esophageal cancer
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CÁNCER DE ESÓFAGO
Dr. Yannko González Domínguez
Cirugía general y del aparato digestivo
Hospital La Paz
www.isdecongress2008.com Epidemiology /Outcomes of Esophageal Cancer.
Molecular Biology and Carcinogenesis
Advances in Diagnostics Multimodal Treatment of Esophageal Cancer.
Cancer of the EG Junction.
Barretts Esophagus.
Clinical challenges in reflux disease.
New GERD Therapies .
Esophageal Reconstruction.
EPIDEMIOLOGIA IT is estimated that 16,470 men
and women(12,970 men and 3,500 women) will be diagnosed with and 14,280 men and women will die of cancer of the esophagus in 2008.
Probabilidad de desarrollar cáncer 0,50 % ( 0,36% H y 0,08% M)
1 de cada 198 personas ( serán diagnosticadas de cáncer de esófago durante su vida)
http://seer.cancer.gov/crs/1975_2005/results_single/sect.
Sexta. Causa de muerte por cáncer
Epidermoide : más frecuente a nivel mundial
EE.UU incremento del 70 % adenocarcinoma.
Supervivencia a 5 años 15,8 %
Townsend.sabiston textbook of surgery.18 th ed.2007
Incidencia Alta Media Baja
540 x 100 mil Kazakhastan
160x 100 mil China,Japón, Francia, Mongolia Brasil, Bermudas.África (Zimbabue, Kenia), Sudáfrica ( Transkei)
20 x 100 mil Estados Unidos, resto de Europa
1,5 x 100 mil Norte áfrica,América central, Asia occidental, Polinesia
Townsend.sabiston textbook of surgery.18 th ed.2007
Criterios Epidermoide Adenocarcinoma
Edad 50-70 años >40 años
Sexo H-M 3:1 H-M 15:1
Raza Afroamericanos Varones blancos
Localización más frecuente
1/3 medio e inferior 1/3 inferior
Factores de riesgo Alcohol, tabaco, déficit vitaminas y minerales A,C,E,B12,acido fólico,, riboflavina, Zn, MbIngesta de cáusticos.Bebidas calientes
Obesidad, ERGEHernia hiato
Enfermedades pre malignas
AchalasiaEpidermoide Cabeza y cuello.TylosisPlummer VinsonVPHDivertículos esofágicos.Enf. Celiaca.
Esófago de barrets.
Abordaje quirúrgico Trans-torácico Trans- hiatal
Quimioterapia-Radioterapia
Menos sensible Responde mejor 25-30%
Índice resecabilidad Menor Mayor
Pronóstico Peor Mejor
GENÉTICA
Tylosis: 40 % epidermoide
Achalasia: 16 veces epidermoide
Plummer Vinson: epidermoide
Barrets :40 veces adenocarcinoma
Supresores P 53,
p21,p16,p14
ApoptosisBcl2,Bcl XL ,
BaX , Bad, BaK
Oncogenes e –caderina, ciclina D1
Es una condición adquirida
1-Origin of adenocarcinoma in barretts esophagus:p53 and ki67 expression and histopathologic background. december 10,20042-Molecular aspects of esophageal squamos cell carcinoma carcinogenesis.december,2003
LA. Feagins.RF Souza. Molecular targets for treatment of barretts esophagus.disease of the esophagus .(2005)18,75-86
D. Vallbohmer. H-J lenz. Predictive and prognostic molecular markers in outcome of esophageal cancer.Disease of the esophagus (2006).19,425-432
Patient selection
• Risk assesment:
• Cardiovascular funtion
• Pulmonary funtion
• Nutritional status
• Accurate staging:
• CT• EUS• EUS+FNA• PET SCAN• MIS
Surgical approachAnd
extent of resection
•TTE,THE,VSE,EBE,MIE,MIRE•Three field vs two field•Lymph node dissection
Multimodality treatm
ent
•CHEMOTHERAPY•RADIOTHERAPY•ADYUVANT AND• NEO ADJUVANT•PALLIATIVE MESURES.
Optimal management of
esophageal cancer
High hospital volumeSurgeons experience
Arjun pennathur, MD. Resection for esophageal cancer: Strategies for optimal management.Ann thorac
surg 2008;85:S751-6.
Técnicas diagnósticas.
Evaluación.
Esofagograma: Todo paciente con disfagia/ Apple Core.
Endoscopia.+ Biopsia.
1. Localización de lesión2. Naturaleza ( friable, firme, poliploide)3. Extensión proximal y distal4. Relación con músculo cricofaríngeo, unión GE, cardias.5. Distensibilidad del estomago.
TAC c-t-a.
T s 57%N s 74%M s 83%
Tamaño tumoral. Engrosamiento pared esófago y estomago. Nódulos 3 field(cervical, mediastino, celiaco) Metástasis a distancia (hígado, pulmón, etc.) T 4 (infiltración estructuras adyacentes)
PET- TACN s 72 %M s 88%
i. Evaluar tumor primario.ii. Nódulos linfáticos.iii. Metástasis a distancia.
RMNT y N s 74%
T 4 (infiltración estructuras adyacentes)Vascular y nerviosa
Eco endoscopia +/- BAAF
T s 85-90%N s 70-90%N+B >90%
Tamaño tumoral.Invasión de la pared esofágica.Grado de compromiso luminal.Nódulos linfáticos 3 mm y toma de biopsia. (para traqueales, sub carinales, para esofágicos, celiacos)
MISM( minimally invasive surgical modalities)
Broncoscopia.( tos, evidencia de cáncer cervical, localización supracarinal, descartar fistulas traqueo esofágicas, invasión tumoral de la tráquea)Laparoscopia. (Biopsia/Nódulos celiacos, peri hepáticos, gástricos) Mediastinoscopia.(biopsia ganglionar, no accesible por otras vías)Toracoscopia. ( Nódulos , metástasis, afectación estructuras adyacentes).
ESATDIAJE TNM.
TERAPIA NEO Y ADYUVANTE
Radioterapia Adyuvante: 6000-6400 Gy (180-200 Gy) 5 veces x semana.
Radioterapia neo adyuvante: 4500 GyEn combinación con quimioterapia.50-50,4 Gy
Quimioterapia Quimio neo adyuvante:
cisplatino+5 fluoracilo 4 ciclos 1 x semana
Quimio adyuvante:
cisplatino+5 fluoracilo 8 ciclos 1 x semana
Simon law. John Wong. Current managment of esophageal cancer . journal of gastrointestinal surgery 2005 vol 9 N 2.
Radiotherapy before surgery for cancer of the esophagus does not seem to improve patients chances of survival.
(five randomised trials and 1147 patients)
Meta-analysis. Cochrane database of systematic reviews 2008 issue 2/ first published on line: 19 october
2005.
When a non operative approach is selected then concomitant RTCT is superior to RT alone for patients with localized esophageal cancer but with significant toxicities.
Meta-analysis. Cochrane database of systematic reviews 2008 issue 1 / first published on line: 25 january 2006.
Preoperative chemotherapy plus surgery may offer a survival advantage compared to surgery alone for resectable thoracic esophageal cancer but the evidence is inconclusive.
( eleven randomised trials and 2019 patients) Meta-analysis. Cochrane database of systematic reviews 2008 issue 2/ first published on line: 19 julio
2006.
The most recent meta-analysis ,combinig neoadjuvant chemotherapy and surgery, and the largest RCT of 804 patients, demostrated and absolute survival advantage of around 7-9 % at two years wihich just reached statistical significance. Benefit was less clear for squamos cell carcinoma than adenocarcinoma.
( eight randomised trials and 804 patients) Gesbki V : a meta-analysis. Lancet Oncol 2007;8:226-234.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Y ENDOSCÓPICOS
Esofagectomía trans- torácica.(TTE)
Esofagectomía trans- hiatal.(THE)
Vagal sparing.(VSE) Esofagectomía en bloque.
(EBE) Esofagectomía mínimamente
invasiva.(MIE) Esofagectomía robótica.
EBE TTE THE VSE MIE
Incisión Cuello Tórax Cuello Cuello Cuello
Tórax Abdomen Abdomen Abdomen
Tórax
Abdomen abdomen
Anastomosis Cuello Tórax Cuello Cuello Cuello
Linfadenectomía
Radical Torácicaabdominal
Torácica abdominal
Mediastínica baja y abdominal
NO Torácica y abdominal
Piloroplastia SI SI SI NO SI
Preservación de nervios vagos
NO NO NO SI NO
Comparación de las diferentes técnicas de resección esofágicas
Esofagectomía trans- torácica.(TTE) Esofagectomía trans- hiatal.(THE) Vagal sparing.(VSE) Esofagectomía en bloque.(EBE) Esofagectomía mínimamente invasiva.(MIE)
Townsend.sabiston textbook of surgery.18 th
ed.2007
ESOFAGECTOMÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA.(MIE)
M S Kent, M Schuchert. Minimally invasive esophaguectomy: State of the art. Disease of the esophagus(2006) 19;137-145.
500 esofaguectomias.
Luketich J, Alvelo-Rivera M, Buenaventura P et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients.
Ann Surg 2003; 238: 486–95.
Mortalidad :1,4 %Fistulas anastomoticas:11,7 %Paralisis cuerdas vocales: 3,6 %Supervivencia 5 años: 36%
The University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) LA.
Palanivelu C, Prakash A, Rangaswamy S et al. Minimallyinvasive esophagectomy: Thoracoscopic mobilization of theesophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position.
An experience of 130 patients. J Am Coll Surg in press. Mortalidad:1,5 %.Fistulas de anastomosis: 3 %Morbilidad: 11%
India. Coimbatore.
ESOFAGECTOMÍA ROBÓTICA.Dr. Horgan Santiago . 2003.Realizó la primera esofagectomía robótica.Tiempo quirúrgico total 246 min (consola 52 min)Sangrado 50 ml.
Thornton Hospital. California, San Diego.
Pctes
T Qx Ganglios
Estancia hospitalaria
Tiempo abdominal ycervical
Austria 2005
4 173 min
12 14 días Vía abierta
Países bajos 2006
21 180 min
20 18 días Vía abierta
Dr. Kerstine. 2004.Realizó la primera esofagectomía trans-torácica y trans-abdominal robóticaTiempo quirúrgico total 11 horas (consola 4 hrs y 20 min).Sangrado 900 ml
Thomas J. Watson, MD. Robotic esophaguectomy: Is it an advance and what is the future.Ann thorac surg 2008;85:S757-9.
COMPLICACIONES. Mayores.1. TEP2. IAM3. Mediastinitis4. SDRA5. Shock 6. Quilo-tórax 7. Fuga
anastomosis
Menores1. Derrame pleural2. Neumonía3. Infección de
Hxqx4. Alteraciones
hidro-electrolitícas
CONCLUSIONES. Los bio-marcadores genéticos: Útiles para:1. predecir respuesta a terapias neo-
adyuvantes.2. Necesidad de terapia adyuvantes.3. Riesgo de recurrencia local.4. Supervivencia.5. Desarrollo de nuevas terapias especificas. Las técnicas mínimamente invasivas
presentan menores tasas de morbi-mortalidad.
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