errores en infectología
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Errores en infectología
Dr. Wilson Martín Agüero Echeverría
Curso Modular
Sociedad Paraguaya de Pediatría
23 de abril del 2015
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Alguna vez la medicina fue simple, relativamente ineficaz y segura.
Hoy es compleja, efectiva y muy peligrosa
Sir Cyril Chandler. Dean. Guy´s and St. Thomas Medical and Dental School. London
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Errores en Infectología
•Determinar los evitables
•Determinar los que tengan impacto clínico
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Errar es humano…
• Causas del error
• Falta de diagnóstico diferencial
• Falta de correlación clínico-laboratorial
• Falta de conocimiento
• Fallo en la toma de decisiones
• Falta de metodología
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Falta de conocimiento
• Dosificación de antimicrobianos
• Interacciones medicamentosas
• Espectro antimicrobiano
• Aplicación de protocolos
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Casos clínicos prácticos
• Las fotos son solo ilustrativas
• Los casos son de la práctica clínica real
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Caso clínico 1• Paciente de 16 años de edad, de sexo femenino, portadora de
leucemia linfoblástica aguda, en tratamiento de mantenimiento.
• Cuadro actual: fiebre de 39 a 40 grados C, persistente, de 4 días de evolución.
• Recuento absoluto de neutrófilos: 24/mm3.
• Aparición de lesiones negruzcas en paladar duro, en las últimas 24 horas
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Evolución del caso
• Se sugiere la excisión amplia de la lesión
• Parte del equipo tratante se niega al procedimiento, por considerarlo de alto riesgo por la neutropenia concomitante
• Se inició manejo con anfotericina B a 1 mg/kg/día, por sospecha de micosis invasiva
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Evolución del caso
• Se accede a la cirugía a las 72 horas de la aparición de la lesión
• La nueva TAC revela afectación rinosinusal y lesiones en lóbulo frontal
• Impresiona continuidad de lesiones desde el paladar a cerebro
• El paciente obitó luego de 72 horas
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Cirugía y Mucor
• Cirugía
• Debe ser agresiva y precoz.
• Se requiere debridamiento extenso con remoción de todo el tejido infectado y necrótico
• Sugar A M. Chapter 249: Agents of mucormycosis and related. En Mandell G L, Bennett J E and Dolin R. 2015
• Hamilton J F, Bartkowski H B, Rock J P. Management of CNS mucormycosis in the pediatric patient. Pediatr Neurosurg 2003
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Caso clínico 1
•Revisiones frecuentes de la literatura médica, aun luego de
terminada la educación “formal” en una especialidad o subespecialidad
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Caso clínico 2: Falta de diagnóstico diferencial
• Lactante de 11 meses de edad
• Fiebre de 39 grados C sin otros síntomas
• Día 3: enrojecimiento e induración del brazo izquierdo
• Día 4: fiebre persistente a pesar de antipiréticos, irritabilidad marcada
• Dx: celulitis. Manejo: cefalexina
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Caso clínico 2
• Día 5: reevaluación del paciente
• Adenopatías cervicales
• Inyección conjuntival
• Labios agrietados
• Persistencia de la fiebre
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Caso clínico 2
• Falta de diagnóstico diferencial
• Siempre plantearse diagnósticos diferenciales, como método inicial aun en los casos aparentemente “fáciles”
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Fallo en la toma de decisiones
• Estudios complementarios
• Terapéutica
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Falta de metodología
• Análisis del diagnóstico
• Revisión sistemática de exámenes
• Resultados de laboratorio
• Informes verbales
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Caso clínico 3: Interacciones medicamentosas
• Varón de 18 meses de edad, previamente sano
• Cuadro actual: exantema, inicialmente vesicular y luego polimorfo, distribuido por el tronco, las extremidades, el cuero cabelludo y el cuello, de 7 días de evolución
• Es pruriginoso y se asocia a fiebre moderada.
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Caso clínico 3: interacciones medicamentosas
• Medicación: antihistamínicos, antisépticos locales e ibuprofeno
• En 3 días la fiebre se eleva bruscamente (40.3ºC), responde mal al antitérmico y presenta una importante afectación del estado general.
• Lesiones violáceas, en la región lateral derecha del tórax que no coinciden con las lesiones costrosas
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Caso clínico 3: interacciones medicamentosas
• Ante la institución de un tratamiento con múltiples drogas
• Pensar en la interacción
• Pensar en el cuadro clínico en particular buscando predisponentes a mala evolución
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Caso clínico 4: decisiones inadecuadas
• Lactante de 1 año de edad, previamente sana
• Decaimiento y fiebre (hasta 40 grados C) en las últimas 24 horas
• Semiología y radiología de condensación pulmonar en base izquierda
• Inicia tratamiento con claritromicina oral a 15 mg/kg/día
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Caso clínico 4: decisiones inadecuadas
• Control a las 24 horas
• La madre “la ve empeorada”, persistencia de la fiebre
• Se ingresa al hospital
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Caso clínico 4: decisiones inadecuadas
• Uso de antibióticos de primera línea
• Bases en epidemiología local o regional
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus ACRM
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Caso clínico 4
• Puntos a considerar al elegir determinada antibióticoterapia
• Patología. Epidemiología local
• Huésped
• Espectro
• Penetración
• Generación de resistencia
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Caso 5: Revisión del diagnóstico
• Varón de 3 años de edad con fiebre elevada y odinofagia
• En los últimos nueve meses ha presentado episodios como los descritos con una cadencia de 3 a 3.5 semanas
• Aftas bucales
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Caso 5
• Cada episodio febril suele tener una duración de 3 a 5 días
• La supuración se mantiene algún días más a pesar del tratamiento con amoxicilina o azitromicina.
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Estudios paraclínicos
• Proteinograma: normal
• Inmunoglobulinas séricas: normales
•Complemento: normal
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Estudios paraclínicos
• Cultivo de exudado faríngeo: crecimiento de flora orofarígea. Ausencia de microorganismos patógenos
• Control posterior de hemograma coincidiendo con nuevo episodio: leucocitos 23.450 (N63%, L 25%, M10%, E1%, B1%), plaquetas 389.000.
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Caso clínico 5. Revisión del diagnóstico
•Reevaluado por un colega, el mismo propone el uso de una dosis de prednisona al paciente
•Cuál es su opinión?
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PFAPA• Periodic fever, afthae, Pharingitis, Adenopathy
• Fiebre recurrente
• Estomatitis aftosa
• Linfadenopatía cervical
• Cultivo faríngeo negativo
• Sin síntomas entre episodios
• Rápida respuesta a dosis única de corticoides
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Caso clínico 6.
• Paciente de 1 mes de vida, con hidrocefalia moderada
• Ecoencefalografía transfontanelar: lesiones calcificadas periventriculares.
• STORCH: Ig G e Ig M positivos para T. gondii
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Caso clínico 6
• Se inicia inmediatamente manejo con pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina
• Reevaluado a la semana, se solicita una fondoscopía
• Cuál es su opinión?
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Caso clínico 7• Paciente de 7 días de vida, hijo de madre con VDRL: 1:16,
medicada con azitromicina. El paciente tiene una VDRL de 1:2
• Manejo con penicilina G benzatínica dosis única
• El paciente se encuentra al momento asintomático, sin datos clínicos relevantes en el examen físico
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Caso clínico 7
• Punción lumbar?
• Droga?
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Definiciones• Sífilis gestacional: VDRL materna 1:8 o mayor, o
menor titulación con prueba treponémica positiva
• Sífilis congénita: recién nacido vivo o mortinato, hijo de madre con sífilis gestacional, con tratamiento inadecuado o sin tratamiento
• Droga diferente a penicilina
• Menos de 30 días antes del nacimiento
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Caso clínico 8. Aplicación de protocolos
• Paciente de 5 días de vida, nacido por cesárea. Sin factores de riesgo para infección ovular
• Fiebre desde los 3 días de vida, graduada hasta 39,5 grados C, en varias ocasiones por día
• Ingresado a sala de internaciones desde nursery
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Caso clínico 8
• Manejado por el médico tratante con cefotaxima (150 mg/kg/día) y ampicilina (200 mg/kg/día).
• Resultados laboratoriales principales• Leucocitos: 23.000/mm3.
• Procalcitonina: negativa
• PCR: negativa
• Orina: sedimento no patológico
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Caso clínico 8• Día 3 de internación: persistencia de los picos febriles. Los
padres refieren succión débil
• Se solicita interconsulta infectológica.
• Se sugiere realización de punción lumbar. Los padres se niegan
• El médico tratante refiere que no se encuentran reactantes de fase aguda aumentados, descarta la sugerencia
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Caso clínico 8
• Opiniones
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Evaluation of Child with Fever Without Source : Review of Literature and Update
- Rajan Arora et al. Pediatric Clinics of North America. Volume 60, Issue 5, October 2013. 1049-1062
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Conclusiones
• Los errores son el puntapié inicial hacia la excelencia. Siempre que se aprenda de ellos
• La actualización continua es la base de la excelencia
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Gracias!!