error huamano

Apuntes de Psicologa, 2009, Vol. 27, nmero 1, pgs. 21-51. 21

M. L. Sebastin Crdenas Fallo humano: la quiebra de un paradigma

Direccin del autor: Psicologa Laboral-ADIF, Estacin Santa Junta. Av. Kansas City, s/n. 41007 Sevilla. Correo electrnico: [email protected]

El autor es ergnomo de ADIF y Presidente de la Asociacin Andaluza de Ergonoma y Psicosociologa (ErgoAn). El presente artculo es un trabajo original que desarrolla algunas de las ideas apuntadas en uno de los captulos de su libro Ergonoma: pautas de actuacin (Sebastin, 2008).

Recibido: enero de 2009. Aceptado: febrero de 2009.

Apuntes de Psicologa Colegio Oficial de Psicologa2009, Vol. 27, nmero 1, pgs. 21-51. de Andaluca Occidental yISSN 0213-3334 Universidad de Sevilla

Fallo humano: la quiebra de un paradigma

Manuel Lucas SEBASTIN CRDENASErgnomo de ADIF (Administrador de Infraestructuras Ferroviarias)

ResumenEste artculo presenta una visin del error o fallo humano y los accidentes a travs

de un recorrido por las perspectivas de anlisis existentes. Estos enfoques sobre el error humano se han venido desarrollando mediante una bsqueda continua de factores rele-vantes para la descripcin y explicacin de los accidentes, en dicha bsqueda se ha ido ampliando el mbito del Factor Humano hasta alcanzar al sistema del que forma parte como generador de las disfunciones. Es por ello que la propia nocin de error humano es hoy da cuestionada al provenir de una conceptualizacin individualista de los procesos de produccin complejos. Actualmente han entrado en escena conceptos relacionados con la nocin de actividad situada y conocimiento socialmente distribuido para una correcta explicacin.

Palabras clave: error humano, fallo humano, factores humanos, fiabilidad humana, teora de la actividad, actividad situada, conocimiento socialmente distribuido.

AbstractThis article presents a vision of the human error and the accidents across a tour for

the perspectives of existing analyses. These approaches on the human mistake have been come developing by means of a constant search of relevant factors for the description and explanation of the accidents, in the above mentioned search there has been extended the area of the Human Factor up to reaching to the system of which it forms a part as gene-rator of the dysfunctions. It is for it that the own notion of human mistake is questioned today for coming from an individualistic conceptualization of the complex processes of production. Nowadays have entered in the scene concepts related to the notion of situated activity and socially distributed knowledge for a correct explanation.

Key words: Human Mistake, Human Error, Human Factors, Human Reliability, Theory of the Activity, Situated Activity, Socially Distributed Knowledge.

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A lo largo del siglo XX hemos conocido un desarrollo tecnolgico sin parangn en el resto de nuestro pasado. Como beneficio inmediato, hoy da disponemos de un arsenal de herramientas tecnolgicas que facilitan nuestros quehaceres diarios, consiguiendo transformar nuestros hbitos de tal modo que a muchas personas podra parecerles terrible la vida sin ellas (mvil, frigorfico o medios de transporte ms rpidos pueden ser ejemplos de este fenmeno).

Esta revolucin tecnolgica ha permitido la realizacin de procesos cada vez con mayor exactitud y fiabilidad, lo que nos ha llevado, en ocasiones, a creer errneamente que las herramientas sustituiran algn da al hombre. Sin embargo, a da de hoy, en la mayora de estos procesos en los que se insertan herra-mientas tecnolgicas, las acciones humanas siguen siendo imprescindibles: Tanto al rallar una zanahoria con un robot de cocina, como en el manejo de una central nuclear, siguen siendo necesarios actos tales como apretar un determinado botn, vigilar, atender a una seal sonora o leer visores.

El estudio de esta interaccin entre per-sona y tecnologa es quiz uno de los retos cientficos ms complejo de nuestro tiempo. A medida que contamos con herramientas y medios ms poderosos, se hacen ms nece-sarios y urgentes los esfuerzos por entender en qu circunstancias y por qu se puede dar el error en nuestros actos, el temido fallo humano, con el objeto de prevenirlo. No son iguales las consecuencias de un error al con-ducir un coche a 50 km/h que a 200 km/h.

En este sentido, los informes de la co-munidad econmica europea muestran que la amenaza de catstrofes de origen tecno-lgico est firmemente presente en nuestra sociedad (Lechat, 1986). Esta situacin viene determinada por el hecho de que los seres humanos operamos cotidianamente en

sistemas complejos como plantas nucleares, salas de control, aviones, etc. en los que sus caractersticas internas (Funke en 1995 las describi como: opacidad, presencia de ml-tiples metas, complejidad, desarrollo dinmi-co, interrelacin entre elementos y efectos a tiempo demorado), unido a la urgencia de decisiones en momentos crticos impiden, por un lado, la generacin de soluciones rpidas mediante mecanismos cognitivos simples ante situaciones de emergencia (usando el sentido comn, por ejemplo), y por otro lado, la visin global y el control real del proceso por parte de los operadores.

La interaccin del ser humano con los artefactos, y muy especialmente con los sistemas complejos no es fcil, y de hecho se estima que el error humano es la causa primaria del 60-70% de los accidentes e incidentes que tienen lugar en estos sistemas complejos (Wickens, 1992). El anlisis del error humano, de la fiabilidad de nuestros actos, es un tema de gran complejidad, en el que conviene tener presente que el ser humano acta siempre por y desde un gran nmero de variables personales, organiza-cionales, situacionales y/o ambientales, que a menudo imposibilitan la determinacin definitiva de las causas (Sebastin, 2002). Esta caracterstica del comportamiento humano, la cantidad y complejidad de va-riables a tener presente, hace que la cuestin de cmo prevenir el error se complique a medida que se profundizan en su anlisis, de modo que an no tenemos un modelo cientfico integrador que, abarcando todos los elementos importantes, nos d una expli-cacin completa. Existen, eso s, respuestas parciales a travs de modelos que a lo largo de la Historia han enfatizado algunas va-riables importantes en detrimento de otras, segn las corrientes cientficas de las que formaban parte.



Sin atender a un modelo concreto, pode-mos afirmar que entender el error del factor humano es entender una complejidad de elementos interrelacionados, entre los que se encuentran:

1. Los procesos mentales, como la recep-cin e identificacin de informacin, el procesamiento de informacin, la toma de decisiones... y sus relaciones con las funciones mentales superiores como la percepcin, la atencin, la memoria, la inteligencia, etc.

2. Los factores organizativos, como los modos de gestin y el papel de los mandos, entre otros.

3. Los factores fisiolgicos, como las enfermedades fsicas y/o mentales, el deterioro del sistema visual y auditi-vo, el envejecimiento, etc.

4. Los factores personales como los difcilmente evitables problemas extralaborales.

5. Los estados transitorios de ansiedad, fatiga, etc.

6. El nivel de rutina y monotona de la tarea.

7. La cuestionable necesidad de des-vo de las normas para el alcance de objetivos impuestos por la tarea.

Simplificando considerablemente, po-dramos decir que esta multitud de elementos se interpone entre las normas que se esta-blecen para evitar el riesgo y los comporta-mientos que, en ltima instancia, realizan las personas, de modo que hablar hoy de preven-cin del error humano y sus consecuencias es hablar del esfuerzo, por diversos medios, de tender puentes entre las normas (prescritas y reales) y los comportamientos. Trazar esos puentes requiere que consideremos, por un lado, un conocimiento exhaustivo de todos

esos factores y su influencia en un colectivo y situacin determinada; para ms tarde y so-bre la base de ese conocimiento diagnstico, poder generar modelos que nos sirvan de gua en las intervenciones que se efecten.

Es propio del ser humano equivocarse como expresa el dicho latino errare hu-manum est y, como dijera Rabindranath Tagore, si cierras la puerta a todos los errores la verdad se quedar fuera, es decir, si los errores forman parte de la naturaleza humana entonces slo nos queda aprender de ellos desde la comprensin de cundo y por qu somos falibles. De hecho, desde la comprensin de nuestra naturaleza y desde la multiplicidad de variables implicadas en los errores, las investigaciones no avalan los mitos del trabajo perfecto y del castigo (si se trabaja duro, no habr errores y el resultado ser perfecto; si se castiga a los que cometen errores, se esforzar en trabajar duro para no cometerlos y el trabajo ser perfecto).

Qu es un error humano

El temido error humano est en el origen de multitud de accidentes y es, por lo tanto, un elemento clave a evitar. No obstante, hemos de familiarizarnos con la versatilidad del error para aparecer en los lugares ms inhspitos de las situaciones laborales, pues slo conociendo la explicacin de porqu erramos encontraremos el camino para so-lucionarlo.

De modo general, los factores causales de las prdidas en aviacin puede clasifi-carse segn Heino Caesar, responsable de operaciones de vuelo de las lneas areas alemanas Lufthansa en 1988, en: factores humanos (76%), factores tcnicos (11%) y factores medioambientales (13%). Dentro de ese 76% de causas relacionadas con factores humanos podemos encontrar un 25% de fa-



llos activos o conscientes (Active Failures, Aware), un 20% de fallos pasivos o incons-cientes (Passive Failures, Unaware), un 50% de fallos relacionados con el juicio o la capacitacin (Proficiency Failures/Judgment Errors) y un 5% de fallos por incapacidad fsica o psicolgica de la tripulacin (Crew Incapacitation).

Otro ejemplo paradigmtico de la om-nipresencia del error humano est en las estadsticas de un estudio realizado por la NASA (1993) donde se revel que en la avia-cin, ms del 60% de los incidentes tienen su origen en la fase de operaciones antes del vuelo. Estos incidentes estaban relacionados con la presin temporal percibida (fenmeno conocido como the hurry-up syndrome). As mismo, una carga excesiva de trabajo estaba relacionada con el 80% de los casos de acci-dente o incidente resultantes de un error de la tripulacin.

Desde una visin tradicional, se entiende por fallo humano al origen o desencadenante de un accidente relacionado con el hecho de que la persona que est al frente de la actividad haya cometido alguna distrac-cin o imprudencia en el desempeo de las funciones que tiene asignadas, sin mediar causa alguna de tipo tcnico. Esta definicin contiene dos errores fundamentales y est, a da de hoy, ampliamente superada. Por una parte se basa en una obsoleta diferenciacin entre error tcnico y error humano y, por otra parte, concibe el error como resultado slo de la persona que supone el ltimo eslabn de la cadena productiva.

Como definicin (entre muchas otras) de fallo o error humano podemos destacar la elaborada por Sanders y McCormick en 1993: Una inapropiada y no deseada decisin o conducta humana que reduce o tiene el potencial de reducir la efectividad, la seguridad o el rendimiento del sistema.

Desde este presupuesto, podemos destacar los aspectos siguientes:

- Potencialidad: una accin no tiene que re-sultar en una degradacin del rendimiento del sistema o en efectos no deseados para ser considerada como error; es suficiente con que provoque (desencadene) esos efectos en el futuro.

- Actores: el error humano es cometido por: operadores, diseadores, supervisores, directores, personal de mantenimien-to...

- Consecuencias: el error es definido en trminos de efectos no deseados sobre la efectividad, la seguridad o el rendi-miento.

- Origen: los efectos son activados por conductas inapropiadas y no deseadas; cabra hacer aqu un ejercicio de reflexin sobre si un desvo habitual de una norma que fuese necesario para efectuar una tarea y que es compartido por el equipo de trabajo (una conducta inapropiada pero deseada por compaeros y/o man-dos) supone un fallo humano o es una perversin del sistema organizativo (una norma implcita); estas transgre-siones en las prcticas, procedimientos o estndares (a veces obligadas por mandos y/o compaeros del operador) son determinadas frecuentemente por protocolos de actuacin imposibles de cumplir y es un mal generalizado en los procesos de trabajo complejos (para una visin del tratamiento de los desvos de las normas puede verse el trabajo de Aslanides, Jollans y Amalberti, 2006) .

Perspectivas de anlisis

Existen diferentes aproximaciones para el anlisis del fallo humano y los accidentes,



presentaremos brevemente algunas de las perspectivas de anlisis existentes. De un modo general y aproximativo, podemos clasificar estas perspectivas dentro de las siguientes cuatro corrientes:

1) Explicaciones fuera de la persona2) Explicaciones dentro de la persona3) Explicaciones desde la interaccin per-

sona-mquina4) Explicaciones desde la relacin persona-

contexto

En el primer grupo, la visin del error humano se realiza desde el sistema del que forma parte pero sin entrar en una explicacin causal desde la propia persona. Las explica-ciones son ms descriptivas que causales, utilizando probabilidades de error y juicio de expertos fundamentalmente.

En el segundo grupo, la explicacin se realiza desde la persona analizando algn atributo o componente causal. Dentro de este grupo, las explicaciones toman un matiz causal derivado de los procesos cognitivos, la personalidad, la conducta, los patrones de accin

En el tercer grupo, el campo de visin se ampla para tomar en cuenta a la interaccin del operador humano con el artefacto, las explicaciones versan sobre un componente o atributo del ser humano contemplado en su interaccin con el sistema. En este grupo, la ergonoma en general y la ergonoma cogni-tiva en particular han aportado un importante caudal de conceptos y teoras fundamentales para la comprensin del fallo humano.

En el cuarto grupo, las explicaciones par-ten del contexto, pierden el matiz atributivo para convertirse en relacionales. En este apar-

tado podemos encontrar nuevas tendencias referidas a la accin situada-conocimiento socialmente distribuido que aportan teoras, conceptos y metodologas que, aunque pro-metedoras, debern probar su vala en futuras investigaciones.

Explicaciones desde fuera: fiabilidad de los sistemas, fiabilidad humana y juicio de expertos

Desde la fiabilidad de los sistemas de-bemos citar en primer lugar a la teora de la vulnerabilidad de los sistemas, que constitu-ye una contribucin italiana al campo de la defensa civil (Di Sopra, 1983). Desde esta perspectiva, el riesgo se define como una pro-babilidad de que un suceso se materialice en un tiempo dado con una determinada inten-sidad multiplicado por el dao causado. Una vez definido el riesgo, la vulnerabilidad es el factor que determina el dao sobre el sistema concreto. De este modo, mientras la nocin de riesgo es independiente de las caracters-ticas internas del sistema, la vulnerabilidad es ntimamente dependiente de ellas (Chuli, 1992). El anlisis de la vulnerabilidad de un sistema debe conllevar, por lo tanto, el del posible fallo humano como un factor interno del sistema.

En este sentido, entendemos por fiabili-dad humana a un conjunto de tcnicas inclui-das dentro del rea de fiabilidad de sistemas desde el presupuesto bsico de que el sujeto puede ser considerado como parte integrante de un sistema. Los instrumentos aplicables al estudio de la fiabilidad humana (el contrario del error humano) han sido desarrollados fun-damentalmente desde la ingeniera e integran aspectos psicolgicos y organizacionales con diversas tcnicas matemticas.

La hiptesis de base de la mayora de las aproximaciones de evaluacin de la fiabilidad



humana es que se pueden considerar las accio-nes de cada operador humano desde el mismo punto de vista que el buen o mal funciona-miento de un mecanismo (como una vlvula, por ejemplo). Las tareas de los operadores se descomponen en actividades elementales de las cuales se puede evaluar la fiabilidad de forma ms o menos similar a la de cual-quier dispositivo tcnico, con algunos ajustes ligados a la mayor variabilidad y a la mayor interdependencia de las actividades humana. Desde este enfoque las acciones humanas se pueden clasificar segn su fiabilidad y esta clasificacin puede ser utilizada para anticipar qu podra salir mal en cualquier tarea.

Un ejemplo del conjunto de tcnicas desarrolladas bajo este enfoque es la tcnica THERP (Technique for Human Error Rate Prediction). Es la tcnica ms conocida y utilizada de obtencin de datos sobre fiabili-dad humana en los estudios de evaluacin de probabilidades de riesgos. La tcnica THERP es una de las ms antiguas, con cuarenta aos de experiencia (data de los aos sesenta) y es sin lugar a dudas la ms representativa de la perspectiva de la fiabilidad humana. El objetivo de la THERP es:

Predecir las probabilidades de error humano y evaluar el deterioro de un sis-tema individuo-mquina causado por los errores humanos (tomados aisladamente o en relacin con el funcionamiento de los equipos tcnicos), por los procedi-mientos o las prcticas de ejecucin, as como por las otras caractersticas del sistema o de la persona que influyen en el comportamiento del mismo. (Swain y Guttman, 1983).

Por otro lado, las tcnicas de juicio experto se basan en una ponderacin de los parmetros que representan los distintos

factores que influyen sobre el desarrollo de una actividad concreta (entorno, tipo de actividad, capacidad del operador, nivel de stress) y que habrn de ser valorados por expertos. Un ejemplo de estas tcnicas es la Lista de Control Teseo para la estimacin de la fiabilidad de los operadores de salas de control (Chuli, 1992).

Podemos sealar algunas deficiencias comunes en las tcnicas que agrupamos bajo el ttulo de fiabilidad humana:

- Simplifican en exceso la actuacin huma-na (utilizan casi exclusivamente modelos probabilsticos).

- No contemplan el contexto en el que esta actuacin se sita.

- Se orientan hacia la incorreccin, centrn-dose en comportamientos anmalos.

- Por ltimo, dependen en exceso del juicio de los analistas.

Explicaciones desde dentro: componentes humanos

El modelo de Jens Rasmussen: Skill, Rules and Knowledge

Una referencia obligada dentro de este enfoque es el modelo de escala de decisin de Rasmussen (1983), taxonoma SRK (Skill, Rules and Knowledge), basada en la psico-loga del procesamiento de la informacin. De acuerdo este modelo, el desarrollo de cualquier actividad se compone de elementos de comportamiento de habilidad (apoyado en mecanismos de realimentacin y alimen-tacin similares a los mecanismos de con-trol), la aplicacin de reglas (adquiridas tras entrenamiento, experiencias o simplemente planificadas con anterioridad al momento de su consideracin) y la planificacin basada en el conocimiento.



Desde este modelo, la ejecucin basada en habilidad no requiere la necesidad de aten-cin consciente por parte de la persona, mien-tras que las basadas en reglas (situaciones donde las reglas existen) requieren de cierta actividad consciente de reflexin sobre qu regla aplicar. En aquellas situaciones en las que no existe un conjunto de reglas (por ser poco familiares o imprevistas) el individuo debe apoyarse en su conocimiento acerca del funcionamiento del sistema para resolver los problemas y planificar un conjunto de actua-ciones que le permita alcanzar sus objetivos, necesitando de mayor actividad consciente que en las anteriores situaciones.

Debemos aclarar que la taxonoma SRK proporciona un juego de distinciones, no un modelo detallado de procesos psicolgicos. Uno de los criterios primarios en el desarrollo de la taxonoma es la utilidad, no necesaria-mente la verdad. Es decir, cada nivel en la taxonoma corresponde a una categora de funcionamiento humano ms que a procesos cognitivos.

Procesos cognitivos: el modelo secuencial

Este enfoque utiliza conceptos pro-cedentes de la psicologa cognitiva en su concepcin de la actuacin humana desde la metfora del ordenador (entrada-procesa-miento-salida).

Desde esta metfora, existe un camino de entrada para la informacin: miles de clulas receptoras captan del medio circundante los cambios continuos y los traducen en impulsos neuronales que viajan a gran velocidad por nuestro tejido nervioso hasta llegar a zonas especficas de nuestro cerebro. Este proceso es designado como sensacin y puede ser entendido como una impresin recogida por los rganos sensoriales que es conducida al cerebro por medio del sistema nervioso. Esta

va de entrada de datos (o transduccin de la seal) se combina con anlisis basados en conocimientos y experiencias previas para dar significados cotidianos a estos impulsos neuronales (bottom-up/top-down), entrando en juego el proceso que denominamos per-cepcin.

Una caracterstica de nuestro sistema perceptivo es que no es afn a la ambigedad (Sebastin, Blanco, y Quintana, 2003), por lo que tendemos a estructurar, a dar forma a lo que vemos si es que no tiene un sentido definido. Este proceso de desambiguacin, que est por debajo del nivel consciente se realiza en base a experiencias previas, como ya hemos sealado. Este fenmeno est en el origen de muchas de las llamadas ilusiones pticas y es el causante de nuestra tendencia a creer en lo que percibimos a pesar de que nuestra percepcin es limitada.

Las personas no se comportan basndose en las caractersticas objetivas de la realidad circundante, sino que lo hacen en funcin de las percepciones que se forman de la realidad. Por este motivo, la percepcin presenta una gran flexibilidad que determina diversas formas individuales de dar significado a los objetos percibidos. Es por lo tanto, un pro-ceso constructivo por el que vamos ms all de las sensaciones, organizando y captando conjuntos o totalidades dotadas de sentido: lo que se denomina integracin percepti-va. Como diran Maturana y Varela (1996), Todo acto de conocer trae un mundo a la mano, pero esta construccin de lo real es, a veces, inexacta.

Los errores que se comenten durante el proceso de percibir un estmulo e integrarlo en un patrn significativo se pueden clasifi-car como de deteccin (cuando el estmulo no es percibido), de percepcin (cuando el estmulo no es percibido correctamente, por lo que equivocamos su significado) y



de reconocimiento (cuando el estmulo es percibido correctamente, pero confundimos su significado con el de algn otro).

Por otra parte, nuestro cerebro tiene que seleccionar qu es ms importante en cada momento, centrarnos en lo relevante para lo que estamos haciendo (sin que interfieran el resto de elementos presentes en la situacin) y, luego, mantenernos concentrados durante el tiempo que sea necesario. A este conjunto de actividades se le llama atencin, que podemos entender como una integracin de procesos mentales mediante los cuales se alcanza la capacidad para centrarse de manera persistente en un elemento concreto con exclusin de todos los no relevantes para la actividad.

Si bien la atencin es fcil de caracte-rizar, debido a la diversidad de fenmenos que la evidencian, dichos fenmenos no son fcilmente integrables en una definicin ya que se muestran difcilmente aislables del estudio de otros procesos cognitivos como percepcin, memoria, motivacin, aprendiza-je, pensamiento, lenguaje, etc. En general, el proceso de atencin es afectado por factores relacionados con los estmulos, determi-nantes biolgicos-fisiolgicos y situaciones relativas al sujeto.

En relacin a la atencin, existe una situacin que aglutina gran parte de los estudios sobre error humano, se trata de las tareas de vigilancia (atencin sostenida). En este sentido, la atencin como vigilancia se define hoy en da como la habilidad para detectar y/o identificar un estmulo diana de aparicin infrecuente e imprevista en tareas o situaciones de larga duracin y relativamente repetitivas.

En este campo aparecen las siempre presentes distracciones o alteraciones de la concentracin orientada-dirigida hacia un estmulo o actividad, atribuibles a un dficit

en el nivel de la atencin sostenida y oca-sionadas por la presencia de estmulos no pertinentes, externos o internos.

La capacidad para atender estar me-diada, entre otras variables, por el nivel de actividad de nuestro organismo, influyendo de forma poderosa en ste nuestro estado de fatiga, y el grado de automatizacin que hayamos alcanzado al realizar la tarea.

A continuacin, necesitamos evaluar la informacin, procesarla, para posteriormente tomar decisiones. Nos referimos a este con-junto de acciones con el trmino global de procesamiento de la informacin. Procesar informacin implica el almacenamiento, la organizacin y la transmisin de la misma. En este sentido, estarn directamente implicados los procesos de memoria (a corto plazo y a largo plazo, declarativa o explcita y proce-dimental o implcita) y de razonamiento, mediante el que conectamos unas ideas con otras de acuerdo a ciertas reglas para llegar a obtener algn juicio, opinin o conclusin sobre el problema de partida.

Una vez decidido lo que hacer, tenemos que actuar para interaccionar con nuestro medio mediante la ejecucin de una accin (apretando un botn o escribiendo una pala-bra). Es el camino de salida. En esta etapa se pueden efectuar errores de comisin (la respuesta correcta no se ejecuta), errores de ejecucin (se realiza una respuesta incorrec-ta) y errores de fase (la respuesta correcta no se ejecuta en el tiempo adecuado).

Por ltimo, sabemos tambin que las emociones influyen activamente en todo esta secuencia de procesos. A da de hoy est cambiando nuestra manera de concebir las relaciones entre razn y emocin, por lo que necesitamos seguir estudiando el papel de las emociones en el error y en la cogni-cin humana. Esta necesidad est generando nuevas lneas de estudio sobre la forma en



que debemos disear puestos y equipos de trabajo, dando paso a nuevos enfoques tales como la Neuroergonoma Cognitiva (Llano y Sebastin, 2007)

Desde esta perspectiva, Ramsey des-cribi en 1985 la secuencia de pasos que ocurren cuando un individuo se enfrenta a una situacin peligrosa. No obstante, los procesos (percepcin, decisin, ejecucin) no son entendidos en la actualidad como pasos de una secuencia. Podemos destacar en este punto la visin de Hollnagel sobre la cognicin. Para este autor,

La cognicin no es slo el procesamiento de un input para producir una respuesta. Cognicin es una continua revisin y replanteamiento de las intenciones y de los objetivos en un ciclo con dos fases, interpretacin y planificacin. Este ciclo ocurre en paralelo con lo que est pasando en el contexto. Por tanto, cognicin no es una secuencia de pasos como es descrita en los modelos de psicologa cognitiva. La cognicin debe ser definida como el uso controlado de los recursos disponibles (habilidades, procedimientos y conoci-mientos en el sentido de Rasmussen). Por tanto, el supuesto bsico del que parte este autor es que la conducta humana es el resultado de un uso controlado de com-petencias adaptadas a los requerimientos de la situacin, ms que el resultado de secuencias predeterminadas de respuestas ante los eventos. (Caas, 2004).

Personalidad y conducta

Entre los modelos que proponen una ex-plicacin desde dentro existen aquellos que se refieren a la personalidad o a la conducta como determinantes de los errores. As te-nemos, por ejemplo, el modelo de seguridad

basada en conductas (vase Krause, Hidley y Hodson, 1990). Se trata de una corriente de investigacin cuyos estudios aplicados al campo de la seguridad y salud laborales se centran en el control de las conductas de riesgo en los entornos de trabajo

En otro orden de cosas, tambin po-demos encontrar acercamientos al fallo humano desde los factores de personalidad (y psicopatolgicos), donde destacan los estudios pioneros de Hansen (1988, 1989). Las investigaciones actuales referidas al modelo Big-Five sealan a las variables neu-roticismo y reponsabilidad como predictoras de accidentes.

Integracin: competencias de seguridad

Una visin integradora de estos supues-tos (procesos cognitivos-conductuales y de personalidad) puede verse en la Orden del Ministerio de Fomento 2520/2006, de 27 de julio, por la que se determinan las condicio-nes para la obtencin de ttulos y habilitacio-nes que permiten el ejercicio de las funciones del personal ferroviario relacionadas con la seguridad (BOE 183 de 2/8/2006) para la que el autor de estas lneas redact los criterios de evaluacin psicolgica (ver tabla 1).

Desde esta exploracin preventiva de las reas cognitiva, psicomotora y compor-tamiento-personalidad, lo que se persigue es la valoracin de las competencias de segu-ridad que puede definirse como un saber hacer en contexto; incluyen el desarrollo de aptitudes (habilidades) a partir de las actitu-des (inclinaciones), las cuales le permiten al sujeto responder a los retos que el contexto espera que resuelva (Arango, Jaramillo y Restrepo, 2005).

Estas reas se deben explorar mediante pruebas relacionadas con tareas crticas de referencia. Es decir, no se trata de explorar



un proceso cognitivo, sino evaluar la capaci-dad de asignacin y movilizacin de recursos cognitivos para afrontar tareas concretas involucradas en la seguridad (por ejemplo las estrategias atencionales). Desde este supues-to la evaluacin no consiste en una serie de pruebas independientes sino en la integracin de los resultados de una serie de pruebas. En la figura 1 puede observarse la estructura de la relacin de cuatro pruebas.

En resumen, desde la perspectiva de los factores humanos, la visin en conjunto de todos estos procesos y los errores posibles en cada una de sus fases, da lugar a lo que podemos entender como el anlisis de los factores humanos comprometidos en el error. Desde esta ptica de divisin y secuencia-cin de los procesos mentales, se pueden clasificar los errores como de percepcin, de atencin, de toma de decisiones, de memoria, de ejecucin, etc. La concepcin del error desde los factores humanos, an mostrando mayor potencial descriptivo que el modelo de la fiabilidad humana (ya que permite la comprensin de las acciones y los errores de los operadores), conlleva la misma defi-ciencia de no contemplar el contexto donde se sita la actividad. Es por ello que se ha avanzado en la lnea del estudio integrado de los procesos cognitivos y conductuales como en las arquitecturas cognitivas (por ejemplo, ACT-R, SOAR). El peligro fundamental del anlisis del fallo humano desde este enfoque consiste en la posibilidad de caer en un reduccionismo bottom-up de los pro-cesos mentales, por lo que, a medida que las ciencias cognitivas se han ido desarrollado, ha aumentado el inters por estudiar la inte-raccin del operador humano con el sistema cultural y tcnico del que forma parte.

Explicaciones desde la interaccin

Ergonoma

Probablemente la aportacin mayor de la ergonoma al estudio de la seguridad consiste en dos conceptos relacionados: el binomio tarea-actividad y el concepto de carga de trabajo.

En el ambiente laboral el esfuerzo del trabajador deber ir dirigido a una serie de exigencias impuestas por la tarea, esta con-

Tabla 1. Evaluacin de la capacidad psicolgica el desempeo de las tareas con criterios de seguridad en la Orden 2520/2006, de 27 de julio (BOE 183 de 2/8/2006).

La capacidad psicolgica para el desempe-o de las tareas con criterios de seguridad se establecer en base a la evaluacin de las siguientes aptitudes:

a) Cognitiva (atencin, concentracin, memoria, razonamiento, percepcin, comunicacin).

b) Psicomotora (velocidad de reaccin, coordinacin psicomotora).

c) Compor tamien to -Persona l idad (autocontrol emocional, fiabilidad comportamental, responsabilidad, psicopatologa, autonoma).

Figura 1. Estructura de relacin de cuatro pruebas psicotcnicas. Las flechas sealan coeficientes de correlacin de Spearman significativos al 0.001 para una n = 500.

ANTICIPACIN

CAPACIDAD

DE ATENCIN

REACCIONES

DISCRIMINATIVAS

INTELIGENCIA



figuracin es llamada la carga de trabajo, y en palabras de Leplat y Cuny (1983) ser siempre una nocin relacionada con la inte-raccin entre un sujeto y las exigencias de un determinado medio.

La nocin de carga de trabajo hace refe-rencia a una relacin funcional (una tensin dinmica) entre las exigencias impuestas por la tarea y los recursos (fsicos y mentales) movilizados por el trabajador para poder llevar a cabo esa tarea de modo exitoso. El nivel de movilizacin que el individuo debe realizar para ejecutar la tarea determinar la carga de trabajo, es decir, qu tipo de meca-nismos fsicos y mentales, y en qu grado debe ponerlos en juego.

En esta aproximacin a la nocin de carga de trabajo debemos resaltar que es entendida como una relacin funcional, por lo que no sern del todo adecuadas aquellas definiciones que la acotan como requisitos de la tarea o bien como esfuerzo del trabajador (Sebastin, 2008). Por otro lado hemos de aclarar que llevar a cabo la tarea de modo exitoso puede suponer, en el contexto de una relacin funcional, que el operador redefina el objetivo de la misma en la medida que ob-serva un decremento de sus capacidades (por ejemplo priorizando metas). Estos dos polos de la relacin funcional (exigencias- esfuer-zo) son analizados en la corriente francfona de la Ergonoma mediante los conceptos de tarea (conjunto de prescripciones asignadas desde fuera del trabajador: metas, objeti-vos, instrucciones, procedimientos) y acti-vidad (conductas y recursos que el trabajador pone en juego para desarrollar un trabajo: regulaciones, compensaciones, compromisos operativos, modus operandi).

Segn Wisner (1987), en toda actividad laboral, analticamente, se pueden encontrar al menos tres dimensiones: fsica, mental y psquica. Las tres estn presentes al mismo

tiempo en toda actividad, aunque en diferente proporcin. Esto implica la existencia de fac-tores de carga fsica, mental y psquica en el desarrollo de todas las actividades laborales. El resultado de un desequilibrio en la relacin funcional exigencias-recursos en alguno de estos tres factores de carga de trabajo (esta-do de sobrecarga o infracarga) dar lugar a una serie de consecuencias entre las que se encontrar la fatiga y el error.

El estudio de la carga mental de trabajo y su explicacin mediante los modernos modelos de la atencin humana (Wickens, 1984) es un referente en el campo del fallo humano, dado la implicacin del rendimiento atencional en multitud de errores en entornos laborales.

Una operativizacin reciente de la re-lacin funcional recursos-demandas puede encontrarse en el trabajo de Antonio Duro (2009) sobre el proceso de modulacin del trabajo. Los moduladores del trabajo son un conjunto de estrategias que puede desplegar el trabajador para mantener sus demandas de trabajo dentro de unos valores asequibles y razonables. Segn este modelo, el meca-nismo de la modulacin del trabajo es un proceso regulable por el propio trabajador para asegurarse unas demandas de trabajo ptimas, regulando la amplitud y frecuencia de una determinada propiedad cuantitativa o cualitativa de las demandas. Se da un marca-do efecto umbral en la modulacin del traba-jo, de modo que los moduladores del trabajo se ponen en funcionamiento principalmente cuando las demandas de trabajo superan o no llegan a ciertas magnitudes o cualidades.

Ergonoma Cognitiva

Desde el rea de especializacin de ergonoma llamada Ergonoma Cognitiva se introducen nuevos conceptos como los



de Sistema Cognitivo Conjunto (Caas, 2004), Conciencia de la Situacin (situation awareness), Modelo Mental, Percepcin del Riesgo, o Neuroergonoma Cognitiva (Llano y Sebastin, 2007), entre otros.

Entre ellos destacamos, la nocin de conciencia de la situacin o conciencia situa-cional que est siendo objeto de mltiples es-tudios en la actualidad por su utilidad explica-tiva y su presencia en multitud de accidentes. La conciencia de la situacin (Endsley, 2000) se refiere al nivel de conciencia-atencin que tenemos de nuestro entorno, de nuestros actos y de sus consecuencias en el tiempo en un situacin dada. Expresado en trminos ms simples, en la conciencia situacional la persona sabe lo que ocurre para poder figurarse lo que debe hacer (Adam, 1993). Para ello, debemos tener en cuenta nuestra tendencia a automatizar comportamientos, como cuando cambiamos las marchas del coche sin darnos cuenta. En nuestros das, la definicin ms aceptada sobre la conciencia situacional es la que emplea el especialista en factores humanos Mica Endsley:

La conciencia situacional es la per-cepcin de los elementos en el entorno existentes en un volumen de tiempo y espacio, la comprensin de su signifi-cado, y la proyeccin de su estatus en el futuro cercano. (Endsley, 2000).

De este modo, la conciencia situacional debe permitirnos responder a las siguientes cuestiones: qu est ocurriendo ahora?, por qu ocurre?, qu ocurrir a partir de ahora?, o qu puedo hacer?

La conciencia de la situacin se rela-ciona con el grado de control que la persona expuesta a un riesgo puede ejercer sobre la ocurrencia del peligro, as como con el nivel de riesgo percibido, es decir, con la

valoracin que cada uno de nosotros hace de nuestro entorno y de la fiabilidad de nuestras acciones para afrontar los riesgos a los que estamos sometidos. De este modo, un nivel inadecuado de riesgo percibido explica, por ejemplo, la paradoja de que trabajadores muy cualificados y con muchos aos de ex-periencia suelan tener en algunas ocasiones menos grado de control (menor conciencia de la situacin) que trabajadores con menor experiencia. Desde esta definicin, los ele-mentos principales de la conciencia situa-cional son la percepcin, la comprensin y la proyeccin:

- Percepcin: Incluye procesos de moni-torizacin, deteccin y reconocimiento, y se relaciona con la toma de conciencia de diferentes elementos o datos (objetos, eventos, personas, sistemas, factores ambientales) y sus estados presentes (localizaciones, condiciones, modos, acciones).

- Comprensin: Incluye procesos de inter-pretacin y valoracin de datos y patrones (informaciones), y se relaciona con una comprensin global del significado de los elementos percibidos.

- Proyeccin: Incluye procesos de anti-cipacin y de simulacin mental, y se relaciona con el conocimiento de cmo se ajusta la realidad presente a expectativas y planificaciones previas.

Estos tres elementos pueden relacionarse del modo secuencial siguiente: como resultado de nuestra observacin del mundo, de nuestra percepcin, obtenemos datos (asociados a hechos), estos datos organizados, agrupados o clasificados con sentido y propsito consti-tuyen informaciones (asociadas a contextos), esta informacin interpretada, personalizada, que tiene valor y que est orientada (pro-



yectada) a la accin, esto es, que propicia la toma adecuada de decisiones, constituye el conocimiento (asociado a acciones).

Es importante sealar que la nocin de conciencia situacional no es slo un aporte terico, sino un concepto aplicado al anlisis de accidentes. De este modo, mientras se estima que alrededor del 70% de accidentes de aviacin son producidos por factores hu-manos, aproximadamente el 85% de los infor-mes de investigacin de accidentes incluyen alguna mencin a la prdida de conciencia situacional segn estudios realizados por la Australian Transportation Safety Board (ATSB) (AIRBUS: 2007). As mismo, segn la Flight Safety Foundation (1998/1999), de los factores causales presentes en accidentes de aviacin en la fase de acercamiento y ate-rrizaje, el 52% corresponde a una insuficiente conciencia situacional horizontal o vertical.

Recientemente, en los estudios sobre conciencia de la situacin se ha desarrollado una lnea sobre el contexto grupal del trabajo (desde donde parten las acciones en la mayor parte de organizaciones), conformando la nocin de conciencia situacional colectiva (situation awareness in team operations) (Endsley y Jones, 2001).

En cualquier caso, una lnea de trabajo prometedora en este rea es la de detectar e incrementar el grado de control mediante el autoconocimiento y la gestin de nuestros propios procesos mentales y de nuestras limi-taciones, ya que mientras mayor sean el co-nocimiento de nosotros mismos y de nuestros procesos mentales mayor ser nuestras posi-bilidades de actuar con determinacin, pron-titud, y eficacia ante una situacin de peligro.

En general, los conceptos utilizados hasta ahora por la Ergonoma Cognitiva aportan una mejora al introducir especficamente la interaccin del ser humano con otros elemen-tos del sistema. Sin embargo, necesitamos

un escaln ms para llegar a un anlisis completo del conjunto de variables que se relacionan con el erro humano, tal y como lo contemplamos en la definicin: contemplar no slo la interaccin del operador con otros elementos, sino las interacciones que ocurren en el proceso global de trabajo.

Explicaciones desde el contexto: hacia un nuevo paradigma

Los conceptos y enfoques que presen-

tamos en este apartado pueden considerarse tambin como propios de la Ergonoma Cog-nitiva. En este artculo se han diferenciado por razones exclusivamente didcticas.

En ocasiones se ha designado a la Psi-cologa como la disciplina que busca racio-nalidad en la irracionalidad de la conducta humana. La pregunta que solemos hacernos es por qu es irracional nuestra conducta, por qu es tan difcil que los humanos nos com-portemos segn reglas preestablecidas, segn normas concienzudamente elaboradas.

La idea de la mente como un sistema que recibe, almacena y procesa (la metfora del ordenador) se ha mostrado insuficiente para una explicacin adecuada de los procesos mentales. Quiz, la razn de mayor peso para ello haya sido que esta concepcin supone una visin extremadamente racionalista del psiquismo humano que no se ajusta a las evidencias. A continuacin se relacionan algunos hitos importantes para los nuevos desarrollos de las ciencias cognitivas que superan esta visin tradicional:

- La percepcin se organiza sobre las intenciones y depende del contexto.

- El razonamiento humano se realiza en encuadres limitados y guiado por atajos heursticos (racionalidad restringida). Esto nos proporciona versatilidad en



la incertidumbre, pero tambin errores sistemticos (Tversky y Kahneman).

- Existen dos modalidades de pensamiento que ofrecen modos caractersticos de ordenar la experiencia y construir la rea-lidad: el cientfico y el narrativo (Bruner).

- La actividad organiza el cerebro: binomio pensamiento-accin (Vigotsky).

- Las emociones no influyen de forma circunstancial en los criterios racionales sino que son funcionalmente decisivas en las decisiones prcticas y en la fijacin de sucesos en memoria: funcionalismo emocional, racionalidad de las emociones (De Sousa).

Como podemos observar, en el intento de explicar y describir la actividad humana se han integrado aquellos elementos del entorno con los que el ser humano se relaciona. Esta bsqueda de claves contextuales pertinentes ha desembocado en el presupuesto comparti-do por gran parte de la comunidad cientfica de que el papel del contexto en la actividad humana no es slo el de un espacio pasivo donde sta se realiza, sino el de un marco desde el que la actividad humana se configura y toma su sentido, siendo a la vez origen y objeto de las transformaciones realizadas por el operador humano.

Desde estos supuestos, los factores so-ciales, culturales y tecnolgicos no pueden ser contemplados como simples escenarios sino como parte integrante de la cognicin humana. De este modo, la cognicin ya no puede verse a da de hoy como individual e intrapsquica, sino como esencialmente distribuida. Tal como lo expresaba Edwin Hutchins en 1985, la cognicin puede enten-derse desde esta nueva perspectiva como un cmputo realizado a travs de la creacin, transformacin y propagacin de estados re-presentacionales, es decir, el conocimiento

y la accin se encuentran distribuidos en una red de personas y artefactos.

Esta perspectiva de la actividad humana tiene la ventaja de proporcionarnos una vi-sin en conjunto de la situacin de trabajo, introduciendo el contexto y explicando cmo los errores deben verse como una interaccin del ser humano con el sistema complejo del que forma parte.

Teora de la Actividad: cuatro generaciones de estudios

En nuestra exposicin optamos por aglu-tinar una serie de desarrollos tericos bajo el nombre de Teora de la Actividad, dado que es el concepto de actividad el ncleo central de estos enfoques.

La Teora de la Actividad constituye un enfoque ntimamente relacionado con el de la Ergonoma centrada en la Actividad, prece-dindole en el tiempo. Los conceptos de este enfoque proceden de la Psicologa Histrico-Cultural y desde este marco la Ergonoma puede definirse desde una ptica operativa como aquellos conocimientos, tecnologa y recursos encaminados al anlisis, desarrollo y optimizacin de configuraciones de actividad humana (Sebastin, 2006). En este sentido, entendemos como configuraciones de acti-vidad, la disposicin espacial y temporal de los componentes de actividad en un contexto cultural dado.

En lo que sigue recurriremos a la nocin de actividad para definir una amplio conjunto de conceptos relacionados, no obstante, de-bemos tener presente, cmo seal Lozares (2000) que la polisemia y la sinonimia, liga-das a expresiones tales como prctica, accin, praxis, interaccin, acto, actividad y actuacin no son inocuas terica ni pragmticamente.

Para una delimitacin conceptual de los componentes de la actividad humana



podemos recurrir a la nocin de sistema de actividad de Engestrm (1987) que ampla las ideas previas de Vygotsky y de Leontiev (1981) sobre la teora de la actividad, y a la pntada analtica de Burke (1945). Presen-taremos esquemticamente esta perspectiva basndonos en sus fases de desarrollo:

1. En un primer momento, Lev Semyo-novich Vygotsky (el Mozart de la Psicolo-ga como le llamara Stephen Toulmin) en los aos veinte del pasado siglo propuso el concepto de actividad mediada del que des-tacamos dos aspectos:

- El sujeto humano acta sobre la realidad para adaptarse a ella transformndola y transformndose a s mismo a travs de unos instrumentos psicolgicos que denomina mediadores. Esta mediacin instrumental es llevada a cabo a travs de herramientas (como los recursos mate-riales) y de signos (como el lenguaje).

- La actividad es siempre inter-actividad,

es decir, un conjunto de acciones cultural-mente determinadas y contextualizadas que se lleva a cabo en cooperacin con otros. La actividad del sujeto es una actividad mediada socialmente.

2. Desde estos presupuestos, Alexis N. Leontiev, discpulo de Vygotsky, realiz un anlisis sistemtico en torno a la idea de la actividad, dando lugar a la que se conoce hoy como Teora de la Actividad. Leontiev divide la actividad en tres niveles interconectados que se diferencian por el grado de participa-cin de la consciencia:

- Un primer nivel de planificacin cons-ciente sobre un motivo concreto (la actividad propiamente dicha).

- Un segundo nivel de acciones orientado a un objetivo.

- Un tercer nivel de operaciones bajo condiciones especficas.

Un ejemplo de este esquema de divisin Actividad/Motivo-Accin/Objetivo-Opera-cin/Condiciones como lo designara James Wertsch (1988) lo podemos encontrar en la siguiente escena propuesta por lvarez, A. y Del Ro, P. (1990). Es conveniente observar sus implicaciones para la comprensin de la situacin de trabajo:

As, por ejemplo, la actividad de jugar un partido de baloncesto (motivo: ganar) supone la integracin de acciones, como marcar sin tocar al adversario (meta: no cometer falta personal), puntuar el mximo en cada tiro (meta: tirar muchos triples), etc.; cada una de estas acciones est compuesta de operaciones espec-ficas, de modo que la accin de tirar un triple implica las operaciones de hacer un reverso para desmarcarse, saltar en suspensin, apuntar y disparar, cada una de ellas sujeta a las condiciones que la presencia de otros jugadores, el lugar en el campo, etc., impliquen.

3. Basndose en esta concepcin global de la actividad, Yrj Engestrm (1987) am-pla estos conceptos y desarrolla el modelo del sistema de actividad (ver figura 2) que es ampliamente utilizado en Ergonoma. En palabras de este autor, esta concepcin de la actividad es un enfoque multidisciplinar global de investigacin, orientado cada vez ms hacia el estudio del trabajo y las tecno-logas.

4. En nuestra opinin, existe una cuarta generacin de estudios sobre la Teora de la



Actividad establecida en la integracin de los planteamientos de la actividad situada y del conocimiento socialmente distribuido (Lozares, 2000). Ambas lneas de estudio, tomadas desde un punto de vista global, se encuentran a caballo entre la Antropologa Cognitiva, la Sociologa y la Psicologa Cultural y representan una nueva visin de la actividad humana.

Esta perspectiva, iniciada en 1987 con el trabajo de Lucy Suchman, Planes y acciones situadas, aparece ante hechos en los que:

En situaciones en las que se resuelven problemas de la vida real y en otros contactos con el entorno social y tecno-

Figura 2. Sistema de Actividad (Sebastin, 2006, adaptado de Engestrm, 1987).

lgico... aparece un fenmeno bastante diferente: las personas parecen pensar en conjuncin o en asociacin con otros, y con la ayuda de herramientas y medios que la cultura les proporciona. Salomon (1993).

Dicho de otro modo, tal y como veni-mos expresando en varios apartados de este artculo,

La mente humana no puede ser estudiada por separado, tiene que ser entendida dentro de su contexto e interaccin con otros humanos y con los artefactos del en-torno. (Hollan, Hutchins y Kirsch, 2000).



Desde este planteamiento, el sistema de actividad no consiste slo en una serie de elementos interconectados, sino de elemen-tos interactuantes (perspectiva dialctica de Lave, 1988), de modo que ninguno existe por s mismo:

La mediacin cultural implica la distribucin de la cognicin,... [Espe-cficamente] la mediacin de la acti-vidad a travs de artefactos implica la distribucin de la cognicin entre los individuos, el mediador y el entorno. (Cole y Engestrm, 1993).

Reducindolo quiz en exceso, una de las aportaciones principales que ofrece este prometedor enfoque es la de exigir un cambio en la unidad de anlisis que supere al indivi-duo, como nos recuerda Edwin Hutchins en su artculo de nombre tan sugerente: Cmo recuerda la velocidad una cabina de avin (Hutchins, 1995). Para tal fin se utiliza al sistema colectivo de actividad, y se buscan contradicciones internas como motor de perturbaciones e innovaciones.

Una lnea de trabajo, que aporta a la vez una teora, una metodologa y un objeto de estudio es el Anlisis de Redes Sociales. Desde esta lnea, la unidad bsica de anlisis no es el actor individual (sea este individuo, organizacin, hecho, etc.) y sus atributos, sino la relacin entre los actores, es decir, sus vnculos relacionales (Rodrguez, 2005).

Desde esta concepcin, llamada relacio-nista, el Anlisis de Redes Sociales aporta una metodologa que posibilita al evaluador la comprensin de la situacin de trabajo sin la necesidad de herramientas tradicionales como los cuestionarios. A pesar de que las experiencias en su uso han sido enormemente positivas, son necesarias ms investigacio-nes que permitan su encaje definitivo en

el ejercicio de evaluaciones ergonmicas realizadas para evitar accidentes (entre los que se encuentran los relacionados con el fallo humano).

La Teora de la Actividad aplicada a la sala de control del trfico ferroviario

Podemos encontrar un ejemplo de acti-vidad situada y cognicin socialmente distri-buida en el anlisis ergonmico y psicosocial de una sala de control. Para situar el ejemplo describiremos brevemente en qu consiste una sala de control; concretamente, el caso de una RTC (Railroad Traffic Control) en el sector del transporte ferroviario.

Actualmente, multitud de pases indus-trializados disponen en su sistema ferroviario del llamado control de trfico centralizado (CTC o Centralized Traffic Control), un sis-tema que responde a la filosofa de conceder prioridad absoluta a la reduccin de riesgos derivados de la intervencin humana en la circulacin de trenes. El CTC supone un sis-tema de control de la circulacin ferroviaria desde un centro de operaciones por medio del intercambio continuo de informacin entre los aparatos de va (por ejemplo, sobre el estado de un cambios o una seal), los trenes (su posicin y sus condiciones de circulacin) y este centro de operaciones o sala de control RTC.

En cada sala de control RTC, los con-troladores (Railroad Traffic Controllers) tienen asignada la gestin de una porcin de la lnea ferroviaria, un rea geogrfica. Esta porcin de lnea suele denominarse banda de control, y est formada por blocks (seccin de una banda entre dos seales). En Inglaterra, por ejemplo, una banda puede llegar a medir cuatrocientos kilmetros con una ciudad importante como nudo principal.



Cada uno de los controladores de una sala de control, gestionan una banda de regulacin de trfico, de este modo la suma total de estas bandas constituir la porcin de lnea ferroviaria, el rea geogrfica, asignada al centro de control (unidad de gestin donde se ubica la sala de control). En este sentido, los controladores suelen tener bandas con-tiguas a las de otros compaeros presentes en la misma sala, debiendo de coordinar sus actuaciones. Prcticamente en todos los pases las operaciones que los controladores realizan sobre estas bandas son muy variadas y guardan relacin con la gestin del trfico en trminos de seguridad y regularidad, como el establecimiento de itinerarios de las com-posiciones sobre la lnea, el mantenimiento de la lnea (que contempla la coordinacin de trabajos en la va) y el restablecimiento de las circulaciones en caso de incidencia, entre otras.

Aunque pueda parecer obvio, es necesa-rio sealar que existen dos esferas de opera-ciones que se ejecutan al mismo tiempo: las operaciones sobre el software de la sala de control y las operaciones reales sobre el te-rreno. Esta ltimas se coordinan y establecen por la sala de control pero superando ciertas restricciones circunstanciales (por ejemplo, una avera elctrica).

Finalizamos esta breve descripcin se-alando que debemos analizar la gestin del trfico ferroviario realizada por la sala RTC como una parte imprescindible del sistema ferroviario global, en este sentido, Slobodan Vukmirovic (2000) comentaba que:

Si observamos el ferrocarril, en su conjunto, como una estructura funcional de elementos de un sistema conectados mutua y armoniosamente y agrupados lgicamente, con una coordinacin p-tima y objetivos claramente definidos,

entonces podemos decir que tanto las regulaciones ferroviarias como los co-rrespondientes documentos del sistema indican directa e indirectamente las acti-vidades necesarias; por ejemplo, para el desarrollo de cualquiera de las funciones definen qu, quin, cmo, cundo, dnde y por qu debe estar haciendo algo y cmo ese proceso de trabajo debe realizarse de manera eficaz y eficiente.

En lo que respecta a nuestro ejemplo, durante el anlisis de una sala de control RTC tuvimos la oportunidad de observar un hecho inesperado: los controladores con mayor carga de trabajo (medible mediante el nmero total de operaciones efectuadas y su frecuencia de ejecucin, as como mediante cuestionarios especficos), realizaban un comportamiento frecuente en tono de broma con el que, aparentemente, interrumpan el trabajo llamando la atencin a algn compaero.

Desde una visin simplista de este hecho podramos llegar a pensar en un gesto defensivo ante la carga de trabajo que debera ser sancionable en cuanto a la distraccin que puede conllevar para el grupo de controladores. Nada ms alejado de la realidad, este comportamiento en formato de broma, encerraba siempre una comunicacin relevante sobre una operacin realizada o por realizar del controlador y se transmitan a controladores que estaban en bandas contiguas (aunque en espacios de trabajo alejados unos de otros). Al rea-lizar un anlisis de redes sociales pudimos comprobar que los trabajadores emisores y receptores de este tipo de comunicaciones sostenan mayor carga de trabajo que el resto de controladores de la sala de control. As mismo, un estudio mediante un instrumento para la evaluacin de factores psicosociales,



nos desvel que la agrupacin de los indivi-duos que solan permanecer en esos puestos perciba un mayor apoyo social que el resto de compaeros.

El carcter instrumental de estas co-municaciones qued patente tras la incor-poracin de un nuevo controlador a la sala de control que, tras un tiempo razonable, comenz a realizar el mismo tipo de bromas que observaba, siendo reprendido durante una de ellas con un cortante por favor no interrumpas, estamos trabajando ante lo cual no pudo ocultar su asombro. Debemos sealar que, por un lado, aun cuando haba controladores que solan operar frecuente-mente en esos puestos, lo normal era que todos los controladores rotasen por todos los puestos de controlador y, por otro, que era el hecho de estar realizando las operaciones de control en las bandas de mayor carga de trabajo (y no el individuo concreto) el que se relacionaba con estas bromas recurrentes.

Entendemos que estas interacciones entre los individuos representan por un lado informaciones relevantes sobre el proceso de ejecucin de la tarea y por otro el tejido social del grupo de trabajo donde se distribuye la accin y el conocimiento (la actividad). Es por ello que podemos utilizar a la propia sala de control como unidad de anlisis para entender el comportamiento global del siste-ma de trabajo y de la carga de trabajo de los controladores, previendo por ejemplo lo que ocurrir en caso de una incidencia.

Desde esta perspectiva la sala de con-trol es un espacio de cognicin distribuida, que se adapta como un todo a la cantidad y distribucin de la informacin entrante, y a las exigencias de resultados precisos bajo presin temporal, todo ello mediante una red socio-tecnolgica que es a la vez soporte y generadora de la accin (esa red es la propia sala de control).

Para analizar la actividad, en el contexto de una evaluacin ergonmica, podemos diferenciar el Actor: La sala de control que se adapta a un entorno de informacin cambiante y con unas exigencias de regu-laridad y seguridad bajo presin temporal, relacionndose externamente con otras salas de control e internamente con sus compo-nentes; y los actantes: operadores humanos y software que puede incluir algn tipo de knowbot program.

Un ejemplo de operador no-humano lo tenemos en los sistemas automticos de ges-tin de rutas y prioridades (GRP) integrados en los RTC. Un gestor de rutas y prioridades (tambin conocidos como enrutador) genera automticamente itinerarios a las composi-ciones que detecta en la lnea. Este automa-tismo descarga al operador humano de ciertas acciones mecnicas y resita su papel en el sistema de la sala de control: Como supervi-sor de la actividad del GRP (cuando ste entra en funcionamiento), como sustituto del GRP (en caso de que falle) o como colaborador (si el operador y el GRP trabajan a la vez en el sistema). Las relaciones entre estos actantes (sean humanos o no-humanos) pueden es-quematizase mediante el modelo conceptual SHELL (Sebastin, 2008)

La idea de diferenciar los trminos de actor (la sala de control) de actantes (com-ponente humanos y no humanos) ha sido extrada de la Teora del Actor-Red (tambin llamada ontologa del Actante-Rizoma) creada por Bruno Latour y Michel Callon. Esta teora presta atencin a las redes que se establecen en la produccin de conocimien-to y seala la importancia del aspecto tecno-lgico tratndolo de una manera equivalente a la manera en que se trata el aspecto social (el sistema socio-tcnico). De este modo, no se distingue entre humano y no-humano para identificar la agencia.



Segn Latour, (1999), la teora del Actor-red debera llamarse con mayor pro-piedad una Ontologa del Actante-Rizoma, dado que, por un lado el trmino actor es uno de los trminos de lo que se debe huir, por su tradicin de vinculacin a lo humano y porque el concepto red tiene muchos sesgos de jerarquas y por ello se propone el concepto rizoma a travs de la tradicin de Gilles De-leuze y Flix Guattari, un concepto que tiene que ver con el gran nmero de actantes des-centralizados que pueden llegar a influir en la produccin de conocimiento. Un rizoma es un modelo descriptivo (o epistemolgico) en el que la organizacin de los elementos no sigue una subordinacin jerrquica, sino en la que cualquier elemento puede afectar o incidir so-bre cualquier otro (Deleuze y Guattari, 1972). Actante es un trmino creado por Lucien Tesnire y usado posteriormente por la semi-tica para designar a un participante (persona, animal o cosa) en un programa narrativo. En el contexto del modelo presentado, el trmino actante es utilizado como una forma neutral de referirse tanto a humanos como a no-humanos.

Segn Michel Callon (1992/1998), pro-fesor de sociologa en la Ecole des Mines de Paris:

El actor-red no es reductible ni a un simple actor ni a una red. (...) Un actor-red es, simultneamente, un actor cuya actividad consiste en entrelazar elemen-tos heterogneos y una red que es capaz de redefinir y transformar aquello de lo que est hecha.

Es ms,

Ninguna versin del orden social, ningu-na organizacin, y ningn agente resulta jams completo, autnomo y final. (Law, 1992).

Mediante esta concepcin del operador humano integrado en una red, podemos en-tender a la organizacin como a un sistema complejo dinmico y en desarrollo. Desde esta visin, cada parte funcional de una organizacin, se debe entender como una determinada parte del medio y las personas que trabajan en esa rea desarrollan un punto de vista cognoscitivo que refleja su adaptacin particular a esa parte especfica del medio. Este concepto se conoce como diferenciacin en el enfoque de Lawrence y Lorsch (1967) y permite comprender por qu diferentes tipos de organizacin son ms o menos efectivos en diferentes tipos de medio y con diferentes tecnologas. Desde esta perspectiva, un con-cepto relacionado con la diferenciacin es el de integracin, que hace referencia a la reunin de diversos estilos cognoscitivos y estrategias de resolucin de problemas en un conjunto coherente de actividades orientadas hacia el logro de metas.

De este modo, mediante el anlisis del Actor y los Actantes en su doble dimensin de integracin y diferenciacin en el sistema organizativo podremos comprender el pro-ceso de adaptacin de la sala de control a las necesidades del medio donde opera, as como los estilos cognoscitivos que promueve entre sus integrantes para satisfacer las exigencias derivadas de dicha adaptacin. Por ejemplo, tramos de va diferente provoca necesidades diferentes (tecnolgicas y culturales) para llevar a cabo su gestin, entre ellas, diferentes modos de percibir lo que es peligroso y lo que no. As la ejecucin de un controlador que cambie su puesto de trabajo por otro en una sala de control diferente puede verse in-fluenciada por una comprensin defectuosa de lo que representa un peligro y realizar (o no realizar) una accin con consecuencias desastrosas (por ejemplo ante sistemas de blo-queo diferentes). Para solventar esta posible



falla, se podra ejecutar un diseo homogneo de las salas de control basado en modelos de Cross Training o protocolizar periodos de prcticas al cambiar de puesto y sala (aunque se desempeen las mismas tareas) para evitar estas situaciones.

En resumen, en el anlisis ergonmico de una sala de control hemos diferenciado una unidad de anlisis o actor (la sala de control) de los actantes o componentes humanos y no-humanos. Esta diferenciacin nos permite entender la distribucin de conocimientos (de la cognicin en suma) y predecir el compor-tamiento del sistema ante aumentos de carga de trabajo o incidencias. Bajo este modelo de anlisis de Actor-Actantes, como lo hemos bautizado, los operadores (humanos y no-humanos) del sistema deben satisfacer las competencias del saber hacer situado y del saber hacer distribuido. As mismo, el modelo Actor-Actantes nos permite aplicar una me-todologa para la comprensin de la situacin de trabajo que facilita el anlisis de accidentes por fallo humano.

En definitiva, existe una paulatina bs-queda hacia lo contextual (entender las claves contextuales) y hacia lo relacional (entender las claves de actuacin como relaciones ms que como atributos), en esta lnea escriba Kenneth Gergen (1985) cuando comentaba que el conocimiento no es algo que la gente tiene en su cabeza, sino ms bien algo que la gente hace junta.

Aunque una explicacin ms amplia de este enfoque relacional de la Teora de la Ac-tividad, donde el conocimiento y la actividad se entienden como habilidades distribuidas, excede de los objetivos de este artculo, el ejemplo de su aplicacin al anlisis de la sala de control del trfico ferroviario quizs haya demostrado que provee a la Ergonoma de herramientas conceptuales y principios meto-dolgicos relevantes para el diseo y anlisis

de puestos de trabajo y para la realizacin de evaluaciones ergonmicas dirigidas a evitar accidentes por fallo humano.

Organizacin y cultura

Aunque se reconoce que los factores humanos estn implicados en el 80-90 % de accidentes de trabajo (Hale y Glendon, 1987), en aos recientes las investigaciones se han centrado sobre factores de organiza-cin y ambientales ms que sobre variables de nivel individual. Un hito en esta lnea ha sido la aparicin del concepto de cultura de seguridad, definida como

El producto de los valores, actitudes, competencias, y patrones de comporta-miento que determinan el compromiso hacia, y el estilo y capacidad de, los programas de salud y seguridad de una organizacin. Las organizaciones con una cultura positiva de seguridad estn carac-terizadas por comunicaciones basadas en la confianza mutua, por percepciones compartidas de la importancia de segu-ridad, y por la confianza en la eficacia de las medidas preventivas. (Health & Safety Commission, 1993, pg. 23).

En esta lnea podemos destacar el trabajo de Ron Westrum (2004) sobre la tipologa de las culturas organizacionales relaciona-das con la seguridad y el trabajo de Charles Perrow (1984); para este autor, las organi-zaciones modernas son tan complejas y tan fuertemente integradas que los accidentes son inevitables, o normales, aun cuando se apliquen procedimientos de seguridad apropiados. De este modo, los desastres no pueden reducirse nicamente en el error de operador, como ha sido el acercamiento tpico en el pasado. Estos fenmenos son el



resultado natural de los mismos sistemas organizacionales.

En este sentido, como seala Llory (1999), un abordaje que privilegie esencial-mente el error humano como causa funda-mental de los accidentes no esclarece sino que por el contrario oscurece la comprensin de cmo ocurren los accidentes. Para este autor el accidente debe ser designado como organizacional en la medida en que es, ante todo, el producto de una organizacin so-ciotcnica. No es solamente un resultado de una combinacin azarosa de fallos pasivos y latentes con fallos activos y directos y tampoco es solamente el resultado de una combinacin especfica de errores humanos y fallos materiales. El accidente puede ser entendido como algo enraizado en la historia de la organizacin: una serie de decisiones o ausencia de decisiones que ha evolucionado desde los contextos organizacional, institu-cional y cultural con posibilidad de interferir en el futuro del sistema; que ha evolucionado, as mismo, de la degradacin progresiva de las condiciones de factores internos de la or-ganizacin y de algunos eventos particulares que tienen un impacto notable sobre la vida y el funcionamiento del sistema sociotcnico, generando una situacin desfavorable: un te-rreno en el cual un accidente (o un incidente) podr desenvolverse. En resumen, para este autor, un accidente incuba y el periodo de incubacin puede ser largo.

La necesidad de analizar las causas remotas, unida a la visin sistmica de los accidentes y a la conviccin de la implica-cin del contexto organizativo, han propi-ciado diversos modelos de anlisis entre los que destaca el modelo conocido como del patgeno residente de James Reason (1990, 1997), por su profundidad terica y su versatilidad prctica. Este modelo tiene la virtud de mostrar el modo en que los opera-

dores se relacionan con el fallo de sistemas complejos e interactivos, producindose as un accidente. Desde esta perspectiva, los accidentes son consecuencia de las interac-ciones de una serie de fallas o defectos ya presentes en el sistema, muchas de las cuales no son visibles y tienen serias consecuencias posteriores. Estas fallas pueden ser activas (error que tiene un efecto adverso inmedia-to) y latentes (decisin o medida adoptada tiempo antes de un accidente cuyas conse-cuencias pueden estar latentes durante largo tiempo). Estas fallas latentes an cuando no causen dao, pueden crear una ventana de oportunidad para que se cometa una falla activa que, al interaccionar con ciertas condiciones circunstanciales, rompa todas las defensas (elementos creados por las empresas para evitar los daos) y produzca un accidente. Estas fallas latentes o condi-ciones preexistentes en el sistema pueden ser problemas resultantes de elementos de la organizacin, como la cultura, procedi-mientos o decisiones de los directivos. En estos casos se las denomina como fallas organizacionales.

Un ejemplo de esta tipologa de fallas (activas y latentes) lo tenemos en el informe CIRAS (Confidential Incident Reporting and Analysis System), del servicio de informacin de la industria ferroviaria britnica y publica-do en el diario The Guardian (reseado en el diario El Pas el 13/3/2001), donde se recono-ce que la fatiga de maquinistas y empleados en general contribuye a que las seales de peligro no suelan ser respetadas. Este estu-dio achaca estas anomalas a las presiones ejercidas por las distintas compaas que gobiernan el sector desde su privatizacin. As, se comenta que alrededor de un 37% de problemas leves de seguridad (notificados en secreto) corresponde a violaciones del regla-mento, mientras que un 24% de los incidentes



considerados como graves o muy graves se deben a la fatiga de los empleados.

Adaptando esta concepcin de fallo humano propuesta por el modelo de James Reason, hemos elaborado un Esquema de Control de Fallas (Sebastin, 2006), que se muestra en la tabla 2. En los anlisis de accidentes, el esquema de control de fallas permite mapear diferentes procesos intervinientes en el sistema (diagramarlos) y analizar la trazabilidad de un tipo de error de cara a su prevencin.

Accidentologa: la investigacin de accidentes

Como hemos visto, la comprensin de la

situacin de trabajo incluye el anlisis de las relaciones en las que los operadores humanos se encuentran inmersos. Dada esta comple-jidad, el error debe ser entendido como el resultado de las restricciones que el sistema impone sobre las conductas de los operado-res. Es decir, en principio las personas tratan de hacer las tareas de forma correcta, pero por cuestiones contextuales su control para actuar correctamente est limitado. En palabras de Claus Jensen:

Ya no tiene sentido apelar al sentido de responsabilidad, moralidad o decencia del trabajador, desde el momento que estamos trabajando en sistemas extrema-damente grandes y complejos. (Jensen, 1996).

Desde otro punto de vista, Charles Perrow seala que la insistencia en el error humano es siempre sospechosa, ya que facilita la oculta-cin de los dems factores de riesgo que pesan sobre la seguridad (Perrow, 1984).

Si el trabajo normalmente se realiza en entornos complejos donde la penetracin de

la tecnologa es cada vez mayor, la pregunta relevante ya no es porqu existen los errores humanos, sino porqu ocurren los accidentes. La respuesta a esta ltima pregunta no es ni fcil ni nica. Lo primero que debemos tener en cuenta es la gran cantidad de variables que pueden llegar a influir en la materializacin de un accidente, tanto las que se relacionan con la situacin, como las que tienen que ver con las personas implicadas y sus relaciones, como las relacionadas con los materiales y mquinas utilizadas, adems de los modos de hacer (las normas, las reglas, los hbitos) y la organizacin (tal y como hemos visto en el modelo de anlisis Actor-Actante).

Por si fuera poco, a este cajn de va-riables hay que aadirle las interrelaciones entre ellas, es decir no basta con analizar una situacin y una persona, sino qu significaba esa situacin para esa persona concreta y cmo eso se relaciona con las mquinas en el contexto de la organizacin. Una opcin razonable desde este presupuesto (desde esta complejidad manifiesta) es la de investigar los accidentes de forma sistemtica con el fin de que no vuelvan a suceder, estudiando sus causas y evitando la tentacin de considerar slo los hechos.

Desde esta concepcin el accidente puede ser desprovisto del anlisis del sis-tema de trabajo y evaluar, en exclusividad, la dualidad de conceptos tradicionales de Condicin Insegura (aquella condicin fsica, generalmente observable que hace posible la generacin del accidente) y Acto inseguro, (acto efectuado por el trabajador, ya sea por accin o por omisin, que hace posible la ocurrencia del accidente).

Desde este punto de vista, lo importante es determinar la raz de la ocurrencia del accidente y no buscar un responsable a quien culpar por dicha ocurrencia. El momento ptimo para investigar un accidente es tan



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pronto como sea posible tras su ocurrencia. Las acciones ms importantes durante la investigacin sern:

- Aplicar un cuestionario ad hoc a quien(es) estuvieron en el accidente, incluyendo lesionados y testigos.

- Inspeccin de las maquinarias, herra-mientas, equipos y materiales a efectos de encontrar signos de desgaste y dete-rioro, corrosin, desperfectos, falta de resguardos de proteccin, etc.

- Inspeccin de condiciones y medio ambiente de trabajo en (iluminacin, temperatura, pisos, ruido, contaminantes, etc.).

- Investigacin de la persona (posicin, experiencia, estado de salud, destreza, fatiga).

- Investigacin de la forma (uso de proce-dimiento correcto, respeto a normas de seguridad).

- Observacin detallada de la escena y los daos producidos.

- Toma de fotos a efectos de determinar evidencias fsicas.

- Anlisis de las mediciones.- Determinacin de los eventos que pre-

cedieron al accidente.

Los instrumentos generalmente emplea-dos en esta investigacin, coherentemente con la perspectiva que venimos desarrollan-do, sern:

- Mtodo del rbol de causas.- Mtodo del anlisis de la cadena cau-

sal.- Mtodo SCRA (Sntoma Causa Re-

medio Accin).- Mtodo del diagrama ISHIKAWA

(diagrama de la espina de pescado).

El problema de la investigacin de accidentes es que es un procedimiento esen-cialmente reactivo, primero ha de ocurrir el accidente, luego hemos de aprender de lo investigado y, por ltimo, se han de tomar medidas para tratar de evitar accidentes similares. Esa es, en palabras de Hugo Os-car Leimann, una tombstone prevention o prevencin de las lpidas, porque para reaccionar necesita lo que los norteamerica-nos llaman blood priority, es decir, la accin preventiva surge tras la toma de conciencia de que ha ocurrido una grave prdida de vidas y/o dinero.

Anlisis del fallo humano en algunos sectores

En el sector aeronutico

El estudio de los factores humanos en la aviacin descansa en el anlisis de las relaciones que se efectan entre la persona y las mquinas, procedimientos y ambientes que los rodean, as como, fundamentalmente sus relaciones con las dems personas. El objetivo es llegar al mximo nivel de relacin entre las actividades y los sistemas de que forman parte, incluyendo a los grupos y a la organizacin misma.

Este campo de estudio de los factores hu-manos en la aviacin se denomina CRM, que en un primer momento comenz designando las siglas de Cockpit Resource Management, y actualmente, tras varias generaciones de estudios, designa el enfoque de Crew Re-source Management. Este ltimo apelativo, tal y como se conoce popularmente al CRM tiene su origen en una jornadas organizadas por la National Aeronautics and Space Admi-nistration (NASA) en 1979 (Cooper, White y Lauber, 1980).

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