Bag | tica al servicio de la salud" CONTACTO | ESPAOL ENGLISH La compaa Nuestros Productos Informacin para profesionales Laboratorios Bag en el mundo Investigacin & Desarrollo Grupo Bag DERMATOLOGIA TITULO : "Erisipela. Diagnstico y Tratamiento." AUTOR : Bonnetblanc JM , Bdane C CITA : American Journal of Clinical Dermatology 4(3):157-163, 2003 REVISTA : [Erysipelas. Recognition and Management] MICRO : La erisipela es una variedad clnica caracterstica de celulitis, probablemente de origen slo estreptoccico. La penicilina G es el tratamiento estndar y es necesario investigar ms la teraputica de las recurrencias. RESUMEN Introduccin La erisipela es una infeccin bacteriana aguda de la dermis y la hipodermis causada principalmente por estreptococos. Actualmente no existen pruebas de que otras bacterias puedan causar la erisipela tpica. El papel de las toxinas estreptoccicas es probablemente de importancia en la patogenia de la enfermedad. Durante 20 aos se observ en muchos pases un recrudecimiento epidmico, pero los datos se basan principalmente en las series de los hospitales, y estn por lo tanto sujetos a errores de sesgo. En el departamento donde se llev a cabo este estudio, los investigadores notaron un aumento del nmero de casos: de 5 pacientes diagnosticados en 1978 a 40 en 1990. No existen problemas de resistencia y la penicilina es el tratamiento estndar. A pesar de que el diagnstico clnico de erisipela es fcil en su forma tpica, en algunos pacientes en quienes la enfermedad es ms profunda, ste se dificulta por la apariencia clnica y la posibilidad de que est involucrada otra bacteria. En Francia, en el ao 2000, se llev a cabo una conferencia de consenso que cubri todos los aspectos de la enfermedad, y en este artculo se discute parte de la informacin de esa conferencia. Definicin La erisipela se define como un tipo clnico de celulitis, principalmente de la dermis y en menor grado de la hipodermis. En Francia los dermatlogos ya no usan el trmino celulitis porque no es lo suficientemente preciso en la descripcin de la localizacin y definicin de este grupo de enfermedades. No corresponde a un tejido anatmico o histopatolgico. Ms aun, otras formas no bacterianas de inflamacin de la piel se describen dentro del trmino celulitis. Actualmente usan el trmino de dermohipodermitis bacteriana. Cuanto ms drmica es la localizacin de la erisipela, ms definidos son los lmites del eritema y el edema. En algunos pacientes la localizacin es ms profunda en la hipodermis, lo que hace que tenga lmites ms indefinidos, con una coloracin rosada. En estos sujetos, es frecuente un origen estreptoccico, pero no es la nica posibilidad, y puede haber bacterias asociadas. Anatoma Patolgica En la fase aguda, se observa un denso infiltrado inflamatorio drmico compuesto por neutrfilos, menos intenso en la hipodermis. Puede asociarse con pstulas, abscesos o necrosis focal. El edema drmico, rico en fibrina, es importante y puede contribuir al desarrollo de bullas subepidrmicas. Los linfticos dilatados contienen neutrfilos y macrfagos. Tambin se observan neutrfilos en las paredes venulares y puede ocurrir trombosis. Fisiopatologa La erisipela es una infeccin bacteriana y la mayora de los investigadores consideran que la causa principal son los estreptococos. Se encuentran 3 clases de estreptococos: Streptococcus pyogenes en 58% a 67% de los casos, S. agalactiae en 3% a 9%, y S. dysgalactiae sp. equisimilis en 14% a 25%. En algunos pacientes se pueden encontrar otras bacterias asociadas o no a estreptococos, como Staphilococcus aureus en 10% a 17%, y Pseudomonas aeruginosay enterobacterias en 5% a 50%. Existen argumentos indirectos que indican el papel nico de estreptococos en la erisipela. El nmero de bacterias estreptoccicas es pequeo en la erisipela y los mtodos que usan antgenos estreptoccicos han aumentado el porcentaje de casos de erisipela estreptococo-positiva. La colonizacin bacteriana de la piel es frecuente y esto explica la presencia de estafilococos y Pseudomonas sp. en las reas intertriginosas. No se encontraron hemocultivos positivos para estafilococos en las erisipelas. Finalmente, la penicilina G, a la cual normalmente son resistentes los estafilococos, se usa regularmente con xito en el tratamiento de la erisipela y sus recurrencias. Los estreptococos tienen muchos factores protectores y de virulencia, lo que puede explicar los sntomas clnicos de la enfermedad. La protena M y la cpsula retardan la fagocitosis y facilitan la invasin tisular. La protena M y los cidos teicoicos aumentan la adhesividad celular. La difusin de enzimas y exotoxinas contribuye a la inflamacin local. Las exotoxinas SpeB y SpeC son las ms frecuentemente halladas en la erisipela, en tanto que la SpeA (responsable del sndrome de shock txico) slo se observa muy rara vez. Estos superantgenos estreptoccicos tambin contribuyen a la inflamacin y muerte celular. Diagnstico clnico En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros sitios involucrados son los brazos, la cara y los muslos (pacientes con ciruga de cadera). La entidad se caracteriza por la presentacin sbita, con fiebre unas horas antes de la aparicin de los signos cutneos, que generalmente es ms alta en pacientes con celulitis y fascitis. Puede estar sin embargo ausente en 15% de los pacientes. El eritema se extiende gradualmente por la pierna, y se acompaa de edema y dolor. La placa es bien delimitada y se extiende unos 5 a 25 cm por da, sin involucin central. La puerta de entrada es generalmente a travs del pie de atleta. Este se encuentra con ms frecuencia en pacientes con erisipela que en la poblacin general. Otras puertas de entrada incluyen lceras, dermatitis por stasis venosa y lceras superficiales. Los sntomas generales asociados a eritema creciente por lo comn son diagnsticos. Puede observarse linfadenopata regional, as como linfangitis. Al momento del diagnstico es importante tener en cuenta marcadores clnicos de gravedad, que pueden indicar la necesidad de internacin. Estos incluyen sntomas y signos generales como fiebre alta y confusin mental, taquipnea, taquicardia, oliguria e hipotensin. tambin manifestaciones locales de severidad como dolor local intenso, gran edema, ampollas hemorrgicas, necrosis focal, livedo reticularis y crepitacin. Finalmente, tambin son motivo de internacin la existencia de comorbilidades como diabetes mellitus y obesidad. La rpida respuesta favorable a los antibiticos apoya el diagnstico. En 24 a 72 horas desaparece la fiebre, y el dolor se reduce al igual que los signos cutneos. Si esto no es as, se debe analizar la posibilidad de complicaciones o tener en cuenta los marcadores de gravedad clnica citados ms arriba. Los factores de riesgo son numerosos. Influyen las condiciones locales (pie de atleta, lceras de pierna) as como las enfermedades asociadas (linfedema, diabetes, alcoholismo) o las condiciones de vida. En el nico estudio de casos y controles realizado se vio que el linfedema y la puerta de entrada son los principales factores de riesgo para erisipela. En pacientes con dermohipodermitis atpica es necesario considerar otros diagnsticos, al igual que cuando la enfermedad no resuelve luego de 48 a 72 horas de tratamiento. Los diagnsticos ms serios son dermohipodermitis necrotizante y fascitis. Ambas entidades ponen en riesgo la vida del paciente y requieren tratamiento quirrgico. Se describi erisipela necrotizante en pacientes con insuficiencia arterial. En ellos, la erisipela descompensa la enfermedad arterial y ocurre necrosis. Se observa especialmente en ancianos y diabticos. Biologa En la forma clsica no se requieren exmenes complementarios para el diagnstico. Los anlisis mostrarn una enfermedad infecciosa bacteriana con neutrofilia y niveles elevados de protena C reactiva. Las pruebas de laboratorio para estreptococos tienen varios niveles de sensibilidad. Es imperioso realizar el examen bacteriolgico de la puerta de entrada, pero es positivo en menos del 40% de los pacientes. Los resultados de los estudios serolgicos demoran mucho como para ser tiles. Los hemocultivos estn indicados en los pacientes con escalofros o fiebre elevada, o con signos txicos. Complicaciones Algunos signos asociados no deben ser considerados complicaciones si estn localizados y resuelven con el tratamiento. En ocasiones se observan bullas a consecuencia del edema, as como prpura en el centro de la placa. Los abscesos localizados no son infrecuentes, y deben sospecharse cuando la fiebre no responde a los antibiticos. Se puede palpar una zona blanda y dolorosa. La puncin de la lesin resultar en la emisin de pus, a menudo estril. La septicemia y la bacteriemia son raras. Los cultivos de sangre son positivos en menos del 5% de los pacientes. En 1% a 5% ocurre tromboflebitis venosa profunda. La recurrencia es relativamente elevada, se produce en un 10% de los pacientes luego de 6 meses del primer episodio y en un 30% a los 3 aos. No siempre aparece en el mismo lugar. Los factores de riesgo de recurrencia son las lceras en las piernas, pie de atleta, y traumas cutneos. La erisipela recurrente es en su mayora debida a la falta de tratamiento de los factores locales. Tratamiento En la erisipela de la pierna y en la celulitis, la primera medida de tratamiento es reposo por varios das con la pierna elevada. Esto reduce el edema y el dolor, y es importante para combatir la fiebre. Una vez que el paciente puede deambular, las medias elsticas permiten mejor contencin y reducen la recurrencia del edema y el riesgo de linfedema. La penicilina G contina siendo el tratamiento estndar en las erisipelas no complicadas y es activa en 80% de estos casos. La dosis diaria inicial vara, de acuerdo con los estudios, de 10 a 20 MU en 4 a 6 infusiones. En la mayora de los estudios se contina la terapia endovenosa con penicilina oral por 2 a 3 das, en tres dosis diarias de 3 a 6 MU, tan pronto como la fiebre desaparezca. Tambin se puede utilizar amoxicilina, 3 a 4.5 g/da. El tratamiento debe ser continuado por 10 a 20 das. Otros antibacterianos utilizados para la erisipela son los macrlidos (eritromicina, roxitromicina y azitromicina), nuevas cefalosporinas (cefalexina, cefadroxilo y cefotaxima) y fluoroquinolonas (ciprofloxacina), con actividad equivalente a la de la penicilina. La indicacin del uso de estas drogas es principalmente la celulitis complicada. En Francia, el agente de segunda eleccin en caso de alergia a la penicilina es la pristinamicina (un macrlido). Se debati por mucho tiempo el uso de anticoagulantes durante el perodo inicial del tratamiento. Actualmente, considerando la baja prevalencia de trombosis venosa profunda, slo se indica heparina subcutnea a los pacientes con antecedente de trombosis venosa o embolia pulmonar, con venas varicosas, o en pacientes obesos que no pueden deambular. Normalmente se requiere tratamiento de la puerta de entrada. La mayora de los antimicticos tpicos utilizados para tratar el pie de atleta tienen cierta actividad antiestreptoccica, pero no han sido evaluados en la prevencin o recurrencia de la erisipela. Deben utilizarse asociados con una buena higiene. Los antibiticos sistmicos son suficientes en pacientes con lceras en la pierna por S. pyogenes. Es importante que el paciente entienda la importancia del tratamiento tpico en la prevencin de las recurrencias. El tratamiento de la erisipela recurrente no ha sido bien estudiado. El uso de penicilina V y eritromicina result en una reduccin significativa de las recurrencias. Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo original completo publicado por la fuente editorial. Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC) 2002 Ref : INET , SAMET , DERMA , INFECTO , CLMED1997-2012 Laboratorios Bag S.A | Inicio | Aviso legal | Contactos | Webmaster