Entorse et luxation Entorse et luxation de genoude genou

EpidémiologieEpidémiologie

Incidence :Incidence : en forte augmentation en forte augmentation Terrain :Terrain : adolescent - adulte jeune adolescent - adulte jeune

sexe masculin (sex ratio = 1/4)sexe masculin (sex ratio = 1/4) Facteurs favorisants : Facteurs favorisants :

• sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++sports à pivots (80%) : sans contact : ski +++

avec contact : avec contact : football +++football +++

• AVP : lésions ligamentaires complexesAVP : lésions ligamentaires complexes

Entorse bénigne du LLI reste la plus fréquenteEntorse bénigne du LLI reste la plus fréquente

Rappels Rappels anatomiquesanatomiques

Articulation portante non congruenteArticulation portante non congruente

Stabilité Stabilité appareil capsulo-ligamentaire + ménisque appareil capsulo-ligamentaire + ménisque

Pivot central :Pivot central : LCA : frein à la translation tibiale antérieureLCA : frein à la translation tibiale antérieure

pas de cicatrisation spontanée (vascularisation pas de cicatrisation spontanée (vascularisation précaire)précaire)

LCP : frein à la translation tibiale postérieureLCP : frein à la translation tibiale postérieure

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

Plan capsulo-ligamentaire internePlan capsulo-ligamentaire interne LLILLI PAPI (+ménisque interne)PAPI (+ménisque interne) Stabilité interne, frein à la rotation externeStabilité interne, frein à la rotation externe

Plan capsulo-ligamentaire externePlan capsulo-ligamentaire externe LLELLE PAPE PAPE Stabilité externe, frein à la rotation interneStabilité externe, frein à la rotation interne

Coques condyliennesCoques condyliennes = renforcement capulaire = renforcement capulaire postérieurpostérieur

Physiopathologie : mécanismes Physiopathologie : mécanismes lésionnels lésionnels

plans ligamentaires périphériquesplans ligamentaires périphériques

Entorse du LLI :Entorse du LLI :• Traumatisme en valgus, Traumatisme en valgus,

genou à 30° flexiongenou à 30° flexion

Entorse du LLE :Entorse du LLE :• Traumatisme en varus, Traumatisme en varus,

genou à 30° flexiongenou à 30° flexion• Toujours rechercher une Toujours rechercher une

lésionlésion associée du pivot centralassociée du pivot central

Physiopathologie : mécanismes Physiopathologie : mécanismes lésionnels lésionnels

du pivot centraldu pivot central

Lésion du pivot = entorse graveLésion du pivot = entorse grave

LCA isolé : LCA isolé : • hyper-extension active non hyper-extension active non

appuyéeappuyée• rotation interne isolée (ski)rotation interne isolée (ski)

Physiopathologie : mécanismes lésionnels Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot centraldu pivot central

Lésions complexes associées au LCALésions complexes associées au LCA

Torsion en valgus-flexion-RETorsion en valgus-flexion-RE (sport- (sport-pivot)pivot)

séquence lésionnelle :séquence lésionnelle :

PAPI (ménisque interne) et LLIPAPI (ménisque interne) et LLI Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA)Triade antéro-interne (PAPI-LLI-LCA) Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCP- Pentade interne (PAPI-LLI-LCA-LCP-

coques condyliennes) coques condyliennes) Luxation du genouLuxation du genou

Physiopathologie : mécanismes lésionnels Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot centraldu pivot central

Lésions complexes associées au Lésions complexes associées au LCALCA

Torsion en varus-flexion-RITorsion en varus-flexion-RI (sport- (sport-pivot)pivot)

séquence lésionnelle :séquence lésionnelle :

LCALCA Triade antéro-externe (LCA-LLE-Triade antéro-externe (LCA-LLE-

PAPE)PAPE) Pentade externe (LCA-LLE-PAPE-Pentade externe (LCA-LLE-PAPE-

LCP-LCP- coques condyliennes)coques condyliennes) Luxation du genouLuxation du genou

Physiopathologie : mécanismes lésionnels Physiopathologie : mécanismes lésionnels du pivot centraldu pivot central

Lésions isolées du LCPLésions isolées du LCPChoc direct antéro-postérieurChoc direct antéro-postérieur

Lésions complexes associées au LCPLésions complexes associées au LCPChoc direct antéro-postérieur de haute Choc direct antéro-postérieur de haute énergieénergieHyper-extension passive appuyéeHyper-extension passive appuyéeSéquence lésionnelle : LCP-coques post.Séquence lésionnelle : LCP-coques post.

Triade postéro-Triade postéro-externeexterne

Triade postéro-Triade postéro-interneinterne

Pentade, luxation Pentade, luxation post.post.

Diagnostic positif : interrogatoireDiagnostic positif : interrogatoire

Circonstances de l’accident (sport à pivot Circonstances de l’accident (sport à pivot +++)+++)

Notion de traumatismeNotion de traumatisme

Signes fonctionnels Signes fonctionnels • Craquements audiblesCraquements audibles• Douleurs vives localiséesDouleurs vives localisées• Impotence fonctionnelleImpotence fonctionnelle• Sensation d’instabilitéSensation d’instabilité

Age et activité professionnelleAge et activité professionnelleNiveau sportif et motivationNiveau sportif et motivation

Diagnostic positif : inspectionDiagnostic positif : inspection

Examen bilatéral et comparatifExamen bilatéral et comparatif ± sous ± sous AGAG

Flessum antalgiqueFlessum antalgique

Epanchement articulaireEpanchement articulaire

Avalement de la TTAAvalement de la TTA

EcchymoseEcchymose

Diagnostic positif : palpationDiagnostic positif : palpation

Insertions et trajets des ligaments Insertions et trajets des ligaments périphériquespériphériques

Mobilité articulaireMobilité articulaire

Recherche des signes de gravitéRecherche des signes de gravité Choc rotulien = hémarthroseChoc rotulien = hémarthrose Mouvements anormauxMouvements anormaux

Laxité frontaleLaxité frontale Mouvements de tiroirMouvements de tiroir Ressaut rotatoireRessaut rotatoire

Diagnostic positif : palpationDiagnostic positif : palpationlaxité frontalelaxité frontale

Laxité frontale en valgus :Laxité frontale en valgus : à 30° de flexion à 30° de flexion lésion isolée du LLI lésion isolée du LLI Persistante en extension Persistante en extension lésions LLI-PAPI-LCP lésions LLI-PAPI-LCP

Laxité frontale en varus :Laxité frontale en varus : à 30° de flexion à 30° de flexion lésion isolée du LLE lésion isolée du LLE Persistante en extension Persistante en extension lésions LLE-PAPE-LCP lésions LLE-PAPE-LCP

Diagnostic positif : palpationDiagnostic positif : palpationmouvements de tiroirmouvements de tiroir

Tiroir antérieur à 10° de flexion = test de Tiroir antérieur à 10° de flexion = test de LachmanLachman

Translation antérieure du tibiaTranslation antérieure du tibia Arrêt mou Arrêt mou rupture du LCA rupture du LCA

Tiroir antérieur directTiroir antérieur direct à 60° de flexion ± RE et RI à 60° de flexion ± RE et RI LCA et plan capsulo-ligamentaire périphériqueLCA et plan capsulo-ligamentaire périphérique

Tiroir postérieurTiroir postérieur à 60° de flexion à 60° de flexion Sub-luxation postérieure Sub-luxation postérieure rupture du LCP rupture du LCP

Bilan des lésions associéesBilan des lésions associées

Lésions méniscales :Lésions méniscales :• fréquente avec le LCAfréquente avec le LCA• facteur d’instabilitéfacteur d’instabilité

Lésions osseusesLésions osseuses

Lésions cutanéesLésions cutanées

Lésions vasculaires :Lésions vasculaires :• Luxation +++Luxation +++• Artère poplité Artère poplité artério artério

systématiquesystématique

Bilan d’imagerieBilan d’imagerie

Radiographies standards :Radiographies standards :Genou : face + profil ± 3/4Genou : face + profil ± 3/4Normaux ou signes indirectsNormaux ou signes indirects

Radiographies dynamiquesRadiographies dynamiques

Bilan d’imagerieBilan d’imagerie

IRM +++ :IRM +++ :diagnostic positifdiagnostic positifbilan des lésions bilan des lésions associéesassociées

Arthroscopie : seule indication en urgence = blocage aigu en extension, toujours associée à un geste thérapeutique

Evolution Evolution

Evolution favorableEvolution favorable pour les entorses périphériquespour les entorses périphériques

délais de cicatrisation ligamentaire : 6 semainesdélais de cicatrisation ligamentaire : 6 semaines

LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie LCA isolé non traité : > 80% pas gênés dans la vie quotidiennequotidienne

< 20% avec activité sportive normale< 20% avec activité sportive normale

Complications secondairesComplications secondaires Syndrome algo-dystrophiqueSyndrome algo-dystrophique Douleurs résiduellesDouleurs résiduelles Raideur du genouRaideur du genou

Evolution : complications tardives Evolution : complications tardives

Laxité ligamentaire chronique = atteinte du pivot centralLaxité ligamentaire chronique = atteinte du pivot central entorses à répétitionentorses à répétition hydarthrose chroniquehydarthrose chronique douleurs résiduellesdouleurs résiduelles

Syndrome méniscal secondaireSyndrome méniscal secondaire MI des lésions du LCA (prudence dans l’indication de MI des lésions du LCA (prudence dans l’indication de

méniscestomie)méniscestomie)

Arthrose fémoro-tibialeArthrose fémoro-tibiale

Traitement Traitement

Les moyens thérapeutiquesLes moyens thérapeutiques

Traitement fonctionnelTraitement fonctionnel Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Les indications thérapeutiquesLes indications thérapeutiques

Traitement fonctionnelTraitement fonctionnel

Rééducation pluriquotidienne :Rééducation pluriquotidienne : précoce et précoce et prolongéeprolongée

Amplitudes articulaires : 3 semainesAmplitudes articulaires : 3 semaines Proprioceptive et musculaire : 3 semainesProprioceptive et musculaire : 3 semaines Reprise de l’appui dès sédation des douleursReprise de l’appui dès sédation des douleurs Reprise des activités sportives (sport dans l’axe puis Reprise des activités sportives (sport dans l’axe puis

sports pivots) à 3 mois, compétition à 6 moissports pivots) à 3 mois, compétition à 6 mois

Mesures associées :Mesures associées : CMI, arrêt de travailCMI, arrêt de travail paire de cannes anglaisespaire de cannes anglaises AINS, antalgiquesAINS, antalgiques

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Immobilisation plâtrée : genouillère plâtrée Immobilisation plâtrée : genouillère plâtrée postérieure ou Attelle amovible type Zimmerpostérieure ou Attelle amovible type Zimmer

Durée : fonction des lésionsDurée : fonction des lésions Rééducation isométrique débutée sous plâtreRééducation isométrique débutée sous plâtre Puis récupération des amplitudes articulairesPuis récupération des amplitudes articulaires Entretien de la force musculaireEntretien de la force musculaire Rééducation proprioceptiveRééducation proprioceptive

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

A distance du traumatisme initial après une rééducation A distance du traumatisme initial après une rééducation appropriée appropriée Traitement chirurgical à froidTraitement chirurgical à froid

Traitement chirurgical à chaud Traitement chirurgical à chaud exceptionnel (massif des exceptionnel (massif des épines)épines)

LCA : LCA : plastie de substitution par un transplantplastie de substitution par un transplantLCP : LCP : plastie de substitution à froidplastie de substitution à froidLLE : suture ou plastie ligamentaireLLE : suture ou plastie ligamentaire

Plastie de substitution par un transplantPlastie de substitution par un transplant

Indications thérapeutiquesIndications thérapeutiques

• Entorse grave du LLE• Lésion du LCA : < 40 ans, sportif haut niveau

asymptomatique, motivé par la chirurgie

• Entorses graves avec lésions périphériques étendues (triades, pentades) : avec laxité persistante et instabilité à la marche

Traitement

chirurgical

• Entorse du LLI– Entorse bénigne : attelle amovible 3 semaines

– Entorse grave : attelle amovible 6 semaines

Traitement

orthopédique

• Lésion du LCA : > 40 ans, sportif occasionnel

asymptomatique, non motivé par la chirurgie

• Lésion isolée du LCP

Traitement

fonctionnel