entidad promotora de salud servicio occidental de … · manual del prestador red de servicios ......

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE S ALUD – SOS-EPS S.A. 1

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS

EPS S.A.

MANUAL DEL PRESTADOR

RED DE SERVICIOS

SUBGERENCIA DE SALUD


INFORMACION GENERAL

NOMBRE Y RAZON SOCIAL Servicio Occidental de Salud SOS. EPS

NIT 805,001,157-2

DIRECCION SEDE NACIONAL Avenida de las Américas No.23N-55

TELEFONOS SEDE NACIONAL 4898686

FAX RED DE SERVICIOS 4898686 Ext. 3156

JEFE SERVICIO AL CLIENTE Mónica González Ceballos

CONTACTOS EPS NIVEL NACIONAL

SUBGERENTE DE SALUD Licelore Ruiz de Campo

JEFE GARANTIA DE CALIDAD Claudia Lucia Quintero

JEFE RED DE SERVICIOS Javier Enrique Guzmán

JEFE DE ATENCION INTEGRAL AL USUARIO José Giovanny Sandoval

JEFE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA Joas Benites Duque

JEFE MEDICINA DEL TRABAJO Álvaro Esteban Castro

JEFE SERVICIO AL CLIENTE Mónica González Ceballos

JEFE CUENTAS MEDICAS Patricia Ramírez Vanegas

JEFE DE TESORERIA Jona Sofía Moncada S.

NUESTRAS OFICINAS A NIVEL NACIONAL

NACIONAL – SEDE ADMINISTRATIVA Avda. Américas No. 23N- 55 Teléfono 4898686

ARMENIA Avda. Bolívar No. 8N-74, Teléfono 7452590 - 7451222

BOGOTA Calle 67 No. 7-65, Teléfono 3483936 - 3483935

BUENAVENTURA Carrera 6 No. 4 – 16, Teléfono 2410999

BUGA Calle 5 No. 16-19, Teléfono 2355400

CALI Calle 23 A No. 3N-57, Teléfono 4898686 Ext. 3334

CARTAGO Calle 11 No. 4 -35 piso 2, Teléfono 2147700

MANIZALES Carrera 24 No. 64A-37, Teléfono 8780560

PALMIRA Calle 32 No. 25-46, Teléfono 2644700

PEREIRA Avda. 30 de Agosto No. 3651 Teléfono 3400404

POPAYÁN Carrera 8 No. 2N-98, Teléfono 8397000

TULÚA Calle 26 No. 32A-34, Teléfono 2339100


INTRODUCCIÓN Toda intervención en salud que no considere los factores determinantes del proceso de la salud y la enfermedad como comportamiento: estilo de vida, herencia, medio ambiente y servicios de salud termina siendo un enfoque reduccionista con pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios, prueba de esto lo son los modelos asistenciales, medicalizados y de alta complejidad que han llevado a las Entidades de salud en el mundo a reformas constantes por su limitado beneficio con un incremento insostenible de los costos aún en los países desarrollados. El comportamiento de los riesgos esta determinado por factores relacionados con las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y económico. El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida. Está en manos de las aseguradoras y de las instituciones prestadoras de servicios de salud administrar la cobertura de riesgos mediante un sistema de atención que garantice condiciones de eficiencia y calidad para el cliente, competitivas en el mercado de la Seguridad Social en Salud, generando un comportamiento racional sostenible en la demanda y en la oferta de servicios. Debe concluirse entonces, que es factible incidir en el comportamiento de riesgo en salud interviniendo con efectividad, calidad y equidad sobre: el Usuario de los servicios, el Prestador de los servicios y el Servicio propiamente dicho. Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la constituyen los servicios del primer nivel de atención y más específicamente la consulta general, la consulta odontológica y la atención inicial de urgencias. En el área médica y odontológica de estos dos servicios se deriva la demanda de exámenes de Laboratorio Clínico, Rayos X, Terapias, Medicamentos, Promoción y Prevención y remisión al Especialista para realizar estudios o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Subsecuentemente los niveles II, III y IV aportan a la recuperación del estado de salud efectivamente al regresar oportunamente al Usuario al Nivel I de Atención, garantizando la continuidad en el cuidado de la salud y la enfermedad. Por todo lo anterior y conscientes del cambio, se presenta el manual del Prestador y todo el Sistema Único de Atención al Afiliado POS de SOS.-EPS, el cual contempla los siguientes temas:


CONTENIDO Pág. 1. ATENCIÓN EN SALUD 1.1 Cobertura Plan de Beneficios 7 2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS 7 2.1 Nivel I 2.1.1 Exclusiones del Plan Obligatorio de Salud 7 2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I 8 2.1.2.1 Consulta Médica General – Atención Odontológica - Laboratorio Clínico – Radiología Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica 8 2.1.2.2 Servicio de Urgencias 9 2.1.2.3 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I 10 2.1.2.4 Procedimientos Quirúrgicos 11 2.1.2.5 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP 13 2.2 Nivel II 13 2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II 14 2.2.1.1Para Usuarios no Capitados 14 2.2.1.2 Para Usuarios Capitados 15 2.3 Nivel III 16 2.3.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel III 16 2.3.1.1Para Usuarios no Capitados 17 2.3.1.2 Para Usuarios Capitados 17 2.4 Nivel IV 17 2.4.1 Tratamientos Con Quimioterapia y Radioterapia Para El Cáncer. 17 2.4.1.1Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica. 18 2.4.1.2Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicaciones. 18 2.4.1.3Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Corazón. Con Coberturas Del Nivel IV 19 2.4.1.4Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV 20 2.4.1.5Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito. 20 2.4.1.6Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor. 21 2.4.1.7Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos. 21 2.4.1.8Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea 21 2.4.1.9 Coberturas de Nivel IV 22 2.4.1.10 Reemplazo articular. 22 2.4.1.10.1Coberturas De Nivel IV En Reemplazo Articular: 23 2.4.1.11Manejo Del Gran Quemado. 23 2.4.1.11.1Coberturas De Nivel IV En Manejo Del Gran Quemado 23 2.4.1.1.12Resonancia. 23 2.4.1.1.13Transporte en ambulancia. 23 2.4.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel IV 23 2.4.3 Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos 25 2.4.4 Anexo No.1 Listado De Enfermedades Congénitas De Alto Costo 25 2.4.5 Anexo No. 2 Tabla De Índice De Trauma Revisado 27 2.4.6 Anexo No. 3 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI 28 2.4.6.1 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI 30 2.5 Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de 2008 30 3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 33 3.1 Recepción de Solicitud del Servicio por Prestador (IPS, Médico, Domicilio) 33 3.1.1Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador y/o Direccionamiento del Usuario A IPS Primaria 34


3.1.2 POA Atención Domiciliaria. 34 3.1.3 Coordinar y Asegurar Cupo En IPS Acorde a Necesidad Clínica Del Paciente y/o Al Direccionamiento Selectivo de La EPS. 34 3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional 34 3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario 35 3.1.6 Gestión de la Atención Del Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador 35 4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENT O DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD 36 4.1 Autocontrol 36 4.2 Auditoria Interna 36 4.3 Atención Integral Al Usuario 36 4.4 Evaluación De Los Prestadores 37 4.4.1 Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red 38 4.4.2 Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoria Externa) 41 4.4.3 Criterios De Priorización Para La Auditoria 41 4.4.4 Responsable De La Realización De La Auditoria 42 4.4.5 Programación De La Auditoria 42 4.4.5.1. Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la auditoría 42 4.4.5.2 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes 43 4.4.5.3 Indicadores Para IPS Complementarias 43 4.4.5.4 Indicadores Para IPS Hospitalarias 43 4.4.5.5 Revisión Indicadores Epidemiológicos 44 4.5.5.6 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente 45 4.4.5.7 Definición De La Metodología Para La Auditoría 45 4.4.5.8 Planificación Conjunta Con El Prestador Sobre La Fecha De La Auditoría. 45 4.4.5.9 Ejecución de la Auditoría. 45 4.4.5.9.1 Código de Ética 45 4.4.5.9.2Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La Auditoría. 46 4.4.5.9.3Definición Del Plan De Mejoramiento Frente A Las Desviaciones Detectadas En La Auditoría 46 4.4.5.9.4Seguimiento al Plan de Mejoramiento. 46 5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS 46 6. DEMOGRAFÍA 48 6.1 Análisis Poblacional Estático 48 6.1.1Tamaño y Distribución Poblacional - Distribución Territorial 48 6.1.2 Indicadores Demográficos estáticos 53 6.1.3 Caracterización Poblacional del Riesgo 53 6.1.4 Distribución Etárea del Riesgo 54 6.2 Análisis Poblacional Dinámico 55 6.2.1 Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN) 55 6.2.2Tasa General de Fecundidad (TGF) 56 6.2.3Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etáreos 56 6.3 Mortalidad 57 6.3.1Clasificación Estados de Notificación de frente a Mortalidad en SOS 58 6.3.2 Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M) 59 6.3.3 Primeras Causas de Mortalidad 60 6.3.4 Mortalidad Específica por Grupos Etéreos 61 6.3.5 Mortalidad Trazadora 61 6.3.6 Mortalidad Perinatal 62 6.3.7 Mortalidad Infantil 63 6.3.8 Mortalidad Materna 63 6.4 Expectativa de Vida 65 6.4.1Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP) 66 6.5 QUALYS 66 6.6 Movilidad Poblacional 67 6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos 68


7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.(MMR) 69 7.1 Como Funciona el MMR 69 7.1.1En el momento de la afiliación 69 7.1.2 Definición de la Oferta necesaria y estructuración y adecuación de la Red 69 7.1.3 Captación E Inducción A La Demanda 70 7.1.4 Gestión En Las IPS 70 7.2 Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo 71 8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS - SAR 71 9. FACTURACIÓN DE SERVICIOS 71 9.1 Marco legal 71 9.2 Presentación General de la Factura 71 9.3 Aplicación de Notas Contables 72 9.4 Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS 72 9.5 Recepción de Facturas 9.5.1 Radicación de Facturación 72 9.6 Listado Estándar De Soportes De Facturas Según Tipo De Servicio Para el Mecanismo de Pago Por Evento 73 9.6.1 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico 78 9.6.2 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación 78 9.7 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros 78 9.8 Codificación Concepto General 79 9.9 Codificación del concepto específico 80 9.10 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución 83 9.11 Código De Glosa – Facturación 83 9.11.1 Código de Glosa – Tarifas 86 9.11.2 Código De Glosa – Soportes 88 9.11.3 Código de glosa – Autorización 88 9.11.4 Código De Glosa – Coberturas 89 9.11.5 Código De Glosa – Pertinencia 89 9.11.6 Código De Glosa – Devoluciones 90 9.11.7Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones 91 10. CRITERIOS Y CONCEPTOS SOBRE LA FACTURACIÓN DE MATERIALES, INSUMOS, ESTANCIAS 91 11. Lista de Tablas 104 12. Lista de Gráficos 105


1. ATENCIÓN EN SALUD

1.1 Cobertura Plan de Beneficios

La atención a los individuos y la familia debe ser integral, lo que implica una evaluación del individuo, la familia y su comunidad, teniendo en cuenta el contexto ambiental y considerando los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que se relacionan con el mantenimiento de la salud o la producción de la enfermedad. La atención integral también implica el diseño de estrategias y programas dirigidos a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de aquellas entidades susceptibles de atención en el nivel I.

El proceso de atención debe facilitar la atención continua e integral de las personas por niveles de complejidad de atención, soportando por un buen sistema de comunicaciones con otros niveles, regulado por estándares que establezcan metas de atención y los mecanismos de coordinación y control, especialmente una historia clínica familiar y un sistema de referencia de usuarios que apoye el cuidado integral del individuo y la familia en cualquier punto de la red de servicios. Mediante guías de atención de riesgos a nivel individual y colectivo, se prestarán los siguientes servicios por grupo de edad por objetivos de intervención definidos en la reglamentación de Demanda Inducida: Niños menores de diez (10) años, adolescentes, mujeres embarazadas, mujeres en edad fértil, hombre y mujeres mayores de cuarenta y cinco años, familia y comunidad.

2. Plan Obligatorio de Salud - POS 2.1 Nivel I: Comprende lo definido en los Artículos 96 al 104 de la Resolución 5261 / 94:

1. Consulta Médica General 2. Atención Odontológica 3. Laboratorio Clínico 4. Radiología 5. Atención de P y P 6. Atención Obstétrica 7. Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica. 8. Urgencias 9. Medicamentos Esenciales 10. Atención Quirúrgica Grupos 01-02-03 ( anexo 1 )

2.1.1 Exclusiones del plan obligatorio de salud Son exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud- POS según la Resolución 5261/94:

• Cirugía estética con fines de embellecimiento. • Tratamientos nutricionales con fines estéticos. • Tratamientos para la infertilidad. • Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o

aquellos de carácter experimental.


• Tratamientos o curas de reposo o del sueno. • Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, plantillas, zapatos ortopédicos, sillas de

ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.

• Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica.

• Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. • Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula

ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención.

• Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta los treinta días de evolución.

• Tratamiento para varices con fines estéticos. • Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas,

degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades, intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención.

• Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas.

• Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica. • Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el

presente Manual 2.1.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Ni vel I

2.1.2.1 Consulta Médica General – Atención Odontoló gica - Laboratorio Clínico – Radiología - Atención de P y P - Atención Obstétri ca - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica

SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, estos servicios, de acuerdo a lo establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en la resolución 5261/94, emitido por el Ministerio de Salud. Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Consulta Medica General, Atención odontológica, Laboratorio clínico, Radiología y Atención de P y P, a los usuarios del POS SOS.:

• Son de acceso directo en la IPS Primaria elegida previamente por el usuario, solo requiere validar los derechos administrativos por parte del Prestador utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS.

• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con


profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (decreto 2309 del 15 de octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.

• La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N° 1 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte de inconsistencias en la base de datos de la asegurador al momento de la prestación de servicios de salud de la población afiliada a la EPS (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)

• La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.

• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención Odontológica, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 98

• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Laboratorio Clínico, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 99

• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Radiología definidos en la Resolución 5261/94, articulo 100

• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Promoción y Prevención, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 102

• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención obstétrica, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 103

• Tienen cobertura para el Nivel I los servicios de Atención no quirúrgica ni obstétrica, definidos en la Resolución 5261/94, articulo 104

2.1.2.2 Servicio de Urgencias: SOS. EPS., suministra a los afiliados del POS, el servicio de urgencias, de acuerdo a lo establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en la resolución 5261/94, emitido por el Ministerio de Salud.

Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios en salud descritos, a los usuarios del POS SOS.:

• Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS

• La validación de derechos administrativos no corresponde a validación de pertinencia medica de las Actividades, Insumos y Procedimientos utilizados durante la atención de la urgencia, la cual se realiza por parte de Servicio Occidental de Salud frente a la revisión de documentos soportes de la facturación de la prestación del servicio de urgencias en el tiempo establecido por la aseguradora para auditoria de cuentas medicas

• La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo Técnico N° 2 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte inicial de urgencias en las primeras 24 horas siguientes a la prestación de servicios y el cual hará parte de los documentos soportes de la facturación (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)

• La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia


Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.

• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (decreto 2309 del 15 de octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.


Nota: En el evento de direccionarse un usurario desde el nivel de atención de urgencias a hospitalización médica o quirúrgica, validar derechos administrativos de cobertura de acuerdo al nivel de complejidad a través de los diferentes medios de validación que proporciona SOS. Una vez agotada esta instancia remitir documentos soportes de la atención al momento del egreso del usuario mediante el envío del Anexo técnico 3 (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)

2.1.2.4 Servicio de Medicamentos derivados de las a tenciones de Nivel I : SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, los medicamentos cubiertos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en el manual de medicamentos emitido por el Ministerio de Salud, Acuerdos 228, 263, 282, 336 y demás que reemplace, sustituya o modifique, independiente de si el ordenador es el médico general o especialista.


• La prestación de los servicios ambulatorios la realizarán las I.P.S. con instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (Decreto 2309 del 15 de octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.

• El listado oficial de medicamentos esenciales, contenidos en los acuerdos descritos, se entregarán en presentación genérica.

• Las solicitudes de alternativas comerciales, del listado oficial de medicamentos esenciales, deben ser presentados al Comité Técnico Científico como lo regula la resolución 2933 o demás que reemplacen, sustituya o modifique.

• La fórmula de medicamentos debe ser en original y diligenciada completamente. • Toda formula debe contener la identificación del usuario, nombre, número de afiliación y plan

de beneficios legibles. • La fórmula debe ser despachada si contiene el nombre del médico, firma, sello y registro

médico. • La fórmula médica siempre debe estar debidamente firmada con el número de cédula por el

usuario que recibe los medicamentos. • Para enfermedades crónicas la cantidad de medicamentos formulados no debe ser mayor a

la requerida para treinta (30) días calendario de tratamiento.


• El despacho de medicamentos tiene un tope administrativo para efectos de control interno únicamente y no debe afectar la oportunidad de atención al usuario ya sea parte de una Capitación o parte de Actividad, cuando el costo del despacho de lo formulado supere el monto del tope establecido es responsabilidad del Prestador el llamado y/o direccionamiento del usuario, a Servicio Occidental de Salud S.A., a validar la cobertura de la formula

• Los pacientes que requieran medicamentos catalogados para enfermedades de alto costo requieren, previo al despacho de los medicamentos, deben tener una OPS (Autorización de Prestación de Servicios) (Según Artículo 17 y 117 de la Resolución 5261 /94)

• Los pacientes que requieran medicamentos catalogados de uso exclusivo para formulación por especialistas, enunciados en el Acuerdo 228 del 2002, como son: Orotioglucosa y orotiomalato, amiodarona clorhidrato, Ibopamida Clorhidrato, gonadotropinas coriónicas, fluoxetina , clozapina, previo al despacho de los medicamentos, es responsabilidad del Prestador verificar que sean formulados por una Especialidad Medica y no por Medico General.

• Fórmula con más de tres (3) días calendario de expedición, pierde vigencia, no se debe despachar y al usuario se le direcciona a las oficinas de la EPS para su evaluación

• Los medicamentos de manejo ambulatorio son despachados exclusivamente en las farmacias y droguerías de la Red de Servicios, cancelando cuota moderadora de acuerdo a su rango salarial

• El despacho de Medicamentos en el POS, comprende las siguientes exclusiones de Ley: Artículos suntuarios, cosméticos, complementos vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares, shampoo de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes, antisolares o para manchas en la piel, drogas para la memoria o la impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos, enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.

2.1.2.4 Procedimientos Quirúrgicos

Se clasifican como procedimientos quirúrgicos del Nivel I los siguientes: Ver tabla No1, Procedimientos quirúrgicos de Nivel I

Tabla No 1 Procedimientos Quirúrgicos Del Nivel I


PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE NIVEL I

Biopsia de piel y tejido celular subcutáneo en otros sitios no clasificados

Cateterismo vesical sin insumos

Curación simple con inmovilización sin cabestrillo

Dermoabrasión área general

Drenaje Absceso de Bartolino o quiste

Drenaje absceso o hematoma tabique nasal

Drenaje absceso o hematomas oído externo

Drenaje Absceso palpebral

Drenaje Absceso pared abdominal

Drenaje piel o tejido celular subcutáneo: incluye absceso superficial, hematoma y panadizo

Drenaje profundo partes blandas, incluye absceso profundo flegmon

Drenaje vagina

Estomatorrafia – previa valoración odontológica

Extirpación tumor benigno pared abdominal de 1 a 3 lesiones y hasta 4 cms de diámetro en mayores de 7 años.

Extracción cuerpo extraño amígdalas ( de espinas)

Extracción cuerpo extraño CAE sin incisión

Extracción cuerpo extraño del escroto

Extracción cuerpo extraño en nariz

Extracción cuerpo extraño en piel o tejido celular subcutáneo ( reseccion de verrugas y tumores de 1 a 4 se excluyelocalización en pliegues, periungueal y pericavidades)

Extracción cuerpo extraño intrauterino, incluye D.I.U

Extracción cuerpo extraño parte interna del ojo con lavado

Taponamiento nasal anterior

Extracción cuerpo extraño vulva

Extracción de cuerpo extraño en dedos

Extracción de cuerpo extraño periné

Fulguración de Extracción venéreos

Fulguración vulva

Himenectomia

Extracción DIU y retiro DIU

Lavado de oídos

Lavado gástrico

Onicectomía tres o más uñas - Excepto recidiva

Onicectomía una a dos uñas - Excepto recidiva

Reducción cerrada fractura clavícula ( no complicada) sin cabestrillo

Reducción cerrada fractura costal, incluye una o más costillas, no incluye tórax inestable

Remoción cuerpo extraño tejidos blandos boca

Resección apéndice pre-auricular

Resección de tumor benigno de 1 a 3 lesiones y hasta 4 cms y en pacientes mayores de 7 años

Resección lesión superficial mucosa oral

Resección tumor benigno de piel y/o tejido celular subcutáneo, excepto cara –Definir tamaño.

Sutura herida piel de cara, incluye sutura de labios

Sutura heridas de piel excepto cara

Sutura heridas múltiples de piel excepto cara ( más de tres a una extensa de 10 cms)

Nota: Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de procedimientos quirúrgicos de nivel I, a los usuarios del POS SOS.:


• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, ( decreto 2309 del 15 de


octubre del 2002 ) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.

• La solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser en original y diligenciada completamente.

• Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe contener la identificación del usuario, nombre, número de afiliación y plan de beneficios legibles.

• Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser realizado si contiene el nombre del médico, firma y registro médico de un profesional perteneciente a la IPS Primaria del usuario.

• La prestación del procedimiento quirúrgico de nivel I debe estar debidamente firmada por el usuario que recibió el servicio

2.1.2.5 Procedimiento y requisitos para la califica ción del origen de eventos ATEP Las IPS tienen la obligación de: • Aplicar en forma oportuna e idónea los mecanismos internos de referencia y

contrarreferencia, así mismo los dirigidos a las direcciones territoriales de salud, las EPS y las que se asimilen como tal, requeridos para la calificación del origen de los eventos de salud.

• Adelantar una capacitación básica para los médicos y demás profesionales de la salud, sobre los aspectos técnicos de medicina del trabajo, en especial la definición de criterios que orienten para definir el origen de los eventos de salud.

• Establecer y estructurar un programa de capacitación a los médicos, y demás profesionales de la salud, de las áreas especializadas, sobre los protocolos ó guías para el diagnóstico de las enfermedades profesionales correspondientes a su campo.

• Conformar una dependencia técnica, ó asignar un médico especialista en Medicina del Trabajo, Medicina Laboral, o en Salud Ocupacional, para orientar el proceso para la calificación del origen de los eventos de salud, cuyas funciones se definirán con base en lo establecido en el presente artículo. De esta obligación se exonera a las IPS de bajo nivel de complejidad.

• Mantener en cada consultorio de los servicios de urgencias y de consulta externa, la información que contenga los criterios ocupacionales y clínicos que orienten la calificación del origen de los eventos de salud, en especial en la consulta especializada.

• Fijar avisos en las áreas de espera de la consulta y en otras áreas de información, que orienten a los trabajadores para informar o consultar cuando sospechen síntomas o enfermedades que se deriven de factores de riesgo de origen ocupacional. Igualmente debe informarse sobre sus derechos prestacionales a los trabajadores dependientes.

• Deberán informar dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la calificación de un evento de salud como de origen profesional, a la EPS y a la ARP, a las cuales se encuentre afiliado el trabajador dependiente.(Art. 4º. Resolución 2569 de 1999)

2.2 Nivel II: Comprende lo definido en los Artículos 105 a 109 de la Res. 5261/ 94 1. Consulta Especializada. 2. Laboratorio Clínico 3. Radiología


4. Ecografía 5. Anatomía Patológica. 6. Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 6.1. Urología 6.2. Neurología 6.3. Cardiología 6.4. Neumología 6.5. Otorrinolaringología O.R.L (incluye fonoaudiología) 6.6. Oftalmología (incluye Optometría) 6.7. Medicina Física y Rehabilitación (incluye Terapias) 6.8. Consulta Psicología, Nutrición y Trabajo Social 6.9. Exámenes y procedimientos de Gineco-Obstetricia, Ortopedia, Cirugía de la Mano, Cirugía Plástica no cosmética, Cirugía General 6.10. Procedimientos Quirúrgicos Grupo 04 a 08 6.11. Atención Médica Intrahospitalaria. 6.12. Odontopediatría 2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Ni vel II

Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Nivel II, a los usuarios del POS SOS.:

2.2.1.1Para Usuarios no Capitados

• El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente, a excepción de:

1. Consulta Pediátrica en la población de 0 a 10 años, 11 meses, 29 días, que tendrá acceso directo.

2. En laboratorio clínico: PT, PTT, Triglicéridos 3. En procedimientos: Nebulizaciones

• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II requiere los

siguientes documentos soportes:

1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud” 2. Historia clínica 3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO POS

• La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador para lo cual puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A:

1. Transmisión electrónica de datos 2. Correo electrónico 3. Fax

NOTA: Para lo cual se debe cumplir anexo 3 con las consideraciones técnicas Numeral 2.1.1.3 de este documento


• Los documentos soportes serán revisados por el área de Garantía de Calidad de Servicio Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de definir la cobertura o no de lo solicitado.

• Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador determinados a

discrecionalidad de la EPS. 2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea Impresa (FORMA XML

y anexo la imagen de la OPS) Anexo 4 (Ver Numeral 2.5 Consideraciones Técnicas Res. 3047)

3. Informará al usuario que la OPS fue expedida y que se comunique con la IPS

respectiva para acordar la fecha y hora de la prestación del servicio. • Para las solicitudes no cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la normatividad vigente

2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud. 3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador solicitante,

Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea diligenciado y devuelto a Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.

• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación del

procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual es responsabilidad del Prestador, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS

• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con

profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, ( decreto 2309 del 15 de octubre del 2002 ) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.

• La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo

responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.

• Los Procedimientos Quirúrgicos que clasifican como Nivel II, son los de grupo quirúrgico 04

a 08 descritos en la resolución 5261/94 2.2.1.2 Para Usuarios Capitados

• Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual

es responsabilidad de la Entidad Capitadora, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS.


• Es responsabilidad de la Entidad Capitadora cumplir con los servicios de salud definidos en la minuta del contrato bajo el cumplimiento de los ítems de calidad

2.3 Nivel III: Comprende lo definido en los artículos 110 a 116 de la Resolución 5261/ 94 1. Laboratorio Clínico: articulo 112 Resolución 5261/94 2. Radiología (incluye Tomografía Axial Computarizada -TAC, Gamagrafias, Estudios de

Medicina Nuclear y las ecografías no consideradas en el nivel I – II): articulo 113 Resolución 5261/94

3. Exámenes especiales: articulo 114 Resolución 5261/94 4. Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: articulo 115 Resolución 5261/94 5. interacción en Unidad de Cuidados Intermedios 2.3.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Ni vel III

Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Nivel III, a los usuarios del POS SOS.:

2.3.1.1Para Usuarios no Capitados

• El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel III, requiere la mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente.

• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II requiere los siguientes documentos soportes:

1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud” 2. Historia clínica 3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO

POS • La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador para lo cual

puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A. :


NOTA: Por lo cual se debe cumplir con el anexo Técnico # 3 de la Res 3047 de 2008 con las consideraciones técnicas Ver Numeral 2.5 de este documento

• Los documentos soportes serán revisados por el área de Garantía de Calidad de Servicio

Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de definir la cobertura o no de lo solicitado.


1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador determinados a discrecionalidad de la EPS.

2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea impresa. (FORMA


XML y anexo la imagen de la OPS) 3. Informará al usuario que la OPS fue expedida y que se comunique con la IPS

respectiva para acordar la fecha y hora de la prestación del servicio. • Para las solicitudes no cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la normatividad

vigente 2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud 3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador solicitante,

Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea diligenciado y devuelto a Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.

• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la mediación del


• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (decreto 2309 del 15 de octubre del 2002) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.


• Los Procedimientos Quirúrgicos que clasifican como Nivel III, son los de grupo quirúrgico mayor o igual al 09 descritos en la resolución 5261/94

2.3.1.2 Para Usuarios Capitados

• Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la cual

es responsabilidad de la Entidad Capitadora, utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS.

• Es responsabilidad de la Entidad Capitadora cumplir con los servicios de salud definidos en la minuta del contrato bajo el cumplimiento de los ítem de calidad

2.4 Nivel IV: Comprende lo definido en los artículos 17 Y 117de la Resolución 5261/ 94 2.4.1 Tratamientos Con Quimioterapia Y Radioterapia Para El Cáncer. • Quimioterapia: Incluye los agentes quimioterapeuticos, Honorarios médicos, Sesión

quimioterapia, Derechos de sala sesión quimioterapia, Insumos, para el tratamiento del cáncer autorizados por el POS, incluido el yodo radioactivo, cuando es exclusivamente para el tratamiento de cáncer de tiroides.

• Consultas oncología clínica o radioncología: Una vez el paciente sea llevado a quimioterapia (parenteral, oral, intratecal) todas las consultas serán asumidas por el IV Nivel


durante el primer año. Después de finalizado el ciclo, SOS hará remisión administrativa a la IPS Primaria.

• Costo de la hospitalización: cuando su causa sea debida por la aplicación del tratamiento de quimioterapia. Art. 87 Numeral 6 Resolución 5261.El tratamiento debe ser realizado por Oncólogo o por hematólogo debidamente certificados.

• Radioterapia para IV nivel incluye las aplicaciones de radiaciones con fines terapéuticos sólo para personas con cáncer (Art. 87 numerales 1 a 5 Res 5261/94), estas deben ser realizadas únicamente por radioterapeutas.

• Las patologías que presenten los pacientes con cáncer asociadas a su enfermedad de base deben ser manejados por el nivel correspondiente.

• Las patologías que presenten los pacientes con cáncer asociadas a las consecuencias tardías de la quimio o radioterapia serán asumidas por el IV nivel.

• No se incluye en el IV Nivel el tratamiento para el dolor en las enfermedades afectadas por el cáncer.

• El IV Nivel no asume procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico, ni para el tratamiento del cáncer, diferente a Quimioterapia o Radioterapia.

2.4.1.1Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica. • El IV Nivel cubre los costos de hemodiálisis, diálisis peritoneal y diálisis automatizada para

los pacientes afectados por una insuficiencia renal crónica. • El tratamiento renal para la insuficiencia renal aguda corresponde al III Nivel. • El IV Nivel cubre la elaboración de los accesos vasculares para los pacientes con

insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis. • Los medicamentos de sostenimiento para los pacientes con IRC deben ser suministrados

por el III Nivel, a excepción de:

1. Los medicamentos no incluidos en los Acuerdos 228, 263, 282, 336, para cuyo reconocimiento se requiere realizar el trámite referenciada por las Resoluciones. 2933 del 2006, 3099 y 3754 del 2008, Calcitriol, solo para estadíos kdoqi 5.

2. Eritropoyetina, solo para estadíos kdoqi 5 y para los 4 y 3 cuando tienen anemia renal y/o hipertrofia ventricular.

3. Resinas de intercambio iónico • Las enfermedades que se presenten a los pacientes con IRC asociados a su enfermedad de

base deben ser manejados por el Nivel correspondiente diferente al Nivel IV. • El costo de las transfusiones sanguíneas que requieran los pacientes con IRC o en

Programa es asumido por el III Nivel. 2.4.1.2Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicacione s. • Se define un paciente con SIDA toda persona que tenga una prueba serológica para VIH

confirmada con Western Blot y que tenga cualquiera de las siguientes patologías asociadas que se describen en este documento.

• Se cubre con cargo al IV Nivel desde el momento en que se inicie el tratamiento con Antirretrovirales.

• La profilaxis en los casos de contacto accidental deben ser cubiertos por el III Nivel y en caso de un accidente de trabajo realizar el recobro a la ARP respectiva.


• El paciente portador de VIH no sintomático es manejado en el Nivel correspondiente. La cobertura del IV nivel corresponde al tratamiento antiretroviral y al manejo intrahospitalario de las enfermedades asociadas que se describen a continuación: − Candidiasis de la tráquea, bronquios, pulmones − Candidiasis de esófago − Cáncer invasivo de cuello uterino − Coccidiomicosis extrapulmonar o diseminada − Criptococosis extrapulmonar − Criptosporidiasis intestinal crónica (más de un mes de evolución). − Citomegalovirus (Diferente de la infección hepato-esplénica ganglionar) − Citomegalorirus retinitis (asociada con disminución de agudeza visual) − Encefalopatía relacionada con VIH − Herpes simplex ulcera (s) crónicas (s) de más de un mes de duración, o bronquitis,

neumonitis o esofagitis. − Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar − Isosporiasis intestinal crónica − Leucoencefalopatía multifocal progresiva − Linfoma de Burkit − Linfoma inmunoblástico − Linfoma primario de cerebro − Mycobacterium avium-intracellurare y mycobacterium kansasii diseminados o

extrapulmonares − Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar) − Neumonía linfoidea intersticial y/o hiperplasia pulmonar linfoidea − Neumonia p. Carini (neumonía o neumonitis) − Neumonías bacterianas recurrentes − Salmonella (no tifoidea) − Sarcoma de Kaposi − Síndrome de consunción causado por VIH − Toxoplasmosis cerebral.

• La confirmación de VIH, los estudios inmunológicos requeridos para su confirmación, citas con infectólogos con el mismo fin, está a cargo del III Nivel, el IV Nivel asume los costos de la atención sólo a partir del inicio del tratamiento antiretroviral excepto la profilaxis en los casos de contacto accidental que deben ser cubiertos por el III nivel

• Los procedimientos quirúrgicos y las hospitalizaciones por accidentes y/o por trauma o por entidades diferentes a las descritas como patologías asociadas al SIDA corren por cuenta del nivel correspondiente.

• La Carga Viral está fuera del POS, se cubre si hay concepto favorable de Comité de Auditoría Médica.

2.4.1.3Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Co razón. Con Coberturas Del Nivel IV • Incluye la intervención relacionada en la resolución 5261/94 Artículo 60, numerales 6 y 7, y

las establecidas como tales en la Resolución 139 del 2002. Se anexa Resolución. 139 del 2002

• Honorarios médicos


• Derechos de sala • Estancia hospitalaria postquirúrgica (independiente del tiempo) • Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia • Ayudas diagnosticas intraoperatoria y durante la estancia • Las primeras 12 sesiones de rehabilitación cardiaca. • La cobertura del evento será desde el día anterior al procedimiento quirúrgico en los casos

de pacientes remitidos a otras instituciones con conducta definida la cobertura sera definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles.

• Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de cirugía cardiaca.

• Manejo intrahospitalario de complicaciones derivadas y/o atribuibles al acto quirúrgico Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV.

• Los días de hospitalización posterior a realización de angioplastia. • Ventana pericárdica • Biopsia miocárdica • Manejos endovasculares 2.4.1.4Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV • Los procedimientos quirúrgicos de órganos contenidos en la bóveda craneana y en la

medula espinal relacionados en la Resolución 5261/94, Artículo 56, siempre y cuando se intervengan lesiones que tengan incisión y traspaso de la duramadre,

• Honorarios médicos • Derechos de sala • La cobertura del evento será a partir de la cirugía; en caso de remisión la cobertura será

desde el día anterior al procedimiento; si va con conducta quirúrgica definida, la cobertura será definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles.

• Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia • Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia. • Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de cirugía del

S.N.C. • Toda complicación derivada de un evento de IV Nivel será asumida por el Nivel IV ; lo previo

será asumido por el nivel correspondiente. • Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el medico tratante define

que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV • Biopsia estereotaxica • Procedimientos endovasculares que homologan un procedimiento quirúrgico descrito en el

MAPIPOS, ejemplo: Embolizacion. NO cobertura de los insumos tipo coils • Se incluyen las cirugías estereotáxicas. • La cobertura de IV Nivel inicia desde el momento que ingresa el paciente a cirugía. 2.4.1.5Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito. Son coberturas de Nivel IV lo siguiente: • Honorarios médicos • Derechos de sala


• Estancia hospitalaria postquirúrgica hasta el egreso del paciente por causa relacionada con la cirugía.

• Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia • Ayudas diagnosticas intra operatoria y durante la estancia • Se cubren con cargo al Nivel IV las cirugías • Las cirugías de corrección de malformaciones congénitas, que no se encuentren en éste

listado, serán cubiertas por SOS, las iguales o mayores al grupo quirúrgico 12 (según MAPIPOS)

• Cuando la corrección de la malformación congénita requiera más de una cirugía, independiente del grupo, será de cobertura por SOS.

• Para la Cirugía Correctiva de Reflujo Vesico-ureteral (Grupo 9), será cubierta por el III Nivel en caso de ser procedimiento quirúrgico único.

2.4.1.6Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor. Se definen como Trauma Mayor a aquellas contingencias que alcanzan un Índice de Trauma Revisado (ITR) igual o mayor de 15 Son coberturas de Nivel IV lo siguiente: • Honorarios médicos • Derechos de sala • Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica • Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia • Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia • Atención de urgencias • Atenciones requeridas independiente del tiempo transcurrido que tengan relación con el

evento de trauma mayor (Incluye hospitalización domiciliaria). • Atenciones requeridas hasta los 30 días postegreso hospitalario (se tiene en cuenta

hospitalización domiciliaria). 2.4.1.7Tratamiento Para El Paciente Internado En Un idad De Cuidados Intensivos. La definición del estado clínico que se considera susceptible a tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos. Son coberturas de Nivel IV lo siguiente: • Desde el primer día • Honorarios médicos • Estancia • Medicamentos e insumos • Ayudas diagnósticas durante la estancia. 2.4.1.8 Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Cór nea. • Los trasplantes cubiertos por la normatividad son: renal, córnea, médula ósea, higado y

corazón.


2.4.1.9 Coberturas de Nivel IV • Honorarios médicos • Derechos de sala Rescate de órgano • Valor tejido (en trasplante de córnea o Queratoplastia) • La Estancia en caso de trasplante será asumida por el nivel IV. • Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia • Ayudas diagnostica intraoperatoria o durante la estancia • Consultas de control pos trasplante • Inmunosupresores (los no cubiertos por el POS deben ser tramitados por C.T.C.) • Atención Intrahospitalaria de complicación de la técnica quirúrgica (fístulas, trombosis de

vasos renales, hematomas, linfoceles, etc). • El rechazo en cualquiera de sus estadíos (Agudo, hiperagudo y crónico) será asumido por el

nivel IV cuando haya confirmación histológica de tal rechazo. incluyendo manejo médico y/o quirúrgico. (Extracción del órgano)

• Cualquier infección consecuencia de la inmunosupresión, independiente del tiempo transcurrido desde el trasplante será asumida por el IV Nivel. (Infecciones respiratorias, flebitis, infección por citomegalovirus, hongos, TBC u otra infección oportunista.

• Estenosis de vía biliar o renal que aparezcan en cualquier tiempo posterior a la realización de un trasplante hepático o renal

• Todas las biopsias para estudio de rechazo de trasplante. • Los pacientes con “Rechazo Crónico del Trasplante” serán asumidos por el nivel IV cuando

haya confirmación histológica de tal rechazo. • En caso de paciente que ingresa con sospecha clínica de rechazo del trasplante, la cuenta

total será de Nivel IV, si la patología lo descarta hará el recobro al tercer nivel. • Los estudios de histocompatibilidad de donantes para trasplante de médula ósea serán

cubierto por el nivel IV. Solo se reconoce los estudios de la persona efectivamente donante, bajo la figura de reembolso

• Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el medico tratante define que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV.

• Atenciones dentro del paquete protocolo pretransplante. • Con relación a los transplantes no cubiertos por el POS y ordenados por Tutela el IV Nivel

asumirá integralmente desde el protocolo pretransplante y hasta la cobertura el mismo. De acuerdo al paquete convenido.

2.4.1.10 Reemplazo articular. Comprende el Reemplazo articular el Reemplazo Total (ARTROPLASTIA) O el Reemplazo Parcial (HEMIARTROPLASTIA) de una articulación: Incluye las siguientes articulaciones: • Hombro • Rodilla • Cadera • Tobillo • Falange • Codo • Temporomandibular


2.4.1.10.1 Son Coberturas De Nivel IV En Reemplazo Articular: • Honorarios médicos • Derechos de sala cirugía • Insumos cirugía • Prótesis • Estancia (hasta el egreso por causa de la cirugía) • Revisión de prótesis • Heparina de bajo peso molecular, primera formula medica al egreso hospitalario

independiente de la cantidad. • Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el medico tratante define

que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el nivel IV 2.4.1.11 Manejo Del Gran Quemado. Se define como Gran Quemado a: Quemadura mayor o igual del 20% de la superficie corporal o quemaduras grado II o III en cara (incluye orejas), manos, genitales, pies. 2.4.1.11.1 Coberturas De Nivel IV En Manejo Del Gr an Quemado • Honorarios médicos • Derechos de sala • Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica • Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia • Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia • Atención de urgencias • Cirugías reconstructivas en segundo tiempo y las terapias asociadas independientemente de

la fecha de ocurrencia del evento. 2.4.1.1.12 Resonancia. • Están cubiertas por el Nivel IV. Art 115 resolución 5261. 2.4.1.1.13 Transporte en ambulancia. • El IV Nivel asume exclusivamente el transporte en ambulancia, sólo para traslado entre

unidades de cuidado intensivo (UCI) de aquel paciente con enfermedad catastrófica. 2.4.2 Procedimiento De Autorización De Servicios Ni vel IV

Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la prestación de los servicios de Nivel IV, a los usuarios del POS SOS.:

• El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel IV, requiere la mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente.

• El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel IV requiere los siguientes documentos soportes:


1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud” 2. Historia clínica 3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de Salud NO

POS • La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador para lo cual

puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:


NOTA: Ver consideraciones Técnicas Numeral 2.5 del presente documento de acuerdo con el Anexo Técnico # 3 de la Res 3047 de 2008

• Los documentos soportes serán revisados por el área de Garantía de Calidad de Servicio

Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de definir la cobertura o no de lo solicitado.


1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador determinados a discrecionalidad de la EPS.

2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea impresa. (FORMA XML y anexo la imagen de la OPS)

3. Informará al usuario que la OPS fue expedida y que se comunique con la IPS respectiva para acordar la fecha y hora de la prestación del servicio.

• Para las solicitudes no cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:

1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la normatividad

vigente 2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios de Salud 3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá, al Prestador

solicitante, Formato de Justificación de Solicitud NO POS para que sea diligenciado y devuelto a Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.

• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel IV, requiere la mediación del


• La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S. con profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos por la Normatividad, (Decreto 2309 del 15 de octubre del 2002 ) los cuales serán verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.

• La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información


pertinente como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.

2.4.3 Mecanismos de Validación de Derechos Administ rativos Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación tipo Capitación, cuenta con los siguientes medios para validar derechos administrativos, de los usuarios, acorde con el alcance del contrato:

1. Base de datos 2. IVR 3. Validador de derechos 4. Validador web 5. Línea servicio al cliente nacional

Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación tipo evento (actividad), cuentan con los siguientes medios de validación de prestación de Servicios de Nivel I y/o Urgencias:

1. IVR 2. Validador web 3. Línea servicio al cliente nacional

Con alguno de estos mecanismos, Servicio Occidental de Salud S.A. SOS. E.P.S. , si el usuario cumple con los requisitos administrativos de afiliación y cotización al SGSSS, SOS entregará a la Institución Prestadora de Servicio solicitante, el numeró de validación de cobertura administrativa lo cual incluye el reconocimiento del costo de lo relacionado en la atención de la urgencia, lo que incluye Actividades, Procedimientos, Intervenciones, Medicamentos e Insumos incluidos en el plan de beneficios del POS de los 4 niveles de complejidad descritos en la resolución 5261/94. Lo anterior no avala pertinencia y/o racionalidad de lo utilizado en la prestación del servicio, cuya revisión se realiza en el tiempo de preliquidación de la factura respectiva.

Si el usuario no cumple con los requisitos administrativos de afiliación y cotización al SGSSS, SOS informará a la IPS solicitante, que el costo, de la atención de esa urgencia o procedimiento de nivel I, no la asume la EPS SOS.


2.4.4 Anexo Nº 1 Listado De Enfermedades Congénita s De Alto Costo

CODIGO GRUPO

QUIRURGICO NOMBRE MAPIPOS

12 Reparación de meningo-encefalocele incluye plastia de dura madre

21 Resección de meningocele raquídeo menor de 5 centímetros

21 Resección de meningocele raquídeo mayor de 5 centímetros

22 Resección de meningo-mielo-radiculocele menor de 5 centímetros

22 Corrección de anclaje de filum terminal

22 Resección de meningomieloradiculocele mayor de 5 centímetros

21 Tratamiento de diatematomielia

12 Resección de seno dérmico congénito

23 Resección de mav cervical

23 Resección de mav dorsal

23 Resección de mav lumbosacra

22 Sección y sutura de conducto arterioso persistente

21 Ligadura de conducto arterioso persistente

22 Sección sutura o ligadura de conducto arterioso persistente

21 Apertura de seno caversonoso por fístula o aneurisma

12 Resección de fístulas arteriovenosas congénitas múltiples.

20 Aneurisma intraabdominal (excepto aorta) incluye aneurisma de hipogástrica,extirpación de fístula arteriovenosa pélvica,

22 Ligadura de fístula arterio – venosa coronaria

22 Ligadura de arteria coronaria anómala

12 Cierre de fístula bronquial; incluye fístula broncocutánea

12 Corrección de atresia esofágica

22 Exploración por atresia congénita de vías biliares con reparación

12 Resección tumor (feocromocitoma) glándula suprarrenal

8 Cierre de fístula enterovesical, sin resección de intestino

9 Corrección atresia intestinal

9 Corrección de malrotación intestinal

9 Corrección de atresias intestinales múltiples

20 Proctectomía con descenso abdomino – perineal

20 Proctectomia completa por megacolon congénito

12 Pieloplastia

12 Pieloplastia reintervención

12 Cirugía riñón ectópico

12 Cirugía riñón con herradura

11 Cierre de fístula uretero entérica

12 Corrección de extrofia de cloaca

12 Corrección de extrofia vesical

20 Cirugía genitales ambiguos

11 Plastia vaginal por atresia, vía abdomino-peritoneal

13 Construcción de vagina artificial; por atresia o agenesia

10 Corrección de malformación congénita de paladar

9 Cierre de ductus por dispositivo mecánico

9 Cierre de C.I.A. por dispositivo mecánico


2.4.5 Anexo Nº 2 Tabla De Indice De Trauma Revisado Índice de trauma revisado

PUNTAJE 1 3 5 6

REGION EXTREMIDADES, PIEL SOLAMENTE ESPALDA SOLAMENTE TORAX

CABEZA, ABDOMEN, MULTIPLE

TIPO DE TRAUMA HERIDA ABIERTA MENOR IMPACTO CERRADO UNICO, QUEMADURA 2o. GRADO

HERIDA ABIERTA MAYOR = Mayor de 10cm con compromiso hemodinamico, Independiente de la extensión, las que comprometen organos vitales QUEMADURA 3° GRADO , H A C P

BALA PERDIGON

CARDIOVASCULAR TAS > 100 Pulso < 100 TAS 80-100 P=100-140 TAS menor 80

P> 140 NO PULSO

RESPIRATORIO DOLOR TORAXICO FR. 10-25 FR>25 menor o igual a 35

FR >35 a menor 10, TIRAJES, ASPIRACION

APNEA

S N C DESORIENTADO, CONFUSO = Glasgow 13-14/15

RESPONDE A ESTIMULO VERBAL = Glasgow 12-9/15

RESPONDE AL DOLOR = Glasgow 8-6/15

NO RESPONDE = Glasgow <6/15

SELECCIONE EL MÁS ALTO EN CADA CATEGORIA SUME PARA OBTENER EL TOTAL 3-9 MENOR 10-14 MODERADO 15-19 SEVERO 20 CRÍTICO


2.4.6 Anexo Nº 3 Criterios De Ingreso A UCI

Tipo Paciente Antecedentes y Clínica Ayudas Diagnósticas Observaciones

Pacientes con Síndrome Coronario

Enfermedad Coronaria conocida, incluyendo I.M. Dolor o malestar Precordial similar a angina previa documentada. Angina Tipo IIIB- IIIC: en reposo > de 20 minutos con incremento o presencia de los síntomas en las últimas 48 horas, que se produzca o no por situaciones extracardíacas (anemia, hipoxemia, hipotensión, fiebre, taquicardia) Signos de ICC Pulso <40 o >150 TA sistólica <80 o 20 mmHg menor que la habitual. TA diastólica >120. TA media < 60. FR > 35 No hay respuesta con NTG.

EKG: Elevación de ST > 1mm y/o nuevas ondas Q. Bloqueo de rama izquierda nuevo o no determinado. Taquicardia ventricular sostenida Troponina > 0.1 ng/ml

Se clasifica con la presencia de uno de los síntomas y/o uno de los signos.

Paciente con Inestabilidad Hemodinámica de cualquier etiología (sobredosis, endocrinas, sangrado, etc)

Pulso <40 o> 150 TA diastólica < 60. TA sistólica < 80 o disminución de 20 mm Hg frente a la habitual. TA media < 60

Concordante con patología de base.

Considerar edad y patología de base. Evaluar posibilidad de recuperación.

Paciente con Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo y/o intervención

Pulso <40 o> 150 TA diastólica < 60. TA sistólica < 80 o disminución de 20 mm Hg frente a la habitual. TA media < 60 FR > 35

Arritmias supraventri-culares Taquicardia ventricular sostenida Fibrilación ventricular

Debe presentarse la arritmia con inestabilidad hemodinámica, en caso contrario se considera de manejo en Cuidado Intermedio.


Pacientes con Insuficiencia Respiratoria de cualquier etiología que requiera asistencia ventilatoria

FR > 35 Cianosis central o periférica Trabajo respiratorio (uso de músculos accesorios, respiración paradójica, aleteo nasal) En Asma: dificultad para hablar, alteración de conciencia.

Pa02 < 50 mm. En ASMA: Pa O2 < 65 mmHg con 40% de O2, Pa CO2> 40 mm Hg En EPOC pH< 7.25

Requiere asistencia de terapeuta respiratoria, al menos cada 2 horas. Sospecha de T.E.P sin inestabilidad hemodinámica y/o insuficiencia respiratoria no son, per se, candidatos para ingreso a UCI. El permanecer intubado, sin otras medidas adicionales, no es por si solo criterio de UCI, puede considerarse intermedio o manejo en piso.

Paciente en Post Operatorio Inmediato.

IAM en los últimos 6 meses. Cirugía Mayor no cardiaca en pacientes con clase funcional III o IV. Cirugía Mayor no cardiaca en paciente con FE < 35%. Pacientes que requieran monitoría invasiva o ventilación mecánica, a quienes, por razón de sus condiciones clínicas, no se les puede extubar y, por ello mismo cumplen criterio para recibir cuidado intensivo. Ejemplo cirugía cardiovascular, neurocirugías, cirugía de tórax, cirugía abdominal compleja en especial la oncológica de amplia resección de vísceras. Requerimiento de soporte debido a patología preexistente descompensada.

Acordes a patología de base y cuadro clínico actual.

Deben ser evaluados en las primeras 24 horas, si no cumplen otros criterios clínicos, deben ser manejados en cuidado intermedio.

Pacientes de cualquier etiología con Alteración del Estado de Conciencia

Glasgow menor o igual a 8.


Puede tener Glasgow mayor pero coexistir con compromiso hemodinámico y/o respiratorio.


Pacientes que requieran soporte de terapia respiratoria en forma continua (cada 2 horas) para preservar la vida o la salud del paciente

De acuerdo a patología de base.


Debe ser claro el criterio clínico que amerite el soporte

2.4.6.1Criterios Metabólicos De Ingreso a la UCI

1. Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica, estado mental alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa.

2. Tormenta toroidea o mixedema. Coma o inestabilidad hemodinámica 3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica. 4. Otras crisis endocrinas como insuficiencia suprarenal, con coma o inestabilidad

hemodinámica. 5. Hipercalcemia severa con alteración del estado mental, o monitoreo hemodinámico. 6. Híper o hiponatremia con convulsiones o alteración del estado mental 7. Hipo o hipermagnesmia con compromiso hemodinámico o arritmias. 8. Hipo o hiperkalemia con arritmias o debilidad muscular. 9. Hipofosfatemia con debilidad muscular.

La evaluación clínica en un caso determinado identificará el riesgo y la justificación de ingresar a la UCI para monitoreo y manejo. 2.5 Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de 200 8 Con el objetivo de asegurar el envío y recepción de información, toda Entidad (Afiliado, IPS y/o Medico Adscrito) que requiera realizar transacciones contempladas en la Resolución 3047, debe seguir los siguientes lineamientos: Dado que la IPS tendrá acceso al Servidor de SOS, se requiere que se informe el correo electrónico de las personas que se responsabilizaran por parte de su entidad con este perfil, para el envío de la información entre ambas instituciones y de esta manera poder realizar las transacciones a través de los medios electrónicos dispuestos en la Resolución. El proceso de inscripción de una cuenta, se deberá realizar a partir del 18 Agosto del 2009 a través del Portal de SOS EPS en www.sos.com.co , dentro de su perfil encontrará la opción Registro Usuarios.

Los prestadores deben informar ante SOS EPS vía correo electrónico a la dirección [email protected] la relación de los correos a través de los cuales remitirán la información de la Resolución. Solo se aceptara información proveniente de dichos correos. El procedimiento de inscripción consiste en registrar los datos de la Entidad que realizará las transacciones a través de los medios electrónicos dispuestos en la Resolución. El proceso de inscripción de una cuenta, se deberá realizar por medio de un correo a [email protected] se debe designar un administrador en la IPS, quien será el


encargado de crear a los demás colaboradores que se requiere envíen correos a SOS. Las personas matriculadas por cada IPS son responsabilidad de la misma , lo mismo que la actualización o cambio de personas autorizadas para estas transacciones. Por lo anterior, a partir del 18 Agosto a través del Portal de SOS EPS en www.sos.com.co , se encuentra habilitada dentro de su perfil la opción Registro Usuarios . Para el envió y Recepción de solicitudes vía correo electrónico se debe cumplir:

• Se debe realizar previamente el procedimiento de registro de usuarios. • Las solicitudes de servicios de salud (Anexo 1, 2, 3) deben ser dirigidas al buzón [email protected] • El asunto debe quedar nombrado de la siguiente forma, con el separador guión (_) Ejemplos:

Nota los Anexos 1,2, 3 y 4 serán enviados en el asu nto con la misma estructura.

Ejemplo: 3047_Anexo1_1020_6 6 0 0 1 0 0 2 1 7 1 _20 090806_CC_66123456_EPS018

3047 Hace referencia a la Resolución

# Anexo (1, 2 o 3) Anexo al que hace referencia, puede ser Anexo 1, Anexo 2 o Anexo 3

# Solicitud Consecutivo de solicitud : Numero de informe en el formato 1 y numero de solicitud en el formato 3

Código de habilitación Código que tiene asignada la IPS por habilitación.

Fecha Fecha en la que se genero la orden. #tipo identificación del afiliado

Tipo identificación paciente (CC, RC; TI)o

#identificación del afiliado

Numero de cedula del afiliado

EPS Código de la EPS EPS018 # Validación Consecutivo de número de validación: Anexar

Numero de validación que se genero en la IPS o que fue entregado por SOS. (Solo aplica para el anexo 2, campo opcional)

Para proceder a realizar las correcciones de las notificaciones realizadas en el Anexo No 1 es indispensable que se adjunte el documento de identificación legible del afiliado.

Las solicitudes únicamente pueden ser de un tipo, es decir que no se pueden mezclar diferentes tipos de anexos en una misma solicitud.

Sin embargo, en una solicitud pueden adjuntarse varios archivos de documento soporte siempre y cuando estén relacionados con la solicitud. Los formatos de los archivos anexos son los establecidos en la Resolución 3047: XML, PDF, GIF o TIF


En caso de cumplirse con las condiciones de envió, el sistema radicará la solicitud y notificará al solicitante un numero de radicación; a través de este numero la entidad podrá realizar seguimiento. El formato de respuesta en caso de que aplique, será remitido por la EPS a la entidad, de acuerdo con las políticas de direccionamiento, empleando el mismo medio y con asunto : Respuesta 3047- # Anexo 4 - # Solicitud . El anexo en XML que venga con el mismo asignado en el asunto

3047 Hace referencia a la Resolución

# Anexo (1, 2 o 3) Anexo al que hace referencia, puede ser Anexo 1, Anexo 2 o Anexo 3

# Solicitud Consecutivo de solicitud : Numero de informe en el formato 1 y numero de solicitud en el formato 3

Código de habilitación

Código que tiene asignada la IPS por habilitación.

Fecha Fecha en la que se genero la orden. #tipo identificación del afiliado

Tipo identificación paciente (CC, RC; TI)o

#identificación del afiliado

Numero de cedula del afiliado

EPS Código de la EPS EPS018

# Validación

Consecutivo de numero de validación : Anexar Numero de validación que se genero en la IPS o que fue entregado por SOS. (Solo aplica para el anexo 2, campo opcional)

Cuando SOS envíe el anexo 4 en XML a las IPS, se enviara en el correo con el anexo 4 en PDF. Para la recepción de solicitudes de servicios de salud vía FAX, Se ha habilitado la extensión 3021. Los reportes de inconsistencias de bases de datos vía FAX se continuarán recibiendo en la extensión 3122 de servicio al cliente; puede acceder a estas extensiones través de la opción 3 del menú Telefónico de las diferentes sedes o por medio de la línea 018000 a nivel Nacional. Diligenciamiento de formularios (Anexo 1, Anexo 3 y Justificación de Medicamentos No POS) a través de la WEB. Esta opción estará habilitada a partir del 19 de Agosto del 2009 únicamente para prestadores de servicio de salud adscritos a la EPS SOS. Las condiciones de uso estarán publicadas en el Portal www.sos.com.co , opción Prestadores. Los archivos XML enviados por la EPS, se enviaran con un PDF adjunto. Si se tienen dudas técnicas en el manejo de la herramienta o el intercambio de datos con respecto a la implementación de alguno de los anexos enviar un correo a [email protected], en el horario de lunes a viernes de 7:30 am. a 5:30 pm. Si se tienen dudas en el proceso en el manejo de la herramienta o el intercambio de datos con respecto a la implementación de alguno de los anexos enviar un correo a [email protected], en el horario de lunes a viernes de 7:00 am. a 5:30 pm. Nota : La resolución comenzara a vigencia partir del 14 de agosto del 2009.


3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA Toda intervención en salud que contemple el comportamiento de los riesgos relacionados con las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y económico, tiene pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios. El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida. Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud incluyen los servicios del primer nivel de atención, dentro de ellas está la atención inicial de urgencias y las subsecuentes necesidades de participación de los niveles II, III y IV para aportar a la recuperación del estado de salud y efectivamente regresar oportunamente al Usuario al Nivel I. Por todo lo anterior y conscientes de contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad y pertinencia de las actividades prestadas o no. SOS. ha desarrollado el siguiente modelo de prestación del servicio en mención: 3.1 Recepción De Solicitud Del Servicio Por Prestador ( IPS, Médico, Domicilio ) En Central de Referencia:

1. Se recepciona la solicitud, de la IPS remitente, para determinar, si es competencia del

procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia. 2. Si es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa al punto 4 3. Si no es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa al 6 4. Solicitar la información completa del caso reportado: Nombre de la persona que reporta el

servicio, IPS donde se encuentra el usuario, Nombre del usuario, Identificación. Diagnóstico, Tratamiento, Médico tratante, Servicio de ubicación del paciente, Servicio solicitado o requerido.

5. Identificar si la solicitud corresponde a trámite por plan POS o de PAC. 6. Validar que el usuario tenga derechos administrativos a la prestación del servicio. 7. Verificar que los servicios solicitados tengan cobertura por el plan del usuario. 8. Evaluar la pertinencia de la solicitud y el nivel de atención requerido para la ubicación del

usuario. 9. Contactar telefónicamente, al médico de la IPS, que realizo la valoración del paciente, para

verificar el estado clínico estado hemodinámico, paraclínicos y tratamiento realizado. 10. Clasificar el nivel de complejidad que requiere el paciente para la ubicación y aprobación de

la atención de acuerdo a su patología y servicio solicitado. 11. Si la remisión y / o validación de la atención o remisión del paciente no es pertinente, pasa al

punto 2 12. Si es pertinente la remisión y/o validación, se verifica, en acuerdo con el medico solicitante,

si la atención es candidata a PAD (Hospitalización o Asistencia en casa) y pasa al punto 4 13. Si la atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de carencia,

pasa al punto 3


3.1.1Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Pr estador Y/O Direccionamiento Del Usuario A IPS Primaria. El servicio solicitado no es pertinente para ubicación y / o validación. • Informar a la IPS Remitente que el servicio solicitado no es pertinente y que el usuario debe

consultar en la IPS Primaria para continuar con la atención requerida. Ubicar al paciente en Red Publica. La atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de carencia. • Reportar el paciente al CRUE para la ubicación en la IPS de la Red de Publica de

acuerdo a su patología. (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o Terapéutico). • Si hay disponibilidad, se valida la cobertura por parte de SOS, del porcentaje de acuerdo a

las semanas cotizadas en la EPS. • Si no hay disponibilidad de cupo en la Red Publica, 3.1.2 POA Atención Domiciliaria. La atención solicitada se puede realizar en el domicilio del paciente. • Coordinar el prestador de atención domiciliaria, según el área de influencia respectivo, si el

usuario presenta una patología que los Médicos tratante y de Central de Referencia, consideran manejar en domicilio por la morbilidad y los condiciones administrativas del Prestador Domiciliario.

3.1.3 Coordinar Y Asegurar Cupo En IPS Acorde A Nec esidad Clínica Del Paciente Y / O Al Direccionamiento Selectivo De La EPS. Es necesario dar respuesta a la atención requerida por el paciente. • Comentar el paciente en la IPS Receptora de acuerdo a la Red de Prestadores del

Direccionamiento Selectivo de la EPS (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o Terapéutico). • Se genera número de validación a la IPS receptora para el servicio requerido.. • Si la IPS de elección no cuenta con el cupo o servicio solicitado, se deja constancia, en el

aplicativo respectivo, del requerimiento con el nombre de la persona que reporta la falta de cupo y / o del servicio no disponible.

• Una vez se consiga cupo en la IPS, se informa a la IPS solicitante y se coordina el tipo de traslado que se requiere. .

3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio a l Cliente Nacional La solicitud presentada no es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia. • Asegurar la entrega de la solicitud al Asesor de Servicios Integrados de Servicio al Cliente

Nacional.


Nota 1: En el caso en que el usuario se encuentre en AMP, Consulta Externa, Urgencias, SIAU. El Prestador Domiciliario realizara llamada telefónica verificando la información completa y corroborar el plan de manejo requerido. Nota 2: En el caso en que el usuario se encuentre en Hospitalización (UCI, Intermedio, Cuna, Piso) o Cirugía, realiza la valoración clínica de ingreso al PAD en el servicio donde se encuentre el paciente. 3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Par te Del Prestador Domiciliario • Informar a la Central de Referencia o Servicio al Cliente Nacional para definir la respuesta

de la atención Domiciliaria del caso reportado. • Reportar inicialmente vía telefónica el plan de manejo y posteriormente lo enviara a través

del correo electrónico a la Central de Referencia para la respectiva verificación y gestión. • Realizar la programación de visitas por Médico general, Enfermera, Auxiliar de Enfermería,

Terapeutas, Sicóloga, Trabajador social, solicitud de exámenes, solicitud de oxígeno u otros equipos e insumos.

3.1.6 Gestión de la Atención Del Usuario con Hospit alización Domiciliaria Por Parte Del Prestador: • Continuar y / o ajustar el plan de manejo en el domicilio de acuerdo a evolución clínica del

usuario. • Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la pertinencia,

evolución, plan de manejo y patología de cada paciente. • Informar permanentemente los cambios y evolución del usuario. • Educar en el manejo clínico integral de la patología al paciente o al cuidador responsable y /

o grupo y dejar soportes por escrito. • Verificar si cuenta con el esquema de vacunación completo de acuerdo a la edad del usuario

y requerimientos del PAI. • Reportar a la Central de Referencia la falta de compromiso en el tratamiento tanto del

paciente como del grupo familiar. • Informar a la coordinación de la Central de Referencia y ASI del PAD, sobre la evolución

clínica del paciente, e indicadores clínicos: Ampliación, Mortalidad, Presencia de complicación o Re-hospitalización.

• Aplicar la escala de evaluación de cobertura de Auxiliar de Enfermería y retroalimentar a la coordinación de la Central de Referencia el puntaje para definir validación y días de cobertura de acuerdo a la clasificación y políticas definidas

• Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la pertinencia, evolución, plan de manejo y patología de cada paciente.

• Aplicar los protocolos Clínico-Administrativos definidos por acuerdo entre el Prestador y SOS • Realizar llamada telefónica de seguimiento verificando el cumplimiento del tratamiento y

evolución del caso.


4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENT O DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Para el desarrollo e implementación del presente Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en Salud, Servicio Occidental de Salud SOS EPS ha tenido en cuenta tanto las Guías como las Pautas que para este fin diseñó y publicó el Ministerio de la Protección Social incorporando elementos propios de su actuar dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Enmarcados en nuestro sistema de gestión, el Modelo Moderador del Riesgo, se han desarrollado e implementado acciones que nos permiten aplicar el ciclo PHVA en cada una de las instancias definidas para la identificación, intervención y moderación efectiva de los riesgos presentes en nuestra población afiliada. Se aborda el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en salud teniendo en cuenta los componentes relacionados con los tres niveles de auditoría definidos, así: 4.1 Autocontrol Será sujeto de auditoría el estado de adecuación de los procesos y el conocimiento y aplicación de los mismo por parte de los colaboradores de la organización como base fundamental para el desarrollo de la cultura del Autocontrol la cual es a su vez pilar del mejoramiento continuo. 4.2 Auditoria Interna Para el desarrollo del componente del nivel de la Auditoría Interna, Servicio Occidental de Salud realizó el ejercicio de priorización de sus procesos sobre los cuales se va a centrar el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad en Salud.

Dicho ejercicio definió como prioritarios los siguientes procesos de la organización: 1. Atención integral al Usuario. 2. Evaluación de Prestadores 3. Sistema de Referencia y Contrarreferencia 4. Gestión de lo NO POS 5. Vigilancia de Eventos Adversos

4.1.3 Atención Integral Al Usuario El proceso de Atención Integral al Usuario se encuentra incluido dentro de los procesos clave de la organización por tratarse de una instancia de alta sensibilidad para la satisfacción del usuario en la medida que en cada contacto que tenga con los puntos de atención de la EPS reciba una atención oportuna, cálida y suficiente. Para la medición del desempeño del proceso se tienen definidos en la Tabla No 2 los siguientes indicadores:


Tabla No 2 Indicadores de Gestión Atención Integral al Usuario

4.4 Evaluación De Los Prestadores

Para la planeación de la red a contratar, la cual se hace de manera anual, se tienen en cuenta los siguientes aspectos: 1. Servicios a contratar según Nivel de Atención : La red de prestadores se contrata con

miras a garantizar la prestación de los servicios mínimos requeridos según el nivel de complejidad definido para cada municipio en el cual existan afiliados a SOS

2. Perfil epidemiológico de la población: Teniendo como base el Perfil Epidemiológico de la

Población se definen necesidades de contratación para aquellos municipios o zonas geográficas en las cuales se evidencie prevalencia de algún tipo de patología específica. Para este fin se tiene definida la generación de rutas aseguradas por grupo de riesgo las cuales buscan garantizar la continuidad en el proceso de atención para aquellos riesgos particulares identificados. Servicio Occidental de Salud SOS EPS en cabeza del proceso de Epidemiología y Salud Pública, genera bianualmente su Perfil Epidemiológico sin que éste presente cambios significativos en sus tendencias.

3. Evaluación de la suficiencia de la red contratada: Esta actividad es realizada anualmente

por el Jefe de Red de Servicios de Servicio Occidental de Salud SOS. EPS, mediante la aplicación de las siguientes matrices:

• Matriz de Evaluación de Suficiencia Detallada: Esta matriz contiene una relación

detallada de los servicios del POS que deben ser contratados en los diferentes municipios en los cuales tenemos presencia de afiliados determinando un factor de conversión dado por las Tasas de Uso esperadas para todos y cada uno de los servicios o grupos de servicios incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. Mediante esta matriz se define la Capacidad Instalada requerida para la contratación con las diferentes IPS; dicha capacidad instalada hace parte integral de los contratos establecidos con las mismas.

• Requerimiento de Infraestructura por metas de afiliación máxima y mínima del POS: En esta matriz se tienen definidos las cantidades máximas y mínimas esperadas según los comportamientos históricos de la EPS y establece requerimientos de infraestructura según dichas cifras.

INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MIN O MAX

Accesibilidad Observación directa Formato de Registro de

Oportunidades 2 mins 10 mins

Oportunidad de Referencia en la EPS

Observación directa Formato de Registro de


Tasa de Satisfacción Global Encuestas Encuesta de Satisfacción 100% 90%

Proporción de quejas resueltas antes de 15 días

Auditoría Documental

Formato de Registro de Oportunidades

100% 70%


Con base en este ejercicio se determina la suficiencia de la red contratada y en caso de encontrarse desviaciones se generan las acciones correctivas tendientes a eliminarlas.

Adicionalmente y tal como se encuentra definido en el Sistema de Información para la Calidad, el proceso de Red de Servicios es retroalimentado por parte de las instancias responsables del proceso sistemático de medición de la oportunidad en la atención en aquellos servicios considerados de alta criticidad y sensibilidad para los usuarios al igual que del análisis de los resultados de la misma, información que se convierte en insumo para la replanificación de la red cuando se observan desviaciones sostenidas frente a los estándares de calidad definidos por la organización; dicha replanificación puede darse tanto en la ampliación de la capacidad instalada (oferta) de los prestadores ya contratados como en la contratación de nuevos prestadores en aquellos casos en los cuales los ya contratados no estén en capacidad de aumentar la oferta.

Igualmente se toman decisiones frente a la ampliación de la red cuando se observa aumento progresivo en la frecuencia de compra de servicios no contratados con ningún prestador, situación asociada, entre otras variables, al desarrollo de nuevas tecnologías.

4.4.1 Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red:

Para la contratación de la red de servicios requerida para la atención de nuestra población se tienen definidos los siguientes criterios o parámetros de calidad.

• Resultados de los indicadores en salud que apuntan al desempeño del prestador. • Resultados de la evaluación realizada a los prestadores liderada por el área de Red de

Servicios de la EPS: • Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (QRS relacionadas y

problemas de no calidad). • Resultados de las evaluaciones de satisfacción realizadas a nuestros afiliados y que se

relación directamente con el servicio recibido por parte de las IPS. • Referenciación. • Evaluación de la suficiencia de la red de prestadores adscritos a SOS a través de matriz

evaluación de suficiencia detallada • Requerimientos de infraestructura por demanda de servicios y metas de afiliación del POS y

PAC • Demanda de servicios NO POS • Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (relacionada con QRS;

evaluación y seguimiento a la calidad de los servicios y programas ) • Perfil epidemiológico de la sede, detectando necesidades particulares de la población que

impacten en su salud. • Resultados de indicadores en salud que apuntan al desempeño del prestador. • Oferta de nuevos servicios Adicionalmente en el procedimiento definido para la contratación de los prestadores se cuenta con una lista de chequeo de la documentación mínima que debe aportar el prestador a contratar cuyo objetivo es garantizar la adecuación del mismo a los requerimientos establecidos por la norma.Ver Anexo No 5 Check List Convenios.


Anexo No 5 Check List Convenios.

Documentos Verificación Fecha Firma1 Portafolio de servicios1 Hoja de vida profesional2 Certificado de existencia y representación ó Cámara y comercio

2A Acta de Creación de la ESE (Sólo aplica en entidades jurídicas públicas)

2BActa de Nombramiento del Representante legal de la ESE (Sólo aplica en entidades jurídicas públicas)

3 Certificado de Estudio (Diplomas)3A Convalidación de Titulo Profesional4 Fotocopia de Cedula de Ciudadanía del Representante legal5 Fotocopia de Cedula de Ciudadanía del Profesional6 Fotocopia de Registro Único Tributario (Rut)

7Fotocopia del acta de posesión del revisor fiscal expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

8Presentación de paz y salvo de pago de la tasa anual a favor de la Superintendencia Nacional de salud

9

Constancia que el prestador cumple con la obligación de reportar a la Superintendencia Nacional de Salud, es decir enviar evidencia impresa del reporte de cargado con éxito de la Circular única del Portal Web de la Supersalud correspondiente al primer semestre del año 200_.

10 Formulario de Habilitación11 Comunicado Garantía de la Calidad 12 Póliza de Responsabilidad civil contractual y extracontractual actualizada

12A Poliza de Cumplimiento13 Justificación Necesidad de Contratación (FRSE52-0)14 Cuadro comparativo tarifas (FRSE53-0)15 Aprobación contratación Fecha Comité de Salud:_______ Acta Nº____16 Contrato - Oferta mercantil17 Orden de prestación de Servicios (FRSE61-0) - Aplica sólo para Oferta Mercantil18 Comunicado de contratación para Contabilidad

18A Comunicado de contratación para Cuentas Médicas

19Certificado Bancario de cuenta corriente o Ahorros activa para realizar pago por dispersion de fondos

20 Original de la ficha de adscripcion a SOS21 Listado de profesionales abscritos a la IPS

Nombre del Prestador:Tipo de Prestador: Entidad Jurídica Pública Entidad Jurídica Privada Persona NaturalTipo de Convenio: Oferta Mercantil Contrato

OBSERVACIONES

CHECK LIST CONVENIOS

INFORMACIÓN PRESTADORFecha: Ciudad:

FRSE54-2


Cada prestador contratado por SOS. para realizar la prestación de servicios de salud a sus afiliados, será evaluado después a los seis (6) meses de haber sido contratado con el fin de calificar el desempeño del mismo garantizando el proceso de atención y el cumplimiento de las políticas de la organización. La ejecución de este proceso de evaluación es liderado por Red de Servicios y llevado a cabo por dos de los siguientes colaboradores:

• Director Médico de la sede. • Auditor Médico de la sede. • Coordinador de Prestaciones de la Sede. • Auditor de Garantía de Calidad • Jefe de Red de Servicios

La calificación obtenida por el prestador se clasifica de la siguiente manera:

• Tipo A si obtiene > 80 • Tipo B si obtiene entre 70 – 80 • Tipo C si obtiene < 70

Una vez finalizado el proceso de evaluación a los prestadores se realiza la respectiva retroalimentación al mismo identificando oportunidades de mejora, así:

Retroalimentar a los prestadores evaluados según la calificación y ubicación obtenida:

• Si prestador de servicios evaluado es de Tipo A - A ceptable: Se comunica en reunión formal con el prestador ó a través de e-mail las oportunidades de mejora detectadas y se da continuidad al contrato teniendo en cuenta las políticas de la Organización

• Si prestador de servicios evaluado es de Tipo B - R egular: Se comunica en reunión formal con el prestador ó a través de e-mail los puntos que no cumple frente a los requisitos como prestador de SOS, se solicita definir plan de mejora conjuntamente.

• Si prestador de servicios evaluado es de Tipo C – N o Aprobado: Se comunica en reunión formal con el prestador ó a través de e-mail los puntos que no cumple frente a los requisitos como prestador de SOS y el grupo evaluador define manejo.

• Si el proceso es crítico, se retira el proveedor de la red de prestadores • Se solicita definir plan de mejora urgente

Definir Plan de Mejora con cada prestador tipo B y C (si requiere) concretando acciones, fechas y responsables (registrar en el modulo de proveedores) Posteriormente a la retroalimentación al prestador se realiza el seguimiento al Plan de Mejora definido ya que se requiere asegurar el cumplimiento de las acciones planteadas frente a las oportunidades de mejora detectada en la evaluación. Esta actividad es ejecutada por el Jefe de Red de Servicios. Nota: La re-evaluación de prestadores se lleva a cabo anualmente.


4.4.2 Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoria Externa) Como uno de los elementos básicos del Modelo Moderador del Riesgo se define el acompañamiento que como aseguradora debe brindar Servicio Occidental de Salud a sus prestadores con el fin de generar con los mismos unos principios de confianza y relaciones de mutuo beneficio en las cuales el interés máximo sea el de garantizar la calidad en la atención de nuestros afiliados a través de procesos de mejoramiento continuo monitorizados y apoyados desde la EPS siendo el área de Garantía de Calidad, a través de sus Auditores Médicos, el puente que se tiene definido entre asegurador y prestador apoyados igualmente en la gestión de los Coordinadores de Prestaciones de cada una de las sedes a nivel nacional. Para este fin, SOS. ha diseñado estándares para los procesos de atención los cuales son sujeto de acuerdo con cada prestador y que implican la adopción de las mejores de las mejores prácticas en la atención al usuario, garantizando el cumplimiento de las condiciones de calidad en dicha atención alcanzando los objetivos propuestos en relación con las condiciones de salud de la población y con la rentabilidad social y financiera que garantice su permanencia en el mercado. Bajo ésta concepción, y al tenor del propósito empresarial de consolidar el Modelo Moderador del Riesgo mediante la integración con la red de prestadores en la gerencia de procesos de atención en salud, el ciclo de auditoría para el mejoramiento debe materializarse en la relación directa con cada IPS primaria y complementaria de la red de prestadores. El auditor es por lo tanto un agente dinamizador de la gestión integral en la red de servicios, utilizando para ello mecanismos y procedimientos estandarizados que hagan de la atención al usuario un proceso organizado tanto en los servicios asistenciales como en los de aseguramiento. Se propone entonces una manera de abordar la gestión de servicios conjunta con la IPS a partir de las responsabilidades comunes en relación con los compromisos de salud y calidad expresados en el Plan de Salud Pública y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Para el logro de éste objetivo se abordarán los prestadores de acuerdo con los criterios establecidos por la normatividad vigente y los definidos por SOS. La aplicación del modelo de acompañamiento a las IPS que como aseguradora debe desarrollar Servicio Occidental de Salud aplica tanto para las IPS primarias como para las IPS complementarias al igual que los profesionales independientes. 4.4.3Criterios De Priorización Para La Auditoria Ante la presencia de tan amplia red de prestadores a nivel nacional, Servicio Occidental de Salud ha definido criterios de priorización para la ejecución de la Auditoría Externa que como EAPB le corresponde realizar sobre dicha red. La herramienta básica para la priorización en SOS es el Diagrama de Paretto. Dichos criterios de priorización comprenden:

� Número de afiliados por IPS primaria. � Volumen de facturación por IPS complementaria


� Número de consultas atendidas por profesional independiente. � Volumen de facturación por profesional independiente. � Presencia sostenida de desviaciones en los estándares de calidad en IPS primaria, IPS

complementaria o consultorio independiente. � Reportes negativos en las mediciones de satisfacción de los usuarios frente a los

prestadores. � Presentación de Eventos Adversos

La citada priorización se establece para cada sede de la EPS.

4.4.4 Responsable De La Realización De La Auditoria

Los responsables de la realización de la auditoría serán:

� Auditor en Salud de cada Sede � Coordinador de Prestaciones de Sede � Auditor Garantía de Calidad Nacional

4.4.5 Programación De La Auditoria

Para la realización de la auditoría se llevan a cabo los siguientes pasos:

4.4.5.1. Definición de los estándares de calidad su jeto de evaluación en la auditoría

� Condiciones técnico científicas de habilitación en IPS primaria. � Condiciones de Idoneidad en IPS primaria. � Idoneidad Nivel I Programas Preventivos. � Idoneidad Nivel I Programas de Control. � Idoneidad Nivel I Consulta Externa.

Tabla No 3 Estándares a verificar

ESTANDAR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MINIMA

Condiciones técnico científicas de habilitación en IPS primaria

Observación directa Auditoría

documental

Formato de verificación de cumplimento de los Requisitos

de Habilitación. 100% 100%

Condiciones de Idoneidad en IPS primaria.


documental

Formato de verificación de condiciones de Idoneidad de

IPS primaria. 100% 0%

Idoneidad Nivel I Programas Preventivos.


documental

Formato para verificación de Idoneidad de Nivel I

Programas Preventivos 100% 0%

Idoneidad Nivel I Programas de Control


documental

Formato para verificación de Idoneidad de Nivel I

Programas de Control 100% 0%

Idoneidad Nivel I Consulta Externa. Observación directa

Auditoría documental

Formato para verificación de Idoneidad de Nivel I Consulta

Externa 100% 0%


4.4.5.2 Tabla No 4 Indicadores Para IPS Ambulatoria s Y Consultorios Independientes :

INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MINIMA

Accesibilidad Observación directa Formato de Registro de


Oportunidad de Citas de Medicina General

Observación directa Formato de Registro de Oportunidades

2 días 3 días

Oportunidad de Citas de Odontología


Oportunidades 2 días 3 días

Oportunidad de Citas de Medicina Interna Observación directa

Formato de Registro de Oportunidades 5 días 8 días

Oportunidad de Citas de Cirugía General Observación directa


Oportunidad de Citas de Ginecología y Obstetricia


Oportunidades 5 días 8 días

Oportunidad de Citas de Pediatría


5 días 8 días

Evitabilidad Extracción de datos censo hospitalario

Censo hospitalario < Tasa

esperada Tasa

esperada

Para la revisión de estos indicadores se tienen en cuenta no sólo los datos obtenidos durante la ejecución de la auditoria sino la línea de base de los mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos. 4.4.5.3 Tabla No 5 Indicadores Para IPS Complementa rias ;

INDICADOR A VERIFICAR METODOLOGIA INSTRUMENTO OPTIMA MINIMA

Oportunidad en la atención de Servicios de Imagenología Observación directa


Oportunidad de entrega de medicamentos POS


100% 100%

Para la revisión de estos indicadores se tienen en cuenta no sólo los datos obtenidos durante la ejecución de la auditoria sino la línea de base de los mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos.

4.4.5.4 Tabla No 6 Indicadores Para IPS Hospitalari as:


Oportunidad de la realización de Cirugía Programada

Auditoría documental


Porcentaje de Reingresos Extracción de datos censo hospitalario

Censo hospitalario 2% 5%

Morbilidad Extrema Extracción de datos censo hospitalario

Censo hospitalario < Tasa

esperada Tasa

esperada


Para la revisión de estos indicadores se tiene en cuenta la línea de base de los mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos. Los indicadores de Evitabilidad y Morbilidad Extrema son indicadores propios, desarrollados por Servicio Occidental de Salud definidos de la siguiente manera: Evitabilidad : El concepto de Evitabilidad se refiere a aquellas hospitalizaciones que hubiesen podido evitarse si se hubiese contando con la resolutividad requerida en la atención ambulatoria de los pacientes. La medición sistemática de la Evitabilidad permite detectar oportunidades de mejora en los procesos de atención ambulatoria de nuestros afiliados. La medición se realiza en tasas y la calidad esperada se construye con base en los resultados de las mediciones realizadas durante los últimos 3 años. Morbilidad Extrema : El concepto de Morbilidad Extrema se refiere a aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria o el costo de la misma se encuentra dentro de las dos desviaciones estándar frente a la mediana. Servicio Occidental de Salud ha zonificado el indicador considerando que las condiciones de todas las sedes no son estrictamente comparables en razón de su nivel de atención, su capacidad tecnológica, etc. La medición sistemática de la Morbilidad Extrema permite detectar oportunidades de mejora en los procesos de atención hospitalaria de nuestros afiliados. La medición se realiza en tasas y la calidad esperada se construye con base en los resultados de las mediciones realizadas durante los últimos 3 años. 4.4.5.5 Tabla No 7 Revisión Indicadores Epidemiológ icos


Proporción de esquemas de vacunación adecuados en

menores de 1 año

Auditoria Documental

Reportes Epidemiológicos EPS 90% 90%

Oportunidad en la detección de Ca de Cérvix


Reportes Epidemiológicos EPS 100% 80%

Tasa de mortalidad por neumonía en < 5 años

Auditoria Documental Reportes Epidemiológicos EPS 0 0,02

Tasa de mortalidad por neumonía en > 65 años


Reportes Epidemiológicos EPS 0 0,39

Razón de mortalidad materna Auditoria

Documental Reportes Epidemiológicos EPS

0 x cada 100.000

50 x cada 100.000

Para la revisión de estos indicadores se tiene en cuenta la línea de base de los mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos


4.4.5.6 Tabla No 8 y 9 Implementación De Comités Es tipulados Por La Normatividad Vigente.

Tabla No 8 COMITES IPS AMBULATORIAS

Comité de Historias Clínicas

Comité de Vigilancia Epidemiológica

Taba No 9

4.4.5.7 Definición De La Metodología Para La Audito ría:

� Auditoría de campo. � Auditoría documental.

4.4.5.8 Planificación Conjunta Con El Prestador Sob re La Fecha De La Auditoría. Este tipo de auditorías integrales se llevarán a cabo una ves al año por cada IPS priorizada. 4.4.5.9 Ejecución de la Auditoría.

4.4.5.9.1 Código de Ética

1. Cumplimiento de cronogramas. 2. Acciones de mejoramiento centradas en el cliente (usuario) 3. Reforzamiento de las relaciones de confianza Prestador – EPS 4. Auditoría basada en hechos y datos. 5. Abstenerse de emitir juicios de valor. 6. Énfasis en relación gana – gana 7. Actitud proactiva.

COMITES IPS HOSPITALARIAS

Comité de Etica Hospitalaria

Comité de Transplantes

Comité de Infecciones

Comité de Farmacia y Terapéutica

Comité de Vigilancia Epidemiológica

Comité de Transfusión Sanguínea

Comité de Historia Clínica

Comité de Urgencias


4.4.5.9.2Generación Y Presentación Del Informe De H allazgos De La Auditoría. Una vez finalizado el proceso de auditoría, el Auditor Líder de la misma deberá generar el respectivo informe en un lapso no mayor a 8 días calendario y deberá formalizar los resultados de la misma tanto al prestador auditado como al equipo de calidad de la EPS. 4.4.5.9.3 Definición Del Plan De Mejoramiento Frent e A Las Desviaciones Detectadas En La Auditoría En esta fase de la auditoría se pretende acompañar al prestador en la definición de su Plan de Mejoramiento frente a las desviaciones detectadas durante el proceso, logrando obtener de su parte compromisos precisos con fechas de ejecución claras y responsables definidos. Los términos del Plan de Mejoramiento deben establecerse según la criticidad y dimensión del problema de tal manera que su ejecución sea viable en el tiempo. 4.4.5.9.4 Seguimiento al Plan de Mejoramiento. Con base en el Plan de Mejoramiento definido con el prestador, es responsabilidad bien del Auditor En Salud de la sede o del Coordinador de Prestaciones o del Auditor de Garantía de Calidad Nacional el seguimiento a las acciones planteadas por el mismo, en un proceso de evaluación sistemática no sólo de la implementación de las acciones propuestas sino de su eficacia en términos del mejoramiento en los resultados. En caso de evidenciarse que las acciones propuestas se han implementado pero que han sido ineficaces para eliminar la causa raíz del problema, será responsabilidad de la EPS la retroalimentación al prestador y el acompañamiento en la redefinición de las acciones de mejora requeridas en un ciclo constante de mejoramiento.

5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS Servicio Occidental de Salud es una Empresa Promotora de Salud de carácter Nacional, presente en 24 de los 32 departamentos del territorio nacional, concentrando su población en los Departamentos del Valle del Cauca, Risaralda, Caldas, Quindío, Cauca y Nariño. La distribución comparativa de la población por Departamentos entre los año 2007 y 2008 se observa en la Tabla 10. Observamos un aumento en la población total de SOS en 9.8%, lo que a su vez se ve reflejado en la presencia de municipios la cual incrementó en un 23%.


Tabla No 10 Distribución de Afiliados por Departame nto, Municipios e IPS primarias SOS 2008

SOS, posee un esquema administrativo descentralizado a través de Sedes Regionales que agrupan diferentes municipios de acuerdo al acceso geográfico y no a distribución política territorial. Los departamentos para el año 2008 en los cuales SOS tiene mayor presencia son: a) Valle de Cauca (70%), b) Risaralda (11%) c), Cauca (7,28%) (d) Caldas (% 6,27) y e) Quindío (%2,1), agrupando en estos cinco departamentos el 96 % de la población. Tabla No 11 Distribución Comparativa 2008-2007 Por Sedes SOS

Distribución de afiliados por Departamentos, Munici pios e IPS Primarias, S.O.S. 2008

No. DepartamentoAfiliados

S.O.S.Presencia en Municipios

No. IPS Primarias por Departamento

Afiliados S.O.S.

Presencia en Municipios

No. IPS Primarias por Departamento

DiferenciaAfiliados S.O.S.

Presencia en Municipios

1 ANTIOQUIA 1.372 38 3 1.080 23 3 292 152 ATLANTICO 115 3 1 86 1 1 29 23 BOGOTA D.C. 4.887 1 1 137 3 1 4.750 -24 BOLIVAR 127 5 1 34 4 1 93 15 BOYACA 30 7 1 44.759 25 21 -44.729 -186 CALDAS 50.389 27 21 2 1 1 50.387 267 CAQUETA 18 2 1 49.263 39 40 -49.245 -378 CAUCA 54.028 41 36 20 2 1 54.008 399 CESAR 27 3 1 98 5 1 -71 -210 CHOCO 81 8 1 71 3 1 10 511 CORDOBA 55 6 1 538 21 13 -483 -1512 CUNDINAMARCA 652 40 14 3.116 22 13 -2.464 1813 HUILA 3.442 28 13 9 2 1 3.433 2614 LA GUAJIRA 12 3 1 88 6 1 -76 -315 MAGDALENA 69 4 1 68 5 1 1 -116 META 123 7 1 4.401 37 9 -4.278 -3017 NARIÑO 6.027 50 10 117 4 1 5.910 4618 NORTE DE SANTANDER 88 2 1 14.351 12 11 -14.263 -1019 QUINDIO 16.361 12 12 74.643 14 17 -58.282 -220 RISARALDA 83.146 14 14 7 1 2 83.139 1321 SAN ANDRES 18 1 1 3.731 1 2 -3.713 022 SANTANDER 152 10 2 111 5 2 41 523 SUCRE 46 8 1 25 3 1 21 524 TOLIMA 338 16 3 274 8 3 64 825 VALLE DEL CAUCA 525.009 42 43 476.236 42 68 48.773 0

746.612 378 185 673.265 289 216 73.347 89Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008

TOTAL

2 0 0 8 2 0 0 7 Variación 2008-2007

Distribución Poblacional por Sedes, S.O.S. 20082008 2007

Sede PoblacionTamaño

Proporcional (%)

No. Municipios

IPSPoblacion

Tamaño Proporcion

al (%)

No. Municipios

PoblacionTamaño

Proporcional (%)

No. Municipio

s CALI 323.836 43 8 290.075 43 8 33.761 0 0RISARALDA 83.785 11 17 75.080 11 18 8.705 0 -1PALMIRA 71.938 10 7 65.041 10 7 6.897 0 0CALDAS 49.857 7 18 44.479 7 16 5.378 0 2CARTAGO 39.956 5 13 39.137 6 13 819 0 0TULUA 34.487 5 9 31.936 5 9 2.551 0 0BUGA 31.020 4 5 28.218 4 5 2.802 0 0BUENAVENTURA 28.065 4 2 25.071 4 2 2.994 0 0NTE DE SANTANDER 25.577 3 4 23.933 4 4 1.644 0 0CAUCA 23.049 3 29 20.946 3 62 2.103 0 -33QUINDÍO 17.568 2 15 15.617 2 15 1.951 0 0NARIÑO 6.018 1 9 4.415 1 10 1.603 0 -1CUNDINAMARCA 5.427 1 15 4.100 1 15 1.327 0 0HUILA 3.445 0 13 3.121 0 11 324 0 2NACIONAL 2.584 0 21 2.096 0 21 488 0 0Total 746.612 100 185 673.265 100 216 73.347 0 -31Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008

Variación


Observamos en la tabla No. 11 , que las sedes con la mas alta concentración de usuarios son a) Cali (43,3%), b) Risaralda 11%), c) Palmira (10%), d) Caldas (7%). Podemos observar en esta tabla que la participación se ha mantenido constante entre los años 2007 y 2008 6. DEMOGRAFÍA La población se entiende como el conjunto de personas agrupadas en ciertos espacios físicos y geográficos, propensa a cambios o situaciones particulares. El análisis demográfico se divide en: Demografía estática: Es el estudio de la población en un momento determinado del tiempo, la cual identifica la cantidad de individuos, sus características por género, edad, edad, estado civil, lugar de nacimiento, entre otros. Demografía dinámica: Estudia la evolución de la población a través del tiempo y la descripción de las situaciones asociadas al flujo de los afiliados (entrada y salidas). Es importante tener en cuenta que SOS. E.P.S. se comporta como una Aseguradora (con afiliaciones, retiros, suspensiones, etc.), lo cual genera diferencias con el modelo tradicional de la demografía dinámica: Con Nacidos, Mortalidad y desplazamientos territoriales (interno o externo). 6.1Análisis Poblacional Estático 6.1.1Tamaño y Distribución Poblacional - Distribuci ón Territorial Como observamos anteriormente en la tabla 10, el 96 % de la población de Servicio Occidental de Salud esta ubicada en 5 departamentos, en la tabla número tres observamos el porcentaje de la población por departamentos y la variación en cuanto a si hubo incremento(+) o disminución (-) de usuarios. Tabla 12 Distribución Territorial comparativa de Af iliados por Departamento :

Distribución Territorial de Afiliados a S.O.S. por D epartam entos, 2008

Departamento Pob lación % Población %

05 ANTIOQUIA 1.372 0,18 1.080 0,16 292 0,0208 ATLANTICO 115 0,02 86 0,01 29 0,0011 BOGOTA D.C. 4.887 0,65 3.731 0,02 1.156 0,6313 BOLIVAR 127 0,02 137 0,01 -10 0,0115 BOYACA 30 0,00 34 6,65 -4 -6,6417 CALDAS 50.389 6,75 44.759 0,00 5.630 6,7518 CAQUETA 18 0,00 2 7,32 16 -7,3119 CAUCA 54.028 7,24 49.263 0,00 4.765 7,2320 CESAR 27 0,00 20 0,01 7 -0,0127 CHOCO 81 0,01 98 0,01 -17 0,0023 CORDOBA 55 0,01 71 0,08 -16 -0,0725 CUNDINAMARCA 652 0,09 538 0,46 114 -0,3841 HUILA 3.442 0,46 3.116 0,00 326 0,4644 LA GUAJIRA 12 0,00 9 0,01 3 -0,0147 MAGDALENA 69 0,01 88 0,01 -19 0,0050 META 123 0,02 68 0,65 55 -0,6452 NARIÑO 6.027 0,81 4.041 0,02 1.986 0,7954 NORTE DE SA NTANDER 88 0,01 117 2,13 -29 -2,1263 QUINDIO 16.361 2,19 14.351 11,1 2.010 -8,9066 RISARALDA 83.146 11,14 74.653 0,00 8.493 11,1488 SAN ANDRES 18 0,00 7 0,55 11 -0,5568 SANTANDER 152 0,02 111 0,02 41 0,0070 SUCRE 46 0,01 25 0,00 21 0,0073 TOLIMA 338 0,05 274 0,04 64 0,0076 VALLE DEL CAUCA 525.009 70,32 476.236 70,7 48.773 -0,42

746.612 100 672915 100 73.697 0,00Fuente: Universo Población B .O. Junio 2008

Tota l

2 0 0 8 2 0 0 7 VariacionCod Dpto


Gráfica 1. Distribución de la participación de SOS. en el régimen Contributivo por Cada departamento.

Menos del 1% del contributivo del Dpto 1 - 5% del contributivo del Dpto 6-10% del contributivo del Dpto 11-20% del contributivo del Dpto > 20% del contributivo del Dpto

En la gráfica se observa la distribución de participación de SOS en el régimen contributivo por Departamentos. En departamentos como Cauca y Valle aporta más del 20% del RC y Risaralda y Caldas entre un 10 a un 20%.

Grupos Quinquenales en S.O.S. EPS, 2008

Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres TotalNo. No. No. % No. No. No. % No. % No. % No. %

0-4 Años 29.591 27.967 57.558 7,7 26.860 25.673 52.533 7,8 2.731 -0,09 2.294 -0,10 5.025 8,73

5-9 Años 34.186 32.698 66.884 9,0 32.114 30.411 62.525 9,3 2.072 -0,43 2.287 -0,23 4.359 6,52

10-14 Años 36.193 35.007 71.200 9,5 33.794 32.621 66.415 9,9 2.399 -0,39 2.386 -0,27 4.785 6,72

15-19 Años 31.211 31.350 62.561 8,4 27.980 27.680 55.660 8,3 3.231 0,01 3.670 0,22 6.901 11,03

20-24 Años 34.658 33.537 68.195 9,1 30.246 30.160 60.406 9,0 4.412 0,25 3.377 0,07 7.789 11,42

25-29 Años 39.439 37.837 77.276 10,4 34.382 33.440 67.822 10,1 5.057 0,30 4.397 0,25 9.454 12,23

30-34 Años 33.661 32.325 65.986 8,8 29.970 29.444 59.414 8,8 3.691 0,07 2.881 -0,04 6.572 9,96

35-39 Años 32.144 31.272 63.416 8,5 29.548 29.211 58.759 8,7 2.596 -0,21 2.061 -0,26 4.657 7,34

40-44 Años 29.491 29.443 58.934 7,9 26.683 27.062 53.745 8,0 2.808 -0,06 2.381 -0,11 5.189 8,80

45-49 Años 24.287 24.331 48.618 6,5 21.114 21.519 42.633 6,3 3.173 0,20 2.812 0,16 5.985 12,31

50-54 Años 17.928 18.783 36.711 4,9 15.643 16.699 32.342 4,8 2.285 0,13 2.084 0,10 4.369 11,90

55-59 Años 12.711 12.644 25.355 3,4 11.179 10.955 22.134 3,3 1.532 0,07 1.689 0,15 3.221 12,70

60-64 Años 8.333 7.901 16.234 2,2 6.962 6.900 13.862 2,1 1.371 0,15 1.001 0,08 2.372 14,61

65-69 Años 5.121 5.424 10.545 1,4 4.557 4.990 9.547 1,4 564 0,01 434 -0,02 998 9,46

May 70 Años 7.527 9.612 17.139 2,3 6.805 8.663 15.468 2,3 722 -0,01 949 0,01 1.671 9,75

Total 376.481 370.131 337.837 335.428 38.644 0,00 34.703 0,00 73.347 9,8Fuente: Universo Población B.O. Junio

Grupos Quinquenales en S.O.S. EPS, 2007

746.612 673.265

VariaciónGrupo Etareo

2008 2007


Tabla 13 Grupos de UPC comparación 2008 y 2007 SOS:

Apreciamos en la siguiente tabla, la distribución de la población acorde al acuerdo 381. Podemos apreciar que en el año 2008 el 26.2% de la población esta contenido en el rango de 0 a 14 años y encontramos un 5,9 % para la población mayor a 60 años. La relación entre estos dos grupos fue de 4,4 a 1, es decir que existe 4 personas menores a catorce años por cada usuario mayor a sesenta años.

Gráfico 2. Pirámide Poblacional SOS General Servicio Occidental de Salud presenta una pirámide transicional entre Expansiva y Constrictiva, es decir, aquella con una forma piramidal pero con concentración Poblacional en las edades intermedias de la vida, concentración en los grupos quinquenales intermedios (de 20 a 39 años), además se observa un estrechamiento para los menores de 0 a 4 años lo cual se explica parcialmente por un probable descenso en la afiliación de algunos nacidos vivos y la disminución de la densidad familiar en Colombia. Lo anterior se ve reflejado en una disminución de la Tasa Bruta de Natalidad desde el año 2006 (17,4), al año 2007 (14,5), y en el año 2008(14.2).

Grupos de UPC en S.O.S. EPS, 2008

Total

No. % No. % No. % No. % No. % No. %<4 años 29.591 7,9 27.967 7,6 57.558 7,7 26.860 8,0 25.673 7,7 52.533 7,8 5.025 8,75 - 14 años 70.379 18,7 67.705 18,3 138.084 18,5 65.908 19,5 63.032 18,8 128.940 19,2 9.144 6,615 - 44 años 200.604 53,3 195.764 52,9 396.368 53,1 178.809 52,9 176.997 52,8 355.806 52,8 40.562 10,245 - 59 años 54.926 14,6 55.758 15,1 110.684 14,8 47.936 14,2 49.173 14,7 97.109 14,4 13.575 12,360 + años 20.981 5,6 22.937 6,2 43.918 5,9 18.324 5,4 20.553 6,1 38.877 5,77 5.041 11,5Total 376.481 100 370.131 100 746.612 100 337.837 100 335.428 100 673.265 100 73.347 9,82Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008

variTotal % varGrupo Etareo

2 0 0 8 2 0 0 7

Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Pirámide Poblacional S.O.S., Afil iados Activos 2008

Fuente: Universo Población B .O. Junio 2008

26909

31454

33766

30263

32223

36288

31075

30126

28453

23502

18202

12313

7722

5307

9392

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

28436

32941

34949

30017

32858

37542

32178

30709

28227

23212

17177

12223

8081

5002

7397

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

0-4

10-14

20-24

30-34

40-44

50-54

60-64

70+

Hombres Mujeres

MILES


Gráfico 2 Distribución por tipo de IPS Primaria A signada

El 76% de la población afiliada se encuentra asignada a las IPS Socias y el 24% a las IPS adscritas. El rango con mayor participación corresponde al grupo de 15 a 44 años, presentando igual comportamiento del año 2007. Tabla 14 Distribución Etárea de la población de SOS EPS por tipo de IPS primaria:

Distribución Etárea de la Población de S.O.S. EPS p or Tipo de IPS Primaria, 2008

Grupo Etareo ADSCRITA SOCIA Total ADSCRITA SOCIA Total ADSCRITA SOCIA Total %<1 año 2.378 7.553 9.931 2.053 6.779 8.832 325 774 1.099 11,11-4 años 12.019 35.608 47.627 10.733 32.968 43.701 1.286 2.640 3.926 8,25-14 años 36.025 102.059 138.084 32.659 96.281 128.940 3.366 5.778 9.144 6,615-44 años 96.465 299.903 396.368 83.334 272.472 355.806 13.131 27.431 40.562 10,245-59 años 24.209 86.475 110.684 20.752 76.357 97.109 3.457 10.118 13.575 12,3>60 años 8.864 35.054 43.918 7.608 31.269 38.877 1.256 3.785 5.041 11,5Total 179.960 566.652 746.612 157.139 516.126 673.265 22.821 50.526 73.347 9,8Fuente: Universo Población B.O.

2008 2007 Variación


Tabla 15 Distribución por tipo de Afiliado La

distribución de nuestra población por tipo de afiliado, Cotizante y Beneficiario. A su vez Los Cotizantes contienen los dependientes, Independientes y Pensionados. Los Beneficiarios contienen los Directo y Adicionales. La relación Beneficiario Cotizante fue de 1.2 a 1. Se observa para el año 2008 que el 44.6% de los afiliados son cotizantes, el 55.3% son afiliados beneficiarios. El total de variación entre los año 2008 y 2007 fue una aumento de 63,879 usuarios (8,8%) Anexo (Ver Distribución por tipo de Afiliado 2007). Tabla 16: Distribución por Estado Civil SOS EPS 20 08:

Distribución por Estado Civil S.O.S. EPS, 2008UNIDOS SOLOS

Casado Unión Libre Soltero Viudo Divorciado

Total Afiliados 108.905 208.902 266.964 6.748 8.714 146.379 746.612

Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008

Distribución por Estado Civil S.O.S. EPS, 2007UNIDOS SOLOS

Casado Unión Libre Soltero Viudo DivorciadoTotal Afiliados 101.877 179.979 230.434 6.195 6.879 147.901 673.265Fuente: Universo Población B.O. Junio

UNIDOS SOLOSCasado Unión Libre Soltero Viudo Divorciado

Variación % 6 14 14 8 21 -1 10

S/R Total

TotalEstado Civil S/R

Estado Civil S/R Total

D istribución por Tipo de Afiliado, 20082 0 0 8

C otiz an te B enefic iariosD ependien Independie Pensiona Subtotal D irecto Adic iona sub TOTA

A NTIOQUIA 474 79 38 591 777 4 781 1.372A TLANTIC O 40 5 3 48 67 67 115B OGOTA D .C . 2.086 433 114 2.633 2.242 12 2.254 4.887B OLIVAR 42 7 4 53 73 1 74 127B OYA C A 11 1 12 18 18 30C A LD A S 18.181 3.449 1.928 23.558 26.752 79 26.831 50.389C A QUETA 2 2 4 14 14 18C A UC A 18.399 2.964 628 21.991 31.982 55 32.037 54.028C E SAR 12 12 15 15 27C HOC O 21 7 28 53 53 81C ORD OBA 11 1 12 43 43 55C UND INAMARC A 266 29 15 310 341 1 342 652HUILA 1.203 329 42 1.574 1.867 1 1.868 3.442LA GUAJIRA 2 2 10 10 12MA GD ALENA 10 8 2 20 48 1 49 69ME TA 39 5 4 48 75 75 123NARIÑO 2.031 789 345 3.165 2.862 2.862 6.027NORTE D E SANTAND ER 14 5 6 25 63 63 88QUIND IO 6.560 1.184 384 8.128 8.202 31 8.233 16.361RISA RALD A 28.733 6.908 2.064 37.705 45.170 271 45.441 83.146S AN A ND RÉ S, P ROVID ENC IA Y S ANTA C A TALINA5 1 6 12 12 18S ANTAND ER 49 10 6 65 85 2 87 152S UC RE 18 1 1 20 26 26 46TOLIMA 97 12 11 120 215 3 218 338V ALLE D EL C AUC A 191.434 26.993 15.075 233.502 290.107 1.400 291.507 525.009Total 269.740 43.222 20.670 333.632 411.119 1.861 412.980 7 46.612Fuente: Universo P oblac ión B.O. Junio 2008

D epartamento


Observamos en la tabla 16 Observamos en la distribución por estado civil, el 42 % están Unidos (casado o Unión libre) el 37,8% esta solos lo que incluye a las categorías soltero, viudo o divorciado, el 17% restante sin respuesta. Podemos apreciar el porcentaje de variación entre los años 2007 y 2008 según categoría. 6.1.2 Indicadores Demográficos estáticos

Tabla 17 Evolución de los indicadores Demográficos Estáticos 2008

En la tabla No.17 podemos apreciar los indicadores estáticos y la variación observada entre los años 2007 y 2008. Tanto la población femenina y masculina presentan un incremento del 9,38 y 10,26. El índice de dependencia global disminuye en un 3%, hubo un incremento del 4,5% índice de envejecimiento.

6.1.3 Caracterización Poblacional del Riesgo Proceso mediante el cual se identifican poblaciones objetivo previamente definidas (seleccionadas por riesgos de interés especial por su posibilidad de intervención y/o prevención), con el fin de direccionarlas tempranamente hacia los servicios capacitados para la intervención y garantizar el seguimiento individual y la adherencia. Servicio Occidental de Salud con el enfoque del Modelo Moderador de riesgo aplica desde el año 2005 las declatorias de salud por medio del cual se pueden conocer los riesgos universales y algunos de los principales riesgos individuales y de esta manera identificar a las personas pertenecientes a algunas de las poblaciones objetivo que deben ser inducidas activamente hacia los servicios. Una vez aplicada la Declaratoria de salud esta se envía a las IPS primarias para que cada IPS capte los usuarios con riesgo. Igualmente en el momento de la afiliación se entregan los bonos programas de prevención y promoción induciendo así a la demanda a poblaciones objetivo.

Evolución de los Indicadores Demográficos Estáticos , 2008INDICADORES 2007 2008 variación % variación

Población Total a Mitad de Periodo 673.265 746.612 73.347 9,82Población Femenina 335.428 370.131 34.703 9,38Población Masculina 337.837 376.481 38.644 10,26Indice de Masculinidad 1,01 1,02 0 0,981Proporción de Masculinidad 50,2 50,4 0 0,489Proporción de Población Menor de 15 años 27,0 26,2 -1 -2,863Porporción de Población de 60 y mas años 5,77 5,88 0 1,837Indice de Dependencia Global 48,7 47,2 -1 -3,118Indice de Evejecimiento 21,4 22,4 1 4,569Fuente: Universo Población B.O. Junio


Tabla No 18 Caracterización Poblacional año 2008 y 2007

Observamos una disminución del 23% en las declaratorias entre los años 2007 y 2008. Lo anterior se presenta debido a una disminución en cuanto al diligenciamiento de declaratorias en el año, sin significar ello falta de gestión, ya que es importante recalcar que durante el año 2008, usuario que ingresara se le tramitaba su declaratoria una sola vez, si los usuarios ingresaban y se desafiliaban y volvían a ingresar se tomaba en cuenta la primera declaratoria diligenciada a diferencia de otros años donde cada vez que el usuario se afiliaba nuevamente se diligenciaba una declaratoria 6.1.4.1 Distribución Etárea del Riesgo

En 1956 la Organización para las Naciones Unidas estableció los siguientes parámetros para la evaluación de las poblaciones

� Población Joven : Con menos de 4% de mayores de 65 años. (SOS sé ubica aquí con el 3.5%)

� Población Madura: Tiene entre 4 y 6% de mayores de 65 años. � Población Envejecida : Tiene mas de 7% de mayores de 65 años.

Este referente sirve para caracterizar una población y establecer la posible presencia de eventos mórbidos en función de la prevalencia de poblaciones jóvenes (enfermedades infectocontagiosas, IRA, EDA, patología obstétrica) o viejas (enfermedades cardiovasculares, metabólicas y degenerativas). Estas últimas toman una gran importancia en Servicio Occidental de Salud, debido al peso que representan en los servicios de salud y en el costo total de la organización.

La Garantía de no concentración de riesgo en una población “ cautiva” como los afiliados de una EPS está dada por la afiliación natural o que refleja de manera representativa la población a la cual pertenece. Se espera que la población tenga la misma distribución estática de territorio del cual proviene.

Índice de Envejecimiento: Expresa como varía el crecimiento de la población adulta con respecto a la población más joven de la estructura de población. Cálculo: Cociente resultante de dividir la población mayor a 65 años de edad entre la población menor de 15 años, multiplicado por 100

A continuación se presentan los índices de Envejecimiento y el porcentaje de adultos mayores de la población afiliada al POS en SOS y los de la población del departamento de la cual proviene. Ver tabla No18.

2008 2007

Caracterización Poblacional S.O.S., 2007No No variación % var

Total Declaratorias en el periodo: 273.789 356.726 -82.937 -23

Total declaratorias con riesgo identificado: 41.926 48.223 -6.297 -13

Total declaratorias sin riesgo identificado: 234.120 310.200 -76.080 -25


Tabla 19: Análisis de envejecimiento por Sedes: En la tabla No. 19 se observa que para el año 2008, el porcentaje que representan los adultos mayores dentro de la población de cada sede. Podemos apreciar en la primera columna que Nariño (9,19%) y sede nacional (8,09%) son las sedes donde los viejos representan una proporción mayor. Las sedes que están por encima de la mediana (6,01%:2008) son Cartago, Buga, Quindío, Nariño y Nacional. Las sedes con un índice de envejemiento mayor a la mediana registrada (IE 23,72:2008) son sedes Nacional, Nariño, Quindío, Cartago y Caldas. 6.2 Análisis Poblacional Dinámico

6.2.1 Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN):

Corresponde a la relación entre el número anual de nacimientos ocurridos durante un período determinado y la población total media del período; representa la capacidad de una población para reproducirse, mide el efecto de la fecundidad sobre el crecimiento de la población.

Gráfica 3 Comportamiento de la Tasa Bruta de Natali dad en SOS. 2002 al 2008

Tasa Bruta de Natalidad

14,5 14,217,4

19,019,9

15,813,6

0

5

10

15

20

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

años

x 10

00 n

v

Análisis de Envejecimiento por Sedes, 20082008 2007

SEDE% Viejos

S.O.S.IE S.O.S.

% Viejos S.O.S.

IE S.O.S. % variacionREF

% VIEJOSDPTOS

REF IE

DPTOS

CALI 6,01% 23,72% 5,95% 22,89% 0,83%RISARALDA 5,90% 23,73% 5,85% 22,53% 1,19%PALMIRA 5,38% 18,65% 5,27% 18,08% 0,57%CALDAS 7,12% 30,09% 6,70% 27,17% 2,92%TULUA 6,09% 22,27% 5,69% 20,41% 1,87%CARTAGO 7,86% 30,04% 7,46% 27,63% 2,41%BUGA 6,44% 23,74% 6,36% 22,65% 1,09% 7,8 27BUENAVENTURA 2,87% 8,55% 2,94% 8,62% -0,06% 8,1 28CUNDINAMARCA 4,70% 22,31% 5,41% 25,17% -2,86% 6,8 24,6CAUCA 4,59% 18,04% 4,22% 15,69% 2,35% 7,3 21QUINDIO 6,75% 28,51% 6,86% 29,35% -0,84% 8,5 29,3NARIÑO 9,19% 44,31% 10,80% 52,65% -8,34% 9 26HUILA 4,41% 16,72% 4,23% 15,07% 1,65% 7 21NORTE DEL CAUCA 2,51% 7,53% 2,44% 7,12% 0,42% 7,3 23NACIONAL 8,09% 31,19% 8,73% 30,86% 0,33% 7,3 23Fuente: Universo Población B.O. Junio 2008\ DANE

mediana: % viejos 2008: % 6,01mediana : % IE 2008 23,72

7,8 27,2


Fuente: Universo Población BO

Se observa en la gráfica número cuatro que las tasas brutas de natalidad del año 2006 al año 2007 tienen una disminución del 2,9, esta tasa entre los años 2007 y 2008 no tiene mayor variación. Ref : Indicadores Básicos 2007 (Colombia 19.86) 6.2.2Tasa General de Fecundidad (TGF )

Es la razón entre el número de Nacidos Vivos en un periodo determinado y las mujeres en edad fértil que hay en la mitad de ese periodo; representa la manifestación del potencial reproductivo de una población dado que considera las mujeres fértiles que esa población posee. Es un indicador muy relacionado con el efecto de la anticoncepción. Gráfica 4 Comportamiento de la Tasas General de Fec undidad en SOS. 2002 a 2008

Fuente: Universo Población BO

Servicio Occidental de Salud presentó descenso en la tasa de fecundidad desde el año 2005 (63,8), 2006(58,4) ,2007(49,1), con un muy leve descenso en el año 2008, lo anterior indica que la tasa general de fecundidad se estabiliza en los últimos 2 años. 6.2.3Tasas Especificas de Fecundidad por Grupos Etá reos. Los rangos de edades en las cuales suceden mayor número de nacimientos en SOS para el año 2008 son de 20 a 34 años, edades reportadas como de mayor fecundidad. A continuación observe la siguiente gráfica Comportamiento de las tasas específicas de fecundidad por grupos etáreos.

Tasa General de Fecundidad Total

43,146,4 43,6

63,858,4

49,1 48,3

15,0

30,0

45,0

60,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

años

tasa

x 1

00

0 m

uje

res


Gráfica 5 Comportamiento de la Tasas específicas de Fecundidad por Grupos etáreos SOS. 2008

6.3 Mortalidad La Muerte es una manifestación tangible del riesgo del proceso salud enfermedad y puede considerarse el evento mas costoso dentro de la estructura prestacional, no sólo por la inversión financiera que muchas veces conlleva la atención de las circunstancias que preceden la muerte sino por el impacto social que significa, especialmente en grupos poblacionales considerados trazadores. El análisis de la mortalidad es de gran utilidad no solo porque permite establecer el nivel de riesgo de morir (la probabilidad de morir) en determinada edad, por determinada patología o en determinada institución, sino porque el establecimiento de los determinantes de cada muerte permite encontrar opciones de mejora que modifican dicho riesgo. La muerte debe considerarse el evento individual que más aporta al conocimiento causal para el beneficio colectivo. El principal problema del análisis de mortalidad es el subregistro, se estima que este alcanza en Latinoamérica alrededor de un 33%. La mala identificación de causas mal definidas es de 5,4%(2) el subregistro estimado alcanza el 22,3%(2). Según la Organización Panamericana de la Salud la mortalidad ha disminuido en los últimos 50 años a casi la mitad. En la región de las América se estimó para el 2000, una tasa de 720 x 100.000 habitantes, en Colombia para 2005 se estableció una tasa de 541 x 100.000 habitantes. Para el año 2007 es de 580 x 100,000 habitantes, en Colombia. Algoritmo proceso Mortalidad Servicio Occidental de Salud 2008 : A continuación podemos apreciar la estructuración del proceso notificación de mortalidad Servicio Occidental de salud. Si bien el proceso es operativo este se nutre de las principales fuentes de información que son hospitalización, atención domiciliaria, ambulatorio, urgencias,

Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etareos

0

10

20

30

40

50

10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49

Grupos Etareos

Tas

as


seguimientos atep, y grupos especiales de alto costo.

6.3.1Clasificación Estados de Notificación de frent e a Mortalidad en SOS

• Confirmación Fallecidos: Personas que han fallecido tienen soportes que lo confirman, estos ya se encuentran en Sede Nacional.

• Notificación fallecida: Personas que han fallecido tienen soportes que lo confirman mas estos están en las Sedes respectivas, y no han sido enviadas a sede nacional.

• Probable: Personas que han fallecido no hay soportes.

Sede

Hospitalización

Atención

Domiciliaria

Ambulatorio

Urgencias

Modulo NOTIFICACIÓN

Grupos especiales

Alto Costo

Seguimiento

incapacidades

ATEP

Fallecidos en:

Revisión de cuentas de urgencias

Registro domiciliario

Reporte personal

E

Novedad carta

empresa

Búsqueda de familiar

Seguimiento ATEPLlamada Ser. Al cliente

E

SedeSedes

Hospitalización

Atención

Domiciliaria

Ambulatorio

Urgencias



Grupos especiales

Alto Costo

Seguimiento

incapacidades

ATEP

Fallecidos en:



Reporte personal

E

Novedad carta

empresa



E

AuditorAuditoríía Ma Móóvil vil

Sede nacional

Sede

Hospitalización

Atención

Domiciliaria

Ambulatorio

Urgencias


Grupos especiales

Alto Costo

Seguimiento

incapacidades

ATEP

Fallecidos en:



Reporte personal

E

Novedad carta

empresa



E

SedeSedes

Hospitalización

Atención

Domiciliaria

Ambulatorio

Urgencias



Grupos especiales

Alto Costo

Seguimiento

incapacidades

ATEP

Fallecidos en:



Reporte personal

E

Novedad carta

empresa



E

AuditorAuditoríía Ma Móóvil vil

Sede nacional


Tabla 20: Tasas especificas Colombia 2008: En Colombia las tasas específicas de mortalidad para el 2008 son:

CAUSAS COLOMBIASOS 2007

SOS 2008

Enfermedad cardiovascular 265,9 sd sdEnfermedades neplásticas 73,6 sd sdNeoplasia de pulmon, traquea bronquios enmayores de 45 años

36,5 sd sd

Neoplasia de útero en mujeres mayores de 35años

24,7 sd sd

Neoplasia de mama en mujeres mayores de 25años

22,3 sd sd

Neoplasia maligna de los organos digestivos yperitoneo en mayores de 45 años

103,9 sd sd

Enfermedaes transmisibles 33,1 sd sdMortalidad Materna 79 51 18Mortalidad Perinatal 18 por 1000 NV 5,9 7Mortalidad por causa externa 80,6 sd sdHomicidios 45,9 sd sdAccidentes de transito 14,3 sd sdSuicidios 4,9 sd sdMuertes accidentales (excepto transporte) 10,7 sd sdotras causas de Muerte 90,6 sd sd

Fuente: Indicadores Básicos 2007 & Observatorio de Riesgos SOS

6.3.2 Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M): En cuanto a la tasa cruda de mortalidad general para el año 2008 obtuvimos una tasa de 68,8 muy similar a la del año 2007. Observamos que las sedes con las tasas más altas y que superan la mediana (66.4) del año 2008 son Sede Nacional, Sede Tulúa, Sede, Sede Caldas, Sede Cartago, Sede Cali, cundinamarca y Sede Quindío. Ninguna Sede supera el referente nacional. Tabla 21: Tabla General de Mortalidad Por Sedes:

Muertes Confirmadas

Muertes Confirmadas

2008 200 7 2006 2005

2006 2005 tasa tasa tasa tasa

300 338 22,2 72,9 62,5 111,69 135,96

105 46 5,8 64,5 94,0 149,94 82,63

67 8 3,3 52,8 63,4 114,67 15,83

34 30 3,3 82,2 112,8 81,86 83,81

24 9 2,0 136,3 51,2 79,76 33,10

26 13 2,3 77,6 98,2 69,97 44,62

17 5 1,3 64,5 75,3 61,83 21,91

35 14 1,7 53,4 61,7 149,06 66,09

3 1 0,2 73,7 20,8 86,88 40,95

0 0 0,1 17,4 9,6 0,00 0,00

17 2 0,8 68,3 47,8 124,66 18,75

0 3 0,1 0,0 68,9 0,00 135,50

1 0 0,1 0,0 130,5 35,40 0,00

0 0 0,2 270,9 44,4 0,00 0,00

1 0 0,1 19,5 4,1 4,34 0,00

630 469 43,5 68,8 67,38 100,90 89,15

TASA Colombia

581x100.000

promedio fallecidos

esperados por mes x sede


6.3.3Primeras Causas de Mortalidad

Tabla 22 Primeras Veinte Causas de Mortalidad Gener al SOS 2008 Las primeras causas de mortalidad se encuentra en primer lugar diagnósticos inespecífico por muerte instantánea, se continua trabajando en el proceso a nivel nacional en cuanto al mejoramiento de especificar los diagnósticos de muerte , estos siguen evidenciándose mas han ido disminuyendo debido a la gestión realizada al seguimiento de estos trimestralmente por el departamento de epidemiología y salud pública ,si bien en la muestra del año 2007 estos presentaban una proporción mucho mayor. Al reagrupar la muestra de la tabla anterior podemos observar como primeras causas de mortalidad los problemas relacionados con el Epoc, enfermedad coronaria, neumonía bacteriana y septicemia. Lo cual ha sido el comportamiento en los últimos tres años. Tabla 23 Reagrupación primeras seis causas de morta lidad general 2008:

Reagrupación PRIMERAS Seis CAUCAS DE MORTALIDAD GE NERAL, S.O.S. 2008CONFIRMADOS 717944

No. CAUSA DE MUERTE Frec

1 ENF PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA 162 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION 153 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA 84 SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA 85 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA 76 DISPARO DE ARMA CORTA, EN LUGAR NO ESPECIFICADO 7

Fuente: Notif icaciondes

Tasa x 100.000 af iliados

No. CAUSA DE MUERTE Frec % Tasa

1 ENF PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA CON EXACERBACION AGUDA, NO ESPECIFICADA 11 2,1 1,52 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION 10 1,9 1,43 NEUMONIA BACTERIANA, NO ESPECIFICADA 7 1,4 1,04 SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA 7 1,4 1,05 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO ESPECIFICADA 7 1,4 1,06 DISPARO DE ARMA CORTA, EN LUGAR NO ESPECIFICADO 7 1,4 1,07 ANEURISMA DE LA AORTA TORACOABDOMINAL, SIN MENCION DE RUPTURA 5 1,0 0,78 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS PERIFERICAS 4 0,8 0,69 EMBOLIA Y TROMBOSIS DE ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES 4 0,8 0,6

10 HEMANGIOMA, DE CUALQUIER SITIO 4 0,8 0,611 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA 4 0,8 0,612 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 5 1,0 0,713 CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA 3 0,6 0,414 CARCINOMA IN SITU DEL BRONQUIO Y DEL PULMON 3 0,6 0,4

Subtotal 81 16 11,3Resto de Causas 433 80 85,9Total 514 96 97,2Fuente: Notif icaciondes

Tasa x 100.000 af iliados


6.3.4 Mortalidad específica por Grupos Etéreos

Tabla 24 Comparación tasa de mortalidad por grupo s de edad SOS 2007 – 2008

En la tabla 24 se observa una disminución en la tasa de mortalidad entre los años 2007(9,6) y 2008 (7,9) para el grupo de edad contenido en el rango de edad de 45 a 69 años. Lo anterior se ve evidenciado en la Gráfica Número 7. En cambio para el grupo de edad > a 70 años de edad observamos que la tasa de mortalidad aumento o 2007 ( 18,8) y 2008 (24,9) La Tasa General de mortalidad no vario entre ambos años.

6.3.5 Mortalidad Trazadora

La Mortalidad Trazadora corresponde a eventos que son objeto de vigilancia especial, debido a que su presencia esta directamente relacionada con la gestión de los servicios de salud y el autocuidado de la población. Se consideran evitables hasta que no se demuestre lo contrario.

Tabla 25 Comportamiento Mortalidad Trazadora 2006 a l 2008

En el Gráfico No. 7 se puede observar la ilustración de la información contenida en la tabla 24. Esta gráfica ilustra la probabilidad de morir a través de los grupo etareos desde los 0 >75 años.

2008 2007No. de

M uertesPoblación Tasa

No. de M uertes

Población Tasa

0 - 4 a 13 57.558 0,2 8 52.533 0,25 - 9 a 2 66.884 0,0 2 62.525 0,0

10 - 14 a 1 71.200 0,0 3 66.415 0,015 - 19 a 9 62.561 0,1 7 55.660 0,120 - 24 a 11 68.195 0,2 9 60.406 0,125 - 29 a 14 77.276 0,2 18 67.822 0,330 - 34 a 22 65.986 0,3 17 59.414 0,335 - 39 a 24 63.416 0,4 18 58.759 0,340 - 44 a 29 58.934 0,5 22 53.745 0,445 - 49 a 23 48.618 0,5 23 42.633 0,550 - 54 a 29 36.711 0,8 29 32.342 0,955 - 59 a 34 25.355 1,3 49 22.134 2,260 - 64 a 47 16.234 2,9 36 13.862 2,665 - 69 a 25 10.545 2,4 32 9.547 3,470 - 74 a 40 7.334 5,5 38 6.684 5,7

75 + a 191 9.805 19,5 115 8.784 13,1Total 514 746.612 0,6 426 673.265 0,6

Fuente: Notificaciondes

Tasa x 1.000 afiliados

Grupo de Edad

Comportamiento Mortalidad Trazadora 2001 a 2008

Indicador Trazador 2006 2007 2008 Referentes (MPS)

Muerte Materna 19 51 18 104 pais contributivo - 26,2 Tasa x 100,000 Nac idos vivos

Muerte por Malaria 0,0 0,0 0,0 0,01 contributivo Tasa x 100,000 Afil iados

Muerte por Dengue 0,2 0,0 0,0 0,09 contributivo Tasa x 100,000 Afil iados

Muerte Perinatal 3,5 6,9 6,7 18,5 x 1000nv Tasa x 1,000 Nacidos vivos

Fuente: BD EySP


Al contrario de lo observado en países en vías de desarrollo, la mortalidad Infantil y Perinatal en SOS. es muy baja ya que se presentan muy pocos casos en estos grupos de edad (<7 años), lo cual puede observarse en la gráfica ya que la línea que ilustra la tasa esta casi plana llegando casi a 0, no generando una imagen en U características de poblaciones donde no existe intervención. Debido a lo anterior se genera la imagen en J la cual se observa en economías de países industrializados, en los cuales a medida que se controla la morbi.mortalidad en una población se origina curva en J, como la que presenta SOS. (Ver Grafico No.7) Gráfico 6 Probabilidad De Morir Grupos De Edad Fuente: Universo Población BO

6.3.6 Mortalidad Perinatal Corresponde a las muertes de menores alrededor del nacimiento, se toman desde la Semana 22 de gestación hasta los siete días de nacimiento; su presencia se considera como un problema de gran importancia a nivel mundial, su principal asociación es con el parto pretérmino, no siendo la única. Aunque los resultados de la E.P.S. se encuentran dentro de la zona de bajo riesgo, se ha observado una concentración de este evento (18,5.0 x 1000NV sivigila 2007) en el régimen contributivo en los últimos años. Una de las explicaciones a lo anterior puede ser el incremento en la vigilancia y notificación de este régimen en comparación al subsidiado. Para su estudio se ha adoptado la metodología de análisis ruta de la vida la cual utiliza en análisis por retrasos para caracterizar los casos, metodología la que a su vez se complementa con la metodología SOS en cuanto a la caracterización. Para el año 2008 obtuvimos una tasa de mortalidad perinatal de 7.0 x 1000 nv , debido no ha un aumento del fenómeno en sí , pero si a un aumento en la notificación lo cual se registra en el indicador. A continuación observar las tasas de mortalidad perinatal en las sedes:

Probabilidad de Morir Grupos de edad

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 +

Grupoo Etareo

tasa

x 1

000

afilia

dos

Tasa 2007 Tasa 2008


Tabla 26 Tasa Mortalidad Perinatal por Sedes 2008, SOS

6.3.7 Mortalidad Infantil .

Todos los años 400.000 niños mueren en los países de América antes de cumplir el año de edad. La distribución de estas muertes no es homogénea en el continente y pone de manifiesto las desigualdades de los países. Existen cinco grupos de países categorizadas de acuerdo a su tasa de mortalidad en menores de 5 años, Colombia se encuentra en el grupo de la mitad, la de los países con tasas entre 20 –30 muertes por 1.000 nacidos vivos. De estas muertes, el 38% se debe a Neumonía, el 35,3% a diarrea, el 11,6% a desnutrición, el 7,2% a Sepsis, el 4,2% a Meningitis el 3,2% a enfermedades inmunoprevenibles y el 0,5% a Malaria. Teniendo en cuenta que el 97% de las muertes ocurre en los países con tasas de 20 o más, (entre los que se encuentra Colombia) se ha establecido que estos países deben adoptar de manera prioritaria en sus servicios de Salud la estrategia AIEPI: Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia. La tasa de mortalidad infantil SOS para el año 2008 fue de 0.99 x1000 NV esta disminuyó respecto a la del año 2006(0,88 x 1000 NV) Referente Nacional:19,9 por 1.000 NV : indicadores básicos 2007).

6.3.8 Mortalidad Materna .

La presencia de mortalidad materna ha sido una preocupación constante de gobiernos y se han desarrollado en el transcurso de los años estrategias para disminuirla; entre estas se contó con la masificación de los programas de anticoncepción o llamados de “planificación familiar”, con una disminución efectiva de la Natalidad demostrada en los años sesenta. Esta intervención

c a s o s ta s a

R IS A R A L D A 1 8 1 7

C A L I 3 7 8

C A L D A S 1 2

C A U C A 2 8

N A C IO N A L 0 0

C U N D IN A M A R C A 0 0

Q U IN D IO 0 0

P A L M IR A 1 4 1 3

T U L U A 2 4

C A R T A G O 0 0

H U IL A 0 0

N A R IÑ O 1 1 1

B U G A 2 4

N O R T E D E L C A U C A 0 0B U E N A V E N T U R A 4 8

T O T A L 7 0 6 ,7 0

S E D EM u e rte P e r in a ta l


en la década de los 80, en Colombia y en otros países en vía de desarrollo, se estancó generando un alto número de nacimientos, mientras en los países desarrollados seguía en disminución. Hasta 80% de las defunciones de las maternas son evitables, al mediar un acceso oportuno de los servicios de salud, una adecuada orientación a la madre respecto a las complicaciones de su embarazo y una aceptable atención al parto, con remisión rápida y oportuna en caso de complicaciones. Las muertes maternas tienen un gran impacto en la población, y hasta 40% de la mortalidad infantil se debe a un mal cuidado que reciben las mujeres durante el embarazo y parto. La nutrición deficiente de la madre contribuye a que hasta 20 millones de bebés cada año presenten bajo peso al nacer, algo así como 20% de todos los embarazos en el mundo. En el año 2008 se presentaron 2 eventos de mortalidad materna, el primero en Cali la causa directa de este evento fue choque hipovolémico por atonía uterina, el segundo evento de mortalidad materna se presento en sede Risaralda, la causa directa de este evento fue preeclamsia-S helpp. Tabla 27 Tablero comparativo causas de defunción Ev ento Mortalidad Materna 2001-2008

Si bien es conocido que SOS implementó el modelo biopsicosocial, este ha sido una herramienta útil puesto que permite identificar (75-85%) y captar gestantes con riesgos de trastornos hipertensivos (preeclamsia etc..) para su oportuna intervención, el resultado de la tabla 26 aporta evidencia importante ya que se registran a lo largo de estos años una incidencia de causas de muerte materna relacionada con eventos hipertensivos de apenas 3 de 13 eventos.

Causas de Mortalidad Materna 2008 2007 2006 2005 2004 2002Choque Hipovolemico atonía uterina 1Choque Hipovolemico atonia uterina - hemorragia tallo 1Choque Hipovolemico ruptura embarazo ectopico 1Choque Hipovolemico Abruptio Placenta 1Choque Hipovolemico Acretismo Placenta 1Choque Hipovolemico Dengue Hemorragico 1Choque Hipovolemico Estallido Hepatico- S hellp 1Falla Orgánica Multisistemica-Sepsis: embolismo septico , RPM 1Falla Orgánica Multisistemica-Sepsis: IVU 1Falla Orgánica Multistemica foco piel 1HIE- preeclamsia -eclamsia 1Herniacion Uncus , encefalitis Lúpica 1Preeclamsia -eclamsia 1Total 2 5 2 2 1 1Razón de Mortalidad Materna S.O.S 18 51 20 50 30 44Mediana : Razón Mortalidad Materna 37** años 2001 y 2003 sin eventos***Colombia : 2005: 110 2006: 100 : 2007: 90 2008 : 80 (x 100,000 nv)


Tabla 28 Tablero Resumen Causas Evento Mortalidad M aterno 2001-2008

6.4 Expectativa de Vida

En esta tabla se observa la probabilidad que tiene una cohorte de personas aseguradas en SOS EPS de sobrevivir si las tasas de mortalidad especifica por grupos quinquenales se comportaran como sucedió en el último año; por tanto la Esperanza de vida para los nacidos vivos en el 2008 fue de 73,45 años (2007:73.38 años) siendo la expectativa de vida similar a la Nacional (referente: Colombia 74,0 indicadores básicos 2007). Tabla 29 Tabla de Vida Abreviada Para Ambos Sexos 2008

Convenciones tabla No 28 Nmx: Tasa Central de Mortalidad (tasa mortalidad) por edad Nqx: probabilidad de muerte entre las edades Lx: función de tiempo vivido

Causas No % tasaChoque hipovolemico 6 46,2 60,8Sepsis 3 23,1 30,4T. Hipertensivos 3 23,1 30,4LES 1 7,7 10,1Total 13 100,0* choque hipovolemico estallido hepatico por S hellp se agrupó en trastornos hipertensivo

tasa x 100,000 nv

Tabla de Vida Abreviada para Ambos sexos, S.O.S. 2008EDAD DEFUN POBL nMx nqx Lx Dx nLx Tx @ x

0-4 13 57.558 0,00023 0,000225834 100000 23 99984 7344907 73,45

5-9 2 66.884 3E-05 0,000119603 99977 12 399434 7244924 72,47

10-14 1 71.200 1,4E-05 7,02223E-05 99965 7 499810 6845490 68,48

15-19 9 62.561 0,00014 0,000719039 99958 72 499613 6345680 63,48

20-24 11 68.195 0,00016 0,000806186 99887 81 499232 5846068 58,53

25-29 14 77.276 0,00018 0,000905434 99806 90 498804 5346836 53,57

30-34 22 65.986 0,00033 0,001665632 99716 166 498163 4848032 48,62

35-39 24 63.416 0,00038 0,001890478 99550 188 497277 4349869 43,70

40-44 29 58.934 0,00049 0,002457356 99361 244 496197 3852592 38,77

45-49 23 48.618 0,00047 0,002362585 99117 234 495001 3356395 33,86

50-54 29 36.711 0,00079 0,003941985 98883 390 493441 2861394 28,94

55-59 34 25.355 0,00134 0,00668239 98493 658 490821 2367954 24,04

60-64 47 16.234 0,0029 0,01437177 97835 1406 485660 1877133 19,19

65-69 25 10.545 0,0024 0,0117841 96429 1136 479304 1391473 14,43

70-74 40 7.334 0,0055 0,0269034 95293 2564 470054 912168 9,57

75 + 191 9.805 0,0195 0,0928762 92729 8612 442114 442114 4,77TOTAL 514 746612


Nlx: número de años vividos por el total de la cohorte de la 10 K nacimientos en el intervalo X, X+N Tx: Total de años vividos a partir de la edad exacta X. @x: Esperanza de vida al nacer 6.4.1Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP) Con base a la Esperanza de Vida de la Tabla anterior es posible obtener el Indicador de los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), para cada grupo de edad, se calcula la probabilidad que cada uno de ellos tiene de vivir, es decir, a los menores de 1 año se les atribuye una probabilidad de 73,45 años de sobrevida, a los menores de 1 a 4 años y así sucesivamente hasta el grupo de 75 y más años con una probabilidad de 2.5 años. Con las 514 muertes registradas y atribuidas a Servicio Occidental de Salud en el 2008 se observaron 11,368 AVPP., lo que representó un incrementó del 10,2% Tabla 30 Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVP P) en SOS 2008

6.5 QUALYS

El Qualy: Conocido en la literatura inglesa como QALY que expresa años de vida de calidad ajustados. Este Indicador toma en cuenta tanto la cantidad y la calidad de vida generada por las intervenciones en cuidados de la salud. Es el producto aritmético de la expectativa de vida y la medida de la calidad de los años que quedan por vivir. Los QUALY son indicadores estándar que ponderan la esperanza de vida(expresada en años) y la calidad de vida(expresada en índices de Roser) que se espera para el paciente en cada uno de los años. Los incrementos positivos o negativos de este indicador cuantifican los logros o fracasos técnicos respectivamente.

2008 2007

G rupo de edad

Defunciones Registradas

Promedio de Edad

AVPPDefunciones Registradas

Promed io de Edad

AVPPDefunciones Reg istradas

AVPP

0-4 13 73,4 955 8 73 ,4 587 5 368

5-9 2 72,5 145 2 72 ,4 145 0 0

10-14 1 68,5 68 3 68 ,4 205 -2 -137

15-19 9 63,5 571 7 63 ,4 444 2 127

20-24 11 58,5 644 9 58 ,5 526 2 118

25-29 14 53,6 750 18 53 ,5 963 -4 -213

30-34 22 48,6 1070 17 48 ,6 826 5 244

35-39 24 43,7 1049 18 43 ,6 785 6 263

40-44 29 38,8 1124 22 38 ,7 851 7 273

45-49 23 33,9 779 23 33 ,8 777 0 2

50-54 29 28,9 839 29 28 ,9 837 0 2

55-59 34 24,0 817 49 24 ,0 1175 -15 -357

60-64 47 19,2 902 36 19 ,2 692 11 210

65-69 25 14,4 361 32 14 ,4 462 -7 -101

70-74 40 9,6 383 38 9,6 366 2 17

75 + 191 4,8 911 11 5 4,8 557 76 354

TOTAL 514 11368 42 6 10198 88 1170

Variación


Tabla 31 Qualys por grupos de Riesgos 6.6 Movilidad Poblacional. Como se ha mencionado la movilidad de población de una Aseguradora va más allá de los nacimientos y de las muertes, debido a que existen factores propios del movimiento demográfico comercial social que influyen directa e indirectamente en las afiliaciones y desafiliaciones (retiros y suspensiones). También es importante considerar como el fenómeno en cuanto a la concentración de tecnologías en ciudades mayores influye a su vez en la movilidad de poblaciones hacia estos servicios ubicados en ciudades principales. Grafico No 7 Cambio en el tamaño poblacional 2008

En la anterior gráfica se observa el incremento del tamaño Poblacional de la EPS en los últimos tres años observamos un crecimiento del 13% del 2005 al 2006 con un incremento entre 2006 y

150000

250000

350000

450000

550000

650000

750000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Años

Va

lore

s e

n M

iles

RIESGOSCANT DIAS

COSTOSUMA DE QUALYS

USUARIOS

TASA USO C/ 1000

AFILIADOS ACTIVOS

COSTO PERCAPITA

% PART QUALYS

COSTO PROMEDIO USUARIO

VALOR PROMEDIO AÑO

QUALYS

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 18.673 9.529.872.363 187.765 3.441 4,79 13.274 40,64 2.769.507 50.754

TRASTORNOS DIGESTIVOS Y ABDOMINALES 10.304 6.466.456.408 67.999 1.905 2,65 9.007 14,72 3.394.465 95.096

RESPIRATORIO 10.136 6.424.360.680 54.935 1.155 1,61 8.948 11,89 5.562.217 116.944

INFECCIONES Y PARASITOSIS 7.966 4.166.558.518 41.437 943 1,31 5.803 8,97 4.418.408 100.552

CRONICAS Y DEGENERATIVAS 15.282 15.822.785.022 40.778 1.756 2,45 22.039 8,83 9.010.698 388.026

LESIONES POR CAUSAS EXTERNAS 5.885 4.118.459.213 22.112 604 0,84 5.736 4,79 6.818.641 186.256

NEOPLASIAS 6.004 4.949.979.780 14.937 579 0,81 6.895 3,23 8.549.188 331.395

SALUD MENTAL 2.689 787.928.737 9.871 243 0,34 1.097 2,14 3.242.505 79.820

OTROS RIESGOS 1.087 1.150.107.058 4.488 167 0,23 1.602 0,97 6.886.869 256.255

AMBIENTE 432 184.906.230 4.470 87 0,12 258 0,97 2.125.359 41.370

OSTEOMUSCULAR 832 532.429.450 4.253 145 0,20 742 0,92 3.671.927 125.189

PIEL, VENAS Y LINFATICOS 1.086 553.267.806 3.597 119 0,17 771 0,78 4.649.309 153.810

SIN CLASIFICACION DEL RIESGO 488 324.140.451 2.141 59 0,08 451 0,46 5.493.906 151.422

TRASTORNOS ENDOCRINOS 577 431.738.512 1.366 67 0,09 601 0,30 6.443.858 315.955

SALUD ORAL 79 27.239.120 1.047 24 0,03 38 0,23 1.134.963 26.021

RELACIONADOS CON LA ATENCION 279 221.581.396 857 29 0,04 309 0,19 7.640.738 258.411

Total general 81.799 55.691.810.744 462.053 11.323 15,77 77.571 100,00 4.918.468 120.531

Fuentes : Notificación Censo Hospitalario Año 2008 EPS S.O.S Colombia

Calidad de Vida Índice de Rosser

Esperanza años de vida EPS Año 2008: 73,45


el 2007 de 10.4 %, y finalmente observamos un incremento entre el 2007 y el 2008 de 9.8%. Grafico No 8 Tendencia razón Cotizarte Beneficiario SOS. 2008.

Se observa en la grafica No 9 que a través de los últimos tres años una clara tendencia al descenso en la relación cotizante: beneficiarios. Si bien en el año 2006 la relación era de 1.4 a 1, para el año 2007 en SOS. se observa una muy leve descenso de esta relación; durante el año 1.31 a 1.27 la cual es menor a años anteriores (2005 1.47 a 1.36). Para el año 2008 finalmente observamos una relación 1.25: 1 con una tendencia general a través de los meses enero a diciembre muy por debajo de los dos años anteriores. 6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos Tabla 32 Indicadores Demográficos Dinámicos, SOS 2008

Apreciamos en la tabla superior el comportamiento de Indicadores demográficos dinámicos a lo largo de los años. La Tasa Cruda de Mortalidad entre los años 2007 y 2008 fue muy similar, casi igualando la mediana construida a partir de los años 2002 a la fecha.

Tendencia Razon Beneficiario_Cotizante

1,00

1,05

1,10

1,15

1,20

1,25

1,30

1,35

1,40

1,45

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

2008 2007 2006

Indicadores Demográficos dinámicos, S.O.S. 2008

INDICADORES 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 mediana

Tasa Global de Fecundidad 43,1 46,4 43,6 63,8 58,4 49,1 48,2 48,2Tasa Especifica Fecundidad Mujeres <19 años SD SD 31,2 12,6 29,8 31,2 32,0 31,2Media Anual de Nacimientos 4.595 5659 6500 9992 10479 9751 10886 9751,0Tasa Bruta de Natalidad 13,10 14,13 13,74 18,99 17,39 14,48 14,20 14,2Media Anual de Defunciones 98 190 373 469 324 426 514 373,0Tasa Cruda de Mortalidad 0,28 0,48 0,80 0,89 0,54 0,67 0,68 0,7Tasa de Mortalidad Infantil 0,44 0,18 0,77 0,50 0,76 0,82 0.85 0,6Razon de Crecimiento Anual de la Poblacion 19,2 14,4 16,4 13,08 14,57 11,70 10,89 14,4Fuente: Universo Población B.O.\ BD Actividades Nacimiento EYSP\ BD Mortalidad EYSP


7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.

El Modelo de Gestión Moderador de Riesgos que ofrece SOS EPS hace referencia al conjunto de procesos, recursos y políticas que la EPS dispone para que el usuario reciba en todos los contactos un servicio altamente efectivo, el cual permite el abordaje de los riesgos inherentes a cada persona, incluyendo la identificación de los riesgos individuales y universales. El acercarnos y conocer estos riesgos, nos orienta para definir y garantizar una oferta de servicios adecuada para cada individuo y la familia, de manera tal que permite anticiparse a las condiciones de riesgo futuras; es un modelo de atención integral. En este modelo centrado en los riesgos individuales usted encontrará, que constantemente lo estarán motivando hacia el uso de los servicios preventivos. Este modelo cuenta con unos indicadores de resultado que son monitoreados por los entes de vigilancia y control a nivel nacional, con estos resultados se espera aportarle más años de vida saludable usted y su familia.

La atención en salud que le ofrecemos está en concordancia con las normas y lineamientos definidos por los entes de control e instituciones técnicas nacionales e internacionales que definen prioridades y abordajes de la salud de la población. De igual manera garantizamos la adopción de las mejores prácticas en salud por nuestros profesionales a través de atención protocolizada basada en la evidencia científica con acciones comprobadas científicamente y consensuadas, que permitan que nuestros profesionales estén actualizados en sus conocimientos, y que los procedimientos y acciones que se le realicen sean las que se deban hacer, lo que permite que tenga diagnósticos y tratamientos oportunos y efectivos. 7.1 Como Funciona el MMR

7.1.1En el momento de la afiliación:

• Se aplica una encuesta que permite caracterizar y priorizar riesgos, cuando se responde

el cuestionario, el Asesor Comercial entregará los bonos de direccionamiento por riesgo, con los que se puede acceder de manera inmediata a los programas de prevención y de control.

• La información registrada en este cuestionario se digitaliza y se remite a las IPS primaria elegida por usted.

• La IPS primaria procede a realizar los contactos telefónicos para asegurar su cita de ingreso a los programas.

• Mensualmente se analiza información para conocer cuantos usuarios efectivamente han sido captados por los programas.

7.1.2 Definición de la Oferta necesaria y estructur ación y adecuación de la Red.

De acuerdo a los riesgos de la población se definen los servicios de soporte tanto de salud como administrativos que se requieren, y se diseñan rutas de atención que permitan la articulación de los diferentes niveles de complejidad de atención en salud en las diferentes IPS y de la EPS de tal manera que se garantice atención oportuna, con calidad y calidez, las cuales responden a las realidades tanto de la población afiliada como de la zona geográfica en la que reside y que permitan la moderación de los riesgos y la movilización de los usuarios evitando así barreras administrativas. Las rutas de atención se diseñan de acuerdo a los riesgos presentados, e integran la contratación, la disponibilidad de oferta real y los tiempos y movimientos de los usuarios en la Red.


7.1.3 Captación E Inducción A La Demanda

Inducción de la demanda: Son los diferentes mecanismos utilizados por la EPS para captar los usuarios con riesgo y para realizar su seguimiento y direccionamiento a los servicios y / o la tecnología necesaria.

Para poder garantizar los mejores resultados en salud es necesario la detección temprana de los riesgos y su rápida intervención a través del ingreso a los programas de prevención y control y su permanencia a los mismos, SOS ha definido una serie de estrategias o mecanismos activos para que pueda acceder a estos programas.

• Entrega de un Bono de direccionamiento entregado al momento de la afiliación. • Aplicación de La declaratoria del Estado de salud (encuesta) . • Realización de llamadas telefónicas de seguimiento de las IPS al usuario dónde le

ofrece los servicios de acuerdo al riesgo detectado. • Llamada telefónico mediante el Call Center de SOS EPS para ofrecer los servicios y/ o

asignar la cita en la IPS primaria. • Direccionamiento desde los puntos administrativos de la EPS en el momento de una

autorización, donde al realizar el contacto se hace un reforzamiento educativo para motivar el uso de los servicios.

• Entrega de medios educativos como plegables, volantes. • Redireccionamiento desde la hospitalización a los programas preventivos de su IPS

primaria, donde usted recibe una ficha de direccionamiento. • Redireccionamiento desde los servicios de urgencias a los programas preventivos. • Redireccionamiento desde los puntos administrativos de atención. • Redireccionamiento al interior de las IPS desde consulta medicas generales y

especializadas a los programas preventivos. • Redireccionamiento al interior de las IPS desde laboratorio a los programas. • Se realizan campañas de motivación mediante correos educativos que invitan al

usuario a la participación activa de los programas de Promoción y Prevención. 7.1.4 Gestión en las IPS

Es nuestro interés defender y garantizar que las instituciones que prestan los servicios de salud los entreguen con calidad y oportunidad, es por esta razón que SOS EPS realiza monitoreo permanente a la atención que se brinda y establece mejoras y acuerdos con las instituciones y personal para que le brinden la mejor atención.

En este componente se garantiza que las instituciones en las cuales se le entregan los servicios de salud cumplan con las normas de Ley exigidas por el Ministerio de Protección Social y las secretarias de Salud Departamentales y Municipales. Además se acompaña a las IPS en el desarrollo del Modelo Moderador de Riesgos y de la protocolización de la atención por parte del personal de salud.


7.2 Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo.

Con base en políticas nacionales y empresariales se adoptan indicadores para orientar y evaluar la ejecución por metas , el seguimiento de indicadores y resultados en salud, mediante un sistema de vigilancia validado y denominado Observatorio de Riesgos monitoreamos el comportamiento de las características de salud y enfermedad, donde analizamos a través tendencias de datos y análisis de casos la ruta de atención de los usuarios desde el momento de la afiliación hasta el momento que presentan alteración de su estado de salud o evento susceptible de vigilancia, realizando planes de mejoramiento que disminuya el riesgo . 8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS -SAR Riesgo se refiere a un hecho, una acción u omisión que podría afectar la capacidad de la Organización para lograr sus objetivos de proceso, de negocio, o estrategias, desencadenando la presencia de eventos adversos o amenazas en la población. Considera la ocurrencia latente o potencial de acontecimientos negativos o inesperados así como la ausencia o sub-aprovechamiento de oportunidades; bajo este contexto Servicio Occidental de Salud EPS S.A., mediante su modelo moderador del riesgo y aplicando lo dispuesto por la Resolución 1740 de 2008 que establece la gradualidad, los contenidos y los mecanismos de control de cumplimiento del Sistema de Administración de Riesgos (SAR) aplicable a la EPS que trata el Decreto 1698 de 2007, Por lo anterior la Organización implementa en sus procesos, las acciones necesarias para la Administración de riesgos, con el fin de reducir el impacto negativo en su población o reputación, Minimizar las pérdidas y Maximizar las ganancias. 9. FACTURACION DE SERVICIOS 9.1 Marco legal Todas las facturas presentadas por servicios hospitalarios, ambulatorios deben cumplir con los requisitos establecidos en los artículos 40 y 258 de las Ley 223 de diciembre de 1995, los cuales modificaron los artículos 617 y 618 del Estatuto Tributario, y las normas reglamentarias expedidas por el Gobierno Nacional (Decretos 1094 y 1165 de 1996 y la Resolución 3878 de 1996 de la DIAN) 9.2 Presentación General de la Factura Se deben consignar en el formato de la factura, en el resumen de atención ó en los documentos anexos, la información general del paciente

• Nombre completo y condición del Usuario • No. de Identificación del Usuario • No. de la Historia Clínica • Tipo de plan en el que se realiza la Atención (POS –PAC) • Fecha de ingreso y fecha de egreso del servicio • Servicio prestado • Clase de servicios prestado • Se deben reflejar los copagos y cuotas moderadoras cuando la IPS realice recaudos por

dichos conceptos o de acuerdo a la negociación con la IPS


• Cuando el usuario tenga que realizar un pago `por % de cobertura se debe reflejar como menor valor de la factura

Nota adicional a los datos del usuario en el detalle de la factura, la factura debe cumplir con los requisitos exigidos en el estatuto tributario, es decir No. De factura preimpreso, fecha de la factura, valor de la factura en número y letras 9.3 Aplicación de Notas Contables En el evento de que se deba aplicar descuento a la factura por parte de la IPS, por aceptación de glosa previa a la radicación de la factura, la IPS emitirá una nota contable (nota crédito) indicando el número de la factura que afecta, el servicio y el valor. Igualmente cuando hayan quedado servicios sin facturar la IPS generará una nota Contable (nota debito) avalada por la respectiva auditoria, debe indicar el numero de la factura que afecta, el servicio y el valor, por tal motivo, la gestión de glosas se realiza conforme al Artículo 14. Del Decreto 4747 de 2007 y lo dispuesto en el Articulo 22 de la Res 3047 de 2008 en su anexo Técnico No6 Manual único de glosas, devoluciones y respuestas. 9.4 Registros Individuales De Prestación De Servici os RIPS De acuerdo con lo dispuesto en las Resoluciones 3374 de 2000 y 951 de 2002 del Ministerio de Salud (Hoy Ministerio de la Protección Social) los prestadores de servicios de salud deben entregar a las EPS los Registros individuales de Prestación de Servicios RIPS. 9.5 Recepción de Facturas Las facturas deben presentarse en original y dos (2) copias originales, en las fechas convenidas entre el representante de la IPS y la EPS SOS, de acuerdo al horario pactado con cada IPS ó profesional de la Salud que presente cuentas médicas a SOS. 9.5.1 Radicación de facturación

El horario de atención para la radicación de facturas en nuestra sede principal es de lunes a viernes de 7:30 A.m. a 5:00 P.m. durante los 20 días calendario del mes en jornada continua, distribuidos así:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Clínicas Hospitales

Honorarios médicos

Clínicas Hospitales

Terapias Ayudas diagnosticas Centros médicos Medicamentos Laboratorios Material de osteosíntesis.

Honorarios médicos

Recuerde:

• Para presentar la factura o cuenta de cobro se debe presentar el Registro Individual de


Pacientes Atendidos (RIPS) a excepción de las entidades que suministran material de osteosíntesis, medicamentos, ambulancia, óptica y oxigeno, insumos, banco de sangre.

• Las facturas se deben presentar original y tres copias, anexo a la factura deben venir los soportes que correspondan y deben estar firmadas por el médico o funcionario de la IPS, autorizado.

• Las facturas no deben presentar enmendaduras o tachones. • La facturación del POS, y del PAC, debe hacerse en facturas independientes. • La facturación electrónica se radicara hasta el 26 día calendario del mes

9.6 Tabla 32 Listado estándar de Soportes de factur ación según tipo de servicio para el mecanismo de pago por evento

Factura o documento equivalente.

Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

Autorización. Si aplica

Comprobante de recibido del usuario.

Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.

Consultas ambulatorias

Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.



Autorización. Si aplica.



Odontograma.

Servicios odontológicos ambulatorios




Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas Autorización. Si aplica.


ambulatorias Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo. Para las IPS que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes. Nota: En el caso de las facturas de recobro, se deb en soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo. Para la s IPS que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes."

Comprobante de recibido del usuario


Exámenes de laboratorio, imágenes y otras ayudas diagnósticas ambulatorias Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad

responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.






Procedimientos terapéuticos ambulatorios






Fotocopia de la fórmula médica.


Medicamentos de uso ambulatorio

En el caso de facturas de recobros, soporte de epicrisis que indique relación de causalidad con formulación



Insumos, oxígeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio











Lentes



Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle

Informe de atención inicial de urgencias – Clasificación TRIAGGE


Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.

Copia de la hoja de administración de medicamentos.

Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes.


Atención inicial de urgencias

Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por trabajador o por quien lo represente. Es importante tener en cuenta, que en caso de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene ocurrencia el evento de accidente de trabajo.


Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle. Autorización. Si aplica.

Atención de urgencias

Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en observación.


Copia de la hoja de administración de medicamentos.

Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. Nota : En el caso de las facturas de recobro, se de ben soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IP S que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes.")


Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.

Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo. Nota en caso de que la IPS no anexe el IPAT, la epi crisis de atención de urgencias deberá registrar el qué, el cómo, el cu ándo y el dónde tiene ocurrencia el evento de accidente de trabajo. Hasta gestionar el IPAT


Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora y/o FIDUFOSYGA, en caso de accidente de tránsito.




Resumen de atención o epicrisis.

Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Es necesario anexar la hoja de administración de medicamentos para el caso de recobros y para verificar lo facturado versus lo autorizado.

Descripción quirúrgica. En ésta se debe registrar: tipo de anestesia, participantes del procedimiento quirúrgico y describir el material de osteosíntesis y demás insumos utilizados.


Servicios de internación y/o cirugía (hospitalaria o ambulatoria)

Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de voluntades.


Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis. Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes. Nota: en caso de las facturas de recobro, se deben soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que c uentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes


Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de tránsito



Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle,

Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica.

Hoja de traslado se debe asegurar que contenga Hora de salida, hora de llegada, lugar de origen y destino, tipo de ambulancia (medicalizada o no), tipo de acompañante (médico o auxiliar)


Ambulancia

Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella

Se debe ajustar en las IPS, para que la orden de traslado contenga: Hora de salida, hora de llegada, lugar de origen y destino, tipo de ambulancia (medicalizada o no), tipo de acompañante (médico o auxiliar).





Descripción quirúrgica. Si aplica.

Registro de anestesia. Si aplica.

Honorarios profesionales



9.6.1 Tabla 33 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico




Resumen de atención o epicrisis

Descripción quirúrgica. Si aplica

Registro de anestesia. Si aplica



Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente.

9.6.2 Tabla 34 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación


Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.

Verificación por parte del prestador de la IPS primaria de atención.

9.7 Tabla 35 Soportes de Facturación para Eventos d e Recobros.



Medicamentos NO POS autorizados por el Comité Técnico Científico

Comprobante de recibido del usuario, si se trata de medicamentos ambulatorios.


Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos, si se trata de medicamentos hospitalarios.

Original de la orden y/o fórmula médica.


Autorización del Comité Técnico Científico.

En el caso de medicamentos para pacientes hospitalizados cuando el prestador no haya recibido respuesta de la solicitud antes del egreso del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y la prueba de envío de la misma a la entidad responsable del pago.

Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago. Servicios ordenados por tutelas cuando se

haya ordenado el cumplimiento al prestador Fotocopia del fallo de tutela.

Soportes requeridos en función del tipo de servicio y modalidad de pago.

Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo represente. En caso de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene ocurrencia el evento de accidente de trabajo. Nota: En caso de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene ocurrencia el evento de accidente de trabajo.

Cobros por accidentes de trabajo


9.8 Tabla 36 Codificación Concepto General

CÓDIGO CONCEPTO GENERAL

1 Facturación

2 Tarifas

3 Soportes

4 Autorización

5 Cobertura


6 Pertinencia

8 Devoluciones

9 Respuesta a glosas

9.9 Tabla 37 Codificación del Concepto Específico Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros.

Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.

CÓDIGO CONCEPTO ESPECÍFICO

01 Estancia

02 Consultas, interconsultas y visitas médicas

03 Honorarios médicos en procedimientos

04 Honorarios otros profesionales asistenciales

05 Derechos de sala

06 Materiales

07 Medicamentos

08 Ayudas diagnósticas

09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico

11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala

12 Factura excede topes autorizados

13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)

14 Error en suma de conceptos facturados

15 Datos insuficientes del usuario


16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable

17 Usuario retirado o moroso

18 Valor en letras diferentes a valor en números

19 Error en descuento pactado

20 Recibo de pago compartido

21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud

22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes

23 Procedimiento o actividad

24 Falta firma del prestador de servicios de salud

25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica

26 Usuario o servicio corresponde a capitación

27 Servicio o procedimiento incluido en otro

28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud

29 Recargos no pactados

30 Autorización de servicios adicionales

31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones

32 Detalle de cargos

33 Copia de historia clínica completa

34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma

35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP

36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT

37 Orden o fórmula médica

38 Traslado en ambulancia

39 Comprobante de recibido del usuario

40 Registro de anestesia


41 Descripción quirúrgica

42 Lista de precios

43 Orden o autorización de servicios vencida

44 Profesional que ordena no adscrito

45 Servicio no pactado

46 Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA

47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)

48 Informe atención inicial de urgencias

49 Factura no cumple requisitos legales

50 Factura ya cancelada

51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador

52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.

53 Urgencia no pertinente

54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

55 Factura con enmendadura o soportes repisados

56 Factura no corresponde a EPS

57 Hoja de administración de medicamentos

58 Terapias físicas, respiratorias, Rehabilitación cardiaca

59 Curaciones, servicios de enfermería

60 Banco de sangre

61 Legibilidad

62 Oportunidad en el servicio

63 Facturación doble

64 Medicamentos

65 Medios de contraste No POS


66 Factura y soportes no corresponden al mismo usuario

67 Recobro en contrato de capitación por servicios prestador por otro prestador

9.10 Tabla 38 Codificación Respuestas de Glosa o De volución Servicio Occidental de Salud EPS S.A, Aplica dentro de su proceso de Gestión de los Recursos Financieros, lo dispuesto por el Decreto 4747 de 2007 en su articulo 22 y a su ves por lo dispuesto en el Anexo Técnico No.6 Manual Único de Glosas de la Res 3047 de 2008, para la administración y gestión de las Glosas que se presentan entre las relaciones de las IPS – EPS y viceversa.

CÓDIGO CONCEPTO ESPECÍFICO

96 Glosa o devolución injustificada

97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1

98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)

99 Subsanada (Glosa no aceptada)

9.11 Tabla 39 Código De Glosa – Facturación

General Específico Código glosa Descripción

01 101 Estancia

02 102 Consultas, Interconsultas y visitas médicas

03 103 Honorarios médicos en procedimientos

04 104 Honorarios a otros profesionales asistenciales

05 105 Derechos de sala


06 106 Materiales

07 107 Medicamentos

08 108 Ayudas diagnósticas

09 109 Atención integral (caso, conjunto de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico

10 110 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico

11 111 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala

12 112 Factura excede topes autorizados

13 113 Factura por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP),tutelas)

14 114 Error en suma de conceptos facturados

15 115 Datos insuficientes del usuario

16 116 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable

17 117 Usuario retirado o moroso

18 118 Valor en letras diferentes a valor en números

19 119 Error en descuento pactado

20 120 Recibo de pago compartido

1

21 121 Autorización no corresponde al prestador de servicios de salud


22 122 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes

23 123 Procedimiento o actividad

24 124 Falta firma del prestador de servicio de salud

25 125 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica


27 127 Servicio o procedimiento incluido en otro

28 128 Orden cancelada al prestador de servicio de salud

54 154 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.

55 155 Factura con enmendadura o soportes repisados

56 156 Factura no corresponde a EPS

63 163 Facturación doble

67 167 Recobro en contrato de capitación por servicios prestador por otro prestador

9.11.1 Tabla 40 Código de Glosa – Tarifas


01 201 Estancia


2





06 206 Materiales

07 207 Medicamentos




29 229 Recargos no pactados

9.11.2 Tabla 41 Código De Glosa – Soportes


01 301 Estancia




07 307 Medicamentos



3

20 320 Recibo de pago compartido


30 330 Atención de servicios adicionales

31 331 Bonos o voucher sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones

32 332 Detalle de cargos

33 333 Copia de historia clínica completa

35 335 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP

36 336 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT

37 337 Orden o fórmula médica

38 338 Traslado en ambulancia

39 339 Comprobante de recibido del usuario

40 340 Registro de anestesia

41 341 Descripción quirúrgica

42 342 Medio magnético del registro de trazabilidad de la factura

43 343 Orden o autorización de servicios vencida

51 351 Lista de Precios

57 357 Hoja de administración de medicamentos

58 358 Terapias Físicas, Respiratorias, Rehabilitación cardiaca

59 359 Curaciones- Servicios de enfermería

60 360 Banco de sangre


61 361 Legibilidad

9.11.3 Tabla 42 Código De Glosa – Autorización


01 401 Estancia


06 406 Materiales




38 443 Traslado en ambulancia



64 464 Medicamentos

4

65 465 Medios de contraste No POS

9.11.4 Tabla 43 Código De Glosa – Coberturas


5 01 501 Estancia



06 506 Materiales

07 507 Medicamentos






9.11.5 Tabla 44 Código De Glosa – Pertinencia


01 601 Estancia





06 606 Materiales

07 607 Medicamentos

6




53 Urgencia no pertinente

62 662 Oportunidad en el servicio

9.11.6 Tabla 45 Código De Glosa – Devoluciones



17 817 Usuario retirado o moroso

21 821 Autorización no corresponde al prestador de servicios de salud

34 834 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención

42 842 Medio magnético del registro de trazabilidad de la factura

44 844 Profesional que ordena no adscrito

47 847 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas.)

48 848 Informe atención inicial de urgencias

49 849 Factura no cumple requisitos legales

50 850 Factura ya cancelada

56 856 Factura corresponde a otra entidad

61 861 Legibilidad

8

66 866 Factura y soportes no corresponden al mismo usuario


9.11.7 Tabla 46 Código De Glosa – Respuesta A Glosa s o Devoluciones


96 996 Glosa o devolución injustificada

97 997 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)

98 998 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)

9

99 999 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)

10. Tabla 47 Criterios y Conceptos sobre la Factur ación de Materiales, Insumos, Estancias

DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES CONCEPTO AUDITORÍA

Adaptador macho Se reconoce.

Agua estéril para aplicación o dilución de medicamentos Incluidas en acuerdo 228 y 336.

Se reconocen las incluidas en Acuerdos 228 y 336 (de 1 ml, 2 ml, 5 ml y 10 ml). Las de 500 ml, no se reconocen, son NO POS y se deben tramitar por CTC.

Aguja de biopsia de médula ósea Se reconoce.

Aguja de punción lumbar

Únicamente se reconoce para punción lumbar o en estudios de diagnóstico, o en cirugías mayores de 170 UVR o mayores de grupo 20.

Aguja Tru Kut Utilizada en biopsia de glándula mamaria. Se reconoce.

Agujas desechables Incluidas en estancia o derechos de sala.

Aplicación de sangre y derivados

Se debe verificar sello de cada bolsa y registro de aplicación, con hora y fecha de administración y número de unidades.

La aplicación de glóbulos rojos

La aplicación de sangre y derivados está incluida en estancia de UCI y UCIN al igual que en Cirugía.

Se reconoce en pisos o en urgencias siempre y cuando


se reconocerá individualmente independiente de que su aplicación se haga simultáneamente.

En el caso de aplicación de plasma y plaquetas no es necesario el seguimiento a cada unidad, puesto que con esos componentes no se presentan riesgos de reacción por lo que se reconocerá una sola aplicación, independiente del número de unidades aplicadas en una misma sesión.

vaya con firma y sello del médico responsable. En caso de no registrarse la firma del médico se tomará como una actividad de enfermería y por tanto no se reconocería su facturación.

Aplicación de vacunas No se reconoce.

Es una actividad de enfermería.

Aplicadores o bajalenguas Incluidos en estancia o derechos de sala.

Apósitos de cualquier tipo Incluidos en estancia o derechos de sala.

Apósitos transparentes (Tegaderm, Adaptic)

Cobertura e inmovilización de accesos vasculares, cobertura de heridas no secretantes.

Incluidos en estancia o derechos de sala. Se analizan casos en pacientes quemados – sujetos a auditoría -

Bolsa de nutrición parenteral

Comprobación a través de la verificación de la orden médica y del registro de dosis y componentes en la historia clínica.

Se reconoce, utilización de una (1) bolsa por día.

Bolsas de sangre o derivados Exigir sello de cada bolsa. Se reconocen.

Bolsas de colostomía, para drenajes de alto flujo (NO POS)

Comprobación a través del registro en historia clínica.

Se tramitan por CTC.

Se reconocen, 2 a 3 por semana.

Buretas para administración de líquidos y medicamentos

Si se conserva una técnica aséptica y adecuada, el cambio de equipo se puede realizar cada 72 horas.

Se reconocen siempre y cuando no se liquide simultáneamente el equipo de bomba de infusión, para la atención del mismo caso. En caso del uso de bomba, se debe justificar que medicamento.

Campos quirúrgicos tipo Ioban, gasas, compresas, pañines, ropa desechable

Son protectores de piel y pertenecen a la categoría de tecnología de punta de la IPS, la cual está incluida en la estancia.

Incluidos en estancia y derechos de sala.

En el caso del Ioban se reconoce en cirugías de reemplazos articulares y en Neurocirugía (cirugías de columna).

Cánulas de Guedel Utilizadas en cirugía y recuperación. Son reutilizables

Incluidas en derechos de sala.

Catéter doble “J” (NO POS) Se tramita por CTC. Se reconoce.


Catéteres de extensión adulto o niño

Generalmente van con el Adaptador macho

Se reconocen.

Catéteres epicutáneos Se reconocen en recién nacidos.

Catéteres venosos, equipos de venoclisis, macro y microgotero

Los recambios de estos equipos están aceptados cada 72 horas, excepto en los casos en los cuales se presenta contaminación del sistema.

Se reconocen.

Documentar la información a través de los registros en la historia clínica.

En los casos de canulación difícil, se acepta un elemento adicional y debe disponerse del registro del caso en la historia clínica.

Cateterismo vesical y lavados gástricos

Se reconocen si es realizado por el especialista y debe estar registrado en historia clínica.

No se reconocen si son realizados por enfermería.

Cera ósea Se reconoce.

Circuito de anestesia Incluido en Derechos de sala.

Circuito ventilatorio Incluido en estancia.

Cistofló en sistema de drenaje por sonda nasogástrica a permanencia

Comprobación a través del registro en historia clínica

Se reconoce uno (1) por estancia; en ocasiones se acepta cambio cada quince (15) días pero se debe justificar.

Cistofló en sistema de drenaje para orina

Para el manejo de personas hospitalizadas, es aconsejable que el cambio se haga cada 8 días; en pacientes que reciben atención ambulatoria, el cambio se puede hacer cada mes, o cuando se dañe el insumo.

Se reconoce.

Cistofló en sistema de drenaje para fístulas abdominales de alto flujo

Se debe utilizar tanto en adultos como en niños, en todo evento en el que se requiera un sistema de drenaje cerrado para evitar infecciones

Se reconoce uno (1) por estancia.

Clamps o cintas umbilicales, mechas vaginales

Hacen parte de los derechos de sala de partos


Conector de ángulo recto Reutilizable. Incluido en estancia y derechos de sala.

Cuchilla de artroscopio Se reconoce en procedimientos terapéuticos, hasta por un valor de $41.395.

Duoderm y similares Protectores de piel. Incluidos en estancia y derechos de sala.

Electrodos Se recomienda su cambio cada Se reconocen máximo cinco (5) en cirugía cardiovascular o


72 horas. hemodinamia. Igualmente se reconocen cuando son utilizados en urgencias o en piso.

Están incluidos en estancia de UCI o UCIN.

Equipos Anne, APM

Se utilizan en infusiones para manejo de dolor o en infusiones de más de una vía simultánea, evento en el que reemplaza el uso de igual número de equipos para bomba de infusión. Su recambio se recomienda cada 72 a 96 horas.

Se reconocen en áreas de cuidados especializados para goteos controlados.

Equipo de presión venosa central Se reconoce.

Esparadrapos (Leukoplast, Transpore y Micropore) Fijación y/o cobertura.

Incluidos en estancia y derechos de sala

Esponjas de gelatina y colágeno microfibrilar (Surgicel, Gelofan, Spongostan)

Se utilizan para controlar hemorragia de grandes vasos, cavidades sinusales o superficies de lecho tumoral.

Se reconocen.

Extensiones R-33, R-44, R-48

Este equipo permite el aprovechamiento de una sola línea para varias extensiones y evita la múltiple punción de vías venosas, así como la infección y daño delas vías.

Su uso es más costo/beneficio.

Se reconocen.

Se recomienda que el cambio se haga cada 72-96 horas en adultos y cada 48 horas en neonatos.

Extracción de cuerpo extraño en ojo

Sólo se reconoce como un procedimiento único, independiente del número de cuerpos extraños que se obtengan.

Filtro Antibacteriano Se utiliza en pacientes con exagerada cantidad de secreciones.

Se reconoce.

Filtro Servo-Guard Se recomienda cambio cada 48 horas.

Se reconoce uno (1) por estancia.

Filtros de transfusión tipo desleucocitador para glóbulos rojos desleucocitados por indicación médica

Documentar aplicación e indicación médica.

Se reconocen.

Cambio recomendado cada 72 horas.

Grapas, Carga (NO POS)

Se utilizan para cirugías de resecciones de tumores en tórax y abdomen y en procedimientos quirúrgicos que por frialdad de los tejidos no soportan las suturas tradicionales.

Sujetas a auditoria médica.

Se reconocen en:

• Cirugías de tumores malignos del sistema gastrointestinal.

• Cierre de colostomía cuando se soporta en historia clínica la dificultad técnica de


acceso al muñón.

En otros procedimientos se tramitan por CTC.

Guantes estériles y de examen

Incluidos en derechos de sala, excepto en los casos de curaciones al paciente quemado y de abdomen abierto.

Sujetos a auditoria médica.

Hemoclasificación, Pruebas cruzadas, RAI en transfusiones

Los Bancos de sangre deben cumplir con lo reglamentado en el Decreto 1571/93, en su Artículo 42: “Los Bancos de sangre cualquiera sea su categoría, deberán obligatoriamente practicar bajo su responsabilidad a todas y cada una de las unidades recolectadas, las siguientes pruebas:

• Determinación de grupo ABO (detección de antígenos y anticuerpos).

• Determinación del factor Rh (antígeno D) y variante Du en caso de que haya lugar.

• Serología.

• Detección de antígenos del virus de Hepatitis C.

• Detección de antígeno de superficie del virus de Hepatitis B.

• Detección de anticuerpos contra virus de Inmunodeficiencia humana (HIV 1 y 2).

• Otras que de acuerdo a los estudios de vigilancia epidemiológica se establezcan para una región determinada por parte de Minsalud (como es el caso de HTLV en región pacífica por Paraparesia Espástica).

Cuando se realiza una Prueba cruzada mayor, ésta incluye la hemoclasificación del donante y del receptor. Esta se reconoce al igual que los Anticuerpos irregulares (RAI).

Sólo se reconocerá una (1) prueba de hemoclasificación adicional y será aquella realizada en urgencias a un paciente que posiblemente requiera de una transfusión.

Honorarios de Ayudantía La descripción de la ayudantía debe registrarse en la nota operatoria.

Se reconoce en procedimientos mayores a 50 UVR o del grupo quirúrgico 07 en adelante, exceptuando los siguientes


procedimientos:

• Cataratas - Extracción extracapsular de cristalino.

• Iridectomía - Vitrectomía

• Corrección de ectropión.

• Corrección de estrabismo.

• Fotocoagulación.

• Corrección de manguito rotador.

• Corrección de túnel carpiano.

• Corrección de pie equino varo.

• Corrección dedo en martillo.

• Espolón calcáneo.

• Reducción abierta de de clavícula.

• Septoplastia.

• Amigdalectomia

• Adenoamigdalectomía.

• Varicocelectomía.

• Hernia umbilical en mayores de 14 años.

• Hemorroidectomía.

• Trombectomía.

Implantación de catéter por punción o instalación de línea arterial

La implantación de catéter por punción o la instalación de la línea arterial cuando se realice dentro de un acto quirúrgico, se incluyen dentro del acto anestésico, o cuando se realice en UCI o en UCIN por el intensivista, se incluye en la estancia.

En ambos casos sólo se reconocen los materiales.

Si es colocado por Cirujano en estancia de UCI o UCIN, se debe reconocer.

Inspirómetro incentivo, Humidificador, y Micronebulizador

No se reconocen.


Insumos para estudios radiológicos: Medios de contraste, CO2, bolsas para la aplicación de enema baritado

Se deben cumplir las especificaciones de los Acuerdos 282, 228 y 336.

Se reconocen los que se encuentran en los Acuerdos, tanto en pacientes hospitalizados como en los ambulatorios.

Los que estén por fuera de los


Acuerdos, van por CTC.

Honorarios Anestesiólogo

*Procedimientos clínicos especiales intervencionistas de radiología (códigos 380110-385120-395010-382301-380210-385230-385401-395200, tarifario ISS 2001)

Se reconocen en procedimientos que requieran anestesia regional o general. En procedimientos con anestesia local NO se reconocen honorarios.

Igualmente en la práctica de los estudios y procedimientos clínicos especiales intervencionistas de radiología * se reconocerá honorarios por un 25% sobre el valor operativo del estudio; en otros estudios intervencionistas de radiología, en estudios de hemodinamia y electrofisiología se reconocen honorarios por el 30% sobre el valor del estudio.

Se reconocen honorarios en algunos procedimientos y/o ayudas diagnósticas no realizadas en quirófanos (CAT-RMN), específicamente a:

• Niños menores de 14 años.

• Pacientes alérgicos.

• Discapacitados.

• Pacientes con morbilidad:

o Convulsiones

o Parkinson

o Distonías

Kit de aféresis

Se reconoce cuando se requieran más de cinco (5) unidades del derivado sanguíneo.

Kit de gastrostomía (NO POS) Se reconoce.

Se tramita por CTC.

Laparotomía como vía de acceso

Es la entrada quirúrgica a la cavidad abdominal o a algunos de sus órganos. En este caso NO hay lugar a reconocimiento adicional; se debe facturar solamente el procedimiento quirúrgico realizado según el grupo. Este mismo principio aplica para todas las vías de acceso.

La laparotomía exploratoria en blanco se reconocerá como tal.

Liberación de bridas

Se reconoce solamente en cirugías de obstrucción intestinal o en patologías de dolor pélvico crónico cuyo objeto es de


tratamiento.

Linner 1500 / 3000

Es un colector de secreciones.

Su uso está indicado en pacientes con fístulas, colostomías, abdomen abierto y en pacientes con ventilación mecánica.

Se reconocen.

Se recomienda cambio cada 48 a 72 horas.

Líquidos desinfectantes Incluidos en estancia y derechos de sala.

Llave de tres vías Permite el paso de dos (2) medicamentos.

Se reconocen.

Se recomienda que el cambio se haga cada 72-96 horas en adultos y cada 48 horas en neonatos.

Malla de Marlex Malla para corrección de eventrorrafias.

Se reconoce.

Manejo intrahospitalario en Sala de observación

Se reconoce siempre y cuando se verifiquen los registros de atención y control realizados por el médico (firma y sello médico), durante su estancia en observación.

Marcapasos Unicameral o Bicameral Se reconocen.

Máscara de No Reinhalación Reutilizable Incluida en estancia y derechos de sala.

Máscara laríngea

Se usa cuando hay acceso limitado al paciente, posibilidad de una lesión cervical inestable o cuando es imposible lograr la posición apropiada del paciente para la intubación traqueal.

Es un dispositivo reutilizable garantizado para un máximo de 40 casos

No se reconoce.

Incluida en estancia y derechos de sala.

Mascarillas, gorros, polainas, batas de aislamiento, termómetro, lámpara de fototerapia, recolector de secreciones, recolector de elementos cortopunzantes.

Insumos que hacen parte de los elementos básicos de atención y en los servicios especializados están contenidos en los derechos de sala.


Mascarilla, cánula nasal y boquilla

Son indispensables para cada paciente.

Se reconocen una (1) vez por paciente durante la hospitalización.

Se analizarán casos en hospitalizaciones prolongadas mayores a treinta (30) días.

Material de osteosíntesis en Titanio Se reconoce en:


• Cirugías craneofaciales.

• Cirugías de columna vertebral.

• Cirugías articulares siempre y cuando requiera un control post-quirúrgico con RMN o TAC.

Esta sujeto a evaluación de auditoría médica.

Materiales de sutura, tipo absorbibles y no absorbibles

Las IPS deben tener normatizado el tipo y el número de suturas para cada procedimiento quirúrgico, como norma institucional, no por preferencia del cirujano.

Se reconocen en cirugías mayores de 170 UVR o en grupos quirúrgicos del 20 en adelante.

Nariz de camello

Se usa en pacientes con ventilación mecánica.

Se recomienda recambio cada 48 horas.

Se reconoce.

Oxiclip o sensor de dedo Insumo incluido en oximetría.

Incluido en estancia y derechos de sala. Sólo se reconoce en pacientes con alteraciones neurológicas, en caso de sufrir daño.

Oximetrías Están incluidas en las terapias respiratorias.

Se reconoce una (1) en urgencias.

Se puede reconocer una (1) en pisos, para definir conducta. Cuando la saturación de oxígeno sea ≤ 90 se aceptan hasta 3 oximetrías / día y su registro debe estar soportado en la historia clínica.

Pericraneales Incluidos en estancia y derechos de sala.

Pinza de bolsa para colostomía Reutilizable. Incluida en estancia y derechos

de sala.

Pleuroback Su uso está indicado para secreciones de tórax y abdomen.

Se reconoce

Portátiles con fluoroscopio e intensificador de imágenes

Se reconoce.

Es utilizado en quirófanos generalmente en cirugías de ortopedia.

Portátiles sin fluoroscopio e intensificador de imágenes

Se reconoce como tarifa adicional al valor de la radiografía.

Se reconoce en piso, UCI y UCIN, en quirófanos o en


pacientes que no puedan movilizarse por su patología de base.

Procedimientos realizados por el anestesiólogo

Los procedimientos realizados por el anestesiólogo en Cirugía, cuando son concomitantes con algún procedimiento quirúrgico, NO son objeto de reconocimiento adicional, ya que estos hacen parte integral de la tarifa del anestesiólogo.

Rafias abdominales

Las rafias abdominales múltiples de menos de 5 cm c/u realizadas en la misma área anatómica (duodeno, yeyuno o íleon, etc.) se pagarán como una sola. En los procedimientos en que se realiza resección parcial de intestino, la anastomosis término-terminal está incluida en el valor del procedimiento.

Sala de observación

No se reconoce cuando la estancia es menor a dos (2) horas.

Se reconoce cuando la estancia se verifique entre 2 y 6 horas y que justifique un manejo específico.

En una estancia superior a 6 horas se puede reconocer como una Habitación de 4 o más camas.

Sensor de temperatura en línea Insumo reutilizable.

Incluido en estancia y derechos de sala. Únicamente se reconoce en Catéter Subclavio

Servo-humidificador Se utiliza en estancia de UCI. Incluido en estancia.

Sondas de succión cerrada (NO POS)

Tiempo de recambio cada 48 horas.

Se tramita CTC.

Se reconocen.

Sujetas a auditoria (pacientes en ventilación con patología pulmonar).

Sondas de succión nelatón

Se reconocen tres (3) por día.

En el caso de pacientes hipersecretores se pueden reconocer hasta 4 a 6 por día (sujetas a auditoria médica).

Stents convencionales Se reconocen.

Stents no convencionales (Stents medicados o recubiertos), Prótesis endovasculares (Coils,

Se reconocen.

Trámite por CTC.


microespirales, material embolizante) (NO POS)

Suturas biodegradables (suturas de anclaje de hombro, suturas para reparación del manguito rotador) (NO POS)

Se reconocen solo en pacientes con recidivas y cotizantes.

Trámite por CTC.

Sutura como procedimiento

No se reconoce su cobro por puntos.

Solo se reconoce como un procedimiento único, independiente del número de puntos que se realicen

Toracostomía- Toracotomía

La toracotomía es la vía de acceso a tórax.

La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo y generalmente se la conoce como Inserción o colocación de tubo de tórax.

Las toracostomía cuando se realice concomitante con cirugía de tórax abierto, es una intervención inherente a este procedimiento (integralidad de la cirugía) y NO se reconoce en forma adicional.

La toracostomía cerrada se reconoce.

La toracotomía por ser vía de acceso a un procedimiento en tórax, no se reconoce.

Trampa de Luken

Es recolector de secreciones orotraqueal.

Su cambio se debe realizar cada vez que se tome una muestra para cultivo de secreción orotraqueal.

Se reconoce.

Transductor de presión (Baxter- Abbot)

Comprobación a través de la verificación del registro de líneas de monitoreo y/o verificación ocular.

Se reconoce uno (1) por línea de monitoreo y recambio documentado cada 5 a 7 días.

Trocar en Cirugía laparoscópica

Se reconoce, hasta por una tercera parte valor comercial.

Tubo orotraqueal

Se reconoce solamente el utilizado en servicios diferentes a quirófanos, UCI Y UCIN (o sea en pisos o en urgencias).

Ureterolisis

En aquellos procedimientos de abdomen, como es el caso de la Histerectomía abdominal con salpingo-ooforectomía, no se reconoce. Hace parte inherente al procedimiento.

Uso de equipos (Laparoscopio, artroscopio) Son equipos, reutilizables, por

tanto no dan lugar a cobro.


UCI y UCIN

Los pacientes que no admiten en UCI son:

• Pacientes con enfermedades en estado terminal de cualquier etiología.

• Pacientes politraumatizados, mientras no se haya definido conducta quirúrgica o neuroquirúrgica.

• Pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados.

En las intervenciones de los grupos especiales, en las que por concepto del cirujano tratante, la recuperación debe hacerse en UCI o UCIN, cuando la permanencia sea mayor a 6 horas y menor a 24 horas, se reconocerá el 50% del valor de la tarifa establecida para UCI o UCIN. La estancia menor a 6 horas se considera como sala de recuperación y NO se reconocerá estancia.

La intubación, la venodisección y la colocación del catéter subclavio en UCI o en UCIN, NO da lugar a facturación adicional, por ser realizadas por los profesionales considerados como parte de la estancia.

La aplicación de hemoderivados está incluida en la estancia.

Las Nebulizaciones y Terapias respiratorias están incluidas en la estancia de UCI, pero se reconocen en UCIN. Las Terapias Físicas, Fonoaudiológicas y de Rehabilitación cardiaca, se reconocen tanto en UCI como en UCIN...

Electrocardiogramas están incluidos en estancia de UCI y de UCIN.

Los gases arteriales están incluidos en estancia de UCI, pero se reconoce su facturación en UCIN.

Valoración inicial del recién nacido

En el caso de la atención de parto, la valoración inicial del recién nacido sólo se reconocerá cuando sea atendido por médico Pediatra (firma y sello).

Cuando los partos están por paquete, no se reconoce su cobro (incluido en paquete).

Valoración preanestésica o prequirúrgica

La consulta prequirúrgica o preanestésica, entendida como tal, para efectos de la facturación se causa cuando se realiza en forma ambulatoria o en el paciente hospitalizado; en ambos casos, la nota del anestesiólogo debe estar consignada en la historia clínica


en una fecha previa a la intervención programada

En las cirugías urgentes, NO se reconoce como una actividad adicional

Válvulas Aórtica y Mitral Se reconocen

Vendajes de yeso, gasa, algodón laminado

Se reconocen en cirugías de Ortopedia/Quemados y su facturación se debe realizar según su consumo (a destajo).

No se reconocen cuando en el procedimiento realizado se facturan los materiales agrupados.


11. Lista de Tablas Tabla No 1 Procedimientos Quirúrgicos Del Nivel I Tabla No 2 Indicadores de Gestión Atención Integral al Usuario Tabla No 3 Estándares a verificar Tabla No 4 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes Tabla No 5 Indicadores Para IPS Complementarias Tabla No 6 Indicadores Para IPS Hospitalarias Tabla No 7 Revisión Indicadores Epidemiológicos Tabla No 8 y 9 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente. Tabla No 10 Distribución de Afiliados por Departamento, Municipios e IPS primarias SOS 2008 Tabla No 11 Distribución Comparativa 2008-2007 Por Sedes SOS Tabla 12 Distribución Territorial comparativa de Afiliados por Departamento Tabla 13 Grupos de UPC comparación 2008 y 2007 SOS Tabla 14 Distribución Etárea de la población de SOS EPS por tipo de IPS primaria Tabla 15 Distribución por tipo de Afiliado Tabla 16 Distribución por Estado Civil SOS EPS 2008 Tabla 17 Evolución de los indicadores Demográficos Estáticos 2008 Tabla No 18 Caracterización Poblacional año 2008 y 2007 Tabla 19 Análisis de envejecimiento por Sedes Tabla 20 Tasas especificas Colombia 2008 Tabla 21 Tabla General de Mortalidad Por Sedes Tabla 22 Primeras Veinte Causas de Mortalidad General SOS 2008 Tabla 23 Reagrupación primeras seis causas de mortalidad general 2008 Tabla 24 Comparación tasa de mortalidad por grupos de edad SOS 2007 – 2008 Tabla 25 Comportamiento Mortalidad Trazadora 2006 al 2008 Tabla 26 Tasa Mortalidad Perinatal por Sedes 2008 SOS Tabla 27 Tablero comparativo causas de defunción Evento Mortalidad Materna 2001-2008 Tabla 28 Tablero Resumen Causas Evento Mortalidad Materno 2001-2008 Tabla 29 Tabla de Vida Abreviada Para Ambos Sexos 2008 Tabla 30 Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) en SOS 2008 Tabla 31 Qualys por grupos de Riesgos Tabla 32 Listado estándar de Soportes de facturación según tipo de servicio para el mecanismo de pago por evento Tabla 33 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico Tabla 34 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación Tabla 35 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros Tabla 36 Codificación Concepto General Tabla 37 Codificación del Concepto Específico Tabla 38 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución Tabla 39 Código De Glosa – Facturación Tabla 40 Código De Glosa – Tarifas Tabla 41 Código De Glosa – Soportes Tabla 42 Código De Glosa – Autorización Tabla 43 Código De Glosa – Coberturas Tabla 44 Código De Glosa – Pertinencia Tabla 45 Código De Glosa – Devoluciones Tabla 46 Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones Tabla 47 Criterios y Conceptos sobre la Facturación de Materiales, Insumos, Estancias


11.1 Lista de Gráficos

Gráfica 1. Distribución de la participación de SOS. en el régimen Contributivo por Cada departamento. Gráfico 2 Distribución por tipo de IPS Primaria Asignada Gráfica 3 Comportamiento de la Tasa Bruta de Natalidad en SOS. 2002 al 2008 Gráfica 4 Comportamiento de la Tasas General de Fecundidad en SOS. 2002 a 2008 Gráfica 5 Comportamiento de la Tasas específicas de Fecundidad por Grupos etáreos SOS. 2008 Gráfico 6 Probabilidad De Morir Grupos De Edad Grafico No 7 Cambio en el tamaño poblacional 2008 Grafico No 8 Tendencia razón Cotizarte Beneficiario SOS. 2008

entidad promotora de salud servicio occidental de … · manual del prestador red de servicios ......

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