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ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Enfermedad celíaca del adulto

Carolina Heredia P1a, Fabiola Castro P1b, Joaquín Palma H1.

Adult celiac disease

Celiac disease is a chronic enteropathy caused by intolerance togluten. The true prevalence of this condition is much greater than previously recognized, with moresilent cases being diagnosed and a greater proportion of cases diagnosed later in adulthood. Itpresents with a spectrum of clinical manifestations and histological abnormalities. Duodenal biopsyremains the gold standard for diagnosis of celiac disease, even though there are new serologic teststhat are very specific. Correlation of clinical, serologic, and histological features are essential for adefinitive diagnosis of celiac disease. The pathogenesis consists in an interaction between genetic,immunologic and environmental factors, which interact with HLA molecules to activate animmunologic response in the small bowel mucosa causing tissue damage. The main treatment is afree gluten diet. Health risks for untreated celiac disease appear to be greater compared with thosepatients who adhere to this treatment (Rev Méd Chile 2007; 135: 1186-94).(Key words: Celiac disease; Gliadin; Gluten; Steatorrhea)

Recibido el 28 de agosto, 2006. Aceptado el 27 de noviembre, 2006.Sin apoyo financiero1Sección de Gastroenterología, Servicio de Medicina, Hospital del Salvador. Santiago,Chile.aBecaria GastroenterologíabBecaria Medicina Interna

Correspondencia a: Dra. Carolina Heredia P. Teléfono:98849129. E mail: [email protected]

La EC ha sido considerada hasta hace pocosaños una enfermedad infrecuente, pero con elaumento de la sospecha clínica y el advenimientode nuevos tests serológicos han permitido unamayor facilidad en el diagnóstico y aumento en suprevalencia.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Clásicamente, la prevalencia de EC variaba desde1:500 hasta 1:8.000 en la población general.Estudios recientes europeos, norteamericanos ysudamericanos sugieren una prevalencia entre1:150 y 1:300, y que alrededor de 1%-3% de lapoblación general de Europa y Estados Unidos deNorteamérica estará afectada en algún momentode la vida4-9. En Chile no existen estudios pobla-cionales que utilicen métodos serológicos.

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La enfermedad celíaca (EC) se caracteriza poruna inflamación crónica de la mucosa del

intestino delgado por intolerancia al gluten, queresulta en atrofia vellositaria, malabsorción ysíntomas clínicos que pueden manifestarse en laniñez y en el adulto1,2. La patogenia consiste en lainteracción entre factores genéticos, inmunológi-cos y ambientales, existiendo marcadores genéti-cos específicos como HLA-DQ2 y HLA-DQ83. Lasproteínas de la dieta presentes en el trigo, cebada,avena y centeno, interactúan con moléculas HLApara activar una respuesta inmunológica en lamucosa, produciendo daño tisular1.

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Mayor prevalencia de EC se encuentra en aque-llos con predisposición familiar, y está asociada conenfermedades autoinmunes, como la artritis reuma-toide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad deAddison, enfermedad tiroidea autoinmune y hepati-tis crónica activa. Al menos 7% de los pacientes condiabetes mellitus tipo I tienen también EC y aquelloscon síndrome de Down, entre 5%-12%1,10.

No existe diferencia de EC entre hombres ymujeres12.

Entre los factores no genéticos asociados a laprogresión de la EC se incluye la exposición a lasgliadinas «in útero» o a través de la leche materna,dosis, edad de introducción e infecciones intesti-nales2.

MODELO PATOGÉNICO EN LA ENFERMEDAD CELÍACA

Un individuo susceptible a la enfermedad (con alelosDQ2 o DQ8) al ingerir gluten (presente en el trigo,cebada, centeno y avena), éste es digerido, quedandoalgunos péptidos ricos en prolina y glutamina que nofueron totalmente digeridos. Estos péptidos atraviesanla barrera epitelial intestinal para acceder a la regiónsubepitelial. Se cree que la falla en la degradación deestas proteínas en el intestino delgado puede estarexagerada en individuos con EC activa que presentanimportante daño epitelial3. Además, se ha especuladoque la recaptación de péptidos derivados del glutenen la mucosa intestinal es facilitada por algunainfección o aumento en la permeabilidad de lamucosa, lo que ocurre a edades tempranas de la

vida12. Estos datos son particularmente atractivos,pues pueden causar activación de células dendríticas,macrófagos y otras células inmunológicas en lalámina propia con un incremento en la producción deinterferón y otras citoquinas en la mucosa delintestino delgado. Concomitantemente, el aumentoen la liberación de transglutaminasa tisular durante lareparación de los tejidos asociados a infección,permitiría que los péptidos ricos en prolina y glutami-na que cruzaron la barrera epitelial, estén máscapacitados para unirse a moléculas de clase II delcomplejo mayor de histocompatibilidad (DQ2 y DQ8)que se expresan en las células presentadoras deantígenos al convertir la glutamina en ácido glutámi-co. Por consecuencia, se presentan estos péptidos«extraños» a poblaciones de células T CD4 que losreconocen. Las células, en cambio, ponen en marchamecanismos inflamatorios regulados por el balanceentre citoquinas de perfil Th1 (interferón, factor denecrosis tumoral, interleuquinas 15 y 18) y además,activan la liberación de enzimas como metaloprotei-nasas de la matriz que pueden causar daño en lamucosa intestinal, con pérdida de la estructura vellosae hiperplasia compensatoria de las criptas epitelia-les3,11,12.

HISTORIA NATURAL

El modelo tradicional de la enfermedad celíaca semuestra en la Figura 1, describiendo los distintostipos de presentación: EC activa, silente y latente.En la EC activa se presenta la sintomatología

Figura 1. Historia natural de la enfermedad celíaca.

EC latente

EC activaEC silenteSusceptibilidad

genética

Sin enfermedad Complicaciones

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clásica con malabsorción, diarrea crónica, esteato-rrea o constipación, Sin embargo, existen casossin malabsorción, incluso sólo con síntomas abdo-minales inespecíficos. La EC silente se caracterizapor la presencia de autoanticuerpos transglutami-nasa IgA, lesiones histológicas típicas y genotiposespecíficos HLA-DQ en un individuo asintomáticou oligosintomático con sintomatología atípica. LaEC latente se caracteriza por individuos genética-mente susceptibles, pero sin manifestaciones clíni-cas ni histológicas. Pareciera que el tiempo, lacalidad, y la carga de gluten, posiblemente combi-nado con otros desencadenantes ambientales oenfermedades intercurrentes, pueden ser determi-nantes en la edad de presentación en estosindividuos. Algunos tienden a progresar y desarro-llar una EC inequívoca, como también otrospueden revertir la enfermedad activa y volver auna etapa latente2,9,11,13.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La inflamación en la EC afecta principalmente alintestino delgado proximal con variable compro-miso del íleon distal. El intestino delgado tieneuna considerable reserva funcional, lo que explicapor qué algunos individuos presentan o no evi-dencia de malabsorción. La clínica es ampliamen-te variable y depende, entre otros factores, de laedad, sensibilidad al gluten y la cantidad de gluteningerido en la dieta13.

Presentación clásica. Aparece en la infancia despuésde la introducción de cereales en la dieta, caracteriza-da por esteatorrea, distensión abdominal, edema,palidez y letargia. La prevalencia de esta presentaciónha variado con el desarrollo de métodos serológicos ysospecha clínica. En este sentido, la diarrea ocurre enmenos de 50% de los pacientes, comparado con casi100% de aquellos que la presentaron en la década1960-69. La baja de peso es actualmente poco común,incluso, al menos 30% de los pacientes tienensobrepeso al diagnóstico2,3,11,13.

Presentación atípica. Los síntomas gastrointestina-les pueden estar completamente ausentes o en-mascarados por manifestaciones extraintestinales:– Anemia por déficit de hierro: Es la causa más

común de anemia, presentándose en 8%-15% de

los individuos y pudiendo ser la única manifesta-ción de la enfermedad. También la hemorragiagastrointestinal tiene un rol patogénico14,15. Enun estudio con 17 pacientes, se detectó lapresencia de sangrado gastrointestinal oculto endeposiciones en 25% de los adultos con EC conatrofia vellositaria parcial y en 54% de lospacientes con atrofia total1,3,6,11,14-16.

– Manifestaciones neurológicas: Ocurren en 10%de los adultos con EC, principalmente ataxiacerebelosa (10%-16%), neuropatía periférica(49%), epilepsia (3,5%-5,5%), demencia y de-presión. Pocos estudios avalan el uso deinmunoglobulinas. La depresión y síntomaspsiquiátricos son complicaciones comunes enaproximadamente un tercio de los pacientes.Factores como malabsorción, deficiencias nu-tricionales (principalmente déficit de vitaminaB6) y la asociación con otras enfermedadesautoinmunes pueden contribuir a la presenciade estos síntomas3,17.

– Osteopenia: Aparece por malabsorción de vitami-na D y calcio, como también por la disminuciónde la ingesta de calcio por intolerancia a la lactosa.También contribuyen el género, la desnutrición einactividad física. La osteopenia puede ser la únicamanifestación de la enfermedad en algunos casos.Responde a la dieta sin gluten con restauracióngradual de hueso a los 2 años, por lo que eltratamiento debe ser precoz3,14,15.

– Manifestaciones cutáneas: Existe una asocia-ción frecuente entre EC y dermatitis herpetifor-me. La prevalencia es de alrededor de 1,2 por100.000 personas y la prevalencia de HLA-DQ2y DQ8 es la misma que para EC, apoyando elconcepto que esta enfermedad es una manifes-tación de EC. Las lesiones pueden mejorar ensemanas o meses con dieta libre de glutenasociado al uso de dapsona. Otras alteracionescutáneas en EC son la psoriasis, estomatitisaftosa y alopecia3,6,7,18.

– Manifestaciones hepáticas: Se han asociadocasos de EC y cirrosis biliar primaria y, enmenor grado, con hepatitis crónica autoinmu-ne y colangitis esclerosante primaria. En alre-dedor de 9% de los pacientes con EC se haencontrado hipertransaminasemia idiopáticaque desaparece con la dieta sin gluten3,19.

– Diabetes Mellitus tipo 1: Es una de las condi-ciones asociadas a EC más conocidas. La

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prevalencia es de 1% a 16%. Sobre 90% de lospacientes, la DM tipo 1 es diagnosticada antesde la EC, probablemente por la presencia desintomatología más evidente y severa3,15.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la clínica, marcadoresserológicos y biopsia de intestino delgado, la cualsigue siendo el patrón de oro por la mayoría delos investigadores20. La solicitud de estudios sero-lógicos son recomendados en pacientes con:síntomas sugerentes de EC, condiciones asociadascon EC y familiares de primer grado de unpaciente celíaco1.

El resultado positivo de los tests serológicospermite sospechar la EC, la cual debe confirmarsecon biopsia de intestino delgado.

Biopsia. La histología se obtiene a través de unabiopsia de la segunda porción del duodeno. Los

hallazgos posibles de encontrar son vellosidadesplanas y atróficas, hiperplasia de criptas, pérdidade altura de los enterocitos e infiltrado linfocitarioen la lámina propia.

La clasificación, o índice de Marsh, es utilizadapara evaluar la progresión de la enfermedad en eltiempo21.– Tipo I: Lesión infiltrativa: Caracterizada por un

aumento de linfocitos intraepiteliales (superiora 30-40 linfocitos/100 células epiteliales), prin-cipalmente en el extremo distal de las vellosi-dades (Figura 2).

– Tipo II: Lesión hiperplásica: Aumento de linfo-citos intraepiteliales asociado a una elongaciónde criptas y a un aumento de la actividadmitótica. Existe una disminución del índicevellosidad/cripta, que normalmente es supe-rior a 3-5.

– Tipo III: Lesión destructiva: Atrofia vellositaria,ya sea parcial, subtotal o total (Figura 3).

– Tipo IV: Lesión hipoplásica: Atrofia totalasociada a hipoplasia de criptas. Esta aparien-cia se asocia a EC refractaria y al desarrollo delinfoma de células T asociado a enteropatía.

Marcadores serológicos. En la práctica clínicapueden ser utilizados como métodos de búsque-da, apoyo diagnóstico o como monitorización yrespuesta a una dieta sin gluten. Actualmente las

Figura 2. MARSH 1. Mucosa de intestino delgadocon patrón vellositario y diferenciación epitelialadecuada (relación vellosidad/cripta >2,5) y aumentode linfocitos intraepiteliales (>40 linfocitos/100 ente-rocitos). Lámina propia con leve infiltrado inflamato-rio linfocitario y plasmocitario.

Figura 3. MARSH 3. Mucosa de intestino delgadocon atrofia vellositaria difusa, elongación de lascriptas (relación vellosidad/cripta <0,5) y aumentode linfocitos intraepiteliales (>40 linfocitos/100 ente-rocitos). Lámina propia con moderado infiltradoinflamatorio linfocitario y plasmocitario.


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pruebas serológicas mejor aceptadas son los anti-cuerpos antiendomisio y los anticuerpos antitrans-glutaminasa tisular, no siendo necesario lamedición de los anticuerpos antigliadina por sumenor sensibilidad y especificidad1.1. Anticuerpos antiendomisio (EMA). Estos anti-

cuerpos están dirigidos contra una proteína(endomisio) del tejido conectivo ubicada entrela miofibrilla del músculo liso del tracto gastro-intestinal.EMA-IgA es el anticuerpo con mayor exactituddiagnóstica. Sensibilidad entre 97% y 100%, yespecificidad entre 98% y 99%. Así, la combina-ción de AGAs y EMA tienen un valor predictivopositivo y negativo cercano a 100%24-26.EMA-IgA se negativizan al excluir el gluten dela dieta, sin embargo tardan más tiempo ennormalizarse que los AGA.

2. Anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTG).Estos anticuerpos se dirigen contra la enzimatransglutaminasa (tTG), estableciéndose dos ti-pos de anticuerpos, IgA e IgG anti-tTG, amboscon alta sensibilidad entre 90% y 98% y especi-ficidad entre 95% y 99%, por lo que la asocia-ción entre tTG -IgA y EMA-IgA aporta el mismobeneficio que cada uno por sí solo, dado queambos poseen alta exactitud diagnóstica27.Actualmente estos anticuerpos son muy útilesen el diagnóstico, pero por su alto costolimitan su uso. Para el seguimiento tambiénson utilizados, normalizándose sus valoresluego de 12 meses desde el tratamiento condieta libre de gluten28.

3. Anticuerpos antigliadina (AGA). Existen dostipos: Los de clase IgG tienen una sensibilidadentre 75% y 85% y una especificidad 75% y90%, con porcentaje de falsos positivos entre30% y 50%, siendo encontrados, por ejemplo,en enfermedad de Crohn, enteritis eosinofílicay en algunos individuos aparentemente sanos,por lo que su utilidad en la práctica eslimitada22.Los AGA de clase IgA tienen una sensibilidad80%-90% y una especificidad entre 85%-95%.En caso de existir un déficit de IgA, losanticuerpos serán negativos (2%) pudiendoexistir falsos positivos en situaciones como laintolerancia a la leche y nefropatía por IgA.AGA-IgA tienen utilidad en la monitorizaciónde adherencia y respuesta al tratamiento23.

En la práctica clínica, bastaría con solicitar Acantitransglutaminasa para apoyo diagnóstico,pero en caso de no disponer de este test, sepodría realizar la medición de Ac antiendomi-sio, al igual que para el seguimiento de lospacientes.

TRATAMIENTO

El manejo de la enfermedad celíaca se basaprincipalmente en la educación de la enfermedad,adherencia al tratamiento y corrección de defi-ciencias nutricionales mediante la incorporaciónde nutricionistas y gastroenterólogos. Una manerade recordar estos pilares se presenta en la Tabla 1.

Consejo dietético. El pilar fundamental del trata-miento es una dieta sin gluten.

Las principales fuentes de gluten son el trigo,la cebada y el centeno y todos los productos quecontengan estos cereales deben ser evitados entodo paciente con EC, aun en aquellos asintomáti-cos, ya que éstos pueden tener carencia demicronutrientes que se acentúan incluso conpequeñas cantidades de gluten. Por otro lado,varios estudios han demostrado un aumento en elriesgo de mortalidad, de malignidad y de desórde-nes inmunes en pacientes con EC que no seadhieren a un régimen estricto sin gluten28-32.

La inclusión de avena en la dieta es controverti-da, ya que generalmente presenta contaminacióncon otros granos. Es recomendable un consumopromedio entre 50 y 60 g al día en casos leves o enaquellos pacientes en remisión, con control clínicoy serológico para evitar una reactivación33-36.

Es importante tener presente que algunospacientes presentan además patologías asociadasincluso temporales, como intolerancia a productos

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Tabla 1.

C onsulta a un nutricionistaE ducación sobre la enfermedadL arga adherencia a una dieta sin glutenI dentificación y tratamiento de deficiencias nutricionalesA cceso a un grupo de trabajoC ontinuo seguimiento por un grupo de expertos

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lácteos, a los huevos, a la soya y al arroz. Por elriesgo de graves carencias nutricionales, es funda-mental evaluar el estado nutricional completo37.

Existe asociación entre EC e hipoesplenismo,por lo que es aconsejable la vacunación periódicaantipneumocócica38.

Monitorización de la respuesta a una dieta singluten. La respuesta clínica e histológica es varia-ble, pero en general los síntomas mejoran a las 2semanas en 70% de los pacientes, y las lesioneshistológicas a los 6 meses. El rol de la biopsia paraseguimiento es discutido, ya que la serologíapermite identificar mejoría y adherencia38-40.

No respondedores. La causa más frecuente es lamala adherencia a la dieta o la ingestión inadverti-da de gluten. Una vez descartadas estas causas, sepueden plantear 3 posibilidades:– Enfermedades con clínica e histología similar

tales como intolerancia a la lactosa, síndromede intestino irritable, síndrome de sobrecreci-mento bacteriano, enfermedad inflamatoria in-testinal, colitis linfocítica o colágena, otrosdesórdenes.

– Enfermedad celíaca refractaria (ECR).– Yeyunitis ulcerativa o linfoma intestinal. Estas

entidades deben ser sospechadas en pacientescon ECR que no responden a corticoides.

Enfermedad celíaca refractaria (ECR). Se denomi-na ECR a una falla en la restauración estructural yfuncional de la mucosa del intestino delgado apesar de una dieta estricta sin gluten. Puede serprimaria, es decir, desde un inicio existe resisten-cia, o secundaria, donde inicialmente eran respon-dedores y se hacen refractarios41,42.

El diagnóstico es de exclusión y se asocia auna alta tasa de mortalidad.

Su patogénesis no ha sido aclarada peroalgunos estudios han demostrado la existencia deanticuerpos antienterocitos en más de la mitad delos pacientes.

Luego de excluir las causas en estos casos, eltratamiento de ECR consiste en esteroides con buenarespuesta en la mayoría de los casos. Sin embargo, laterapia no está exenta de riesgos ya que puedeenmascarar la presencia de un linfoma43,44.

Han sido utilizados azatioprina y ciclosporinatanto para disminuir las dosis sistémicas de esteroi-

des como para aquellos casos con refractariedad a laterapia esteroidal45-48. Existen algunas publicacionescon el uso de anticuerpos anti TNF (Infliximab) conbuenos resultados en pacientes con falla de respues-ta a otras terapias inmunomoduladoras, sin embar-go, su uso no ha sido aprobado ampliamente49.

ENFERMEDAD CELÍACA Y RIESGO DE CÁNCER

Existe asociación entre EC y diversos tipos decarcinomas particularmente adenocarcinoma deintestino delgado, linfomas y carcinoma escamosode boca y faringe50.

Linfoma no Hodgkin de células T asociada a entero-patía (EATL). Una vez diagnosticada la enfermedadcelíaca, el linfoma puede tardar 5 a 10 años endesarrollarse y ocasionalmente la EC es detectadaposterior al diagnóstico de linfoma. El EATL común-mente se desarrolla en el yeyuno, pero tambiénpuede ser encontrado en íleon, linfonodos, estóma-go y colon. Frecuentemente es multifocal y estádiseminado al momento del diagnóstico. La sospe-cha diagnóstica está dada por la aparición de baja depeso, diarrea persistente pese a la mantención deuna dieta sin gluten, anorexia y dolor abdominal.Además es posible encontrar linfoadenopatías, hepa-toesplenomegalia, masa abdominal o la aparición deun eritema cutáneo.

El pronóstico es pobre, aunque algunos pue-den mejorar con quimioterapia y cirugía. En unreciente estudio de pacientes con EATL, la sobre-vida a 30 meses fue sólo de 13%51,52.

Adenocarcinoma de intestino delgado. Múltiplestrabajos han documentado la asociación entre ECy carcinoma de intestino delgado. Un estudio delReino Unido encontró una asociación de 13%,con un tiempo medio de aparición de 8,2 años53.

La mayoría de los adenocarcinomas se en-cuentran en el yeyuno y duodeno, y su pronósticoes mejor que EATL con una sobrevida a 30 mesesde 58%, lo que se debe, en gran parte, a laposibilidad de resección quirúrgica completa.

Otros cánceres. Recientemente se ha confirmadoasociación entre EC y cáncer orofaríngeo y esofá-gico con una tasa de incidencia estandarizada de2,3 y de 4,2, respectivamente54.


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Al parecer, existiría un aumento del riesgo demelanoma y cáncer de colon en pacientes con EC,sin embargo no existen mayores estudios que loavalen54-56.

Por otra parte, el riesgo de cáncer de mama, yposiblemente de pulmón, parece estar disminuidoen pacientes celíacos por razones no del todoaclaradas54,57,58.

CONCLUSIONES

La EC es una patología que requiere un alto índicede sospecha clínica, principalmente en aquellospaíses con gran consumo de cereales en la dieta.

En el adulto se puede presentar con síntomasinespecíficos o incompletos, incluso sólo con

anemia ferropénica. El diagnóstico se debe reali-zar idealmente con EMA y tTG, siempre conconfirmación histológica. El tratamiento se basaen una dieta libre de gluten que debe sermonitorizada en forma clínica y serológica. Encaso de falla en la respuesta considerar ECrefractaria y excluir la presencia de patologíamaligna por su alta mortalidad. En nuestro país,no existen datos epidemiológicos de la enferme-dad, por lo que es necesario plantear una pro-puesta de fácil acceso para la detección eimplementar una forma que aumente la educacióny adherencia al tratamiento.

Agradecimientos: Al Dr. Salvador Navarro, Serviciode Gastroenterología, Hospital Clìnic i Provincial deBarcelona, España.

REFERENCIAS

1. ELSON CH, BALLEW M, BARNARD J, BERNSTEIN S, CHECK

I, COHEN M ET AL. National Institutes of HealthConsensus Development. Conference Statementon Celiac Disease, June 28-30, 2004. Gastroente-rology 2005; 128: S1-S9.

2. REWERS M, LIU E, SIMMONS J, REDONDO M, HOFFENBERG

E. Celiac disease associated with type 1 diabetesmellitus. Endocrinol Metab Clin N Am 2004; 33:197-214.

3. SHAMIR R. Advances in celiac disease. Gastroente-rol Clin N Am 2003; 32: 931-47.

4. FASANO A, CATASSI C. Current approaches to diag-nosis and treatment of celiac disease: an evolvingspectrum. Gastroenterology 2001; 120: 636-51.

5. NOT T, HORVATH K, HILL ID. Celiac disease risk inthe USA: high prevalence of antiendomysiumantibodies in healthy blood donors. Scand JGastroenterol 1998; 33: 494-8.

6. HOVDENAK N, HOVLID E, AKSNES L. High prevalenceof asymptomatic celiac disease in Norway: astudy of blood donors. Eur J Gastroenterol Hepa-tol 1999; 11: 185-

7. GANDOLFI L, PRATESI R, CORDOBA JC. Prevalence ofceliac disease in healthy blood donors in Brazil.Am J Gastroenterol 2000; 95: 689-92.

8. TREVISIOL C, NOT T, BERTY I. Screening of celiacdisease in healthy blood donors at two immuno-

transfusion centres in north-east Italy. Ital JGastroenterol Hepatol 1999; 31: 584-6.

9. REWERS M. Epidemiology of Celiac Disease: What arethe prevalence, incidente, and progression of CeliacDisease? Gastroenterology 2005; 128: S47-S51.

10. NELSEN D. Gluten-Sensitive Enteropathy (CeliacDisease): More common than you think. Am FamPhysician 2002: 66: 2259-66, 2269-70.

11. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. AGATechnical Review on Celiac Disease. Gastroente-rology 2001; 120: 1526-40.

12. KAGNOFF M. Overview and Pathogenesis of CeliacDisease. Gastroenterology 2005; 128: S10-S18.

13. DEJAR D, CICLITIRA P. Clinical Features and Diagno-sis of Celiac Disease. Gastroenterology 2005; 128:S19-S24.

14. GREEN P. The Many Faces of Celiac Disease:Clinical Presentation of Celiac Disease in theAdult Population. Gastroenterology 2005; 128:S74-S78.

15. MURRIA J. Celiac Disease in Patients with anAffected Member, Type 1 Diabetes, Iron Deficien-cy, or Osteoporosis? Gastroenterology 2005; 128:S52-S56.

16. FINE K. The prevalence of occult gastrointestinalbleeding in Celiac Sprue. N Engl J Med 1996; 334:1163-7.

17. BUSHARA K. Neurologic Presentation of CeliacDisease. Gastroenterology 2005; 128: S92-S97.

Rev Méd Chile 2007; 135: 1186-1194

A R T Í C U L O S


1193

18. ZONE J. Skin Manifestations of Celiac Disease.Gastroenterology 2005; 128: S87-S91.

19. SMYTH C, KELLEHER K, KEELING P. Hepatic manifesta-tions of gastrointestinal diseases: Inflammatorybowel disease, celiac disease, and Whipple’sdisease. Clin Liver Dis 2002; 6: 1013-32.

20. FARRELL R, KELLY C. Diagnosis of celiac sprue. Am JGastroenterol 2001; 96: 3237-4.

21. MARSH MN. Gluten, major histocompatibility com-plex, and the small intestine. A molecular andimmunobiological approach to the spectrum ofgluten sensitivity. Gastroenterology 1992; 102: 330-54.

22. RIBES M, FOTOULAKI L, BLESA P, AUGOUSTIDOU-SAVO-POULOU M, HERNÁNDEZ F, KANAKOUDI-TSAKALIDES A ET

AL. Celiac disease diagnosis: Similar high sensitivi-ty for IgA-AGA using a home-made ELISA me-thod in 2 European Pediatric GastroenterologyUnits (PGU’S). Gut 1997; 41 (Suppl 3).

23. KILANDER AF, NILSSON LA, GILLBERG R. Serum antibo-dies to gliadin in celiac disease after glutenwithdrawal. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 29.

24. UIBO O, UIBO R, KLEIMOLA V. Serum IgA anti-gliadinantibodies in an adult population sample. Highprevalence without celiac disease. Dig Dis Sci1993; 38: 2034.

25. GRODZINSKY E, HED J, LIEDEN G. Presence of IgAand IgG antigliadin antibodies in healthy adultsas measured by micro-ELISA. Effect of variouscutoff levels on specificity and sensitivity whendiagnosing celiac disease. Int Arch Allergy ApplImmunol 1990; 92: 119.

26. HED J, LIEDEN G, OTTOSSON E. IgA anti-gliadinantibodies and jejunal mucosal lesions in healthyblood donors (letter). Lancet 1986; 2: 215.

27. DIETERICH W, EHNIS T, BAUER M. Identification oftissue transglutaminase as the autoantigen ofceliac disease. Nat Med 1997; 3: 797-801.

28. HILL H. What Are the Sensitivity and Specificity ofSerologic Tests for Celiac Disease? Do Sensitivityand Specificity Vary in Different Populations?Gastroenterology 2005; 128: S25-S32.

29. VENTURA A, MAGAZZU G, GRECO L. Duration ofexposure to gluten and risk for autoimmunedisorders in patients with celiac disease. Gas-troenterology 1999; 117: 297.

30. CORRAO G, CORAZZA GR, BAGNARDI V. Mortality inpatients with celiac disease and their relatives: Acohort study. Lancet 2001; 358: 356.

31. HOLMES GK, PRIOR P, LANE MR. Malignancy in celiacdisease: Effect of a gluten free diet. Gut 1989; 30: 333.

32. ASKLING J, LINET M, GRIDLEY G. Cancer incidence ina population-based cohort of individuals hospita-lized with celiac disease or dermatitis herpetifor-mis. Gastroenterology 2002; 123: 1428.

33. COLLIN P, REUNALA T, PUKKALA E. Celiac disease—associated disorders and survival. Gut 1994; 35:1215.

34. JANATUINEN EK, KEMPPAINEN TA, JULKUNEN RJ, KOSMA

VM, MÄKI M, HEIKKINEN M ET AL. No harm fromfive-year ingestion of oats in celiac disease. Gut2002; 50: 332.

35. SCHMITZ J. Lack of oats toxicity in celiac disease:Toxic fraction makes up less of total protein thanin other cereals (editorial). BMJ 1997; 314: 159.

36. PERAAHO M, KAUKINEN K, MUSTALAHTI K. Effect of anoats containing gluten-free diet on symptoms andquality of life in celiac disease: a randomizedstudy. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 27-31.

37. STORSRUD S, OLSSON M. Adult celiac patients dotolerate large amounts of oats. Eur J Clin Nutr2003; 57: 163-9.

38. MCKINLEY M, LEIBOWITZ S, BRONZO R. Appropriateresponse to pneumococcal vaccine in celiacsprue. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 113.

39. LEE SK, LO W, MEMEO L. Duodenal histology inpatients with celiac disease after treatment with agluten-free diet. Gastrointest Endosc 2003; 57: 187.

40. SELBY WS, PAINTER D, COLLINS A. Persistent mucosalabnormalities in celiac disease are not related tothe ingestion of trace amounts of gluten. Scand JGastroenterol 1999; 34: 909.

41. TRIER J, FALCHUK Z, CAREY M, SCHREIBER D. Celiacsprue and refractory sprue. Gastroenterology1978; 75: 307-16.

42. TRIER J. Celiac sprue. N Engl J Med 1991; 325:1709-19.

43. BARRY R, READ A. Celiac disease and malignancy.QJM 1973; 42: 665-73.

44. HAMILTON J, CHAMBERS R, WYNN-WILLIAMS A. Role ofgluten, prednisone and azathioprine in non-responsive celiac disease. Lancet 1976; 1: 1213-16.

45. ROLNY P, SIGURJONSOTTIR HA, REMOTTI H. Role ofimmunosuppressive therapy in refractory sprue-like disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 219.

46. VAIDYA A, BOLANOS J, BERKELHAMMER C. Azathioprinein refractory sprue. Am J Gastroenterol 1999; 94:1967.

47. MAURINO E, NIVELONI S, CHERNAVSKY A. Azathioprinein refractory sprue: Results from a prospective,


A R T Í C U L O S


1194

open-label study. Am J Gastroenterol 2002; 97:2595.

48. LONGSTRETH GF. Successful treatment of refractorysprue with cyclosporine. Ann Intern Med 1993;119: 1014.

49. GILLETT H, ARNOTT I, MC INTYRE M, CAMPBELL S,DAHELE A, PRIEST M ET AL. Successful InßiximabTreatment for Steroid-Refractory Celiac Disease:A Case Report. Gastroenterology 2002; 122: 800-5.

50. HOLMES GKT, STOKES PL, SORAHAN TM, PRIOR P,WATERHOUSE JAH, COOKE WT. Celiac disease,gluten-free diet and malignancy. Gut 1976; 17:612-19.

51. HOWDLE PD, JALAL PK, HOLMES GKT, HOULSTON RS.Primary smallbowel malignancy in the UK and itsassociation with celiac disease. Q J Med 2003; 96:345-53.

52. GREEN PH, FLEISCHAUER AT, BHAGAT G. Risk ofmalignancy in patients with celiac disease. Am JMed 2003; 115: 191.

53. ASKLING J, LINET M, GRIDLEY G, HALSTENSEN TS,EKSTROM K, EKBOM A. Cancer incidence in a

population-based cohort of individuals hospitali-zed with celiac disease or dermatitis herpetifor-mis. Gastroenterology 2002; 123: 1428-35.

54. FARRÉ C, DOMINGO-DOMENECH E, FONT R, MARQUES T,DE SEVILLA AF, ALVARO T ET AL. Celiac disease andlymphoma risk: a multicentre case-control studyin Spain. Dig Dis Sci 2004; 49: 408-12.

55. FREEMAN HJ. Lymphoproliferative and intestinalmalignancies in 214 patients with biopsy-definedceliac disease. J Clin Gastroenterol 2004; 38: 429-34.

56. CARD TR, WEST J, HOLMES GKT. Risk of malignancyin diagnosed celiac disease: a 24-year prospecti-ve, population-based cohort study. Aliment Phar-macol Ther 2004; 20: 769-75.

57. WEST J, LOGAN RFA, HILL PG, LLOYD A, LEWIS S,HUBBARD R ET AL. Seroprevalence, correlates, andcharacteristics of undetected celiac disease inEngland. Gut 2003; 52: 960-5.

58. SNOOK JA, DWYER L, LEE-ELLIOTT C, KHAN S, WHEELER

DW, NICHOLAS DS. Adult celiac disease and ciga-rette smoking. Gut 1996; 39: 60-2.

Rev Méd Chile 2007; 135: 1186-1194

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