JORGE LUIS ZAPATA BACONGINECO OBSTETRAESCUELA DE MEDICINAUCV PIURA

BIBLIOGRAFIA

SCHORGE John o, et al. Endometriosis. Ginecologa de Williams/1ra Edic. 2008. Pag 225-240

Marc R.,Laufer, et al. Endometriosis en Adolescentes: Comit de opinin. ACOG. Num 310, abril 2005.

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DEFINICINSe caracteriza por la presencia de glndulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el msculo uterino, que mantiene sus caractersticas histolgicas y la respuesta biolgica normal de la mucosa uterina.

EPIDEMIOLOGALa endometriosis es una de la enfermedades ginecolgicas ms frecuentes pero dificil de medir.El mtodo principal es por LaparscopiaSlo en mujeres y simias.Frecuencia (laparscopia):Asintomticas : 2-22%(Eskenazi-1987,Moen 1997)Infertilidad : 20-50%(Balasch 1996)Dolor plvico crnico: 40-50%(Eskenazi 2001)

FISIOPATOLOGIASe desconoce la causa pero se han descrito varias teoras:

Menstruacin retrograda (o de La Implantacin)Diseminacin Linftica y vascularMetaplasia celmicaTeora de la induccinDependencia hormonalParticipacin del sistema inmunitario

FISIOPATOLOGIAMenstruacin retrograda (Sampson 1927)

El tejido endometrial descamado durante la menstruacin pasa a travs de las trompas de Falopio y alcanza estructuras plvicas con diseminacin ulterior hacia la cavidad peritoneal donde se implantan .

FISIOPATOLOGIADiseminacin Linftica y vascular (Ueki 1991):

Diseminacin aberrante de tejido endometrialLa regin retroperitoneal posee una circulacin linftica abundante.Explica endometriosis en sitios raros: perin, regin inguinal.

FISIOPATOLOGIAMetaplasia celmica (Meyer):El peritoneo parietal, Conductos de Wolff y Mller, el endometrio, los ovarios: derivan del epitelio celmico embrionario.

Al parecer el peritoneo parietal sera un tejido pluripotencial, que puede sifrir transformacin metaplsica y convertirse en endometrio.

Explicara los casos de endometriosis en pacientes que no menstruan (premenarquicas, post menopusicas, Hombres postorquidectoma por Ca Prostata).

FISIOPATOLOGIATeora de la induccin (Vinatier 2001):

Celulas pluripotenciales pueden ser inducidas a diferenciarse en tejido endometrialFactores Hormonales o biolgicos induciran dicha diferenciacin.Matsuura 1999: in vitro, indujo la transformacin de Tejido Ovrico en lesiones endometriales, en respuesta a Estrgenos.

FISIOPATOLOGIADependencia hormonal (Gurates 2003):

Existe una mayor respuesta Estrogenica del endometrio que asegura la permanencia de los implantes.

Se ha encontrado aromatasa y deshidrogenasa 17B-hidroxiesteroide tipo I, que convierten la androstenediona en estrona y esta en estradiol.

El endometrio normal no expresa aromatasa y produce deshidrogenasa 17B-hidroxiesteroide tipo 2, en rpta a Progesterona, atenuando los efectos estrognicos.

FISIOPATOLOGIAParticipacin del sistema inmunitario (Seli 2003):

Disfuncin del sistema inmunitario tanto celular como humoralSe basa en que no todas las mujeres con menstruacin retrgrada desarrollan endometriosis.El endometrio ectpico suele ser eliminado por el sistema inmune (macrfagos, linfocitos NK).En los focos endometrisicos, se encuentra deficiencia de citoquinas, los macrfagos y linfocitos son menos citolticos en mujeres con endometriosis,

ANATOMIA PATOLGICALos implantes endometriosicos se han descrito como quemaduras de plvora grises azuladosPueden presentar gran diversidad de presentaciones :VesculasPlacas blancasPetequias rojizas, reas en llamaSe pueden llegar a presentar adherencias fibrosas

ANATOMIA PATOLGICAEl cuadro macroscpico clsico de la endometriosis consiste en:glndulas endometrialesEstroma endometrialHemorragia intersticial antiguaFribrosis y clulas inflamatorias circundantes

LOCALIZACIONPueden distinguirse dos tipos de endometriosis la endometriosis uterina o adenomiosis la endometriosis externa, que se localiza fuera del tero y particularmente en el ovario.

ovario80%Fondo de saco de Douglas 50%Peritoneo uterino 35%Ligamentos terosacros 32%Peritoneo rectosigmoideo 32%Peritoneo vesical 11%Trompas 5% Cuello uterino 3%Apndice cecal 1%

Endometriosis ovricaLas lesiones ovricas son muy frecuentes, casi siempre bilaterales. Se presenta a veces bajo la forma de pequeas manchas, Normalmente de pequeo tamao, desde la punta de un alfiler hasta unos 5 mm de dimetro.

Endometriosis tubricaLas Trompas de Falopio raramente estn afectadas, excepto si son invadidas de manera secundaria por una extensa endometriosis ovrica. Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa. Es ms frecuente en la regin intersticial que en la stmica.

Endometriosis uterinaDespus del ovario, el tero es el rgano que se ve afectado con ms frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento predilecto. Tpicamente son ndulos qusticos aislados o aconglomerados de color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de dimetro

Endometriosis pelvianaSon implantes de color pardo negruzco diseminados en el peritoneo plvico, acompaados de cuadros adherenciales y retracciones El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo lugar en la forma de localizacin, asocindose frecuentemente con lesiones de los ovarios.

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO Endometriosis ureteralLa endometriosis del urter ocurre con mayor frecuencia en el segmento plvico.Es posible que la propagacin alrededor del urter proceda de un ganglio linftico retroperitoneal o bien por la propagacin de un foco vesical al urterPuede llegar a obstruir uno o ambos urteres.

Endometriosis vesicalSuele generarse por propagacin de un foco de endometriosis uterina a la vejiga. La lesin asciende preferentemente en la pared vesical posteroinferior, y si los ndulos endometriales llegan a invadir la mucosa Lesiones qusticas se acompaan en ocasiones en un discreto edema circundante, la mucosa aparece elevada y congestionada

ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO Endometriosis del tabique rectovaginalConstituye una masa poco movible e infiltrante situada en el fondo de saco de Douglas que invade los tejidos vecinos. Tiende a ocupar precozmente los ligamentos uterosacros y el cuello uterino Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos anchos y urteres.

Endometriosis rectalPuede adquirir una forma tumoral o estenosante La enfermedad se caracteriza por la presencia de ndulos solitarios o mltiples en la pared rectal, cuyo tamao vara entre el de un perdign y el de una cereza. Endometriosis del sigmoidesLos islotes endometrisicos asientan en la submucosa y en ocasiones en la tnica muscular, pueden provocar estenosis de varios centmetros de profundidad sin alterar la mucosa y sin provocar hemorragias.

DISMENORREADISPAREUNIAALTERACIONES EN LA DEPOSICINHEMORRAGIASESTERILIDADDOLOR PLVICOCUADRO CLNICO

Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectpico : OVARIO Y TROMPAFONDO DE SACOEsterilidad, menstruacin profusaDispareuniaprofusaTABIQUERECTOVAGINALCOLONDefecaccin dolorosaObstruccin parcialSangrado rectalDolor en sacro coccix

VEJIGAHematuriamenstrual

URETERDolor en el costado o en la espaldaObstruccinINTESTINODELGADOAPNDICEClicos en mesogstrioNuseavmitoCUELLO UTERINOVAGINAZONA PERINEALHemorragia en los implantes en la mesnstruacin

DIAGNSTICOSe realiza fundamentalmente por:Cuadro clnicoPor los hallazgos a la exploracin fsicaPor exmenes complementariosInmunologa sricaEstudios por imgenesExamen laparoscpico

DIAGNSTICOINMUNOLOGA SRICADeteccin del anticuerpo monoclonal OC-125Deteccin del antgeno CA-125ESTUDIOS POR IMGENESEcografa: no es til para diferenciar los implantes focalesRM : valiosa para el Dx

DIAGNSTICOLAPAROSCOPIASigue siendo el mtodo Dx ms ptimo para endometriosis. Limitacines : no puede diagnosticar la endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales

ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLGICO DE LAS LESIONES MACROSCPICAS.

SISTEMAS DE ESTADIFICACINLos primeros intentos estuvieron abocados a identificar estadios derivados de los hallazgos quirrgicos e histolgicos.La primera clasificacin detallada que tomo como base la laparoscopia fue publicada en el ao de 1973 por Acosta et al que establece tres grandes grupos en la endometriosis :

Leve : Lesiones recientes diseminadas en el fondo de saco anterior o posterior en el peritoneo pelviano. Sin adherencias peritubricas.Moderada : Endometriosis en uno o ambos ovarios,Adherencias periovricas Adherencias peritubaricas Severa endometriosis de uno o ambos ovarios con endometrioma de >2x2 cm Uno o ambos ovarios fijados por adherencias asociadas con endometriosisObliteracin del fondo de saco por adherencias o lesiones asociadas con endometriosis Engrosamiento de ligamentos uterosacros

SISTEMAS DE ESTADIFICACINSOCIEDAD NORTEAMERICANA DE FERTILIDADCLASIFICACIN REVISADA DE LA ENDOMETROSISEtapa I (mnima)1-5 Etapa II (leve) 6-15Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40

PERITONEOOVARIOOBLITERACIN DELFONDO DE SACOPOSTERIOR

ENDOMETRIOSIS mas de 1cm 1-3 cm mayor de 3cmSUPERFICIAL 124PROFUNDA246

ODSUPERFICIAL124PROFUNDA41620OISUPERFICIAL124PROFUNDA41620

PARCIALCOMPLETA44

ADHERENCIASOVARIOSADHERENCIASTROMPAS

ADHERENCIASAFECCINMENOS 1/3AFECCIN 1/3-2/3AFECCIN MAS 2/3ODDELGADAS LAXAS124DENSAS4816OIDELGADAS LAXAS124DENSAS4816

TDDELGADAS LAXAS124DENSAS4816TIDELGADAS LAXAS124DENSAS4816

TRATAMIENTOmdicoquirrgicosintomtico

TRATAMIENTO MEDICODANAZOLDerivado de la 17 a etiniltestosterona

EFECTOSDisminuye el pico de LH, FSHProvoca un estado anovulatorioInhibe mltiples enzimas que intervienen en la esteroidognesis.Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona

DOSIS : 100 - 800 mg / da

EFECTOS COLRATERALES

Aumento de peso calambres muscularesDisminucin de las mamas piel grasa depresin sudoracinEnrojecimiento edema acn ronquedad de la vozNusea Vmito Mareos

PROGESTGENOSAcetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrolNoretindrona, norgestrel

EFECTOSDecidualizacin inicial deltejido endometrial atrofiaMejora del dolor

DOSIS

Acetato de medroxiprogesterona :

10 mg / 3 veces al da

Noretindrona :

5 mg / diarios

GESTRIONAEsteroide antiprogestacionalEFECTOS:-Acciones andrognicas, antiprogestnicas y antoestrognicas-Produce una disminucin de 50% del estradiol srico

MEFEPRISTONAEs un antagonista progestacional y glucocorticoideo que puede inhibir la ovulacin e interrumpir la integridad endometrial

ANALOGOS DE LA GnRHActan regulando en forma inhibitoria la glndula hipfisisSu efecto neto esta en la declinacin de las gonadotrofinas

Va de administracin

El descendo s eproduce a las 3-6 semanas de aplicacin.SubcutneaIntranasalintramuscular

TRATAMIENTO QUIRRGICOCIRUGA CONSERVADORAEs el tx mas comunmente urilizadoLos objetivos son restaurar la anatoma pelviana normal, extrirpar las lesiones visibles y eliminat las vias de conduccin de dolorSe conserva la capacidad de concebirSe puede realizar por laparoscopa o laparotoma

CIRUGIA DEFINITIVA

Se trata de un procedimiento de histerectomia junto con salpingooferectomalos ovarios sern extirpados en caso de:Compromiso bilateral de hilioPersistencia de endometriosisPersistencia de patologa pelvianaPersisetncia de hemoperitoneo

TRATAMIENTO SINTOMTICO DOLORAINESLUNANPS

ESTERILIDAD

GRACIAS

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