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EmergenciasOncológicas II

Autores

Dr. Zutelman Gabriel O.Jefe de Emergencias del Hospital de Oncología María Curié.

Especialista Recertificado UBA en Cirugía General.

Prof. Titular de Cirugía de la Universidad Abierta Interamericana (UAI).

Docente Adscripto de Cirugía UBA.

Dr. Lanatta, Jorge H.Adscripto a la Jefatura de Emergencias del Hospital de Oncología M Curié.

Especialista Recertificado (U.N.B.A.) en Clínica Quirúrgica.

Jefe de Guardia del Hospital de Oncología María Curié.

Ex Jefe de Trabajos Prácticos de Clínica Médica del Htal. de Clínicas.

Dr. García, AgustínMédico de Planta del Hospital de Oncológica María Curié.

Especialista en Clínica Oncológica.

Dr. Bulacio, Nicolás Especialista en Clínica Oncológica.

Médico de Guardia del Hospital de Oncología María Curié.

Dr. Fernandez, Lucas Especialista en Clínica Oncológica.


Dr. Jimenez, Joaquín Especialista en Clínica Oncológica.


Separata 55 Emergencias oncologicas 2_Layout 1 15/07/15 15:54

ÍNDICE

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Emergencias Oncológicas II

URGENCIAS ONCOLÓGICAS II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

NEUTROPENIA FEBRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

SINDROME DE LISIS TUMORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

DERRAME PERICÁRDICO MALIGNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

HIPERCALCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42


URGENCIAS ONCOLÓGICAS II

Son situaciones que implican un riesgo para la vida o causan deterioro agudo del estado de

salud de los pacientes oncológicos y están directa o indirectamente relacionadas con la enfer-

medad y su tratamiento.

Pueden ser la primera manifestación de un tumor cuyo pronóstico no ha sido aún establecido

o aparecer en el curso de la evolución de un tumor disminuyendo su repercusión y secuelas si

se diagnostica y trata adecuadamente como también presentarse en pacientes con enfermedad

terminal en los que deberán valorarse los riesgos y beneficios de indicar un tratamiento.

NEUTROPENIA FEBRIL

NEUTROPENIA

Recuento absoluto de polimorfo nucleares (PMN) igual a 1500/mm3 (Grado I= LLN-1500/mm3),

1500-1000/mm3 (grado II), 1000-500/mm3 (grado III), <500/mm3 (grado IV); paciente en el que

se predice una caída a menos de 500 en las próximas 24-48 horas, o un descenso del 25% en 24

hs en un paciente que ha recibido tratamiento mielo supresor.

Fiebre: un registro mayor o igual a 38,5°C de temperatura axilar o 2 registros de 38°C separa-

dos por 1 hora.

Todo paciente neutropénico febril y/o con foco clínico sospechoso de infección, aún en ausen-

cia de fiebre deberá ser evaluado rápidamente y medicado en menos de 2 horas.

Ocasionalmente los pacientes neutropénicos pueden estar afebriles o hipotérmicos y presentar

infecciones severas tales como aquellas causadas por Clostridium septicum y Acinetobacter spp,

o en caso de colitis neutropénica, shock séptico o si han recibido esteroides.

FACTORES PREDISPONENTES

El riesgo de infección está relacionado con la virulencia del patógeno, el compromiso inmuno-

lógico del paciente y la ruptura de las barreras cutánea mucosas naturales.

El riesgo de infección oculta en un paciente neutropénico, aumenta cuanto menor sea el núme-

ro de neutrófilos, cuanto más rápido sea el descenso, mayor la duración de la neutropenia (>7-

10 días), y la presencia de cáncer que no está en remisión.

PATOGÉNESIS

El 80% de las infecciones identificadas se producen por la propia flora endógena del paciente.

La quimioterapia disminuye el número de neutrófilos y produce defectos en la quimiotaxis y en

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Separata 2015 - Vol. 23 N° 5

NOTA: LLN= Lower Limit Normal


la fagocitosis, asimismo induce mucositis en el tubo digestivo y la consecuente translocación bac-

teriana que explican la mayoría de los episodios de neutropenia febril.

Otra causa común de infecciones son las obstrucciones del sistema linfático, vía biliar, GI o uri-

nario causadas por tumores.

PATÓGENOS ASOCIADOS

1) BACTERIAS:

La infección por bacterias ocurre en el 85 - 95% de los casos:

Gram negativas: producen el 30% de las bacteriemias y los microorganismos más frecuentes

son: E. coli, Klebsiella Pneumonie, Pseudomona aeruginosa.

Se observa un incremento en Enterobacter spp., Citrobacter spp. y Serratia marcescens. Aunque

en la actualidad son menos frecuentes, siguen siendo muy importantes por su elevada morta-

lidad entre 20-30% (dependiendo de la situación basal del paciente y de la neoplasia).

Gram positivas: actualmente suponen el 60% de las bacteriemias documentadas.

- Estafilococo coagulasa-negativo, principalmente S. epidermidis. Representan la causa más fre-

cuente en bacteriemias e infecciones de catéteres.

– Estafilococo coagulasa-positivo: S. aureus. Producen infecciones graves con riesgo de shock

séptico.

– Estreptococo beta-hemolítico y Estreptococo viridans (habitual en la flora orofaríngea).

– Enterococos: principalmente E. faecalis. Constituyen la flora normal del tracto gastro intestinal

(TGI) y producen infecciones intra-abdominales y urinarias.

Anaerobios: producen menos del 5% de las infecciones. Los más frecuentes son: Bacterioides

fragilis y Clostridium spp. Pertenecen a la flora normal del tracto gastrointestinal (TGI).

La cobertura específica para anaerobios se agrega cuando hay: mucositis necrotizantes, sinusitis,

absceso periodontal, o perirrectal, infección pelviana o abdominal, colitis necrotizante

neutropénica o bacteriemia por anaerobios.

2) MICOBACTERIAS:

Son poco frecuentes

3) HONGOS:

El riesgo de infección por hongos se incrementa con la duración y severidad de la neutropenia,

uso prolongado de antibióticos y el número de ciclos de quimioterapia.

Las especies de cándidas son las más frecuentes. La infección va asociada catéteres vasculares y

puede limitarse a superficies (orofaringe, esófago), o producir infecciones profundas.

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Tener en cuenta también Aspergillus. La aspergilosis invasiva supone una complicación de gran

severidad; la vía de entrada es aérea. Se debe sospechar aspergilosis pulmonar en presencia de

dolor pleurítico, hemoptisis y derrame pleural o infiltrado pulmonar localizado con neutrope-

nia profunda y de más de 15 días.

Y en pacientes con tratamiento esteroideo prolongado considerar las micosis endémicas (histo-

plasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis).

4) VIRUS:

Son poco frecuentes las infecciones por virus. Se asocian preferentemente a situaciones de

inmunodepresión celular en pacientes con linfomas y leucemias. Los virus más frecuentes son:

virus respiratorios: adenovirus, virus sinsicial respiratorio, parainfluenza, influenza A y B, rino-

virus; y herpes virus (HVS), Varicela Zoster (VZV), Citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (EBV). Las

infecciones por HVS1 y 2 se presentan como infecciones de piel, hepatitis, encefalitis, esofagi-

tis, neumonía y eritema multiforme.

CLASIFICACIÓN

Los pacientes con neutropenia febril pueden dividirse en 2 grandes grupos: BAJO Y ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

Se consideran de BAJO RIESGO aquellos con

· Recuento neutrófilos mayor a 100 células/ mm3

· Recuento monocitos mayor a 100 células/ mm3

· Radiografía de Tórax normal

· Función hepática y renal normal

· Duración de la neutropenia < de 7 días

· Expectativas de resolución de la neutropenia < de 10 días

· No infección de catéter parenteral

· Evidencias de reproducción temprana de la médula ósea

· Pico de temperatura menor a 39°C.

· No cambios neurológicos

· No dolor abdominal

· Edad > 16 años y < 60 años.

· No complicaciones ni comorbilidades

· Enfermedad en remisión

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ALTO RIESGO

Todos los demás casos. EL 80% de los pacientes están en este grupo.

Otra forma de clasificarlos en alto o bajo riesgo es según el siguiente score:

SCORE MASCC (Asociación Multinacional para el Cuidado de Soporte en Cáncer)

* Enfermedad Asintomática 5 puntos

Síntomas leves 5 puntos

Síntomas moderados 3 puntos

* No hipotensión 5 puntos

* No EPOC 4 puntos

* Tumor sólido o ausencia de infección por hongos 4 puntos

* No deshidratación 3 puntos

* Pacientes ambulatorio al inicio de la fiebre 3 puntos

* Edad menor a 60 años 2 puntos

Puntaje mayor o igual a 21: BAJO RIESGO

FOCOS INFECCIOSOS MÁS FRECUENTES

· Boca y Faringe 25%

· Tracto Respiratorio 25%

· Catéteres, TCS: 15%

· Perineal 10%

· Tracto urinario 10%

· Senos paranasales 5%

. Tracto GI 5%

. Otros 5 - 10%

CLÍNICA

Los signos y síntomas de infección pueden estar ausentes o ser mínimos (neumonía sin infiltra-

do, infección urinaria sin piuria, meningitis sin pleocitosis).

En el 25% de los pacientes la única evidencia de infección es la documentación de una bacte-

riemia.

Sólo en el 30% de los pacientes se identifican foco infeccioso evidente.

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EVALUACIÓN

Anamnesis: interrogar los síntomas, historia previa de complicaciones infecciosas, medicación

asociada (corticoides, nefrotóxicos), tipo de quimioterapia y tiempo transcurrido para predecir

el grado y duración de la neutropenia (NTP), alergias a antibióticos (ATB), ATB previos.

Examen físico: Meticuloso examen físico: de inicio y repetir diariamente. Los únicos signos de infec-

ción pueden ser el dolor y el eritema.

* Piel y uñas: puede mostrar un portal de entrada a una infección sistémica o una lesión caracte-

rística de infección sistémica (ej. Estima gangrenoso por Pseudomona aeruginosa).

Salidas de vías venosas y catéteres, heridas quirúrgicas y áreas de biopsia. Agente más frecuen-

te: S. epidermidis (incluir palpación).

* Cavidad oral, orofaringe y senos paranasales: presencia de mucositis, gingivoestomatitis, aftas

(riesgo de infección por Estreptococo viridans, anaerobios u hongos).

* Pulmonar: una de las localizaciones más graves de infección, bien primaria o secundaria.

* Abdomen (Enterococos, E. coli, Clostridium spp.), linfadenopatías y hepato-esplenomegalia.

* Perineo y región perianal: son localizaciones de potenciales fuentes de infección por aerobios

gram negativos y anaerobios (inspección y palpación, pero no realizar tacto rectal).

* Exploración neurológica con fondo de ojo: considerar una endoftalmitis candidiásica en pacien-

tes fungémicos con catéteres venosos centrales si presentan visión borrosa o escotomas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio:

a) Hemograma completo

b) Función renal

c) Ionograma

d) Hepatograma

e) Amilasa

f) Sedimento de orina

g) Radiografía de Tórax y Radiografía de senos paranasales

Cultivos:

Urocultivo

Hemocultivos (HMC) x2, o x3 si sospecha infección endovascular

Retrocultivo o cultivo de punta de catéter

Cultivos según clínica:

Muestras para cultivo de esputo, lesiones cutáneas sospechosas, heces (y toxina de Clostridium

dificcile) si se presenta diarrea, líquido pleural o peritoneal

La punción lumbar no está indicada si no existe sospecha de meningitis ya que la NTP no

aumenta el riesgo de esta patología y además puede asociarse trombocitopenia.

Tomografía (TAC) de Tórax y Abdomen- 7 -



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TRATAMIENTO

Medidas generales

1) Internación en habitación individual.

2) Efectuar ducha diaria preferentemente con jabón neutro.

3) Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas.

4) Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de anti-

traspirantes

5) Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.

6) Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas, tac-

tos y endoscopías bajas.

7) Evitar el uso tampones vaginales.

8) Efectuar buches diarios con solución de bicarbonato de sodio 4 veces por día. Después de cada

comida buches con solución fisiológica estéril. No cepillarse los dientes.

9) Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente con per-

vinox jabonoso, clorhexidina, alcohol gel.

10) Limitar las visitas.

11) No mantener flores en la habitación, peluches, alfombras.

12) Si el paciente debe circular por el hospital proveerle barbijo.

13) Evitar carne cruda, quesos regionales, verduras de hoja verde, especies, fruta fresca o deseca-

da, agua corriente y mariscos. Dar alimentos cocidos.

14) Elementos de enfermería, limpieza y vajilla exclusivos.

Antibioticoterapia precoz

Debido a que la progresión de la infección en los pacientes con NTP puede ser rápida, y que ini-

cialmente es difícil diferenciar a los pacientes infectados de los que no, la terapéutica ATB debe

iniciarse rápidamente en todo paciente con Neutropenia (NTP) febril, así como también en los

paciente afebriles pero que presentan otros signos de infección.

Los cocos Gram positivos corresponden a 60-70% de las infecciones documentadas, aunque la

frecuencia de BGN esta en aumento.

Los Bacilos Gram Negativos (BGN), especialmente P. aeruginosa, E. coli, y Klebsiella son impor-

tantes patógenos que deben ser cubiertos en el esquema inicial.


En la selección del esquema ATB inicial, se debe considerar: tipo, frecuencia y sensibilidad de

los rescates bacteriológicos del centro.

BAJO RIESGOTerapéutica oral y manejo ambulatorio en pacientes de bajo riesgo.

Puede realizarse en pacientes cuidadosamente seleccionados: no presentan foco u otras signos

(hipotensión, escalofríos) además de la fiebre que sugiera infección sistémica, deben efectiva-

mente tomar la medicación, y la vigilancia debe ser diaria, los 7 días de la semana y con fácil

acceso al hospital.

Los pacientes con recuperación de la NTP son mejores candidatos.

El esquema indicado es: amoxicilina-clavulánico + ciprofloxacina y solo esta recomendado en

adultos.

Amoxicilina + clavulánico 1 g c/ 12 h + ciprofloxacina 500 mg c/ 12 h. o levofloxacina 750 mg/d.

ALTO RIESGOPrimero evaluar si cumple criterios de tratamiento con VANCOMICINA:

+ Sospecha clínica de infección severa asociada a catéter (bacteriemia, celulits).

+ Colonización conocida con neumococo o S. aureus meticilino resistente.

+ Cocos Gram+ en cultivo.

+ Descompensación hemodinámica.

+ Profilaxis reciente con quinolonas.

+ Mucositis severa.

+ Infección de piel.

El linezolid 600 mg cada 12 h o teicoplanina 400mg cada 24 h (las tres primeras dosis cada 12 hs)

son alternativas para pacientes intolerantes a la vancomicina.

Opciones de tratamiento empírico:

1. Monoterapia: Una cefalosporina de tercera (ceftazidima: 2 g c/ 8 hs.) o cuarta (cefepime: 2 g

c/ 12 hs) generación, o un carbapenem (imipenen o meropenem) pueden ser utilizados. La

piperacilina-tazobactam también es efectiva como monoterapia. El agregado de otros ATB

puede ser necesario en el curso de la enfermedad.

En alérgicos a beta lactámicos se usa AZTREONAM 2 g cada 8 hs.

2. Terapia combinada sin vancomicina: un aminoglucósido (gentamicina, tobramicina o amika-

cina) + :

- una penicilina antipseudomónica (ticarcilina-clavulánico o piperacilina-tazobactam)

- o cefalosporina con espectro antipseudomona (ceftazidima o cefepime),

- o carbapenem (imipenem o meropenem).

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Las ventajas de la terapia combinada son: los potenciales efectos sinérgicos contra algunos

Bacilos Gram Negativos y las pocas cepas que desarrollas resistencia durante el tratamiento.

Las desventajas son: la falta de actividad de algunas combinaciones sobre Gram positivos, la

oto y nefrotoxocidad.

3. Terapia con vancomicina + 1 ó 2 drogas: Debido a la emergencia de gérmenes resistentes aso-

ciados con el uso excesivo de vancomicina, su uso debe estar limitado a las indicaciones espe-

cíficas. Las infecciones por Gram positivos son frecuentemente indolentes, pero algunas son

solo sensibles a vancomicina y en ocasiones pueden ser serias y provocar la muerte en 24 h si

no se tratan rápidamente.

Por lo general utilizamos CEFTAZIDIME 2 g c / 8 h + AMIKACINA 1 g/día

Evaluación del régimen ATB durante la primera semana

Se requieren 3-5 días de tratamiento para determinar la eficacia del régimen.

A. Paciente afebril a los 3-5 días de tratamiento:

Si el agente causal es identificado, el régimen puede modificarse si es necesario para un

tratamiento con menores efectos adversos y menor costo.

Si el agente causal no es identificado, en pacientes de bajo riesgo, luego de 48 h se rota

a antibioticoterapia vía oral, ciprofloxacina + amoxicilina- clavulánico; en pacientes de

alto riesgo, continuar con igual esquema antibiótico.

B. Paciente persistentemente febril dentro de los primeros 3-5 días de tratamiento

La fiebre que persiste por más de 3 días; se sugiere: el paciente no tiene una infección

bacteriana, infección bacteriana resistente a los ATB, o una respuesta lenta al tratamien-

to, la emergencia de una infección secundaria, niveles inadecuados de los ATB en suero

o tejidos, fiebre por ATB, o infección de un sitio avascular (abscesos, catéteres). En la ree-

valuación del paciente luego de 3 días de tratamiento, se debe intentar identificar los

factores que puedan explicar la falta de respuesta. Sin embargo, algunos pacientes, inclu-

so cuando la infección esta definida y el tratamiento es el correcto, pueden requerir 5

días de tratamiento para que desaparezca la fiebre.

REEVALUACIÓN COMPLETA DEL PACIENTE AL TERCER DÍA

· Examen físico minucioso con evaluación de los catéteres

· Rx de Tórax

· Nuevos HMC y cultivos de sitios específicos

· Realizar imágenes de cualquier órgano sospechado de infección

· Revisión de todos los cultivos previos

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Si no hay cambios, continuar antibióticoterapia inicial y si los cultivos son negativos considerar

suspender vancomicina.

Si la enfermedad progresó, cambiar antibióticos y reevaluar criterios de vancomicina.

Si persiste febril al 5° - 7° día, considerar agregar droga antifúngica con o sin cambio de anti-

bióticoterapia

1. Continuar con el esquema inicial: si el paciente está febril pero estable, y se espera que la

NTP resuelva.

2. Cambiar o agregar ATB: si hay evidencia de enfermedad progresiva o complicación. Esto

dependerá del régimen inicial adoptado. Se deberá considerar el agregado de vancomicina

si no fue utilizado en el esquema inicial.

3. Agregar un antifúngico al régimen, cambiando o no los ATB. La droga de elección continúa

siendo la Anfotericina B. Otros antifúngicos, como la Caspofungina y el Voriconazol se

encuentran en estudio.

La dosis inicial de Anfotericina B es de 0,5 mg/kg/día como dosis inicial y luego 1 mg/kg/día

hasta llegar a una dosis acumulada de 1g.

Calcular la dosis por kilo, diluir la ampolla, y pasarla en 500 cc de Dx 5% a pasar en no menos

de 6 h. Efectos Adversos: HIPOCALEMIA, NEFROTOXICIDAD, HIPOTENSIÓN, FIEBRE, ANAFI-

LAXIA. Antes de administrarla, premedicar al paciente con difenhidramina, hidrocortisona

y paracetamol.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATB

El factor más importante que determina una interrupción exitosa de los ATB es el recuento de

neutrófilos.

Si los cultivos son positivos, continuar tratamiento por 2 semanas.

Si los cultivos son negativos, afebril en 3 a 5 días:

PMN > 0 = 500 en 2 tomas seguidas. Suspender luego de 48 h de apirexia.

PMN 100 - 500 suspender tras 7 días de ATB.

PMN < 0 = 100 mucositis, inestabilidad hemodinámica, continuar antibióticoterapia.

Si continúa febril:

PMN > 0 = 500 suspender al 4° ó 5° día luego de PMN > 0 = a 500.

PMN < 500 continuar por dos semanas

Si permanece febril durante dos semanas sin rescates, suspender ATB si no hay foco infeccioso

evidente y la condición clínica es estable. Evaluar causas de fiebre no infecciosa.

USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS (G-CSF o filgastim)

Acortan el tiempo de NTP, pero no demostraron significativamente reducir otros parámetros de

morbilidad como son la duración de la fiebre, el uso de antimicrobianos, ni en la mortalidad.

Aun así, bajo ciertas circunstancias en las cuales es previsible una mala evolución y se espera

una recuperación lenta de la médula, el uso de estos agentes está indicado.

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Cancer 2006; 106:11, 2489-2494.

28. Talcott, J.A., Whalen, A., Clark, J., Rieker ,P.P., Fin- berg, R..

Home antibiotic therapy for low-risk cancer patients with fever and neutropenia: a pilot study of 30 patients

based on validated prediction rule.

J Clin Oncol 1994; 12, 107-114


- 15 -


SINDROME DE LISIS TUMORAL

El Síndrome de Lisis Tumoral (SLT) es un síndrome caracterizado por una serie de alteraciones

metabólicas producidas por la degradación tumoral, normalmente en relación con el inicio del

tratamiento citotóxico, debido a la rápida liberación del contenido intracelular.

Consiste en hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia, hipocalcemia y Síndrome urémico,

asociados fundamentalmente a un deterioro de la función renal.

Si bien este síndrome es mas frecuente con la administración de quimioterápicos, también se

ha asociado a la administración de Radioterapia (RT), corticoides, hormonas y anticuerpos

monoclonales. En escasas ocasiones se ha observado en situaciones como la fiebre, embarazo y

anestesia general.

Factores que se relacionan con alto riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral

Dependientes del tumor

- Alto grado de proliferación celular tumoral.

- Quimiosensibilidad de la neoplasia.

- Gran masa tumoral (> 10 cm de diámetro).

Dependientes del paciente

- Hiperuricemia pretratamiento (ácido úrico sérico > 7.5 m/dL ó hiperfosfatemia).

- Reducción preexistente de la función renal.

- Oliguria y/u orina ácida.

- Depleción de volumen.

- Leucocitosis >50000/microL, o Lactato deshidrogenasa (LDH) más de 2 veces el límite máximo

normal.

El tumor debe cumplir 2 requisitos para predisponer al síndrome:

1) Alta fracción de crecimiento (GF): resultante entre el número de células que se encuentran en

el ciclo celular y la cantidad total de células.

Se consideran tumores con elevada GF aquellos cuyo porcentaje es mayor o igual a 30% (medición

hecha por inmunohistoquímica).

2) Elevada tasa de síntesis de purinas

Los tumores con GF o> = 30% son:

a) Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt (variantes americana o africana) = 100%

b) Linfomas no Hodgkin de alto grado = Linfoma difuso de células B grandes= 40%, linfoblástico,

anaplásico, difuso a células pequeñas de muy alto grado no Burkitt no pequeñas células= 60 –

80%


c) Linfoma no Hodgkin de grado intermedio (linfoma del manto = 40%)

d) Leucemia aguda: linfoblástica aguda= 50%-75%, mieloide aguda=70%

e) Smes. mieloproliferativos (leucemia mieloide crónica= 25-79%)

f) Leucemia linfocítica crónica= 15 a 35%/

g) Tumores germinales= 40-70%/ Tumores del trofoblasto=70%

h) Cáncer de pulmón a células pequeñas= 40%

i) Enfermedad de Hodgkin=50%/ Cánceres epidermoides de cabeza y cuello=30%

j) Cáncer de ovario=30%/ Cáncer de mama=48%/ Sarcoma de Ewing=20 a 50%

k) Metástasis de tumor de origen desconocido- subtipos de origen neuroendócrino= 40%

Cuadro 1: Neoplasias malignas (sólidas y hematológicas) asociadas al sindrome de lisis tumoral

FISIOPATOLOGÍA

En tumores con un alto índice proliferativo, masa relativamente extensa y alta sensibilidad a

citotóxicos, el inicio del tratamiento con frecuencia liberan concentraciones aumentadas de

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HEMATOLÓGICAS TUMORES SÓLIDOS

Leucemia linfocítica aguda Carcinoma de mama

Mieloide aguda Carcinoma de células germinales

Linfocítica crónica Meduloblastoma

Prolinfocítica Carcinoma de células de Merkel

Mielocítica crónica (crisis blástica) Carcinoma no microcítico de pulmón

Linfoma no Hodking Carcinoma microcítico

Enfermedad de Hodking Coriocarcionoma

Mieloma múltiple Melanoma

Trastornos mieloproliferativos Carcinoma hepatocelular

Mielofibrosis Timoma

Plasmocitoma Teratoma

Amiloidosis Cáncer de estómago

Carcinoma vulvar

Cáncer colorrectal

Neuroblastoma

Histiocitosis de células de Langerhans


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ácido úrico, calcio, fosfato y potasio que pueden sobrepasar los mecanismos compensadores del

organismo, dando lugar al síndrome de lisis tumoral.

La hiperfosfatemia genera hipocalcemia secundaria, pudiendo precipitar cristales de fosfato

cálcico en varios órganos, en riñones produce insuficiencia renal aguda (IRA).

El ácido úrico puede producir IRA no solo por precipitación, si no también por vasoconstricción,

caída del flujo sanguíneo renal, oxidación e inflamación.

Se produce también liberación de citoquinas que generan una respuesta inflamatoria sistémi-

ca con eventual falla multiorgánica.

Criterios de Laboratorio

Cuadro 2: criterios de laboratorio para el diagnóstico de SLT.

Manifestaciones clínicas

• Hiperuricemia: Las manifestaciones clínicas incluyen: nauseas, vómitos, diarrea y anorexia.

Produce IRA secundaria a depósitos de cristales en los túbulos. El riesgo de producirla se

incrementa en: deshidratación, obstrucción ureteral del tumor, antecedente de insuficiencia

renal y la posible necesidad de antibióticos nefrotóxicos.

Cuando la hiperuricemia origina una uropatía obstructiva aguda, otras manifestaciones clí-

nicas pueden ser: hematuria, lumbalgia, hipertensión, acidosis, azoemia, edema, oliguria,

anuria, letargo y somnolencia.

• Hiperfosfatemia: Deriva de la liberación rápida de fósforo por parte de las células malignas,

las que pueden contener hasta cuatro veces más concentración de éste que las células nor-

males.

Provoca IRA tras la precipitación del calcio en los túbulos renales. Puede estar asociada a

nauseas, vómitos, diarrea, letargo y crisis epilépticas.

Puede originar la precipitación de cristales de calcio en los tejidos, lo que da lugar a hipo-

calcemia, calcificación metastásica, calcificación intrarrenal, nefrocalcinosis, nefrolitiasis y

uropatía obstructiva aguda adicional.

ELEMENTO VALOR CAMBIO BASAL

Ácido Úrico >= 8 mg/dl 25% de aumento

Potasio >= 6 mEq.L 25% de aumento

Fósforo >= 4,5 mg/dL 25% de aumento

Calcio <= 7 mg/dL 25% de aumento


Hipocalcemia

Es una de las manifestaciones clínicas más críticas del síndrome de lisis tumoral. Produce:

• Tetania por aumento de la irritabilidad muscular (parestesias, espasmos musculares, espas-

mo carpopedal, signo de Chvostek y Trousseau).

• Convulsiones

• Edema de papila

• Demencia, psicosis

• Trastornos extrapiramidales (por calcificación de ganglios basales)

• Cataratas

• Alteraciones cardiovasculares: alargamiento del QT, disminución de la contractilidad miocár-

dica, insuficiencia cardíaca, arritmias ventriculares.

Hiperpotasemia

También es una consecuencia mortal de este síndrome.

Se produce por la incapacidad del riñón de eliminar el excedente de potasio liberado.

Las manifestaciones clínicas comprenden nauseas, anorexia, vómitos y diarrea. Las manifesta-

ciones neuromusculares incluyen debilidad muscular, calambres, parestesias y posible parálisis.

Las manifestaciones cardíacas engloban asistolia, taquicardia o fibrilación ventricular, síncope y

posible muerte súbita.

Síndrome Urémico

El incremento de los niveles de urea y creatinina sanguínea se producen como resultado de la

nefropatía aguda por cristales de ácido úrico, calcio-fosfato y nefrocalcinosis.

Las manifestaciones clínicas agudas comprenden nauseas, vómitos y letargo; oliguria o anuria

que conducen a la retención hídrica, edemas, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva,

dolor lumbar, hematuria y acidosis grave.

Además puede precipitar una IRA, confusión, somnolencia, convulsiones y coma.

TRATAMIENTO (cuadro 3)

Estratificación de riesgo: (para definir profilaxis)

Alto:

Tratamiento: hidratación IV agresiva y rasburicase profiláctico (allopurinol) previo al inicio del

tratamiento citostático.

Riesgo intermedio:

Tratamiento: allopurinol por 14 días o una sola dosis de rasburicase.

Riesgo relativo bajo para síndrome de lisis tumoral:

Tratamiento: Hidratación y estrecho monitoreo sin hipouricemiantes.

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Allopurinol

Inhibidor de xantino oxidasa. Aumenta la excreción de hipoxantina (más soluble).

Proceso que tarda 2 a 3 días. Disminuye la formación de nuevo ácido úrico y la incidencia de

uropatía obstructiva.

Dosis: 100 mg/cada 8 h (máximo 800 mg/día). Dosis al 50% si falla renal.

Administración IV 200 a 400 mg/día divididas en 3 tomas (dosis máx. 600 mg/día).

Se inicia 24 a 48 h antes de iniciar la QT, se continúa por 3 a 7 días o hasta la normalización de

los valores de laboratorio.

Limitaciones en el uso de Allopurinol:

- Disminuye la formación de ácido úrico pero no reduce la concentración sérica preexistente.

- Aumenta los niveles séricos de precursores de purina (hipoxantina y xantina), lo cual conduce a

xantinuria, depósito de cristales de xantina en túbulos renales, y falla renal aguda.

Rasburicase

Convierte el ácido úrico en alantoína (5 a 10 veces más soluble que ácido úrico en orina ácida).

Los niveles de ácido úrico en sangre y orina disminuyen dentro de 4 horas.

Cuadro 3: Principales pasos terapéuticos a seguir ante el diagnostico de SLT.

Tratamiento inicial de los pacientes con riesgo de SLT

1. Identificación del paciente con riesgo.

2. Ingreso a unidad de cuidados intensivos o de oncología.

3. Establecer accesos venosos adecuados.

4. Retrasar el tratamiento del tumor, si es posible.

5. Realizar ECG inicial y monitorización cardíaca periódica.

6. Determinar niveles iniciales y seriados de LDH, ácido úrico, Na+, K, creatinina,

urea fósforo y Ca.

7. Hidratación endovenosa amplia (2000-3000 ml/día)

8. Administrar allopurinol (300-400 mg/m2 VO) o rasburicase (0.20 mg/kg/día EV en 30 min.)

durante 3 a 7 días, comenzando antes del inicio de QT).

9. Alcalinización de orina (opcional por promover el depósito de cristales).

10. Suprimir drogas que acidifiquen la orina: ej. ácido acetilsalínico, diuréticos tiazídicos,

metoclopramida, (promueven la precipitación de uratos).


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Previene y trata la hiperuricemia y sme. de lisis tumoral.

No disponible aún en Argentina.

Dosis: 0.15 a 0.2 mg/Kg/día en 50 ml de solución salina isotónica infundida en 30 min, durante

5 días.

Figura 1: Algoritmo terapéutico de pacientes con alto riesgo de desarrollar SLT.

De la Hiperpotasemia

Medida de estabilización de membrana (limita la despolarización)

- Gluconato de calcio a dosis de 10 a 20 ml E.V en 5 a 10 minutos.

Debe usarse fundamentalmente en los casos moderados a severos.

Mantener la hidratación administrando 3000 ml/día de solución salinaMantener un pH urinario de 7.0 - 7.9 administrando bicarbonato sódico (opcional)

Administrar allopurinol 300 mg/díaMonitorear la bioquímica sérica

Ácido úrico sérico > 8.0 mg/100 mlCreatinina sérica > 1.6 mg/100 ml

Ácido úrico sérico < 8.0 mg/100 mlCreatinina sérica < 1.6 mg/100 mlph urinario > 7.0

Tratar la IR remediable (obstrucción)Comenzar la adm. de oxidasa úricarecombinante 0.2 mg/Kg IV diario oallopurinolAplazar la QT o iniciar la diálisis

Comenzar la QTInterrumpir la adm. de bicarbonatoMonitorear la bioquímica sérica cada6- 12 horas

K sérico > 6,0 mcq/LÁcido úrico sérico > 10 mg/100 mlCreatinina sérica > 10 mg/ 100 ml

Fosfato sérico > 10 mg/100 ml o elevándosePresencia de hipocalcemia sintomática

Comenzar hemodiálisis

Si pasadas 24-48 hs.

en el caso de

Algoritomo del tratamiento de los pacientes con riesgo alto de SME de lisis tumoral


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Medidas de redistribución

- Nebulizaciones con beta 2 seriadas.

- Bicarbonato de sodio a dosis de 50 a 200 mEq E.V en 2 a 5 minutos.

Se puede repetir cada 10 minutos (sobretodo en pacientes con acidosis).

- 500 ml Dextrosa 10% + 10 U.I insulina corriente o 500 ml dextrosa 5% + 5 U.I insulina corrien-

te a pasar en 30 minutos. Puede repetirse sin riesgo alguno.

Medidas de Eliminación

-Furosemida en dosis de 40 mg E.V.

-Resinas de intercambio 15 a 30 gramos 3 veces por día V.O

Por cada gramo de resina se elimina 1 mEq de potasio.

De la Hipocalcemia

Hipocalcemia sintomática o calcio menor a 7 mg/dl (severa)

Calcio endovenoso: 100 – 300 mg de calcio elemental diluidos en 100ml de Dextrosa al 5% a

pasar en 10 minutos. Luego de 30 minutos, administrar perfusión continua de 1-2 mg/kg/h de

calcio elemental durante 6 horas. Luego, administrar calcio vía oral 2 a 4 g/d en 2 tomas si la

hipocalcemia no es severa.

Hipocalcemia asintomática, no severa

Suplementos de Calcio (lactato, gluconato, carbonato) vía oral: 2 a 3 g/d.

Si la calcemia no aumenta con las medidas instauradas, considerar hipomagnesemia y reponer

magnesio.

De la Hiperfosfatemia

Interrumpir alcalinización. Aumentar hidratación con SF 4-8 ml/kg/hr con 20% de manitol.

Furosemida. Hidróxido de aluminio 100-150 mg/kg/día en tres tomas.

Seguimiento

Control de los signos vitales cada 4- 6 horas, examen físico minucioso, controles de laboratorio:

a) Días 1-2-3-5-7: ionograma plasmático, recuento de glóbulos blancos, uricemia, fosfatemia, cal-

cemia, pH y densidad urinaria.

b) Creatinina cada 3- 4 días durante 2 semanas.


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DOLOR

El dolor se puede definir como una “sensación física y emocional desagradable asociada a una

lesión tisular potencial o real, o bien descrita en términos de este tipo de lesión”. (IASP,

Asociación Internacional del Dolor).

Es una experiencia somato-psíquica de malestar severo que amenaza la integridad del pacien-

te.

Dolor por Cáncer

El 30 % de los pacientes con cáncer padecen dolor al momento del diagnóstico y entre el 6 -85

% de los pacientes tienen dolor en las etapas avanzadas de la enfermedad.

En el paciente con cáncer avanzado, el dolor no es un evento aislado, es una situación de carác-

ter prolongado, cambiante y multifactorial.

El concepto “Dolor Total” es la sumatoria de muchos factores ensamblados en un todo indivi-

sible que causan sufrimiento al paciente y su familia, tales como: afecciones físicas (dolor, limi-

tación funcional, mutilación), psicológicas (depresión, ansiedad, angustia, ira), sociales (proble-

mas familiares, económicos) y existenciales (pérdida de la esperanza y el sentido de la vida). El

dolor total debe ser tratado en forma integral por un equipo multidisciplinario.

La causa más frecuente de dolor oncológico es la invasión tumoral directa (75-80%). El dolor

óseo es el más común, seguido por la infiltración de los nervios y vísceras huecas o sólidas. Entre

un 15% y un 25% el dolor es secundario al tratamiento (quimioterapia, radioterapia) y en un

3-5% el dolor es debido a otras causas.

Al evaluar el dolor debe tomarse en cuenta su génesis multifactorial, evolución (agudo o cró-

nico), tipo (nociceptivo y neuropático) y frecuencia (constante y episódico).

Mecanismos

Según el mecanismo el dolor puede clasificarse en:

Nociceptivo

Se origina con la activación de los nociceptores debido a daño tisular.

- visceral, por la estimulación de nervios aferentes autonómicos. Puede ser continuo o episódi-

co, pobremente localizado, descrito como compresión profunda y puede referirse también a

una zona cutánea.

Ejemplo: dolor tipo cólico, o espasmódico.

- somático, por la estimulación de nervios aferentes somáticos. Es un dolor sordo, profundo, bien

localizado, que varía o se exacerba por el daño de estructuras somáticas (piel, músculo, hueso).


Ejemplo: dolor por metástasis óseas.

El dolor nociceptivo de intensidad moderada a severa responde bien a los analgésicos opioides.

Los analgésicos anti-inflamatorios esteroideos y no esteroideos se utilizan como adyuvantes.

Neuropático

Se produce por daño del Sistema Nervioso Central (SNC) o Periférico (SNP).

Se caracteriza por ser urente o presentarse con paroxismos de dolor que asemejan descargas

eléctricas, cambios de temperatura, ardor, sensación de quemadura, pinchazos de agujas o alfi-

leres, disestesias o calambres.

Ejemplo: compresiones radiculares o neuropatías.

Los opioides tienen menor efecto en el dolor neuropático y deben complementarse con neuro-

moduladores y antidepresivos; en algunos casos es necesario utilizar esteroides como adyuvantes.

Mixto

Con componentes nociceptivos y neuropáticos.

Ejemplo: tumor invasor de estructuras torácicas costales y musculares

Evaluación del paciente con dolor.

Localización: ¿dónde duele?

Los pacientes pueden tener dolor en más de un sitio.

Intensidad: ¿cuánto duele?

El paciente selecciona en forma verbal o escrita un número en una escala o un descriptor. El

dolor de intensidad 5 o mayor reduce sustancialmente la calidad de vida del paciente: produce

cambios en el humor y trastornos del sueño, y genera incapacidad para disfrutar, trabajar y

relacionarse.

Características: (¿Cómo es el dolor?)

¿Cuándo comenzó?

¿Es periódico, rítmico?

¿Es continuo, persistente?

¿Es superficial o profundo?

¿Es localizado o difuso?

¿Se acompaña de sensaciones anormales (hormigueos, quemazón, pinchazos)?

Patrón temporal:

Contínuo: persistente en el tiempo.

Episódico: intermitente. Puede ser incidental: se produce por un estímulo conocido (toser, tra-

gar, caminar etc.) o irruptivo: no tiene un desencadenante conocido y previsible; por ejemplo:

dolor de las neuralgias o dolor al final de la dosis que se presenta al final del intervalo de la

dosis utilizada para el control de dolor basal.

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Factores que lo modifican: ¿Qué alivia o empeora el dolor?

Tratamientos analgésicos previos:

¿Qué drogas? ¿Qué respuesta? ¿Qué dosis? ¿Qué vía? ¿Qué efectos adversos?

Tratamiento del Dolor por Cáncer El 85-95% de los pacientes pueden ser tratados efectivamente con un programa integrado de

control de síntomas y terapéutica específica; el resto necesitarán intervenciones más complejas.

Tratamiento Farmacológico:

Es efectivo en más del 90 % de los pacientes, es económico, tiene escaso riesgo y da resultados

rápidos.

Los objetivos son:

1. Obtener control del dolor.

2 Minimizar los efectos indeseables del tratamiento.

3. Mantener el paciente lúcido.

El plan analgésico de cada paciente se confecciona sobre la base de la intensidad del dolor y a

la respuesta a los analgésicos que utiliza. La “escalera analgésica” de la Organización Mundial

de la Salud (OMS) describe el uso de los analgésicos en tres niveles de intensidad.

ESCALÓN 1.

El paciente tiene dolor leve o moderado sin analgésicos con un valor de 1 a 3 puntos en la esca-

la de Evaluación Visual Análoga (EVA):

- Utilizar analgésicos no-opioides (si no hay contraindicación).

ESCALÓN 2.

Dolor moderado que persiste o aumenta con analgésicos no-opioides con un valor de hasta 6

puntos en la escala de EVA:

- Utilizar analgésicos opioides débiles, o con un opioide potente a bajas dosis.

Continuar o no con el analgésico no-opioide.

ESCALÓN 3.

Dolor severo que persiste o aumenta con analgésicos opioides débiles, a partir de 7 puntos en

la escala de EVA. :

- Utilizar analgésicos opioides potentes.

Continuar o no con el analgésico no-opioide.


Importante:

Con dolor moderado en la primera evaluación se puede comenzar con un opioide débil, o con

un opioide potente a bajas dosis.

Con dolor severo en la primera evaluación se debe comenzar con un opioide potente.

En todos los escalones considerar el uso de drogas adyuvantes.

Analgésicos no-opioides (Escalón 1)

Antiinflamatorios no esteroides (Aines)

Estas drogas tienen valor limitado porque tienen toxicidad seria. Generalmente producen

lesión orgánica: gastritis o úlcera gástrica, falla renal, disfunción plaquetaria, hepatopatías. Las

dosis máximas están determinadas por toxicidad de órgano.

Diclofenac: dosis 25 - 50 mg c / 8-12 h. Límite (24 h) 75 - 150 mg.

Ibuprofeno: dosis 200 - 600 mg c / 6-8 h. Límite (24 h) 1200 - 3200 mg.

Ketorolac: dosis 10 mg. c / 6-8 h. Límite (24 h) 40 - 150 mg.

Naproxeno: dosis 250 - 500 mg c / 12 h. Límite (24 h) 500 - 1250 mg.

Paracetamol: no tiene actividad anti-inflamatoria periférica y su toxicidad es diferente al otros

AINES. Dosis 500 mg c / 4-6 h. Límite (24 h) 2000 - 4000 mg.

Analgésicos opioides (descriptos en tabla 1)

Son las drogas más importantes en el tratamiento del dolor severo. Ejercen su acción a través

de los receptores opioides.

Opioides débiles (Escalón 2): codeína, hidrocodona, tramadol, dextropoxifeno.

La morfina y la oxicodona a bajas dosis (≤ 30 mg o ≤ 20 mg/d respectivamente) pueden ser uti-

lizadas en este escalón.

Opioides potentes (Escalón 3): fentanilo, metadona, morfina, oxicodona

No tienen efecto techo, por lo que se debe incrementar gradualmente la dosis hasta alcanzar

una analgesia adecuada en ausencia de efectos secundarios intolerables. El balance entre efec-

tos indeseables y eficacia analgésica de los opioides varía en cada paciente de manera no pre-

decible.

La elección del opioide depende de la intensidad del dolor y además de otros factores: formu-

laciones disponibles, experiencia del médico en el uso de los diferentes opioides, la función

renal, imposibilidad de utilizar la vía oral, costo, etc.

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Tabla 1: describe los principales analgésicos opioides.

DolorModerado

Dosis de inicio

Dosis máxima diaria

Vías En InsufRenal

Presentaciones Comentarios

Codeína 30 - 60 mgcada 4-6 h

360 mg Oral No Comprimidoscon paraceta-mol, o AINES.

Dosis máxima limi-tada por efectosadversos.

Hidrocodona 5 - 10 mgcada 4 h

Limitada porla asociacióncon parace-tamol

Oral No Comprimidoscon paraceta-mol

Disponible asociadaa paracetamol cuyadosis máxima es de4 gr /d.

Tramadol 50 - 100mg cada 6- 8 h

400 mg Oral,EV SC

No Comprimidoscon paraceta-mol o AINES

En pacientes > de65 años la dosismáxima es de 300mg/d

DolorSevero

Dosis deinicio

Dosis máxi-ma diaria*

Vías En InsufRenal

Presentaciones Comentarios

Morfina 5-10 mgcada 4 hs

No Oral,EV SC,Rectal

No Ampollas,Comprimidos,gotas.

Se puede usar endosis bajas para eldolor moderado(<30 mg/d)

Oxicodona 2,5-5 mgcada 4 hs

No Oral No Comprimidos deLiberacióninmediata yprolongada.

Se puede usar endosis bajas para eldolor moderado(<20 mg/d)

Fentanilo Según pre-sentación

No TD,EV SC

Si Ampollas. Parches TD de25,50 y 75mcg/h (Se cam-bian cada 72hs)

La presentación TDse indica en dolorestable con opioidede Liberación inme-diata.

Metadona 2,5-5 mgcada 8-12hs

No Oral,SL R

Si Comprimidos yPM

Se requiere expe-riencia en su uso.Alta eficacia anal-gésica. Bajo costo.Por su vida mediaprolongada se com-porta como unopioide de libera-ción prolongada.


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* Las dosis máximas para un opioide potente están determinadas por la toxicidad limitante (por

ejemplo somnolencia profunda, alucinaciones, trastornos cognitivos, mioclonías, vómitos per-

sistentes a pesar de su tratamiento etc.).

Drogas adyuvantes

Son drogas que tienen otra indicación terapéutica pero pueden también contribuir al control

del dolor.

Cumplen tres objetivos muy importantes en todas las fases del tratamiento analgésico:

1. Disminuir los efectos secundarios de los opioides.

- Antieméticos: usualmente necesarios al comenzar el tratamiento o de incrementar la dosis

de opioides.

- Laxantes: necesarios durante todo el tratamiento con opioides.

2. Potenciar la analgesia inducida por opioides

- Aines

- Anticonvulsivos: son útiles para el control del dolor neuropático, especialmente cuando el

dolor es lancinante o quemante porque suprimen la descarga neuronal espontánea.

- Antidepresivos tricíclicos: tienen efecto analgésico en los dolores por compromiso ner-

vioso. Pueden potenciar la sedación y la confusión por opioides, y no son bien tolerados

por los pacientes debilitados.

- Bifosfonatos: son útiles en el dolor de origen óseo.

- Corticoides: se usan frecuentemente para aliviar varios síntomas como anorexia, nau-

seas, astenia y dolor óseo o neuropático.

El efecto benéfico puede ser muy significativo en 24-48 h pero puede ser breve (3 - 4 semanas);

se sugiere utilizarlos durante 5-7 días y retirarlos si no hay beneficio para evitar los efectos

adversos asociados al uso prolongado.

Se debe utilizar la mínima dosis efectiva, y balancear el riesgo / beneficio de su uso.

Generalmente se usan la prednisona (20-100 mg por día, VO) y la dexametasona (3-32 mg, VO,

SC) - preferida por su gran potencia antiinflamatoria, prolongada duración de acción (36-72 h)

y ausencia de efecto mineral corticoide.

3. Tratar otros síntomas concurrentes.

- Ansiolíticos

- Neurolépticos

Hay que utilizar la mínima cantidad posible de drogas, y se deben sincronizar sus tiempos de

administración para evitar que el paciente tome medicación cada 2 ó 3 horas.


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Otros procedimientos analgésicos

Quimioterapia paliativa

Se puede considerar su indicación en:

- cuadros de compresión de la vena cava superior

- invasión de plexo braquial

- infiltración pulmonar

- tumores hepáticos.

Radioterapia paliativa

Se administra con la intención de controlar síntomas y reducir el dolor de áreas localizadas.

Se la indica para:

- dolor óseo

- reducir obstrucciones de vísceras huecas

- dolor por compresión nerviosa

- control de lesión fungante o úlcera

- metástasis cerebrales

- compresión medular

- controlar hemorragias (recto, vagina, hemoptisis).

- reducir masas tumorales que producen trastornos por ocupación de espacio.

Cirugía

La indicación de cirugía paliativa es poco frecuente; deben indicarse solo técnicas poco agresi-

vas que generan escaso estrés quirúrgico, físico y psicológico.

Se puede considerar su indicación para:

- estabilización de un hueso largo con metástasis líticas

- descompresión del canal espinal

- escisión de tumor fungante de piel.

- derivación u ostomía en obstrucción.

Procedimientos anestésicos

Si no hay buena respuesta a un tratamiento analgésico correcto, o si existe toxicidad incontro-

lable con los opioides, algunos pacientes se pueden beneficiar con:

1. Bloqueos nerviosos con anestésicos locales, solos o en combinación con corticoides, para

controlar en forma local el dolor producido por compresión nerviosa.

2. Colocación de catéteres epidurales o intratecales para la administración, intermitente o con-

tinua, de pequeñas cantidades de analgésicos opioides, solos o en combinación con anesté-

sicos locales.


Principales síndromes dolorosos

Dolor óseo

El dolor óseo por metástasis es la causa más frecuente de dolor crónico de los pacientes con

enfermedad oncológica. El tratamiento es multimodal e interdisciplinario.

Su etiología está relacionada al proceso inflamatorio óseo, a los procesos de remodelación/des-

trucción del tejido por acción de osteoclastos; a la compresión y sufrimiento de las estructuras

neurales y vasculares involucradas del tejido óseo y del periostio.

El tratamiento farmacológico del dolor óseo se hace con la asociación de AINES y de inhibido-

res selectivos de la COX-2, opioides e inhibidores de la reabsorción ósea (bisfosfonatos). El pro-

cedimiento relacionado a la reducción de la masa tumoral con quimioterapia (QT) y radiotera-

pia (RT) también tiene papel importante en el tratamiento del dolor, incluso sin tener la cura

como objetivo. En los casos resistentes al tratamiento farmacológico, se mantiene la indicación

de procedimientos como son la estabilización quirúrgica de fracturas e interrupción de las vías

de conducción.

Dolor neuropático

El paciente con cáncer puede tener dolor neuropático en la presencia de estímulos de origen

inflamatorio o compresivo, generados por infiltración tumoral sobre receptores de dolor y vías

neuronales sensoriales, o con la destrucción de las estructuras del sistema supresor del dolor

por infiltración neoplásica, o por interacción con sustancias neuromoduladoras producidas por

el tumor.

Frecuentemente el paciente con cáncer presenta también síndromes neuropáticos relacionados

a la infección por el virus Varicela-Zoster, el cual, afortunadamente, en la menor parte de los

individuos, causa neuralgia post herpética. Esa neuropatía es más común en la región torácica,

pero puede acometer las raíces trigéminas (rostro o región ocular), las cervicales o lumbosacras.

Frecuentemente, los pacientes oncológicos presentan neuropatías periféricas que pueden diag-

nosticarse como polineuropatías o mononeuropatías múltiples, en general, relacionadas a cues-

tiones metabólicas exacerbadas por el cuadro de consumo y la toxicidad de medicamentos qui-

mioterapéuticos que se añaden a las etiologías comunes en la población general.

Las personas que sufren de dolor neuropático se quejan de dolor “tipo ardor”, continuo y mal

delimitado, en determinado segmento del cuerpo, así como paroxismos de dolor intenso “en

choque”. La calificación del dolor neuropático es fundamental en la elección de los medica-

mentos recomendados para su control, por ejemplo, los pacientes con gran número de paroxis-

mos “en choque” se benefician al ser sometidos a dosis altas de anticonvulsivantes, mientras

aquellos con predominio de dolor continuo de tipo ardor responden mejor a antidepresivos tri-

cíclicos.

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El tratamiento farmacológico del dolor neuropático en el cáncer se realiza utilizando como

base la asociación de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes, neurolépticos y dosis bajas

de esteroides.

Los antidepresivos tricíclicos son estimuladores del sistema supresor del dolor por su acción sero-

toninérgica; recomendamos el uso de amitriptilina, 25 a 75 mg VO/día, en dosis única. Pueden

también emplearse la imipramina, nortriptilina y maprotilina, en la misma dosis que la de ami-

triptilina.

Los antiepilépticos son útiles en el control del dolor neuropático paroxístico en choque, del tipo

neurálgico; son recomendados carbamazepina, 300 a 1200 mg VO/día, fenitoína 150 a 300 mg

VO/día, gabapentin, 300 mg VO/día, aumentando para 1800 mg VO/día; pregabalina, 150 a 600

mg VO/día, y topiramato, 25 mg VO/día, aumentando para hasta 150 mg VO/día, todos dividi-

dos en tres dosis por día (17).

La clorpromazina, cuya presentación en gotas orales permite pequeños aciertos de dosis, es el

neuroléptico más utilizado como adyuvante en el tratamiento del dolor neuropático; su efecto

colateral más común es la somnolencia. La dosis recomendada es de 3 gotas VO, 4 veces al día,

aumentando hasta 15 gotas, 4 veces al día, de acuerdo a la tolerancia del paciente.

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DERRAME PERICÁRDICO MALIGNO

DEFINICIÓN

Acumulación anormal de líquido en la cavidad pericárdica, secundaria al bloqueo de la circula-

ción linfática y venosa del fluido pericárdico.

El pericardio es una membrana poco distensible, por lo que un derrame de 200-250 ml. puede

llegar a producir trastornos en el llenado del corazón, si aparece en pocas horas. Por el contra-

rio, si el derrame es de instalación lenta, puede alcanzar más de 2000 ml. sin efectos hemodi-

námicos importantes.

De causa oncológica Causas

• Cáncer primario de pericardio ( Mesotelioma).

• Por extensión directa: en cáncer de pulmón, esófago, timoma, linfoma.

• Metástasis linfáticas o hematógenas al pericardio (en cáncer de mama, leucemia, linfoma y

melanoma).

Etiología de las Enfermedades Pericárdicas

Infecciosas No infecciosas

Virales Infarto del miocardio

Tuberculosas Uremia

Piógenas Mixedema

Otras Neoplasias

Radioterapia

Trauma

Aneurisma aórtico

Idiopática

Por hipersensibilidad o autoinmunidad:

Fiebre reumática

Enfermedades del colágeno: lupus, artritis reuma-

toide, etc.

Por drogas: hidralazina, etc.

Post infarto del miocardio (Dressler)


Incidencia y prevalencia

Hasta un 21% de los pacientes de cáncer sufre de derrames pericárdicos malignos, y con fre-

cuencia, no se sospechan hasta que no se presentan signos clínicos o síntomas de taponamien-

to pericárdico. Las dos terceras partes de los pacientes tienen derrames pericárdicos subclínicos

sin signos ni síntomas cardiovasculares evidente La mitad de los casos de derrame pericárdico

presentan inicialmente con síntomas de taponamiento cardíaco. En la mitad de los casos, el

derrame pericárdico es el primer signo de enfermedad maligna. Con frecuencia, los síntomas de

derrame pericárdico se atribuyen al cáncer subyacente. La disnea, fatiga o astenia puede ser el

síntoma inicial. El derrame pericárdico sintomático suele ser un acontecimiento preterminal; no

obstante, se puede lograr paliación significativa de los síntomas si se diagnostica y se trata

pronto.

De los pacientes con derrames pericárdicos malignos, 50% tendrán derrames pleurales conco-

mitantes, y la tercera parte tendrá enfermedad del parénquima pulmonar.

La tercera parte de los pacientes con metástasis pericárdicas mueren, con el tiempo, de tapona-

miento pericárdico. Las mejoras en los diagnósticos y las opciones terapéuticas son responsables

por la reducción de la mortalidad durante los últimos 40 años.

Hasta 21% de series de autopsias muestran derrame pericárdico maligno en pacientes con cán-

ceres comunes. De los pacientes con cáncer pulmonar, 33% tienen metástasis pericárdicas en la

autopsia, y la tercera parte de los casos de metástasis pericárdicas son causadas por cáncer del

pulmón. El cáncer de seno (mama) causa 25% de los derrames pericárdicos, y alrededor de 25%

de los pacientes con cáncer de la mama tienen derrame pericárdico. Cánceres hematológicos

(leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma no de Hodgkin) causan 15% de los casos de derra-

mes pericárdicos malignos.

Fisiopatología de signos y síntomas

Provoca aumento de la presión intrapericárdica, con reducción del volumen y rendimiento car-

díaco con reducción progresiva del relleno diastólico y posterior compromiso hemodinámico.

Síntomas:

- Disnea (93%).

- Tos, hipo.

- Dolor toráxico.

- Ortopnea.

- Distensión abdominal.

- Dolor pleurítico.

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Signos:

- Taquicardia.

- Signo de Kussmaul (aumento de distensión de las venas yugulares al inspirar).

- Signo de Freidreich (rápida reducción diastólica del pulso venoso).

- Pulsus paradoxus (reducción de más de 10 mm Hg en la presión diastólica al inspirar).

- El roce por fricción pericárdica y la fiebre se asocian más comúnmente con las causas no malig-

nas de las derrames pericárdicos que con las etiologías malignas.

- Hipotensión.

DIAGNÓSTICO

1. Radiografía:

Expansión de la silueta cardíaca si la acumulación de fluido pericárdico excede 250 cc.

2. Electrocardiograma:

* Reducción de la amplitud QRS en todos los electrodos y otros signos indirectos. (La electro-

cardiografía no tiene suficiente sensibilidad para diagnosticar los derrames pericárdicos)

3. Ecocardiografía Transtorácica:

Evalúa la presencia, volumen del derrame. En el taponamiento cardiaco, se visualiza:

Compresión atrial derecha o ventricular derecha,

Compresión atrial izquierda,

Disminución ventricular izquierda,

Ausencia de colapso de la vena cava inferior al inspirar profundamente.

4. Citología del fluido pericárdico:

* Tiene una precisión de 80% a 90% en el diagnóstico del derrame pericárdico maligno. Un

análisis citológico negativo no ayuda a distinguir entre las causas malignas y no malignas.

TRATAMIENTO.

Ningún ensayo clínico amplio, aleatorio y controlado ha mostrado cuál es el manejo óptimo de

los derrames pericárdicos malignos o del taponamiento.

Las opciones de tratamiento comprenden:

* Pericardiocentesis Percutánea,

* Esclerosis pericárdica.

* Ventana pericárdica.


Pericardiocentesis Percutánea

- Es el tratamiento de elección en taponamiento cardíaco grave.

- El derrame pericárdico recurrente se presenta en un 21-50%

Esclerosis Intrapericárdica

Procedimiento quirúrgico con instilación de un fármaco, posterior a la evacuación de líquido

pericárdico, que produce reacción inflamatoria obliterando el espacio pericárdico y evitando la

reacumulación de líquido, reduciendo las chances de recidiva. Fármacos utilizados: tetraciclina,

doxiciclina (antibióticos) cisplatino, bleomicina, carboplatino, mitoxantrona, docetaxel (drogas

oncológicas).

Ventana pleuropericárdica

Se puede realizar a través de videotoracoscopía asistida (VATS) o por toracotomía mínima.

Consiste en seccionar un medallón de pericardio de 1 a 2 cm por delante de nervio frénico, se

aspira el líquido, y luego del mismo se deja un drenaje en la cavidad pleural para que permita

la salida del líquido del pericardio a cavidad y al exterior. Puede realizarse del lado derecho e

Izquierdo.

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HIPERCALCEMIA

Definiciones

- Urgencia metabólica común en oncología.

- Se produce cuando la movilización del calcio óseo supera la capacidad de eliminación renal.

- Es un signo de mal pronóstico: 50% fallece a los 30 días.

- Elevación del calcio sérico o iónico por encima del valor normal

- Calcio normal: 8 a 10 mg/dL (2.0 a 2.5 mmol/L).

- Calcio ionizado: 4 a 5.6 mg /dL (1 a 1.4 mmol/L).

- Hipercalcemia puede subdividirse:

- Leve: hasta 12 mg/dl

- Moderada: hasta 14 mg/dl.

- Severa: más de 14 mg/dl

- Crisis hipercalcémica: cuando están presentes síntomas neurológicos severos o arritmias cardí-

acas en pacientes con calcio > 14 mg/dl (> 3.5 mmol/L) ó calcio > 16 mg/dl (> 4 mmol/L).

Fisiopatología

- El esqueleto contiene 99% del calcio corporal total. El 50% del calcio circulante es libre (ioni-

zado), la única forma que tiene efectos fisiológicos. El resto está unido a albumina, globulina

y otras moléculas inorgánicas. Por eso en pacientes con desnutrición u otras causas de descen-

so de albumina se debe calcular el calcio corregido.

- Calcio corregido = (4.0 mg/dl – albúmina plasmática ) x 0.8 + Ca sérico.

- El calcio se elimina por filtración glomerular, se reabsorbe el 65% en túbulo contorneado pro-

ximal (TCP) y un 25 % en asa de Henle. Por este motivo una alteración en la función renal o

alteración farmacológica en dicha reabsorción puede alterar los valores cálcicos.

- La Parathormona y la Calcitonina son hormonas relacionadas con la reabsorción de calcio. La

vitamina D actúa en absorción digestiva del Calcio y en la resorción osea por osteoclastos.

Causas Generales

1- Relacionadas con Paratiroides:

A - Hiperparatiroidismo primario (Adenomas, Neoplasia Endocrina Múltiple)

B - Tto con litio

C - Hipercalcemia hipocalciurica familiar

2- Oncológicas

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3- Relacionadas con Vit D

A - Intoxicación por Vit D

B - Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas

C - Hipercalcemia Idiopática de la infancia.

4- Asociadas a recambio óseo elevado

A - Hipertiroidismo

B - Inmovilización

C - Tiazidas

D - Intoxicación Vitamina A

5- Asociadas a Insuficiencia Renal.

ETIOLOGÍA TUMORAL (es la segunda causa mas frecuente)

- Cáncer de pulmón (epidermoide mayor al de células pequeñas): 27.3%

- Cáncer de mama : 25.7%

- Mieloma múltiple: 7.3%.

- Cáncer de Próstata: 7.3%

- Cáncer epidermoide de cabeza y cuello, Esófago : 7.3%

- Primario desconocido: 4.7 %

- Linfoma y leucemia: 4.3%

- Cáncer de Tiroides

- Cáncer de Riñón

- Cáncer Colorrectal.

FISIOPATOLOGÍA DE HIPERCALCEMIA TUMORAL

- Hipercalcemia Osteolítica

- Hipercalcemia Humoral

- Secreción Vitamina D3

- Secreción Ectópica de parathormona (PTH)

- Osteolítica: Aumento de resorción ósea osteoclástica en áreas circundantes a la neoplasia malig-

na. Por ejemplo en Cáncer de Mama, Mieloma Múltiple, Linfomas.

- Humoral: Secreción tumoral PTH y PTHrP (proteína relacionada a PTH). PTHrP se une al Receptor

de PTH, aumenta resorción ósea, retención de Calcio por riñón. Produce hipofosfatemia, fosfa-

turia, con aumento AMPc. Se da en el 80% de los casos. Por ejemplo Cáncer epidermoide de

Cabeza y Cuello, cáncer de cérvix, cáncer de esófago, cáncer de pulmón, cáncer de Mama, cán-

cer de endometrio, cáncer de ovario.

- Secreción de Vitamina D3: Linfomas secretan vitamina D causando hipercalcemia por aumento

de resorción ósea osteoclástica y aumenta absorción intestinal de calcio.


- Prostaglandinas: (E) Implicadas en la hipercalcemia. Aumentan la resorción ósea.

- Citokinas: Actividad relacionada con resorción ósea.

El Factor de crecimiento transformante (TGF) alfa comparte parcialmente aminoácidos con

el factor de crecimiento epidérmico (EGF), se une al receptor de éste y es un potente induc-

tor de la resorción ósea solo o combinado con PTH-RP.

El TGF beta segregado por los osteoblastos regula el crecimiento y la diferenciación de los

osteoblastos

EGF: Resorción ósea.

Interleuquina 6 (IL-6): aumenta la resorción ósea, actúa como factor de crecimiento autócri-

no en Mieloma Múltiple, y podría estar asociada a la hipercalcemia en el Cáncer renal.

Estimulan la resorción ósea:

- Interleukina 1.

- Factor tumoral estimulante de colonias.

- Factor de necrosis tumoral beta (linfotoxina).

Estas citoquinas también estarían involucradas en la resorción ósea en otras patologías, como

la artritis reumatoidea.

Sin embargo, el tratamiento con interleukinas recombinantes no genera hipercalcemia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hipercalcemia tumoral: la PTHrP esta aumentada y la PTH disminuida.

Hiperparatiroidismo: tiene PTH aumentada y la calcemia en general es de menor cuantía y los

síntomas menos graves.

SINTOMATOLOGÍA

Depende de concentración, velocidad de ascenso de la calcemia, edad del paciente, medicación

concomitante, enfermedad neurológica previa.

-General: Deshidratación, pérdida de peso, anorexia, astenia.

- Neurológicos: mareos, somnolencia, obnubilación, desorientación, delirio, estupor, coma.

- Digestivos: Náuseas, vómitos, constipación.

- Renal: poliuria, tubulopatía.

- Cardiovascular: arritmias, alteraciones electrocardiográficas.

TRATAMIENTO

- Asintomático, calcio menor a 12: ambulatorio, hidratación oral, movilización. Suspender dro-

gas que aumenten calcemia, Pamidronato.

- Sintomático, calcio mayor a 12: internación.

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Criterios de internación para el paciente hipercalcémico

- Calcio sérico igual o mayor a 12.0 mg/dl.

- Náuseas o vómitos.

- Deshidratación.

- Status mental alterado.

- Insuficiencia renal.

- Arritmia cardíaca.

- Ileo

- Paciente que viva solo.

- Paciente con acceso limitado a asistencia médica.

MEDIDAS GENERALES

- Suspender suplementos de calcio

- Suspender drogas que aumenten el calcio (litio, tiazidas, calcitriol)

- Suspender sedantes si es posible

- Suspender drogas que disminuyan el flujo sanguíneo renal (AINES, Bloqueantes H2).

- Fomentar movilización

- Dieta baja en Calcio son inefectivas

- Reponer Fósforo

- Aumentar flujo urinario

- Tratamiento enfermedad de base

MEDIDAS ESPECÍFICAS

- Expansión de volumen: Ringer o Solución Fisiológica, 250- 500 ml/h (3 a 4 h), 3,5- 4 L/d.

Inicio acción 12-24 h.

- Diuréticos de asa: controvertido. Una vez lograda la normovolemia, Furosemida 20- 40 mg

EV. Inhibe la reabsorción de Ca en el asa delgada de Henle. Mantener flujo urinario 150- 200

ml/h

- Bifosfonatos: pamidronato, ácido zolendrónico.

Se unen a los cristales de hidroxiapatita inhibiendo la resorción ósea, los osteoclástos, recluta-

miento y diferenciación de precursores osteoclásticos. Absorción <1% en tracto gastrointesti-

nal (GI).

Su respuesta es apreciable recién a los 2 a 4 días. El nadir de dicha respuesta a los 4 a 7 días.

Tener en cuenta que se eliminan por riñón.

Pamidronato: restablece la calcemia 60-90%. Se administra 90mg EV en 120 minutos. Efectos

Adversos: fiebre, hipocalcemia, hipomagnesemia, síntomas gripales, alteración función renal.

ácido zoledrónico: 4mg EV 15 . Menos efectos adversos.


Glucocorticoides: inhibe resorción ósea y disminuye reabsorción GI de Calcio. Inhibe crecimien-

to de tejido linfoide. Usado en mieloma, linfoma, leucemia, cáncer de mama. Inicio de acción

3-5 días. Prednisona 40-100 mg/d.

Calcitonina: inhibe la resorción ósea, aumenta la excreción renal. Inicio de acción 2-4 h. Efectos

transitorios. 6-8U/Kg. c/6-12hs IM-SC. Puede darse en caso de deterioro de función de órganos.

Diálisis: Fallo renal, sin posibilidad de hidratación o bifosfonatos.

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