EHR adoptionin Belgian hospitals

Nathalie IH Wellens, Bieke Zaman, Jan-Henk Annema, Philip Moons, KU Leuven

Study commissioned by Janssen Pharmaceutica

2

BACKGROUND

3

Definition EHR

EHR, EMR, EPR: electronic health/medical/patient record No international standard definition International Organisation for Standardization (ISO, 2004, Health

Informatics)

“Repository of patient data in digital form,stored and exchanged securely,

and accessible by multiple authorized users.

It contains retrospective, concurrent, and prospective information and its primary use is to

support continuing, efficient and quality integrated health care.”

WHAT

AIM

4

Classification EHR

EHR, EMR, EPR: electronic health/medical/patient record No international standard definition Institute of Medicine (2003, Key Capabilities of an Electronic

Health Record)Core Functionalities for Electronic Health Record System

1. Health information and data

2. Results management (lab, radiology)

3. Order entry/management (CPOE: computerized provider order entry)

4. Decision support (prevention, drug prescription, best practice diagnoses,/treatment)

5. Electronic communication & connectivity

6. Patient support (patient education, monitoring parameters chronic disease)

7. Administrative processes (appointments, planning)

8. Reporting & population health management (internal & external policy/management)

5

Strategy [Gagnon et al, J Med Syst, 2012]

ICT adoption is

complex, multi-dimensional,

influenced by variety of factors (individual & organisational)

6

Aim of the study

Literature review

On-site qualitative research

7

METHODOLOGY

8

Procedure

Artifact walkthrough Brainstorm ideal EHR Focus groups Interviews

9

Sample characteristics 47 persons in 15 health care organizations

12 acute hospitals 1 psychiatric hospital 1 nursing home 1 home care organization

Variety Size Function in organization Ward type Years of experience

10

Sample characteristics

More use of EHRs by physicians than by nurses

11

RESULTS

12

13

Role of the USER as individual

?

14

Psychological Health professionals have concerns regarding

use EHR Based personal attitude, knowledge, skills,

routines, perception

Belief in versus skeptics towards EHR change sharing

patient data

15

Psychological

Belief in versus skeptics towards EHR Negative attitudes reported in literature (60% physicians)

not confirmed In general open-mindedness towards EHR, both in hospitals

working 100% electronically & 100% paper Negativism is more general against administrative tasks Preference is patient contacts & patient care

“Ik vind nog altijd dat als je lang aan je PC zit, dat je precies de neiging hebt dat je niet aan het werken bent. Iedereen verwacht dat je constant patiëntenzorg aan het doen bent, terwijl dat je eigenlijk ook heel veel administratie hebt gekregen.” -- Occupational therapist

16

Psychological

Belief in versus skeptics towards EHR Does age matter?

Yes: generation educated on paper vs ICT generation No: persons who are ICT minded vs ICT phobics

Does work schedule matter? Yes: part-timers do not want to spend extra time on

administration, full-timers do not want to take over administration

No: it should not matter, if problems arise on this matter it should be discussed and solved

17

Psychological

Belief in versus skeptics towards change Switch pen/paper to software = change

Workflow Method Routines Communication channels

18

Psychological

Belief in versus skeptics towards change Resistance against change might be present

but not a negative atmosphere by definition Inform users about motivations Inform users about advantages new system Leader plays important role in changing attitudes Group dynamic plays important role

Management should pay attention to train, coach, support team leaders to guide team through change process

19

Psychological Belief in versus skeptics towards sharing patient data EHR = major change in ownership & access In theory no health professional has ownership,

but tend to hold on to autonomy In general open attitude towards data sharing,

need for control in literature not confirmed Even more, new communication possibilities of

EHR are strong motivators or positive side-effects

20

Psychological Data sharing within care organization Resistance occurred in the past, attitudes have changed“Ja, ik weet bijvoorbeeld als ik stage deed of zo, als student nog, dat er wel situatie waren waarbij de artsen eigenlijk hun dossier niet zo maar vrijgeven. Het is echt heel moeilijk, of hele lange periodes die er over gaan tot het niet meer relevant was. Dat gebeurde zeker.” – Physician

 Nowadays open-mindedness“Op zich heb ik daar geen enkele problemen mee. In die zin dat ik het voordeel daarvan, het feit dat die informatie beschikbaar is voor iemand die de informatie misschien nodig heeft om een juiste beslissing te maken, vind ik veel groter dan het feit dat iemand zijn persoonlijke manier van noteren of manieren van klinisch onderzoek of gebreken misschien van klinisch onderzoek kan zien. Ja ik vind dat geen groot nadeel.” - Physician

But still need for “private notes”

21

Psychological Data sharing with other care organization Positive attitude Challenges privacy, security, usability, etc.

22

Role of the USER as individual

?

23

Role of the USER in team

??

24

Results: Social Interference with care giver – patient

relationship Support colleagues Support of management Support of the vendor

25

Results: Social

Interference with care giver – patient relationship Literature findings only partly confirmed In general belief that EHR has no influence,

but special attention is given on how and when data input

26

Results: SocialSupport colleagues Lack of technical skills, complaints workload, negative attitudes,

barriers, problems, errors can be shared with peers in similar work conditions

Open climate, helpful attitude, group feeling + essential aspects influencing adoption

“Ja, met de dienstvergadering vind ik het ook heel belangrijk dat er…dan hebben wij een varia ronde, en daar probeer ik mee te beginnen, en als er dan frustratie is bij de collega’s en tijdens dat kwartiertje is er toch een open klimaat heb ik de indruk, dan moeten de mensen hun ei daar kwijt.” - Head Nurse

“Mja, bij ons is het ook wel zo dat de oudste collega’s, die werken daar wel allemaal mee en dat gaat totdat er een fout optreedt. Maar ja, bij ons werken we in team dan is dat eigenlijk geen probleem want dan vraag je gewoon even aan iemand anders ‘seg, kan jij dat hier eens oplossen, weet jij hoe dat dat hier moet?’ en dan wordt wel opgelost.” - Nurses

27

Results: Social

Support of management Literature: whether management supports

EHR use & believes in benefits, influence on adoption

Study: support can not be taken for granted, great variety in perceived support

“Wij weten nog altijd niet na enkele jaren waar we alle… bepaalde informatie kunnen vinden in het programma en ik vind dat het ziekenhuis ons daarin te weinig ondersteunt.” - Nurse

28

Results: Social

Support of the vendor The vendor is important stakeholder in adoption

process Not focus of current study

Promising demos might fail in local context Some hospitals stopped implementation or switch system

due to lack of support vendor, suboptimal after-sales service, slowness in technical adjustments & error fixing

Market in Belgium is small!

29

Role of the USER in team

?

30

31

Role of the TECHNOLOGY

Technology that

?

32

Results: Technology

Best of breed versus integrated system

Integrated systemProvides multiple applications

with a common database and consistent user interface

Best of breed technically and financially not feasible Integrated system is the way to go in participating hospitals

Including workflow integration -> info copied from process to process

Best of breedDesigned specifically to

excel in just one (or a few) applications

33

Results: Technology

Medical records Mostly highly unstructured

Nursing records Far more structured

Parameters, medication, … Nurse care plans MVG registration!

Structured versus unstructured

PAPER VERSION

ELECTRONIC VERSION

UNSTRUCTURED STRUCTURED

35

Results: Technology

Standardized notation useful for: Research Benchmarking MKG registration

However, in participating hospitals: Afterwards by MKG office of hospital Most participants not familiar with ICD 9/10,

SNOMED

Classification / Coding

36

Results: Technology

Concern about loss of detail with use of classification!

“anderzijds zijn die codes ook te rudimentair om alle finesses van een diagnose weer te geven. Voor mij hoeft dat eigenlijk niet, nee.” - Physician

“Ik denk dat dat weinig concreet is, ik denk dat wij nog graag iets opschrijven of iets in de computer zetten, van, een patiënt doet dit of een patiënt doet dat, een beetje proza. Voor ons denk is dat denk ik belangrijk dat we kunnen neerschrijven wat dat we zien, en niet zo echt van met codes te gaan werken.“ – Physical therapist

“Maar hoe meer men informatie verengt tot prefabriceerde structuur, hoe meer informatie er verloren gaat … .” – Staff member

37

Results: Technology

Learning curve: training necessary

“die van ICT is verschillende malen nog bij ons op de afdeling geweest. Individueel aan een aantal mensen nog eens gezegd je kunt veel sneller werken als je zo en zo en zo. Want ik denk dat ik zelfs dat ik een paar knoppen van boven nog nooit gebruikt heb en dat ik ook niet weet waarvoor ze dienen. Dat ik veel efficiënter, van oh, je moet via die weg naar het interventieblad gaan, dat ik dat eigenlijk helemaal anders deed.” – Nurse

Relevant versus irrelevant information Searching across different documents

User-friendliness

38

Results: Technology

Finding information in (un)structured documents

“Maar een patiënt die hier drie weken ligt, daar heb je eigenlijk een kilometer nota’s van, en je kunt eigenlijk niet meer achterhalen, bijvoorbeeld je hebt maar een kwartier tijd om daar iets zinvol uit te halen, je kunt dan eigenlijk niet. Terwijl bij een papieren nota stond daar een keer iets met een fluor stift aangeduid, of een streepje er langs. Dat is eigenlijk, kijk, dat is hier de samenvatting van de zaken, al het vorige kun je negeren.” – Physician

User-friendliness

39

Results: Technology

Time-consuming

User-friendliness

“Direct invullen, ja. Dat klinkt misschien belachelijk, maar dat zou bij mij zo iets moeten zijn, ik pak nu mijn boek, ik vul direct mijn pols en temperatuur in, dat zou bij zo snel moeten gaan via een laptopje dan dat ik met een papieren dossier invul eigenlijk. En niet dat ik 20 keer ergens moet inloggen, en dan nog een keer naar tabblad gaan, nee.” – NurseMaar het bestellen van medicatie gaat razend vlug. Echt, dat is gewoon bestellen. […]. En hier doe ik gewoon klik ik hier op en het is gebeurd. Dus dat is wel heel goed. […] Dat gaat wel rap. . […] Maar ik heb de indruk als je elektronisch begint te werken in een ziekenhuis, dat de dienst overschrijdende activiteiten gaan rapper, maar dan zo echt de zorg op dienst, alles registreren, dat dat trager of meer tijd in beslag neemt.” - Head nurse

40

Results: Technology

Strictly regulated and controlled access Transparancy

Who entered information? Which information is (not) shared! (e.g. Records

from psychiatry and human genetics usually not shared by default)

Intra & extra mural

Access management

“[…] we met drie artsen werken, met drie disciplines, en Y (naam software pakket) is zo opgebouwd dat ze voor elke arts, of voor elk discipline een andere structuur hebben. Dus je hebt dus de structuur neurologie, je hebt de structuur geriatrie, en je hebt de structuur fysiotherapie. Dus als een therapeut wilt inloggen, dan komt hij dus telkens in een andere structuur terecht. […] – Physical therapist

41

Results: Technology

Automated, efficient E.g. Automatically logging out E.g. possibility simultaneous access

Access management

“En ’t probleem is ook dat als de arts wijzigingen heeft aangebracht in medicatie en ik log niet uit, dan ga ik die wijzigingen ook niet zien op mijn scherm. Dus ik moet mij eerst uitloggen, en dan terug inloggen, en dan zie ik de nieuwe medicatie” - Nurse

42

Role of the TECHNOLOGY

Technology that

43

44

Context

?

45

Results: Change processChange in organizational culture Change in habits, working procedures“Twee derde van het werk of zo zit in het wijzigen van processen om ze informatiseerbaar te maken, […] een interessante denkoefening. Wat men ook wil informatiseren, men moet eigenlijk beginnen met rationaliseren en de manier waarop men werkt. Het allemaal veel helderder te maken, echt een keer alles in vraag te stellen hoe moet je dit of dat doen? Dus daar is zeker een efficiëntie slag zeker ook op dat vlak.” - Head physician

Change in (work) attitudes, conviction of the merits

“Dat was eigenlijk hier dat het hoofd zag dat we teveel aan de computer zaten in het begin. Ondertussen is iedereen het al gewoon dat je aan de computer móet gaan zitten... Ik vind nog altijd dat als je lang aan je PC zit, dat je precies de neiging hebt dat je niet aan het werken bent. Iedereen verwacht dat je constant patiëntenzorg aan het doen bent, terwijl dat je eigenlijk ook heel veel administratie hebt gekregen.” – Occupational therapist

46

Results: Change processCommunication Communication plan Ideally various methods, channels:

magazine, circular letter, emails, announcements during meetings, informal oral communication, ward visit, etc.

Discrepancy staff members/ management reporting communication plan whilst users report to miss clear communication

47

Results: Change processIncentives on organizational or ward level

Strongest motivation = accreditation aiming to meet standards of quality and safety

EHR itself is not criterion in audits, however many criteria can only be realized by use EHR

“JCI legt dat niet op. Maar als je aan JCI wil voldoen kan je bijna niet anders dan automatiseren. Ik denk dat je dat niet kan realiseren zonder een elektronisch dossier, hoewel dat er niet specifiek gezegd wordt dat je dat per definitie moet hebben.” - ICT staff

48

Results: Change processIncentives on personal level

Lack of personal incentives as a barrier prominent in literature

Physicians (employees, independent) Need for reimbursement physicians not confirmed But explicit need for good support in training, quality

software, smooth transition, availability of older patient data

Other health professionals Time aspects, integration software, streamlining workflows,

quality improvement, telework = incentives

49

Results: Change processLeadership: key-users Literature: project leaders play critical role in

adoption, they lead, encourage, support change Role: informing, showing benefits, motivate peers

Study: key-users frequently reported Role: varies greatly (attending meetings, train-the-trainer,

software development versus help colleagues in case of problem)

Selected versus volunteers Profile: relatively young, PC skills, communicative, full-

timer Importance: opinion varies: necessary versus never

consulted

50

Results: Change process

“Dus met een referentiepersoon bedoel je vooral iemand die de ontwikkeling mee opzet? Of is de referentiepersoon ook iemand de collega’s een soort voorttrekkersrol kan spelen?”

“Beide. Dat is een persoon die uit het werkveld komt. Hij kan enerzijds de communicatie tussen development en de werkvloer versterken, maar anderzijds ook de individuele vragen van de mensen van de dienst samenbundelen, een consensus bereiken. Dat is ook de persoon waarmee dat we eerste proefconcepts mee aftoetsen, die de eerste testen uitvoert, die de eerst training krijgt, die daarna misschien ook de training aan zijn collega’s geeft, enz. Deze personen zitten in alle lagen: artsen, proffen, administratie, verpleging, enz. Eigenlijk is dat iemand die bereid is om dat project te trekken en daarin de contactpersoon te zijn voor IT om dat op te lossen.” - IT Department

51

Importance of implementation

Software runs perfect & fits local requirements

EHR adoption failureIMPLEMENTATION

PROCESS

Suboptimal software

Successful EHR adoption

IMPLEMENTATION PROCESS

52

Importance of implementation

Software runs perfect & fits local requirements

EHR adoption failureIMPLEMENTATION

PROCESS

Suboptimal software

Successful EHR adoption

IMPLEMENTATION PROCESS

!MENTOR & KEY-USERS

WORKFLOW ANALYSE

CHANGE MANAGEMENT

COMMUNICATIETRAINING

TECHNICAL SUPPORT

53

Context

54

THANKSNathalie IH Wellens, Bieke Zaman,

Jan-Henk Annema, Philip Moons, KU Leuven

@biekezamanwww.slideshare.net/biekezaman