EL ESTADO DEL BIENESTAR EN SOCIEDADES POSTINDUSTRIALES. FUTURO Y MORFOLOGIA

Residencia de EstudiantesMadrid, 31 de Mayo del 2017

Guillem Lopez-Casasnovas

CONTEXTO: perspectivas de crecimiento“too low for too long for too few”

Retos de las economías desarrolladas en el largo plazo

período prolongado de crecimiento muy modesto: • La población cada vez crece menos (incluso se reduce en algunos países) y envejece relativamente en muchos países occidentales • Los avances de la productividad son muy moderados

además, este bajo crecimiento está desigualmente distribuido y es poco inclusivo:• Los avances tecnológicos están generando un fenómeno de polarización en el mercado de trabajo • La globalización genera ganadores y perdedores, y una percepción negativa de los colectivos adversamente afectados

El proteccionismo y el repliegue interno se están instalando en las sociedades. Es importante determinar qué pueden hacer la políticas económicas y sociales para contrarrestar estas tendencias

Efectos: el crecimiento no es suficientemente inclusivo

• La desigualdad global se reduce, pero aumenta dentro de la mayoría de los países

• La incidencia del paro de larga duración comienza a disminuir, pero se mantiene en niveles muy elevados

El progreso tecnológico dominante en la actualidad sustituye el trabajo replicable

• Esto afecta a un amplio segmento del empleo no cualificado y también en parte del cualificado, lo cual se traduce en polarización del empleo y de los salarios

• El proceso de globalización deja perdedores, que se concentran en determinadas áreas o sectores

(...)Son necesarias medidas que contrarresten los efectos adversos del cambio tecnológico y la globalización: orientadas a elevar el crecimiento potencial y a mejorar la redistribución. No one left behind

La política fiscal, más neutra con las plusvalías invertidas y agresiva contra ganancias de capital realizadas y extraídas del sistema productivo (al marginal de renta)

Rediseño presupuestos públicos: Infraestructuras de bienestar. Capital humano: educación, formación. Natalidad. Heckman!

Reconsideración de los equilibrios intergeneracionales del bienestar

Integrando política pública y mercado de trabajo: workfare y welfare.

zoom

• Con políticas alternativas de workfare nos referimos a un sistema de protección social que interaccione mejor con los intereses de individuos, familias y mercado de trabajo, que facilite la reinserción laboral en vez de desincentivarla, que proteja aquellos que no están en condiciones de trabajar, pero que evite crear una dependencia permanente del sistema para aquellos que sí lo están.

• Poner esta idea en práctica puede requerir dos tipos de instrumentos. Primero, políticas de reconciliación de la vida familiar y laboral por el lado del gasto y de los créditos fiscales por el de los ingresos, que proporcionan en ambos casos un suplemento al salario para todas aquellas personas con ingresos inferiores a cierto nivel, y así favoreciendo los márgenes de participación extensivos e intensivos en el mercado de trabajo y, por la vía de incrementar su nivel de vida, contribuyan a reducir la desigualdad.

Este suplemento va ligado al salario y no se cobra si no se trabaja (no sólo en ocupación formal privada), con el objetivo de incentivar la participación laboral (comunitaria).

• Segundo, las políticas activas de ocupación, en sus diferentes modalidades; por ejemplo, proporcionando formación especializada adaptada a las circunstancias de cada parado, asesoramiento sobre cómo buscar trabajo, o experiencia laboral en empresas o haciendo trabajos sociales.

El éxito de las políticas activas no se mide necesariamente según su impacto en la ocupación agregada, sino por su capacidad de incrementar la ocupación para aquellos colectivos de difícil integración al mercado laboral (debido a la existencia de efectos sustitución/desplazamiento)

MORFOLOGIA: MERCADO /POLITICA PÚBLICA

La opción distributiva/ redistributiva

Reconecer la dualidad fiscal y revisitar la paradoja de la redistribución (utilización de servicios)

Incidencia en destinatarios en presupuesto equilibrado

Repensar la equidad de acceso (universalismo gratuidad, barra libre), insuficiente para priorizar actuacionesselectivas efectivas. En favor de un universalismo‘proporcionado’ (prueba de necesidades y/o de medios)

Distribución/ redistribución• Generación de rentas primarias vs. disponibles

(impuestos/ transferencias en espècie y monetarias)

• Nórdicos (SMIs, flexisecurity, limitaciones al capital, dividendos y mucha ocupación...) vs. anglosajones(más libre empresa, con acción correctora posterior)

• Efectos bien contabilizados: rentas netas, capacidadadquisitiva -precios desde la consideración social, no sólo ‘pública’; regulación /presupuesto; y desde la incidencia de ambos lados del presupuesto, incuyendo prestaciones en especie y deduccionesfiscales, impuestos y tasas -copagos)

CONTABILIZAR CORRECTAMENTE EL GASTO ‘SOCIAL’: Public gross, public net (after taxes),

private social (mandatory & voluntary) and net total social expenditure. Differences in rankings: Denmark: from 2 to 9; Spain from 9 to 14; UK from 12 to 4; USA from 23 to 2

Remodelar estructura y contenido

• Los retos del bienestar– Invertir para prevenir vs. gastar para reparar cuadrando

presupuestos– Sostenibilidad de los instrumentos de protección social,

pero sobre todo solvencia.– Las interrelaciones de la política pública con el mercado e

trabajo. Con la economía en general: El impasse para una nueva política social europea.

– Integrando todas las políticas públicas: Los equilibrios intergeneracionales rotos y la consideración del ciclo vital

– Con las familias: Dentro y fuera de las “4 paredes” : dinero/ dedicación de tiempo/ conocimiento/ valores (problema de su correlación y causación acumulativa)

REPENSAR El conundrum de Lambert: Impuesto regresivo

(pe IVA), transfers progresivas, pero necesidad de impuesto regresivo para alcanzar la plena igualdad

Si los impuestos son regresivos respecto de la renta inicial, pero progresivos respecto de la final (post transferencias), estos impuestos

pueden aportar un efecto igualador superior y adicional a lo que puedan aportar transferencias progresivas aisladamente. Mejor por

tanto tener estos impuestos que no tener-los.

OTROS (IFS): IVA, progresivo a lo largo del ciclo vital. Transferencias doblan el efecto redistributivo por el lado del gasto por encima del

de los impuestos

CUIDADO con las falsas pistas: -Apostar por más gasto sin disposición a contribuir!

- Los indicadores (más no siempre es mejor), los ratios (y la evolución de sus componentes), los conceptos (‘social’, ‘público’, ‘presupuestario’), valores netos o brutos…las comparativas de países de referencia, las culturas de los imperativos aceptables…

-Identificar bienestar con gasto social vs rentas netas de las familias ppp

-No entender la redistribución en los estados de bienestar universalistas (acceso y utilización decisivos), integrando correctamente la financiación

• La paradoja de la redistribución (targeting, tagging, generosidad)

• Sabemos que en materia de equidad el universalismose ha de entender como elegibilidad potencial completa para todos los ciudadanos, pero no que el filtro de necesidad relativa y/o prueba de medios no necesite estar presente: no barra libre, no el primero que llega es el primero servido, no un poco para muchos insuficiente para un mucho de unos pocos más necesitados.

• Conocemos que la equidad de acceso no garantiza ni igualdad de consumo ni de resultado. Los costes de oportunidad del acceso tienen sesgo (autónomos, inmigrantes ilegales, activos, desconocedores del funcionamiento del sistema, analfabetos funcionales, con handicaps y limitaciones físicas) y vinculación socioeconómica. Y que el universalismo no garantiza la invulnerabilidad de la población en las crisis: ésta reparte desigualmente sus consecuencias.

• Notemos por ejemplo que la progresividad social de un sistema universal se produce en la medida en que ajustado por necesidad relativa, los grupos de renta baja consumen proporcionalmente menos servicios públicos de lo que corresponde a su peso poblacional ajustado.

• En la medida en que la educación aumenta la frecuentación el sistema pierde capacidad redistributiva al estar aquella asociada al status socioeconómico. También con determinadas políticas de prevención

• De modo similar si los costes de acceso al sistema para las decilasde renta alta son menores en razón del conocimiento de cómo saltar listas de espera, o si en definitiva la calidad asistencial de los servicios sanitarios públicos es suficientemente alta como para que los grupos que menos consumen la parte de componente público de los servicios sanitarios abandonen el aseguramiento o compra privada de servicios para entrar legítimamente en el sistema sanitario público, además a frecuentaciones relativas altas.

• Paralelamente, una crisis que aparentase o permitiera constatar un debilitamiento de los servicios públicos (calidad percibida, listas de espera) que hiciera que clases medias bajas empezaran a considerar el pago por servicios privados, todo lo demás igual, al debilitar la imputación del gasto sanitario público en favor de aquellos deciles inferiores, ciertamente implicaría una pérdida de capacidad redistributiva de las prestaciones sanitarias públicas.

• Las mejores TIR en intervenciones tempranas

• Equívocos rankings de gasto social/PIB: más no es mejor

...más falsas pistas en comparativas

• Analizar agregados no relativizados a sus beneficiarios

• Diagnosticar sobre la base de valores medios y no de su varianza distributiva

• Financiación con impuestos ‘garantía de equidad y sostenibilidad’ Y todos los copagos son ‘malos’.

• If not for profit for what? Excedente hay siempre. La cuestión es quien se lo apropia y con qué transparencia y legitimidad lo hace.

• La mejora de la gestión ‘como alternativa’

• Levantar temores al cambio y consolidar el status quo

• Predicar autonomía y luego negarse a la autogestión. Querer actuar por cuenta propia y pretender cobrar como cuenta ajena

Lo que dicen los datos para España

• Mercado de trabajo, decisivo. Cruciales segundas rentas

• Redistribución por el lado del gasto más que del ingreso

• Desigualdad (Gini, rangos..), su traducción en bienestar (felicidad?) y su evolución (afectada por la demografía)

• Paradojas del bienestar autopercibido (expectativa, frustración y queja)

• Pobreza (y polarización)

• El componente público, según lo que el desarrollo económico hace sostenible, clave.

• La causalidad reversa entre gasto social y crecimiento

(..)

• Las políticas selectivas, más redistributivas por euro gastado (pero menor incidencia por su escaso importe)

• En medias tanto en renta como en patrimonio los mayores no son los pobres del país Ojo con las varianzas

• Patrimonio más desigual que renta pero diferenciales menores en España que en la UE

• Mutualizaciones: La EFF y las sorpresas de las riquezas relativas en Europa por tenencia de vivienda (vs pago de alquileres) Rentas disponibles PPP. Con y sin pensiones

• El bienestar perdido silencioso: no emancipación, falta de trabajo digno, precariedad e incertidumbre, natalidad…

• La regresividad de las transferencias intrafamilares(monetarias y en especie) y las de acumulación y desacumulación en el ciclo vital

CONCLUSIÓN: CUANDO LOS CONSENSOS SON TAMBIEN FALSAS PISTAS

• Máximos (y no mínimos) comunes denominadores versus mínimo común múltiples: los límites de la política en la gestión

• Cuando el vector único de acuerdo es el de “más recursos”

• Consensos para substanciar los argumentos desde los prejuicios políticos

• Empleados públicos, “quemados y mal retribuidos”. Argumentos para estar a gusto. Contra la ‘asalarización’. Capacidad de decidir, asumir riesgo y rendir cuentas. Partitura compartida por profesionales del conocimiento. Incentivos más allá de los monetarios, carreras profesionales, job enrichment, job enlargement

• La responsabilidad fiscal y la colectiva en el eje básico dispar

VALORES ESPAÑA (FBBVA): LAS RESPONSABILIDADES

ÁMBITOS DE RESPONSABILIDAD PÚBLICA

PERCEPCIONES SOBRE LA DESIGUALDAD

Ideas para continuar el debate

• Priorizar prestaciones a la NICE! • Agencialitzar ‘a la manera del BCE' • Las reglas (contemplando incidencia global y de ciclo vital) • Criterio de Musgrave de equilibrio generacional (básicamente en

pensiones y rentas netas de los activos) • Nuevos instrumentos para llevar el copago a la renta y no la renta

al copago • Articular de manera diferente las actuales discontinuidades (p.e.

en baremos de dependencia, rentas de reinserción) para evitar trampas de estancamiento

• Descentralizar para innovar (pasar del assessment al appraisal) • No me digas lo que valoras, sino muestra el presupuesto ( "Do

not tell me what you value. Show me your budget, and I will tellyou what you value"). Un CPB holandés!

• Acumulación, dinastías, meritocracia, impuestos sobre la riqueza• TIRs en K humano y efectividad: niños y mujeres primero!

Dinastía i movilidad intergeneracional

EN EL ‘MIENTRASTANTO’

Reintroducir la cultura de las responsabilidades, ‘a la Roemer’, separando de los resultados del esfuerzo las circunstancias

Pactar criterios (regla de ‘Musgrave’, jubilación y gradiente social, priorización de prestaciones...) para un universalismo ‘proporcionado’. Agencializar sus aplicaciones

Atender a los mecanismos de transmisión de la micro a la macro. Cuando la recomendación no basta: ‘haces o explica por qué no lo haces’...

-....A favor de la sociedad del bienestar, contra sus

entusiastas...

MAS ALLA DEL QUÉ MORFOLÓGICO, IMPORTÀNCIA DEL CÓMO?: Ante la dificultad de pactar contenidos, pactar procedimientos

• Sea quien sea a quien le toque enfrentarse a los nuevos retos: consensuar métodos (en el velo de la ignorancia) tanto razonables socialmente como impermeables a la batalla ‘política’

P. ej.: -reglas intergeneracionales explícitas, -ordenación de prestaciones por coste efectividad; -financiación diferenciada (precios públicos) para las utilidades;-ningún gasto ordinario para un ingreso fuera de ciclo; -ninguna partida de gasto presupuestada por debajo de la liquidada sin -justificación (y la simétrica para los ingresos); -forzar la inclusión de costes sociales o de largo plazo, sobre generaciones futuras, con tasa de descuento predeterminada; -ninguna norma nueva sin identificar la vieja que sustituye; -ninguna ley importante sin la identificación de costes y beneficios y medidas sobre las que será avaluada.

ADDENDA: UNA MIRADA ESPECÍFICA AL SISTEMA DE SALUD DENTRO DE LOS MECANISMOS DE

PROTECCIÓN SOCIAL

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

La ética de la eficiencia contra el despilfarro y la irresponsabilidad en la utilización de los recursos colectivos

• La solvencia y la sostenibilidad de un sistema de protección social

• Re-pensar cambios graduales con coherencia teórica y adaptación social

• Los comportamientos esperables/ exigibles. La financiación solidaria y la responsabilidad individual en el eje del debate.

• La descentralización de la gestión, la autonomía profesional y la asunción compartida de riesgo financiero. La innovación

IN NOVAR: NOVEDOSO, APLICABLE, PARA MEJOR.

ADAPTATIVA, DARWINIANA, DISRUPTIVA

• EN CONTEXTOS DE CONSOLIDACIÓN?

• DE SOSTENIBILIDAD O SOLVENCIA?

• LAS PREOCUPACIONES Y LA CONFIANZA EN EL SISTEMA SANITARIO

• ALCANCE DE LOS INCENTIVOS A PROFESIONALES EN SISTEMAS SANTARIOS PUBLICOS

• POLITICAS NUDGING PATERNALISMO LIBERTARIO

• PRIORIZACIÓN. COSTE Y EFECTIVIDAD

PUNTOS CLAVE

• REPENSAR EL SECTOR SANITARIO (PÚBLICO Y PRIVADO) DESDE EL CONJUNTO DEL SISTEMA DE SALUD, DEL GASTO SOCIAL, DEL MERCADO DE TRABAJO Y EL K SOCIAL DE UNA COMUNIDAD, DESDE LA PERSPECTIVA LONGITUDINAL, INTERGENERACIONAL Y DE LA ECONOMÍA EN GENERAL

• ABRIR MAS RESPONSABILIZACIÓN CIUDADANA TUTELADA EN EL SISTEMA SANITARIO. EL GASTO SANITARIO TOTAL SIN DUDA ESTA ABOCADO A CRECER Y DIFICILMENTE PODRÁ, NI TIENE LÓGICA QUE LO HAGA, PARI PASSU, AFRONTARLO LA FINANCIACIÓN PÚBLICA IMPOSITIVA DE DICHO GASTO.

• CONTRA LA ESTRATIFICACIÓN (UN GRUPO DE RIESGO NO ES UNA ENFERMEDAD), LA MEDICALIZACIÓN SOCIAL (DISEASE MONGERING) Y A FAVOR DE LA PREVENCIÓN

• ESTILOS DE VIDA, NUDGING, ACCION INDIVIDUAL. RESPONSABILIDAD

AREAS DE ANÁLISIS

ESTRUCTURAS• DE SISTEMA• DE ORGANIZACIONES• DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN: BIG DATA/ LITTLE

GEN • DE FINANCIACIÓN• DE CONCERTACION (VS INTEGRACIÓN): ARAÑAS O

SERPIENTES• DE PARTICIPACIÓN PRIVADA

• EN PROVISIÓN• EN FINANCIACIÓN: COPAGOS Y VINCULACIÓN CON RENTA

(…)

• LO MÁS COMPLEJO: LA GOBERNANZA(COMPAGINAR DESCENTRALIZACIÓN CON JERARQUÍAS)

• RECONFIGURAR LA UNIVERSALIZACIÓN

• QUE SE PUEDE ESPERAR DE LOS CONSENSOSDE ESTADO?

LA CONFIANZA EN NUESTRO SISTEMA DE SALUD. Indice ESADE 2017

• Del The Lancet al Indice de Confianza

• Tiempos revueltos para análisis objetivables

• Avanzarse inteligentemente a los retos de push de demanda y de oferta, con algoritmos claros

• La priorización: Efectividad Y Coste

• El pacto de procedimientos

NARRATIVAS. LA CONFIANZA EN NUESTRO SISTEMA DE SALUD

¿De dónde surge pues la preocupación de tantos analistas, y de los economistas de la salud entre otros, respecto de la salud de nuestro sistema de salud?

• No ciertamente de sus datos macro, de peso en el PIB o incluso de su tasa de crecimiento que se pudiera juzgar desorbitada. Ni por composición, nivel o tasa cabe conectar alarmas o instalarse en el pesimismo sobre nuestro gasto sanitario. La razón de la inquietud puede si acaso proceder del hecho de constatar que el sistema no está preparado para afrontar lo que se avecina: tormenta de choques de demanda y de oferta que, a falta de un algoritmo o criterio robusto de respuesta, puede echarlo todo al garete haciendo perder un buen posicionamiento relativo como el actual.

(...)

• En efecto, por el lado de la demanda tenemos ya un 'push'procedente del cambio demográfico, de la tendencia a la sobre frecuentación/ utilización de los servicios vinculada a valores culturales, expectativas y estilos de vida, y a un cierto 'disease mongering' o medicalización fabricada de problemas sanitariamente tratables, en otra época valoradas como cuestiones extrasanitarias. Y por el lado de la oferta, cabe recordar la presión a la que somete la innovación tecnológica, en la frontera del curar/cuidar, a los sistemas de salud: desde unos tratamientos más o menos personalizados o cuando menos 'estratificables' a nuevos medicamentos biológicos o de reparación genética, 'de ahí hasta la eternidad

• '. Al margen de aspectos relativos a sus efectos sobre la equidad en el acceso de los servicios sanitarios, el 'push' tecnológico conlleva arbitrar respuestas que eviten la improvisación, la discrecionalidad, la atención excesiva a los lobbies o de quienes más presionen, o la influencia de corruptelas variadas. Para un economista, del oikos nomeia, de las respuesta vinculables al sentido común, de normas para una buena gestión del oikos, no hay mejor criterio que el de valorar los costes de oportunidad de lo que se hace, si es que imprescindible hacer y no se puede esperar, con respecto de sus alternativas, con cuantificación marginal o incremental: cuanto añade en valor, resultados de salud, en relación con lo que añade en costes para el sistema.

(...)

• Esta es la pauta de toda evaluación económica, del coste efectividad, del coste utilidad, del coste beneficio. Dicha priorización está en la genética de la asignación económica de los recursos y se nos antoja el único algoritmo capaz de racionalizar, dar robustez y consistencia a las respuestas que requieren los retos actuales y futuros.

• ¿Qué se debería hacer para dar consistencia, solvencia a nuestro sistema sanitario para así dar confianza de que no habrá regresión ni de eficiencia ni de equidad? Acerca de un criterio que de robustez a las respuestas de los retos comentados sabemos que éste no puede consistir en mirar únicamente los costes sin considerar los beneficios, cuantificar recursos en el margen sin identificar los valores incrementales, condicionar las tasas de crecimiento a elementos internos sin relación con los aspectos globales de los avances tecnológicos, apuntar el gasto sin diferenciar en el análisis los factores relativos a cantidades y a los costes unitarios de prestación.

INCIDIR EN COMPORTAMIENTOS. Cierto conductivismo y valores de grupo

Rehuir Big bangs

El valor de esperar y no siempre actuar

El valor de cribar las opciones hasta que se reducen a unas pocas

Un plus necesario para eliminar la inercia cuando perder es peor que ganar y la aversión al riesgo se acompaña de una falta de liderazgo

Incluir al paciente en el proceso de espera para reducir angustia

Sugerir pautas en lugar de imponer soluciones. Codazos. Paternalismo libertario

(...)Un esfuerzo que obliga a tener en cuenta cuando se sale de la recomendación

Prudencial. Haz o explica por qué no haces

La reciprocidad crea sentido de respuesta y correspondencia

Sentirse observado.

Dar información con la que uno puede comparar

Por la evidencia de las prácticas

La ventaja de pertenecer al grupo, tangible

ESTUDIOS DISPONIBLES

Los principales estudios sobre la incidencia del gasto social público por niveles de renta, referidos a la década 1980-1990, ponían de relieve que el impacto redistributivo del gasto público sobre el gasto de los hogares se habría incrementado en esadécada en más de un 24 por 100, siendo las prestaciones “en especie” las principales responsables de esa mejora y, singularmente, la contribución del gasto sanitario que acompañó la creación del Sistema Nacional de Salud y, en menor medida, el gasto en educación.

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• Calero y Gil en Fundación Alternativas (2014) , muestran que el gasto sanitario público a pesar de ser progresivo (en términos absolutos, con un índice de concentración de -0,1048) y redistributivo, esto es, cumple con los objetivos de equidad que a priori se atribuyen a la política sanitaria

• sin embargo, los valores de los índices de progresividad y redistribución son peores que los obtenidos en 2005, utilizando una metodología muy similar,

• si bien los gastos sanitarios públicos en especie tienen un papel redistribuidor más importante, puesto que permiten reducir la desigualdad en 2010 en mayor medida que en 2005. El gasto sanitario beneficia en gran medida a los grupos sociales más desfavorecidos y de forma considerable a las clases medias. Sin embargo, respecto a 2005, este gasto ya no supone un peso tan elevado en relación a su renta para el colectivo de hogares más pobres, mientras que para los hogares más ricos, este peso es superior.

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(…)

los mayores contribuyentes a esta progresividad son los gastos en atención primaria, seguidos por los gastos en urgencias. Éstos últimos presentan un comportamiento diferente al obtenido en 2005, desbancando la capacidad progresiva de los gastos farmacéuticos, que en 2010 es mucho menor.

se puede decir que tanto la situación de partida (renta inicial) como la de llegada (renta final) es peor en 2010 que en 2005, en términos de desigualdad. El gasto público sanitario contribuye en gran medida a paliar este empeoramiento en la equidad, aunque si comparamos con las décadas previas, se puede concluir que se vuelve a los valores similares a los de la década de los noventa, tanto en términos de progresividad como de redistribución

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• Abasolo et al 2014 evidencian que no existe equidad en el acceso a los servicios del sistema sanitario público por niveles socioeconómicos si se considera simultáneamente utilización y tiempos de espera, metodología que parece adecuada una vez que se evidencia que los que utilizan los distintos servicios sanitarios analizados tienen características distintas a los que no lo utilizan (i.e. existe un problema de sesgo de selección).

• En relación con los servicios de medicina especializada y hospitalaria, los individuos con menor nivel socioeconómico tienen mayores problemas de acceso, evidenciados no sólo por una menor probabilidad de utilización sino por una mayor espera, diferencias que no explica la necesidad sanitaria y otros factores socio-demográficos.

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• Los resultados del acceso no son tan concluyentes respecto a los servicios de medicina general: mientras los individuos con menor nivel socioeconómico, medido tanto a través del nivel de estudios como de la renta, tienen una mayor probabilidad de acudir al médico general, los individuos con menor nivel educativo muestran mayores tiempos de espera.

RESUMEN DE LA LITERATURA:

PAPEL REDISTRIBUTIVO PRO-POBRE EN GENERAL DE LA SANIDAD PÚBLICA, PERDIENDO PESO EN TÉRMINOS ABSOLUTOS, AUMENTANDO SIN EMBARGO SU IMPORTANCIA RELATIVA Y SIENDO MÁS RELEVANTE A LA VISTA DE LA MAYOR DESIGUALDAD IMPERANTE

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Zoom Pobreza

Informe Foessa: Del ámbito de las prestaciones que tratan de ofrecer una protección básica a los hogares sin recursos. En España, el instrumento general para dar respuesta a estas situacionesson los programas de rentas mínimas de inserción establecidos por las comunidadesautónomas. De la cifra relativamente estable de 100.000 hogares beneficiarios antes de la crisis se pasó a otra que casi duplicaba ese valor en 2010. Se trata, sin duda, del crecimiento másimportante en las dos décadas de vigencia de estos instrumentos

España Diagnóstico de pobreza. Informe CES 2012

• “el riesgo de pobreza entre los desempleados ha aumentado notablemente en el contexto de crisis económica (más de 13 puntos porcentuales) habiendo pasado del 45, 8 por 100 en 2007, al 58,3 por 100 en 2011, lo que sería reflejo del aumento del desempleo de larga duración...”

• “los hogares con menor riesgo de pobreza son aquellos con una mayor intensidad de trabajo, es decir, hogares en que el mayor número de personas trabaja a tiempo completo el mayor número de días a lo largo del año”.

(..)

• “A este respecto, uno de los datos más alarmantes en el último periodo de crisis es el porcentaje de viviendas en las que todos sus miembros activos están en situación de desempleo, que ha alcanzado el 14 por 100 de los hogares en el cuarto trimestre de 2012, dos puntos porcentuales más respecto a 2011 y más de diez respecto al periodo anterior a la crisis”.

• “Asimismo, los hogares en los que, al menos, la mitad de los activos están en paro han aumentado notablemente hasta aproximarse al 31,3 por 100 en 2012, veinte puntos porcentuales más que en 2007”

LA NUEVA FRAGILIDAD SOCIAL•

La foto de las necesidades relativas ha variado. De hecho, entre 2007 y 2011, último dato disponible, el riesgo de pobreza de nuestros jubilados ha disminuido seis puntos (del 25.5 al 19.2 por ciento) precisamente lo que ha subido para la mayoría. La encuesta financiera de las familias (EFF), que abastece ya del 2005 al 2011, nos dice que jóvenes de menos de 35 años que sean cabezas de familia en hogares independientes ha bajado del 16 al 10.5 por ciento.

• Asimismo, la riqueza, neta de deuda, de los hogares ha descendido un 25 por ciento hasta los 153 mil euros actuales, mientras que la de los jubilados justo lo ha hecho un 6 por ciento. Pero atentos, que en términos de medias, y no de medias, la riqueza ha aumentado por nuestros jubilados de 283 en 2005 a 328 mil euros en 2011 (mientras la de los inactivos y parados bajaba de 126 a 101 mil euros), síntoma inequívoco de la mayor desigualdad de la distribución de la riqueza neta de nuestros mayores.

(...)• La vivienda, nos dice también la EFF, esta concentrada

entre los mayores. Comparando sólo los que tienen propiedades -jubilados respetos de los otros grupos-, se detectan los primeros valores que duplican los del resto, mostrando así un potencial importante de anualidades e hipotecas inversas, o para el impuesto de sucesiones en su caso , como complemento o financiación del hoy, por ejemplo, incompleta ley de dependencia.

• En definitiva, el hecho de ser mayor ya no nos indica la fragilidad social que en el pasado apuntaba, tanto por la desigualdad que encubren sus indicadores medios como por su dispar evolución respecto del resto de población, y de los más jóvenes en particular.

(...)• Está claro que las políticas públicas deben hacerse

desde las varianzas, con las colas de la distribución y no con medias o medianas. Esto quiere decir que no se puede ser universalistas sin adecuar, 'proporcionar', los medios a los objetivos; es decir sin priorizar.

• El universalismo es más conveniente para el político ya que priorizar es visto aún por la sociedad como una forma de discriminación y también cómodo para el gestor, al que no le falta ni instrumentar la prueba de medios ni de necesidades. Pero no hacerlo fuerza a perder foco redistributivo y erosiona aún más las contabilidades generacionales.

• VEAMOS MAS DATOS....

La riqueza, más desigualmente distribuida que la renta (España con diferencias menores)

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F ig u r e 4 . G in i c o e ff i c i e n t s f o r th e d is t r ib u ti o n o f i n c o m e a n d w e a l t h in s e l e ct e d e c o n o m i e s , e a rl y

2 0 0 0 s

S o u r c e s : D a v ie s e t a l . ( 2 0 0 8 ) ; O E C D ; L u x e m b o u r g In c o m e S t u d y D a t a b a se ; S o c io - E co n o m ic D a t a b a s e fo r La t in

A m e r ic a a n d t h e C a r ib b e a n ( S E D LA C ) ; W o r ld B a n k ; E u r o s t a t .

España:Limitada reducción del valor absoluto de Gini via política fiscal (impuestos directos y transferencias monetarias) entre renta inicial y

disponible final. Sin considerar utilización de servicios en especie

Figure 1. The redistributive impact of fiscal policy in advanced economies, mid-2000s

Source: Paulus et al. (2009); except for Australia, Canada, Czech Republ ic, Korea, Norway, Israel, Taiwan Province of

China, and the US, where data are from Caminada et al. (2012).

Note: The impact of inequality of disposable income does not incorporate the redistributive impact of indirect taxes

and in-kind benefits.

Peso de la redistribución considerando quintil inferior y superior vía transferencias e impuestos

Las transferencias relacionadas con la vejez, que son menos redistributivas por euro gastado en políticas sociales) representan la mayor proporción

Tasa de variación de la renta anual disponible de los hogares: población total y decilas superiores e inferiores

Las transferencias totales en promedio recibidos por el 30% superior y grupos 30% de menores ingresos como% del promedio de las transferencias en el año 2010: nórdicos vs

mediterráneos!!!

En realidad, el mayor factor de desigualdad procede del mercado de trabajo

REDUCCIÓN DE LA DESIGUALDAD EN LOS INGRESOS CON Y SIN SERVICIOS PÚBLICOS UTILIZADOS- OCDE 2007: MAYOR EN PAÍSES MEDITERRÁNEOS QUE EN NÓRDICOS

Reducción de la desigualdad (en%) de los ingresos una vez se tiene en cuenta la utilización no estandarizada de servicios públicos (OCDE 2007). España: menos efectivo el acceso "universal"

en el cuidado de la salud más redistributivo?

AUSTERIDAD Y DESIGUALDAD

OECD Data: Despite the evidence that in general when transfers are precisely targeted cutting spending is more likely to hurt the poor, in Spain is clearly not the case since the share of the transfers received by the higher and the lower 30% income group is minor, below OECD average, proving that targeting in Spain is very low if we compare it with other redistributive regimes such as a Denmark, Sweden, UK or Netherlands. This goes moreover against the idea that fiscal consolidation should not hurt so much in Spain. Indeed, freezing wages of public employees and general expenditure cuts must not make a more pro poor biased welfare reduction.

LA AUSTERIDAD EN ESPAÑA HA AUMENTADO LA IGUALDAD (trabajocitado por Marti y Perez pág 18, BdE, 2016)

• Notemos la paradoja de que incluso con unareducción de fondos públicos, la austeridadimpuesta puede mejorar la equidad del sistemaconjunto de protección social

– Este es el caso al parecer de España cuando algunosautores encuentran que con los recortes del 2008-2013, a resultas de la doble recesión de la economíaespañola y de sus finanzas públicas, los cambios en la política social protegieron fuertemente a laspensiones, y junto a la subida de algunos impuestos, generaron un impacto redistributivo progresivo, de mayor equidad global a pesar de las reducciones de algunas partidas del gasto social.

La paradoja de la redistribución

Existe una extensa controversia sobre la cuestión de si la orientación de las transferencias sociales hacia la parte inferior de la distribución del ingreso en realidad mejora o debilita su impacto redistributivo. Korpi y Palme han afirmado en un influyente trabajo que ‘cuanto más dirigimos los beneficios a los pobres, menos probable es que tengamos éxito en reducir la pobreza y la desigualdad’

El fundamento empírico de esta afirmación es una fuerte relación inversa entre la orientación de la transferencia y el impacto social redistributivo. “Un estado de bienestar para pobres acaba siendo un pobre estado de bienestar”

• En su informe de 2011 sobre la desigualdad Divided We Stand, la OCDE insta a "políticas de apoyo a los ingresos bien enfocadas", aunque sin especificar claramente qué forma y fuerza esto debe tomar.

(...)

• Por la misma razón, la Comisión Europea ha puesto en marcha un ‘paquete de Inversión Social también pidiendo una mayor focalización y condicionalidad’. La ayuda se debería enfocar mejor a los más necesitados y en el momento que más lo necesitan.

• Organizaciones como el FMI y el Banco Mundial han defendido durante mucho tiempo los beneficios específicos por colectivos, concretamente en forma de redes de seguridad con comprobación de medios.

• En el contexto de crecientes demandas sobre los sistemas de asistencia social, es probable que se convierta aún más relevante la demanda de una mayor focalización. En la misma corriente de opinión, Goodin y Le Grand estiman que "la participación beneficiosa de los no pobres en el estado del bienestar no es simplemente un desperdicio; en realidad es contraproducente si se pretende reducir la desigualdad entre pobres y no pobres. Cuanto más se benefician los no pobres menos redistributivo será el impacto del estado del bienestar".

Aún así, otros estudios concluyen que el gasto público sanitario sí puede actuar progresivamente sobre la distribución de la renta y puede ser efectivo en la reducción de la pobreza y desigualdad.

– ello ha de depender de cómo la oferta ordene la necesidad relativa, de cómo se ordene la efectividad de los tratamientos (marcadores, indicaciones, cumplimientos) y cuál sea el mecanismo específico de su financiación. Lo que resulta contrario al universalismo de barra libre, 'a demanda' y sin otra priorización que el acceso.

• Sin embargo, la implantación de sistemas vinculados a la prueba de medios no resulta sencillo. Los mayores costos administrativos, problemas de estigmatización y de potenciales discontinuidades derivadas de las trampas de dependencia están en el lado oscuro de esas proposiciones que buscan una mayor priorización por el lado de la demanda de tratamientos, indicaciones o colectivos.

Una cuestión más sustancial a la anterior es la cantidad de recursos que en realidad pueden estar disponibles para su redistribución en virtud de los sistemas de bienestar selectivos. Si menos fondos son la respuesta, ello sin duda puede afectar en positivo la necesidad de discriminar. Más dudoso es si se disponen de mayores fondos debiendo de atender en este caso a los impactos redistributivos de su financiación.

• La discusión acerca de aquellas priorizaciones en el gasto parece a todas luces necesario a la vista de la naturaleza tendencialmente regresiva de los ingresos que financien dicho gasto. En situaciones de ‘dualidad fiscal’ en las que gana peso la imposición indirecta (regresiva ciertamente ya que en proporción pagan más los pobres que los ricos, dada la dedicación de los primeros al consumo de prácticamente toda su renta) y que entre los impuestos directos las rentas de capital acaban siendo mejor tratadas fiscalmente que las del trabajo (por aquello de su más fácil deslocalización en el mercado global), no puede caber duda de que, en los márgenes al menos, hace falta poner más énfasis en recuperar por la vía del gasto redistributivo la progresividad perdida por la de los ingresos.

Nuestra contribución: CRISIS ECONOMICA Y CAMBIO EN PATRONES DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS PÚBLICOS UNIVERSALES (SANIDAD) POR GRUPOS DE RENTA (I Abasolo; G López-Casasnovas, M Sáez, 2016)

Normalmente se asocia universalidad en los servicios públicos al principio de que todos los ciudadanos con la misma necesidad tengan acceso al uso de dichos servicios en condiciones de igualdad, independientemente de su capacidad económica

La reciente crisis económica ¿ha modificado el patrón de utilización de los principales servicios?

Variando los costes de oportunidad del acceso a los servicios (así en educación), puede resultar mas o menos atractivo el uso de servicios privados en función del deterioro de la calidad de los públicos (así en cuidados de dependencia), o el retorno por efecto renta a la utilización pública a la que antes habían renunciado descongestionando de este modo los servicios públicos.

Específicamente en el caso de la sanidad¿qué efecto producen las reducciones marginales del gasto público sanitario –consecuencia de la crisis económica- por grupos de ingreso (cuartiles de renta)?

Para cada uno de los servicios sanitarios públicos analizados, ¿se introduce un efecto regresivo o progresivo tras el inicio de la crisis?

-¿se pueden ver más perjudicados los grupos de renta baja porque los más ricos abandonan la doble cobertura sanitaria y/o la utilización privada, incorporándose a un sistema sanitario con menos recursos? -ante el deterioro de la sanidad pública ¿aumenta el número de individuos de los cuartiles de renta más altos con seguro privado, beneficiando relativamente más a los cuartiles inferiores de renta que son mayormente usuarios?

El resultado dependerá en buena medida de las “preferencias” de los individuos (esto es que sean ‘normales’ y no bimodales: de mucha sanidad pública a menos con gradiente intermedio), y de cómo dichas preferencias varíen según el tipo de servicio sanitario de que se trate (atención primaria, especializada, hospitalaria, urgencias, medicamentos).

La calidad público/privada percibida por el ciudadano puede variar de un servicio a otro; además, institucionalmente, el acceso del usuario a los distintos servicios es distinto (visitas a atención primaria y urgencias –iniciadas por el paciente- versus servicios de atención especializada y hospitalaria –indicados por el proveedor-).

(...)Nótese que nuestro objetivo es analizar el efecto redistributivo y por tanto nos interesa la utilización sanitaria pública por cuartiles de renta. Hasta ahora prácticamente la totalidad de la literatura ha considerado el efecto conjunto no sólo de la renta sino de otras variables (educación, ocupación, situación laboral, etc.) de manera que –aparte de los posibles problemas de multicolinealidad entre dichas variables-, el efecto redistributivo (efecto renta) puede haber quedado oculto o haberse difuminado sin, con ello, poder llegarse a medir.

Por todo ello, controlamos por distintos factores que asumimos que podrían influir la utilización sanitaria: ¿Ha cambiado la composición demográfica de los cuartiles de renta (edad/sexo)? (género y seis tramos de edad –a partir de los 15 años). ¿Ha cambiado la distribución de la necesidad sanitaria aproximada por problemas de salud mental de los cuartiles de renta? ¿Ha habido algún cambio significativo en la demanda de seguros sanitarios privados tras el comienzo de la crisis económica?

Además, dado el elevado coste de las prestaciones sanitarias no sólo consideramos la probabilidad de utilización de los distintos servicios sanitarios –como venía haciéndose hasta ahora en la literatura- sino que también incluimos su frecuentación.

Nuestra contribución

Análisis del impacto en el gasto social, y en sus efectos redistributivos, de un shock exógeno (la crisis económica) en la prestación sanitaria universal. En el caso del Sistema Nacional de Salud español contamos con microdatos relativos a la utilización sanitaria pública (además de privada) y otras características socioeconómicas para los años 2006 y 2011 (antes y después del shock), período en el que, por lo demás, no ha habido otros cambios regulatorios significativos, lo que lo convierten en un cuasi-experimento natural propicio para analizar dicha cuestión.

Estudio del cambio en patrones de utilización ajustando por necesidad sanitaria (aproximada por la edad, género y personas con problemas de salud mental: la estructura de edad, sexo y proporción de personas con problemas de salud mental ha cambiado tras el inicio de la crisis), cambio que podría además ser distinto por cuartiles de renta)

Y de cambios en la utilización de servicios sanitarios públicos por niveles de renta ante el hecho de tener o no doble cobertura sanitaria de aseguramiento (y su evolución diferencial en el tiempo por grupos de renta).

Método de estimación

• Se estimó un modelo econométrico en dos partes, un modelo ‘de valla‘ (hurdle), se especifica de manera tal que se reúnen los dos procesos de toma teóricamente implicados en el uso de la atención médica

• La primera parte del proceso de decisión, la decisión de buscar atención (proceso realizado por el sujeto), fue modelada utilizando una regresión logística (mixta)

• En la segunda parte del modelo, la frecuencia de los contactos (determinado principalmente por el médico), la distribución de uso (condicional a algún uso) fue un (mezclado) truncado binomial negativa

(...)• Debido a la relativa complejidad del modelo, las inferencias se

realizaron utilizando un marco bayesiano.

• Este enfoque se considera el más adecuado para el modelo que tenga en cuenta la incertidumbre en particular la relacionada con la estimación de los ingresos -nuestra principal variable explicativa- y la existencia de heterogeneidad individual.

• Además, en el enfoque bayesiano, es útil para especificar una estructura jerárquica de los datos (observable) y los parámetros (no observables), todas ellas consideradas aleatorias. – Es importante tener en cuenta este hecho, ya que implica que incluso

cuando se correlacionaron los efectos aleatorios y los regresores, estimadores son consistentes. En el marco bayesiano (puro), seguimos el enfoque integrado anidada de la aproximación de Laplace

Resultados

• Los resultados evidencian que la universalidad en la provisión de la sanidad pública no impide que una crisis económica afecte más a unos grupos de renta que a otros a la hora de utilizar los servicios sanitarios públicos.

• A ello no es extraña la utilización relativa de los más ricos en favor del sistema público y su abandono del privado en servicios de coste significativo, una mayor proporción de individuos de renta baja en seguro privado, y por supuesto, una variación en las necesidades sanitarias relativas a nuevos condicionantes socioeconómicos.

• En el caso español, la crisis económica ha perjudicado relativamente más a los grupos de renta baja en los casos de las visitas al especialista y de las hospitalizaciones, beneficiándolos relativamente en los casos de las urgencias y visitas al médico general.

(...)• Nuestros resultados sugieren que las autoridades sanitarias deberían

monitorizar más los efectos de la crisis económica sobre el acceso a los servicios sanitarios públicos por niveles de renta, especialmente si como consecuencia de un empeoramiento del mismo se derivan consecuencias negativas para la salud de los ciudadanos.

• Además, los resultados sugieren que el abordaje de los tipos de desigualdades que surgen tras la crisis debe ser distinto: – En especializada, corregir la desigualdad que perjudica a los más pobres

requeriría algunas medidas que modifiquen las pautas de los profesionales sanitarios (al ser la demanda de servicios de especialista o de internamiento hospitalario iniciada por los profesionales sanitarios)

– Para el resto, preservar la desigualdad que beneficia a los más pobres requeriría de medidas que contemplen los incentivos de los propios pacientes (siendo la demanda de los servicios de urgencias y visitas al médico general iniciada por los pacientes), y en particular los costes de oportunidad del acceso a los servicios.

EN RESUMEN: PAPEL REDISTRIBUTIVO PRO-POBRE EN GENERAL DE LA SANIDAD PÚBLICA, PERDIENDO PESO EN TÉRMINOS ABSOLUTOS, AUMENTANDO SIN EMBARGO SU IMPORTANCIA RELATIVA Y SIENDO MÁS RELEVANTE A LA VISTA DE LA MAYOR DESIGUALDAD IMPERANTE

Y CON EVOLUCIÓN FUTURA DEPENDIENDO DEL GASTO PÚBLICO EN CADA UNA DE LAS FUNCIONES ASISTENCIALES, LA VARIACIÓN EN LA NECESIDAD RELATIVA, Y LA RESPUESTA EN TÉRMINOS DE UTILIZACIÓN EFECTIVA DE LOS SERVICIOS A LA VISTA DE PREFERENCIAS Y COSTES DE OPORTUNIDAD DE ACCESO