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El Estado del Arte en Development-Behavioral Pediatrics:Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

Jonathan Castillo Porter, MD, MPH, FAAPAssistant ProfessorDevelopmental-Behavioral PediatricsTexas Children’s HospitalBaylor College of Medicine

[email protected]

Objetivos

• A explorar el Trastorno por Déficit de Atención conHiperactividad en el contexto del desarrollo humano

• A considerar el propio uso del diagnostico y fármacorelacionado a el Trastorno por Déficit de Atención conHiperactividad

• A comenzar el dialogo referente a como el medicamento ylas intervenciones psicológicas pueden apoyarsemutuamente en el tratamiento del Trastorno por Déficit deAtención con Hiperactividad

El predominio de defectos del tubo neural es más alto entre Hispanos y el TDHA esmas prevalente entre individuos con Espina Bífida.

Understanding the increased risk of neural tube defect-affected pregnancies among Mexico-born women in California. Paediatr.Perinat. Epidemiol. May 2006;20(3):219-230.Attention problems and executive functions in children with spina bifida and hydrocephalus. Child Neuropsychol. 2005Jun;11(3):265-83.MOMS Trial. www.ahrq.gov

Neurobiología

• Córtex Pre-frontal (DA, NE) – Regula las distracciones

• Los Ganglios Basales (DA) – Inhibe respuestas automáticas

• Vermis Cerebeloso (NE) – Regula la motivación

Norepinefrina (NE)

Dopamina (DA)

Acetylcholine

Serotonin

Orexin

Prefrontal cortexBasal ganglia

Vermis

Criterio DiagnosticoDSM-IV & V

Falta de atención(6 o más; 4 para adultos)

1. Poca atención a los detalles2. Incapacidad de mantener la atención3. No escucha cuando le hablan4. No hace caso alas instrucciones5. Dificultad organizándose6. Evita actividades que requieren un

esfuerzo sostenido7. A menudo pierde las cosas8. Fácilmente distraído9. Olvidadizo durante las actividades

diarias

Hiperactividad(6 o más; 4 para adultos)

1. Juega en el asiento2. No puede quedarse sentado3. Inapropiadamente corre o trepa4. Dificultad jugando tranquilamente5. A menudo esta “activado"6. Habla excesivamente7. Responde sin pensar8. Le cuesta espera su turno9. Con frecuencia interrumpe otros10. Actúa sin pensar11. Impaciente12. Hace el trabajo demasiado rápido13. Luchas para resistir las tentaciones

Criterio DiagnosticoDSM-IV & V

• Los síntomas tienen que causar dificultades“clínicamente significantes” en cada contexto

(social, académico, ocupacional)

• Dificultades presentes en mas de un lugar

• Algunos de los síntomas deben haber estadopresentes untes de los 7 años (12 años en DSM-V)*

• Diagnósticos Co-existentes / Mal Diagnostico

• > 6 meses de síntomas

Practica Basada en Evidencia

• AAP guía para el TDAH originalmentepublicada en 2000/2001

• Ahora expandidas (2011) incluye 4*-18 años(anteriormente 6-11 años)

4 a 5 años 6 a 11 años 12-18 años

Entrenamiento deconducta

LuegoMetilfenidato

Estimulante +/-

Entrenamiento deconducta

Estimulantes

MedicationEstimulantes

(Isómeros y Sales Mixtas)

Metilfenidato

D-isomer

(D-MPH)

Mixed Salts

(D,L-MPH)

Anfetamina

D-isomer Mixed Salts

No-Estimulantes

Alpha-2-Adrenergics

Atomoxetine Others

Focalin(dex-MPH)

Focalin XR

Ritalin (Ritalina)Methylin

Ritalin LAMetadate CDRitalin SRMethylin ERMetadate ER

ConcertaDaytrana

DexadrineDextrostat

Dexedrine SR

Vyvanse(lis-dex-amfetamine)

Adderall

Adderal XR

ClonidineCatapresKapvay

GuanfacineTenexIntuniv

Strattera RisperdalBupropionAbilify

Enantiómeros de Anfetamina

Amphetamine: Levo-amphetamine and Dextro-amphetamine

Psico-estimulantes

• Por su Seguridad y Eficacia los estimulantes sonconsiderados la primera línea de tratamiento – hansido usados desde los 1930’s

• 1957 – Metilfenidato comenzó a ser usado(probablemente tiene la mas data)

• Estimulantes: efectivos en reducir los síntomascentrales 70-80%

• Reducen Oposición y Agresión (actuando sobre laimpulsividad)

• Eficacia a largo plazo todavía bajo investigación

• Eficacia por 72 meses a sido propuesta

National Institute of Mental Health

Mutlimodal Treatment Study of ADHD (MTA)

Estimulantes: Mecanismo de Acción

• Inhibidores de la recaptación de Norepinefrina (NE) yDopamina (DA)

• Aumentan la actividad de Norepinefrina (NE) y Dopamina(DA) primordialmente en el Núcleo Caudado y la CortezaPrefrontal


• Metilfenidatos:

Primordialmente bloquean la recaptación de Norepinefrina(NE) y Dopamina (DA)

Secundariamente facilitan la liberación del Neurotransmisorde dentro de la neurona donde son hechos y guardados

• Anfetaminas (Adderall & Dexedrines):

Mayormente incrementan la liberación de Norepinefrina (NE)y Dopamina (DA) hacia el sinapsis


• Esta divergencia en mecanismo primordial, tal vespueda explicar las diferencias en como individuosresponden a los diversos estimulantes

Estimulantes


Methylphenidate

D-isomer

(D-MPH)

Mixed Salts

(D,L-MPH)

Amphetamine


Focalin(dex-methylphenidate)

Focalin XR

Ritalin (Ritalina)Methylin


ConcertaDaytrana

DexadrineDextrostat

Dexedrine SR

Vyvanse(lisdexamfetamine)

Adderall

Adderal XR

Methylphenidate (MPH) Ritalin Metilfenidato (MFD)- Una mezcla racémica, D y L Estereoisómeros

están presentes en un 50%.- Levo-isómero es metabolizado rápidamente y

inactivo- T1/2 (medio-tiempo) es 2-3 horas, entonces el

tiempo de acción en vivo es 4 horas

Dex-Methylphenidate Focalin- Se dice que tiene menos efectos-secundarios

que MPH- Dos veces mas “potente” que MPH- Tiempo de duración mas largo

Estimulantes


Methylphenidate

D-isomer

(D-MPH)

Mixed Salts

(D,L-MPH)

Amphetamine



Focalin XR

RitalinMethylin


DexadrineDextrostat

Dexedrine SR


Adderall

Adderal XR

Amfetamia Sales Mixtas (MAS) Adderall- También activo en el Dextro-isómero- El Levo-isómero ya en vivo es convertido a

Dextro-isómero- Tiempo de duración mas largo que MPH- Dos veces mas “potente” que MPH

Dextro-Amfetamina Dexedrine- El T1/2 (medio-tiempo) y el tiempo de acion es

similar al de MPH (Ritalina)

Lis-Dex-Amfetamina VyvanseEs una pro-Fármaco, en vivo se dispone comoDex-amfetamina

Estimulantes


Methylphenidate

D-isomer

(D-MPH)

Mixed Salts

(D,L-MPH)

Amphetamine



Focalin XR

RitalinMethylin


DexadrineDextrostat

Dexedrine SR


Adderall

Adderal XR

Dex-MPH MPH Dex-AMPH Lis-D-AMPH AMP Sales Mix

Corta Acción(3-6 horas)

Focalin RitalinMethylin

DexedrineDextrostat

Adderall

Intermedia Acción(6-8 horas)

Ritalin SRRitalin LAMedate CDMetadateER

Dexedrine-spansules

Larga Acción(12 horas)

Focalin XR ConcertaDaytrana(patch)

Vyvanse Adderall XR

Dosificación: Metilfenidato (MFD)*

• No base su dosificación enMiligramos/Kilogramos

• Comience bajo y suba la dosis despacio

• Muchos niños so muy sensibles (Autismo,Deseabilidad intelectual, cromosoma, etc.)

• Se dosifica basado en el reporte de los padres ymaestros (Vanderbilts, Conners)

www.pediatricassociates.com/files/Parent_Assessment_Spanish.pdf

www.mhs.com/clinical.aspx?id=espanol

Dosificación: Metilfenidato (MFD)*

• La dosis optima es: El máximo control de síntomas conla mínima cantidad de efectos-segundarios

• Inicialmente, es recomendado darle seguimiento alpaciente una ves por semana

• Una ves que el fármaco y la dosis sea optima, se puedenesparce las visitas a una ves al mes y después cada 3 a 6meses

• Es recomendable ver al paciente en la clínica a lo mínimocada 6 meses

Lock TM, Worley KA, Wolraich ML. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. In: Wolraich et al eds.Developmental-Behavioral Pediatrics: Evidence and Practice. Philadelphia, PA Mosby, Inc.;2008:579.

Corta Acción: a favor

• Hay muchos estudios tras este tipo de medicamento

• Algunos niños parecieran necesitar medicamento todo el día

• Tres veces por día después de cada comida permite abrir el apetito

• Se puede regular el sueño, dependiendo la segunda dosis

Corta Acción: en contra

• Si la tercera dosis es da muy tarde, interfiere con el sueño

• Problemas con la dispensa de la tercera dosis

• Dificultades con tomar el medicamento en la escuela

• Posible problema con el reglamento delas escuela contra ladispensación de medicamento

• El recordar tomar el medicamento múltiple veces en el día

• Los síntomas retorna en tiempos claves (almuerzo, trasporte)

• La dosis puede ser dispareja

• Mal uso del medicamento a droga

• Mas pastillas, hacen mas alto el costo

Larga Acción: a favor

• Es posible que se continúe el uso, si solo se tiene que dar al niñouna ves al día

• Un efecto consistente atreves del día

• Mas privacidad en cuanto al hecho que el niño toma medicamento

• No hay que preocuparse por las políticas de dispensación por partede la escuela

• Menos riesgos sobre la desviación de la droga

Larga Acción: en contra

• Suprime el apetito todo el día, no es recomendable para niños condificultades en ganancia de peso

• Puede afectar el sueño dependiendo cuando en el día elmedicamento es dado

• No han ávido estudios pagados por el gobierno (NIH), así como elestudio MTA, que exploro la eficacia de los fármacos de largaacción, la mayoría de los estudios han sido realizados por lascompañías farmacéuticas

Consideraciones

• Methylphenedite, Dextro-amphetamine, ysales mixtas de Amphetamine tienen un perfilsimilar en cuanto a eficacia, efectos-secundarios, y seguridad

• Niños 3 años y mas: Dextro-Amphetamine(Dexedrine) y Sales Mix de corta duracion(Adderall)

• Niños 6 años y mas: Methyphenidate(Metilfenidato) aprobado por el FDA

Consideraciones

• Sin embargo el Methyphenidate(Metilfenidato) es un buen fármaco deprimera orden:

• Es el mas sutil de los estimulantes

• Se vende en dosis que permiten flexibilidad enel ajuste de cantidad recetada

• Se produce en formulario: liquido y en parche

Consideraciones: Casos especiales

• Estimulantes baja el umbral para las convulsiones

Se reporta que con Adderall hay menos riesgo*

• Ansiedad/Trastorno del humor (afectivos) persistentes: esrecomendable tratar con el TDAH primero

• La acción de los estimulantes es mas rápida que la de losInhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina(SSRIs)

• La reducción en síntomas de TDAH puede ayudar

Consideraciones: Casos especiales

• La acción de los estimulantes es mas rápida que la delos Inhibidores Selectivos de la Recaptación deSerotonina (SSRIs)

• Adolecentes con TDAH sin tratamiento, pueden estaren mayor riesgo de “automedicarse”

• Fármacos de acción prolongada son recomendables

Estimulantes: “Black Box Warning”

• Arritmias cardíaca serias

• Cardiomiopatías

• Anomalías estructurales cardíacas serias

• Historias de problemas cardiacos en la familia

• Activación!

Cortesía de Adiaha Spinks-Franklin, MD, MPH

Estimulantes: Sistema de Entrega

Focalin XR

• Micro-perlas

• Abrir y espolvorear

Adderall XR


Dexedrine spansules• Dextroamphetamine en perlas

• Sueltan la doses inmediata, el restoes dada durante 8 horas


Vyvanse• Abrir y disolver en agua y dar lacantidad indicada

Estimulantes: Sistema de Entrega

Metadate CD

• liberación bifásica

30% liberación inmediata

70% liberación retardada

• Buena para niños que necesitan masen la tarde


Ritalin LA

• Liberacion Bimodal50% liberación inmediata y 50% retardada

• Buena para niños que necesitan igualdosis am/pm


Estimulantes: Sistema de EntregaConcerta (Methylphenidate MPH)

• Libera el medicamento en 3 “hondas de acion”

• OROS tecnología: Osmotic controlled-Release Oral delivery System

• Capsula Osmóticamente activa con una sobre-capa de MPH

• NO Abrir y espolvorear !

Atomoxetine (Strattera)

• Inhibidor selectivo de la recaptación de NE —incrementa NE en el cuerpo

• Dosis es en mg/kg — Comience a 0.5 mg/kg y subacada 4-7 días; dosis máxima of 1.4 mg/kg

Útil con en niños inatentos y ansiosos (efectos anti-depresivos),niños con tics, menos uso con niños con impulsividad yhiperactivos

Recursos Adicionales

Excelente Tabla-guia de Medicamentos con Fotografías!www.adhdmedicationguide.com

Center for Disease Control & Preventionhttp://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/

National Research Center for ADHDhttp://www.help4adhd.org/

National Institute of Mental Healthhttp://www.nimh.nih.gov/

Kids Health www.kidshealth.org

Agradecimientos

Renee S. Rodrigues, MD, FAAPAssociate Professor, Meyer Center for Developmental PediatricsTexas Children’s Hospital/Baylor College of Medicine

Adiaha Spinks-Franklin, MD, MPHAssociate Professor, Meyer Center for Developmental PediatricsTexas Children’s Hospital/Baylor College of Medicine

Rochelle Sexton MDTexas Children’s Hospital/Baylor College of Medicine

Enrique Falcón Aguilar, MDColegio de Pediatras de YucatánAsociación Mexicana de Pediatría

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