effets secondaires des arv cours imea 2009 dr roland landman, imea, smit hôpital bichat claude...

Effets secondaires des ARVEffets secondaires des ARV

Cours IMEA 2009

Dr Roland Landman, IMEA, SMIT Hôpital Bichat Claude Bernard

Cours IMEA 2009

Dr Roland Landman, IMEA, SMIT Hôpital Bichat Claude Bernard

Récapitulatif des ARV en 2009

26 ARV en 200926 ARV en 2009

DHHS Guidelines: Regimens for Treatment-Naïve Patients

DHHS—Select 1 component from Column A + 1 from Column B

Column A (NNRTI or PI)

+

Column B (Dual-NRTIs)

Preferred components

NNRTI EFV

PIATV/r (QD), DRV/r (QD), FPV/r

(BID), LPV/r (QD or BID)TDF + FTC

AlternativesNNRTI

NVPPI

ATV, FPV, FPV/r (QD), SQV/r

ZDV + 3TCABC + 3TC

[if HLA-B*5701 negative]ddI + (FTC or 3TC)

Adapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised November 3, 2008. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf

Nb de cps Dose journalièreTraitement

1996Zerit/Epivir/Crixivan 10 cps, 3 fois/j

20023cps, 2 fs/jCombivir (AZT/3TC)/EFV

1998Retrovir/Epivir/Sustiva

5 cps, 2 fois/j

20033cps en 1

priseViread/ Emtriva/Sustiva2004

2 cps en 1 prise

Truvada/Sustiva

2009 1 cp/j

Atripla

ClasseVoie principale

de Métabolisation

Interactions / précautions d ’emploi

EI / Toxicité à long terme

INTI rénalerénaleIR; test génétique /

allergie, risque CV ?risque CV ?LipodystrophieLipodystrophie, rénale,

osseuse

INNTI hépatique Troubles neuropsyTroubles neuropsy; IH; Eruptions cutanées

LipodystrophieLipodystrophie; troubles métaboliques;

Inh. Protéase /r

hépatique Interactions +++ (boost), Interactions +++ (boost), comorbidités

LipodystrophieLipodystrophie; troubles métaboliques;

Anti-CCR5 hépatique Test de tropisme, Test de tropisme, interactions

Risque infectieux ? Manque Manque de reculde recul

Anti-intégrase

hépatique InteractionsRisque cancers ?

Manque de reculManque de recul

VIH : caractéristiques PK/PD des ARV disponibles en 2009 VIH : caractéristiques PK/PD des ARV disponibles en 2009

Mardi 6 octobre 2009Mardi 6 octobre 2009

Classe DCI Intérêt Mais…

Anti-integrases RaltegravirRaltegravir

• Nouvelle classe nouvelle cible

•Pas de métabo P450• Pas de boost

• manque de recul / toxicité moyen-long terme

• barrière génétique faible• posologie en 2 prises

INNTI Etravirine

• Réutilisation de la classeRéutilisation de la classe• Barrière génétique Barrière génétique

•Bonne tolérance Bonne tolérance neuropsy, hépatique neuropsy, hépatique

•Éruptions cutanées communes à la classe•Posologie en 2 prises

Anti-CCR5 Maraviroc

• nouvelle classe nouvelle cible

• site d’action précoce• restauration immunitaire

Test de tropisme, Test de tropisme, interactions

Manque de recul /risque infectieux à long terme?

INTI/INNTIEfavirenz/

Emtricitabine/Tenofovir

•Trithérapie en une seule prise

• rien de nouveau• pb si besoin adaptation

2009 = une année marquante 2009 = une année marquante Nouvelles molécules Nouvelles molécules

Reasons for Discontinuation of the First HAART Regimen

Reasons for Discontinuation of the First HAART Regimen

• 862 ART-naïve patients initiated HAART– 727 (84.3%) took 2 NRTIs and 1

PI• 312 patients (36.2%)

discontinued tx over a median of 45 weeks most due to toxicity or nonadherence

8%

20%

14%

58%ToxicityToxicity

Virologic Virologic FailureFailure

NonadherenceNonadherence

OtherOther

d'Arminio Monforte A et al. AIDS. 2000;14:499-507.

Inhibiteurs analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse ARV Efftes secondaires

les plus frequentsAssociations contre indiques

Recommendations

Rétrovir® (AZT/zidovudine)Glaxo Smith Kline1 comprimé/jour

• Anémie (baisse des globules rouges) • Leucopénie et neutropénie (baisse des globules blancs dont neutrophiles) • Maux de tête • Fatigue •cytopathies mitochondriales.

stavudine, ribavirine - Suivi sanguin pour surveiller l'apparition éventuelle d'anémie ou de neutropénie

Epivir® (3TC, lamivudine)Glaxo Smith Kline1 comprimé/jour

Troubles digestifs • Maux de tête • Fatigue

zalcitabine, emtricitabine La lamivudine agit aussi contre le VHB, en tenir compte en cas de co-infection, aussi bien à l'initiation qu'à l'arrêt du traitement

Videx® (ddI/didanosine)Bristol-Myers Squibb1 gélule/jour

Troubles digestifs • Troubles hépatiques et risque de pancréatite aiguë en association avec d4T (arrêt immédiat) • Neuropathies périphériques (fourmillements et diminution de la sensibilité au niveau des pieds et des mains).

ganciclovir, stavudine, ténofovir, zalcitabine

Vigilance en cas d'apparition de neuropathies périphériques.- Prendre à jeun strict, et à distance des autres médicaments.- Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool.

ARV Efftes secondaires les plus frequents

Associations contre indiques

Recommendations

Zerit® (d4T/stavudine)Bristol-Myers Squibb1 gélule, 2 fois/jour AMM du 08/05/96

Toxicité hépatique et pancréatique • Neuropathies périphériques • Troubles métaboliques : diabète, lipodystrophie, etc.

didanosine, zidovudine, zalcitabine, doxorubicine

- Vigilance en cas d'apparition de neuropathies périphériques.- Risque de pancréatite, surtout en cas de consommation d'alcool.- Risque majoré de lipodystrophie.

Ziagen® (abacavir)Glaxo Smith Kline1 comprimé, 2 fois/jour AMM du 08/07/99

• Fatigue • Troubles digestifs • Risque d'allergie grave surtout les 1ers mois (symptômes : rougeurs cutanées, démangeaisons, fièvre, nausées, vomissements, diarrhées, fatigue, courbatures, malaise général, maux de gorge, toux, sensation d'étouffement) • Risque d'acidose lactique devant être traitée d'urgence

alcool (éthanol), ne pas débuter le traitement en même temps que névirapine

- Non recommandé chez la femme enceinte, et en cas d'insuffisance hépatique.- En cas d'hypersensibilité même sans éruption cutanée, contacter le médecin ou les urgences avec l'avertissement fourni dans la boîte.- En cas d’arrêt du traitement pour hypersensibilité, ne jamais reprendre l'abacavir, risque mortel.

Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse

Inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse



Recommendations

Viréad® (TDF/ténofovir)Laboratoires Gilead1 comprimé/jour

• Troubles digestifs (vomissements, nausées, diarrhées, flatulences)

• Diminution du phosphate sanguin

. Sd de Fanconi

. Ins renale . Osteoporose

lopinavir, didanosine, antibiotiques de la famille des aminosides, foscarnet sodique, amphotéricine B, vancomycine, iséthionate de pentamidine, ganiclovir

- A prendre au moment du repas.- Surveillance de la fonction rénale recommandée.- Le ténofovir agit aussi contre le VHB, en tenir compte en cas de coinfection.



Recommendations

Sustiva® (efavirenz, DMP-266)Bristol-Myers Squibb1 comprimé/jour

• Sensation d'ébriété, vertiges, cauchemars, hallucinations • Troubles du comportement et de l'humeur • Eruption cutanée parfois sévère (rash).

saquinavir, astémizole, cisapride, midazolam, terfénadine, triazolam, ethynil-oestradiol, ritonavir, névirapine.

- A prendre au coucher.- En cas de troubles psychiques, en parler à son médecin.- Surveillance de la fonction hépatique.- Contre indiqué durant la grossesse.

Viramune® (névirapine)Boehringer Ingelheim1 comprimé/jour sur 14 jours puis 2/jour

• Risque d'allergie : fièvre, éruption cutanée sévère (rash) • Atteintes hépatiques graves.

saquinavir, kétoconazole, ethynil-oestradiol, rifampicine, efavirenz, ne pas débuter le traitement en même temps que l'abacavir.

- Contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère, d'où surveillance attentive.- Risque d'allergie à Viramune® pouvant atteindre la peau et le foie.- L'initiation doit être progressive et nécessite une surveillance accrue, surtout en cas de coinfection.

Inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse



Recommendations

Crixivan® (indinavir)Merck Sharp & Dohme-Chibret2 gélules, 3 fois/jour AMM du 04/10/96

• Calculs rénaux • Troubles digestifs • Sensations anormales autour de la bouche • Sécheresse cutanée • Perte de cheveux • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie • Hyperglycémie • Lipodystrophie • Ongles incarnés.

rifampicine, astémizole, millepertuis, cisapride, dérivés de l’ergot de seigle, terfénadine, ethinyl oestradiol.

- A prendre à jeun, avec de l’eau, sauf si pris avec du ritonavir et à 1h de distance de la ddI.- Boire au moins 1,5 l d’eau au cours de la journée pour éviter les calculs rénaux.- Lourds effets secondaires, à éviter à l'initiation d'un traitement.

Invirase® (saquinavir)2000 mg/jourLaboratoires Roche2 gélules, 2 fois/jour AMM du 04/10/96

Diarrhées • Lipodystrophie • Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie

carbamazépine, efavirenz, névirapine, phénobarbital, phénytoïne, primidone, rifabutine, rifampicine, astémizole, cisapride, terfénadine.

Préférer l'Invirase®- A prendre dans les 2 heures qui suivent un repas copieux.- Associé au ritonavir en faible dose, indispensable pour garantir une efficacité suffisante.- La posologie d'Invirase® dépend du dosage plasmatique effectué après 2

semaines de traitement. Kalétra® (ABT 378/lopinavir + ritonavir)Laboratoires Abbott3 capsules, 2 fois/jour

Diarrhées • Troubles cutanés • Fatigue • Lipodystrophie • Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie

astémizole, terfénadine, midazolam, triazolam, cisapride, pimozide, amiodarone, dérivés de l’ergot de seigle, millepertuis, rifampicine, disulfirame, metronidazole.

Contre indiqué en cas d’insuffisance hépatique sévère.- Contient déjà du ritonavir, comme booster.- A conserver au frais.- A prendre à 1h de distance de ddI.

Inhibiteurs de protéase



Recommendations

Viracept® (nelfinavir)Laboratoires Roche3 comprimés, 3 fois/jour AMM du 26/08/96

• Diarrhées, parfois importantes • Lipodystrophie • Hyperglycémie • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie.

rifampicine, astémizole, cisapride, dérivés de l’ergot de seigle, terfénadine.

- A prendre absolument au cours du repas.- En cas de diarrhées persistantes, demander l'avis du médecin

Telzir® (fosamprenavir)Glaxo Smith Kline1 comprimé, 2 fois/jour AMM du 12/07/04

Nausées • Hypertriglycéridémie • Hypercholestérolémie • Hyperglycémie

Permet de remplacer les 8 gélules quotidiennes d'amprénavir.- Doit être associé à 1 capsule de ritonavir à chaque prise.

Reyataz® (atazanavir)Bristol-Myers Squibb2 gélules/jour en une prise AMM du 02/03/04

Troubles digestifs • En début de traitement peut entraîner une jaunisse (par l'augmentation de la bilirubine sanguine).

Nombreuses interactions avec d'autres médicaments éliminés par le foie.

- A prendre pendant ou peu après le repas.- Prévenir son médecin encas de jaunisse.- Associé à 1 capsule de ritonavir.

Metabolic• Glucose disorders

– insulin resistance– impaired glucose tolerance– hyperglycemia / diabetes

• Lipid elevations– increased triglycerides– increased cholesterol

• Hyperlactatemia– lactic acidosis

• Bone disease– osteopenia– osteoporosis– avascular necrosis

Morphologic

• Fat loss– extremities– face– Buttocks

• Fat accumulation– abdominal obesity– buffalo hump– lipomatosis– breast enlargement

• Mixed Syndrome

Metabolic and MorphologicComplications Associated with ARV Therapy


Ease/Convenience PIEase/Convenience PI

ATVATV/rFPV/rDRV/r

NFVSQV/rIDV/r

LPV/r

Tolerability/Toxicity PITolerability/Toxicity PI

ATVFPV/rATV/rDRV/r

NFVIDV/r

LPV/rSQV/r

Améliorer la prise en charge de l’augmentation du risque cardiovasculaire lié au VIH et à certains antirétroviraux

Gestion des complications au long cours (cancers, rénales, osseuses, …..)

Améliorer la qualité de vie des patients infectés par le VIH

Optimiser le suivi à long terme des patients infectés par le VIH

Yéni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Rapport 2008. Flammarion.

Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectéspar le VIH

– Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac)– Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans)– Effets propres de l’infection par le VIH (SMART)

Syndrome métabolique :– Définition 3 critères parmi les 5 suivants :

• Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F)ou lipodystrophie clinique

• Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg• Triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l)• HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l)

chez la femme• Glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l)

– Prévention et/ou prise en charge :

• Modification du traitement ARV si possible • Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses• Arrêt du tabac et reprise d’une activité physique

Complications associéesComplications associées

Risque cardiovasculaire et métaboliqueRisque cardiovasculaire et métabolique

Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP– Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à

20 mois : résistance à l’insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 %– Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l’HbA1c (objectif

< 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones

Métabolisme lipidique : mécanisme multifactoriel– Rôle des ARV, de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4

et de l’inflammation liée au VIH– Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l),

diminution du HDL-c (< 0,35 g/l) – Prise en charge :

• Règles hygiéno-diététiques • Modification ARV si possible

• IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r• INNTI (préférer névirapine)• raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques

et hyperlipémiants à court terme• Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine)• Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson


Troubles métaboliquesTroubles métaboliques

Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète

IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients IRC : facteur de risque CV majeur Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

Type d’atteinte rénale Médicaments en cause

IRA, nécrose tubulaire ddI, RTV, TDF

IRA, néphropathie interstitielle aiguë immuno-allergique

ABC, ATV

Lithiases rénales ATV, IDV, SQV

Tubulopathie proximale ddI, 3TC, d4T, TDF

Atteintes rénales liées aux antirétroviraux


Complications rénalesComplications rénales

Anomalies osseuses – Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 %

• Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D

• Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates

• Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans

– Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge

Troubles neurocognitifs– Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique,

TNC léger et démence associée au VIH

– Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d’efficience frontale (BREF)

– Prise en charge: ARV ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central

Classe 1 (élevé) 0,5 0 (bas)

INTI ABC, FTC, ZDV d4T, 3TC ddI, TDF

INNTI NVP EFV

IP IDV/r, LPV/r ATV/r, DRV/r, FPV/r NFV, SQV/r, TPV/r

ENF

Pas encore de données pour raltégravir et maraviroc

Score CHARTER de pénétration-efficacitédes ARVdans le SNC


Complications osseuses - Troubles NeurocognitifsComplications osseuses - Troubles Neurocognitifs


RecommandationsRecommandations Le Groupe d’experts recommande

– Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques :

• Le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac

• La modification du traitement antirétroviral avec l’utilisationdes molécules les moins toxiques

• Avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifiquede ces anomalies métaboliques

– D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques

– D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles moléculessur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétrovirauxdans le cadre d’essais thérapeutiques

– De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux

– De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plusde 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiquesou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est importantde promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives

Prévalence des complications cardiométaboliques avant et après ART

Avant ART Après ART

Cardiomyopathie dilatée 30-40 % Réduit de 30 %

Endocardite infectieuse 6.3-34 % inchangé

Epanch péricardique 11 % Réduit de 30-35 %

Toxicité cardiaque 10-20 % ?

HTAP 0.5 % 0.5%

Lipodystrophie NR 50%

Dyslipidémie NR 50%

Insulino-résistance NR 8-10 %

HTA 20-25 % 30-40 %

Maladie coronaire Cas clinique 1-3.2 %

• Updated analysis shows continuing increase in risk with longer duration[1]

• Increased risk partially but not completely explained by dyslipidemia

• However, trend for decreasing MI incidence from 2000-2003 after adjusting for ↓ smoking, ↑ lipid-lowering therapy[2]

10

Relative rate of MI (95% Cl)Multivariate model; adjusted for family history,

BMI, HIV risk, cohort, year and race

10

HAART per add’l year

Age per 5 yrs older

Male sex

Previous CVD

Smoking

Family history

Adjusted RR, 1.17 (95% Cl, 1.08–1.26)

D:A:D—Prolonged Antiretroviral Exposure and Myocardial Infarction

D:A:D—Prolonged Antiretroviral Exposure and Myocardial Infarction

1. El-Sadr W, et al. Abstract 42. 2. Sabin C, et al. Abstract 866.

Risque Cardiovasculaire à long termeRisque Cardiovasculaire à long terme

IP

Risque d’infarctus du myocarde selon l’exposition aux IP ou INNTI (Cohorte D:A:D)

Ris

qu

e re

lati

f aj

ust

é

Exposition (Années)

0.5

1.0

2.0

4.0

8.0

> 65-62-3 3-4 4-50 1-2< 1

Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735

INNTI

Prise en charge du risque cardiovasculaire(Addendum Yéni 2009)

Prise en charge du risque cardiovasculaire(Addendum Yéni 2009)

• Prendre en compte le risque CV, et plus particulièrement coronarien, chez tous les patients infectés par le VIH :

– Interventions nécessaires pour agir sur les paramètres modifiables (tabac, lipides, glycémie, TA, exercice, régime)

– Patients naïfs : Données disponibles ne permettent pas d’émettre de recommandation concernant le choix de l’ABC au regard du risque CV.

– Patients avec haut niveau de risque CV et charge virale indétectable :• Eviter d'introduire l’ABC s’il existe une alternative efficace.

– Patients avec haut niveau de risque CV et charge virale indétectable sous ABC > 1an : • Pas de recommandation générale sur retrait de l’ABC ; analyse individuelle du rapport

bénéfice/risque recommandée

• Prendre en compte l’augmentation progressive du risque coronarien avec exposition cumulée à certains IP/r (LPV/r, FPV/r) =>Considérer un changement d'IP :

– Soit au sein de la classe des IP (au profit de SQV/r, possiblement ATV/r ou DRV/r mais pas de donnée concernant le sur-risque coronarien lié spécifiquement à l’exposition prolongée à ces 2 derniers IP)

– Soit en changeant de classe d’ARV. (Analyse individuelle du rapport bénéfice/risque recommandée, s'assurer (en cf histoire thérapeutique du patient) de l’activité du médicament introduit et ceux associés)

PRISE EN CHARGE MEDICALE DES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH. RAPPORT 2008 (recommandations du groupe d’experts) Addendum du 13 avril 2009 au chapitre 5 : Traitement antirétroviral. Version 2 du 20 avril 2009

Metabolic• Glucose disorders

– insulin resistance– impaired glucose tolerance– hyperglycemia / diabetes

• Lipid elevations– increased triglycerides– increased cholesterol

• Hyperlactatemia– lactic acidosis

• Bone disease– osteopenia– osteoporosis– avascular necrosis

Morphologic

• Fat loss– extremities– face– Buttocks

• Fat accumulation– abdominal obesity– buffalo hump– lipomatosis– breast enlargement

• Mixed Syndrome



Tous les facteurs associés à la mortalité CV sont modifiables

Potential of Cardiovascular PreventionTop Risk Factors for Death Worldwide Are Modifiable

Att

rib

uta

ble

Mo

rtal

ity

(*10

00;

tota

l 558

6100

0)

Developing Regions with Low Mortality

Developing Regions with High Mortality

Developed Regions

Ezzati M et al. Lancet 2002; 360: 1347

HTNTobac

co

Chole

ster

ol

Underw

eight

Unsafe

Sex

Veg

etab

les/

Fruit

BM

I

Seden

tary

Life

styl

eAlc

oholSolid

Fuel

Sm

oke

Iron D

effic

iency

Urban

Air

Pollutio

n

Zinc

Vita

min

e A

Unsafe

Inje

ctio

ns

Occ

up Air

Pollutio

n

Work

Acc

iden

ts

Lead E

xposu

reIll

icite

Dru

gs

Unsafe

Wat

er +

Ø H

ygie

ne

**

** **

****

**Approximately 47% of global mortality can be attributed to

the 20 leading risk factors and more than one third attributed to the leading 10 risk factors

FDR CV traditionnels fréquents chez VIH+

HDL-C ≤ 0.9 mmol/L (35 mg/dL )

Age (>45a hom; >55a fem)

52%

34%

26%

25%

25%

22%

11%

8.5%

3.5%

2.5%

1%

Tabac

TGs ≥ 2.3 mmol/L (203 mg/dL )

Lipodystrophie

TC ≥ 6.2 mmol/L (239 mg/dL )

ATCD Fx précoce MC

Hypertension

IMC >30 kg/m2

Diabètes

ATCD MC

10 30 40 50 60200

Non-modifiable

modifiable

Anomalies lipidiquesEt du t. adipeux modifiables

MC: maladie coronaire, IMC: indice de masse corporelle, DAD: Data Collection of Adverse Events

DAD

Mac Mahon S. 7th International Workshop on Adverse Drug Reactions and Lipodystrophy in HIV, 2005, poster # 6

Hypertension systolique>150 mm Hg

Dyslipidemie(CT= 260 mg/dL [6,7 mmol/l])

Tabac

X1.5

X2.7

X1.7

X2.3

X3.9

X3.5

X5.9

Cardiovascular risk in HIV-infectionCardiovascular risk in HIV-infection

Risque coronarien et exposition aux ARV :quel rôle pour l'abacavir ? (1)

Risque coronarien et exposition aux ARV :quel rôle pour l'abacavir ? (1)

Costagliola D, IAS 2009, Abs. MOAB201

ÉtudeNombre

IDMType d'étude Événements CV Effet de l'ABC ?

D:A:D(1) 580Cohorte

observationnelleRecueil prospectif,

événements prédéfinisOui

FHDH(2) 19Étude

cas-témoins

Enregistrement prospectif, validation

rétrospective

Oui1ère année

d'exposition

SMART(3) 19ECR*, analyses

observationnellesRecueil prospectif,

événements prédéfinisOui

STEAL(4) 3 ECR* Prospectif Oui

Essais GSK(5) 11 12 ECR*Exploration base de données a posteriori

Non

ALLRT ACTG A5001(6)

27 5 ECR*Exploration base de données a posteriori

Non

HEAT (7) 0 ECR* Prospectif Non

Totalité ou majorité des patients déjà sous ARV à l'introduction d'ABC

Totalité ou majorité des patients naïfs d'ARV à l'introduction d'ABC

* Essai clinique randomisé

135

Lipoatrophie facialeLipoatrophie faciale

• Une manifestation commune de la lipodystrophie au cours de l’infection à VIH

• Stigmatisation • Un impact majeur sur la qualité de vie, l’estime de soi

et l’observance du traitement• Diminution de l’incidence et de la sévérité avec

l’abandon de la stavudine dans les pays du Nord – D4T et TDF à 3 ans : 19% versus 3% (Gallant et al. JAMA

2004)• La demande des patients reste importante

– Approche cosmétique– Chirurgie plastique

Variation médiane (IQR) des lipides et de la masse grasse périphérique 96 semaines post switch

CBV + EFV EFV/FTC/TDF

P<0.001

P<0.001 P<0.001

P<0.001

P=0.003

P<0.001

P=0.005

P=0.006

P<0.001

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

Week 24 Week 48 Week 72 Week 96

TG Tchol LDL HDL

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

R96* 0 48 96Study Week afterSwitch to EFV/FTC/TDF

TVD+EFV n= 150 143 138CBV+EFV n= 140 120 111

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1112

R96* 0 48 96

Limb

Fat(kg)

Study Week afterSwitch to EFV/FTC/TDF11896

* First limb fat measurement (baseline) during randomized phase of Study 934 was at week 96

Study 934E: Switch de CBV/EFV vers TDF/FTC/EFV

DeJesus, et al., ICAAC 2009; Poster #H-1572

Kil

og

ram

s

IAS 2009 • 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention • 19-22 July 2009 • Cape TownCatellan et al. Arch Dermatol 2006

Plusieurs approches thérapeutiques Plusieurs approches thérapeutiques Biodégradables :• Technique de Coleman,• Collagène, acide hyaluronique,• Acide polylactique (New-Fill®),• Microsphères d'hydroxyapatite de calcium synthétiques Non biodégradables:• Silicone,• Gel de polyacrylamide (eutrophil®, aquamid®),• Gel de polyalkylimide (Bio-Alcamid®)• Implants

Lessons learned from use of highly active antiretroviral therapy in Africa

Akileswaran c, CID 2006 (28 articles consultés)

Variables

-données cliniques (mortalité, IOs, poids )

-observance

-données immunologiques

-données virologiques (CV, résistance)

- Effets secondaires ? (17 études)

Lessons learned from use of highly active antiretroviral therapy in Africa

Akileswaran c, CID 2006 (28 articles consultés)

Effets secondaires [8 études sur 17 (14,3-

80,2%)

-vertiges

-anémie

-rash

-neutropénie

-neuropathies périphériques

Drug discontinuation : second-line regimen, by first-line regimen

Source: Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report

First-line regimen

AZT 3TC EFV

d4T 3TC EFV

d4T 3TC NVP

Number of patients* 1567 1609 3318

At least one drug discontinuation 183 (12%) 260 (16%) 332 (10%)

Second-line regimen

AZT 3TC EFV - 10% 4%

d4T 3TC EFV 5% - 5%

d4T 3TC NVP 4% 4% -

2 NRTIs + 1 NNRTI, others 3% 2% 1%

Median time between HAART start and regimen modification (months)

3.8 9.7 2.2

* All patients who started the given first line regimen > 1 month before July 31st 2006

Drug discontinuation: Reasons

Source: Aconda/ISPED/EGPAF August 2006 report

First line regimen

AZT 3TC EFV

d4T 3TC EFV

d4T 3TC NVP

Number of patients * 1567 1609 3318

At least one drug discontinuation 183 260 332

Reason for changing drug

Drug intolerance 49% 59% 64%

Morbidity event ** 2% 1% 26%

Pregnancy 33% 13% -

Treatment failure 1% 1% 2%

Out of stock 13% 24% 8%

Other 2% 2% -

* All patients who started the first line regimen > 1 month before July 31st 2006 ** Mainly tuberculosis

Incidence et facteurs prédictifs de l’anémie sévère

dans un régime ARV contenant de la ZDV

Essai DART (N=3314)

AZT + 3TC + TDF (74%) ou ABC (9%) ou NVP (17%)

Incidence de l’anémie à S48 (épisodes)

- Grade 4 (< 6.5 g/dl) 219 (6.6%)

- Grade 3 (6.5-<7.0 g/dl) 259 (7.8%)

- Grade 2 (7.0-<8.0 g/dl) 393 (11.8%)

- Grade 1 (8.0-<9.5 g/dl) 789 (23.8%)

Facteurs de risque: Sexe F, Hb, CD4, BMI bas à l’initiation ART

Ssali F, Antiviral Therapy 2006

Tolérance ZDV + 3TC + TDFEssai DART (N=300)

38 arrêts de traitement (13%) à S 48

- toxicité 57% (anémie, neutropénie) - raisons personnelles 20% - incapacité de se rendre à l’hôpital 16% - autres/grossesse 7%

DART Virology Group and Trial, AIDS 2006

Tolérance traitement de première ligne(AZT + 3TC + EFV), Côte d’Ivoire N=740

AZT 28 ES

* 25 anémie sévère* 2 neutropénies* 1 cardiomyopathie non obstructive

Arrêt 0,6/100 pers/ mois

EFAVIRENZ (9)

* 4 vertiges sévères* 1 délire aigu * 3 ES cutanés - 2 rash fébriles - 1 prurit féroce* cytolyse hépatique (G3)

Arrêt 0,1/100 pers/mois

37 ES grade 3-4 arrêt TTT, 0,9/100 personnes/mois

Source: Danel JAIDS 2006

Symptomes déclarés par les patients sous AZT-3TC-EFV, par mois de traitement

(essai Trivacan ANRS 1269, Abidjan)

Source: Danel JAIDS 2006

All patients

PI group

EFV group

P

CES-D Score

Mean CES-D 20 score* 15.44 15.04 15.84 0.3

% depressive CES-D 20 scores 18% 19% 17% 0.7

% memory disorders 29% 21% 37% 0.01

% irritability 24% 29% 19% 0.01

% sleeping difficulties 24.5% 21% 28% 0.25

Quality of life

% not bothered by adverse effects 94% 96% 92% 0.2

% not restricted by subjective global health status in past 4 weeks

58.5% 55% 62% 0.3

Poupard M, HIV Medecine, 2008

Tolérance neuropsychique de l’efavirenz

Étude sur la qualité de vie et la dépression N=200 (Sénégal)

D4T + 3TC + NVP = Triomune®

MSF (12 centres ) 6861 patients 5175(75,4%) Afrique, durée my 4.1 mois

30 (5%) arrêts TTT grades 3-4

Drug N =30 Reasons (N)

Nevirapine 23 Skin toxicity, 12 (40%)

Liver toxicity, 11 (36.7%)

Stavudine 7 Neuropathy, 5 (16.7%)

Lipodystrophy, 2 (6.7%)

Source, Calmy A, AIDS 2006

Evènements indésirables (EI) de grade 4

* ABC, 78 (26% )chez 64 patients vs NVP, 109 (36.4%) chez 91 patients

* Incidence (pour 100 années-patient) : - ABC, n = 59 vs NVP, n = 88, p = 0,008

* majorité ES hématologiques :

Neutropénie : ABC, n = 46, NVP, n = 71,

Anémie: ABC, n = 17, NVP, n = 16,

* Elevation grade 4 transa chez 8 patients (2,7%), tous sous NVP

Munderi P., CROI 2006; Abs. 109LB

CBV + ABC vs CBV + NVP en traitement de 1ère ligne chez des patients africains : essai NORA

CBV + ABC vs CBV + NVP en traitement de 1ère ligne chez des patients africains : essai NORA

D4T + 3TC + NVP = Triomune®

MSF (12 centres ) 6861 patients 5175(75,4%) Afrique, durée my 4.1 mois

30 (5%) arrêts TTT grades 3-4

Drug N =30 Reasons (N)

Nevirapine 23 Skin toxicity, 12 (40%)

Liver toxicity, 11 (36.7%)

Stavudine 7 Neuropathy, 5 (16.7%)

Lipodystrophy, 2 (6.7%)

Calmy A, AIDS 2006

Evaluation clairance de la créatinine sous ténofovir ( Dakar )

Landman r et al JIAPAC 2009

Tolérance à long terme : 7 ans de suivi

Cassetti I, et al., WAIDS 2008; Poster #TUPE0057

Etude 903E : Evaluation chez le patient naïf de l’association TDF/3TC/EFV

Evolution de la clairance de la créatinine (MDRD ou CG)

0 1 2 3 4 5 6 70

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

Cockcroft-Gault in mL/min

Modification of Diet in Renal Disease in mL/min/1.73m2

Year

Glo

mer

ula

rF

iltr

ati

on

Rat

e

CG: n = 86 85 86 86 81 77 73 70MDRD: n = 86 85 86 86 81 77 73 70

120 mL/min

112 mL/min/1.73m2

• Synthèse des résultats

– Augmentation DFG sous ARV très modérée (globalement + 3 ml/min/1,73m2), significativement plus importante si NVP (+ 7) ou ABC (+ 6) que TDF (+ 2) [p = 0,001]

– Incidence faible de l’atteinte rénale (TDF ou pas de TDF) : globalement• incidence DFG < 30 ml/min/1,73m2 = 2,9 %• incidence DFG < 60 ml/min/1,73m2 = 5 %• diminution DFG de plus de 25 % depuis J0 = 2,9 %

– TDF associé à incidence plus élevée IR chronique mais pas à IR sévère

– Incidence d’une baisse confirmée du DFG non différente selon le groupe de randomisation (suivi clinique ou clinico-biologique), mais insuffisance rénale sévère plus fréquente dans groupe suivi clinique

– Une atteinte rénale contribuant au décès a été observée chez 16 patients (0,5 %) et était le plus souvent lié à une affection intercurrente. Seuls 2 décès attribués à ARV (TDF = 2, ZDV = 1)

Essai DART : fonction glomérulaire 4 ans de suivi

Reid A, IAS 2009, Abs. TUPEB184

Association entre pharmacogénétique et risque d’arrêt prématuré du traitement ARV

(1)

Colombo S, 10th IWCPHT 2009, Abs. O03

ARV Gène SNP (rs#) Allèle Toxicité

TDF ABCC2 rs2273697 NA Risque

EFV

CYP2B6

rs3745274 *6 Risque

rs35303484 *11 Risque

rs35979566 *15 Risque

rs28399499 *18 Risque

CYP2A6 rs28399433 *9 Risque

CYP3A4 rs4646437 NA Risque

LPV

ABCA1 rs4149313 NA Risque

APOA5rs3135506 NA Risque

rs662799 NA Risque

CETP rs708272 NA Protecteur

ATV UGT1A1 rs8175347

*28 Risque

*36 Protecteur

*37 Risque

ABC HCP5 rs2395029 NA Risque

• Étude rétrospective, cohorte suisse– Patients VIH+ naïfs (n = 577),

débutant un 1er traitement ARVentre 2004 et 2008, ayant consulté à au moins 2 visites dans les 18 derniers mois

– Polymorphismes génétiques(9 gènes, 18 marqueurs) en relation avec des épisodes d’intolérances déjà décrits dans la littérature

• Analyse de survie (durée jusqu’àl’arrêt du traitement)

• Modèle de régression de Cox

• Covariables : âge, sexe, race, CVet CD4 à J0, groupe de risque, ARV, année d’initiation, centre

rs# : numéro de référence du SNP

53


(2)• Caractéristiques de la population :– 577 patients dont 156 femmes (27 %)– Caucasiens (79 %), africains (13 %), asiatiques (5 %), hispano-américains

(3 %)– 190 arrêts pour intolérance (33 %) dans la 1ère année de traitement

Les patients porteurs des marqueurs pharmacogénétiques de risque arrêtent deux fois plus TDF ou EFV que les autres

Arrêt TDF (n = 500 patients)Arrêt TDF (n = 500 patients) Arrêt EFV (n = 272 patients)Arrêt EFV (n = 272 patients)

0

40

80

100

20

60

0 60 120 180 240 300 360

Jours

28,6 %

13,6 %

HR = 2,30 (0,99-5,31)p = 0,052

GG, GA

AA (Risque)

%

0

40

80

100

20

60

0 60 120 180 240 300 360

Jours

42,5 %

24,3 %

50 %

80 %

Femmes Hommes

%


54

Arrêts du LPV 19 % > chez les patients porteurs des allèles marqueurs de risque

Arrêts d’ATV 44 % > chez les patients porteurs des allèles marqueurs de risque


(3)

• Les arrêts d’ABC n’étaient pas différents selon les allèles reflétant ainsi le biais de sélection à l’initiation d’ABC

• Conclusion : le risque cumulé d’arrêt dans la 1ère année d’une trithérapie chez des patients VIH+ naïfs est globalement 20 % plus fréquent chez les sujets porteurs des allèles identifiés comme marqueurs pharmacogénétiques d’intolérance des ARV de la trithérapie

Arrêt LPV (n = 184 patients)Arrêt LPV (n = 184 patients) Arrêt ATV (n = 121 patients)Arrêt ATV (n = 121 patients)

HR = 1,42 (0,62-3,25)p = 0,41 51,4 %

32,6 %

0

40

80

100

20

60

0 60 120 180 240 300 360

Jours

Score 0-1

Score 2-3 (risque)

%

0

40

80

100

20

60

0 60 120 180 240 300 360

Jours

62,5 %

18,9 %

HR = 7,31 (2,86-18,72)p = 3,30 x 10-5

*1/*1 ou*1/*28, *37

*28/*28, *37 (risque)

%


55

lemeilleur

…de l’IAS 2009

Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (1) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après (1) DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa

* Trithérapie de 1ère ligne ZDV/3TC +– TDF 74 %– NVP 16 %– ABC 9 %

Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103

3 316 patients naïfs3 316 patients naïfsstade OMS 2, 3 ou 4, CD4 < 200/mmstade OMS 2, 3 ou 4, CD4 < 200/mm33

Début trithérapie* Début trithérapie* et randomisationet randomisation

Suivi clinique et biologique (BIO)

(NF, biochimie, CD4 /12 semaines)Résultats rendus en temps réel

Switch pour traitement ARVde 2ème ligne si événement OMS 4ou CD4 < 100/mm3

Suivi clinique seul(CLIN)

(NF, biochimie, CD4 /12 semaines)Résultats biologierendus uniquement si anomalie grave ;CD4 jamais rendus

Switch pour traitement ARVde 2ème ligne si événement OMS 4

Joint Clinical Research Centre, Kampala, Uganda& Academic Alliance, Mulago Hospital, Uganda

MRC/Uganda virus ResearchInstitute Program on AIDS, Entebbe, Uganda& TASO, Uganda

University of ZimbabweHarare, Zimbabwe

71

lemeilleur

…de l’IAS 2009

Passage à une 2ème ligne de traitement ARV Passage à une 2ème ligne de traitement ARV

Passage à 2ème ligne de traitement au dernier suivi : BIO = 22 % vs CLIN = 19 %


0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5

CLINBIOHR (CLIN/BIO) = 0,84 (IC 95 % : 0,72-0,98) ; p = 0,03

Années depuis la randomisation (début ARV)

%


72

lemeilleur

…de l’IAS 2009

Critère de jugement principal : progression vers événement OMS 4 ou décès

Critère de jugement principal : progression vers événement OMS 4 ou décès


0,72

0,82

0,88

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Pro

port

ion

en v

ie s

ans

nouv

el é

véne

men

t O

MS

4

0 1 2 3 4 5

Années depuis la randomisation (début ARV)

CLIN : 6,9/100 ans-pt459 événements

0,88

0,79

0,78 BIO : 5,2/100 ans-pt 356 événements

HR (CLIN/BIO) = 1,31 (IC 95 % : 1,14-1,51) ; p = 0,0001

1 660 1 443 1 354 1 262 1 184 613CLIN (n)1 656 1 438 1 364 1 306 1 255 682BIO (n)


73

lemeilleur

…de l’IAS 2009


0,900,920,95

0 1 2 3 4 5

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Pro

port

ion

en v

ie

Années depuis l'inclusion

Cohorte historique (Entebbe) pré-ARV 1996-2000

164 événementsBIO : 2,2/100 ans-pt

CLIN : 2,9/100 ans-pt218 événements

0,94

0,55

0,90

0,18

0,87

0,08

HR (CLIN/BIO) = 1,35 (1,10-1,65) ; p = 0,004

Critère de jugement secondaire : survieCritère de jugement secondaire : survie


74

lemeilleur

…de l’IAS 2009

35

366

0

100

200

300

400

No

mb

re d

e p

atie

nts

BIO : traités, n = 292 CLIN : traités, n = 401 (+109)

Traités, vivants Traités, morts

Coût moyen/patient : BIO 3 425 $US, CLIN 2 493 $US

Totaldécès

35


Hakim J, IAS 2009, Abs. TUSS105

Comment optimiser l'utilisation d'1 M $US sur 5 ans ?

Totaldécès

94

Non traités, morts* Non traités, vivants*

*données cohorte Entebbe

36

73

21

271

75

lemeilleur

…de l’IAS 2009


• Cinq ans après le début du traitement antirétroviral, même sans suivi biologique, le gain en survie est spectaculaire : 90 % contre 8 % avant l’ère des HAART

• Même si le passage à une 2ème ligne de traitement est significativement plus fréquent et plus précoce en cas de suivi biologique, la différence n'est pas très importante en termes de consommation de ressources

• Le suivi clinico-biologique améliore la survie mais ce suivi n'est pas coût-efficace : 9 016 $US par année de vie gagnée, ce qui est 7 fois supérieur au seuil proposé par l'OMS

• Pour que le suivi avec mesure des CD4 soit coût-efficace, il faudrait que le coût d'une mesure soit < 3,80 $US

• Le suivi clinico-biologique consomme des ressources qui pourraient être affectées au traitement de 25 % de patients supplémentaires !

Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103 ; Hakim J, IAS 2009, Abs. TUSS105

76

Conclusions essais DART

CIPRAHT001: Randomized Trial of When to Start ART in Haiti

Early Treatment(Immediate ZDV/3TC + EFV)

Standard Treatment(Delay until CD4+ <200 or AIDS

• Treatment-naive • No hx AIDS-defining illness• CD4 200-350

(n=816)

Primary endpoint: Survival

May 2009: DSMB review stopped study due to excess deaths in Defer Treatment arm

Randomized clinical endpoint study of when to start therapy

Baseline Characteristics Early (n=408) Standard (n=408)

Median age (years) 40 40

Male (%) 41% 44%

Median CD4+ (cells/mm3) 280 282

Body Mass Index (kg/m2) 21.4 21.0

Severe P, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-1230c.

CIPRAHT001: Clinical Endpoints and Additional Data

Early Standard Hazards Ratio (p value)

Death 6 23 4.0(.0011 )

Incident Tuberculosis 18 36 2.0

(.0125 )

Infectious causes of death Early: 1 (gastroenteritis) Standard: 17 (7 gastroenteritis, 5 TB, 4 pneumonia, 1 cholangitis/sepsis)

More toxicity from ART (especially anemia) and intensive need for lab f/u for those who deferred

Investigators currently working with Ministry of Health to change start ART guidelines to 350 cells/mm3

Clinical Endpoints

Severe P, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-1230c.

ARTEN: Comparison of Nevirapine QDor BID vs. Atazanavir/r (+TDF/FTC)

Nevirapine bid + TDF/FTC(n=188)

Nevirapine qd + TDF/FTC(n=188)

Atazanavir/r qd + TDF/FTC(n=193)

Treatment-naïve pts start ART at CD4+ <400

c/mm3 Men and <250 c/mm3 Women (n=569)

Open-label, prospective, randomized trial with stratification by viral load and CD4

48 Week Primary Endpoint

Genotype received during screeningNVP increase to 400 mg per day after 2 weeks of NVP therapy

Soriano V, et al. 49th ICAAC; San Francisco, CA; Sept. 12-15, 2009; Abst. H-924c.

ARTEN: Results at Week 48

No significant differences between NVP qd and bid treatment response ratesand no significant difference between improvements in CD4 counts

Overall virologic failures: NVP QD 11.2%, NVP BID 12.8%, ATV/r 14.0% 32 NVP (9%) vs 3 ATV/r had investigator-defined “lack of efficacy”

Pat

ien

ts a

chie

vin

g

trea

tmen

t re

spo

nse

(%

)

ITT: 95% CI= -5.9% to 9.8%; p=0.63

67 65

0

20

40

60

80

100

ATV/rNVP qd + bid

TLOVR: 95% CI= -10.4% to 4.5%; p=0.44

7470

0

20

40

60

80

100

ATV/rNVP qd + bid

Pat

ien

ts a

chie

vin

g

trea

tmen

t re

spo

nse

(%

)


ARTEN: Baseline Characteristicsand Study Disposition

NVP qd (n=188)

NVP bid (n=188)

ATV/r (n=193)

Mean age (years) 38.4 40.0 37.6

Male gender (%) 80.9 86.7 83.9

Caucasian (%) 78.2 81.9 79.8

Western Europe (%) 72.3 71.8 68.4

Hepatitis at screening (%) 11.2 10.6 11.9

MSM / IDU (%) 50.5/5.9 54.8/5.9 52.8/6.7

HIV-RNA >105 log10 copies/mL (%) 62.8 62.8 65.8

Mean CD4+ count (cells/L) 176.8 187.4 187.8

CD4+ count <50 cells/L (%) 7.4 9.0 6.2

• Discontinuations by week 48, 41/188 (21.8%) patients treated with NVP QD, 53/188 (28.2%) patients treated with NVP BID and 18/193 (9.3%) patients treated with ATV/r


Points essentiels à retenir sur l’utilisation des traitements ARV en 2009

L’infection VIH= maladie chronique Traitement A VIE Traitement A VIE vigilance / toxicité à long terme des médicaments vigilance / toxicité à long terme des médicaments

Ce sont des médicaments qui sont sont forcémentforcément associés associés : entre eux avec d’autres traitements :

comorbidités : Inf. opportunistes (notamment tuberculose), Co-infection VHC, VHB, pathologie CV, psychotropes…

gestion des évènements indésirables : intolérance digestive, pertubation du métabolisme Glucido-lipidique…

Interactions médicamenteuses : anticipation et/ou Interactions médicamenteuses : anticipation et/ou gestion : efficacité / tolérance / toxicité à long termegestion : efficacité / tolérance / toxicité à long terme

Laboratory tests

before ART*Start of 1st or 2nd line

ARV

every 6 month

In case of symptoms or

need

Diagnostic Test for HIV

- -

Hémoglobin

(w4, 8 and 12 if AZT) -

FBC - -

CD4

Pregnancy Test -

Biochemistry (ALAT, ASAT, creatininemia, glucose, lipids, amylase)

- - ?

Viral load - - - ?

Recommendations for biological follow up in limited resources settings

Laboratory tests

Primary care

CentreDistrict

Régionalor central

level

Test de dépistage VIH

Test de confirmation VIH - +

Hemoglobin +

FBC -

CD4 (number and %) -

Pregnancy Test +

ALAT -

Biochimestry - -

Tests diagnosis for OI and coinfections

Ziehl for TB and malarai smear +

CSF Examination and STI diagnosis

-

Diagnosis for HBV, HCV, cultures, PCP, OIs

- +

Viral Load - - + optional

Biological follow-up according to level of health care

effets secondaires des arv cours imea 2009 dr roland landman, imea, smit hôpital bichat claude...

Documents

cps en

arv en

surtout en cas

en tenir compte en cas

classe posologie en

arv disponibles en

recul risque cancers

boost manque