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Pediatr (Rio J). 2020;96(1):20---38

www.jped.com.br

RTIGO DE REVISÃO

ffects of early interventions focused on the family inhe development of children born preterm and/or atocial risk: a meta-analysis�,��

achel de Carvalho Ferreira a,∗, Claudia Regina Lindgren Alves b,arina Aguiar Pires Guimarães c, Kênia Kiefer Parreiras de Menezes d

Lívia de Castro Magalhães e

Grupo Universidade Brasil, Faculdade Santa Luzia, Departamento de Fisioterapia, Santa Luzia, MG, BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Pediatria, Belo Horizonte, MG, BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Programa de Pós-Graduacão em Ciências da Saúde - Saúde da Crianca e dodolescente, Belo Horizonte, MG, BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Escola de Educacão Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO),epartamento de Fisioterapia, Belo Horizonte, MG, BrasilUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Escola de Educacão Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO),epartamento de Terapia Ocupacional, Belo Horizonte, MG, Brasil

ecebido em 10 de dezembro de 2018; aceito em 6 de maio de 2019

KEYWORDSEarly intervention(education);Parents;Child development;Infant;Premature newborn;Risk factors

AbstractObjective: To verify whether early intervention focused on the family improves the cognitive,motor, and language development of children born preterm and/or at social risk in the first 3years of life.Source of data: Meta-analysis of clinical trials published between 2008 and 2018, in the fol-lowing databases: CINAHL, MEDLINE --- PubMed, MEDLINE --- BVS, LILACS --- BVS, IBECS --- BVS,PEDro and Cochrane Reviews. Experimental studies on early interventions focused on the family,whose target groups were children born preterm and/or at social risk, with assessment of cog-nitive and/or motor and/or language development up to 3 years were included. The studies

were rated using the PEDro Scale.Data synthesis: Twelve studies were included from a total of 3378 articles. Early interventionfocused on the family contributed to the development of the cognitive (Standardized MeanDifference --- SMD = 0.48, 95% CI: 0.34---0.61) and motor (SMD = 0.76, 95% CI: 0.55---0.96) domains

DOI se refere ao artigo:ttps://doi.org/10.1016/j.jped.2019.05.002� Como citar este artigo: Ferreira RC, Alves CR, Guimarães MA, Menezes KK, Magalhães LC. Effects of early interventions focused on theamily in the development of children born preterm and/or at social risk: a meta-analysis. J Pediatr (Rio J). 2020;96:20---38.�� Estudo vinculado a Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.∗ Autor para correspondência.

E-mail: rcffisio2016@gmail.com (R.C. Ferreira).

255-5536/© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigo Open Access sob uma licenca CCY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Early intervention focused on the family: a meta-analysis 21

of preterm infants. Regarding cognitive development, performance improvement was observedat 12, 24 and 36 months, while in the motor domain, the effect was observed only at 12 months inpreterm infants. There was no benefit of the intervention in the cognitive, motor, and languageoutcomes of children with the social risk factor associated to biological risk.Conclusion: Early intervention focused on the family has a positive effect on the cognition ofpreterm infants. The effect on motor development was lower, possibly due to the emphasison interventions in family---child interaction. The effect of interventions on the developmentof children at social risk and on the language domain was inconclusive, due to the scarcity ofstudies in the area.© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS-CHAVEIntervencão precoce(educacão);Pais;Desenvolvimentoinfantil;Bebê;Recém-nascidoprematuro;Fatores de risco

Efeitos da intervencão precoce com foco na família no desenvolvimento de criancasnascidas prematuras e/ou em risco social: metanálise

ResumoObjetivo: Verificar se a intervencão precoce com foco na família melhora o desenvolvimentocognitivo, motor e a linguagem de criancas nascidas prematuras e/ou em risco social nosprimeiros três anos de vida.Fontes de dados: Metanálise de ensaios clínicos publicados entre 2008 a 2018, nas bases dedados CINAHL, Medline --- Pubmed, Medline --- BVS, Lilacs --- BVS, IBECS --- BVS, PEDro e Coch-rane/Reviews. Foram incluídos estudos experimentais de intervencão precoce com foco nafamília cujo público-alvo eram prematuros e/ou criancas em risco social com avaliacão dodesenvolvimento cognitivo e/ou motor e/ou linguagem até os três anos. Os artigos forampontuados pela Escala PEDro.Síntese dos dados: Do total de 3378 artigos, 12 estudos foram incluídos. A intervencão pre-coce com foco na família contribuiu para o desenvolvimento dos domínios cognicão (DMP =0,48; 95%IC: 0,34-0,61) e motor (DMP = 0,76; 95% IC: 0,55-0,96) de prematuros. Na cognicão,a melhora do desempenho foi observada aos 12, 24 e 36 meses, enquanto no domínio motor, oefeito foi observado apenas aos 12 meses nos prematuros. Não houve benefício da intervencãonos desfechos cognitivo, motor e linguagem de criancas com fator de risco social associado aobiológico.Conclusão: Intervencão com foco na família tem efeito positivo sobre a cognicão de criancasprematuras. O efeito no desenvolvimento motor foi menor, possivelmente devido à ênfase dasintervencões na interacão família-crianca. O efeito das intervencões sobre o desenvolvimentode criancas em risco social e no domínio da linguagem foram inconclusivos, devido à escassezde estudos na área.© 2019 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este e um artigoOpen Access sob uma licenca CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

bocpzdac

eamo

Introducão

A primeira infância é um período crítico para a maturacãodo cérebro, é fundamental para o desenvolvimento cog-nitivo, socioemocional e físico. É nessa etapa que oscircuitos neurais são formados ou fortalecidos por meio dasinteracões com o meio.1---3 Estimativas indicam que, em paí-ses de baixa e média renda, mais de 200 milhões (43%)de criancas até cinco anos não atingem seu potencial dedesenvolvimento devido à exposicão aos riscos biológicos,psicossociais e ambientais, como ambiente domiciliar comestimulacão inadequada.4,5 Na pré-escola, criancas expos-tas a esses fatores podem apresentar maior frequência dedificuldades emocionais, comportamento agitado, deficiên-

cias nas funcões executivas e no autocontrole, dificuldadede aprendizagem, Transtorno do Déficit de Atencão (TDAH)e problemas na saúde mental.2,6,7

mrs

Em países de baixa e média renda, o risco social e o riscoiológico, representado pela prematuridade, muitas vezescorrem concomitantemente.8,9 A prematuridade está asso-iada ao aumento da morbidade neonatal, que gera riscoara déficits sensoriais, de atencão, dificuldades de aprendi-agem, sintomas de TDAH e autismo, atraso motor ou globalo desenvolvimento e paralisia cerebral (PC), o que limita

participacão social e reduz a qualidade de vida dessasriancas.10---15

Investimentos na primeira infância podem reduzir osfeitos dos riscos sociais e biológicos e trazer benefícioso longo da vida. Intervencão precoce refere-se a progra-as preventivos implantados logo após o nascimento e até

s três anos8 e consiste em servicos clínico-terapêuticos

ultidisciplinares prestados às criancas em condicões de

isco e suas famílias com a finalidade de promover aaúde infantil e o bem-estar, estimular as competências

2

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mergentes, minimizar atrasos do desenvolvimento, reduzirs deficiências existentes, prevenir a perda da funcionali-ade, contribuir para a estruturacão do vínculo mãe/bebê

o acolhimento dessas criancas pela família, promo-er a parentalidade adaptativa e o funcionamento globalamiliar.16,17

A intervencão precoce com foco na família tem comobjetivo dar suporte à dinâmica familiar no ambienteoméstico.18 Esse tipo de abordagem tem sido preconi-ado devido à possibilidade de influenciar o cuidado e osstímulos oferecidos cotidianamente pela família e, con-equentemente, impactar positivamente o desenvolvimentoa crianca.18---22 Seus componentes principais são o apoio psi-ossocial e a educacão parental.23 O apoio psicossocial aosais tem como objetivo diminuir o estresse, a ansiedade es sintomas depressivos, bem como aumentar a autoeficá-ia, a sensibilidade materna e a capacidade de responderas interacões com o bebê, o que tem efeito positivo sobre

ambiente da crianca e contribui para melhorar o desfechoo desenvolvimento.23 A educacão parental visa a aumentar

capacidade, o conhecimento e a habilidade dos pais parauidar do bebê.23

Embora pareca intuitivo que melhorar a relacão pais-filhos resulte em ganhos para o desenvolvimento do bebê,

eficácia dos programas de intervencão precoce com focoa família ainda não foi totalmente estabelecida. O plane-amento de intervencões baseado em evidências científicasermite a priorizacão de problemas, o dimensionamentoos riscos e benefícios da intervencão e a monitorizacão evaliacão dos resultados.24 A síntese de evidências científicaeradas por revisões sistemáticas e metanálises, somadas àxperiência do profissional da saúde e às preferências doaciente, pode apoiar também a tomada de decisões narática clínica.25 Neste sentido, o objetivo desta metaná-ise foi avaliar e sintetizar as evidências sobre os efeitos dosrogramas de intervencão precoce com foco na família noesenvolvimento cognitivo, motor e linguagem de criancasrematuras e/ou risco social nos primeiros três anos de vidaisponíveis na literatura.

étodos

protocolo desya revisão foi registrado no Prospero:nternational Prospective Register of Systematic ReviewsCRD 42018082059) (disponível em http://www.crd.york.c.uk/PROSPERO/display record.php?ID=CRD42018082059).

revisão seguiu as recomendacões da Cochrane Library26

Preferred Reporting Items for Systematic reviews andeta-Analyses (PRISMA).27 Dois autores independenteszeram a busca da literatura nas bases de dados CINAHL,edline --- Pubmed, Medline --- BVS, Lilacs --- BVS, IBECS

-- BVS, PEDro e Cochrane/Reviews de artigos publicadosos últimos 10 anos (janeiro de 2008 a agosto de 2018),m três idiomas (português, inglês e espanhol). Foi tambémeita busca nas referências dos artigos encontrados nasases de dados. Foram usadas três estratégias de busca,om uso de termos escolhidos previamente em consulta

os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), inclusive osermos: 1) Infant or Infant, Premature or Premature ornfant, Newborn and Child Development or Language Deve-opment or Child Language or Psychomotor Performance or

m

fr

Ferreira RC et al.

otor Skills or Cognition and Early Intervention (Education)r Early Intervention; 2) Infant or Infant, Premature or Pre-ature or Infant, Newborn and Developmental Disabilities

r Delay Development and Early Intervention (Education)r Early Intervention; 3) Infant or Infant, Premature orremature or Infant, Newborn and Motor Skills Disorders orognition Disorders or Movement Disorders or Language andarly Intervention (Education) or Early Intervention.

ritérios de selecão

oram incluídos estudos: 1) Experimentais, como ensaioslínicos aleatorizados, quase---experimental e experimen-al de caso---único; 2) Cujo público-alvo eram prematurosom idade gestacional < 37 semanas, sem alteracões neu-omotoras e anormalidades congênitas e/ou criancas emisco social; 3) De intervencão precoce com foco na famí-ia que apresentaram pelo menos um dos dois seguintesomponentes principais: apoio psicossocial aos pais, queoderia ser aconselhamento psicológico ou apoio social,/ou educacão parental, que poderia incluir informacãoobre desenvolvimento infantil, demonstracões do compor-amento infantil com discussão ou envolvimento dos pais emtividades de interacão com o bebê com feedback do profis-ional; 4) Intervencão precoce com foco na família, feita emisitas domiciliares e/ou durante a consulta ambulatorial,ntes e/ou após alta hospitalar, com atendimento individual/ou em grupo; 5) Em que foi avaliado o desenvolvimentootor e/ou linguagem e/ou cognicão até o terceiro anoe vida por meio de testes padronizados. Foram excluídosstudos de revisão sistemática e/ou metanálise, longitudi-ais, transversais, relato de caso, coorte e caso-controle.odos os estudos foram avaliados pela escala PEDro da Physi-therapy Evidence Database,28 foram excluídos aqueles comontuacão ≤ 5.

valiacão da validade e risco de viés

elegibilidade e a apreciacão da qualidade dos artigosoram feitas por dois avaliadores independentes, que inici-lmente analisaram os títulos e os resumos para obtencãoe artigos potencialmente relevantes. Os artigos que sencaixaram nos critérios de elegibilidade da presente revi-ão foram lidos na integra e pontuados segundo critérios dascala PEDro28 para verificacão da qualidade metodológica.

A escala PEDro28 baseia-se em lista Delphi e apre-enta 11 itens, o item ‘‘especificacão de critérios denclusão’’ não é pontuado, os demais itens da escala são:ritérios de inclusão de sujeitos; alocacão aleatória; sigiloa alocacão; similaridade dos grupos na fase inicial; masca-amento dos sujeitos, do terapeuta e do avaliador; medidae pelo menos um resultado-chave; análise da intencão deratar; resultados de comparacão estatística entre grupos

relato de medidas de variabilidade; e precisão de peloenos um desfecho. Cada item ganha um ponto quando

tinge o critério de resposta, num total de 10 pontos. Noresente estudo, para selecionar artigos com maior rigor

etodológico, usamos como ponto de corte pontuacão > 5.Análise do risco de viés (Risk of Bias) dos artigos incluídos

oi feita por dois avaliadores, de acordo com o Coch-ane Handbook for Systematic Reviews of Intervention,

eramrsAMJc

R

F

Early intervention focused on the family: a meta-analysis

levaram-se em consideracão a geracão da sequência derandomizacão, alocacão secreta, cegamento, dados incom-pletos e outras fontes de viés. Cada item foi classificado em‘‘baixo risco de vies’’’, ‘‘alto risco de vies’’ e ‘‘risco de viésdesconhecido’’.29

Análise dos dados

Para análise dos dados foi criada tabela com as seguin-tes variáveis: identificacão do estudo (título e autores),ano de publicacão, país da pesquisa, tamanho da amos-tra e suas características, idade das criancas, característicada intervencão precoce (descricão da intervencão, idadeda intervencão, individual ou grupo, feitura no hospital/oudomiciliar, antes ou após a alta, número de sessões), des-

fechos, instrumentos de avaliacão, resultados/conclusões eescores PEDro.28

Para obter análise da estimativa combinada dos efeitosda intervencão, escores pós-intervencão foram extraídos

Ndap

Iden

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ação

Sel

eção

Ele

gibi

lidad

eIn

clus

ão

Registros identificados na pesquisa de dados (n =3.378)

Textos completos de a avaliados para elegibil

(n = 33)

Estudos selecionados e pontuados pela Escala PED

(n = 13)

Estudos com pontuação > 5 peEscala PEDro (n = 10)

Estudos incluídos em síntese qualitativa (n = 12)

Estudos incluídos em síntes quantitativa metanálise (n = 1

Figura 1 Fluxograma do estudo. Adaptado de Preferred Reportin

23

analisados com o fixed-effect model. No caso de hete-ogeneidade estatisticamente significativa (I2 > 40%), foiplicado modelo de efeitos aleatórios (random effectsodel). Os dados agrupados de todos os desfechos foram

egistrados como Diferenca Média Padronizada (DMP) eeus respectivos Intervalos de Confianca de 95% (95% IC).s análises foram feitas com o software Comprehensiveeta-Analysis30 (versão 3.0; Biostat, Englewood, Newersey). O valor crítico para rejeitar H0 foi estabelecidoom nível de 0,05 (bicaudal).

esultados

luxograma dos estudos da revisão

a busca eletrônica foram identificados 3.378 artigos nasiferentes bases de dados cujos títulos e/ou resumos foramnalisados. Desses, 3.345 foram excluídos e os 33 estudosotencialmente elegíveis tiveram seus textos analisados.

de base

Registros excluídos e/ou duplicados (n = 3.345)

rtigos idade

Textos excluídos por não estarem relacionados ao tema

(n = 20)

ro

la

Estudos excluídos com pontuação≤ 5 pela Escala PEDro (n = 3)

Estudos encontrados na buscamanual nas referências dos artigos selecionados e com pontuação > 5

pela Escala PEDro (n = 2)

e0)

g Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses --- PRISMA.

2

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4

partir da leitura completa dos textos, 13 artigos foramelecionados e pontuados pela Escala PEDro.28 Desses,rês artigos foram excluídos por apresentar pontuacão ≤ 5,oram selecionados, portanto, 10 artigos. Na busca manualas referências dos 10 estudos selecionados na base deados, foram encontrados outros 10 artigos, mas somenteois estudos estavam relacionados ao tema e receberamontuacão > 5 na Escala PEDro. Portanto, foram incluídos 12studos na análise qualitativa e 10 estudos na análise quan-itativa (metanálise). A fig. 1 representa o fluxograma daevisão (Adaptado do Prisma).

aracterísticas dos estudos incluídos

s 12 artigos incluídos envolveram 2.559 participantesintervencão = 1305 e controle = 1.254) e investiga-am sete modalidades de intervencão para promocão deelhor desenvolvimento infantil, que tinham como com-onente comum orientacões/educacão parental. Todos osnsaios clínicos compararam intervencão ao grupo con-role, que recebeu atendimento habitual, que consistium atendimento-padrão do servico sem intervencão, oue incluiu encaminhamento para servico de intervencãorecoce/fisioterapia caso a equipe de saúde observasseecessidade;20,21,31---33 atendimento clínico, massagem ori-ntada por fisioterapeuta e follow-up após a alta;34,35

uidados habituais com intervencões com foco na crianca visitas clínicas neonatais;36 cuidado habitual quencluiu posicionamento e método canguru;37 visitas domi-iliares baseadas no currículo da OMS;5,38 e somentem um estudo o atendimento-padrão não foi especificado.39

s características da intervencão e do seguimento dosontroles nos estudos revisados estão sumarizados naabela 1.

As características gerais e os desfechos dos estudosstão sumarizados na tabela 2. A maioria dos artigos seleci-nados se refere a estudos feitos em países de alta renda:olanda (três artigos), Noruega (dois artigos), Austrália

dois artigos) e Canadá (um artigo). Os demais artigosão originários de países de baixa e média renda: Índia,aquistão e Zâmbia publicaram em conjunto dois artigos

Taiwan, Jamaica, Antígua e Santa Lúcia publicaram umrtigo cada. A maioria, nove dos 12 artigos incluídos, relatafeitos positivos da intervencão na cognicão. No desfechootor, cinco dos 11 estudos que avaliaram esse desfecho

ncontraram efeitos positivos. No entanto, nos quatrostudos que avaliaram linguagem, não foram observadosfeitos da intervencão.

Todos os estudos eram ensaios clínicos randomizados,om pontuacão na Escala PEDro que variaram de 6 a 8 pontosmédia igual 6) (Para detalhes da pontuacão, veja materialuplementar 1). Quanto ao risco de viés (Risk of Bias) (fig. 2),bserva-se ausência de alocacão secreta dos sujeitos paras grupos intervencão e controle em seis estudos, ausênciao cegamento dos participantes e do profissional que fez a

ntervencão dos ensaios clínicos em todos os estudos, aléme diferencas nas características das amostras dos gruposntervencão e controle na fase inicial (baseline) em doisstudos.

dcmp

Ferreira RC et al.

articipantes

maioria dos estudos revisados tinha como público-alvo pre-aturos, foram três artigos referentes a criancas nascidas

om idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso infe-ior a 1.500 gramas (g),20,32,33 um artigo com bebês nascidosom idade gestacional inferior a 32 semanas e/ou peso aoascimento entre 500 g e 1.250g37 e um artigo cuja amostrainha idade gestacional inferior a 30 semanas.21 Os outrosrtigos que abordavam prematuros tinham como critério denclusão somente o peso ao nascimento < 2.000g34,35 e umrtigo com participantes com peso ao nascimento < 1.500ramas.36 Todos os estudos que abordavam prematurosinham como critério de exclusão anormalidades congênitas.s demais artigos (quatro artigos) abordavam criancas con-ideradas em risco socioeconômico, mas apenas um estudobordou exclusivamente o risco social, com exclusão deriancas prematuras.39 Nos demais foram também incluí-as criancas com e sem asfixia neonatal, criancas nascidas

termo e prematuros, foram excluídos aqueles prematurosom peso ao nascimento inferior a 1.500 g,5,38 e um artigobordou criancas prematuras com idade gestacional inferior

30 semanas, que foram classificadas como de alto e baixoisco social.31

valiacão do desenvolvimento cognitivo, motor einguagem

desfecho cognitivo foi avaliado em todos os artigos revi-ados, em 11 estudos o desenvolvimento motor foi avaliado,as somente quatro incluíram avaliacão da linguagem. A

scala Bayley do Desenvolvimento Infantil 2a Edicão (Bay-ey II) foi o teste usado para avaliacão de desfecho naaioria dos estudos (oito artigos).5,20,32---35,37,38 Os demais

rtigos usaram a Escala Bayley do Desenvolvimento Infantila Edicão (Bayley III) (três estudos),21,31,36 Griffith Mentalevelopment Scales e MacArthur-Bates Short Form of theommunicative Development Inventory (CDI) (um artigo).39

A idade da avaliacão do desenvolvimento variouastante, em um terco dos estudos a avaliacão foieita aos 24 meses (quatro estudos). Nos demais, asvaliacões foram feitas dos 12 aos 36 meses (um estudo),os 12, 24 e 36 meses (dois estudos), aos 18 meses (umstudo) e aos seis meses (um estudo). Em três estudos foieita avaliacão longitudinal por período mais prolongado,m dois artigos até aos cinco anos e meio e um artigoté os oito anos, mas como o foco da metanálise foramntervencões nos três primeiros anos de vida, só foram con-iderados os resultados referentes a essa faixa etária.

aracterísticas da intervencão com foco na família

a tabela 1, foram apresentadas as característicasas intervencões com foco na família. Na maioria dosstudos, as intervencões foram individuais, com númeroe sessões variaram de cinco a 13, feitas em sua maioriapós a alta hospitalar e nos primeiros 12 meses de vida

as criancas,20,21,31---36 e todas as intervencões envolveramomponentes de orientacão/educacão parental para esti-ular o desenvolvimento dos seus filhos, principalmente,or meio da teoria síncrono-ativa.20,32---37 Embora o objetivo

Early intervention

focused on

the fam

ily: a

meta-analysis

25

Tabela 1 Características dos programas de intervencão e procedimentos feitos no grupo controle dos estudos incluídos

Autor/ano

Descricão da Intervencão Componente intervencão Modo intervencão Local intervencão N◦ sessões eidade dafeitura daintervencão

Controle

Educacãoaos pais

Suporteaos pais

Individual Grupo Hospitalambula-tório

Domiciliar

Spittleet al.31

(2018)

VIBeS Plus --- doiscomponentes: (1)estratégias parapromover ambienteenriquecido,brincadeiras positivas,marcos gerais dedesenvolvimento,alimentacão, sono ebem-estar dos pais, (2)conteúdo específico quefoi direcionado ao bebêe à família com base emmetas e/oupreocupacõesidentificadas pelos pais.

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:9 sessões apósalta. Idade:primeiros 12meses

Grupo de controle eintervencãoreceberam cuidadospadronizados: incluíao acesso à enfermeirade saúde infantil e aoservico deintervencão precoce,caso fosseconsideradoapropriado pelaequipe de saúde dacrianca.

Van Huset al.32

(2016)

IBAIP --- oferecer suportea competênciaregulatória da crianca emúltiplas funcões dodesenvolvimento pormeio da interacãocrianca-pais. Baseado nomodelo Síncrono-Ativade organizacãocomportamental doneonato, guiada pelaInfant BehavioralAssessment, roteiro deobservacão sistemáticapara registro einterpretacão doscomportamentos decomunicacão do bebê.

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:7 a 9 sessões(1 antes daaltahospitalar e 6a 8 sessões devisitasdomiciliares).Idade:primeiros 6meses.

Cuidados habituais:incluindoencaminhamentopara fisioterapiapediátrica regular sefosse julgadonecessário pelopediatra.

26

Ferreira RC

et al.

Tabela 1 (Continuação)

Autor/ano

Descricão da Intervencão Componente intervencão Modo intervencão Local intervencão N◦ sessões eidade dafeitura daintervencão

Controle

Educacãoaos pais

Suporteaos pais

Individual Grupo Hospitalambula-tório

Domiciliar

Changet al.39

(2015)

Development MediaInternational, Londres,Reino Unido ---demonstracão com usode filmes doscomportamentos que aintervencão gostaria deestimular, seguida dediscussão edemonstracão dasatividades visualizadas.As mães praticavam asatividades com as suascriancas e eramencorajadas a fazê-lasem casa.

Sim Sim Sim N◦ de sessões:5 sessõesambulatoriaisfeitas apósalta. Idade:3, 6, 9,12 e18 meses deidade.

Cuidados habituais:não especificadospelo estudo.

Wuet al.36

(2014)

Consistia em dois gruposde intervencão que nomesmo programa,diferenciados apenasquanto à localizacão: umera feito no hospital e ooutro no domicílio.Intervencão comenfoque na díadecrianca-pais e consultasclínicas. Antes da altahospitalar, a intervencãofoi guiada por princípiosda Teoria Síncrono-Ativae Cuidado Centrado naFamília. Após a alta,Teoria dos SistemasBiossociais.

Sim Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:13 sessões (5sessões antesda alta e 8sessões apósa alta).Idade: 36, 38e 40 semanasantes da altae na 1a

semana apósalta, 1, 2, 4,6, 9 e 12meses deidade após aalta.

Cuidados habituais dedesenvolvimento queconsistiam emintervencõesintra-hospitalarescom foco na crianca evisita clínicaneonatal.

Early intervention

focused on

the fam

ily: a

meta-analysis

27

Tabela 1 (Continuação)

Autor/ano

Descricão da Intervencão Componente intervencão Modo intervencão Local intervencão N◦ sessões eidade dafeitura daintervencão

Controle

Educacãoaos pais

Suporteaos pais

Individual Grupo Hospitalambula-tório

Domiciliar

Wallanderetal.5

(2014)

Partners for Learning ---abrange as áreascognicão, motor fino egrosso, social, autoajudae linguagem. Os paisforam treinados arealizar atividadesadequadas aodesenvolvimento dacrianca e as praticavamna presenca doprofissional, que dava oretorno. Os paisreceberam cartões quedescreviam as atividadese foram encorajados aaplicar as atividades nocotidiano com a crianca,até a próxima visitadomiciliar.

Sim Sim Sim N◦ de sessões:72 sessões.Idade:primeiros 3anos.

Visitas domiciliares:currículo da OMS(2014) que abordou,por exemplo,amamentacão,nutricão, higiene evacinacão.

Bannet al.38

(2016)

Partners for Learning---mesmas característicasmencionadas no estudode Wallander et al.5

(2014).

Sim Sim Sim N◦ de sessões:72 sessões.Idade:primeiros 3anos.

Mesmascaracterísticas doestudo de Wallanderet al. 5 (2014).

Spittleet al.21

(2010)

VIBeS Plus --- mesmascaracterísticasmencionadas no estudoSpittle et al.31 (2018).

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:9 Sessõesapós altahospitalar.Idade:primeiros 12meses.

Mesmascaracterísticas doestudo Spittle et al.31

(2018).

28

Ferreira RC

et al.

Tabela 1 (Continuação)

Autor/ano

Descricão da Intervencão Componente intervencão Modo intervencão Local intervencão N◦ sessões eidade dafeitura daintervencão

Controle

Educacãoaos pais

Suporteaos pais

Individual Grupo Hospitalambula-tório

Domiciliar

Koldewijnet al.33

(2010)

IBAIP --- As mesmascaracterísticasmencionadas no estudoVan Hus et al.32 (2016).

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:7 a 9 sessões(um antes daalta e 6 a 8sessõesdomiciliares).Idade:primeiros 6meses.

Mesmascaracterísticas doestudo Van Huset al.32 (2016).

Nordhovet al.34

(2010)

Mother-InfantTransaction Program ---versão modificada:abordou aspectos comoos reflexos da crianca, aautorregulacão, sinais deangústia e estadospredominantes dacrianca e ajuste aoambiente doméstico,interacões entre os paise a crianca, comoorientar e estimular acrianca, e discussão eavaliacão do programade intervencão.

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:11 sessões (7sessões antesda alta e 4visitasdomiciliares).Idade: 3, 15,30 e 90 diasapós alta.

Cuidado habitual paraalta: exame clínico,treinamentomassagem infantilfeita porfisioterapeuta Ambosos grupos tinhamacesso ao follow-upapós alta.

Koldewijnet al.20

(2009)

IBAIP --- as mesmascaracterísticasmencionadas do estudoVan Hus et al.32 (2016).

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:7 a 9 sessões(um antes daalta e 6 a 8sessõesdomiciliares).Idade:primeiros 6meses.

As mesmascaracterísticas doestudo Van Huset al.32 (2016).

Early intervention

focused on

the fam

ily: a

meta-analysis

29

Tabela 1 (Continuação)

Autor/ano

Descricão da Intervencão Componente intervencão Modo intervencão Local intervencão N◦ sessões eidade dafeitura daintervencão

Controle

Educacãoaos pais

Suporteaos pais

Individual Grupo Hospitalambula-tório

Domiciliar

Peterset al.37

(2009)

NIDCAP --- Caracterizadapela observacão docomportamento dobebê. Encoraja oenvolvimento dos paisguiado pelo bebê erequer que os paisrespondam aoscomportamentosindividuais do bebê,sejam mais flexíveis noscuidados e modifiquem oambiente de acordo comos comportamentosobservados.

Sim Sim Sim N◦ de sessões:7 sessões(feitas naUTI). Idade:nãoinformada

Cuidado habitual queincluiuposicionamento,método canguru, massem a intervencão eobservacãocomportamental.

Kaaresenet al.35

(2008)

Mother-InfantTransaction Program ---versão modificada,mesmas característicasmencionadas no estudode Nordhov et al.34

(2010).

Sim Sim Sim Sim N◦ de sessões:11 sessões (7sessões antesda alta e 4visitasdomiciliares).Idade: 3, 15,30 e 90 diasapós alta.

As mesmascaracterísticas doestudo de Nordhovet al.34 (2010)

Bayley II, Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil, 2a Edicão; Bayley III, Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil, 3a Edicão; IBAIP, Infant Behavioral Assessment and InterventionProgram; NIDCAP, Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program; VIBeS Plus, Victorian Infant Brain Studies.

30 Ferreira RC et al.

Tabela 2 Características gerais e os desfechos dos estudos incluídos

Autor/ano

Participantes País deorigemdaamostra

Intervencão/Instrumento deavaliacão/ idadeda avaliacão

Efeito positivo da intervencão nodesenvolvimento

Informacões adicionaissobre o efeito

Cognicão Motor Linguagem

Spittleet al.31

(2018)

PMT IG < 30sclassificadosem alto ebaixo riscosocial. n =120 (grupointervencãon = 61,grupocontrole n =59).

Austrália VIBeS Plus/ BayleyIII. Idade: 24meses

Sim Nenhumefeito

Nenhumefeito

Maior média de escorecognitivo no grupointervencão (101,8; DP =11,0) das criancas emrisco social quandocomparado ao controle(92,2; DP = 12,5) p =0,006 aos 24 meses.

Van Huset al.32

(2016)

PMT IG < 32se/ou PN <1500G; n =176 (grupointervencãon = 86,grupocontrole n =90).

Holanda IBAIP/ Bayley II;Idade: 6, 12 e 24meses

Sim Sim Nãoavaliado

Efeito da intervencãopositivo longitudinal nodesenvolvimento motor(DP = 0,4; p = 0,006),mas não na cognicão (p =0,063). Criancas comdisplasiabroncopulmonarapresentaram efeitosignificativo longitudinalnos desfechos cognitivos(DP = 0,7 p = 0,019) emotor (DP = 0,9; p =0,026).

Changet al.39

(2015)

Criancas emrisco social(a termo): n= 501 (grupointervencãon = 251,grupocontrole n =250).

Jamaica,Antígua eSantaLúcia(Caribe)

DevelopmentMediaInternational,Londres,Inglaterra /Griffith MentalDevelopmentScales eMacArthur-BatesShort Form of theCommunicativeDevelopmentInventory (CDI).Idade: 19,7 meses.

Sim Nenhumefeito

Nenhumefeito

Efeito significativo nacognicão (3,09 pontos;95% IC: 1,31-4,87;tamanho de efeito =0,3), mas não nalinguagem, nem nodesenvolvimento motor.

Wuet al.36

(2014)

PMT IG < 37se PN < 1.500g: n =178(grupointervencãoambulato-rial n = 57;grupointervencãodomiciliar n= 63; grupocontrole n =

Taiwan TeoriaSíncrono-Ativa eCuidado Centradona Família/ BayleyIII.Idade daavaliacão: 24meses.

Sim Sim Nenhumefeito

Grupo de intervencãoambulatorial apresentouescore mais alto nacognicão comparado aogrupo controle(diferenca = 4,4;95% IC: 0,8---7,9) e menortaxa de atraso nodesenvolvimento motor(OR = 0,29;95% IC: 0.08---0.99).

58).

Early intervention focused on the family: a meta-analysis 31

Tabela 2 (Continuação)

Autor/ano

Participantes País deorigemdaamostra

Intervencão/Instrumento deavaliacão/ idadeda avaliacão

Efeito positivo da intervencão nodesenvolvimento

Informacões adicionaissobre o efeito

Cognicão Motor Linguagem

Wallanderet al.5

(2014)

Criancas emdesvanta-gemsocioeconô-mica(prematurose a termo) n= 407 (grupointervencãon = 204,grupocontrole n =203).

Áreasrurais daÍndia,Paquis-tão eZâmbia

Partners forLearning/ BayleyII; Idade daavaliacão: 12, 24 e36 meses.

Sim Sim Nãoavaliado

Considerando ainteracão entre idade eintervencão, as criancasdo grupo intervencãoapresentaram melhortrajetória nodesenvolvimento dacognicão nas trêsavaliacões (12, 24 e 36meses). Aos 36 meses ascriancas do grupointervencãoapresentaram escoremotor significativamentemaior comparado aogrupo controle.

Bannet al.38

(2016)

Criancas emdesvanta-gemsócio--econômica(prematurose a termo) n= 293 (grupointervencãon = 146,grupocontrole n =147).

Áreasrurais daÍndia,Paquis-tão eZâmbia

Partners forLearning/ BayleyII; Idade daavaliacão: 12, 24 e36 meses.

Sim Nãoavaliado

Nãoavaliado

Nas criancas comdesvantagemeconômica, o grupointervencão apresentoumaior escore mental doque o grupo controle aos36 meses (p = 0,001).

Spittleet al.21

(2010)

PMT IG <30s: n = 120(grupointervencãon = 61,grupocontrole n =59).

Austrália VIBeS Plus/ BayleyIII; Idade daavaliacão: 24meses.

Nenhumefeito

Nenhumefeito

Nenhumefeito

Não houve diferencaestatisticamentesignificativa no escore dacognicão, linguagem emotor (p = 0,20; p =0,67; p = 0,66,respectivamente).

Koldewijnet al.33

(2010)

PMT IG < 32se/ou PN <1500g: n =176 (grupointervencãon = 86,grupocontrole n =90).

Holanda IBAIP/ Bayley II;Idade daavaliacão: 24meses.

Sim Sim Nãoavaliado

Depois do ajuste paravariáveis perinatais,houve efeito de 6,4 (erropadrão = 2,4) no índicede desenvolvimentomotor favorável àscriancas da intervencão.Após análise post hoc,houve melhordesenvolvimento mentalapós a intervencão nossubgrupos de criancascom displasiabroncopulmonarassociada a fatores derisco social e biológico.

32 Ferreira RC et al.

Tabela 2 (Continuação)

Autor/ano

Participantes País deorigemdaamostra

Intervencão/Instrumento deavaliacão/ idadeda avaliacão

Efeito positivo da intervencão nodesenvolvimento

Informacões adicionaissobre o efeito

Cognicão Motor Linguagem

Nordhovet al.34

(2010)

PMT PN <2000g n =146 (grupointervencãon = 72,grupocontrole n =74).

Noruega Mother-InfantTransactionProgram --- versãomodificada/Bayley II. Idade daavaliacão: 3 anos.

Nenhumefeito

Nenhumefeito

Nãoavaliado

Aos três anos, na análiseapós ajuste paraeducacão materna, nãofoi encontrada diferencasignificativa entre osgrupos intervencão econtrole no escore doíndice dodesenvolvimento mentalde 4,5 pontos (95%IC: ---0,3-9,3).

Koldewijnet al.20

(2009)

PMT IG < 32se/ou PN <1500g; n =176 (grupointervencãon = 86,grupocontrole n =90).

Holanda IBAIP/ Bayley II.Idade daavaliacão:6 meses.

Sim Sim Nãoavaliado

Após análise com modelode regressãomultivariada, a média doescore MDI foi 106 (DP =2,12) para o grupointervencão e de 99 (DP= 2,18) para o grupocontrole (p = 0,02). Noescore motor, a médiado escore PDI foi 98 (DP= 1,63) no grupointervencão e 92 (DP =1,66) no grupo controle(p = 0,008).

Peterset al.37

(2009)

PMT IG ≤32s, PNentre 500 e1250g: n =120 (grupointervencão= 60, grupocontrole =60).

Canadá NIDCAP/ Bayley IIIdade daavaliacão: 18meses.

Sim Nenhumefeito

Nãoavaliado

Menor frequência deatraso na cognicão(intervencão: 10%;controle: 30%: OR =0.25; 95% IC: 0.08---0.82;p = 0.017).

Kaaresenet al.35

(2008)

PMT PN <2000g: n =146 (grupointervencãon = 72,grupocontrole n =74).

Noruega Mother-InfantTransactionProgram --- versãomodificada/Bayley II. Idade daavaliacão: 24meses.

Nenhumefeito

Nenhumefeito

Nãoavaliado

Índice desenvolvimentomental: Diferenca entreas médias dos gruposintervencão e controleigual a 0.7(95% IC: ---4.3-6.0) (p =0.74)Índice desenvolvimentomotor: Diferenca entreas médias dos gruposintervencão e controleigual a 1.2(95% IC: ---4.3-6.8) (p =0.66).

Bayley II, Escala Bayley Desenvolvimento Infantil 2a Edicão; Bayley III, Escala Bayley Desenvolvimento Infantil 3a Edicão; IBAIP, InfantBehavioral Assessment and Intervention Program; IG, idade gestacional; NIDCAP, Newborn Individualized Developmental Care andAssessment Program; PMT, prematuro; PN, peso ao nascimento; VIBeS Plus, Victorian Infant Brain Studies.

Early intervention focused on the family: a meta-analysis 33

Geração de sequência aleatória (viésde seleção)

Ocultação de alocação (viés de seleção)

Cegamento de participantes e pessoal (viés de desempenho)

Cegamento de avaliação de resultados (viés de detecção)

Incomplete outcome data (attrition bias)

Outros viés

Baixo risco de viés Risco de viés desconhecido Alto risco de viés

0% 25% 50% 75% 100%

Geração de sequência aleatória (viésde seleção)Ocultação de alocação (viés de seleção)

Cegamento de participantes e pessoal (viés de desempenho)

Cegamento de avaliação de resultados (viés de detecção)

Incomplete outcome data (attrition bias)

Outros viés

BA

NN

et al, 2016

CH

AN

G et al, 2015

KA

AR

EN

SE

N et al, 2008

KO

LDE

WIJN

et al, 2009

KO

LDE

WIJN

et al, 2010

NO

RD

HO

V et al, 2010

PE

TE

RS

et al, 2009

SP

ITT

LE et al, 2010

SP

ITT

LE et al, 2018

VA

N H

US

et al, 2016

WA

LLAN

DE

R et al, 2014

WU

et al, 2014

A

B

m de

fribgs

cetim0rdatI

3ppch

Figura 2 Julgamento dos autores da metanálise para cada iteviés e (B) gráfico do risco de viés.

dessa revisão tenha sido abordar intervencões com focona família, na maioria dos estudos, a família se restringiuao envolvimento das mães e pais, com excecão do estudode Chang et al.,39 no qual a intervencão precoce envolveusomente as mães.

O Infant Behavioral Assessment and Intervention Pro-gram (IBAIP) foi investigado em três artigos,20,32,33 Mother--Infant Transaction Program --- versão modificada em doisartigos,34,35 um estudo abordou o Newborn IndividualizedDevelopmental Care and Assessment Program (NIDCAP),37

dois estudos o Victorian Infant Brain Studies (VIBeS Plus)21,31

e em dois estudos foi feita intervencão baseada no currículoPartners for Learning.5,38 Os outros dois artigos abordaramorientacões educativas aos pais por meio de exibicão defilmes, discussão e suporte aos pais.36,39

Efeitos da intervencão precoce com foco na famíliana cognicão

Os efeitos da intervencão com foco na família na cognicãode criancas nascidas prematuramente foram avaliados emoito ensaios clínicos.20,21,32---37 As intervencões e os respec-tivos instrumentos de avaliacão usados nos estudos foram:

IBAIP e Bayley II;20,32,33 Mother-Infant Transaction Program? versão modificada e Bayley II;34,35 equipe do VIBeS Pluse Bayley III;21 NIDCAP e Bayley II.37 Em um dos estudos,36

dois grupos foram submetidos à mesma intervencão com

9aqz

risco de viés para os estudos incluídos: (A) resumo do risco de

oco na família, um no domicílio e o outro no ambulató-io, e o instrumento da avaliacão foi a Bayley III. Todas asntervencões apresentavam características já mencionadas,aseadas principalmente na teoria síncrono-ativa.20,32---37 Osrupos controle receberam cuidado habitual do servico, masem a intervencão precoce com foco na família.

A análise dos efeitos da intervencão na cognicão nasriancas prematuras foi feita agrupando os dados dos oitostudos (n = 1.238 participantes: intervencão = 643; con-role = 595). No resultado geral, criancas que receberamntervencão precoce com foco na família apresentaramédia padronizada de escores cognitivos 0,48 (95% IC: 0,34-

,61; p < 0,001; I2 = 39%) maior do que as criancas queeceberam cuidados habituais do servico. Em dois estu-os, os efeitos da intervencão na cognicão foram avaliadosos seis meses de idade20,32 e não houve mudanca significa-iva na cognicão (DMP = 1,83; 95% IC: ---1,08-4,74; p = 0,21;2 = 39%).

No estudo em que a avaliacão foi feita aos 12 meses,2 criancas que receberam intervencão apresentaram médiaadronizada de escores cognitivos 0,86 (95% IC: 0,54-1,18;

< 0,001; I2 = 39%) maior do que as criancas do grupoontrole. No estudo, com avaliacão aos 18 meses,37 nãoouve mudanca significativa na cognicão (DMP = 0,31;

5% IC: ---0,07-0,7; p = 0,11; I2 = 39%). Em cinco estudos

avaliacão foi feita aos 24 meses31---33,35,36 e as criancasue receberam intervencão apresentaram média padroni-ada de escores cognitivos 0,4 (95% IC: 0,22-0,59; p < 0,001;

34 Ferreira RC et al.

Agrupar porComparison

Nome do estudo

12,00

12,00

18,00

18,00

24,00

24,00

24,00

24,00

24,00

24,00

36,00

36,00

6,00

6,00

6,00

Overall

VAN HUS et al., 2016 b

PETERS et al, 2009

KAARENSEN et al, 2008

KOLDEWIJN et al, 2010

SPITTLE et al, 2018

VAN HUS et al., 2016 c

WU et al, 2014

NORDHOV et al, 2010

KOLDEWIJN et al, 2009 encontrado nas ref)

VAN HUS et al., 2016 a

12,000

18,000

24,000

24,000

24,000

24,000

24,000

36,000

6,000

6,000

Comparação Estatísticas para cada estudo

Dif Pad nas médias

Erro padrão

inferiorLimite

superiorLimiteVariância Valor

de ZValor de p

0,864 0,164 0,027

0,027

0,040

0,040

0,000

0,021

0,006

0,025

0,000

0,009

0,030

0,000 0,071

0,071

0,225

—0,013

0,098

—0,099

0,429

—0,117

—0,078

—0,078

0,543 1,186

0.707

0.707

0.568

0.991

0.636

0.721

0.698

0.582

0.756

0,756 2,389 0,018

0,023 0.052 0.648 0,303 0,021

0,068 2,880 3,766 14,082 0,000

0,543 1,186 5,271

5,271

1,571

1,571

1,281

4,948

1,429

2,583

1,891

4,369

2,339

0,000

0,000

0,116

0,116

0,200

0,000

0,163

0,010

0,069

0,000

0,018

0,164

0,200

0,200

0,172

0,143

0,187

0,159

0,181

0,094

0,175

0,175

0,152

0,263

1,486

0,089 0,005 0,347 0,618 6,976 0,000

—4.00 —2.00

Control

0,00 2,00 4,00

2,209 —1,082 4,744 1,232 0,218

0,864

0,315

0,315

0,230

0,710

0,288

0,408

0,343

0,409

0,414

0,414

0,360

3,322

1,831

0,482

Dif Pad nas médias and 95% CI

Experimental

F nca

p

Iúa0d

tdcpe

eedfiec

tdcpfin

co

iidiicfsiSe

p9rq(nN(bp

E

igura 3 Diferenca de média padronizada e intervalo de confiarematuras por idade.

2 = 39%) maior do que as criancas do grupo controle. Em umnico estudo,34 a avaliacão foi feita aos 36 meses e houveumento na média padronizada de escores cognitivos de,41 (95% IC: 0,22-0,59; p = 0,018; I2 = 39%) das criancaso grupo intervencão comparado ao controle (fig. 3).

Dos quatro estudos que avaliaram a cognicão na amos-ra de criancas consideradas em risco social e/ou biológico,ois estudos fizeram intervencão domiciliar com base nourrículo Partners for Learning5,38 e o efeito foi avaliadoela Bayley II. Em outro estudo, a intervencão foi feita pelaquipe do VIBeS Plus e o instrumento foi a Bayley III.31

No quarto ensaio clínico,39 a intervencão consistia naxibicão de filmes curtos, elaborados por consultores deducacão em saúde (Development Media International, Lon-res, Inglaterra), seguida de grupos de discussão sobre oslmes e atividades práticas com as criancas, as mães eramncorajadas a fazer essas atividades em casa com suasriancas.

O desfecho cognitivo foi avaliado com a Griffith Men-al Development Scales e o MacArthur-Bates Short Formo Communicative Development Inventory (CDI). Quanto àsaracterísticas das intervencões, todas apresentavam com-onente de orientacão aos pais para desenvolvimento doslhos e foram feitas após a alta hospitalar, houve variacão

as demais características.

A análise dos efeitos da intervencão na cognicão dasriancas em risco social e/ou biológico foi feita agrupandos dados de dois estudos5,31 (n = 527 participantes:

s

Ot

95% dos efeitos da intervencão na cognicão de criancas nascidas

ntervencão = 265 e controle = 262). Não foi possívelncluir o estudo de Bann et al.,38 por não apresentar osados necessários para metanálise. Embora a propostanicial fosse de considerar somente criancas em risco social,sso não foi possível, pois foi encontrado apenas um estudo39

om esse tipo de amostra. Dessa forma, a metanálise foieita com os dois estudos que incluíram criancas em riscoocial e biológico (prematuridade): Wallander et al.,5 quencluíram prematuros e a termos de alto risco social, epittle et al.,31 cuja amostra de prematuros foi classificadam alto e baixo risco social.

No resultado geral, a intervencão com foco na família nãoromoveu mudanca significativa na cognicão (DMP = 0,79;5% IC: ---0,31-0,46; p = 0,69; I2 = 1%) quando compa-ado às criancas do grupo controle. Nos dois estudos, nosuais se avaliou a cognicão de criancas em alto risco socialDMP = 0,38; 95% IC: ---0.32-1,08; p = 0,29; I2 = 1%),ão houve diferenca significativa nos escores da cognicão.o estudo em que a amostra era de baixo risco socialDMP = ---0,05; 95% IC: ---0,52-0,41; p = 0,82; I2 = 1%) tam-ém não houve diferenca significativa na cognicão. (Para olot, veja material suplementar 2).

feitos da intervencão precoce com foco na família

obre o desenvolvimento motor

s oito estudos que avaliaram a cognicão em prema-uros também avaliaram o desfecho motor, portanto as

Early intervention focused on the family: a meta-analysis 35

Agrupar porComparação

Nome do estudo Comparison Estatísticas para cada estudo Dif Pad nas médias and 95% CI

Dif Pad nas médias

Erro padrão

Limite inferior

Limite superiorVariância Valor de Z Valor de p

12,00 VAN HUS et al., 2016 b 12,000 2,081 0,195 0,038 1,700 2,462 10,697 0,000

12,00 2,081 0,195 0,038 1,700 2,462 10,697 0,000

18,00 PETERS et al, 2009 18,000 0,261 0,200 0,040 —0,131 0,652 1,304 0,192

18,00 0,261 0,200 0,040 —0,131 0,652 1,304 0,192

24,00 KAARENSEN et al, 2008 24,000 0,072 0,172 0,029 —0,265 0,408 0,418 0,676

24,00 KOLDEWIJN et al, 2010 24,000 1,010 0,150 0,023 0,716 1,305 6,723 0,000

24,00 SPITTLE et al, 2018 24,000 0,082 0,187 0,035 —0,284 0,448 0,439 0,661

24,00 VAN HUS et al., 2016 c 24,000 2,927 0,227 0,051 2,483 3,372 12,902 0,000

24,00 WU et al, 2014 24,000 0,112 0,180 0,032 —0,242 0,465 0,619 0,536

24,00 0,834 0,469 0,220 —0,085 1,752 1,778 0,075

36,00 NORDHOV et al, 2010 36,000 0,064 0,174 0,030 —0,277 0,405 0,368 0,713

36,00 0,064 0,174 0,030 —0,277 0,405 0,368 0,713

6,00 KOLDEWIJN et al, 2009 encontrado nas ref) 6,000 0,375 0,152 0,023 0,077 0,673 2,465 0,014

6,00 VAN HUS et al., 2016 a 6,000 4,731 0,298 0,089 4,147 5,315 15,873 0,000

6,00 2,546 2,178 4,744 —1,723 6,815 1,169 0,243

Overall 0,762 0,106 0,011 0,554 0,969 7,195 0,000

—4,00 —2,00 0,00 2,00 4,00

nca

drIcrnir(

Es

DgrclàaaBadapad

p

Figura 4 Diferenca de média padronizada intervalo de confiaprematuras por idade.

características dos estudos são as mesmas relatadas no des-fecho cognicão.

Os efeitos da intervencão no desfecho motor napopulacão de prematuros foram analisados agrupandoos dados dos oito estudos (n = 1.238 participantes:intervencão = 643; controle = 595).20,21,32---37 No resultadogeral, criancas que receberam intervencão precoce comfoco na família apresentaram média padronizada de esco-res de desenvolvimento motor 0,76 (95% IC: 0,55-0,96;p < 0,001; I2 = 88%) maior do que as criancas que receberamcuidados habituais do servico. Assim como na cognicão, emdois estudos o desfecho motor foi avaliado aos seis meses(DMP = 2,54; 95% IC: ---1,72-6,81; p = 0,24; I2 = 88%) enão houve mudanca significativa. Somente em um estudoa avaliacão foi feita aos 12 meses e as criancas do grupointervencão tiveram média padronizada de escores dedesenvolvimento motor 2,08 (95% IC: 1,7-2,46; p < 0,001;I2 = 88%) maior do que as criancas do grupo controle. Umestudo avaliou o desfecho motor aos 18 meses (DMP = 0,26;95% IC: ---0,13-0,65; p = 0,19; I2 = 88%), cinco estudosaos 24 meses (DMP = 0,83; 95% IC: ---0,08-1,75; p = 0,07;I2 = 88%) e um estudo aos 36 meses de idade (DMP = 0,06;95% IC: ---0,27-0,4; p = 0,71; I2 = 88%), não foi evidenciadamudanca significativa no domínio motor nessas idades(fig. 4).

Em três dos quatro estudos já descritos no desfechocognitivo, também foi feita avaliacão do desenvolvimentomotor em criancas em risco social e/ou biológico.5,31,39

A análise dos efeitos da intervencão no desenvolvimentomotor foi feita agrupando os dados de dois estudos (n = 527participantes: intervencão = 265 e controle = 262).5,31 O

39

estudo de Chang et al. foi excluído e os estudos de Wallan-der et al.5 e Spittle et al.31 foram incluídos na análise comojá justificado no desfecho cognicão. No resultado geral,não houve diferenca significativa no desenvolvimento motor

dcdb

Control Experimental

95% dos efeitos da intervencão no motor de criancas nascidas

as criancas em risco social e/ou biológico que recebe-am intervencão (DMP = 0,12; 95% IC: ---0,05-0,29; p = 0,18;2 = 0%), quando comparada aos controles. Nos dois estudosom foco no desenvolvimento motor de criancas em altoisco social (DMP = 0,16; 95% IC: ---0,03-0,35; p = 0,1; I2 = 0%)ão houve diferenca significativa entre os grupos controle entervencão e nem no estudo que incluiu criancas de baixoisco (DMP = ---0,1; 95% IC: ---0,57-0,36; p = 0,65; I2 = 0%).Para o plot, veja material suplementar 3).

feitos da intervencão precoce com foco na famíliaobre linguagem

ois estudos avaliaram efeitos da intervencão na lingua-em das criancas nascidas prematuras. Um dos estudos seefere à intervencão elaborada pela equipe do VIBeS Plus,uja avaliacão da linguagem foi feita com a escala Bay-ey III.21 No outro estudo,36 dois grupos foram submetidos

mesma intervencão com foco na família, com diferencapenas quanto ao local da intervencão --- no domicílio ou nombulatório --- e o instrumento de avaliacão também foi aayley III. Quanto às características das intervencões, todaspresentavam componente de orientacão aos pais sobre oesenvolvimento dos filhos e a maioria foi feita individu-lmente, o número de sessões various de nove a 13, nosrimeiros 12 meses de vida da crianca, foram feitas após alta hospitalar. O grupo controle recebeu cuidado habitualo servico, mas sem a intervencão.

A análise dos efeitos da intervencão na linguagem naopulacão de prematuros foi feita agrupando os dados dos

ois estudos (n = 298 participantes: intervencão = 181 eontrole = 117).21,36 Nos estudos examinados, não houveiferenca significativa na linguagem das criancas que rece-eram a intervencão (DMP = 0,02; 95% IC: ---0,23-0,27;

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= 0,87; I2 = 0) quando comparadas às que receberam cui-ados habituais dos servicos. (Para o plot, veja materialuplementar 4).

Na populacão em risco social e/ou biológico, no estudom que foram exibidos filmes curtos, elaborados pela Deve-opment Media International,39 a linguagem foi avaliada,m média, aos 19 meses de idade, com uso da subes-ala de linguagem da Griffith Mental Development Scales eela MacArthur-Bates Short Form da Communicative Deve-opment Inventory (CDI). No estudo de Spittle et al.,31 ainguagem foi avaliada aos dois anos com a Bayley III. Emmbos estudos não foram observados efeitos significativosara a linguagem. Não foi possível fazer a metanálise, poishang et al.39 excluíram prematuros da amostra e Spitllet al.31 investigaram prematuros, foram consideradas, por-anto, amostras heterogêneas para a metanálise.

iscussão

sta revisão teve como objetivo verificar os efeitos dantervencão precoce com foco na família na cognicão, noesenvolvimento motor e na linguagem de criancas nas-idas prematuras e/ou em risco social nos primeiros trêsnos de vida. Foram incluídos 12 artigos, em sua maio-ia de qualidade moderada5,20,21,31---33,36,38,39 e provenientes,rincipalmente, de países de alta renda.20,21,31---35,37 As amos-ras eram compostas principalmente por criancas nascidasrematuras,20,21,31---37 o único domínio avaliado em todos osstudos foi o cognitivo, a linguagem foi avaliada em ape-as quatro estudos.21,31,36,39 Os programas baseados na teoriaíncrona-Aaiva foram os mais frequentes.20,32---37

No resultado geral, a intervencão precoce com foco naamília comparada aos cuidados habituais contribuiu para

desenvolvimento da cognicão em prematuros. Esse resul-ado é similar ao da metanálise feita por Vanderveen et al.,22

ue teve como objetivo avaliar intervencões que envol-iam os pais no desenvolvimento de prematuros. Resultadosemelhantes na cognicão também foram encontrados emetanálise feita por Spittle et al.,18 na qualse observouelhoria do desfecho cognitivo no grupo de criancas que

eceberam intervencão nos primeiros três anos de vidaomparado ao controle, embora a intervencão não tenhaido foco somente na família. Considerando a faixa etária,bservou-se efeito positivo da intervencão no domínio cog-itivo aos 12, 24 e 36 meses, mas não aos seis e 18 meses.anderveen et al.22 também encontraram efeitos positivosa intervencão no desenvolvimento cognitivo de prematurosas idades 12, 24 e 36 meses, mas não aos seis meses.

O efeito da intervencão precoce com foco na famíliaa cognicão de criancas nascidas prematuramente, evi-ente em diferentes idades, possivelmente está associadoos tipos de programas de intervencão analisados que, emua maioria, se apoiaram em princípios da teoria síncrono-ativa.20,32---37 De acordo com essa teoria, para manter arganizacão do comportamento e responder adaptativa-ente ao ambiente, o bebê depende da interacão entre

inco subsistemas básicos (autônomo, motor, organizacão

os estados, atencão e interacão, e autorregulacão).40

O comportamento neonatal é expresso por meio deinais associados a cada subsistema, que podem ser reco-hecidos pelos pais, que assim identificam as necessidades

rud

Ferreira RC et al.

ndividuais do bebê, respeitam o ritmo do desenvolvimento o momento adequado para estimulacão, manipulacão enteracão.40 Baseados nessa teoria, a maioria dos programasnalisados visava a melhorar a reciprocidade nas relacõesais/bebê, promover a autorregulacão do bebê e melhorompreensão parental das necessidades da crianca. Melhorompreensão dos sinais de comunicacão do bebê favorece

oferta de experiências físicas e emocionais positivasara a crianca, que conduzem a melhores respostas doeurodesenvolvimento, inclusive o desfecho cognitivo namostra de prematuros.

De maneira similar, no resultado geral, a intervencãorecoce com foco na família comparada aos cuidados habitu-is melhorou o desenvolvimento motor de criancas nascidasrematuras. No entanto, ao analisar as diferentes idades,oi observado efeito apenas aos 12 meses. Resultados simi-ares foram observados na metanálise de Spittle et al.,18

mbora não tenham abordado especificamente intervencõesom foco na família, e de Vanderveen et al.,22 que encontroufeito positivo no desfecho motor somente aos 12 meses.

As intervencões analisadas no presente estudo, que pro-overam maiores benefícios no desenvolvimento motor

oram aquelas baseadas, principalmente, na teoria síncrono-ativa. Embora a maioria dos programas analisadosão tenha enfoque motor específico, os elementos dantervencão precoce baseada na teoria síncrono-ativa aju-am a explicar o efeito geral positivo da intervencão precoceo desfecho motor na amostra de prematuros.

Quando o risco social foi adicionado ao biológico, nãooi observado efeito positivo da intervencão no desenvol-imento motor e na cognicão, mesmo quando as criancasom alto e baixo risco social foram comparadas. Deve-sebservar que a metanálise foi feita agrupando dados de ape-as dois estudos com qualidade metodológica moderada,5,31

ortanto o resultado deve ser interpretado com cautela.á evidências de que programas mais intensivos e de longauracão, como o Early Head Start,41 conduzido nos Esta-os Unidos com mais de 3.000 criancas de famílias de baixaenda nos primeiros três anos de vida, têm impacto positivoo desenvolvimento cognitivo. É possível que o número deessões31 e a intensidade5 das intervencões não tenham sidouficientes para afetar o desenvolvimento motor e cognitivoas criancas com risco social e biológico associados.

Quanto ao desfecho linguagem, foi observado que antervencão precoce comparada aos cuidados habituais nãooi efetiva para melhorar a linguagem de criancas nascidasrematuramente e/ou em risco social. No entanto, somentem quatro estudos mais recentes a linguagem foi avaliadaom uso da Bayley III21,31,36 e da MacArthur-Bates Short Formf the Communicative Development Inventory (CDI).39

Nos outros oito estudos, foi aplicada a Bayley II, que composta pelas escalas mental e psicomotora, não háontuacão isolada para linguagem. Com a disponibilidadee escalas específicas para avaliacão da linguagem, é impor-ante a inclusão desse domínio nos ensaios clínicos para queeja possível analisar o impacto das intervencões sobre ainguagem das criancas e contribuir para a formulacão derogramas mais eficientes.

As intervencões incluídas nesta metanálise foram hete-

ogêneas quanto a duracão, número de sessões e métodossados. No entanto, em sua maioria, houve a inclusãoa educacão dos pais sobre como lidar e estimular seus

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Early intervention focused on the family: a meta-analysis

filhos nas diversas áreas, baseada principalmente na teoriasíncrono-ativa,20,32---37 feitas individualmente, principal-mente nos primeiros 12 meses de vida e em pequenonúmero de sessões.20,21,31---37

Wallander et al.42 verificaram que criancas oriundasde países de baixa e média renda expostas a fatores derisco social e biológico que receberam maiores doses deintervencão precoce envolvendo os pais nos primeiros trêsanos de vida apresentaram melhores desfechos na cognicãoe no desenvolvimento motor. No estudo de Wallanderet al.,42 a intervencão foi baseada no currículo Partnersfor Learning e consistiu em visitas domiciliares feitasquinzenalmente até os três anos da crianca (72 sessões).Foi observado maior benefício da intervencão para ascriancas que receberam pelo menos 91% das visitas domi-ciliares quinzenais programadas. Sabe-se da dificuldadeda implantacão de programas de longa duracão, princi-palmente nos países de baixa e média renda. No entanto,esforcos no sentido de promover programas de intervencãocom foco na família mais intensos e, ao mesmo tempo,compatíveis com a realidade desses países podem resultarem maiores benefícios para o desenvolvimento infantil empopulacões expostas a múltiplos fatores de risco.

Devido à heterogeneidade das amostras e ausência dealguns dados, não foi possível fazer metanálise específicados estudos com criancas expostas apenas ao risco social.Além disso, os poucos estudos encontrados são de quali-dade metodológica moderada. A ausência de estudos deintervencão precoce com foco na família, com alto rigormetodológico, também sinaliza as dificuldades inerentes àconducão desse tipo de pesquisa em de baixa e média renda.

Esta revisão apresenta algumas limitacões. Foram com-binadas sete abordagens de intervencão precoce comfoco na família: IBAIP, NIDCAP, Vibes Plus, intervencãobaseada no currículo Partners for Learning, Mother Tran-saction Program --- versão modificada e dois estudos comintervencões com orientacões educativas aos pais. Apesarde essas intervencões apresentarem algumas característicasem comum, cada uma delas abordou componentes específi-cos do envolvimento parental.

A combinacão de dados de programas relativamenteheterogêneos para fornecer estimativas do efeito global daintervencão pode não ter revelado o potencial de cada umadas abordagens. No entanto, a escassez de estudos de quali-dade metodológica aceitável justifica essa opcão de análise,até que surjam novos estudos que abordem intervencõespadronizadas com características claramente definidas.

Outra limitacão, é que todos os ensaios clínicos incluídostiveram qualidade metodológica moderada e risco de viés,principalmente nos quesitos alocacão secreta e cegamentodos participantes e do profissional, o que, muitas vezes, édifícil ou impossível de se fazer nesse tipo de intervencão.Da mesma forma, em alguns dos ensaios clínicos, algumascriancas dos grupos controle receberam encaminhamentopara servico de intervencão precoce ou fisioterapia, umarecomendacão ética, mas que insere viés também impossívelde ser controlado.

Conclusão

Os resultados demonstram que programas breves deintervencão precoce com foco na família têm efeito positivo

37

obre a cognicão de bebês prematuros, especialmenteos programas baseados na teoria síncrono-ativa. Os efei-os sobre o domínio motor não foram tão consistentes,ossivelmente devido ao referencial teórico adotado nasntervencões analisadas. Estudos oriundos de países de baixa

média renda foram pouco representados, tornaram osesultados pouco conclusivos no que se refere aos efeitos dosrogramas no desenvolvimento de criancas em risco social.

mesmo pode ser dito sobre os efeitos das intervencõesobre o domínio linguagem.

Considerando a necessidade de evidências para nortearolíticas públicas e a prática clínica, a metanálise demons-rou efeitos positivos de programas de intervencão precoceom foco na família sobre o desenvolvimento infantil,specialmente sobre as habilidades cognitivas de criancasascidas prematuras, e identificou lacunas na literatura querecisam ser preenchidas, para melhor compreensão da efe-ividade desse tipo de intervencão.

inanciamento

oordenacão de Aperfeicoamento de Pessoal de Nível Supe-ior (Capes), Código de Financiamento 001, do Conselhoacional de Pesquisa (CNPq), Grand Challenges Canada eundacão Maria Cecília Souto Vidigal.

onflitos de interesse

s autores declaram não haver conflitos de interesse.

pêndice A. Material adicional

ode-se consultar o material adicional para este artigo naua versão eletrônica disponível em doi:10.1016/j.jpedp.019.05.023.

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