efecto placebo

Revisión efecto placebo

“Anything will cure, if the patient’s faith is strong in it”

Mark Twain

Dr. Enrique Granados13 febrero 2011@enrigranadoshttp://es.linkedin.com/in/enriquegranados

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Historia del placebo

En latín significa “me gustará”

S XVI uso de falsos objetos sagrados en los exorcismos para distinguir entre verdaderas posesiones y la imaginación

1955: Beecher, H.K., The Powerful Placebo,– 35% pacientes responden positivamente al placebo

JAMA, Vol.159, No.17


Limitaciones de los ensayos clinicos randomizadospara conocer el “efecto placebo”

Frecuente ausencia de brazo sin tratamiento. La respuesta al placebo podría significar:

– Variaciones en la historia natural de la enfermedad

– Regreso a la media

– Otros tratamientos concomitantes

– Otros sesgos…

Dos conceptos:– Placebo: sustancia en teoría inerte

– Efecto placebo: evento psicobiológico atribuible a todo el contexto terapeútico


Mecanismos del efecto placeboMecanismos psicológicos

– Expectativas

– Condicionamiento clásico pavloviano• Estímulo no condicionado --> Resp. no condicionada• Estímulo condicionado --> Resp. condicionada

Mecanismos neurobiológicos– Opioides

• Efecto placebo reversible con naloxona; estudios PET efecto similar a los opioides

– No opioides


Eventos bioquímicos tras la administración de placebo

Colloca L, Nat Rev Neurosci 2005;6(7):545-52


Expectación consciente y condicionamiento inconsciente en la inducción del dolor

N= 60 sujetos sanos distribuídos en 5 grupos, diseño doble ciego

Inducción de dolor mediante torniquete

Benedetti, J Neurosciences 2003


La administración de un placebo tras el condicionamiento con sumatriptan aumenta la GH

N= 95 sujetos sanos distribuídos en 5 grupos, Diseño doble ciegoUso de sumatriptan (agonista de 5HT que estimula GH) o salino

Benedetti, J Neurosciences 2003


Contribución del contexto psicosocialal resultado final

Finiss, Lancet 2010


Ensayos randomizados con placebo y grupo de “no tratamiento”

Metanálisis de 202 ensayos, en 60 situaciones clínicas distintas

En general escasa influencia de las intervenciones con placebo

En ciertas circunstancias como el dolor y la nausea el placebo influye en los resultados reportados por los pacientes.

Las variaciones en el efecto placebo se explicaban parcialmente por variaciones en como se conducían los ensayos y como se informaba a los pacientes

Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Cochrane Database Syst Rev 2010(1)


Separación del efecto placebo de la relación médico paciente

Ensayo aleatorizado en Sme colon irritable (n=262 pacientes). 3 grupos:– No tratamiento– Falsa acupuntura (agujas retractiles)– Falsa acupuntura + relación aumentada

Kaptchuk, BMJ 2008


Acupuntura: estudios randomizadossugieren que se trata de un efecto placebo

Ensayos entre:– Verum acupuntura (china tradicional)– Placebo acupuntura (agujas superficiales)– No tratamiento o cuidados usuales

Testado en migraña, cefaleas tensionales, lumbalgia crónica, artrosis rodillaEn general, no diferencias entre acupuntura verum y placebo, pero sí son superiores al grupo de “no tratamiento”Las expectativas del paciente sobre el alivio del dolor era el factor pronóstico más importante. El efecto dura 1 año.

Linde K, et al.. JAMA 2005;293: 2118–25.Melchart D, et al.. BMJ 2005; 331: 376–82.

Brinkhaus B, et al. Arch Intern Med 2006; 166: 450–57.Haake M, et al. Arch Intern Med 2007; 167: 1892–98.

Witt C, et al. Lancet 2005; 366: 136–43.Cummings M. Acupunct Med 2009; 27: 26–30


Estudios con diseño abierto - oculto

La administración del fármaco activo se hace de dos maneras:– Abierta: a la manera usual con el contexto psicosocial y verbal usual– Oculta: sin el conocimiento del paciente (a través de una bomba de infusión

programada)

El efecto placebo (sin administración de placebo) es la diferencia entre la administración abierta y oculta.

Resultados: menos efecto en la administración oculta en estudios de dolor, ansiedad o Parkinson.

Conclusión: los mecanismos del placebo pueden interaccionar con la terapia activa incluso sin administrarse placebo.

Colloca L, Lancet Neurol 2004;3(11):679-84Amanzio M, Pain 2001;90(3):205-15.


Estudios con diseño abierto - oculto

Ejemplo de fármaco NO efectivo

Ejemplo de fármaco efectivo


Importancia de las expectativas de los pacientes

Pacientes toracotomizados tratados con bupremorfina a demanda durante 3 días, junto con una infusión basal de salino. Tres grupos en función de las expectativas del paciente:

– 1º Control (historia natural)– 2º Paciente cree que la infusión es o un potente analgésico o un placebo (efecto clasíco

doble randomizado)– 3º Paciente cree que la infusión es un potente analgésico

Pollo A. Pain 2001;93(1):77-84.0

2

4

6

8

10

12

Control Efecto doblerandomización

Efectoengaño

mg

bupr

emor

fina

en 3

día

s


Importancia de la pérdida de expectativas

Diseño abierto – oculto en enfermedad Alzheimer

Efecto placebo (diferencia entre la administración abierta – oculta) correlaciona con el estatus cognitivo

Al reducirse las capacidades cognitivas se reduce el efecto placebo y el efecto analgésico, y por tanto aumenta los requerimientos analgésicos

Benedetti F, et al. Pain 2006;121(1-2):133-44.


Importancia de las expectativas de los médicos

Gracely RH. Lancet 1985

Ensayo doble ciego en dolor dental– Todos los pacientes tratados con placebo– Iguales expectativas de los pacientes: podían ser tratados con placebo,

naloxona o fentanilo (dolor podía =, ↓, o ↑)– Distintas expectativas de los médicos: grupo PN o grupo PNF


Efecto placebo y sexo

79% de los estudios publicados en Pain entre 1996 y 2005 sólo incluían hombres y sólo el 4% discutían los datos en ambos sexos

Mogil, Pain 2005; 117:1-5

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor: – No es válido asumir que los datos obtenidos en varones sean generalizables

a las mujeres

– Recomienda que se estudien en ambos sexos o si por razones practicas no se puede se hagan solamente en mujeres

Greenspan JD, et al. Pain. 2007 Nov;132 Suppl 1:S26-45.

Muy escasos estudios del efecto placebo por sexos


Efecto placebo y sexo

Experimento de dolor mediante torniquete (n=84). La modulación de las expectativas y la información sobre el dolor medió un efecto placebo sólo en hombres. Todos los investigadores eran mujeres: ¿reportan menos dolor los hombres a las mujeres?

Flaten MA, J Psychosom Res 2006;61(1):81-9.


Otros hallazgos sobre el placeboColores cálidos funcionan mejor como estimulantes y colores frios como ansiolíticos

de Craen AJ, et al BMJ 1996; 313 (7072): 1624–6.

El tamaño de las pildoras incrementa su efectoBuckalew LW, et al Psychol Rep 1981; 49 (3): 955–61.

Mayor número de comprimidos aumenta el efectoBlackwell B, et al. Lancet 1972 (7763): 1279–82.

Depende del contexto culturalDolinska B. Ir J Psych Med 1999; 16 (2): 57–58.

Un placebo de marca cura más que uno sin marcaBranthwaite A, et al. Br Med J 1981; (6276): 1576–8

Un placebo caro cura más que uno baratoWaber RL, et al. JAMA 2008;299(9):1016-7


Otros hallazgos sobre el placebo (II)Las inyecciones y la acupuntura tienen más efectos que los comprimidos para el dolor, pero los comprimidos son más eficaces como hipnóticos

Grenfell RF, et al JAMA 1961; 176: 124–8

Kaptchuk, BMJ 2006; 332 (7538): 391-7

Una buena adherencia a los pacebos disminuye la mortalidad ("healthy adherer" effect?)

Simpson SH, BMJ 2006. (7557): 15.

Experiencias previas modulan el efecto placeboColloca, Pain Pain 124 (1-2): 126–33

A menudo el ingrediente final del placebo no se ha comunicado en los ensayos clínicos con posibles sesgos a favor y en contra de la terapia activa

Golomb BA, et al.. Ann Int Med 2010;153(8):532-535.


Posibles impactos sociales negativos de la investigación sobre el “efecto placebo”

Pone de manifiesto lo facilmente manipulable que puede ser la mente humana por sugestión verbal

Puede dar lugar a justificaciones para el engaño: dilema ético.

Incluso a manipulaciones verbales para el efecto nocebo.

Sullivan, J Pain 2005


Efecto nocebo

Más desconocido aún que el efecto placebo y más difícil aún de investigar porlimitaciones ética.

Papel de la ansiedad anticipatoria y de la Colecistokinina

Enck, Neuron 2008

También puede existir efecto nocebo sin la administración de ningunasustancia inerte: por ejemplo expectativas de enfermar

Controversia: El impacto en la salud mental alrededor del accidente de Chernobyl y el miedo a desarrollar enfermedades es el mayor problema de salud pública creado por el accidente

Chernobyl Forum. OMS 2005


Muchas gracias

Lectura recomendadaFiniss, Lancet 2010

efecto placebo

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