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EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION : CONTINUE ou SEQUENTIELLE ?
EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION : CONTINUE ou SEQUENTIELLE ?
Dr Didier DOREZService de réanimation
Centre Hospitalier de la Région d’[email protected]
INSUFFISANCE RENALE AIGUE -IRA-EN REANIMATIONINSUFFISANCE RENALE AIGUE -IRA-EN REANIMATION
IRA : 5-10% des patients environ , plus de la moitié traités par EER
Mortalité IRA : voisine de 60%, sans évolution significative au cours du temps
Causes de l’IRA30% avec dysfonction rénale pré-existante15% sans connaissance fonction rénale préChoc septiqueChoc cardiogéniqueChirurgie cardiaque
Fréquence de l’Epuration Extra RénaleFréquence de l’Epuration Extra Rénale
� 50 à 75% traités par EER� « Surmortalité » si IRA+EER de 10 à 50%� Phase de « maturité » pour les techniques
d’EER ?Evolutions technologiques ces dernières années, (traitements séquentiel et continu) ; Etudes randomisées comparant mortalité entre méthodes continue et séquentielle ;Quelques méta-analyses explorant ces résultats sans déterminer un avantage de méthode
SubstitutionPOSTDILUTION30 - 200SubstitutionPREDILUTION30 - 200
EER continue ou séquentielleEER continue ou séquentielle
Arrivée sang130 - 250
Retour sang
HHéémofiltremofiltreHHéémodialyseurmodialyseur
UltrafiltratUltrafiltrat30 30 -- 60 60 Effluent Effluent 200 200 -- 500500
DialysatDialysat30 30 -- 500500
Modélisation de la terminologieModélisation de la terminologie� Méthodes continues
HFC : Hémo Filtration ContinueHDFC : Hémo Dia Filtration Continue
� Méthodes séquentiellesHDI : Hémo Dialyse IntermittenteHDF : Hémo Dia Filtration
Transfert convectif
Tra
nsf
ert
dif
f usi
f
HDI HDF
HFHV
HDFC
HFC
OBJECTIFS DE L’EER DANS L’ IRAConférence consensus SRLF 1998OBJECTIFS DE L’EER DANS L’ IRAConférence consensus SRLF 1998
� CONTRÔLE VOLEMIE� CONTROLE EQUILIBRE HYDRO-SODE� CONTRÔLE EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE� CORRECTION ELECTROLYTIQUE� ELIMINATION UREE CREATININE� MAINTIEN ETAT NUTRITIONNEL� PRESERVATION / RECUPERATION
FONCTION RENALE
Indications de mise en œuvre de l’EER dans l’IRAIndications de mise en œuvre de l’EER dans l’IRA
� OLIGURIE < 5 ml/kg/j� ANURIE (200 à 300 ml) > 12 h� CREATININEMIE > 600 µmol/L (390-450 µmol/l)� UREE PLASMATIQUE > 35 mmol/l (25-30 mmol/l)� HYPERKALIEMIE > 6,5 mmo/l (réfractaire)� OEDEME PULMONAIRE (réfractaire)� ACIDOSE METABOLIQUE (réfractaire)� ENCEPHALOPATHIE, PERICARDITE UREMIQUE
Indications de l’EER en dehors de l’IRAIndications de l’EER en dehors de l’IRA
� IRA MODEREE +OEDEME AIGU PULMONAIRE ANURIQUEINSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE DECOMPENSEEENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE
� ABSENCE D’IRACHOC SEPTIQUECHIRURGIE CARDIAQUE SOUS CECHYPOTHERMIE, HYPERTHERMIE
PRESCRIPTION DE L’EERPRESCRIPTION DE L’EER
�TRAITEMENT � DOSEPosologie Unitaire, Fréquence, Durée
�DOSE � EFFICACITE�EFFICACITE � TOXICITE
Effets SecondairesComplications
POSOLOGIE UNITAIREPOSOLOGIE UNITAIRE
� Epuration de la quantité d’urée produite par l’organisme / unité de temps
� IRC/Dialysée : Kt/V > 1,4Plusieurs modèles, formules complexesDOSES ELEVEES = SURVIE PROLONGEETRU Taux Réduction Urée
� IRA/Réanimation en HémodialyseRelation dose / survieProportionnelle au TRU et urée prédialytique < 25 mmol/lKt/V > 1.2
Lautrette et al 2005 reanimation : 499-507
DOSE DE DIALYSE ET MORTALITEDOSE DE DIALYSE ET MORTALITE
n=49
75%
n=105
60%
n=61
42%
Taux de R éduction d’Urée TRU (%)<40% 40%-60% >60%
Mo
rtal
ité
(%)
80%
40%
MODALITES DOSE EN CONTINUMODALITES DOSE EN CONTINU
� Une seule étude en faveur HDF Survie 59% par rapport à HF survie 39% à 28 jrRéserves : doses non équivalentes : – CVVH : 25 ml/kg/h– CVVHD : 24+18 ml/kg/h = 42 ml/kg
� Meta analyse Absence d’effet significatif de la modalité de traitementHDF et HF PRE se partagent 90% des modalités continues
Saudan et al 2006 Kidney Int 299 : 1312-1317
Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805
Ricci et al 2006 NDT 21 : 690-696
Stabilité hémodynamique meilleure en continue ?Stabilité hémodynamique meilleure en continue ?
� Disparition de l’avantage , jusqu’à récemment admis sur la stabilité hémodynamique en dialyse conventionnelle Hemodiafe Study Group
� RecommandationsBranchement iso volémique ou sérum physiologique ou lignes clairesChoix d’un sodium de dialysat élevé (150 mmol/ l) en température basse 35°CAllongement du temps d’EER pour une UF horaire < 500 ml/hRaccourcisseent de l’intervalle interdialytique chez les anuriques (urée prédialytique < 40 mmol/l)
Vinsonneau et al 2006 LANCET 368 : 379-385
Mortalité plus faible en continue ?Mortalité plus faible en continue ?
� 7 études randomiséesdécès : 293/469 vs 254/449
RR : 1.10 (0.99-1.23) Non significatif
Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805
Récupération fonction rénale ?Récupération fonction rénale ?
� 5 études évaluant dépendance dialyse chronique19/155 vs 20/153RR : 0.91 (0.56-1.49)Non significatifPas de bénéfice évidant
� 4 études évaluant mortalité + dialyse chronique141/222 vs 116/203RR : 1.11 (0.87-1.42)Non signifcatif
Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805
Dose prescrite, dose administréeDose prescrite, dose administrée
� L’épuration continue n’est pas si continue !Moyenne des séries : 20h/ 24h seulementPour une dose de 35 ml/kg/h, prévoir 42 ml/kg/h Coagulation circuit, débranchement pour examen-intervention thérapeutiqueNombreux « switch » de patients en CVVH vers l’HD, surtout en fin d’évolution de l’IRA
� Hémodialyse avec Kt/V > 1.2 pour une dose délivrée dans 69% des séances
Peut conduire à des séances d’UF isoléeSchiffl : étude sous dose versus dose standardPalevsky : étude dose forte versus sur dose, forte proportion sans anticoagulation
Palevsky et al 2008 NEJM 359
Schiffl et al 2002 NEJM 346 : 305-310
Focus sur anticoagulationFocus sur anticoagulation
� Continu : augmentation du risque hémorragique avec utilisation anticoagulation
héparine pour plus de 70%HBPM pou 17%Citrate 10%
� HD : beaucoup de séances < 4h sont réalisables sans anticoagulation
� Monchi : Citrate : réduction RR 37% de coagulation6% de saignement (exposé suivant)Utilisable en séquentielle
Ricci et al 2006 NDT 21 : 690-696
Monchi et al 2004 ICM 30 : 260-265
Membranes / TamponsMembranes / Tampons
� Membranes biocompatible dans les deux modalités
� Pas d’effet attendu de la membrane� Bicarbonate supérieur au lactate
mais en France tout le monde utilise le bicarbonate
Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805
CoûtsCoûts
�Aux USA Par semaine de traitementDe - 1100 à - 3700 US$ en faveur de la dialyse
�En EuropeContinu plus cher de 150-200%
Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805
MONITEUR HEMOFILTRATION GENERATEUR DIALYSEconsommables consommables
Hémofiltre 45 Euros Hémofiltre 28,1Lignes 30 Euros Lignes 7,4
liquide reinjection liquide reinjectionHemosol 5l 11,65 Euros ACIDE 8,0Litre reinjection 2,33 Euros BICAR 8,2
Litre reinjection 0,1SEANCES HAUTE DOSE
Nombre 10 Nombre 10Hemofiltre-n 5 225,0 Hemofiltre-n 10 281,0Lignes-n 5 150,0 Lignes-n 10 73,9Debit l/h 10 Debit l/h 18Durée-h 24 5592,0 Durée-h 20 324,8
total 1 5967,0 total 4 679,7SEANCES DOSE CONVENTIONNELLE
Nombre 20 Nombre 20Hemofiltre-n 20 900,0 Hemofiltre-n 20 562,0Lignes-n 20 600,0 Lignes-n 20 147,8Debit l/h 3,6 Debit l/h 6Durée-h 18 3019,7 Durée-h 10 108,3
total 2 4519,7 total 5 818,1TOTAL 3 10486,7 TOTAL 6 1497,8
Argumentaire coûts réanimation AnnecyArgumentaire coûts réanimation Annecy
En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-1En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-1
� DEBUT IRA � INSTABILITE HEMODYNAMIQUESystémique et INTRA-RENALELésions NTA fraîches en phase récupérationAPPORTS EXOGENES ELEVESPERTES HYDRIQUES DELICATES
� PRIVILEGIER TECHNIQUE MAITRISEEHEMOFILTRATION CONTINUE
Minimiser débranchements : Contrôle antithrombotique, coordination examens
Utiliser des hauts débits d’ UF ? Ajuster secondairement doseHEMODIALYSES QUOTIDIENNES
Prolonger le temps d’épuration, minimiser le rendementCf infra pour tolérance
En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-2En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-2
� PHASE ETAT IRAMAINTIEN EER CONTINUE � POIDS SECEER SEQUENTIELLE
QUOTIDIENNE ou 4 / semaine au moins
� PHASE RECUPERATION IRAEviter dialyse ?Tolérance urée élevéesEviter diuretiques ?
Profil Évolutif Modalités EER Dans IRA De RéanimationProfil Évolutif Modalités EER Dans IRA De Réanimation
HFC jours
DoseEER
[urée]
DIALYSES
COMPLICATIONS DES TECHNIQUESCOMPLICATIONS DES TECHNIQUES
� Complications du catheterisme� Complications anticoagulation� Complications liées à la technique
Déséquilibre aigu de la balance des fluidesHypothermie, Réactions pyrogènesSpoliation sanguine / Thromboses itératives de circuitsHémorragie par déconnection / Embolie gazeuse
� Complications liées à l’efficienceDéséquilibres ioniques : hypokaliémie, hypophosphorémiePertes glucidiques, acides aminésHypotension perdialytique
HYPOTENSION PER DIALYTIQUEHYPOTENSION PER DIALYTIQUE
� FACTEUR AGGRAVATION IRARécupération plus lenteDéfaillances viscérales prolongées, Surmortalité ?
� LIEES AUX VARIATIONS VOLEMIQUES / EERIncidence élevée en chronique, non évaluée en aigu20% d’hypotension ; 30% crampes vertiges céphalées
� CausesUF APPLIQUEE trop élevéeHypo-osmolarité plasmatiqueVeinodilatation par correction acidoseLibération IL1, TNF, AcétateHypokaliémie, hypocalcémie
Variations Volémiques Per DialytiqueVariations Volémiques Per Dialytique
� PHYSIOLOGIE REMPLISSAGE VOLEMIQUE PER DIALYTIQUE : REFILLING ENDOGENE
Diminution volémie � Remplissage liquides interstitiels �Mobilisations liquides intracellulaires
� CONTRIBUTEURSHYPERHYDRATATIONPROTIDEMIEOSMOLARITE PLASMATIQUEDEBIT D’UF
Inférieur à 500 ml/h
AMELIORATION TOLERANCE EER-SEQUENTIELLEAMELIORATION TOLERANCE EER-SEQUENTIELLE
� Préservation Contractilité MyocardiqueBicarbonate vs lactatecalcium 1,75 mmol/lnormokaliémie
� Préservation VOLUME PLASMATIQUEsodium 145 mmol/l ; exces d’efficacité TRUlimiter UF initialeglucose/dialysat ;
� Préservation Réactivité Vasculairebicarbonate ; 35°C ; UF ISOLEE
� Préservation Biocompatibilitééviter cuprophanedialysat stérile
Difficultés techniques pour la dialyseDifficultés techniques pour la dialyse
� Disposer d’une eau osmosée de qualitéOsmoseur « portable »Boucle « restreinte » ou automatisée
� Complexité montage circuitsDidactitiel équivalents entre générateurs et moniteursRestreindre le choix des techniques disponibles
� Formation des personnelsNécessaire pour les deux techniquesCompensée par charge de travail moindre
SURVEILLANCE INFIRMIERESURVEILLANCE INFIRMIERE
� CONTRÔLE BALANCE HYDRIQUEAutomatisation mais pesée bi quotidienne indispensableTolérance au branchement et débranchement
– Variations volémiques rapides� CONTRÔLE THERMIQUE
Température malade, réchauffeurs, réchauffement actifMoniteurs évaluant la dépense énergétique/thermique EER
� CONTRÔLE FONCTIONNALITE MONITEURPressions artère, veine, trans-membranaireDétecteur sang/effluent – Détecteur bullesUF APPLIQUEE, COMPOSITION LIQUIDES DIALYSAT/SUBSTITUTIONEntretien et contrôle circuit eau osmosée
� CONTRÔLE BIOLOGIQUEIonogramme, TCA, Ca++
ConclusionsConclusions� Arrêter d’opposer les techniques
séquentielles et continues� Maîtriser les deux techniques en réanimation� Adapter les modalités d’EER
À la situation du malade, jour après jourAux disponibilités techniques parfois limitantes
� Disposer d’un « algorythme » de prescriptionOu d’une recommandation interne