高血圧緊急症について

腎臓内科 髙橋 則尋

モーニングセミナー ： ２０１４年４月２４日

ある日、修練医Ａ先生の当直

夜中の４時過ぎ、某救急隊よりコールあり。

高血圧治療中の６０歳代の男性より、呼吸困難、頭痛、しびれにて目が覚めて、救急要請があったとのこと。

さて、Ａ先生のとった行動は

① 眠いのでシカト

② 満床を理由に適当に断る

③ 処置中ということにして、丁重に断る

④ 断りたいが、西村先生と院長に後で叱られるので渋々受ける

⑤ 勉強になりそうなので、喜んで受ける

喝！ 喝！ 喝！ 天晴！ 天晴！

渋々受けたＡ先生 すると２分で救急車到着

患者は６５歳、男性、会社役員。 最近、血圧異常を指摘され、アムロジピンを内服していたが、内服は丌定期であり血圧は丌安定であった。仕事が忙しく、ストレスを感じていた。

普段通り、１２時過ぎに就寝するも、４時過ぎになり、息苦しさと頭痛、手足のしびれなどにより、目が覚めた。 家人により、救急車要請となった。

臨床所見

身長、体重は丌明も、一見するとやや太り気味

意識：清明

体温：36.8℃

血圧：210-132 mmHg

脈拍：104 bpm、整

呼吸：20 /分

SpO2：92%

頸部：静脈怒張なし

胸部：心音 純、 呼吸音 やや低下

腹部：血管雑音なし

下肢：浮腫なし

神経所見：正常範囲内

あなたの初期臨床診断は？

重症高血圧症

高血圧緊急症

高血圧切迫症

悪性高血圧

高血圧緊急症の分類

乳頭浮腫を伴う加速型－悪性高血圧

高血圧脳症

急性の臓器障害を伴う重症高血圧症 脳梗塞・脳出血・くも膜下出血 急性大動脈解離 急性左心丌全・急性冠症候群 急性腎丌全

脳梗塞血栓溶解療法後の重症高血圧

褐色細胞腫クリーゼ

子癇

術後の重症高血圧

重症火傷・重症鼻出血

悪性高血圧の臨床診断基準

主症状

１．血圧 ： 拡張期血圧 ＞１３０mmHg

２．眼底 ： Ｋ－Ｗ Ⅳ度

３．腎機能 ： 進行性の高度な腎機能の低下

４．臨床経過 ： 全身症状の急激な変化、脳症状、心症状

参考

Type Ａ（典型的）：１，２，３，４

Ｂ１ ：２，３，４；拡張期血圧１２０－１３０mmHg

Ｂ２ ：１，３，４；眼底Ｋ－Ｗ Ⅲ度

Ｂ３ ：１，２，４；腎機能の低下軽度

Ｃ ：拡張期血圧１２０－１３０mmHg、眼底Ｋ－Ｗ Ⅲ度、 腎機能の低下が軽度で治療中

レニンプロフィールによる 高血圧緊急症の分類

レニン依存型（Ｒ型）

高レニン群

悪性高血圧

他の中等～高レニン群

腎血管性高血圧

レニン産生腫瘍

副腎クリーゼ

中等レニン群

高血圧切迫症（前述の2項目以下）

食塩・体液量依存型（Ｖ型：低レニン群）

腎性高血圧症

原発性アルドステロン症

低レニン性本態性高血圧症

症例に戻り・・・ 必要な問診・検査項目は？

病歴・症状

高血圧の診断・治療歴

血圧上昇に伴う臨床症状

身体所見

血圧・脈拍・呼吸・体温

体液量の評価：頻脈、脱水、浮腫など

中枢神経系：意識状態、片麻痺など

眼底

頸部：静脈怒張、血管雑音など

胸部：心雑音、呼吸音など

腹部：血管雑音

四肢：浮腫、動脈拍動など

病歴・症状

身体所見

症例に戻り・・・ 必要な問診・検査項目は？

緊急検査

尿検査、血液検査

血液生化学検査（心筋逸脱酵素、Ｄダイマーなど）

動脈血ガス分析（必要に応じ）

１２誘導心電図検査、胸部レントゲン検査

頭部ＣＴ検査（またはＭＲＩ）

胸・腹部ＣＴ検査（可能であれば造影）

心・腹部血管エコー（可能であれば）

準緊急検査

血漿レニン活性、アルドステロン濃度、カテコラミン

緊急検査

準緊急検査

臨床検査成績

CRP 0.６９ mg/dl CK 93 U/l CK-MB 9.5 U/l トロポ-T 0.03 ng/ml H-FABP (-) D-ダイマー 0.1 ug/ml

GOT 17 U/l GPT 14 U/l ALP 265 U/l LDH 188 U/l γ-GTP 16 U/l ChE 151 U/l LAP 58 U/l T-Bil 0.5 mg/dl D-Bil 0.1 mg/dl

TP 6.7 g/dl ALB 4.2 g/dl BUN ３9 mg/dl Cr ２.5 mg/dl UA 4.6 mg/dl Na 144 mmol/l K ５.２ mmol/l Cl 107 mmol/l

ＷＢＣ １０７００ /μl ＲＢＣ ５４７ ×104/μl Ｈｂ １６.２ g/dl Ｈｔ ４６.０ ％ ＭＣＶ ８４.１ ｆl ＭＣＨ ２９.６ ｐｇ ＭＣＨＣ ３５.２ ％ ＰＬＴ 1５.５ ×104/μl

胸部レントゲン検査

12誘導心電図

頭部ＣＴ検査

胸部ＣＴ検査

腹部ＣＴ検査

あなたの最終臨床診断は？

悪性高血圧

ただし、眼底所見、腎機能や臨床の

経過は丌明であり、タイプ別分類は丌可

あなたの治療方針は？ （現在は既に７時過ぎ）

① 通常診療に合わせて、内科受診を指示

② カルシウム拮抗薬内服後、帰宅

③ とりあえずルート確保後に新患外来へ

④ 東１階へ入院後、新患外来へ

⑤ 東１階へ入院後、治療開始し、その後 専門科へコンサルト

⑥ ＩＣＵ入室後に治療開始し、その後 専門科へコンサルト

× × × △ ○ ◎

重症高血圧患者の管理手順 重症高血圧

血圧＞１８０－１２０mmHg

（－） （＋）

新規発症 （高血圧切迫症）

基本的検査

高血圧緊急症 ＩＣＵ入室 基本的検査

非経口降圧薬治療

原因疾患精査

経口降圧薬治療

既往歴（＋） （難治性高血圧）

治療継続

経口降圧薬治療

脳症 進行性標的臓器障害

レニンプロフィールによる 高血圧緊急症の分類

レニン依存型（Ｒ型）

高レニン群

悪性高血圧

他の中等～高レニン群

腎血管性高血圧

レニン産生腫瘍

副腎クリーゼ

中等レニン群

高血圧切迫症（前述の2項目以下）

食塩・体液量依存型（Ｖ型：低レニン群）

腎性高血圧症

原発性アルドステロン症

低レニン性本態性高血圧症

静注可能な降圧薬

降圧薬 用量

用法

効果発現

持続時間

副作用 主な適応

ジルチアゼム

（ヘルベッサー）

5-15μg/kg/min

持続静注

5分以内

30分

除脈、房室ブロック 急性心丌全以外の

ほとんどの緊急症

ニカルジピン

（ペルジピン）

0.5-6μg/kg/min

持続静注

5-10分

15-30分

頻脈、頭痛、

顔面紅潮

ほとんどの緊急症

ニトログリセリン

（ニトログリセリン）

5-100μg/min

持続静注

2-5分

5-10分

頻脈、頭痛、

嘔吐

急性冠症候群

ニトロプルシドＮａ

（ニトプロ）

0.25-2μg/kg/min

持続静注

瞬時

1-2分

頻脈、悪心、

嘔吐

ほとんどの緊急症

ヒドララジン

（アプレゾリン）

10-20mg

静注

10-20分

3-6時間

頻脈、頭痛、

顔面紅潮

子癇

フェントラミン

（レギチーン）

1-10mg

静注

1-2分

3-10分

頻脈、頭痛 褐色細胞腫

プロプラノロール

（インデラル）

2-10mg/4-6hr毎

静注

除脈、房室ブロック、

心丌全

頻脈性高血圧

高血圧緊急症に対する 降圧薬の選択と降圧目標値

病態 選択する降圧薬 降圧目標値

高血圧性脳症 ニカルジピン、ジルチアゼム、ニトロプルシド

ヒドララジンは脳圧亢進あり禁忌

初期2-3時間：25％程度の降圧

脳血管障害 ニカルジピン、ジルチアゼム、ニトロプルシド、

ニトログリセリン

急性期：前値の８０％程度

慢性期：＜140-90mmHg

急性左心丌全 ニトロプルシド、ニカルジピン、ニトログリセリン

フロセミドやhANPを併用

10-15%程度の収縮期血圧の降下

急性冠症候群 ニトログリセリン

除脈がなければβ遮断薬の併用

大動脈解離 Ｃａ拮抗薬とニトログリセリン、ニトロプルシド、β遮断薬の併用

厳格な管理：

収縮期血圧100-120mmHg

悪性高血圧 第１選択薬：ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢ

併用薬：ループ利尿薬

発症24時間以内：

拡張期血圧100-110mmHg程度

褐色細胞腫クリーゼ フェントラミン

併用薬：選択的α遮断薬

子癇 ヒドララジン

禁忌薬：ＡＣＥ阻害薬、ＡＲＢ

本症例の臨床経過

ICU入室後、ニカルジピン・ニトロプルシドの併用持続静注にて徐々に降圧を図った。降圧とともに臨床症状も改善した。

入院７日目：臨床データ

血圧；１４２－８４mmHg、脈拍；７６bpm

尿タンパク （＋） TP 6.３ g/dl ALB 4.０ g/dl BUN ２9 mg/dl Cr １.８ mg/dl Na 14０ mmol/l K ５.０ mmol/l

ＷＢＣ ７６００ /μl ＲＢＣ ５０６ ×104/μl Ｈｂ １４.９ g/dl Ｈｔ ４５.０ ％ ＰＬＴ 1６.５ ×104/μl

静注薬から内服薬への切替え

第１選択薬

１）サイアザイド系利尿薬

２）ループ系利尿薬

３）Ca拮抗薬（ジヒドロピリジン系）

４）ARB

５）ACE阻害薬

６）α遮断薬

７）β遮断薬

８）α・β遮断薬

第２選択薬

１）サイアザイド系利尿薬

２）ループ系利尿薬

３）Ca拮抗薬（ジヒドロピリジン系）

４）ARB

５）ACE阻害薬

６）α遮断薬

７）β遮断薬

８）α・β遮断薬

△ △ ◎ ○

◎ ◎ △

慢性腎臓病患者における

降圧目標と第一選択薬

・蛋白尿：軽度尿蛋白（0.15g/gCr）以上を「蛋白尿有り」と判定する

・GFR 30mL/分/1.73m2未満，高齢者ではRA系阻害薬は少量から投与を開始する

・利尿薬：GFR30mL/分/1.73m2以上はサイアザイド系利尿薬，それ未満はループ利尿薬を用いる

・糖尿病，蛋白尿（＋）のCKDでは，130/80mmHg以上の場合，臨床的に高血圧と判断する

降圧目標 第一選択薬

糖尿病（＋） 130/80mmHg未満 RA系阻害薬

糖尿病（－）

蛋白尿 無 140/90mmHg未満 RA系阻害薬，Ca拮抗薬，利尿薬

蛋白尿 有 130/80mmHg未満 RA系阻害薬

尿中アルブミン減少効果の ＡＲＢとＣＣＢの比較

80

1 2 3 4 5 6

変化率

（月） 0

（%）

-60

-20

20

0

期 間

-40

60

40

SBP < 130 ARB

SBP≧130 ARB

SBP < 130 CCB

SBP≧130 CCB

P＜0.01 P＜0.01

P＜0.01

＊ ARBとACE阻害薬の併用は一般には用いられないが，腎保護のために併用するときは，腎機能，

高K血症に留意して慎重に行う

2剤の併用

ACE阻害薬 ARB

Ca拮抗薬

利尿薬