介護保険制度と実地指導について

令和元年１１月２９日（金）

飛騨県事務所福祉課

資料１－１

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介護保険制度の仕組み

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介護保険の財源構成と規模

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介護サービスの種類

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介護保険制度における指導監督について

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都道府県・市町村が実施する指導及び監査の流れ

よりよいケアの実現を図る

介護保険給付を適正化する

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実地指導のポイント

〇いつ実地指導があるのか？・原則として６年に１度実施（介護老人福祉施設等については少なくとも３年に１度実施）

・新規指定事業所については原則として１年以内に実施

〇実地指導で何を見るのか・運営について……適切なプロセスを踏まえて介護計画が作成されているか

人員基準や設備基準等を満たしているかサービス提供記録等の記録が適切に残されているか

・介護報酬請求について……加算の要件を満たしているか

・主に確認する書類……運営規程、重要事項説明書、契約書、個人情報利用に係る同意書、介護計

画書、アセスメント・モニタリングシート、サービス提供記録、請求書、領収書、介護給付費明細書、サービス提供票、加算算定要件に係る書類（計画表等）、勤務表、資格証明書、苦情・事故に関する記録、非常災害時対応マニュアル等の各種マニュアル etc.

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介護サービス事業者の責務

（指定居宅サービスの事業の基準）第七十三条 指定居宅サービス事業者は、次条第二項に規定する指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従い、要介護者の心身の状況等に応じて適切な指定居宅サービスを提供するとともに、自らその提供する指定居宅サービスの質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより常に指定居宅サービスを受ける者の立場に立ってこれを提供するように努めなければならない。

第七十四条 指定居宅サービス事業者は、当該指定に係る事業所ごとに、都道府県の条例で定める基準に従い都道府県の条例で定める員数の当該指定居宅サービスに従事する従業者を有しなければならない。

２ 前項に規定するもののほか、指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準は、都道府県の条例で定める。

６ 指定居宅サービス事業者は、要介護者の人格を尊重するとともに、この法律又はこの法律に基づく命令を遵守し、要介護者のため忠実にその職務を遂行しなければならない。

【介護保険法】

（指定居宅サービス事業者の一般原則）第四条 指定居宅サービス事業者は、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めなければならない。

２ 指定居宅サービス事業者は、指定居宅サービスの事業を運営するに当たっては、地域との結び付きを重視し、市町村、他の居宅サービス事業者その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めなければならない。

【岐阜県指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例】

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介護保険法に基づく指定申請等における誓約書について

介護保険法第７０条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書＜居宅サービス事業者用＞

申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（但し、申請者が法人である場合は、その役員等が下記の第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当しないこと又は申請者が法人でない事業所である場合は、その管理者が下記の第四号から第六号まで又は第七号から第九号までに該当しないことを誓約します。）

（介護保険法第７０条第２項）一 申請者が都道府県の条例で定める者でないとき。二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十四条第一項の都道府県の条例で定める基準及び同項の都道府県の条例で定める員数を満たしていないとき。三 申請者が、第七十四条第二項に規定する指定居宅サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な居宅サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。＜以下略＞

介護保険法第８６条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書＜介護老人福祉施設用＞

申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。（役員又は施設の長が下記の第七号に該当しないことを誓約します。）

（介護保険法第８６条第２項）一 第八十八条第一項の都道府県の条例に定める人員を有しないとき。二 第八十八条第二項の都道府県の条例に定める指定介護老人福祉施設の設備及び運営に関する基準に従って適正な介護老人福祉施設の運営をすることができないと認められるとき。＜以下略＞

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指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準(訪問通所サービス及び居宅療養管理指導に係る部分)及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について(各都道府県介護保険主管部(局)長あて厚生省老人保健福祉局企画課長通知)

第一 届出手続の運用

1 届出の受理(1)届出書類の受取り（略）(2)要件審査

届出書類を基に、要件の審査を行い、補正が必要な場合は適宜補正を求めること。この要件審査に要する期間は原則として2週間以内を標準とし、遅くてもおおむね1月以内とすること(相手方の補正に要する時間は除く。)。

(3) 届出の受理要件を満たしている場合は受理し、要件を充足せず補正にも応じない場合は、不受理として一件書類を返戻するこ

と。(4) 国保連合会等への通知（略）(5) 届出に係る加算等の算定の開始時期

届出に係る加算等(算定される単位数が増えるものに限る。以下同じ。)については、適正な支給限度額管理のため、利用者や居宅介護支援事業者に対する周知期間を確保する観点から、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされた場合には翌々月から、算定を開始するものとすること。ただし、平成30年4月から算定を開始する加算等の届出については、上記にかかわらず、同年4月1日以前になされて

いれば足りるものとする。

2 届出事項の公開届出事項については都道府県(地方自治法(昭和22年法律第67号)第252条の19第1項の指定都市(以下「指定都市」と

いう。)及び同法第252条の22第1項の中核市(以下「中核市」という。)においては、指定都市又は中核市。以下同じ。)において閲覧に供するほか、事業者においても利用料に係る情報として事業所内で掲示することになること。

加算の取扱いについて（１）

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3 届出事項に係る事後調査の実施届出事項については、その内容が適正であるかどうか、適宜事後的な調査を行うこと。

4 事後調査等で届出時点で要件に合致していないことが判明した場合の届出の取扱い① 事後調査等により、届出時点において要件に合致していないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場

合は、当該届出の受理の取消しを行うこと。この場合、取消しによって当該届出はなかったことになるため、加算については、当該加算全体が無効となるものであること。当該届出に関してそれまで受領していた介護給付費は不当利得になるので返還措置を講ずることは当然であるが、不正・不当な届出をした指定事業者に対しては、厳正な指導を行い、不正・不当な届出が繰り返し行われるなど悪質な場合には、指定の取消しをもって対処すること。

② また、改善がみられた場合においても、要件に合致するに至るまでは当該加算等は算定しないことはもちろん、要件に合致していないことが判明した時点までに当該加算等が算定されていた場合は、不当利得になるので返還措置を講ずること。

5 加算等が算定されなくなる場合の届出の取扱い事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合

は、速やかにその旨を届出させることとする。なお、この場合は、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとする。また、この場合において、届出を行わず、当該算定について請求を行った場合は、不正請求となり、支払われた介護給付費は不当利得となるので返還措置を講ずることになることは当然であるが、悪質な場合には指定の取消しをもって対処すること。

6 利用者に対する利用者負担金の過払い分の返還4又は5により不当利得分を市町村へ返還することとなった事業所においては、市町村への返還と同時に、返還の対象と

なった介護給付費に係る利用者が支払った利用者負担金の過払い分を、それぞれの利用者に返還金に係る計算書を付して返還すること。その場合、返還に当たっては利用者等から受領書を受け取り、施設において保存しておくこと。

加算の取扱いについて（２）

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介護保険施設等に対する実地指導の標準化・効率化等の運用指針について（老指発０５２９第１号 令和元年５月２９日通知）

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平成30年度介護保険事業所等実地指導における主な指摘事項について①

平成３０年度実地指導における文書指摘事項について資料１－２のとおり抜粋

※平成３０年度は下記の介護サービス数に対し実施（飛騨県事務所実施分）居宅サービス（予防含め）６８事業施設サービス １７事業

※文書指摘とは？→社会福祉法人や施設、事業所等の運営上重要と認められるものや、不適切な処理でその及ぼす影響が大きいものについて文書で結果の通知を行い、指摘事項に係る改善又は是正の状況を期限（概ね30日以内）を付して改善報告書により求めるもの。

※口頭指摘とは？→文書指摘以外の不適切な処理で、自主的な改善又は是正を促し、次回の指導監査等の際に確認を行うもの。口頭指摘についても文書で結果の通知を行うが、改善状況等について改善報告書での提出は必要ない。

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平成30年度介護保険事業所等実地指導における主な指摘事項について②

平成３０年度実地指導における主な指摘事項

〇全サービス共通・重要事項説明書及び契約書の記載内容と運営規程の記載内容に齟齬があるため、運営規程と一致する記載となるよう整理すること

・運営規程及び重要事項説明書に記載する職員体制（配置）、営業時間に変更が生じているので見直しをするとともに変更届を提出すること。

・介護サービスの提供に関する記録について、記録の保存期間を５年間とすること。

〇訪問系サービス・訪問介護計画作成にあたっての説明・同意について、サービスの提供開始後に実施されているものがみられた。計画に基づくサービスの提供となるようサービス提供前に説明を行い同意を得ること。

・訪問介護計画は、サービス提供責任者が作成する必要があるが、作成者が介護職員になっていたためサービス提供責任者の業務として作成すること。

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平成30年度介護保険事業所等実地指導における主な指摘事項について③

〇通所系サービス・通所リハビリテーション計画に係る利用者の同意について、同意の日付の記載が無い例や同意の日付が計画期間開始後となっている場合があり、計画開始前に利用者の同意を得たことが書面上確認できない例があったため、計画開始前に同意を得たことが記録されるようにすること。

・通所リハビリテーション計画の作成について、継続利用する利用者の計画期間が途切れて作成されていた例があったため、通所リハビリテーションが計画に基づいて行われるよう適正な計画作成を行うこと。

・個別機能訓練加算 I について、サービス提供開始前には実施されているものの、利用者の居宅訪問が個別機能訓練計画の作成後になっているものが見受けられた。個別機能訓練計画は、利用者の居宅訪問をした上で作成することとなっているため、適正に居宅訪問を行うこと。また、居宅訪問の際に利用者の生活状況等、確認した事項について記録を残すこと。

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平成30年度介護保険事業所等実地指導における主な指摘事項について④

〇福祉用具貸与・福祉用具販売・居宅サービス計画書がないものについて、福祉用具貸与計画書が確認できないものが見受けられた。計画書に基づくサービス提供となるよう計画書を作成すること。

・福祉用具貸与計画書について、一部、変更等に伴う作成を要するものが作成されていないものがあった。計画に基づくサービス提供となるよう実施状況の把握により必要に応じて計画書の変更を行うこと。

〇施設サービス・指定介護福祉施設サービスは、施設サービス計画に基づいて行う必要があるため、サービスの提供にあたっては必ず施設サービス計画を作成すること。

・入所者の状態等に応じて施設サービス計画を変更する場合は、作成する際と同様に入所者の同意を得るとともに入所者に交付すること。

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平成30年度介護保険事業所等実地指導における主な指摘事項について⑤

〇施設サービス（続き）・介護老人保健施設の看護職員の員数は、看護、介護職員の総数の7分の2程度が標準であるところ、必要な員数（12人）が配置されていないため、配置を行うこと。早急な配置が困難な場合は、職員確保に向けた取組の報告を定期的に提出すること。

・緊急やむを得ない場合に入所者の身体的拘束等を行う場合には、その態様と時間だけではなく、その時の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録を行うこと。

・身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を三月に一回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ること。

・日常生活継続支援加算の算定にあたり、算定要件を満たしていることを毎月確認し、その挙証資料を残すこと。

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実地指導における過誤調整について

〇過誤調整とは介護保険サービスを利用し、既に事業所へ支払決定された請求明細書につい

て、請求誤りや介護給付適正化等の理由から請求の取り下げを行う場合、事業所から保険者に対して請求明細書の取り下げを依頼し、保険者から国保連合会へ申し出ることで取り下げを行うこと。

→実地指導の結果、人員基準違反、介護計画の未作成又は加算要件の不合致等、本来は報酬等の支給を受けることが不適切なものが判明した場合、事業者に対し、自主点検を行い保険者と協議した上で過誤調整するよう指導を行う。

〇過誤調整の流れ①実地指導による過誤調整の検討対象事案の発見②実地指導の結果通知により文書指導③事業者から自主点検表の報告を受け、県事務所にて内容確認④事業者が市町村へ過誤調整を申し立て⑤市町村が事業者と協議し、過誤調整を指示⑥事業者は、過誤調整により市町村へ報酬返還するとともに、利用者に対する返還を実施

⑦事業者から県事務所に対し、過誤調整処理の完了を報告

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指導重点事項と適切な運営のためにお願いしたいこと

〇実地指導における指導重点事項・個別サービス計画作成及び作成プロセスの適正化・各種加算の算定要件の充足及び記録の作成・非常災害対策の実施（避難訓練等）・高齢者虐待防止に関する措置の実施

〇日頃からの留意事項・ケアプランに基づき、適切な過程を経て個別サービス計画を策定すること。・個別サービス計画・重要事項説明書等について利用者から同意を得ること。・日々の介護サービスの提供内容について適切に記録を行うこと。・人員基準について、基準を上回っているか毎月必ず確認すること。・加算に関しては、その要件についてよく確認を行い、体制要件等を満たしているか毎月チェックした上で、計画や記録についても適切に作成すること。

・非常災害（火災・風水害・地震等）対応に係るマニュアルを策定し、避難訓練等を実施すること。

・高齢者虐待防止、感染症予防等のため、研修を実施する等の対策をすること。・県で作成している自己点検シートを活用して適宜チェックを行うこと。

適切な運営のために必要なことは？

ご清聴ありがとうございました！

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