editorial queridos amigos, - colegio oficial de...

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Tenemos ante nosotros una nueva edición de la revista Científica Dental. Como podéis comprobar, ha adquirido una nueva dimensión con una carga científica de gran calidad y con la participación activa de un buen número de compañeros. Esto, que ha supuesto un gran esfuerzo por parte de todos, nos permite, después de dos años, dar un gran paso, que es intentar por todos los medios indexar la revista para que tenga la relevancia propia de un Colegio como el nuestro. Además, si llegamos a lograrlo, la hará mucho más atractiva, no sólo para todos nosotros, los lectores, sino para aquellos que tienen interés en publicar sus trabajos científicos, enriqueciéndola así cada día más y actuando como referente en nuestro panorama editorial.Quiero aprovechar estas líneas para agradecer y felicitar a su director, a su comité editorial y a las personas que la hacen posible por el esfuerzo que sé que han realizado para editarla. Asimismo, reconocer la colaboración científica de todos los autores y felicitarnos por la gran participación de los jóvenes que, como podéis comprobar, ya son mayoría en este nuevo número.No quiero despedirme sin desearos unas Felices Fiestas y un próspero Año Nuevo y animaros a participar, en este próximo año, en las actividades científicas y colegiales, para que entre todos consigamos un futuro mejor para nuestra profesión. >

Dr. D. Sabino Ochandiano Caicoya.Presidente del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región.

Queridos amigos,EDITORIAL

Cient. Dent., Vol. 2, Núm. 3, Diciembre 2005. Pág. 159.

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>CASO CLÍNICO

Correspondencia:Álvaro Delgado Pichel.

C/ Colegiata 5. 28012. Madrid. [email protected]

Dr. A. Delgado Pichel.*

Dr. C. Fernández Villares.*

* T. Especialista Odontología Estética UCM y Profesores colaboradores del mismo.

El trabajo en equipo: la mejor vía para obtener la satisfacción de nuestros pacientes.

RESUMENLa gran expansión en la que se encuentra inmersa nuestra profesión hace que el abarcar los conocimientos de todas las áreas sea cada vez más difícil. Por ese motivo, cada día tiene más importancia el trabajo en equipo. Además, las exigencias de nuestros pacientes crecen y el satisfacer dichas expectativas obliga a usar técnicas complejas.El caso que se presenta es un claro ejemplo de la importancia de la planificación y de la colaboración estrecha entre compañeros: ortodoncistas, periodoncistas y restauradores.

PALABRAS CLAVESTrabajo en equipo, facetas de composite, gingivoplastia, intrusión ortodóncica.

Teamwork: the best way to obtain our patients' satisfaction.

SUMMARYThe big expansion in which is immersed our profession makes that to embrace knowledges of all areas became everyday more difficult. For that reason, teamwork is more important everyday. Moreover, our patient’s demands are higher and to satisfy their expectatives make us to use complex techniques. The case reported is a clear example of the importance of the treatment planning and the closer collaboration between professionals: orthodontics, periodontics and restorative dentists.

KEY WORDSTeamwork, resin veneers, gingivoplasty, orthodontic intrusion.

Fecha de recepción: 24 de Noviembre de 2005.Fecha de aceptación para su publicación: 15 de Diciembre de 2005.

Cient. dent., Vol. 2, Núm. 3, Diciembre 2005. Págs. 161-165.

Las posibilidades de tratamiento disponibles en la actuali-dad, y por tanto la multitud de técnicas existentes, hacen que nos resulte cada día más difícil poder abarcar los dis-tintos campos de la odontología y que un sólo profesional pueda tratar de forma integral a sus pacientes. La solución a esta gran expansión que experimenta nuestra profesión día tras día nos la da el trabajo en equipo. A continuación, se presenta un caso que tuvo que ser tratado desde un punto de vista ortodóncico, periodontal y restaurador, pero

no cada enfoque por separado, sino coordinados y organi-zados en pos de un buen resultado final.La paciente acudió a la consulta de ortodoncia con 8 años de edad, presentando mordida cruzada lateral izquierda y desvia-ción funcional de líneas medias (imágenes 1 y 2). Se le realizó una primera fase de tratamiento para expansionar la arcada superior y conseguir un centrado espontáneo de las líneas me-dias. Una vez completado el recambio dentario se prosiguió con la segunda fase ortodóncica, a la edad de 13 años.

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DR. A. DELGADO PICHEL; DR. C. FERNÁNDEZ VILLARES.>

La paciente nos es remitida por nuestro colega ortodoncista para planificar cómo finalizar el caso en base a la fase res-tauradora final (imagen3).Al realizar el estudio del caso, lo más evidente era la hi-perplasia/hipertrofia gingival presente y la irregularidad de los márgenes gingivales desde el punto de vista periodon-tal; a nivel dentario presentaba incisivos laterales atróficos, especialmente el 22, una pequeña fractura dentaria en el 11, pero que conservaba su longitud original, y una gran pérdida de estructura en el 21, afectando al tercio incisal del diente y, evidentemente, al tamaño de la corona clínica (imágenes 4, 5 y 6). Si planteamos finalizar la ortodoncia guiando la posición dentaria en base a los bordes incisales, el margen gingival no quedará en su posición ideal, resul-tando un margen asimétrico más coronal en 21 y 22 que en 11 y 12 (imágenes 7 y 8). Eso se podría solucionar por me-dio de un alargamiento coronario tras la ortodoncia, pero conllevaría pérdida de soporte óseo para nivelar los márge-nes y el problema de tener que restaurar dos dientes con un

diámetro en el área cervical menor en la izquierda que en la derecha (imágenes 9 y 10). Por lo tanto, esta opción no se considera como un posible tratamiento. La opción que planteamos consistió en el guiado del tratamiento ortodón-cico en base a la línea amelocementaria de los dientes para su finalización, en este caso intrusión del 21 (imágenes 11 y 12). De esta manera podemos anticipar un correcto mar-gen gingival al finalizar el caso, sin necesidad de sacrificar soporte óseo en ningún diente, y un diámetro dentario en el área cervical de los 4 incisivos simétrico e ideal (salvo en el 22 que es microdóntico). Anticipamos a la paciente la irregularidad de los bordes incisales al finalizar la ortodon-cia, y por lo tanto la necesidad de tener que restaurar los 4 incisivos para obtener una sonrisa ideal (imagen 13). Para poder llevar a cabo esto, el ortodoncista necesitaba tener el margen gingival en su posición correcta, de manera que lo primero que planteamos fue la realización de una plas-tia gingival (imagen 14) para corregir el problema de la hi-pertrofia/hiperplasia. Reeducamos a la paciente en técnicas de higiene y se le explicó el objetivo del tratamiento para involucrarla y de esta forma motivarla (temíamos el riesgo de recidiva si no cumplía la paciente su parte). El resultado final fue el deseado, con una perfecta cicatrización al mes (imágenes 15, 16 y 17).En este punto se pudo proseguir el tratamiento de ortodoncia hasta que se cumplieron los ob-jetivos que nos marcamos (imágenes 18, 19 y 20):• Perfecto alineamiento dentario en base al margen gingi-val.• Correcta distribución del 12 y 22, centrándolos en el es-pacio existente (es la manera más sencilla de poder restau-rar un caso de diastemas, puesto que obtenemos un per-fil de emergencia suave y progresivo en ambos lados del

Pág. 162. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 3, Diciembre 2005.

Imágen 3.

Imágenes 1 y 2: Mordida cruzada lateral izquierda; desviación funcional de líneas medias; hipoplasias del 12 y especialmente del 22, que debido a la interferencia con los inferiores no ha erupcionado completamente, y fractura incisal del 21.

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EL TRABAJO EN EQUIPO: LA MEJOR VÍA PARA OBTENER LA SATISFACCIÓN DE NUESTROS PACIENTES. >

Cient. dent., Vol. 2, Núm. 3, Diciembre 2005. Pág. 163.

Imágenes 4, 5, y 6: valoración estética del caso previa a la finalización del tratamiento de ortodoncia.

Imágenes 9 y 10: corrección de la asimetría gingival mediante alargamiento coronario: implica pérdida de soporte óseo y la existencia de una anchura mesio-distal en cervical dife-rente entre 11 y 21, lo que dificulta el obtener un perfil de emergencia simétrico.

Imágenes 11, 12 y 13: intrusión del 21hasta alineamiento margen gingival y posterior restauración del tercio incisal.

Imágenes 7 y 8: extrusión del 21hasta alineamiento incisal. Esto conlleva asimetría gingival.

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DR. A. DELGADO PICHEL; DR. C. FERNÁNDEZ VILLARES.>

diente). En este momento, el caso estaba preparado para realizar la restauración del frente anterior. Realizamos, con la ayuda de nuestro técnico, un encerado y determinamos la forma y tamaño final de los dientes. Nos decantamos por la realización de una técnica directa con resina compuesta por las ventajas que nos aportaba (imagen 21), fundamen-talmente el ser un tratamiento muy conservador (sólo te-níamos que agregar material, sin necesidad de tallar ningún diente) y la facilidad de reparación en caso de fractura; un dato importante es la edad de la paciente, 14 años. Tras seleccionar el color dentario preparamos nuestro esquema

de trabajo para el material que se iba a utilizar, FiltekTM Supreme. Es muy importante en este mo-mento que la paciente acuda a consulta con un control de la higiene perfecto y, por consiguiente, un estado periodontal ideal sin inflamación nin-guna. Todos sabemos que las técnicas adhesivas son muy exigentes en este punto y, si no logramos una encía en perfectas condiciones, estamos ex-puestos al sangrado gingival en el momento más inoportuno del proceso. Por este motivo, hacemos varias revisiones a la paciente previas al día de la restauración, donde la higienista motiva y valora si el caso está preparado. La colaboración que obtu-vimos por parte de nuestra paciente fue perfecta y se pudo proceder para finalizar el caso. Realizamos una técnica estratificada para conseguir la per-

fecta integración de nuestras restauraciones. Casi siempre dividimos en dos citas esta parte del tratamiento, dejando para el segundo día el pulido y textura superficial. Es una fase donde es muy fácil equivocarse y requiere estar lo más alerta posible; en muchas ocasiones percibimos detalles que el primer día el cansancio nos hizo pasar por alto; además, permitimos en este periodo a los pacientes valorar el resul-tado inicial y, de esa manera, orientarnos para satisfacer sus expectativas (imágenes 22, 23 y 24). Por lo tanto, para ob-tener un buen resultado estético-restaurador (imágenes 25, 26 y 27) vemos que es necesario ser paciente y metódico,


Imagen 14: postoperatorio inmediato tras la realización de la gingivoplastia.

Imágenes 15, 16 y 17: postoperatorio al mes.

Imágenes 18, 19 y 20: finalización de la fase ortodóncica con los objetivos que nos habíamos marcado cumplidos.

BIBLIOGRAFÍA:

Kokich V. Esthetics and Vertical Tooth Position: Orthodontic Possibilities. Compendium 1997. Vol 18, No 12: 1225 – 1231.

Chiche G, kokich V, Caudill R. Diagnostico y Pla-nificación del Tratamiento de Problemas Estéticos. En Chiche G y Pinault A: Prótesis Fija Estética en Dientes Anteriores. Masson 1998: 33 – 52.Garber DA, Salama M. The Aesthetic Smile: Diag-

nosis and Treatment. Periodontology 2000, 1996; 11: 18 – 28.kokich V. Estética: La Conexión Ortodoncia – Pe-riodoncia – Odontología Restauradora. Seminars in orthodontics 1996; 2: 21 – 30.

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EL TRABAJO EN EQUIPO: LA MEJOR VÍA PARA OBTENER LA SATISFACCIÓN DE NUESTROS PACIENTES.

Imágenes 22, 23 y 24: caso final restaurado.

Imágenes 25, 26 y 27: perfecta integración de las restauraciones en el marco de la sonrisa.

sin saltarnos ninguna fase, y contar con un equipo multidis-ciplinario donde la comunicación sea fluida y nos permita obtener la tan deseada “excelencia”.

AGRADECIMIENTOS:

Dr. J. A. Gamero Gil por su labor en el tratamiento de orto-doncia.Dr. J. J. Aranda por su colaboración para la realización del tratamiento periodontal. Imagen 21: restauración final del caso con resina compuesta. Las ventajas que en este

momento aportaba la resina frente otros materiales nos hizo decidirnos por ella.


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>FOTO CLÍNICA

Correspondencia:Dr. Marco Verdasco Sepulcri

Profesor Waksman, 12-5º B. 28036 Madrid.

Dr. D. Marco Verdasco Sepulcri.Médico Odontólogo.Master en Operatoria Dental y Endodoncia (UCM).Especialista Univeristario en Implantología (UCM).Vocal del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región.

Erosión dental por vómitos de repetición.

La erosión dental es un proceso destructivo de los tejidos duros dentarios por la acción sobre la superficie del diente de ácidos de origen no microbiano o radiaciones.Los ácidos que ponemos en contacto con la superficie del diente van a pro-ducir una disolución de la fase mineral, afectando, por tanto, principalmente al esmalte.Cuando la destrucción del esmalte es muy intensa, observamos exposición de la dentina.El esmalte es atacado por sustancias ácidas cuyo pH es inferior al valor umbral de 5,5.La localización de las lesiones nos va a informar muy claramente de dónde proceden los ácidos que atacan al diente. Cuando las encontramos en las caras vestibulares de los incisivos y caninos superiores, los ácidos proceden de comidas y bebidas ácidas (cítricos, fresas) ingeridas con una frecuencia muy superior a lo normal.Cuando las lesiones aparecen en las caras palatinas de incisivos superiores, de los premolares superiores y, menos frecuentemente, de los primeros molares superiores, podemos afirmar que los ácidos responsables del ataque proceden del tubo digestivo por regurgitación de ácido gástrico (hernia de hiato, incom-petencia del cardias), o por vómitos (úlcera gástrica, neoplasias de estómago o duodeno, hiperémesis gravídica severa, anorexia-bulimia). En estos casos de regurgitación o vómito, la arcada inferior no suele afectarse debido a la protección que le brinda la lengua y la saliva. Las imágenes que mostramos pertenecen a una paciente de treinta y dos años con antecedentes de vómitos de repetición por anorexia-bulimia. Observamos que presenta un proceso destructivo severo de los tejidos duros dentarios de etiología no cariosa, con una distribución de las lesiones dentales típica de los vómitos de repetición. Los incisivos centrales superiores mostraban una gran destrucción de sus caras palatinas y severo acortamiento de su longitud, por lo cual realizamos su rehabilitación mediante coronas de cerámica sin metal. El resto de piezas dañadas no han sido tratadas en esta fase por expreso deseo de la paciente (figuras 1 y 2).Observamos una importante pérdida del esmalte a nivel de las caras palatinas y bordes incisales de los incisivos superiores, y de las caras palatinas y cúspides palatinas de los premolares superiores (figura 3).

Fecha de recepción: 29 de octubre de 2005.Fecha de aceptación para su publicación: 10 de noviembre de 2005.


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DR. D. MARCO VERDASCO SEPULCRI.>


Estas lesiones que aparecen en la arcada superior no son tan evidentes en la inferior, debido a la protección que brinda la lengua a los dientes inferiores en el momento del vómito (figura 4).Al realizar el chequeo de la oclusión en máxima intercuspidación y en movi-mientos excéntricos, observamos que la paciente presenta un segundo proceso destructivo de los tejidos duros del diente de etiología no cariosa consistente en una atrición o desgaste patológico por bruxismo (figuras 5 y 6). El bruxis-mo es un apretamiento o rechinamiento de los dientes de forma voluntaria o inconsciente durante determinadas fases del sueño.Los desgastes dentales por atrición patológica se localizan en superficies oclu-sales, bordes incisales, caras palatinas de incisivos y caninos superiores y en las caras interproximales. Los desgastes oclusales severos que llegan a la dentina muestran unas caras oclusales cóncavas, por desgaste de la dentina de menor dureza que el esmalte, con una zona periférica de esmalte de mayor altura que la dentina. Esta imagen es más frecuente en los molares inferiores.Al valorar la oclusión de la paciente, vemos que la atrición o desgaste patoló-gico por bruxismo produce unas lesiones en los dientes que son de diferente morfología, localización y distribución a las producidas en la erosión por vómito.La paciente en la actualidad no es vomitadora, por lo cual centraremos el trata-miento en la realización de un ajuste oclusal eliminando posibles interferencias que puedan estar desencadenando su bruxomanía, rehabilitación protésica de piezas afectadas, tratamiento con fluoruros tópicos para reducir la solubilidad del esmalte dañado (disminuye el pH crítico entre 4, 5 y 5 ) en piezas que no son rehabilitadas con coronas y, finalmente, si no desaparece su bruxismo, colocaremos una férula oclusal para tratar de eliminar el bruxismo o proteger los dientes del desgaste que en ellos produce.

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EROSIÓN DENTAL POR VÓMITOS DE REPETICIÓN. >


Figura 1.

Figura 2.

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DR. D. MARCO VERDASCO SEPULCRI.>


Figura 3.

Figura 4.

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EROSIÓN DENTAL POR VÓMITOS DE REPETICIÓN. >


Figura 6.

Figura 5.

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>PUESTA AL DÍA

Correspondencia:José María Vega del Barrio

Universidad Complutense de Madrid.Pl. Ramón y Cajal s/n.

28040 – Madrid.

Dr. José María Vega del Barrio.Médico Estomatólogo. Profesor Titular Materiales Odontológicos.Universidad Complutense de Madrid.

Fotopolimerización: una visión actual desde el campo dental.

RESUMENLa fotopolimerización, en muy pocos años, dada la gran diversidad y oferta que nos presenta la moderna investigación, ha pasado de ser una técnica relativamente sencilla de manejar y entender a algo bastante complejo. Por ello, el presente artículo trata de ordenar y ofrecer algo que en los últimos tiempos cambia con mucha rapidez y presenta, con frecuencia, nuevas y muy interesantes aportaciones. Antes de ejercitar una opción de compra, es útil reflexionar y examinar con detenimiento la amplia oferta que presenta el mercado y lo que se precisa en una instalación concreta.

PALABRAS CLAVEFotopolimerización, Clasificación, Fuente emisora, Luz visible, Laser de argon, Arco de plasma, LED, Longitud de onda, Intensidad de la radiación, Tiempo de radiación, Modos de aplicación.

Fotopolimerization: an overview at the dental field.

ABSTRACTAs a consequence of the great diversity and offer contributed by modern research and investigation, the fotopolimerization has evolved in just a few years from a technique relatively easy to use and understand to something much more complex. Therefore, this feature is aimed at bringing some light into an area that develops very quickly and that frequently receives very useful contributions. Before deciding any new acquisition it is therefore key thinking and analyzing in detail the wide offer existing in the market and what is required for a specific equipment.

KEY WORDSLight cure polimerization, Classification, Dental light-curing units, Visible light-curing, Argon laser, Plasma arc light, LED, Wavelength, Ligth intensity, Exposure duration Mode of curing.

Fecha de recepción: 18 de octubre de 2005. Fecha de aceptación para su publicación: 4 de noviembre de 2005.


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DR. VEGA DEL BARRIO, JOSÉ MARÍA.>

1. ASPECTOS GENERALES

El espectro electromagnético abarca todas las frecuencias o longitudes de onda desde los rayos cósmicos (de menor longitud de onda), pasando por rayos gamma, rayos x, ra-diación ultravioleta (UV), luz visible, radiación infrarroja, hasta las ondas de radio y televisión (las de amplitud ma-yor). Evidentemente, el presente texto va dirigido a la com-prensión de técnicas instrumentales y materiales propios del campo odontológico; por ello, la sistematización y los conceptos que se utilizan están adaptados a esta área del conocimiento. Se van a tratar preferentemente algunos as-pectos relativos a la zona visible. La zona ultravioleta tiene preferentemente actividad fotoquímica, al igual que la zona visible (la propia naturaleza de la visión es un fenómeno fo-toquímico), mientras que la infrarroja posee acción calorí-fica. Las radiaciones visible y ultravioleta tienen interés, en el campo dental, por diferentes razones. Las UV tuvieron en el pasado, y las visibles actualmente, aplicaciones para en-durecer o polimerizar materiales (fotopolimerización). Esto quiere decir que hay materiales dentales que se presentan en estado plástico (los más frecuentes las resinas compues-tas) que pueden endurecer por acción de la luz visible o de ciertas radiaciones. Ello supone, por lo tanto, que en la composición de estos materiales debe estar presente algún compuesto químico “sensible” a la acción de luz o radia-ción que active e inicie una reacción química (fotopolimeri-zación). Se dice de tales materiales que son fotoactivados, fotopolimerizables, fotocurados, etc.1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 (figura 1).En un primer tiempo, hacia los años setenta del siglo XX, se utilizaron radiaciones ultravioletas para fotopolimeriza-ción pero, debido a sus inconvenientes, pronto fueron sus-tituidas por radiaciones dentro del espectro visible. Durante muchos años, la fotopolimerización ha ocupado un lugar

importante en nuestra actividad clínica pero sin grandes mo-dificaciones ni “sobresaltos”. Sin embargo, actualmente se producen cambios rápidos e importantes que hacen vatici-nar un futuro muy cambiante en este sector. Antes de seguir adelante conviene aclarar algunos términos y conceptos para entender mejor, después, aspectos mas técnicos. 4, 5, 7, 8

LUZ .- La palabra “luz” debe referirse siempre a la radiación visible (perceptible por el ojo humano), esto es la compren-dida entre el violeta y el rojo. A veces se dice, impropia-mente, por ejemplo, luz ultravioleta; es, en realidad, una radiación (radiación ultravioleta).LUZ MONOCROMÁTICA.- Radiación visible de composición “concreta”, que se refiere a una estrecha banda del espec-tro visible con una longitud de onda determinada.LUZ POLICROMÁTICA.- Radiación visible constituida por va-rias longitudes de onda. El haz policromático por excelencia es el de la luz blanca ya que, como se sabe, la luz blanca contiene todas las longitudes de onda del espectro visible. LUZ HALÓGENA.- Término que ha alcanzado amplia difu-sión en el mundo dental para referirse a las lámparas (apa-ratos) destinados a fotopolimerización o fotocurado de ma-teriales mediante luz visible (no luz ultravioleta). Mediante filtros o fuentes adecuados, en el interior del aparato, es posible seleccionar la longitud de onda deseada para los fi-nes que se persigan. En realidad la partícula “halógeno” se refiere al tipo de gas que contiene el bulbo o bombilla (lám-para de incandescencia) que, en muchos casos, se utiliza como fuente luminosa. La voz lámpara, como se ve, es un término equívoco en el mundo dental. Una lámpara es una bombilla. Pero hoy no todas las fuentes que se utilizan para producir luz visible en las lámparas (aparatos) para fotopo-limerizar, son lámparas (bombillas) de incandescencia; pue-den ser emisores de láser, diodos, etc.DIFERENCIAS ENTRE RADIACIÓN E IRRADIACIÓN.- Estos dos términos se prestan a confusión y tienden a utilizarse, en la práctica, de forma poco clara. El término RADIACIÓN, si no se indica nada opuesto, se suele referir al espectro electromagné-tico e indica la emisión y propagación de ondas que se trans-miten a través de algún medio (un material, el espacio, etc.) generando algún tipo de energía (energía radiante). Por otra parte, el término IRRADIACIÓN designa, más bien, la exposi-ción de un material, persona, etc. a la acción de rayos gamma, rayos x o cualquier otra forma de radiación ionizante.LUZ ESTROBOSCÓPICA.- Luz no continua, que se emite en forma de destellos intermitentes a intervalos muy cortos. En algunos textos se hace alusión a “parpadeo”, para una me-jor comprensión. Ciertas técnicas de fotopolimerización de resinas, en algunas lámparas muy específicas, de laboratorio,


Figura 1. Esquema del espectro electro-magnético.

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FOTOPOLIMERIZACIÓN: UNA VISIÓN ACTUAL DESDE EL CAMPO DENTAL >

pueden basarse en la aplicación de este tipo de luz. Dicha iluminación es también conocida en otros campos; a título de ejemplo, en el campo médico, para producir estímulos durante la práctica de electroencefalogramas; en el campo de la automoción, para el equilibrado de ruedas; etc.

2. RADIACIÓN VISIBLE

Luz visible es la parte del espectro electromagnético com-prendida entre los 380 nm (violeta) y los 780 nm (rojo) Como bien se sabe, si un haz de luz blanca atraviesa un prisma óp-tico dicho haz se descompone en los diferentes colores del espectro visible. La luz blanca se dice, por lo tanto, que es policromática (suma o conjunto de varios colores), mientras que cada una de las estrechas bandas de un determinado co-lor o matiz son monocromáticas (figuras 1 y 2). Esta radiación visible posee actividad fotoquímica. El fenómeno de la visión en la retina, como ya se apuntó, es un ejemplo de actividad fotoquímica. Vamos a describir, a continuación, algunas de las aplicaciones de la luz visible en un campo que ha revolu-cionado el último tercio del siglo XX y los comienzos del XXI en odontología-estomatología. Se trata de el de la fotopoli-merización, especialmente de las resinas compuestas.

2.1. LOS SISTEMAS DE ACTIVACION-INICIACION INCORPORADOS A LOS MATERIALES FOTOPOLIMERIZABLES.Las primeras resinas fotopolimerizables empleadas en odon-tología, hacia 1970, se activaban, como se ha indicado, me-diante fotoiniciadores específicos por acción de radiación UV (éter alquílico de la benzoina, sensible a 365 nm). Sin embargo, por la acción de la radiación UV hay riesgos cutá-neos, oftalmológicos, etc. Para obviar estos inconvenientes, surgieron aparatos para fotopolimerización mediante luz vi-sible, siendo este el procedimiento actualmente en uso. Ello

significa que el material a fotopolimerizar debe llevar en su composición un fotoiniciador sensible al tipo de luz que se desea utilizar. A diferencia con los materiales autopolimeri-zables, cuya masa endurece independientemente de la can-tidad de material, con los materiales fotopolimerizables solo es posible obtener espesores limitados de polimerización. Esto es especialmente interesante en el caso de las resinas compuestas. Desde el punto de vista clínico hay que resal-tar que la luz visible puede penetrar mejor que la UV en la masa del polímero. La “cantidad” de radiación absorbida por un material y la “cantidad” de reacción química produ-cida están en íntima relación. Es fácil comprender que todo ello está en dependencia, a su vez, de diferentes factores tales como:1, 2, 3, 6, 7

– Composición del material (naturaleza y tamaño del re-lleno de la resina compuesta, etc.).– Espesor del material que se desea endurecer.– Color del material.– Temperatura del material.– Distancia entre el terminal de la fibra óptica y el material.– Tiempo de exposición.– Régimen o “modo” de la exposición (ver más adelante).– Estado de la lámpara (fuente emisora de luz, en cuanto a horas de funcionamiento, etc.)– Estado de la fibra óptica, (ver más adelante), – Conservación del terminal (residuos, suciedad, etc.).Como ya se ha indicado, aunque los sistemas de fotopoli-merización fueron introducidos –y actualmente son los más difundidos– para las resinas compuestas, su uso se ha ido extendiendo a otras familias de materiales tales como al-gunos hidróxido de calcio, ciertos cementos de vídrio ionó-mero, etc., pero en mucha menor medida. En tales casos, los fabricantes añaden en la composición de estos materia-les algunos componentes, generalmente de naturaleza poli-mérica, para que la reacción se produzca. En otras palabras, lo que se convierte en fotopolimerizable, con frecuencia (hay excepciones), es el “vehículo” en el que asienta el ma-terial concreto (ionómero, hidróxido de calcio, etc.).

2.2. LAMPARAS UTILIZADAS PARA FOTOPOLIMERIZACION

Existen muchos modelos. Las diferencias son muy marca-das, tanto por los principios de funcionamiento y aplicación como por la morfología exterior. Vaya por delante una ob-servación muy importante: la propia luz “blanca” para ilu-minar, es decir, la del foco del equipo, puede producir (de hecho produce) una cierta tasa de fotopolimerización. Ello debe ser tenido en cuenta porque se puede pensar que el material solamente va a endurecer cuando se aplique la


Figura 2. Esquema del fenómeno de la dispersión de la luz blanca.

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lámpara específica de fotopolimerización, pero puede pro-ducirse un endurecimiento inesperado de la resina com-puesta (aunque sea parcial), por acción de la luz que emite el foco de iluminación. Las lámparas clásicas para fotopoli-merizar, básicamente, están constituidas por los elementos que esquemáticamente se representan en la Figura 3.:

– La fuente emisora de luz– Un eventual filtro para emitir en determinada o determi-nadas longitudes de onda (en ocasiones la propia fuente ya emite en una cierta longitud de onda).– Un elemento refrigerador (ventilador) o disipador del ca-lor generado (no siempre es necesario; depende del tipo de fuente de radiación).– Un conductor de la luz (fibra óptica, de longitud variable, según el modelo)– Un sistema para programar el régimen de funciona-miento. – Un sistema para controlar tiempo de aplicación. – El terminal o aplicador de la luz en la zona requerida.– Eventualmente un radiómetro (ver más adelante).Como se aplica una energía (lumínica en este caso), la me-dida se hace en milivatios por centímetro cuadrado (mW/cm2). Una de las principales diferencias existente entre los diferentes modelos estriba en la intensidad o potencia con que el aparato radia la superficie a endurecer. Al principio se utilizaban intensidades o potencias bajas y continuas. En los últimos años están surgiendo modificaciones, en ocasiones muy espectaculares en las fuentes, en las potencias y en los patrones de funcionamiento. Todo el mundo de la fotopo-limerización se ha vuelto extraordinariamente complejo de forma rápida. Es de esperar que el inmediato futuro depare continuas aportaciones. La mejor forma de centrar el tema, con carácter general, es exponerlo de forma esquemática, clasificando las lámparas, desde diferentes perspectivas, se-

gún se refleja sinópticamente en la tabla I. La información específica de cada lámpara y qué tipo de resina (o mate-rial) puede fotopolimerizar debe buscarse en la información concreta de cada fabricante. Ha de hacerse desde aquí la advertencia de que todas las resinas no son fotopolimeriza-das por todas las lámparas.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15.

TABLA I.- CLASIFICACIÓN SINÓPTICA DE LAS

LÁMPARAS PARA FOTOPOLIMERIZACIÓN

Según suMorfologíaExterior

• Caja de sobremesa y larga fibra óptica flexible.

• Forma de pistola con fibra óptica corta, acodada y rígida.

• Forma de “pieza de mano” con fibra óp-tica corta, acodada y rígida.

Según la Longitud de Onda

• Espectro ultravioleta (primitivas, en des-uso) (< 380 nm).

• Espectro visible y banda ancha (por en-cima de 400 nm).

• Espectro visible y banda estrecha o muy concreta.

Según la Intensidad o Potencia

• Baja intensidad (entre 400-800 mW/cm2).• Alta intensidad (hasta mas de

2.000 mW/cm2).• Muy alta intensidad (Por encima de

3.000 mW/cm2).

Según laFuente Emisora de Luz

• Lámpara halógenas.• Láser de argon.• De arco de plasma.• De diodos (LED) (Light Emmiting Diode).

Según el Régimen, Modo o Patrón de Funciona-miento

• Contínuo.• Creciente escalonado.• Creciente progresivo (en plano inclinado

o rampa).• Intermitente, parpadeante, discontínuo

(estroboscópica, laboratorio).• Combinaciones de las anteriores.

2.2.1. Clasificación según su morfología y diseño exterior.Es la forma más simple de agruparlas, aunque no obedece a criterios “científicos o técnicos”. Se ajusta más bien a cri-terios históricos y ergonómicos. No obstante permite una primera perspectiva. A. En unos casos consiste en una caja, que contiene la fuente emisora de luz, los filtros, el ventilador, etc., de la


Figura 3. Esquema de los componentes de una lámpara para fotopolimerización.

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que emerge un largo cable flexible (fibra óptica) que con-duce el haz luminoso hasta el instrumento manual termi-nal. (figura 4. A). Es la forma que puede denominarse con-vencional. Este diseño se va abandonando, ya que la larga manguera, que constituye la fibra óptica, es incómoda y puede deteriorase con cierta facilidad. Pequeños haces de fibras ópticas, en su interior, pueden romperse, con lo que el aparato pierde rendimiento. La manguera flexible permite acceder al paciente con facilidad. Hay aparatos que incor-poran filtros, seleccionables a voluntad del operador, que permiten diferentes funciones como fotopolimerizar (por ejemplo en tono azulado), para transiluminación y explo-ración en general (luz blanca potente), para detectar placa bacteriana previamente teñida, para diagnosticar lesiones de la mucosa bucal, ciertas fotografías, etc.B. En otros, todo el conjunto adopta la forma de una gran pistola. (figura 4. B, C, D y E.). En este caso, el aparato se aproxima, manualmente en su conjunto, a la zona de trabajo. La luz es conducida mediante una corta fibra óptica, acodada y rígida al punto donde actúa. Suelen necesitar algún sistema de ventilación para disipar el calor generado por la fuente.

C. En los aparatos más modernos adopta la forma de una pe-queña pieza de mano de diferente diseño (figura 5) con carac-terísticas y principios de aplicación propios. Los modelos, sin ca-bles, son recargables o funcionan mediante pequeñas baterías.Debe quedar claro que la simple morfología exterior de uno de estos instrumentos complejos no es suficiente para iden-tificar por completo sus atributos (Tipo de fuente luminosa, longitud de onda, intensidad de la radiación, tiempo de apli-cación, etc.). Como en toda la tecnología actual, la continua

disminución de tamaño de los componentes electrónicos per-mite la frecuente salida al mercado de modelos más reducidos y cómodos en cuanto a diseño y ergonomía. La diversidad de técnicas, ya aludida, también hace que en un mismo aparato puedan reunirse diferentes modos o sistemas, lo que añade más botones, programadores de tiempo o intensidad, etc. Para ayudar a dosificar exactamente el tiempo de exposición, unos aparatos van provistos de un avisador acústico que suena a intervalos regulares; en otros casos es posible regular cada vez el tiempo de exposición, mediante un temporizador, etc. Siempre resulta imprescindible consultar las especificaciones técnicas e instrucciones del fabricante del aparato, así como las del material que se desea fotopolimerizar.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15

2.2.2. Clasificación según la longitud de onda.Hay diferentes rangos o “zonas” de trabajo de las diferen-tes lámparas en el espectro electromagnético. En los inicios del desarrollo de estas tecnologías emitían radiación clara-mente ultravioleta (por debajo de 380 nm). Como la radia-ción ultravioleta no está exenta de riesgos biológicos fue prontamente sustituida por radiación visible. En general es preciso moverse en longitudes de onda entre los 400-550 nm aproximadamente. Ello está en relación con la sensibili-dad del componente fotoactivador existente en el material que se desea polimerizar o endurecer. Durante muchos años ha sido la canforoquinona. Existe una zona más o menos óptima para su activación en torno a los 460-470 nm. Tiene el inconveniente de que es algo amarillenta, lo que puede generar problemas estéticos en resinas con coloraciones claras. Modernamente van sur-giendo otros fotoactivadores. Por ejemplo, fenil-propano-diona (PPD), con un espectro de activación por debajo de


Figura 4. Diferentes modelos de lámparas para fotopolimerizar: A) Un modelo “clásico” de lámpara dotado de una larga fibra óptica que, además de luz para fotopolimeriza-ción, permite la emisión de otros tipos de luz para funciones diversas (transiluminación, iluminación para ciertas técnicas de fotografía, visualización de la mucosa bucal, etc.). B), C), y D) diferentes modelos dotadas de fibras ópticas rígidas y cortas.

Figura 5.- Modelos de lámparas, “ligeras”, como piezas de mano. Funcionan con baterías recargables.

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los 430 nm. Este es otro de los aspectos de la fotopolimeri-zación que ha comenzado a sufrir cambios de cierta impor-tancia, ya que se han investigado otros fotoiniciadores. Se popularizaron con el nombre de lámparas halógenas por-que la fuente emisora era precisamente un bulbo con un filamento de incandescencia en cuyo interior contiene un gas halógeno. Sin embargo, después se verá que van apare-ciendo continuamente otros sistemas emisores. Por ello, el término lámpara halógena debe desecharse como acepción genérica, ya que hay otras fuentes emisoras de luz, y deno-minar a cada una por su nombre más concreto. Desde el punto de vista del espectro, unas son de “espectro ancho”, es decir, emiten un rango de longitudes de onda amplio, lo que permite que sean utilizadas para diferentes marcas de materiales (especialmente resinas compuestas). Por el con-trario, hay otras que emiten en una banda o franja estrecha de longitud de onda. Esto significa que solo permiten ac-tuar sobre materiales sensibles a fotopolimerizarse en esa longitud de onda. Como se resalta en otro lugar, el tipo de longitud de onda está condicionado por la fuente emisora de la luz. Modernamente, ya no tiene por qué ser una lám-para halógena. Todo esto es importante porque, como se indicó, no todas las resinas fotopolimerizan con todas las lámparas (ver más adelante).9, 13, 14, 15

2.2.3. Clasificación según la intensidad o potencia.Como se ha indicado, la intensidad indica la potencia de la radiación emitida. En realidad se trata de un “trabajo quí-mico”. La unidad de medida utilizada es el miliwatio por centímetro cuadrado (mW/cm2). Es necesario, como se verá después, que además de la potencia es preciso tener en cuenta, también, el factor tiempo. De las diferentes com-binaciones de estos parámetros ha surgido la gran comple-jidad en este terreno en los últimos años. Por el momento, desde este punto de vista, lo mejor es reducir a tres las cla-ses o “niveles” de potencia de las lámparas: baja poten-cia, alta potencia y muy alta potencia. Las de baja potencia corresponden a las convencionales, que emiten entre 350 y 800 mW/cm2, aproximadamente. En unos modelos la in-tensidad es fija. En otros puede ser regulable. Intensidades inferiores a 300-350 mW/cm2 no deben considerarse efica-ces. Las de alta potencia trabajan por encima de los valores indicados más atrás, hasta unos 2.000 mW/cm2. General-mente adoptan todos la forma exterior, bien de los sistemas de pistola o de pieza de mano. También permiten regular la intensidad y el tiempo de aplicación. Las de muy alta po-tencia, hasta 3.000 mW/cm2 o más. No obstante, esto no es suficiente y es preciso tener en cuenta también el factor

tiempo. Según ello, como norma general, a mayores inten-sidades, menor tiempo. De forma general es necesario ad-mitir que para intensidades bajas es preciso prolongar los tiempos de radiación, que pueden oscilar entre los 20-40 segundos. Para intensidades superiores se puede acortar mucho el tiempo de exposición. En cualquier caso, seguir siempre las indicaciones de los fabricantes. Esto tiene una indudable repercusión clínica. Es evidente que, cuando hay que hacer muchas fotopolimerizaciones en un mismo pa-ciente (restauraciones profundas por capas, muchos sella-dores de fisuras , etc.), la suma de cada uno de los tiempos requeridos puede alargar sensiblemente el procedimiento. Por ello, han surgido intensidades altas que precisan unos pocos segundos para polimerizar. Ello representa una ven-taja práctica evidente. Pero aquí empiezan muchas contro-versias centradas en el espesor de polimerización; en la tasa de conversión de la resina; en el estrés en la interfase de-bido a la contracción, más o menos súbita, de polimeriza-ción; en la sensibilidad postoperatoria (ver más adelante) e, incluso, en la posibilidad de aumentos de temperatura que puedan afectar al complejo dentino-pulpar. Hemos visto al-gún sistema actual que viene dotado de procedimiento de refrigeración interna.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15

2.2.4. Clasificación según la fuente emisora de luz.A. Lámparas halógenas.- Son las consideradas convencionales, ya que fueron las primeras que dieron servicio durante largos años. A pesar de ello, siguen teniendo vigencia. Su nombre hace alusión al tipo de lámpara de incandescencia en cuyo in-terior se forma un haluro de tungsteno. En origen es una luz blanca. Su longitud de onda se regula mediante filtros ade-cuados que se sitúan, aproximadamente, entre los 400-550 nm (luz azulada). Su potencia, clásicamente, abarcaba entre los 400 y 800 mW/cm2. Un inconveniente de estas lámparas es la producción de calor (necesitan ventilador). Actualmente existen modelos que alcanzan mayores intensidades.B. Lámparas de arco de plasma.- La luz se produce en tubos especiales merced a la descarga eléctrica entre dos electro-dos especiales, en una atmósfera adecuada. Su longitud de onda, conseguida mediante filtros especiales, abarca 450-500 nm. Las potencias, entre los diferentes fabricantes, os-cilan entre unos 1200 mW/ cm2 y mas de 2000 mW/cm2. Pueden desarrollar su acción sobre la resina compuesta ac-tuando durante muy pocos segundos.C. Lámparas de láser de argon.- La fuente emisora de luz es, como indica su nombre, un láser de argon. Trabajan en un rango de longitud de onda específica en torno a 476-514 nm y a una potencia variable, según los fabricantes,


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entre 730-1290 mW/cm2. Tienen el inconveniente de que solamente pueden actuar sobre resinas compuestas prepa-radas para esas longitudes de onda.D. Lámparas de diodos emisores de luz (LED).- Un diodo emisor de luz es un dispositivo semiconductor electrónico constituido por dos electrodos que convierten energía eléc-trica en luz. Las iniciales significan “light emmiting diode”. Una característica importante es que el proceso se realiza a relativo bajo voltaje, lo cual resulta muy atractivo y prome-tedor. El calor generado es muy bajo, no precisan ventila-dor. Pueden funcionar con baterías.Como contrapartida, emiten en zonas estrechas de longitud de onda y las intensidades no son muy altas. Las primeras lámparas LED pertenecen al grupo de longitud de onda es-trecho (470 nm, apto para canforoquinonas). Posteriormente han surgido LED que emiten en longitudes de onda especí-ficas para otros fotoiniciadores (430 nm, o menos, propios de la fenilpropanodiona). No obstante, los fabricantes van mejorando continuamente los sistemas mediante la incorpo-ración en el terminal de varios diodos juntos que se comple-mentan en cuanto a longitudes de onda e intensidades. Con ello se amplia el espectro de utilización a una gran variedad de resinas. Este es el campo donde mayores aportaciones y modificaciones se están haciendo en la actualidad. El ideal es que un mismo aparato pueda fotopolimerizar cualquier tipo de resina compuesta.9, 10, 11, 12, 13, 14, 15

2.2.5. Clasificación según el modo, régimen o “Patrón” de funcionamiento.Independientemente de los parámetros longitud de onda (en nm) y potencia o intensidad (algunos dicen también densidad) en mW/cm2., ya se mencionó que es necesario introducir el tiempo en segundos. Pero, en un intento de mejorar los di-ferentes rendimientos en cuanto a la fotopolimerización, han surgido muchas polémicas y tendencias. Estas se centran, fun-damentalmente, en resolver varios problemas. Uno, el espesor de polimerización de la masa del material, es decir, grado de conversión de la resina compuesta de estado pastoso (gel) en estado sólido. Otro, contrarrestar los efectos de la indefecti-ble contracción de polimerización que aparece en la masa del material, y los eventuales efectos sobre el estrés de contrac-ción generado en la interfase adhesiva entre los materiales y el tejido dentario. Hay autores que manifiestan que las intensi-dades altas producen una polimerización demasiado “súbita” y que como, a la vez, se utilizan sistemas adhesivos al tejido dentario, el estrés debido a la contracción de polimerización en la interfase entre tejido dentario y material artificial, puede ser intenso, podrían producirse agrietamientos o despega-

mientos, sensibilidad, etc. Téngase en cuenta, también, a este respecto, que la oferta de composiciones, colores, viscosidad-fluidez (condensables, fluidas), etc. de las diferentes resinas compuestas disponibles es enorme. No resulta difícil compren-der que los requerimientos entre ellas, o sus diversas familias, en cuanto a tipo y modo de actuar del agente inductor de la polimerización puedan ser muy diferentes.En un intento de optimizar estos resultados, los diversos au-tores y equipos de investigación proponen continuamente diferentes sistemas o técnicas, jugando con tiempos, inten-sidades y modos de aplicación. En la figura 6 se presentan algunos de ellos, de forma esquemática, sin entrar en deta-lles concretos de cifras. Es un mundo muy cambiante. Cada técnica o sistema es mejor consultarlo en la información que ofrece cada fabricante de la lámpara y de la resina compuesta a utilizar. Mediante el auxilio de representación gráfica nos ayudaremos a comprender las diferentes técnicas, sistemas, modos o patrones, colocando en el eje de ordenadas intensi-dades y en el eje de abscisas tiempos (figura 6):

A. Técnica o sistema continuo.- Representado en la figura 6.A. Es el sistema clásico o convencional, es decir, el empleado en las primeras lámparas. La lámpara comienza a actuar, al conec-tarse, y durante todo el tiempo de encendido aplica la misma intensidad. Esta técnica conserva su vigencia y tiene muchos defensores. Por ejemplo 20-40 segundos. Como ya se ha indi-cado, potencias más altas requieren tiempos menores.B. Técnica creciente escalonada.- La lámpara se conecta y durante los primeros segundos actúa a una potencia para pasar, a continuación, durante otro periodo de tiempo, a una potencia superior (figura 6.B)C. Técnica progresivamente creciente.- Es decir, en forma ascendente, representada por una plano inclinado o en forma de “rampa”(figura 6.C).


Figura 6.- Representación esquemática de diferentes patrones, modos o regímenes de funcionamiento.

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D. Técnica creciente al principio, durante un tiempo, y des-pués continua. La representación de la figura 6.D es suficien-temente demostrativa y ahorra otra explicación. 9, 13, 14, 15

2.3. LAS FIBRAS ÓPTICAS.Merecen algún comentario adicional. En realidad “la fibra óptica” de cualquiera de los instrumentos descritos es un manojo o paquete de fibrillas de vidrio o de algún plástico, de diámetro reducido (unos pocos micrómetros), rodeado por una cubierta de otro vidrio o plástico. La única condi-ción es que la reflexión de dicha cubierta o vaina sea com-pleta, para aprovechar al máximo la refracción y reflexión total interna por las paredes. Ello permite transmitir luz (o imágenes) con mínima pérdida de intensidad (figura 7).

Los diferentes modelos, como ya se ha indicado, pueden estar dotados, bien de una larga fibra óptica flexible (mo-delos o aparatos de sobremesa) o una corta y rígida (mode-los de pistola y pieza de mano).

2.4. EL TERMINAL DE LA FIBRA ÓPTICA O APLICADOR.Hay que pensar en la cantidad de situaciones clínicas en las que el profesional se ve obligado a aplicar la luz de foto-polimerización. No siempre ha de ser desde oclusal o en una zona anterior fácilmente accesible. Hay ocasiones en que hay que fotopolimerizar por distal de un molar, o en espacios interproximales poco accesibles o cercanos a la zona gingival, en el fondo de cavidades estrechas, a través de pequeños espesores de esmalte. Por todo ello, es de gran importancia la forma en que acaba el extremo por el que emerge el haz de luz. Se pueden establecer variacio-nes en cuanto a diámetro, angulación y morfología. Suele

estar acodado para facilitar la aplicación. El diámetro del haz luminoso suele ser fijo y único para muchos aparatos, pero en otros puede ser modificado a voluntad mediante la adaptación de pequeños terminales intercambiables. Algún modelo de terminal intercambiable puede ser doble (en U) y doblemente acodado, por ejemplo para polimerizar simul-táneamente por lingual y vestibular, etc. (figura 7).

2.5. RADIÓMETROS PARA COMPROBACIÓN DEL RENDIMIENTO DE LAS LÁMPARAS.El rendimiento de cada aparato debe ser comprobado regu-larmente, ya que hay muchas circunstancias que, a lo largo del tiempo, contribuyen a disminuir la eficacia. Entre otras causas pueden citarse: estado de la fuente emisora de ra-diación; horas de servicio; estado de los conductores que transportan la luz (las fibras ópticas pueden sufrir roturas parciales); suciedad o depósitos de resina en el terminal, etc. Existen aparatos denominados radiómetros aptos para estos fines. Aunque en el mercado se encuentran radiómetros “in-dependientes”, aislados o auxiliares, existen modelos de lám-paras que pueden llevarlos incorporados (figura 8).

2.6. MEDIDAS DE PROTECCIÓN.Un último aspecto a considerar es el de la protección para los profesionales y para los pacientes. Como ya se ha indicado, al principio estas lámparas trabajaban en el rango ultravio-leta. Hoy día se trabaja dentro de la luz visible, pero aunque es en la zona de los azules y violetas, también es recomen-dable ejercitar medidas de protección. A tal fin los aparatos suelen ir provistos de pequeños manguitos o escudos pro-tectores. La adopción de gafas, o pequeñas pantallas y pro-tectores adecuados por el equipo de trabajo (profesionales y ayudantes) resulta obligada, ya que ciertas personas pueden


Figura 7.- Representación esquemática de la constitución de las fibras ópticas. La morfología y disposición de la parte más distal del instrumento es muy importante. Por ello, debe existir la posibilidad de disponer de diferentes diámetros y formas para intercambiarlos según la necesidad clínica de cada caso.

Figura 8.- El rendimiento de un instrumento para fotopolimerizar debe ser comprobado regularmente. Existen radiómetros aislados, como el representado en la figura, o incor-porados a los instrumentos.

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FOTOPOLIMERIZACIÓN: UNA VISIÓN ACTUAL DESDE EL CAMPO DENTAL

presentar fenómenos de fotosensibilidad. Hay algunas enfer-medades generales (porfirias, lupus, etc.) o la administración de algunos fármacos, que pueden producir fotosensibilidad (figura 9). La aplicación de esta medida puede ser también extensiva a algunos pacientes, sobre todo si en su historia clínica hay algo en el sentido mencionado. La fotopolimeriza-ción debería hacerse siempre con el dique de goma puesto.

3. RECOMENDACIONES A MODO DE CONCLUSIONES

- La odontología es la profesión de “los mil detalles”. Cada vez hay que cuidarlos más porque la oferta comercial para cualquier sector dental es muy vasta, tanto en lo que se refiere a los materiales, propiamente dichos, como a los instrumentos

complejos que ayudan a transformarlos y terminarlos.- Leer y seguir escrupulosamente las instrucciones de los fabri-cantes (de lámparas, de resinas, de sistemas adhesivos, etc.). - Hoy es importante atender a la compatibilidad entre cier-tos instrumentos complejos y los materiales odontológicos a cuya aplicación van destinados.- Atención a las características de las lámparas para fotopo-limerizar. Actualmente la oferta comercial es muy amplia y diversificada. Es conveniente informarse con cierta exhaus-tividad de sus diferentes características (especialmente lon-gitudes de onda, intensidades y tiempos) y de las resinas (tonalidades, etc.) que se utilicen.- En ocasiones, puede atribuirse el mal resultado de una res-tauración a los materiales odontológicos (resina, adhesivos, etc.) cuando en realidad puede deberse a manejo inade-cuado o información insuficiente del instrumento para foto-polimerización.- En la “calidad” y “cantidad” de una fotopolimerización intervienen muchos factores. Hay que prestar especial aten-ción, con las modernas lámparas a intensidades y tiempos. - También hay que dedicar particular cuidado a la longitud de onda en la que trabaja la fuente emisora de luz y a la del sistema activador-iniciador de la resina. Hoy no todas las resinas fotopolimerizan con todas las lámparas.- En el caso de los sistemas adhesivos multicomponentes para las resinas compuestas, no mezclar ingredientes de di-ferentes fabricantes o sistemas, si no se tiene certeza abso-luta de que haya compatibilidad entre ellos. Una incorrecta aplicación en este sentido puede hacer pensar que lo que ha fallado es la técnica de fotopolimerización.


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Figura 9.- Deben colocarse siempre medidas de protección en el terminal de la fibra óptica para evitar que el ojo humano esté recibiendo frecuentes estímulos luminosos innecesarios.

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Entrevista entre expertos.

Dr. Juan Canut.Tras realizar un periodo de formación como Becario de Ortodoncia en “Del

Amo Foundation” (California, U.S.A), el Dr. Canut comienza ejercer como Ortodoncista de Práctica Exclusiva desde el año 1957 hasta el pasado 2004.

Durante este período, es también Jefe de la Unidad de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz (1963-1988), Presidente de la Sociedad Española de Ortodoncia (1979-1983) y Presidente de la Asociación de Especialistas

de Ortodoncia (1999-2003). El Dr. Juan Canut, que entre los diferentes cargos que ha desempeñado en el ámbito de la odontoestomatología ha

sido además Secretario del Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España desde 1980 a 1984, posee la Medalla al Mérito

Científico del Ilustre Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región.

Dr. César Ventureira.Licenciado en Odontología y galardonado con el Premio Extraordinario Fin de Carrera, el Dr. César Ventureira realiza un Postgrado de Ortodoncia por la Fundación Jiménez Díaz y comienza a ejercer su práctica como ortodoncista exclusivo. Profesor de las clases prácticas del Postgrado en Ortodoncia de la citada fundación, el Dr. Ventureira ha obtenido el Premio al Mejor Caso Clínico publicado en Científica Dental durante el año 2004, premio que concede cada año el Ilustre Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región.

Ortodoncista de práctica exclusiva durante casi 50 años, el Dr. Juan Canut se erige como una gran figura y un experimentado profesional en el campo de la Ortodoncia, ámbito en el que ha desempeñado cargos de elevada importancia. En la entrevista que concede al Dr. César Ventureira, ortodoncista exclusivo y profesor del Postgrado en Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz, el Dr. Canut nos ofrece una profunda visión sobre la situación actual de esta área de la Odontología basándose en una indiscutible experiencia profesional y científica.


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¿Cómo juzga la situación actual de la ortodoncia en España?Es evidente su progreso si tenemos en cuenta el incremento de la demanda social por la ortodoncia. Lo mismo que está sucediendo con el resto de la odontología, gracias al interés creciente de la población por el cuidado, mejora y estética de la dentadura.

¿El interés por la ortodoncia es puramente estético?La sociedad actual está obsesionada por conseguir una apa-riencia juvenil y atractiva, siendo muy sensible a la aparien-cia estética de la dentadura, sobre todo, de los dientes que se exhiben durante la sonrisa. Pero los dentistas saben bien que la ortodoncia no sólo mejora la belleza dentaria, sino que persigue tres objetivos terapéuticos esenciales: obtener una correcta oclusión que normalice la función masticatoria, proteger la salud de los dientes mal alineados y favorecer la longevidad de la denta-dura. Para los ortodoncistas, la estética de los dientes no es un objetivo prioritario, sino la consecuencia de poseer una dentadura sana, eficiente y correctamente colocada, de la que se deriva su mejoría estética.

¿Qué posibilidades tiene la ortodoncia en pacientes adultos?Muy positivas en la gran mayoría de los adultos que soli-citan tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, hay que tener sumo cuidado con el estado de los tejidos blandos peridentarios. En este tipo de pacientes es aconsejable ser examinado previamente por su dentista para comprobar el estado general de la dentadura y, en muchos casos, ser re-visado por un periodoncista.

¿Es importante que los aparatos sean poco visibles?Es lógico que no guste cualquier artilugio que destaque en la cara, sobre todo, en los pacientes adultos. Pero lo realmente importante es utilizar un aparato corrector que asegure un buen resultado, soportable de llevar, estética-mente tolerable y, a ser posible, un tratamiento de breve duración. El aspecto estético del aparato es algo deseable, pero no debe ser prioritario a la hora de seleccionar el aparato más capaz de conseguir un tratamiento eficiente, estable y duradero. Actualmente, existen recientes y tentadoras ofertas de aparatos invisibles, pero habrá que esperar a unos resultados estables y duraderos, avalados por una evidencia científica seria e independiente que lo con-firme.

¿Cuáles son los progresos más notorios de la ortodoncia clínica?Desde el punto de vista diagnóstico, se cuenta ahora con una extensa cantidad de datos, proporcionados por diver-sos sistemas informáticos, que ofrecen una completa des-cripción sobre las características reales de los mecanismos etiológicos desencadenantes de las maloclusiones, su grado de extensión y naturaleza de las anomalías presentes. Es un nuevo instrumento inapreciable que supera el simple examen de los modelos y el ojo clínico tradicional que sólo proporcionan un diagnóstico incompleto. Pero, claro, hay que aprender a interpretar y valorar la cefalometría compu-terizada y aceptarla como factor clave del diagnóstico.

Las nuevas tecnologías han supuesto un considerable avance de las técnicas de tratamiento, sobre todo en los aparatos fijos. En tal sentido, conviene destacar el diseño de los brackets, los alambres de alta memoria molecular, la precisión biomecánica de las fuerzas empleadas y, como consecuencia, disponer de unos métodos terapéuticos más simplificados y eficientes. Pero ello no significa que resulten más fáciles y sencillos de mani-pular dada su sofisticación y necesidad de dominar bien sus mecanismos de acción y reacción. Por eso hay que tener mu-cha precaución con las ofertas docentes que se hacen, llenas de promesas optimistas que no reflejan la realidad. Cualquiera puede comenzar un tratamiento de ortodoncia, pero lo impor-tante es controlar su evolución y terminarlo correctamente.

¿La ortodoncia debe ser una especialidad certificada?La ortodoncia es un área clínica de dimensión extensa y compleja que necesita de una formación específica posgra-duada. No se trata de una invención de los ortodoncistas, como suponen algunos. Por su extensión y diversidad clí-nica, la Unión Europea la reconoce como una especialidad certificada, que requiere una formación posgraduada de tres años de duración, a cursar en una Facultad de Odonto-logía. Esta decisión persigue elevar y mejorar el nivel de la ortodoncia asistencial que redunde en beneficio de la po-blación comunitaria europea.

“No se debe juzgar a los especialistas como competidores, sino como colabora-dores para resolver maloclusiones cuya gravedad excede las posibilidades lógicas de la práctica general. En realidad, ambos se necesitan y complementan”..


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ENTREVISTA ENTRE EXPERTOS.

¿Qué países europeos reconocen a los especialistas en ortodoncia?Cumpliendo con esta normativa, los países comunitarios han reconocido la especialidad de ortodoncia, como lo han hecho países de nuestro entorno como Francia, Italia e incluso Portugal. España constituye la única excepción, a pesar de la existencia de facto de numerosos especialistas nacionales existentes, no reconocidos, y las ofertas de pro-gramas de master en ortodoncia en casi todas las faculta-des de Odontología.

¿Significa que sólo los especialistas pueden hacer ortodoncia?En absoluto. Todo odontólogo y estomatólogo está titulado para poder practicar la ortodoncia. Los que no deseen ha-cerlo o lo consideren muy laborioso o complicado, tienen a los especialistas para hacerse cargo de ello. No se debe juzgar a los especialistas como competidores sino como colaboradores para resolver maloclusiones cuya gravedad

excede las posibilidades lógicas de la práctica general. En realidad, ambos se necesitan y complementan.

¿Cómo ve el futuro de la ortodoncia?Con optimismo, aunque vaticinar el futuro es arriesgado. Sin embargo, siempre se puede intentar acomodarlo a nuestras intenciones y esforzarse para conseguirlo. Pero aparecen síntomas que nos anuncian el futuro como, por ejemplo, que la gente aprecia mejor los beneficios de la ortodoncia y es más exigente con los resultados obteni-dos, que las nuevas tecnologías perfeccionarán y facilita-rán tratamientos de mayor calidad. Y hay que procurar un futuro donde los dentistas practiquen habitualmente una ortodoncia que puedan resolver satisfactoriamente. Es de esperar que se incremente el número de especialistas re-conocidos que complementen la labor de los dentistas, y ojalá que ambos, generalistas y especialistas, colaboren estrechamente para elevar el nivel de la ortodoncia espa-ñola.


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>ARTÍCULO ORIGINAL

Correspondencia:Bernardo Perea Pérez.

Escuela de Medicina Legal.Facultad de Medicina.

Av. Complutense s/n. 28040-Madrid.E-mail: [email protected]

Dr. Bernardo Perea Pérez.Profesor Titular de Medicina Legal y Forense de la Universidad Complutense de Madrid. Presidente de la Comisión Deontológica del Colegio de la Primera Región.

Dr. José María Vega del Barrio.Profesor Titular del Departamento de Estomatología II de la Universidad Complutense de Madrid. Expresidente de la Comisión Deontológica del Colegio de la Primera Región.

Dra. María Elena Labajo González.Colaboradora del Dpto. Toxicología y Legislación Sanitaria. UCM. Profesor Asociado del Departamento de Odontología de la UEM.

Dra. Ana María Fonseca Peña.Colaboradora del Dpto. Toxicología y Legislación Sanitaria. UCM.

“Estudio sobre el aumento de las reclamaciones de pacientes odontológicos y su relación con el cambio de modelo de asistencia dental”.

RESUMENIntroducción: En los últimos años, se constata en la Comisión Deontológica un aumento de las reclamaciones de pacientes insatisfechos por tratamientos recibidos en clínicas dentales “no propiedad de dentistas”. Este estudio tiene por finalidad cuantificar estos datos y buscar posibles causas.Material y método: El material empleado han sido las reclamaciones de pacientes presentadas ante la Comisión Deontológico del Colegio de la I Región durante los años 2003 y 2004, en total 315 expedientes. Estos expedientes se dividieron en tres grupos: asistencia privada, asistencia en franquicias y asistencia en otras sociedades “no propiedad de dentistas”.Resultados: Del total de la muestra estudiada, el 71,75% de los casos corresponde a tratamientos realizados en clínicas “no propiedad de dentistas” y el 28,25% a clínicas propiedad de dentistas.Conclusiones: El número de reclamaciones de pacientes procedentes de clínicas “no propiedad de dentistas” (franquicias, seguros y otras sociedades) se está disparando en los últimos años, constituyendo en la actualidad el 71,75% del total. Este número es mucho mayor que el porcentaje de asistencia bucodental que suponen.

PALABRAS CLAVEAsistencia bucodental, reclamación, queja, Comisión Deontológica.

"Study on the increase of patients claims in odontology and it's relation with the change of dental care model".

ABSTRACTIntroduction: In recent years, the Ethics Commission has come to notice an increase in complaints by patients unsatisfied with the treatments received at dental clinics “not owned by dentists”. The purpose of this study is to quantify this data and search for possible causes.Material and Method: The materials used were the complaints filed by patients before the Ethics Commission of the Region I Association during the years of 2003 and 2004, for a total of 315 files. These files were divided into three groups: private care, care provided by franchises and care provided through other companies “not owned by dentists”.Results: Of the total sample studied, 71.75% of the cases involved treatments performed at clinics “not owned by dentists” and 28.25% at clinics owned by dentists.Conclusions: The number of complaints by patients who went to clinics “not owned by dentists” (franchises, insurance-related and other types of companies) has been skyrocketing in recent years and currently accounts for 71.75% of the total. This percentage is far greater than the portion of all dental care which these clinics represent.

KEY WORDSDental care, claim, complaint, Ethics Commission.

Fecha de recepción: 27 de octubre de 2005.Fecha de aceptación para su publicación: 15 de noviembre de 2005.


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DR. PEREA PÉREZ, BERNARDO; DR. VEGA DEL BARRIO, JOSÉ MARÍA; DRA. LABAJO GONZÁLEZ, MARÍA ELENA; DRA. FONSECA PEÑA, ANA MARÍA.>

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, el número de quejas y reclamaciones llegadas a la Comisión Deontológica del Colegio de Odon-tólogos y Estomatólogos de la I Región se ha incrementado de forma vertiginosa como se puede apreciar en el gráfico 1. Basta un dato, en 1982 hubo una sola reclamación, y en 2004 se abrieron 192 expedientes.1, 2, 3

Este aumento obedece a múltiples motivos estudiados en otros trabajos.4 En primer lugar, la creencia de que la salud es un derecho y que, como todos los derechos, debe estar asegurado por el estado. Evidentemente, la asistencia sani-taria sí es un derecho recogido en la constitución, pero no el gozar de buena salud. De esta forma, parte de la pobla-ción delega su responsabilidad a la hora de cuidar su salud en los estamentos públicos.En segundo lugar, la creencia de que la odontología se ha convertido en una ciencia casi exacta. La existencia cons-tante de noticias pseudocientíficas en muchos medios de comunicación que aseguran que cualquier patología tiene remedio está calando en la población. La gente piensa que si todo tiene solución, si su patología en concreto no la tiene, la culpa es del profesional que le está atendiendo.En tercer lugar, la calidad de la comunicación entre el pa-ciente y el odontoestomatólogo se esta degradando (5). Cualquier conocedor del tema sabe perfectamente que el mejor método para evitar que se produzca una demanda contra cualquier profesional sanitario es no romper la co-municación. Si el paciente insatisfecho tiene un interlocutor capaz de explicar y, si llega el caso, de reconocer un error y enmendarlo, difícilmente demandará. Como se constata en el informe de la Comisión Deontológica del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región,3 en muchas ocasiones, es la impotencia de protestar ante lo que consi-deran un error profesional lo que lleva al paciente a deman-dar. Y la proliferación de macroclínicas donde los profesio-nales se ven obligados a trabajar con métodos de trabajo “semiindustriales” está agravando la situación.Por último, otra causa que, a nuestro entender, está aumen-tando el número de demandas contra odontoestomatólogos es el ánimo de lucro de muchas personas animadas por noticias de indemnizaciones millonarias. El hecho de que no exista nin-gún baremo orientativo hace que las indemnizaciones señala-das por los jueces sean muy dispares. Esto afecta al principio de seguridad jurídica consagrado en la constitución y tiene, ade-más, otros efectos perjudiciales: dificulta el arreglo extrajudicial, obliga a los odontólogos a asegurar su responsabilidad civil en cantidades muy elevadas y dificulta la provisión de fondos y la fijación de primas por parte de las compañías aseguradoras.

No obstante, otro suceso ha ido parejo a este aumento de quejas: la irrupción de los intermediarios en la asisten-cia sanitaria odontológica. Por intermediarios entendemos empresas que prestan este tipo de asistencia pero cuyo capital no pertenece a profesionales de la odontoestoma-tología.El hecho de que las estrategias comerciales y financieras de estos establecimientos sean muy agresivas, y las supuestas garantías también, nos hizo plantear como premisa del pre-sente estudio la relación entre el aumento de estos “inter-mediarios” y el aumento del número de reclamaciones lle-gadas a la Comisión Deontológica.

OBJETIVOS

1. Estudiar el motivo de las reclamaciones de pacientes lle-gadas de clínicas pertenecientes a sociedades mercantiles.2. Comparar la casuística con la referente a la de clínicas pertenecientes a dentistas.3. Estudiar la evolución en el tiempo de las reclamaciones procedentes de pacientes atendidos en estas clínicas perte-necientes a sociedades mercantiles.

MATERIALES

Los materiales utilizados para este estudio han sido las re-clamaciones presentadas por pacientes ante la Comisión Deontológica del Colegio Oficial de Odontólogos y Estoma-tólogos de la I Región. Consideramos que es una muestra muy representativa de la realidad total, ya que a la Comi-sión Deontológica llegan la gran mayoría de las reclamacio-nes de pacientes, bien directamente, o bien vehiculizadas por las OMIC (Oficinas Municipales de Información al Con-sumidor). También estimamos que el 80-90% de las recla-maciones judiciales previamente han sido tratadas en la Co-misión Deontológica. Por ello, consideramos que la muestra realizada es suficientemente representativa.El periodo analizado son los años 2003 y 2004.Los criterios de inclusión en la muestra fueron:• Reclamaciones formuladas ante la Comisión Deontoló-gica por pacientes por la atención bucodental recibida du-rante los años 2003 y 2004.• Que la reclamación contuviese los datos necesarios sobre la entidad que prestó la asistencia, así como datos sobre el tipo de tratamiento, motivo de la reclamación, etc.Los expedientes incompletos se trataron de completar con-sultando a las partes implicadas. En los casos en los que no fue posible, se desecharon.• Que hubiese permiso expreso del reclamante para el uso de los datos confiados con fines de investigación.


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ESTUDIO SOBRE EL AUMENTO DE LAS RECLAMACIONES DE PACIENTES ODONTOLÓGICOS Y SU RELACIÓN CON EL CAMBIO DE MODELO DE ASISTENCIA DENTAL. >

Del total de expedientes de la Comisión se incluyeron los siguientes:• Año 2003: De los 177 expedientes abiertos, se desecha-ron 28 por no cumplir los criterios de inclusión. En total se incluyeron 149 reclamaciones.• Año 2004: De los 192 expedientes abiertos, se consideró que 26 no cumplieron los criterios de inclusión. En total se completaron 166 reclamaciones.El conjunto de la muestra quedó, de este modo, formado por un total de 315 expedientes correspondientes a los años 2003 y 2004.

METODOLOGÍA

Los expedientes incluidos se examinaron recabando datos del reclamante, del profesional o entidad reclamada y del estudio de la documentación aportada (datos, etc.)Se distribuyeron en 4 grupos:• Asistencia privada: Se consideró asistencia privada la prestada por un dentista en su propia clínica o en una clí-nica propiedad (parcial o totalmente) de un profesional.• Asistencia intermediada: Sería la asistencia prestada en un establecimiento cuya propiedad no pertenece a ningún dentista, ni parcial ni totalmente.Dentro de la asistencia intermediada se han considerado, a su vez, dos grupos: - Franquicias: Cuando la clínica pertenece a una cadena de clínicas franquiciadas. - General: el resto de las sociedades.Se ha decidido diferenciar en este estudio los datos corres-pondientes a franquicias porque el número de reclamacio-nes que proceden de ellas es significativamente elevado.Cuando la asistencia ha sido prestada por un dentista en su clínica y no tenemos datos sobre su pertenencia al cuadro de facultativos de un Seguro de Asistencia Dental hemos considerado, en todos los casos, que la asistencia es pri-vada.Cada uno de estos tres grupos (en ocasiones se han agru-pado los intermediarios) se ha estudiado según los siguien-tes parámetros:1. Área odontológica afectada: Nos referimos al área de conocimiento a la que afecta el tratamiento (operatoria dental, endodoncia, prótesis fija, prótesis removible, perio-doncia, ortodoncia, cirugía oral, implantología, etc.)2. Causa de la reclamación: Hemos considerado cuatro causas. - Error diagnóstico: Confusión de patología o zona de actuación terapéutica. - Accidente: Acontecimiento súbito ocurrido durante el

ejercicio profesional (fractura de prótesis o dientes vecinos, etc.). - Insatisfacción: Es un término amplio que engloba tanto la insatisfacción ante los resultados del tratamiento (con más o menos razón) como la insatisfacción ante el trato hu-mano o las condiciones económicas. - Complicación terapéutica: Serían los sucesos que se pueden producir tras un tratamiento y son difícilmente evi-tables (dolor postendodoncia, etc.)3. Finalidad de la reclamación: Nos referimos a lo que el paciente persigue en último extremo con la misma. Las he-mos clasificado en cuatro grupos: - Finalidad económica: Cuando el reclamante expresa claramente que persigue la devolución de lo pagado y/o una compensación. - Reparación del problema: Cuando el paciente persigue que se le solucione un problema concreto, sin otra preten-sión. - Llamada de atención: El reclamante quiere llamar la atención sobre la situación que considera injusta para que el Colegio actúe. - Sanción colegial: Sería la versión extrema de lo anterior. El reclamante quiere, y en ocasiones exige, que se sancione al profesional.4. Intervención o no de una OMIC (Oficina Municipal de Información al Consumidor). En los últimos años, las OMIC han ido adquiriendo más importancia, según la asistencia odontológica pasaba de ser un acto sanitario al consumo de un servicio. Las OMIC habitualmente reenvían las quejas a la Comisión Deontológica.5. Otros datos de interés: Estudiamos en este epígrafe da-tos que no pueden ser comparados, como la referencia de los pacientes a las garantías de “por vida” de la prótesis dental en algunos centros. También al hecho de que estas entidades colaboren o no con la Comisión Deontológica.

RESULTADOS

1.- Tipo de entidad que prestó la asistencia (Tabla 1).• Año 2003: De los 149 expedientes consideramos: - Asistencia privada: 43 casos. - Asistencia intermediada: 106 casos. - Franquicias: 33 - Otros intermediarios: 73• Años 2004: De los 166 expedientes consideramos: - Asistencia privada: 46 casos. - Asistencia intermediada: 120 casos. - Franquicias: 58. - Otros intermediarios: 62.


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• Total de la muestra (2003 + 2004) = 315 expedientes. - Asistencia privada: 89 (28,25%). - Asistencia intermediada: 226 (71,75%). - Franquicias: 91 (28,90%). - Otros intermediarios: 135 (42,85%).

TABLA 1. ENTIDAD QUE PRESTÓ ASISTENCIA.1.A. Casos.

2003 2004 TotalesAsistencia privada 43 46 89

Asistencia

intermediadaFranquicias 33 58 91

Otros 73 62 135149 166 315

1.B. Porcentajes.

2003-2004Asistencia privada 28,25%

Asistencia intermediada

Franquicias 28,90%Otros 42,85%

Porcentaje total: 100%

2.- Diferencias por áreas odontoestomatológicas implicadas (considerando las 4 primeras de cada grupo) (Tabla 2).

2.1.- Asistencia privada:Las áreas de la odontoestomatología más reclamadas fueron:1. Prótesis fija (28,08%)2. Implantología (16,84%)3. Ortodoncia (14,6%)4. Endodoncia (14,6%)2.2.- Asistencia intermediada (en general):1. Prótesis fija (23,89%)2. Implantología (13,71%)3. Prótesis removibles (12,38%)4. Endodoncia (11,94%)3.- Diferencias en cuanto a las causas (considerando sólo las más frecuentes):3.1.- Asistencia privada:1. Insatisfacción: 59,55%2. Complicación terapéutica: 35,95%3.2.- Asistencia intermediada:1. Insatisfacción: 65,48%2. Complicación terapéutica: 26,10%4.- Diferencias en cuanto a la finalidad de la reclamación:4.1.- Asistencia privada: 1. Reparación económica: 52,8%2. Llamada de atención colegial: 26,96%4.2.- Asistencia intermediada:1. Reparación económica: 56,63%2. Llamada de atención: 27,87%5.- Quejas procedentes de las OMIC:5.1.- Asistencia privada: 13%5.2.- Asistencia intermediada: 28,76%6.- Otros datos de interés.

En las reclamaciones procedentes de asistencia interme-diada por franquicias, etc., se da una queja que no se ve en la asistencia privada, que es la referencia a las garan-


Tabla 2. Áreas odontoestomatológicas implicadas.

Tabla 3. Causas de las reclamaciones.

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ESTUDIO SOBRE EL AUMENTO DE LAS RECLAMACIONES DE PACIENTES ODONTOLÓGICOS Y SU RELACIÓN CON EL CAMBIO DE MODELO DE ASISTENCIA DENTAL. >

tías. Un 12,08% de las quejas procedentes de franquicias mencionan el no cumplimiento de las garantías ofrecidas, y un 1,48% más se queja de tratamientos pagados y, sin embargo, no realizados.Otro dato más, a nuestro juicio significativo, un 13,18% de los requerimientos de la Comisión Deontológica a las fran-quicias no fueron contestados, este porcentaje disminuye a un 2,22% en el caso de otros intermediarios y es nulo en caso de asistencia privada.

DISCUSIÓN

De todos los resultados obtenidos, sin duda es el tipo de entidad que prestó la asistencia la más llamativa.El hecho de que más del 70% de las reclamaciones de pa-cientes insatisfechos procedan de clínicas cuya propiedad no pertenece a profesionales es un dato muy relevante. Y todavía lo es más si comparamos estos datos con otros análogos de periodos anteriores.1, 2, 3 El porcentaje de reclamaciones pro-cedentes de estas entidades respecto al total de quejas se re-coge en la tabla 1 y su evolución en el gráfico 2. Vemos que en el año 1996 estas clínicas produjeron el 17% de las quejas, y en 2004 el 72,28%. Posiblemente el incremento registrado en el estudio correspondiente a los años 2003 y 2004 no sólo se deba al aumento de la casuística, sino también al estudio específico de este aspecto particular (estudio de facturas, testi-monios, etc.) que era secundario en los estudios previos.No tenemos cifras exactas sobre el porcentaje que este tipo de asistencia puede suponer en la actualidad sobre el total de la asistencia odontológica, pero difícilmente puede su-poner más del 30% del total.

Esto implicaría que un tipo de atención dental minoritaria produciría la mayor parte de las reclamaciones ¿Cuál puede ser el motivo? Con toda seguridad no hay un único motivo, pero hay diferentes factores que podrían influir:1.- Al ser negocios creados para la obtención de beneficios por socios capitalistas ajenos a la profesión, las considera-ciones profesionales contempladas en el Código de Ética y Deontología profesional pasarían a un segundo plano. Aun-que los dentistas que trabajen en ellas (mayoritariamente muy jóvenes) quieran cumplir estrictamente con su Código de Ética y Deontología, las circunstancias asistenciales y la organización de la consulta, en la que no intervienen habi-tualmente, no se lo permite.En este sentido queremos llamar la atención sobre la mayor desprotección que sufren los pacientes que acuden a este tipo de establecimientos, ya que la Comisión Deontológica de un Colegio no tiene autoridad real sobre ello. Cuando se requiere información tras producirse la queja, en oca-siones no contestan (13,18% de las franquicias) y en otras ocasiones la información es muy incompleta. La Comisión Deontológica de un colegio puede actuar sobre colegiados (y, por ende, sobre las clínicas que les pertenecen), pero no puede actuar sobre sociedades mercantiles de cualquier tipo que no pertenezcan a dentistas. En este sentido, la se-guridad de los pacientes varía según acude a un tipo de clínica a otra.2.- Las políticas comerciales y financieras de estos estable-cimientos son muy agresivas. Los dentistas colegiados de-bemos acatar las normas contenidas en el Código Deon-tológico y en la reglamentación del Consejo que nos exige mesura y prudencia en la publicidad. Este tipo de estableci-mientos no tiene esas cortapisas. Las políticas comerciales son muy agresivas y utilizan con mucha frecuencia términos equívocos como “garantía de por vida”, “prestaciones gra-tuitas”, etc., que, una vez estudiada la letra pequeña, no resulta ser tal. En nuestro estudio, el 12,08% de las quejas de pacientes procedentes de franquicias se refieren al no cumplimiento de las “garantías” ofrecidas.En cuando a la financiación, también es agresiva. Con mu-cha frecuencia el que “vende” el tratamiento no es el pro-fesional que diagnosticó, sino un agente comercial que va “a porcentaje” sobre la cantidad vendida. Imaginemos las consideraciones deontológicas en esta situación.Esta situación está convirtiendo el “acto odontológico” en un acto de consumo más al que se le aplican las mismas consideraciones. Por ello, los pacientes de estas macroclí-nicas o cadenas denuncian y reclaman más. En ocasiones, repetimos, sin encontrar a nadie que responda.


Tabla 4. Finalidad de las reclamaciones.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Perea B, Vega JM, Sánchez JA, Fonseca A. Es-tudio de las reclamaciones de pacientes odonto-lógicos llegados a la Comisión Deontológica del Colegio de la 1ª Región (periodo 2003-2004). Científica Dental (en prensa).2. Vega JM. Estudio de las quejas presentadas en la Comisión Deontológica del Colegio de la 1ª Re-

gión (periodo 1982-1997). Monografía. Madrid. 1998.3. Vega JM, Perea B. Monografía de reclama-ciones durante el periodo 1996-2002. Comisión Deontológica. Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la 1ª Región. Madrid. 2003.4. Boswell S. Manejo del paciente: los primeros cinco minutos. Journal of Esthetic Dentistry (Ed. Esp.). 1995;4:33-35.

5. Perea B, Vega JM. Medidas para prevenir la demanda o limitar sus consecuencias. Profesión Dental. 2001;1:17-21.6. Vega JM. Los tratamientos deben ser viva-mente deseados. Profesión Dental. 1998;2:18-19.7. Perea B. Responsabilidad profesional en odon-toestomatología: concepto, definiciones y evolu-ción actual. Profesión Dental. 2001;5:20-23.

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3.- Existencia de una peor calidad en la comunicación entre pacientes y dentistas. Cualquier conocedor de los aspectos legales de los profesionales sanitarios sabe que existe un axioma de cumplimiento seguro: mientras se mantiene la comunicación con el paciente, éste raramente demanda.

En estos establecimientos, donde la asistencia es en muchos ca-sos masiva, el dentista tiene que atender a un número elevado de pacientes, y la calidad de comunicación se resiente. Además, al trabajar muchos profesionales apremiados por el tiempo, las quejas sobre tratamientos no realizados por ellos mismos son atendidas generalmente con una atención limitada.A este factor se añade la alta rotación de profesionales que hay en estos centros. Es muy frecuente que el profesional que hizo el tratamiento no trabaje en este centro cuando llegue la reclamación. Esto dificulta la posible solución ya que los responsables de estas clínicas habitualmente des-cargan toda la responsabilidad sobre el dentista “ausente”.El resto de parámetros comparados en este estudio no ofrece resultados tan evidentes.En cuanto al área odontológica afectada, la prótesis fija y la implantología son las primeras en los dos ámbitos.

Las causas de las reclamaciones también son las mismas, aunque la “insatisfacción” es más frecuente en la asistencia intermediada.La finalidad de la reclamación es, en los dos casos, mayori-tariamente económica.Sí existe una diferencia evidente en los datos procedentes de las OMIC, el 28,76% de las quejas procedentes de la “atención dental intermediada” vienen vehiculizadas por las OMIC, y sólo un 13% en el caso de la “atención privada”. Ello posiblemente se deba a la mayor asociación existente entre el concepto de consumo y los establecimientos de ca-rácter más comercial.

CONCLUSIONES

1. Las quejas de pacientes procedentes de clínicas cuya propiedad no pertenece a dentistas (franquicias, seguros y otros tipos de sociedades mercantiles) son mucho más frecuentes que las procedentes de las clínicas propiedad de dentistas en el periodo 2003-2004 (71,75% frente al 28,25%). A pesar de que la asistencia prestada en estas úl-timas es mucho mayor.2. El incremento de las quejas procedentes de clínicas “no propiedad de dentistas” ha sido muy marcado, pasando de un 17% en 1996 al 72.28% en 2004.3. La explicación de este marcado incremento puede estar, por un lado, en el aumento de la atención bucodental pres-tada por estos establecimientos y, por otro, a las agresivas políticas de publicidad y financiación de estas entidades que llevan a la confusión a sus clientes. Consideramos que este segundo aspecto es el más relevante. 4. Estos establecimientos “no propiedad de dentistas” no sólo son mucho más conflictivos, sino que sus pacientes es-tán más desprotegidos al no poder actuar sobre ellos las Comisiones Deontológicas de los Colegios Profesionales. Estas Comisiones sí pueden actuar sobre los profesionales propietarios de sus clínicas.

Tabla 5. Quejas procedentes de las OMIC.


RESUMENLas técnicas de regeneración periodontal proporcionan resultados predecibles únicamente en el tratamiento de defectos infraóseos y lesiones de furcación grado II de molares mandibulares. Para el éxito del tratamiento, es fundamental un control previo y estricto de los factores étiológicos de la periodontitis.

PALABRAS CLAVERegeneración periodontal, periodontitis, lesiones infraóseas, furcación.

ABSTRACTThe periodontal regeneration techniques make up predictables results only on the treatment of infrabony defects and furcations grade II of mandibular molars. Previous and strict control of periodontal etiological factors is necessary for treatment success.

KEY WORDSPeriodontal regeneration, periodontitis, infrabony defects, furcation.

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>PREGUNTA A UN EXPERTO

Correspondencia:Clínica Periodontal Alpe

Av de Nazaret nº 4. 28009 [email protected]

Dr. Juan Arias RomeroOdontólogo.Práctica limitada a periodoncia e implantología.

Dr. Ricardo Fernández GonzálezMédico Odontólogo.Profesor Universidad Europea de Madrid.Práctica limitada a periodoncia e implantología.

Regeneración Periodontal (II).

La frecuencia con la que nos encontramos en la práctica diaria con situaciones susceptibles de regeneración, nos lleva a buscar una serie de criterios a seguir.La cirugía de regeneración representa una alternativa dentro del tratamiento periodontal. En la actualidad, la regeneración periodontal supone un tratamiento que, si está adecuadamente indicado y ejecutado, establece unas garantías de éxito capaces de conformar nuestras inquietudes y las demandas de nuestros pacientes.


Fecha de recepción: 9 de noviembre de 2005.Fecha de aceptación para su publicación: 1 de diciembre de 2005.

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DR. JUAN ARIAS ROMERO; DR. RICARDO FERNÁNDEZ GONZÁLEZ.>

La respuesta a la pregunta resulta extraordinariamente compleja en la mayoría de los casos en los que se plan-tea este dilema. Inicialmente, habrá que analizar si el defecto es susceptible de ser regenerado y si el paciente cumple todos los requisitos para someterse a terapia regenerativa. En caso contrario, se tendrá que desechar la alternativa conservadora.Las principales ventajas del mantenimiento del diente son el menor coste económico y una menor duración del tratamiento, así como evitar los trastornos psicológicos y funcionales que puede acarrear la pérdida temporal del diente. El tratamiento regenerativo tiene, como principales desventajas frente al implante, la posibilidad de hipersensibilidad dentinaria en el postoperatorio y el riesgo de recesión gingival con compromiso estético.La sustitución del diente por un implante tiene como principal ventaja que el pronóstico a largo plazo normal-mente será mejor. Por el contrario, el coste económico y duración del tratamiento es mucho mayor (al menos 3 veces superior al del tratamiento periodontal) haciendo necesario, en ocasiones, el uso de una prótesis removi-ble. Además, la sustitución del diente por un implante, frecuentemente no evita tener que hacer tratamientos óseos más complejos que la propia cirugía periodontal. La decisión final la debe tomar siempre el paciente tras haber sido informado de las ventajas e inconvenientes de las dos opciones de tratamiento.Debido a la complejidad del tema, la presentación de una serie de casos permite responder más claramente a la pregunta.

CASO 1.

Paciente diagnosticada en el año 1993 de una periodontitis rápidamente progresiva generalizada en fase avan-zada, complicada con un hábito de apretamiento dentario nocturno. Fue tratada de forma con motivación e instrucción en las técnicas de control de placa, raspados y alisados radiculares, tallado selectivo y férula de descarga para uso nocturno. En el estudio radiográfico periapical (Fig 5a1) se apreciaba un defecto vertical en mesial del 3.1, cuyo tamaño no justificaba el tratamiento quirúrgico. La paciente acudió regularmente a las citas de mantenimiento presentando una buena evolución hasta el año 2001. Por motivos laborales se trasladó de residencia, no acudiendo a sesiones de mantenimiento hasta diciembre del 2004. En la imagen periapical y clínica se aprecia una importante progresión del defecto vertical con pérdida total de la inserción por mesial del 3.1, así como abundante cálculo subgingival (Fig 5a2 y 5a3).En este caso se plantea la exodoncia del diente y colocación de un implante, o el tratamiento regenerativo periodontal previa ferulización del diente. El tratamiento implantológico plantea problemas debido al reducido diámetro mesio distal de los incisivos centrales inferiores. La proximidad de un implante, aunque fuera de diá-metro estrecho, a las raíces del 3.1 y 4.1 necesariamente comprometería el pronóstico de éstos, haciéndoles peder inserción. Otra alternativa sería exodonciar los 4 incisivos inferiores y colocar dos implantes. Esta opción difícilmente puede ser aceptada por la paciente y por nosotros mismos, ya que tres de los incisivos han evolu-cionado satisfactoriamente durante 11 años. Tras la explicación a la paciente de las distintas alternativas, optó por la regeneración periodontal previa ferulización del sextante anteroinferior (Fig 5a4), a pesar de que el de-fecto sólo tenía una pared ósea (Fig 5a5). Se realizó un injerto con hueso autógeno, hidroxiapatita reabsorbible y plasma rico en factores de crecimiento (Fig 5a6). A los 5 meses se aprecia la regeneración conseguida acom-pañada de cierto grado de recesión gingival que no afecta a la estética (Fig 5a7 y 5a8).

¿Exodonciar un diente con una lesión periodontal muy avanzada y colocar un implante o conservarlo haciendo tratamientos regenerativos?

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REGENERACIÓN PERIODONTAL. (PARTE II). >

Fig 5a1. Radiografía periapical mostrando acusadas pérdidas óseas en mesial de 3.1 y 4.1 y defecto vertical de 2 mm en el 3.1.

Fig 5a2. 11 años después se aprecia la progresión del defecto vertical, si bien el diastema existente se ha cerrado.

Fig5a3. Imagen clínica mostrando la pérdida de papila y recesiones gingi-vales en los incisivos centrales inferiores.

Fig 5a4. Ferulización del sextante anteroinferior con alambre trenzado para eliminar la acusada movilidad del 31 y permitir la realización de la cirugía.

Fig 5a5. Defecto óseo que prácticamente alcanza el ápice. Las corticales vestibular y lingual están perdidas.

Fig 5a6. Situación tras el relleno del defecto con hueso autógeno, hidroxia-patita reabsorbible (Laddec) y plasma rico en factores de crecimiento.

Fig 5a7. Aspecto clínico a los 6 meses. La recesión gingival ha aumentado pero se ha conseguido una ganancia de inserción clínica de 5 mm con ausencia de bolsa periodontal.

Fig 5a8. Imagen radiográfica a los 6 meses. Aunque el defecto regenerado no está totalmente calcificado, existe un relleno del defecto vertical de una pared.

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CASO 2.

Paciente de 59 años que presenta una periodonti-tis crónica del adulto generalizada, de grado mo-derado en la mayoría de los dientes, a excepción del 4.7, donde la lesión está muy avanzada, proba-blemente debido a la existencia de acusadas inter-ferencias en los movimientos de lateralidad. El 4.7 es pilar de puente y por vestibular y mesial tiene pérdidas de inserción de 11mm con bolsas perio-dontales de 8 mm, su movilidad es de grado II y existe una acusada afectación de la furcación vesti-bular (fig 5b1). Ante esta situación, el tratamiento de elección es la exodoncia del molar y la colocación de 2 implan-tes en posiciones 45 y 46, ya que el tratamiento regenerativo tenía pocas posibilidades de éxito. Sin embargo, la paciente no tenía suficientes recursos económicos, por lo que se decidió tratar la lesión mediante raspado y alisado radicular realizándose también un tallado selectivo para eliminar las in-terferencias existentes. A los 2 meses se evidenció una disminución significativa de la movilidad, per-sistiendo bolsas periodontales profundas. Se rea-lizó un injerto de hueso autógeno combinado con plasma rico en factores de crecimiento (Fig 5b2). A los 2 años, se aprecia la regeneración con relleno de la furcación conseguida (Fig 5b3). La movilidad dentaria y las bolsas periodontales habían desapa-recido habiéndose obtenido una ganancia de in-serción clínica de 7 mm.

Fig 5b1. Sondaje periodontal mostrando una bolsa de 8 mm en mesial del 4.7 con 11 mm de pérdida de inserción.

Fig 5b2.Lesión periodontal de tipo circunferencial que afecta al 4.7 con pérdida casi total de la inserción en la raíz mesial y lesión de furcación. Obsérvense las perforaciones realizadas en la zona edéntula de la cresta para obtener hueso autógeno

Fig 5b3. Radiografía periapical a los 2 años del procedimiento regenerativo mostrando la madurez del tejido regenerado con relleno total del defecto circunferencial y de la lesión de furcación.

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CASO 3.

Paciente de 31 con una periodontitis de inicio temprano y buena higiene bucal (índice placa < 10%). En la explora-ción periodontal se aprecian algunas bolsas periodontales poco profundas, a excepción del 2.2 y 2.3, donde la pér-dida de inserción alcanza el ápice. En la radiografía peria-pical con puntas de gutapercha introducidas por la fístula y por mesial del 2.3 se aprecia cómo no se dirigen al ápice (Fig 5c1). Existe una fístula por vestibular que supura y la vitalidad pulpar está conservada (Fig 5c2 y 5c3). El paciente reconoce un apretamiento dentario intenso tanto diurno como nocturno. En el movimiento de protrusiva sólo existe contacto en el 2.2, y en el de lateralidad el movimiento de Bennet está bloquedo por el 2.3.La existencia de un absceso periodontal obliga a actuar con urgencia, ya que la destrucción ósea puede evolucionar muy rápido. El cuadro clínico podría corresponder a una fisura vertical, aunque éstas son excepcionales en dientes vitales. Tras realizar un tallado selectivo y tomar impresiones para una férula de descarga, se decidió levantar un colgajo para tomar la decisión de exodonciar algún diente o hacer rege-neración periodontal. Tras limpiar el defecto se observa un gran defecto que es de dos paredes en los 4 mm apicales, una pared en los 4 mm intermedios y no tiene paredes en los 6 mm más coronales (Fig 5c4 - Fig 5c6). Las posibilidades de regeneración de los 4 mm más apicales son elevadas, pero en los 10 mm restantes son muy comprometidas. Con trata-miento regenerativo periodontal se podría conseguir hueso suficiente para mantener los dos dientes; sin embargo, es probable que se produjera una pérdida de la papila con rece-siones en ambos dientes.Si se exodoncian los dos dientes, para colocar implantes pro-bablemente se precisaría hacer varias cirugías regenerativas complejas. A pesar de todos estos tratamientos, el resultado estético no sería óptimo, ya que en estas situaciones la papila se pierde de forma sistemática. Por este motivo, se optó por conservar los dientes ya que, en caso de fracasar la regenera-ción periodontal, la opción de implantes siempre existe.Se realizó una mínima incisión en fondo de vestíbulo apical a los incisivos inferiores tomando hueso autógeno con fresa de implantes de 3 mm de diámetro. El hueso autógeno se mezcló con plasma rico en factores de crecimiento y Pep-gen 15 (hidroxiapatita reabsorbible con un péptido con propiedades osteogénicas) colocándolo en el defecto óseo. (Fig. 5c7).A los dos años de la cirugía se aprecia el resultado clínico ob-tenido con ausencia de recesiones gingivales, mantenimiento de las papilas y regeneración del defecto. (Fig 5c8-5c10).

Fig 5c1. Rx periapical mostrando un defecto óseo en interproximal del 2.2-2.3. Las puntas de gutapercha no se dirigen al ápice.

Fig 5c2. Fístula que al ser sondada se dirige hacia interproximal.

Fig 5c3. Sondaje por palatino del 2.2 mostrando una bolsa periodontal de 10 mm.

46 Pág. 000. Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto 2005.


Fig 5c4. Situación clínica tras haber levantado un colgajo y limpiado el defecto periodontal. Obsérvese la acusada destrucción ósea en interproxi-mal que sobrepasa los ápices del incisivo y canino. Las corticales vetibular y palatina están perdidas.

Fig 5c5. Visión palatina mostrando un surco de desarrollo en el incisivo lateral que probablemente haya favorecido la progresión de la lesión.

Fig 5c6. Imagen mostrando la pérdida ósea en mesial del 2.3. Fig 5c7. Relleno del defecto óseo con hueso autógeno, pep-gen 15 y plasma rico en factores de crecimiento.

Fig 5c8. Situación clínica a los 8 días de la intervención quirúrgica. La cicatrización se está desarrollando de forma satisfactoria.

Fig 5c9. Visión palatina mostrando la situación clínica a los 2 años del tratamiento. No existen recesiones gingivales ni bolsas periodontales.

Fig 5c10. Imagen clínica mostrando el mantenimiento de las papilas una vez completado el proceso de cicatrización.

Fig 5c11. Radiografía periapical a los dos años de la cirugía mostrando el tejido regenerado.

47Cient. dent., Vol. 2, Núm. 2, Agosto 2005. Pág. 000.


CASO 4.

Paciente de 52 años de edad diagnosticado en 1992 de una pe-riodontitis crónica del adulto generalizada en fase avanzada (Fig 5d1). Fue tratado con raspados y alisados radiculares colocando férula de descarga para uso nocturno. Desde entonces se le han realizado profilaxis de mantenimiento semestralmente. En la serie periapical realizada a los 12 años se evidencia el mante-nimiento del soporte periodontal a excepción del 1.1, donde el defecto óseo vertical ha progresado (Fig 5d2).La lesión podría ser regenerada con tratamiento quirúrgico; sin embargo, el compromiso estético existente, así como la sobre-carga oclusal que se produce en los movimientos de protrusiva, aconsejan el tratamiento implantológico (Fig 5d3). Si se sustitu-yera únicamente el incisivo central derecho con un implante, no se resolvería el problema estético y sería muy complicado evitar que la corona implantosoportada estuviera sobrecargada en los movimientos excursivos.Sustituyendo los incisivos superiores por una prótesis implan-tosoportada sobre 2 implantes se pueden mejorar sustancial-mente las funciones estética y oclusal, corrigiendo la extrusión existente. Para evitar que el paciente tuviera que llevar una pró-tesis removible durante el periodo de osteointegración, se co-locaron 2 implantes en el sector antererosuperior el mismo día en que se exodonciaron los cuatro incisivos. (Fig 5d4). A conti-nuación, su dentista colocó una prótesis fija implantosoportada atornillada de función inmediata. A los 6 meses se observa la mejoría estética y funcional obtenida con la prótesis provisional. (Fig 5d5).

Fig 5d1. Serie periapical mostrando una periodontitis generalizada en fase avanzada. Fig 5d2. Nueva serie periapican del mismo paciente que en la figura anterior a los 12 años. Se aprecía el mantenimiento del soporte periodontal a excepción del 1.1, donde ha progresado el defecto vertical.

Fig 5d3. Imagen clínica mostrando el compromiso estético existente como consecuencia de la periodontitis y extrusión de los incisivos superiores.

Fig 5d4. Exodoncia de los incisivos superiores con colocación de implantes inmediatos y pilares multiunit para permitir la elaboración de una prótesis de función inmediata atornillada.

Fig 5d5. Situación clínica a los seis meses de la colocación de la prótesis provisional.

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Como ya hemos comentado, la cirugía rege-nerativa presenta una gran cantidad de restric-ciones. En caso de no prestar la atención nece-saria a dichas limitaciones, el éxito de nuestro tratamiento puede verse comprometido y, con ello, nuestra credibilidad. La cirugía regenera-tiva aporta unas ventajas sustanciales frente a la resectiva (ganancia de inserción, mejor estética, menor sensibilidad dentinaria, menores recesio-nes gingivales, etc). Sin embargo, el fracaso de la regeneración puede implicar la necesidad de un nuevo procedimiento quirúrgico.La cirugía convencional está ampliamente ava-lada desde antiguo, sus limitaciones son relati-vamente menos exigentes así como sus resulta-dos más predecibles. Si no se pueden cumplir las exigencias y limita-ciones de la cirugía regenerativa se planteará la posibilidad de realizar cirugía convencional. El objetivo será el mismo, buscar la armonía en-tre los tejidos blandos y duros, de manera que

se pueda garantizar el mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal.Cuando no existe compromiso estético y el éxito de la regeneración está comprometido será pre-ferible optar por técnicas regenerativas. Por el contrario, en el sector anterior, en ocasiones se tendrá que intentar la regeneración, ya que el paciente difícilmente aceptaría el resultado esté-tico de una técnica resectiva.En el caso 6a el objetivo de la cirugía era buscar la posible regeneración de los defectos vertica-les diagnosticados radiográficamente (fig 6a1). Una vez levantado el colgajo se comprueba que los defectos óseos presentan una sola pared. Al tener los molares suficiente inserción para per-mitir unas funciones adecuadas se realizó una cirugía convencional con remodelado óseo y gingival. Las bolsas periodontales e inflamación desaparecieron, facilitando el mantenimiento de la salud periodontal por parte del paciente (fig 6a2).

¿Cuándo optar por una cirugía convencional en lugar de una cirugía regenerativa?


Fig 6a1. imagen radiográfica mostrando la existencia de defectos verticales en interproximal.

Fig 6a2. imagen radiográfica de la realización de una cirugía resectiva. Se aprecia el remodelado óseo realizado, permitiendo un mejor manteni-miento de la salud.

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Caso 6 b. Paciente de 49 años que ha sido sometido a la fase inicial del tratamiento periodontal, buscando solucionar los pro-blemas causales de dicha enfermedad. El tratamiento ha cons-tado, hasta el día de la cirugía, de cuatro sesiones de raspado y alisado radicular, férula de descarga y ajuste oclusal, buscando de esta manera lograr una repartición de contactos que permita una estabilidad oclusal sin producir perjuicio alguno a dientes en concreto.A la hora de planificar la cirugía de convencional, en este caso tunelización, es fundamental haberse preguntado el por qué de la lesión. En la periodontitis crónica del adulto normalmente se producen pérdidas óseas de tipo horizontal, y es necesario un factor coadyudante para producir de manera puntual una le-sión tan profunda, como se puede observar en la imagen radio-gráfica (fig 6b1). En este caso existía una acusada interferencia en el 4.6. La cirugía de tunelización consiste en abrir una pequeña comu-nicación entre la cara vestibular y lingual del diente, permitiendo que el faciente pueda eliminar diariamente la placa bacteriana en la zona de la furcación. La cirugía de tunelización está indicada en furcaciones de tipo III, en las que la destrucción ósea permite introducir la sonda periodontal desde vestibular a lingual.El diseño del colgajo dependerá de la cantidad de encía que-ratinizada. En caso de tener poca encía queratinizada o ser la lesión muy profunda se realiza un colgajo reposicionado apical-mente, conservando la encía en su totalidad (fig 6b2 y 6b3). En caso de disponer de una gran cantidad de encía queratinizada, se puede realizar una combinación entre la remoción de tejidos y la reposición apical.La técnica quirúrgica varía en la cara lingual, en la que la canti-dad de encía queratinizada suele ser suficiente, y la posibilidad de realizar colgajos reposicionados apicalmente suele estar más limitada, por la presencia del nervio lingual. Se realizará pues una técnica resectiva en la que se elimina la cantidad necesaria de encía pudiéndose realizar en algunos casos una reposición apical de parte del colgajo.El colgajo a realizar será de espesor total permitiendo la elimi-nación de todo el tejido de granulación y la remodelación ósea. En la zona más apical el colgajo será de espesor parcial para permitir la reposición del colgajo y su posterior sutura al pe-riostio (fig 6b4)Una vez levantado el colgajo, se elimina minuciosamente el te-jido de granulación, se raspan las superficies radiculares y se pu-len con fresas de grano superfino. Cuando la destrucción ósea es muy acusada puede no ser necesario hacer remodelado óseo (fig 6b4.).


Figura.6b1. Imagen radiográfica de un paciente de 49 años mostrando una lesión de furcación grado III.

Figura 6b2. Antes de realizar la cirugía comprobamos la cantidad de encía queratinizada.

Figura 6b4. Colgajo de espesor total y parcial en la zona más apical, remo-ción de tejido de granulación y remodelado óseo.

Figura 6b3. La profundidad de bolsa asciende aproximadamente a 10mm.

50


La posición adecuada en la que se debe ubicar el hueso, una vez hemos realizado el remodelado óseo, debe ser aproxima-damente de 6mm por debajo de la furca, de manera que per-mitimos una inserción epitelial de 3mm y otros 3mm aproxi-madamente para la correcta higiene del paciente.La sutura del colgajo reposicionado apicalmente consta de puntos en las descargas y un punto en el periostio subyacente, logrando de esta manera evitar que el colgajo se vuelva a des-plazar en sentido coronal (fig 6b5).Es muy importante la instrucción del paciente en las técnicas de higiene en la zona intervenida, ya que si no limpia de ma-nera adecuada la zona, por medio de cepillos interdentales, una vez hemos quitado los puntos, es muy posible que la encía vuelva a recuperar la posición anterior a la cirugía y el resultado sea un fracaso. Aún así el mantenimiento de la zona puede ser muy complicado debido al difícil acceso y a la disposición de las raíces (fig 6b6).El control de las fuerzas oclusales debe ser una constante en la sucesivas citas de revisión del paciente, ya que es muy impor-tante estar seguros de que la reabsorción de hueso está com-pletamente detenida.


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Los autores quisieran transmitir su agradecimiento a la Dra. Lalinde, por su persistencia para conse-guir este trabajo y las correcciones realizadas.

Figura 6b6. Situación clínica al mes de la cirugía.

Figura 6b5. Sutura puntos sueltos en las descargas y un punto en el periostio.

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>CASO CLÍNICO

Correspondencia:Pablo Díaz-Romeral Bautista

c/ José Fentanes, 5 - 6º. 28035 MadridE-mail: [email protected]

Dr. Pablo Díaz-Romeral Bautista.1

Dr. Enrique López Soto.2

Dr. Francisco Malumbres Viscarret.2

Dr. Luis Javier Gil Villagra.1

1 Profesor Asociado.Departamento de Odontología.Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Europea de Madrid.

2 Profesor Ayudante.Departamento de Odontología.Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Europea de Madrid.

Puentes de Y-TZP zirconio en el sector anterior: A propósito de un caso clínico.

RESUMENLa terapéutica con Prótesis Fija actual del sector anterior se basa en unas elevadas demandas estéticas, tanto por parte de los profesionales como de los pacientes. Para mejorar estos patrones estéticos, la tecnología actual nos ofrece restauraciones de porcelana sin metal en las que cada vez se puede garantizar mejor su resistencia bajo condiciones funcionales exigentes. El presente caso explica la posibilidad de utilización de los recientes materiales basados en el zirconio, empleando como ejemplo el sistema LAVA de 3M-ESPE.

PALABRAS CLAVEPorcelana, puentes cerámicos, restauraciones cerámicas, zirconio.

Y-TZP zirconium in antero-superior front, with regard to a clinic case.

ABSTRACTTherapics with current Fixed Prosthodontics in antero-superior front is based on a high aesthetic demand from part of professionals as patients. To improve this aesthetics pattern, the actual technologies offer us porcelains metal-less restorations in those it can be guarantied better resistance under high functional conditions. In present case it is explained possibility of use new materials based in zirconium using as an example LAVA system of 3M-ESPE.

KEY WORDSPorcelain, ceramic fixed partial dentures, all-ceramic restorations, zirconia.

Fecha de recepción: 28 de noviembre de 2005 Fecha de aceptación para su publicación: 16 de diciembre de 2005


INTRODUCCIÓN

La necesidad de lograr un adecuado resultado estético en los pacientes que acuden diariamente a la consulta del odontólogo está dando lugar a un constante desarrollo de diversos materiales y técnicas en Prótesis Fija con el fin de aportar la estética requerida hasta en los casos más comple-jos, sobre todo en aquellos en los que hay elevadas exigen-cias funcionales. Dentro de los materiales restauradores es-

téticos, los más importantes son las porcelanas o cerámicas dentales.1 La longevidad de estas restauraciones depende de sus propiedades físicas y mecánicas, que están tratando de ser mejoradas constantemente. El material cerámico más reciente en aparecer ha sido el óxido de zirconio, que trata de aportar unas mejores propiedades en cuanto a tensión flexural, con el fin de poder ser utilizado, no sólo en restau-raciones unitarias, sino también en puentes dentales.2

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DR. PABLO DÍAZ-ROMERAL BAUTISTA; DR. ENRIQUE LÓPEZ SOTO; DR. FRANCISCO MALUMBRES VISCARRET; DR. LUIS JAVIER GIL VILLAGRA.>

El sistema totalmente cerámico LAVA® (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) es un sistema CAD/CAM comercializado en 2004, si bien se viene investigando en Alemania y en EEUU desde hace 4 años.El sistema LAVA® consta de dos porcelanas, una de alta resistencia para el núcleo, compuesta de Y-TZP ZIRCONIO (Lava System Frame) con cristales de zirconio tetragonal (cristales de 5 micras), y otra de elevada estética (feldespá-tica), desarrollada específicamente para el recubrimiento de las estructuras de zirconio (Lava Ceram®).En la naturaleza, el zirconio cristaliza en estructura de tipo monoclínica, pero industrialmente se puede lograr una cristalización tetragonal metaestable (es la que se comer-cializa), siempre que se estabilice mediante Ytrio. Esta ma-nera de cristalizar del zirconio es de gran importancia para lograr su levada resistencia mecánica a la flexión. Cuando se produce una grieta en la superficie del material (micro-fisuras de Griffith), la flexión y la humedad provocan que dicha fisura se propague a lo largo del material; la presión que genera la evolución de las microgrietas libera la energía suficiente para cambiar la cristalización del zirconio y pasa de su cristalización tetragonal a estructura monoclínica, la cual tiene un volumen un 3-5% mayor (transformación de endurecimiento).3,4 El crecimiento de las paredes de la grieta provoca un aumento de la presión en el vértice de la fisura, frenando su evolución. Este comportamiento mecá-nico aporta al óxido de zirconio resistencias de entre 900 y 1200 MPa.2,3,5,6

El zirconio, como elemento, está agrupado en el grupo de los metales de la tabla periódica, por ello va a gozar de ca-racterísticas del metal en cuanto a resistencia, comporta-miento óptico y químico.El óxido de zirconio, también denominado zirconia, es un material de color blanco y casi tan opaco como las alea-ciones metálicas de las estructuras ceramometálicas; esta cualidad lo hace indicado para ocultar sustratos dentarios de color oscuro. Cuando se requiera una máxima estética y el sustrato sea favorable, se mejorará la translucidez de la restauración empleando cofias de un grosor reducido de 0´5 mm en el sector posterior o de 0´3 mm para el sector anterior, presentando una elevada resistencia a la fractura a pesar de la reducción del espesor. Además, las estructuras se pueden teñir para que el color base sea lo más parecido al sustrato dentario subyacente.Esta cerámica está indicada para la elaboración de coro-nas unitarias y puentes dentales anteriores y posteriores, de 3 a 4 unidades (sin pónticos en extensión). La longitud máxima de un puente está limitada a 38 mm, que es el

tamaño de los bloques presintetizados para el tallado del material.El propósito de este trabajo es presentar la secuencia clínica y tecnológica de la realización de un puente anterior con el sistema totalmente cerámico LAVA® mediante la descrip-ción de un caso clínico.

CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTOPaciente de 48 años, mujer, que acude a la consulta con altas demandas estéticas debido al grave deterioro de un puente antiguo de metal-resina en el sector anterosuperior, con pilar en 13 y con póntico del 12 en extensión. El motivo

principal de la consulta, aparte de la preocupación estética, era dolor en el 13 como consecuencia de filtración de caries debido a la falta de ajuste de la restauración a nivel cervical. Dicha caries había provocado una lesión irreversible pulpar y requería la realización de una endodoncia. Para la posterior restauración del puente anterior se acordó con la paciente la colocación de un perno-muñón colado en el canino, dado el elevado grado de destrucción dentaria, y la posterior realización de un puente totalmente cerámico a fin de que el resultado estético final fuera el máximo, por tratarse del sector anterior. Asimismo, se planteó la posibi-lidad de cambiar el puente contralateral (21-23), de metal porcelana, dado que la estética del mismo era menor dada su elevada opacidad. Dicha posibilidad se decidió posponer por motivos económicos.Las necesidades de ocultar el sustrato metálico requirió op-tar por una cerámica poliscristalina en base a óxido de zir-conio4,7,8 que, además, es el material más resistente (1200 MPa) para cumplir las exigencias mecánicas de los puentes totalmente cerámicos.


Figura 1.

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PUENTES DE T-TZP ZIRCONIO EN EL SECTOR ANTERIOR: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. >

SISTEMÁTICA CLÍNICA Y DE LABORATORIO (TÉCNICAS Y MATERIALES)PRIMERA FASE CLÍNICA

Tras el control del dolor y la realización de la endodoncia en el canino a través del puente (Figura 2), se procedió a realizar unos modelos de estudio que fueron montados en un articulador semiajustable, con ajuste mediante registros posicionales intraorales de cera. El modelo superior fue montado mediante arco facial con eje estándar (Figura 3), y el modelo inferior se montó en máxima intercuspidación sin necesidad de registros de cera, dada la buena estabili-dad oclusal presente en los sectores posteriores. En dichos

modelos de estu-dio, tras la toma de color, se soli-citó al laboratorio la confección de un provisional de acrílico, tallando los dientes de escayola por de-fecto para que el resultado en los dientes pilares fueran unas co-ronas en “cáscara de huevo” que luego permitieran el rebasado en boca (Figura 4).En la siguiente

cita, tras la retirada del puente antiguo (Figura 5), se pre-paró el canino para el perno-muñón colado mediante téc-nica indirecta. Para ello se preparó el conducto con drills calibrados del sistema Parapost® y se conformó la dentina sana remanente (Figura 6). La impresión de la preparación se tomó con técnica de doble mezcla de silicona de adi-ción Express® de 3M-ESPE e introduciendo un jito de plás-tico del calibre del drill final (Figura 7). Dado el avanzado grado de destrucción, fue imposible lograr un aro de den-tina supragingival suficiente para lograr el efecto férula o abrazadera necesario para lograr una adecuada retención del perno. Por ello, se realizó la preparación de un perno lo más largo posible (siempre respetando el sellado apical) y el posterior cementado mediante técnica adhesiva para incrementar la retención del mismo. Bajo anestesia se pasó al tallado inicial del incisivo central para poder adaptar el provisional del puente, tallado que no tiene que ser defi-

nitivo puesto que la finalidad es poder colocar el puente provisional. El óxido de zirconio, dada su elevada resistencia, no re-quiere un grosor de cofia tan grande como otras cerámicas, siendo su grosor apropiado de 0´5 mm. Además, al no ser un material oscuro como el metal, las capas de porcelana de recubrimiento adicionales no requieren demasiado espa-cio para tapar un color oscuro. Por todo ello, se aconseja hacer una reducción similar a las preparaciones de metal-porcelana con algunas singularidades propias del sistema;


Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

54


la reducción axial debe ser de 1´5 mm en todo el contorno, así como en la cara oclusal y de 2 mm en la zona de las cúspides acti-vas y bordes inci-sales. A diferencia de otros sistemas CAD/CAM de escaneado me-cánico, la línea de terminación puede ser, o un chamfer profundo o, mejor, un hom-bro redondeado de 1mm.3

La porcelana es uno de los mejores materiales para los te-jidos blandos, dada su biocompatibilidad y la escasa ad-herencia de las bacterias a la misma debido a la capa de glaseado, además de requerir un margen mínimamente subgingival por sus propiedades estéticas; por todo ello, se considera un material de restauración ideal para los tejidos gingivales.2,5 La localización del margen no debe ser nece-sariamente subgingival, salvo el caso de querer enmascarar un sustrato muy oscuro, ya que no se tiene que ocultar nin-gún ribete metálico de la estructura de refuerzo. Otra ven-taja de realizar márgenes yuxta o supragingivales es el me-

jor resultado en la obtención de impresiones y, por tanto, el mejor ajuste de las restauraciones finales.2,5 Para el rebasado del puente de acrílico se colocó, en el con-ducto preparado para el perno en el 13, un vástago o perno prefabricado del grosor correspondiente al drill empleado para realizar la preparación, y al diente pilar se le aplico una capa de vaselina como medida aislante. La importancia de emplear un acrílico con una fase exotérmica baja evitará posibles lesiones pulpares. Para la unión del acrílico de re-base al puente se aplica una película de monómero; des-pués, se introduce el acrílico en la fase de mezcla con una consistencia similar a la miel o bien cuando el acrílico entra en fase plástica. Una vez polimerizado el acrílico de rebase, se repasan y eliminan las rebabas de exceso, se pule y se cementa con un cemento provisional libre de eugenol para evitar la inhibición de polimerización del cemento de resina, que se empleará para el cementado posterior del puente cerámico (Figura 8).Los provisionales, además de las funciones comunes de es-tética, protección del diente tallado y estabilidad oclusal, nos servirán para valorar el color, la forma y el tamaño del futuro puente, así como para recoger las opiniones del pa-ciente al respecto.Tras el vaciado de la impresión del perno con escayola tipo IV (piedra mejorada), se montó el modelo del perno en el articulador en máxima intercuspidación, replicando posicio-nes, y se envió al laboratorio solicitando la confección de un perno muñón colado de aleación semipreciosa.En la siguiente cita, tras la valoración del perno en el mo-delo (Figura 9) y en boca, se pasó al cementado del mismo mediante cemento RelyX Unicem® de 3M-ESPE sin prepara-ción previa de la raíz o del perno metálico, como indican las instrucciones del fabricante. Dicho cemento autograbante y autoadhesivo proporciona buena unión, tanto a diente como a metal y porcelana. Su polimerización es dual y se


Figura 7.

Figura 6.

Figura 8.

55


aconseja una primera aplicación breve de luz para poder retirar fácilmente los excesos del mismo, parcialmente po-limerizado.Tras el cementado del perno se pasó al tallado del mismo y al retallado final del incisivo central, bajo anestesia y con el empleo de hilo de retracción fino Ultrapack® nº 0 en el surco gingival (Figura 10). La posterior impresión se realizó con si-licona de adición (Express®) con técnica de doble impresión, primero con una silicona pesada compensada con un ca-jeado de la misma y con la realización de surcos de escape para evitar la presión hidrostática excesiva que pudiera defor-marla. Antes de la segunda impresión con silicona fluida se colocó un segundo hilo de retracción impregnado con una solución hemostática como el sulfato férrico; dicho hilo es retirado una vez se ha cargado la silicona fluida en la cubeta y, a medida que se retira, se aplica la silicona sobre los dien-tes tallados ayudados de una jeringa de elastómeros.El vaciado se realizó con escayola tipo IV (piedra mejorada) en máquina de vacío y siguiendo las proporciones de polvo:agua indicadas por el fabricante. Tras el fraguado, se intro-dujo el modelo en una cámara de humedad durante 12 ho-ras para que la escayola se humedeciera e hiciera posible la

realización de una gingivectomía a bisel interno del modelo, con el fin de exponer la línea de terminación, y se procedió a la fase de independización de muñones.Posteriormente, se montó el modelo superior en el articu-lador en máxima intercuspidación replicando posiciones, puesto que el modelo antagonista estaba ya montado desde el inicio del caso (Figura 11). Se envió el modelo al laboratorio indicando el color base del puente y, de allí, se remitió el caso al centro de tallado del sistema LAVA en Barcelona para la confección de la es-tructura cerámica de zirconio.

TECNOLOGÍA DE LABORATORIO

La fase de laboratorio de confección de las estructuras con-siste, en primer lugar, en un escaneado de los modelos con una cámara óptica de alta precisión (Figura 12), que toma una imagen de las preparaciones de los dientes tallados y de las zonas edéntulas. Posteriormente, mediante un soft-ware específico, se realiza el diseño de la estructura interna marcando los límites del tallado, forma, tamaño y posición de los conectores, pónticos, etc. (Figura 13). Como en to-dos los sistemas de porcelana, la parte más sensible es la

Figura 12.


Figura 9.

Figura 10.

Figura 11.

56


cara gingival de los conectores, que es donde se producen las fracturas del material. Por ello (y sólo para este material de elevada resistencia), se requieren unas dimensiones mí-nimas del conector que deben ser de 3 x 3 mm 2,3. En los puentes de 4 unidades la dimensión del conector que une los dos pónticos debe ser, como mínimo, de 12 mm2 (4 mm en sentido ocluso-gingival y 3 mm en vestíbulo-lingual).Una vez obtenido el diseño se envía toda la información a una máquina de procesado que talla bloques de oxido de zirconio presintetizados (Figuras 14, 15 y 16); no se em-plean bloques sintetizados completamente porque podrían producirse grietas debidas al calentamiento que produce el tallado de una pieza más dura y, además, el tiempo de ta-llado se incrementaría, así como el desgaste de las fresas de la máquina. En el mecanizado se tallan tanto las caras internas como las externas de la estructura cerámica. El siguiente paso consiste en el repasado de las irregularida-des que podrían suceder durante el fresado del zirconio y la aplicación de una capa colorante antes de pasar a la sinterización definitiva. Existen 7 tonalidades de color co-rrespondientes a colores de la guía Vita y cuya misión es

dar al sustrato cerámico un color favorable para la posterior caracterización con la cerámica de recubrimiento por la téc-nica de capas. Finalmente se lleva a cabo la sinterización completa en el horno correspondiente (Figura 17) durante 7 horas durante la cual el material sufre una contracción de sinterización del 20-25% aproximadamente.2,4,5 La estructura se envía al laboratorio referente y luego a la clínica para realizar la prueba clínica en la boca del paciente. (Figura 18)

SEGUNDA FASE CLÍNICA

En la prueba se valoran los siguientes parámetros: asen-tamiento completo de la estructura, retención, estabilidad, ajuste marginal y relación de la estructura con los tejidos blandos (Figura 19). El ajuste marginal varía entre las 36 y las 108 micras (según el fabricante, 45-50 micras).9 En el caso que nos ataña, la prueba fue adecuada en cuanto a la valoración clínica del ajuste marginal. Sin embargo, y debido a un problema de asentamiento originado por el excesivo contacto de la superficie gingival del póntico so-bre la fibromucosa del reborde alveolar, se necesitó realizar un ajuste de la cara interna de la estructura de zirconio a nivel del póntico, tras lo cual se decidió tomar una impre-sión de silicona con arrastre de la estructura para terminar los contornos gingivales y el resto de la restauración en un nuevo modelo (Figuras 20 y 21).Una vez recibida la restauración terminada con la porcelana de recubrimiento, se valoró el resultado en el articulador. La prueba en los modelos fue dada por buena a nivel oclusal, ya que presentaba guía incisal y guía canina con la disclu-sión posterior deseada en los movimientos excéntricos; al tratarse de un puente que afecta a incisivos y canino del lado derecho, la disclusión se debe valorar en protrusión (1mm de separación posterior) y en la lateralidad derecha,

Figura 13.

Figura 14. Figura 15. Figura 16.


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lográndose una adecuada separación posterior tanto en el lado de trabajo (1 mm), como en el lado de no trabajo (1´5 mm) (Figura 22).La prueba clínica de la restauración final abarca la evalua-ción de los mismos parámetros que se estudiaron en la prueba de la estructura y, además, se valoran los contornos de la restauración y su relación con el periodonto y fibro-

mucosa, los contactos proximales, la oclusión y la estética. Si alguno de los parámetros no se ajusta a la situación del caso, se puede requerir algún tipo de reajuste. Si es así, y queda porcelana expuesta sin glasear, se debe volver a en-viar al laboratorio para lograr un correcto glaseado.La estética tras la carga de la porcelana fue excelente y dada por buena por la paciente, tanto en forma y tamaño como en color, lográndose enmascarar completamente el muñón metálico sin perder por ello propiedades ópticas. En cuanto a la función, se consiguió una guía incisal adecuada en protru-sión con los incisivos y guía canina en la lateralidad derecha.El cementado se llevó a cabo con el mismo cemento con que se cementó el perno, RelyX Unicem®. Para el cemen-tado no se prepararon ni los dientes, ni el metal, ni la por-celana siguiendo las instrucciones del fabricante, si bien se puede chorrear con óxido de aluminio (≤ 30 micras) para aumentar la microrrugosidad de superficie, pero no se puede grabar con ácido dada la elevada resistencia del material 10. Se preparó la cápsula en la máquina Rotomix®

(3M-ESPE) durante 15 segundos y se aplicó el cemento úni-camente en la parte más cervical de la cara axial para evitar el efecto émbolo que podría impedir un perfecto asenta-

Figura 17.

Figura 18.

Figura 19.

Figura 20.

Figura 21.


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miento del puente sobre los dientes pilares, con los consi-guientes efectos de falta de adaptación marginal y altera-ciones oclusales (Figuras 23, 24 y 25). Para el cementado, al igual que se hizo anteriormente con el perno, se aplica luz durante unos segundos para retirar los excesos más grose-ros y luego se completa la polimerización.Tras el cementado, se procedió a valorar la oclusión nueva-mente, sin necesidad de realizar ajustes, observádose una buena disclusión en lateralidad derecha y en protrusión de 1 mm en sectores posteriores. Los dientes inferiores no contactaban en máxima intercuspidación pero sí que lo ha-cían en cierre forzado, al intruirse los dientes de los sectores posteriores (separación de 20 micras).

CONCLUSIÓN

Los resultados de estudios in-vitro11,12,13 y los de estudios in-vivo longitudinales a corto plazo (2 y 3 años) presentan a los puentes cerámicos de óxido de zirconio (Y-TZP ZIRCO-NIO) como una alternativa terapéutica válida en puentes cortos en los que se requiera una elevada estética,4,14 tanto en el sector anterior como en el posterior.3 A pesar de que se necesitan resultados de estudios clínicos longitudinales a

más largo plazo para incorporar este tipo de puentes a los protocolos de restauración con prótesis fija, los resultados de los estudios in-vitro acerca de las propiedades mecánicas del material apuntan buenas expectativas para su uso clí-nico.2,3 Los resultados estéticos y funcionales obtenidos en el caso clínico que se presenta son satisfactorios, tanto para el profesional como para el paciente en la revisión realizada a los 6 meses. Si bien, como es lógico, se necesita realizar un seguimiento a largo plazo (Figura 26).

Figura 22.

Figura 23.

Figura 24.

Figura 25.

Figura 26.


BIBLIOGRAFÍA:

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>REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Correspondencia:José Santos Carrillo Baracaldo

Universidad Europea de MadridVillaviciosa de Odón.

Urb. El Bosque s/n. 28670 – Madrid.

[email protected]

Dr. José Santos Carrillo Baracaldo.Médico Estomatólogo.Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor del Departamento de Odontología de la Universidad Europea de Madrid.

Dra. Carmen Álvarez Quesada.Médico Estomatólogo.

Dr. Rafael Gómez Font.Médico Estomatólogo.

Dra. Begoña Bartolome Villar.Médico Estomatólogo.

Efectos del láser sobre los tejidos orales y su posible aplicación en adhesión.

RESUMENEn este artículo se hace una revisión sobre los efectos de los láser de alta potencia, sobre los tejidos dentarios y se aportan imágenes de entrenamiento preclínico originales. Se apuntan las posibilidades de la utilización de los láser como equipamientos clínicos de primera elección cuando se trata de eliminar caries imprevistas durante la realización de tallados dentarios con instrumentos rotatorios tradicionales y se aportan imágenes clínicas originales al respecto. También se hace una valoración basada en la experiencia clínica de los autores sobre las posibilidades de algunos de estos láser en la búsqueda de adhesión de materiales a los tejidos dentarios.

PALABRAS CLAVELáser, adhesivos, odontología.

Effects on laser related with oral tissues and its posibilites in the search of adhesion.

ABSTRACTIn this article we have realised a revision about the effects on high powered lasers related with dental tissues and we have completed this information with images of original preclinic training. We discussed the possibilities of the uses of laser as first election clinic equipments when deals with the elimination of sudden caries during the achievement of dental carved with classic rotatory instruments and we give original clinical images about this .We have also created an evaluation based in the clinical experience of others authors about the possibilities of some of this lasers in the search of the adhesion of materials to dental tissues.

KEY WORDSLaser, adhesives, odontology.

Fecha de recepción: 6 de julio de 2005 Fecha de aceptación para su publicación: 20 de julio de 2005


INTRODUCCIÓN

Desde que a mediados de los años ochenta comienza a di-fundirse el empleo de los láseres de alta potencia en odon-tología, aparecen algunos tipos de láseres como los más indicados para actuar sobre los tejidos propios del diente, buscando en un principio eliminar tejido cariado y, en un segundo plano, mejorar la adhesión de materiales al tejido

dentario. Los primeros intentos realizados con láseres de CO2 y Nd-YAG causaban en las piezas examinadas imágenes de recristalización sobre esmalte y dentina, pero al mismo tiempo aparecen carbonizaciones, agrietamientos e, incluso, imágenes bullosas, muy en dependencia con la temperatura alcanzada sobre los tejidos duros dentarios1, 2 (fig1).La aparición de nuevos láseres con longitudes de onda si-

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DR. SANTOS CARRILLO BARACALDO, JOSÉ; DRA. ÁLVAREZ QUESADA, CARMEN; DR. GÓMEZ FONT, RAFAEL; DRA. BARTOLOME VILLAR, BEGOÑA.>

tuadas en el máximo espectro de absorción del agua del tipo Er-YAG, permitió el empleo del láser sobre el diente, creando en esmalte zonas de estratificación con cráteres li-bres de efectos térmicos, tanto a nivel del esmalte como de dentina.3, 4

Es decir, la acción de los láseres de Er-YAG sobre el esmalte dentario da lugar a cráteres estratificados, con signos de termo ablación en los prismas del esmalte, los cuales apa-recen superficialmente ablacionados; en lo que respecta a su acción sobre la dentina, da lugar a fenómenos de estra-tificación, apertura de los túbulos dentinarios y eliminación del “smear layer“ por vaporización del mismo.4

La acción de estos láseres sobre el tejido cariado es más efi-caz que sobre la dentina sana, toda vez que la velocidad de trabajo es superior debido al mayor contenido en agua de los tejidos con caries frente a los sanos, siendo el sonido de cada impacto diferente al que obtenemos sobre tejido sano. Una vez eliminado el tejido cariado, conviene impactar el es-malte hasta crear irregularidades en superficie que favorez-can la retención micro mecánica de los adhesivos. Se acon-seja acondicionar la dentina antes de emplear los adhesivos dentinarios, aplicando en toda la superficie impactos láser desfocalizados de baja intensidad para lograr una superficie irregular que permita la acción de los adhesivos dentinarios.5

La eficacia termoablativa del láser Er:YAG no se ve apenas mermada por el empleo de agua distribuida en forma de spray durante la utilización del láser sobre los tejidos du-ros dentarios, evitando de este modo las zonas de carbo-nización y minimizando el posible efecto térmico sobre la pulpa. En los estudios realizados por Hossain et al. sobre 40 dientes humanos libres de caries in -vitro sometidos a la acción de un láser de Erbio con potencias de 3 a 6 w., die-

ron como resultado que la irradiación con el spray de agua incrementó significativamente (p<0,001) la profundidad de la ablación si se compara con aquellas zonas irradiadas sin spray de agua. Los hallazgos morfológicos realizados por microscopio electrónico por escáner (SEM) indicaron que cuando se irradia sin spray de agua se produce una carbo-nización del esmalte (color marrón) o dentina (tono oscuro). Estos resultados sugieren que durante la radiación con láser de Erbio el spray de agua dirigido a las zonas de ablación logra un aumento de la eficacia de la ablación, para estos autores el agua juega un papel muy importante como inicia-dor de la ablación de los tejidos duros dentales.6 Para noso-tros el agua actúa como un refrigerante de los tejidos denta-rios de modo que, si el deposito energético realizado es de una alta densidad de potencia (sea por un incremento de la frecuencia o por un aumento de la energía por cada unidad de tiempo), las necesidades de refrigeración aumentan. Lógi-camente, este hecho hace que se puedan aplicar dosis más altas y, por tanto, más eficaces cuando se emplea el spray de agua que si éste no se utiliza, puesto que de este modo evi-tamos el sobrecalentamiento y carbonización de los tejidos en el caso de emplear las mismas dosis sin agua.

EXPERIENCIA CLÍNICA Y DISCUSIÓN

Por otro lado, la acción de los láseres de alta potencia sobre la pulpa, si la dosificación y la metodología son apropiadas y no existe una contaminación intrapulpar previa, es en nues-tra experiencia clínica y la de otros autores muy poco lesiva en aquellos casos en los que accidentalmente ésta pueda quedar expuesta. El láser es capaz de favorecer una foto coagulación superficial libre de gérmenes,7 lo cual permite la aplicación di-recta de adhesivos capaces de sellar la herida pulpar.En nuestra experiencia clínica, el láser Er-YAG se muestra como un equipamiento muy indicado para lograr micro su-perficies retentivas en la totalidad de los tejidos dentarios. Esto lo hace especialmente aconsejable en dentinas escle-róticas (Fig. 2-3).La acción del láser Er-YAG, e incluso del Nd-YAG, como equipamiento capaz de lograr sobre los tejidos dentarios una retención capaz de mejorar la adhesión de los materia-les de obturación, ha sido estudiada por diversos autores, la mayoría de los cuales reconocen su eficacia para crear cavidades irregulares macróscopicamente y microscópica-mente4, 5, 8, 9 sobre los tejidos, tanto dentinarios como del esmalte, ya corroboradas en párrafos anteriores por estu-dios microscópicos al respecto. Hacemos referencia a un re-ciente estudio de Peña López y cols 9. sobre 40 muestras de molares y premolares in–vitro, mantenidos en suero fisioló-


Fig. 1. Acción láser CO2.

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EFECTOS DEL LÁSER SOBRE LOS TEJIDOS ORALES Y SU POSIBLE APLICACIÓN EN ADHESIÓN. >

gico a temperatura ambiente. A la mitad se les practicaron cavidades de clase V en superficie vestibular con instrumen-tos rotatorios convencionales, empleando fresa diamantada y refrigeración con agua; la otra mitad de la muestra fue irradiada con láser Er-YAG a 2hz y 250mj. La totalidad de las cavidades fueron restauradas mediante la aplicación de un adhesivo (Dyract®) fotopolimerizable y, posteriormente, obturadas mediante 2 incrementos con un “Compomero Dyract AP®” con un bajo componente ionomérico 15%, por lo que su comportamiento puede ser muy asimilable al resto de los composites. La totalidad de las muestras fue-ron termocicladas durante 500 ciclos de 30 segundos cada

uno, con intervalo térmico de 4 a 60º C. Posteriormente, se introdujeron en en una solución de fuscina al 2% tras su pincelado con dos capas de barniz trasparente a todo lo largo de su superficie, excepto en 1´5 mm en torno a las preparaciones. Todas las muestras fueron estudiadas mediante campimetría milimetrada en lupa estereoscópica binocular a 30 aumentos, de acuerdo con referencias re-lativas al borde libre de las preparaciones y borde interno de las mismas; una vez cortadas también fueron observa-das en microscopio electrónico de barrido MEB. Una vez realizados los estudios estadísticos pertinentes se concluyó que, tanto en las pruebas de micro filtración (en las que no se apreciaron diferencias estadísticamente significati-vas), como en los estudios morfológicos realizados en el MEB (sobre la adaptación del material de relleno), no ha-bía ningún tipo de diferencia entre los dos grupos estudia-dos. Otros autores como Visuri y cols,10 encuentran que las superficies dentarias tratadas con láser son más aptas para los métodos restauradores adhesivos frente a los con-vencionales. Estos autores analizan su trabajo mediante resistencia a la tracción del material de relleno y no consi-deran fenómenos de micro filtración. Por otro lado, auto-res como Hibst y Kéller refieren la acción del láser Er-YAG como un método alternativo al grabado ácido tradicional con ácido Ortofosfórico pero, a pesar de ser muy proclives a la utilización del láser en odontología, no revelan una superioridad de su empleo frente al grabado tradicional.11

El efecto sumatorio de las técnicas de grabado con ácido junto a la acción del láser, aunque clínicamente se muestra en un principio como muy favorable, todavía está por deter-minar, tanto en estudios in-vitro como clínicos, un resultado que revele que tal aplicación permita una mejor adhesión que la lograda con técnicas tradicionales.Ya apuntábamos en párrafos anteriores que el láser era ca-paz de eliminar el barrillo dentinario, lo que condiciona que la elección del adhesivo empleado esté pensado para actuar sobre una dentina libre del mismo, así pueden emplearse: Ex-cite®, Prime & Bond 2.1®, Scotbond 1 (single bond)®, etc.12

Una de las aplicaciones del láser Er-YAG sobre los dientes ta-llados es la de crear micro retenciones aprovechando su efecto sobre la superficie dentaria para crear estratificaciones, capaces de aumentar la superficie de adaptación de los tradicionales y aún magníficos cementos de Oxifosfato de cinc. En algunos ca-sos puede servir para eliminar caries superficiales en las que se presumió su posible eliminación durante el tallado con instru-mentos rotatorios y, de este modo, eliminarla con un bajo riesgo de afectación pulpar, dada la buena reactividad pulpar frente a los impactos directos13 si no existía infección previa y la dosifica-


Fig. 3. Aplicación láser Er-YAG.

Fig. 2. Dentina esclerótica.

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DR. SANTOS CARRILLO BARACALDO, JOSÉ; DRA. ÁLVAREZ QUESADA, CARMEN; DR. GÓMEZ FONT, RAFAEL; DRA. BARTOLOME VILLAR, BEGOÑA.>

ción es correcta. Nos gustaría comentar al respecto un caso en el que, tras el proceso de tallado con turbina sobre un molar supe-rior, no conseguimos eliminar una mancha de caries en su cara mesial (fig. 4), por lo que decidimos aplicar láser para eliminarla. Sin embargo, la acción del impacto dio lugar a un presumible aumento de la presión hidrostática intrapulpar que fue clínica-mente evidente en forma de extravasación en el ámbito de la cara vestibular (fig. 5 y fig. 6), lo que nos obligó a aplicar nuevamente láser en dosis más bajas desfocalizando en el ám-bito de la propia extravasación. Posteriormente, y durante tres meses, realizamos pruebas de vitalidad pulpar que demostraron que el molar permanecía vital, por lo que finalmente cementa-mos la restauración metal cerámica con Fortex® sin tener nin-gún tipo de problemas el paciente hasta la fecha.

CONCLUSIONES

Como síntesis nos gustaría presentar los láseres, especial-mente de Er-YAG, como un equipamiento capaz de ser efi-caz en la remoción de caries y capaz de crear rugosidades y micro retenciones favorables para la adhesión de mate-riales poliméricos, siempre que la técnica de aplicación y la dosificación sean las apropiadas.14 Los pacientes, en ge-neral, son muy proclives a aceptar el empleo del láser en la clínica habitual, pero el coste de los equipamientos es demasiado elevado en relación con sus aplicaciones. Sin embargo, se trata de unos equipamientos con cada vez más aplicaciones que no deben ser descartados exclusiva-mente por su elevado coste.


Fig. 4. Molar recién tallado, que muestra caries en mesial. Fig. 5. Molar con impactos en zona mesial. Fig. 6. Extravasación pulpar. Fig. 7. Nuevas aplicaciones del láser desfocalizado, tanto sobre la zona de extravasación como sobre la caries mesial.

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EFECTOS DEL LÁSER SOBRE LOS TEJIDOS ORALES Y SU POSIBLE APLICACIÓN EN ADHESIÓN.


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Fig. 4. Molar recién tallado, que muestra caries en mesial. Fig. 5. Molar con impactos en zona mesial. Fig. 6. Extravasación pulpar. Fig. 7. Nuevas aplicaciones del láser desfocalizado, tanto sobre la zona de extravasación como sobre la caries mesial.

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>TEMA DE ACTUALIZACIÓN

Correspondencia:Begoña Palacios Sánchez

C/ Los pajaritos, 27. 3.º AC.P.: 28007. Madrid

e-mail: [email protected].: 658 69 16 70

Dra. Begoña Palacios Sánchez.Licenciada en Odontología.

Dra. Rocío Cerero Lapriedra.Profesora Contratada Doctora. Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M.

Dr. Miguel Ángel Rodrigo Rodríguez.Profesor Asociado. Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M.

Dr. Germán C. Esparza Gómez.Profesor Titular. Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología U.C.M.

Síndrome de boca ardiente: puesta al día.

RESUMENSe ha realizado una revisión bibliográfica del Síndrome de Boca Ardiente (SBA) con el fin de conocer los aspectos más relevantes en cuanto a los factores etiológicos implicados y las alternativas terapéuticas disponibles hasta la actualidad. Entre los factores etiológicos se pueden encontrar factores locales como infecciones, alergias o alteraciones en la cantidad y la calidad de la saliva; factores sistémicos como la menopausia, la diabetes mellitus o las carencias nutricionales, y factores psicológicos entre los que destacan la depresión, la ansiedad y la cancerofobia. Además, las últimas investigaciones sugieren un cuarto factor: las alteraciones neurosensoriales que apuntan hacia la posibilidad de que exista un trasfondo neuropático en la etiología de esta enfermedad. Entre los tratamientos empleados hasta la fecha, aparte del control de los factores implicados, destacan la capsaicina (el principio activo de especies vegetales del género Capsaicum, como por ejemplo el pimiento), cuya aplicación repetida provoca la depleción de la sustancia P y el ácido alfa-lipoico (ALA), un potente antioxidante que también actúa como coenzima en el ciclo de Krebs. De estos dos tratamientos parece que el ALA es el que mejores resultados ha obtenido hasta la actualidad, además de ser el que menos reacciones adversas ha provocado.

PALABRAS CLAVESíndrome de Boca Ardiente, factores etiológicos, tratamiento.

Burning Mouth Syndrome.

ABSTRACTA literature review on Burning Mouth Syndrome (BMS) has been performed in order to know the most relevant aspects regarding etiological factors and the treatments avalaible nowadays. Among etiological factors can be considered local factors as infections, allergy or qualitative and cuantitative salivary alterations; sistemic factors as menopause, diabetes mellitus or nutritional deficits; and psychological factors as depression, anxiety or cancerophobia. Moreover recent investigations hint a fourth factor, neurosensorial alterations that suggest a neuropathic background in the etiology of this syndrome.Among treatments employed to date, besides the control of involved factors , new drugs are being used, as capsaicin (an extract of peppers of Capsaicum gender) that can cause a deplection of P substance, and alpha-lipoic acid (ALA) a potent antioxidant agent that participates in Krebs´ cycle as a coenzyme. Of these therapies, ALA seems to obtain better results, and also less adverse reactions.

KEY WORDSBurning Mouth Syndrome, etiological factors, treatment.

Fecha de recepción: 10 de Noviembre de 2005 Fecha de aceptación para su publicación: 9 de Diciembre de 2005


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DRA. PALACIOS SÁNCHEZ, BEGOÑA; DRA. CERERO LAPRIEDRA, ROCÍO; DR. RODRIGO RODRÍGUEZ, MIGUEL ÁNGEL; DR. ESPARZA GÓMEZ, GERMÁN C.>

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Boca Ardiente (SBA) puede definirse como una sensación de ardor o quemazón de la mucosa oral en ausencia de signos clínicos que lo justifiquen.Se trata de una patología bastante frecuente que afecta, especialmente, a mujeres de mediana y avanzada edad. En ocasiones la aparición de la sintomatología puede ir prece-dida de actuaciones odontológicas o traumatismos que los pacientes describen como desencadenantes; sin embargo, la etiología del SBA no está del todo clara y existen múlti-ples factores que pueden estar relacionados con el mismo.Además, la sensación de ardor puede ir acompañada de al-teraciones del gusto y de xerostomía.

EPIDEMIOLOGÍA

Como ya se ha dicho anteriormente, es una enfermedad bastante frecuente.En cuanto a la prevalencia de esta enfermedad, existen li-geras variaciones debidas, en la mayoría de los casos, a las diferencias existentes entre las muestras seleccionadas, pero en general se puede decir que en los países desarrollados oscila entre el 1 y el 3%.1

Existe una notable predilección por el sexo femenino, presen-tando una proporción mujer: hombre de 6:11 o incluso 7:1.La época de la vida en la que más frecuentemente aparece esta patología es en la mediana y avanzada edad, dándose principalmente en mujeres peri y postmenopáusicas.2

ETIOLOGÍA

Se han descrito múltiples agentes causantes del SBA y, para que su estudio resulte más sencillo, se clasifican en tres gru-pos: factores locales, factores sistémicos y factores psicoló-gicos. Las últimas investigaciones en cuanto a etiología del SBA incluyen como otro posible factor las alteraciones neu-rosensoriales que podrían presentar estos pacientes.3

Factores locales: entre estos factores se pueden encontrar: alergias de contacto a materiales de confección de las pró-tesis, otros materiales de uso odontológico y alergias alimen-tarias, sin embargo, la alergia de contacto sigue siendo un tema bastante controvertido. Las prótesis mal diseñadas o mal adaptadas, así como la elevada frecuencia de infecciones por Cándida albicans en los portadores de prótesis, pueden ser considerados también dentro de los factores locales. De-bido a las propiedades de la saliva, que actúa como medio lubricante y protector de la mucosa oral, además de disper-sar las sustancias que entran en contacto con la cavidad oral, las alteraciones en la composición y en la cantidad de saliva podrían originar fenómenos de ardor.2, 4, 5 Otros factores lo-

cales que podrían influir son los hábitos parafuncionales, el reflujo gastroesofágico, la lengua geográfica, el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol y la ingesta de alimentos muy calientes, muy condimentados o muy sazonados.Factores sistémicos: debido a que la menopausia es la época de la vida en la que más frecuentemente aparece esta pa-tología, se ha pensado que puede estar relacionado con los niveles hormonales, sin embargo, esta teoría no ha sido demostrada en los diferentes estudios. La diabetes mellitus tipo II podría también provocar ardor debido a la neuropa-tía irreversible y las alteraciones que se producen a nivel de la membrana basal de los pequeños vasos. Otros factores sistémicos que pueden aparecer son las carencias nutricio-nales como déficits de hierro, vitamina B1, B2, B6 y B12,6 cuya manifestación a nivel oral suele ser ardor unido, en ocasiones, a depapilación lingual. El tratamiento farmacoló-gico crónico especialmente con fármacos xerostomizantes, debido a la hiposialia que provocan, podría condicionar la aparición de esta sintomatología.Factores psicológicos: los factores psicológicos y psicosocia-les han sido considerados como el factor etiopatogénico más importante en la mayoría de los casos de SBA, especialmente en aquellos casos resistentes al tratamiento. Entre estos fac-tores se encuentran: la depresión, la ansiedad generalizada, el aislamiento social, la cancerofobia e hipocondría y la alexi-timia, que es la dificultad o imposibilidad para expresar las emociones, los sentimientos, los deseos y las necesidades y que suele producirse como una reacción a una experiencia en la vida que excede la capacidad de adaptación y acep-tación de una persona. Estos factores deben ser tenidos en cuenta siempre que se esté ante un caso de SBA, ya que, aunque frecuentes, son difíciles de diagnosticar, pues supo-nen aspectos personales que solo se conseguirán conocer si el paciente llega a sentir confianza en el profesional.Factores neurosensoriales:7 las últimas investigaciones en cuanto a la etiología del SBA sugieren que es posible que exista un trasfondo neuropático. Esta teoría podría explicar las alteraciones del gusto y/o la disfunción sensorial o qui-miosensorial que se ha podido observar en varios pacien-tes de SBA. En este sentido se han realizado estudios8 que describen alteración del reflejo del parpadeo en algunos pacientes de SBA y otros9 que encuentran signos de neuro-patía en las fibras largas y cortas, así como aumento de la excitabilidad del nervio trigémino. La demostración de esta nueva teoría podría variar el concepto que, hasta la fecha, se tiene del SBA, así como el manejo de estos pacientes, por lo que investigaciones en esta línea podrían aportar re-sultados interesantes.


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SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE: PUESTA AL DÍA. >

CLÍNICA

Como ya se ha descrito anteriormente, el SBA se caracte-riza por una sensación de ardor o quemazón de los tejidos blandos de la cavidad oral en ausencia de signos clínicos que la justifiquen. Algunos pacientes también describen la alteración como dolor, escozor, picor o sensación de “areni-lla” en la cavidad oral.La lengua, sobre todo el tercio anterior, es el lugar más co-múnmente afectado, seguido de los labios, mientras que el paladar, la encía y la orofarínge lo están con una frecuencia mucho menor.1

La intensidad puede variar mucho de unos pacientes a otros, pero lo que predomina son las formas moderadas o severas. Además, la sensación de ardor puede ir acompa-ñada de xerostomía y alteraciones del gusto hasta en un 50% de los casos.1, 2

Lamey y Lewis en 198910 elaboraron una clasificación di-vidiendo a los pacientes en tres grupos en función del pa-trón cronológico del dolor: el tipo I es aquel en el que los pacientes están libres de sintomatología al despertar y la sensación de ardor va aumentando a lo largo del día, alcan-zando la máxima intensidad en la tarde-noche, en el tipo II la sensación de ardor es continua durante todo el día, mien-tras que en el tipo III la sensación es intermitente existiendo periodos del día, o incluso días, libres de síntomas.El tipo I aparece asociado, generalmente, a carencias nutri-cionales, el tipo II a ansiedad crónica generalizada, mientras que el tipo III parece estar más relacionado con alergias ali-mentarias.4

DIAGNÓSTICO

Debido a las características clínicas y la multitud de posibles factores implicados, el manejo de estos pacientes resulta complicado, habiendo sido, la mayoría de ellos, vistos por diferentes especialistas y tratados con diferentes fármacos sin lograr la resolución de la sintomatología.Lo primero a realizar ante un paciente de SBA es una his-toria clínica completa en la que se buscará la existencia de alguno de los factores antes descritos, prestando especial atención a los factores psicológicos, para lo que será nece-sario establecer un clima de confianza tomando el tiempo necesario para escuchar al paciente.Para el diagnóstico de los síntomas habrá que conocer cuándo comenzó el dolor, los factores desencadenantes y la localización y descripción que el paciente hace del dolor. Para valorar la intensidad, la mayoría de los autores usan la escala analógico visual (VAS) graduada del 0 (ausencia de dolor) al 10 (la mayor intensidad imaginable).

La exploración de la cavidad oral debe realizarse de forma exhaustiva para descartar posibles lesiones y, por último, como pruebas complementarias, se debe solicitar una ana-lítica completa para valorar el nivel de ferritina, glucemia, vitaminas B1, B2, B6 y B12 e IgE,1 test de alergia con par-ches epicutáneos para metales y sabores y conservantes en contacto con la cavidad oral, y medidas del flujo salival en reposo y estimulado.

TRATAMIENTO

Tras haber establecido el diagnóstico de SBA habrá que es-tablecer el tratamiento adecuado.Si existen factores locales, el primer paso será el control de los mismos proporcionando instrucciones de higiene oral, profilaxis profesional y tratamiento periodontal si fuera ne-cesario, sustitución o adaptación de las prótesis cuando és-tas presentan mala adaptación o alteración de la oclusión, retirada de los posibles alérgenos, tratamiento antifúngico si existe evidencia de infección por C. albicans, rehabilitación funcional si existen parafunciones y en caso de hiposialia estimulantes salivales (chupar o masticar caramelos o chicles ácidos sin azúcar),o sustitutos salivales o salivas artificiales y en caso de hiposialia importante fármacos sialogogos como la pilocarpina 5mg/día o la cevimelina 30mg/día, siempre que no exista ninguna contraindicación. La pilocarpina ac-túa estimulando los receptores muscarínicos con un efecto importante sobre las glándulas de secreción exocrina, pero al ser un fármaco poco específico presenta efectos secun-darios como aumento de la sudoración, enrojecimiento o incontinencia. Por ello se está extendiendo, recientemente, el uso de la cevimelina que, al actuar específicamente sobre los receptores muscarínicos M3, aumenta su acción y dismi-nuye los efectos secundarios.12

Por último, en todos los pacientes de SBA será importante evitar los hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, así como retirar el uso de colutorios con alcohol.En caso de alteración de los niveles hormonales en las pa-cientes menopáusicas se suele llevar a cabo la terapia de re-posición hormonal, sin embargo, en los diferentes estudios se ha demostrado una diversidad importante en las res-puestas a este tratamiento.13, 14 Las carencias nutricionales se tratan mediante la reposición de vitaminas o minerales con el fin de obtener los niveles adecuados de los mismos, aunque los estudios realizados no demuestran eficacia en el control de los síntomas.15

Las alteraciones psicológicas deben ser tratadas por un especialista (psicólogo y/o psiquiatra) mediante terapia cognitiva, la cual da buenos resultados cuando se logra


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DRA. PALACIOS SÁNCHEZ, BEGOÑA; DRA. CERERO LAPRIEDRA, ROCÍO; DR. RODRIGO RODRÍGUEZ, MIGUEL ÁNGEL; DR. ESPARZA GÓMEZ, GERMÁN C.>

cambiar la estructura cognitiva disfuncional que presenta el paciente por otra más realista y funcional.16, 17 Para el control de estos factores se han empleado también psico-fármacos como: antidepresivos tricíclicos, que bloquean la recaptación de neurotransmisores potenciando así su ac-ción, la amisulprida, que bloquea los receptores D2 y D3 dopaminérgicos produciendo la secreción de dopamina, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina18 y las benzodiazepinas,19 que aumentan la acción del ácido gamma-aminnobutírico (GABA). De estos fármacos, los que mejores resultados han obtenido son los dos últimos gru-pos. Además, se debe tener en cuenta que los antidepresi-vos tricíclicos provocan sedación intensa y actividad antico-linérgica que provoca xerostomía, por lo que no deberían utilizarse en caso de SBA, ya que la xerostomía podría agra-var los síntomas de ardor.Cuándo con los tratamientos que persiguen el control de los factores etiológicos no se logra la resolución de la sinto-matología será necesario probar otro tipo de tratamiento. Así se han empleado fármacos como el clorhidrato de ben-zidamida, (un AINE que se ha usado en forma de coluto-rio pero no ha demostrado efecto20), y el sucralfato,21 un mucoprotector empleado para el tratamiento de la úlcera de estómago y de la mucositis secundaria a la radiotera-pia y la quimioterapia. En el medio ácido se polimeriza y produce un gel viscoso de carga negativa que se adhiere a las proteínas o restos proteicos de la úlcera protegiendo a la misma del medio, sin embargo, en el manejo del SBA no se han logrado mejoras significativas. Otro fármaco em-pleado es la capsaicina.1, 22, 23 Se trata del principio activo de varias especies del género Capsaicum (por ejemplo el pimiento) que induce la desensibilización selectiva de neu-ronas sensitivas, principalmente fibras C, provocando en un primer momento la liberación de sustancia P. La libe-ración de sustancia P provoca aumento del ardor, sin em-bargo, la aplicación repetida provoca la depleción total de

la misma. Debido a su mecanismo de acción, la capsaicina podría ayudar en el manejo de los pacientes de SBA, sin embargo, el aumento de la sensación de ardor que provoca en un principio hace que muchos pacientes abandonen el tratamiento. Por último, el ácido alfa-lipoico (ALA)24, 25, 26,

27, 28, 29 ha logrado buenos resultados en algunos pacien-tes. Es un potente antioxidante que actúa como quelante de metales (hierro y cobre) catalizadores en la formación de especies reactivas de oxígeno (ERO), como coenzima en la producción de ATP y en la captación de glucosa por la célula, favoreciendo así su metabolismo. Hasta la fecha, su principal indicación es como complemento alimenticio para combatir el envejecimiento cutáneo (arrugas, melasmas y vi-tíligo), en los casos en los que la necesidad de antioxidantes se encuentra aumentada (estados de estrés, tabaquismo, exceso de sol o práctica deportiva), como coadyuvante en las dietas restrictivas de azúcar y en los casos en los que exista una sobrecarga de hierro. Su posible eficacia en el manejo del SBA podría sugerir que esta patología presenta un trasfondo neuropático relacionado con la producción de radicales libres.

CONCLUSIONES

El SBA en la actualidad sigue siendo una enfermedad poco conocida, de causa multifactorial en la que se pueden en-contrar implicados factores locales, sistémicos y psicológi-cos. Las últimas investigaciones sugieren que es posible que exista un trasfondo neurosensorial, por lo que estudios en esta línea podrían dar resultados interesantes. Para el ma-nejo de estos pacientes, el primer paso debe ser la identifi-cación y el control de cualquiera de los factores relacionados y, en el caso de que no se encuentre ningún factor relacio-nado o que el control de los mismos no mejore la sintoma-tología, se deberá ensayar alguna terapia alternativa, siendo hasta la fecha el ácido alfa-lipoico el fármaco con el que se han obtenido mejores resultados, aunque no definitivos.


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SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE: PUESTA AL DÍA.


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>ARTÍCULO ORIGINAL

Correspondencia:Ana Cabeza Martínez

C/Ronda de las sirenas 73.28220 Mahadahonda. Madrid.

E-mail:[email protected].:616437878 / 916385258.

Renata Faria

Av. Conselheiro Nébias 628 cj35. Cep: 11045-002.

Santos-SP/Brasil. E-mail:[email protected]

Ana Cabeza Martínez.Máster de estética dental.Universidad Europea de Madrid.Maestrado de prótesis en la UNESP (Brasil)bajo la dirección del profesor Dr. Marco Antonio Bottino.

Renata Faria.Profesora de la disciplina de prótesis dental-UNIP-SP (Brasil).Doctorada en prótesis en la UNESP (Brasil)

Estética en restauraciones de tipo Inlay y Onlay. Doble estructura: Combinación de oro (Electro deposición) y porcelana.

RESUMENUno de los principales problemas de las restauraciones protésicas estéticas de tipo onlay/inlay es la adaptación marginal que, muchas veces, es deficiente debido a las propiedades de los materiales estéticos utilizados. Eso determina una limitación en la indicación de este tipo de restauraciones en los casos de márgenes proximales intrasurculares. La técnica de la doble estructura reúne las principales ventajas de los dos materiales: La adaptación del metal y la estética de la porcelana o del polímero. Esta técnica consiste en la confección de una estructura metálica, empleando el sistema de electro deposición (oro: 99%) sobre un modelo de escayola. Por una finalidad estética, solamente en las regiones proximales, los bordes metálicos quedarán visibles. Se confecciona una sobre estructura estética sobre una estructura metálica separadamente. La estructura metálica será cementada con cemento de fosfato de zinc y la estructura estética con cemento adhesivo (resinoso), debido a las áreas del material estético en contacto directo con el diente. Este tipo de restauración permite la visualización completa de las áreas sin metal durante la cementación, donde la adaptación es crítica.La técnica de doble estructura para restauraciones de tipo inlay/onlay proporciona como ventajas: adaptación, estética y durabilidad, resultando ser un trabajo de excelente biocompatibilidad.

PALABRAS CLAVE:Estética, inlay, onlay, electro deposición.

Esthetic on inlays/onlays restorations: using a double structure made of gold (electrodeposition) and porcelain.

ABSTRACTOne of the most common problems in esthetic inlay/onlay restorations is that it doesn’t fit well due to the characteristics of the esthetic materials that have been used.The technique of double structure combines the main advantages of the two materials: the accommodation of the metal and the esthetic of the porcelain.This tecnique is based on the make up of a metal structure by electrodeposition (gold: 99%) on a gypsum model. For esthetic purpose, we can only see the metal border in the proximal areas. Separately a porcelain structure is made over the metal structure. The metal structure needs to be cemented with a definitive cement and the porcelain with adhesive cement due to the direct contact of the esthetic material with the tooth.The technique of double structure for inlay/onlay restorations has several advantages such as: good accommodation, excellent esthetic and hardness, outstanding it’s natural behaviour.

KEY WORDSEsthetic, inlay, onlay, electrodeposition.

Fecha de recepción: 13 de Octubre de 2005 Fecha de aceptación para su publicación: 11 de Noviembre de 2005


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ANA CABEZA MARTÍNEZ; RENATA FARIA.>

INTRODUCCIÓN

La estética en odontología exige la necesidad de desarro-llar los materiales, sus técnicas, indicaciones y aplicaciones. Cada vez es mayor la preocupación que recae sobre los ma-teriales en cuanto a su longevidad y sus propiedades para preservar la estructura dentaria, así como su biocompatibi-lidad.Cavidades amplias resultantes de caries extensas, muchas veces, contraindican la confección de restauraciones di-rectas por la fragilidad del remanescente dental. En estos casos, como prevalece la necesidad de preservar la estruc-tura dentaria, son indicadas las coronas parciales de tipo inlay/onlay, que proporcionan una mejor anatomía y engra-namiento oclusal con un menor desgaste de esa superficie (proporcionado por las restauraciones indirectas). Actual-mente, existen varios tipos de materiales disponibles para la confección de las coronas parciales. Las indicaciones están basadas prácticamente en la función y la estética. En casos donde la estética no es fundamental, se indica una restau-ración metálica fundida, lo que va a conferir al diente, de-pendiendo del material utilizado, una excelente adaptación marginal y función masticatoria. En este trabajo vamos a describir una técnica que reúne todos nuestros objetivos, que son la preservación y la bio-compatibilidad de los trabajos restauradores. Estamos segu-ros de que este trabajo contribuirá en el desarrollo de la Odontología restauradora, obteniéndose un buen resultado estético y funcional.

MATERIAL Y MÉTODO

La revisión bibliográfica de este trabajo no se realizó si-guiendo un orden cronológico de publicaciones, sino que nos guiamos más por los temas a ser tratados, como son: la estética, el metal y la electro deposición. Las incrustaciones puras de material estético presentan al-gunas desventajas. Una de las causas más frecuentes de fracaso en las restauraciones de tipo inlay es la caries se-cundaria a una adaptación marginal deficiente (ISIDOR, F. et al, 1995). Esa pobre adaptación puede causar también sensibilidad dentinaria. ( MILLEDING et al 1995).La adaptación marginal mejora mucho después del ce-mentado adhesivo. En el cementado es importante seguir una secuencia operatoria rigurosa que evite el fracaso. La remoción del exceso de cemento de resina que sobresale durante el asentamiento de la corona, en regiones proxima-les de difícil visualización y que están próximas a la encía, es sin duda muy crítica, pudiendo ocurrir durante ese pro-cedimiento la contaminación del cemento con la saliva o,

incluso, la falta de remoción completa del cemento, provo-cando así un proceso inflamatorio en la región.GEMALMAZ, D. et al (1997) estudiaron la adaptación mar-ginal en coronas de porcelana de tipo inlay/onlay, antes y después de ser cementadas, y observaron que la desadap-tación era mayor antes del cementado y que en los márge-nes oclusales la adaptación fue superior que en las regio-nes proximales. Observaron también que, a pesar de haber realizado un pulido después de ser cementadas, se encon-traron con exceso de cemento.Existen en el mercado diferentes tipos de materiales esté-ticos para la confección de las coronas parciales, pero nin-guno de ellos proporciona la excelente marginal que garan-tiza el metal. CHAN, C. et al (1989)2 estudiaron la discrepancia marginal y las deformidades de superficie de tres coronas estéticas: metal-cerámica convencional, metal-cerámica con hombro cerámico y la corona total de cerámica. Los mejores resul-tados fueron obtenidos con las coronas de metal-cerámica, donde la adaptación del borde era metálico. Varios tipos de metales pueden ser utilizados, pero el que proporciona la mejor adaptación marginal es el oro. STEPHANO, C. B. et al (1989)10 investigaron cualitativa y cuantitativamente la adaptación cervical de las coronas metálicas y llegaron a la conclusión de que solamente las coronas de oro estaban dentro de los valores aceptables clínicamente (18,56 Mm).EARNSHAW & MOREY (1991)3 observaron la excelente adaptación de las coronas de oro al alterar el tipo de reves-timiento y sus condiciones de obtención. HULS & RINKE (1995)6 estudiaron la fidelidad marginal de las coronas totales en los incisivos producidas por seis ti-pos de materiales y distintas técnicas de fabricación: A= Aleación de oro libre de paladio, B= electrodeposición, C= IPS Empress, D= Inceran, E= Aleación de cromo-cobalto y F= Titanio puro. Observaron las siguientes medidas de dis-crepancia vertical: A= 26Mm, B= 26 Mm, C= 45Mm, D= 38Mm, E= 46Mm y F= 52Mm. El análisis estadístico no mostró diferencia entre los grupos A y B, siendo diferentes los demás grupos.Las restauraciones de tipo inlay/onlay con doble estructura consisten en una base de metal y una sobre estructura es-tética. La utilización de una doble estructura permite la ce-mentación simplificada de la base metálica con fosfato de zinc, utilizándose un aislamiento relativo de la región con rollos de algodón, protegiendo así, con una cinta metálica, la región proximal, disminuyendo la posibilidad de infiltra-ción bacteriana y la formación de caries por ser una región de mayor dificultad para su higiene. Después de cementar


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la base metálica se podrá realizar un aislamiento absoluto para el cementado adhesivo de la sobre estructura, evi-tando la contaminación con la saliva y facilitándose el pro-cedimiento. MATTHIAS & RAINER (1997) presentaron un caso clínico de una restauración tipo inlay, con doble estructura, base de oro, cerámica, e inlay de porcelana. Recalcaron la necesi-dad de realizar una preparación con una profundidad de 2.5mm para proporcionar espacio al metal y a la cerámica. Sobre la base metálica fue aplicado un opacador y las es-tructuras fueron cementadas por separado; la base metálica con cemento de fosfato de zinc, y el inlay con cemento de resina. Resaltaron en ese trabajo la ventaja del metal en la adaptación marginal y la estética de la porcelana adhesiva en las áreas visibles.DAILEY, B. et al (2001) realizaron una técnica modificada para la confección de inlay con doble estructura, utilizando un sistema de pin doble. En este trabajo se confeccionó una infraestructura de oro cerámico tipo IV localizada en la caja proximal con la finalidad de reducir la cantidad de desgaste dentario en profundidad. Para la retención de la base de metal se hizo una preparación para el pin con una profundidad de 2.0mm en dentina, en la caja proximal. So-bre esa base se aplicó opacador cerámico para enmascarar el metal. El recubrimiento estético fue realizado con IPS Em-press. Utilizaron el fosfato de zinc o/y ionómero de vidrio para cementar la base metálica y cemento de resina para el inlay de Empress. Para la confección de la base metálica se pueden utilizar varios tipos de metal. De todos ellos, el que ofrece más ventajas para los inlays y onlays de doble estructura es el oro, a través de la electro deposición. Desde el punto de vista estético, el color dorado de la base de electro deposición evita la necesidad de utilizar un opaca-dor, proporcionando así más espacio para la cerámica para conseguir una mayor similitud con el diente natural. Ade-más, es el único que permite un espesor de 0.2mm, lo que representa una gran ventaja en relación con otros metales que requieren un mayor desgaste del diente en profundi-dad con el fin de conseguir un espesor suficiente para la porcelana. VENCE, B. S. (1997)13 publicó un artículo sobre la tecnolo-gía electrolítica y su utilización en el campo de la odontolo-gía. El autor resalta dentro de sus ventajas la estética, que es formidable, y la excelente integridad marginal, compren-dida entre 15Mm y 20Mm.ROGERS O. W.7,8 publicó un trabajo sobre la obtención de inlays de porcelana con substrato de oro puro electro depo-sitado y la posibilidad de conseguir infraestructuras de otras

aleaciones metálicas con el margen en oro, igualmente electro depositado sobre ellas, destacando nuevamente la importancia de este procedimiento para mejorar la adapta-ción marginal y la integridad de la encía. Este sistema pre-senta muchas ventajas con relación al proceso convencional de fundición. En el artículo publicado en 1994, STEWART R. M.11 descri-bió sus ventajas. Para el autor, la eliminación de los proce-dimientos de encerado, incluso el revestimiento, fundición, desgaste y pulido, mejoran sus cualidades, incluyendo la adaptación marginal que, según el autor, es de aproxima-damente 10Mm.En 1996, HOLMES et al5 comparan la adaptación de las coronas totales realizadas según la técnica de electro de-posición y la cera perdida. La discrepancia encontrada fue de 64Mm (32.7) en la técnica de cera perdida y de 36 Mm (24.1) en la técnica de electro deposición.En 1997, BEHREND F.1 publicó un trabajo en el que expo-nía el uso de esta tecnología como alternativa a las infraes-tructuras metálicas convencionales, destacando también la adaptación marginal, con una media de 19Mm.A través de la revisión bibliográfica presentamos un tra-bajo clínico realizado según los principios de esta técnica de doble estructura para la confección de inlays e onlays, empleándose el oro y la porcelana.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE CONFECCIÓN La preparación de un diente que va a recibir este tipo de restauración deberá tener las siguientes características: pro-fundidad de desgaste de, como mínimo, 1.7 mm, repartién-dose este espacio en 0.2 mm para la estructura metálica y 1.5 mm para la estructura estética; el istmo deberá tener una anchura de 1.5 mm; las paredes serán expulsivas (an-gulación de 8º); los ángulos internos redondeados y la línea de terminación en chamfer largo o bien en hombro con án-gulo interno redondeado sin bisel en toda la preparación, a excepción de las regiones proximales, donde se hará un bisel para permitir una buena adaptación del borde metá-lico (Figura 3).Se realiza una retracción gingival, si fuera necesario, y se toma una impresión con silicona de adición (Figura 4). Du-rante la fase de laboratorio el diente se protegerá con una restauración provisional. La impresión será vaciada con es-cayola especial, obteniéndose un modelo que precisa ser troquelizado (Figura 5). Se aplicará una capa de aislante en el interior de la preparación del modelo de escayola para ser duplicado y confeccionar la infraestructura metálica a través del proceso de electro deposición (Figuras 6 y 7). Se


77Cient. dent., Vol. 2, Núm. 3, Diciembre 2005. Pág. 000.

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realizará después una prueba en boca de la infraestructura, comprobándose clínica y radio gráficamente la adaptación de la misma (Figura 11).El siguiente paso es la confección de la sobre estructura estética sobre la infraestructura metálica posicionada en el troquel del modelo maestro (Figura 12). No es necesaria la aplicación de una capa de opacador sobre la estructura metálica debido al color del oro, lo que proporciona una estética favorable.A continuación se procede a la cementación, que deberá realizarse en dos fases. En aquellos casos en los que los márgenes proximales de la preparación sean subgingivales e imposibiliten un aislamiento absoluto adecuado con di-que de goma, la cementación de la estructura podrá reali-zarse con aislamiento relativo mediante rollos de algodón. El cemento utilizado para este procedimiento puede ser el fosfato de zinc, un material de fácil manipulación y que fa-cilita la remoción de excesos (Figuras 15 y 16).La segunda etapa sería el cementado de la supraestructura estética con la utilización de un cemento resinoso. En esta fase, se realiza un aislamiento absoluto obteniéndose un campo seco con ausencia de saliva o sangre, garantizando así las propiedades físicas del cemento resinoso y facili-tando la remoción de los excesos (Figura 17). Después de realizarse el aislamiento absoluto, se procede a las distin-tas etapas que caracterizan el cementado adhesivo como son: acondicionamiento del diente y de la estructura esté-tica, aplicación del agente de unión y cementación propia-mente dicha (Figura 18).La secuencia clínica y de laboratorio se expone en la pre-sentación de los casos 1, 2 y 3. (Figuras 1 a 32).

CONCLUSIONES

La utilización de esta técnica para la confección de inlays y onlays proporciona, sin duda alguna, las ventajas de las restauraciones metálicas fundidas y de las restauraciones puras de porcelana o polímero, excluyendo las desventajas de las mismas.La estructura metálica de electro deposición de 0.2mm per-mite un menor desgaste del diente en comparación con la estructura de otros metales que requieren un espesor mí-nimo de 0.7mm. Este desgaste más conservador se debe también al color del oro, que no precisa una capa de opa-cador, pues preserva la estética.La estructura metálica confeccionada a partir del proceso de electro deposición es la única que garantiza una adapta-ción marginal de unas 15 Micras.Este trabajo ofrece la ventaja de la adaptación marginal del

metal y la estética de la cerámica, pudiéndose indicar con tranquilidad en aquellos casos de terminaciones proximales intrasurculares.El cementado de la infraestructura con fosfato de zinc pro-tege las regiones proximales y permite la realización de un aislamiento absoluto para la cementación adhesiva, resul-tando ser así una gran ventaja para la puesta en práctica de esta técnica.


Figura 31.

Figura 31.

Figura 33.

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