editores - slanh.net · valdivieso, andrØs (santiago, chile) wittembury, guillermo (caracas,...

I

La Revista de Nefrología Latinoamericana es una publicación de la Sociedad Latinoamericana de Nefrologia e Hipertensión, SLANH. Aparece tres veces al año, a fines de abril, agosto y di-ciembre. Todos los trabajos que se publiquen serán originales y su propiedad literaria pertenecerá a la Revista, la cual no será responsable de las opiniones expresadas por los autores. Losanuncios comerciales y su contenido son responsabilidad exclusiva de las compañías anunciantes. Toda la correspondencia debe dirigirse a la siguiente dirección: Instituto Nacional de Cien-cias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga No. 15, Deleg. Tlalpan, 14000 México, D.F.

Impresa en México/printed in México. El tiro consta de 1,200 ejemplares más sobrantes.

Arte, diseño editorial, composición tipográfica, proceso fotomecánico, impresión y acabado por Proyectos Emanuel, S.A. de C.V. Oficinas: Escuela Industrial No. 152. Col. Industrial. C.P.07800. México, D.F. Tels.: 9112-7745 y Tel. y fax: 9112-7746. Correo electrónico: [email protected]

Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

EDITORES

EDITORES ASOCIADOS

Raúl G. CARLINI Ana María CUSUMANOCaracas, VENEZUELA Buenos Aires, ARGENTINA

EDITOR INVITADO

Raúl G. CARLINICaracas, VENEZUELA

ACCHIARDO, Sergio (Memphis, EE.UU.)

AMBROSONI, Pablo (Montevideo, URUGUAY)

ARRIZURIETA, Elvira (Buenos Aires, ARGENTINA)

AYUS, Juan Carlos (Houston, EE.UU.)

BENABE, Julio (San Juan, PUERTO RICO)

BOBADILLA, Norma (México, D.F. MÉXICO)

BOCCARDO, Graciela de (Córdoba, ARGENTINA)

BOIM, Miriam A. (Sao Paulo, BRASIL)

BUITRAGO, Carlos (Bogotá, COLOMBIA)

BURDMANN, Emmanuel A. (Sao Jose do Rio Preto, BRASIL)

BURGOS CALDERÓN, Rafael (San Juan, PUERTO RICO)

CANNATA, Jorge (Oviedo, ESPAÑA)

CARLINI BIANCHINI, Raúl, (Caracas, VENEZUELA)

COEHLO, Sandra (Recife, BRASIL)

COLINDRES, Rómulo (Chapel Hill, EE.UU.)

DAVID NIETO, Elías (Sao Paulo, BRASIL)

DEPINE, Santos (Buenos Aires, ARGENTINA)

DOMÍNGUEZ, Jorge (Caracas, VENEZUELA)

EXENI, Ramón (Buenos Aires, ARGENTINA)

FERNÁNDEZ CEAN, Juan M. (Montevideo, URUGUAY)

FRANCO, Blanca V. (Asunción, PARAGUAY)

FREUNDLICH, Michael (Miami, EE.UU.)

GAMBA AYALA, Gerardo (México, D.F. MÉXICO)

GARCÍA, Guillermo (Guadalajara, MÉXICO)

HENAO, Jorge E. (Medellín, COLOMBIA)

HERRERA, Raúl (La Habana, CUBA)

COMITÉ EDITORIAL

HURTADO, Abdías, (Lima, PERÚ)

INSERRA, Felipe (Buenos Aires, ARGENTINA)

JARA, Aquiles, (Valdivia, CHILE)

JORGETTI, Vanda (Sao Paulo, BRASIL)

LOCATELLI, Alberto (Buenos Aires, ARGENTINA)

MADRIGAL CAMPOS, Gilbert (San José, COSTA RICA)

MALNIC, Gerhard (Sao Paulo, BRASIL)

MASSARI, Pablo U. (Córdoba, ARGENTINA)

MENA CASTRO, Emilio (Sto. Dgo., REP. DOMINICANA)

MEZZANO, Sergio (Valdivia, CHILE)

MILANES, Carmen Luisa (Caracas, VENEZUELA)

NEGRI, Armando (Buenos Aires, ARGENTINA)

PLATA CAMEJO, Raúl (La Paz, BOLIVIA)

PINTO, José A. (Caracas, VENEZUELA)

RIELLA, Miguel Carlos (BRASIL)

RODRÍGUEZ ITURBE, Bernardo (Maracaibo, VENEZUELA)

ROMAO, Joao Egidio (Rio de Janeiro, BRASIL)

SALGADO, Octavio (Maracaibo, VENEZUELA)

SALVADOR, Gustavo (Quito, ECUADOR)

SCHOR, Néstor (Sao Paulo, BRASIL)

SCHWEDT, Emma (Montevideo, URUGUAY)

SLATOPOSKY, Eduardo (Saint Louis, EE.UU.)

VALDIVIESO, Andrés (Santiago, CHILE)

WITTEMBURY, Guillermo (Caracas, VENEZUELA)

YOUNES-IBRAHIM, Mauricio (Rio de Janeiro, BRASIL)

YU, Luis (Sao Paulo, BRASIL)

Carlos A. VAAMONDE,Editor Emeritus, New York, EE.UU.

Ezequiel BELLORÍN-FONT,Editor, Caracas, VENEZUELA,

II

MESA DIRECTIVAPeriodo 2007-2009

Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

PRESIDENTEHospital Universitario de Maracaibo Av. 16 (Zaru-ma) Serv. de Nefrología, Piso 9o. C.P. 4001 A Ma-racaibo-Venezuela. Tel.: 58-61-751-9610. E-mail:[email protected]

EX PRESIDENTE(Sao José do Río Preto-SP-Brasil)Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto.Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416. São José do RioPreto–SP–Brasil. 15090-000. Tel.: 55-17-3201-5712. Fax: 55-17-3216-2227. Correo electrónico:[email protected]

PRESIDENTE ELECTOInstituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán. Depto. de Nefrología. 15 Vascode Quiroga, Mexico City 14000. Tel.: 52-55739609.Fax: 52-56550382.Correo electrónico: [email protected]

SECRETARIO-TESOREROHospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”Servicio de Nefrología. Hospital 278. Apdo. Postal2-70 44281 Guadalajara, Jal. Tel.: 52-33-3614-7456Ext. 310. Fax: 52-33-3817-3514. Correo electróni-co: [email protected]

EDITOR NEFROLOGÍA LATINOAMERICANAApart. Postal 67252, Pza. Las Américas. Caracas,VENEZUELA. Hospital Univ. de Caracas, Serv. Ne-frología y Trasplante, Piso 11° Tel.: 58-212-693-2578. Correo electrónico: [email protected]

CONSEJEROS REGIONALES

1ª. REGIÓNCoronel Cabrera No. 712. Asunción–Paraguay. Tel.:595-2160-7336. Correo electrónico:[email protected]

2º REGIÓNRua Botucatu, 740, São Paulo–Brasil. 04023-900Tel.: 55-11-5574-6300. Fax: 55-11-5573-9652. Co-rreo electrónico: [email protected]

3º REGIÓNCalle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,Lima 27 Perú. Tel.: 51-1-224-8178. Fax: 51-1-330-9361. Correo electrónico: [email protected]

4º REGIÓNHospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.Servicio de Nefrología. Hospital 278 44280 Guadalaja-ra, Jal. Tel: 52-33-3614-7456. Ext. 310. Fax: 52-33-3817-3514. Correo electrónico: [email protected]

PRESIDENTEBernardo Rodríguez Iturbe (Venezuela)

PRESIDENTE ELECTO EX PRESIDENTEDr. Ricardo Correa Rotter (México) Emmanuel de Almeida Burdmann

SECRETARIO-TESOREROGuillermo García-García (México)

EDITOR NEFROLOGÍA LATINOAMERICANAEzequiel Bellorín Font (Venezuela)

1ª. REGIÓNSilvio C. Franco Bobadilla

(Paraguay)

CONSEJEROS REGIONALES(PERIODO 2007-2009)

2º REGIÓNNéstor Schor

(Brasil)

3º REGIÓNAbdías A. Hurtado

(Perú)

4º REGIÓNGuillermo García-García

(México)

REGIÓN 1ºAna María Cusumano

(Argentina)

REGIÓN 2ºJocemir Ronaldo Lugon

(Brasil)

REGIÓN 3ºAbdías Hurtado A.

(Perú)

REGIÓN 4ºRandall Lou Meda

(Guatemala)

VICEPRESIDENTES

VICEPRESIDENTES

REGIÓN 1º (Argentina, Chile, Paraguay yUruguay)Guemes 3848, 2do. A. Buenos Aires, C.P. 1425.Argentina. Tel/Fax: 54-11-4831-3814. Correo elec-trónico: [email protected]

REGIÓN 2º (Brasil)Rua Conselheiro Barros 29 bloco 2/1103. 20261-070Rio de Janeiro-RJ. Tel/Fax: 55 (21) 2629-9260. Mo-bile: 55 (21) 9889-5983. E-mail: [email protected]

REGIÓN 3º (Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú yVenezuela)Calle 34, No. 390, Depto. 43, CORPAC. San Isidrio,Lima 27 Perú. Tel.: 51-1-224-8178. Fax: 51-1-330-9361. Correo electrónico: [email protected]

REGIÓN 4º (México, Caribe, Centroamérica, La-tinos USA y Canadá)6 Av. 3-22 Zona 10, Of. 904. Centro Médico Ciudadde Guatemala. Tel.: 502-332-8199. Fax: 502-23328298. Correo electrónico: [email protected]

III

Publicación Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión, SLANH.

COMITÉ DE ANEMIA DE LA SLANH

COORDINADOR

Raúl Carlini B.Médico Internista y Nefrólogo.

Coordinador del Programa Nacional de Salud RenalMinisterio del Poder Popular para la Salud. (Venezuela)

MIEMBROS

Liliana AndradeNefróloga.

Hospital Médico Policial Churruca Visca.Co-directora del Centro de Diálisis

Unidad Nefrológica Argentina del Grupo Nefrología Argentina.Docente de la Carrera de Especialista en Nefrología de la Universidad Católica Argentina

Rachel BregmanProfesora de Nefrología

Universidad del Estado de Río de Janeiro. (Brasil)

Nieves CampistrúsMédico internista y nefróloga.

Co-Directora del Centro de Diálisis Uruguayana. (Uruguay)

Liliana ChiffletMédico nefróloga.

Prof. Adjunto Cátedra de NefrologíaFacultad de Medicina, Universidad de la República. (Uruguay)

Ricardo Correa-RotterMédico internista y nefrólogo.

Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral delInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.Profesor de Titular de la Universidad Nacional Autónoma de México.

Presidente Electo SLANH (México)

Alberto LocatelliMédico nefrólogo

Ex-Profesor de Medicina (Universidad de Buenos Aires)Ex- Presidente ANCBA. (Argentina)

Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 31

IV Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.Instrucciones para los autores

Instrucciones para los Autores

Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. IV


TRABAJOS ORIGINALES: De cada trabajo debe enviarse unoriginal y dos copias escritas a máquina incluyendo diskette (Pro-grama para Word Perfect 5.1 o 6ª Corel Word PerfectSuite 8 y Microsoft Word 97; última versión, si disponende tal). Si prefiere, también puede enviar su artículo vía correoelectrónico. El texto puede ser redactado en español o en portugués.Los trabajos no deberán tener una extensión superior a seis páginasimpresa (16 páginas, en papel de 21.3 cm x 27.5 a máquina o proce-sadora a doble espacio, con márgenes de 2.5 cm a la izquierda y 1.5cm a la derecha). El trabajo debe organizarse de la forma siguiente:I. Título completo del trabajo y un título para encabezar la página(no más de 50 letras incluidos espacios). Nombre y apellido de cadaautor. Servicio y Centro donde se ha realizado el trabajo. En el casode ser varios los servicios, identificar los autores pertenecientes acada uno con asteriscos.II. Nombre y dirección del autor al cual se enviará la co-rrespondencia. Dar el número de fax si está disponible.III. Resumen en español y en portugués. Hasta 300 palabras.Deberá ser comprensible por sí mismo, sin ninguna referencia al tex-to, citas bibliográficas ni abreviaturas. Al final del resumen se añadi-rá hasta un máximo de seis palabras clave para el índice.IV. Sumario en inglés con título completo; deberá ser másexplicativo, no más de 400 palabras podría hacer referencia a tablas ofiguras. Hasta un máximo de seis palabras clave en inglés.V. Texto. Constará de (i) Introducción. (ii) Material y Métodos.(iii) Resultados. (iv) Discusión. Las abreviaturas se definen la pri-mera vez que se emplean. Todas las páginas deberán ser numera-das consecutivamente incluyendo la página del título y deberácontener en la parte superior derecha el nombre del primer autorseguido por et al.VI. Bibliografía. Las referencias se ordenarán y numerarán por or-den de aparición en el texto como carácter sobrescrito, utilizando 1el siguientes 2,3 estilo.1-4Artículos de revistas (lista completa):1. Pavao dos Santos Of, BoiM MA, Barros EJG, Shor N: Role of pla-telet activating factor in gentamicin an cisplatin nephrotoxicity. Ki-dney INT 40:742-747,1991Libro completo:2. Miatello VR, Morelli OH, Modelo LI, Carbajal BF, Falcón OI, Me-del RP, Gotñieb D, Plans CJ, Nefrología, Buenos Aires, Editorialintermédica, 1963, p. 88.Capítulo en libro:3. Vaamonde CA, Pérez GO, Pardo V, Dysproteinemias, MúltipleMyeloma, Amyleidosis, and Realted Disorders, In Disease of Kid-ney, edited by Schrier RW, Gottschalk CW, 5th Edition, BostonLittle, Brown & Co., 1993, pp. 2189-2237.Resúmenes:4. Massari PU, Farky RD, Holtz RM, Zlocowsky GS, Efectos de Ci-closporina sobre el manejo renal del ácido úrico (resumen). Medici-na (Buenos Aires) 47: 570, 1987.Es responsabilidad del autor seguir estrictamente el estilo de refe-rencia bibliográfica estipulado con especial atención a la exactitud dedetalles de nombres y números. Los nombres de las revistas debenabreviarse de acuerdo al Index Medicus.VI. Figuras. Serán numeradas consecutivamente en números arábi-gos. Se enviarán por triplicado (un original y dos fotocopias de buenacalidad) o en diskette (usar Excel for Windows, Power Point o Sig-maPlot, si disponen de tal) con el número indicativo en la parte su-perior al dorso y sin montar, salvo que formen una figura compuesta.Cada una de las figuras originales llevará pegada al dorso una eti-queta con el nombre del primer autor y el título del trabajo. No es-

cribir directamente en la fotografía. Para asegurar una buena repro-ducción deben enviarse copias fotográficas en papel brillo, de altocontraste o copias con láser. La rotulación será suficientemente gran-de y clara para ser legible después de la fotorreducción necesariapara adecuarla al ancho de las páginas o columnas. En una página se-parada se incluirá según el orden de aparición en el texto la(s)explicación(es) de la(s) figura(s). Serán breves y precisas, incluyendola explicación de abreviaturas.Debido al diseño en dos columnas, la mayoría de la figuras se debenreducir a un ancho no mayor de 8.5 cm (3 ½ pulgadas), la longitudvertical no es crítica. Las figuras más grandes o complejas ocuparándos columnas.VII. Tablas. Se enumerarán con números romanos según el ordende aparición en el texto. Llevarán un título informativo en la partesuperior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente defini-ción en la parte inferior, ambas como parte integrante de la tabla.VIII. Agradecimientos. Al final del texto y antes de las referenciasse ubicarán los agradecimientos y reconocimientos de entidades quehan prestado ayuda económica para la realización del trabajo. Aque-llos autores que son fellows de un programa de investigación o deentrenamiento neurológico deben ser así reconocidos.

El envío de un trabajo a NEFROLOGÍA LATINOAMERICANA im-plica que es original, no ha sido publicado, excepto en forma de resu-men, y que sólo es enviado a esta revista. El trabajo, de seraceptado, queda en propiedad de la revista y, por lo tanto, su publi-cación total o parcial deberá ser autorizada por el Director de la mis-ma. El Comité de Redacción se reservará el derecho de introducirmodificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, com-prometiéndose a respetar el contenido del original. Los Autores de-ben enviar una carta al Editor estipulando la veracidad de laoriginalidad del trabajo.CASOS CLÍNICOS:(a) Representarán observaciones extraordinarias de un gran interésclínico o terapéutico con énfasis en la fisiopatología renal.(b) Se enviarán original y dos copias del trabajo confeccionado en elsiguiente orden: (I) Título. (II) Resumen/sumario en inglés. (III)Breve introducción. (IV) Concisa exposición del caso. (V) Discusión.(VI) Bibliografía.(c) Tendrán una exposición máxima de 1,500 palabras, cinco páginasa máquina a doble espacio (21.3 cm x 27.5 cm). Se admitirán unmáximo de dos ilustraciones (Figuras o Tablas).(d) Detalles como en trabajos originales.CARTAS AL EDITOR:Se enviarán dos copias, no tendrán una longitud superior de 500 pa-labras y no más de una tabla o figura.EDITORIALES: Los editoriales se escribirán habitualmente porinvitación del Comité de Redacción. No tendrán más de tres páginasescritas a máquina o procesadora.PUESTA AL DÍA: Las revisiones se escriben habitualmente porinvitación del Comité Editorial. Deben seguir las mismas instruccio-nes descritas para los Trabajos Originales.Los originales serán enviados al Editor o Co-Editor de la Revista alas direcciones indicadas abajo.

NEFROLOGÍA LATINOAMERICANA

Editor: Dr. Ezequiel Bellorín-FontApartado Postal 67252, Plaza Las AméricasCaracas 1061-A, VenezuelaCorreo electrónico: [email protected]

VRecomendaciones de Práctica clínica de la Sociedad LatinoamericanA de Nefrologia e Hipertension (SLANH)para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 00-00

Nefrología Latinoamericana. Nefrología Latinoamericana. Nefrología Latinoamericana. Nefrología Latinoamericana. Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. V

Introducción a las recomendaciones de práctica clínica .......................................................................... 1

Definición de anemia .................................................................................................................................... 2

Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro .................................................................. 6

Niveles deseados de hemoglobina ............................................................................................................ 15

Agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 18

Causas de respuesta inadecuada al tratamiento con agentesestimulantes de la eritropoyesis ................................................................................................................ 22

Efectos adversos de losagentes estimulantes de la eritropoyesis (AEF) ........................................................................................ 26

Indicación de transfusiones ........................................................................................................................ 28

(RPCA-ERC/SLANH)Comité Anemia de la SLANH

Raúl Carlini B. Coordinador (Venezuela)

Liliana Andrade Secretaria (Argentina)

Rachel Bregman (Brasil)

Nieves Campistrús (Uruguay)

ÍNDICE

Liliana Chifflet (Uruguay)

Ricardo Correa-Rotter (México)

Alberto Locatelli (Argentina)

CONTENIDO

Recomendaciones de práctica clínica de la SociedadLatinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) para el

tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica


Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VI-VII

VI Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.Contenido

Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009

INTRODUCCIÓN

Introducción a lasrecomendaciones de práctica clínica ......................... 1

RPCA1.ANEMIA:DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

1.1 Definición de anemia .................................................. 2

1.2 Evaluación y diagnóstico de la anemia enpacientes con enfermedad renal crónica ................... 4

RPCA2.EVALUACIÓN DEL METABOLISMOFÉRRICO Y TRATAMIENTO CON HIERRO

2.1 En todos los pacientes con ERC quepresenten anemia y/o estén bajo tratamientocon AEE se deben conocer los indicadoresbioquímicos que evalúan el metabolismoférrico o ferrocinética ................................................... 6

2.2 Objetivos de la suplementación con hierro ............... 7

2.3 Estrategias terapéuticaspara alcanzar un nivel adecuadode hemoglobina ........................................................... 9

2.4 Vías de administración y dosis de hierro ................... 9

2.5 Frecuencia de exámenes de laboratorio ................. 11

2.6 Reacciones adversas y toxicidad ............................ 12

RPCA3.NIVELES DESEADOSDE HEMOGLOBINA

3.1 El valor de Hb en pacientes con ERC enestadios 3 a 5 de la clasificación NKF-DOQIno debe ser inferior a 10 g/dL ................................... 15

3.2 La Comisión de Anemia de la SLANHconsidera que el rango adecuado de Hb parapacientes con ERC en tratamiento con AEEse encuentra entre 10.5 y 12 g/dL, cualquierasea la etapa de la ERC. ............................................ 15

CONTENIDO


3.3 En pacientes con ERC que recibentratamiento con AEE, el nivel de la Hb no debe sersuperior a 13 g/dL, independientementede la etapa evolutiva de la enfermedad. ................... 15

RPCA 4.AGENTES ESTIMULANTES DELA ERITROPOYESIS (AEF)

4.1 El tratamiento con AEE debe indicarseen aquellos pacientes portadores de ERC cuyaconcentración de Hb se mantiene inferior a10 g/dL en forma persistente, luego de haberinvestigado una posible deficiencia de hierro ydescartado otras causas de anemia ....................... 18

4.2 Los AEE pueden ser indicados enpacientes hipertensos, pero la presión arterialdebe estar suficientemente controladapara comenzar su administración ............................ 18

4.3 La dosis inicial dependerá de la gravedadde la anemia, del número de transfusionesrecibidas recientemente, de la velocidadplaneada para alcanzar el objetivo, así como deltipo de AEE utilizado y de la vía de administración.La dosis de mantenimiento, una vez alcanzadoel nivel de Hb deseado, debe ajustarse segúnla evolución clínica y paraclínica. .............................. 18

4.4 Vías de administración. Los AEE puedenadministrarse por vía subcutánea o endovenosa.La vía subcutánea es la recomendada enlos pacientes en diálisis peritoneal y enestadios 3 y 4 de la ERC de acuerdo a laclasificaciónn NKF-DOQI, dado quepermite su autoadministración. ............................... 21

RPCA 5.CAUSAS DERESPUESTA INADECUADA ALTRATAMIENTO CON AGENTESESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

5.1 Se define como resistencia orespuesta inadecuada al tratamiento con AEEcuando un paciente no alcanza, o no mantiene,la hemoglobina deseada con 300 UI/Kg/sem deeritropoyetina alfa o beta por vía subcutánea

VIIRecomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.Contenido

Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VI-VII

(o 450 UI/Kg por vía endovenosa), o más de1.5 ug/Kg/semana de Darbepoetina alfa ................. 21

5.2 La causa más frecuente de respuestainadecuada a los AEE es la deficiencia de hierro,ya sea absoluta o funcional ...................................... 21

5.3 Cuando un paciente sin deficiencia dehierro manifiesta inadecuada respuesta alAEE que recibe, debe controlarse el realcumplimiento del tratamiento, especialmente enquienes se auto-administran la medicación ........... 21

5.4 Descartadas las anteriores, debeninvestigarse las otras causas de resistenciaa los AEE y tratarlas cuando sea posible ................. 21

RPCA 6.EFECTOS ADVERSOS DE LOSAGENTES ESTIMULANTES DELA ERITROPOYESIS (AEF)

6.1 Durante el tratamiento con AEE en pacientesportadores de ERC, pueden presentarse

eventos adversos. El más frecuente e importantees el aumento de la presión arterial,en cuyo caso se debe ...............................................25

6.2 Otros efectos adversosasociados al uso de AEE .......................................... 25

RPCA 7.INDICACIÓN DETRANSFUSIONES

7.1 La transfusión de glóbulos rojos estáindicada en pacientes con repercusiónhemodinámica, angina de pecho u otrossignos de hipoxia tisular ........................................... 27

7.2 El objetivo de la transfusión es revertirla sintomatología de anemia y colocar elpaciente fuera de peligro; no se pretende lograrun determinado nivel de Hb sino compensaruna situación clínica de riesgo ................................. 27

AGRADECIMIENTOS .............................................. 29

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS ... 30

Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. VIII-IX

VIII Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.Contents

INTRODUCTION

Introduction to the recommendationsof clinical practice ......................................................... 1

RPCA1.ANEMIA:DEFINITION AND DIAGNOSIS

1.1 Definition of anemia ..................................................... 2

1.2 Assessment and diagnosis of anemia inpatients with chronic kidney disease .......................... 4

RPCA2.EVALUATION OF IRON METABOLISMAND TREATMENT WITH IRON

2.1 All patients with ERCpresenting anemia and/or are undertreatment with ESA should know thebiochemical indicators to assessiron metabolism or ferrokinetics ................................. 6

2.2 Goals of supplementation with iron ............................ 7

2.3 Therapeutic strategies toachieve an adequatelevel of hemoglobin ..................................................... 9

2.4 Pathways of administration and dose of iron ............. 9

2.5 Frequency of laboratory tests .................................... 11

2.6 Adverse reactions and toxicity ................................... 12

RCPA3.IDEAL LEVELSOF HEMOGLOBIN

3.1 The value of Hb in patients withERC stages 3 to 5 of the NKF-DOQIclassification should not be less than 10 g/dL ........ 15

3.2 The Commission on Anemia of SLANHconsiders that the appropriate range of Hbfor patients with ERC in treatment with ESAis between 10.5 and 12 g/dL, regardlessthe stage of the ERC .................................................. 15

3.3 In patients with ERC that receivetreatment with ESA, the Hb levelshould not exceed 13 g/dL, regardlessof the evolutionary stage of the disease ................... 15

RPCA4.ERYTHROPOIESIS-STIMULATINGAGENTS (ESA)

4.1 ESA therapy should be indicated inthose patients with ERC whose Hbconcentration is kept below 10 g/dL in apersistent way, after investigate a possibleiron deficiency and rule outother causes of anemia ............................................ 18

4.2 EEE can be indicated inpatients with hypertension, but blood pressureshould be controlled enough to beginhis administration ...................................................... 18

4.3 The starting dose will depend on theseverity of the anemia, the number oftransfusions received recently, the speed toreach the planned target, the ESA type usedand the route of administration. The maintenancedose, once reached the desired level of Hb,should be adjusted according tothe clinical and paraclinical evolution ....................... 18

4.4 Routes of administration. EEE can beadministered by subcutaneous or intravenous route.The subcutaneous route is recommendedin patients in peritoneal dialysis and in 3and 4 stages of the ERC according to theNKF-DOQI classification, because it allowsthe self-administration ............................................... 21

RPCA5.CAUSES OF INADEQUATERESPONSE TO TREATMENT WITHERYTHROPOIESIS-STIMULATING AGENTS

5.1 Is defined as resistance or inadequateresponse to ESA treatment when a patientdoes not reach, or does not maintain, thedesired hemoglobin with 300 IU/kg/wk oferythropoietin alpha or beta subcutaneously

CONTENTS


IXRecomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.Contents


(or 450 IU/kg by intravenous route) or more than1.5 ug/kg/wk of Darbepoetin alfa ............................... 21

5.2 The most frequent cause of inadequateresponse to ESA is iron deficiency, eitherabsolute or functional ................................................ 21

5.3 When a patient without iron deficiencymanifested inadequate response to ESAreceived, should be monitored real treatmentcompliance, especially in those whoself-administer medication ....................................... 21

5.4 Discarded earlier, need toinvestigate the causes of resistance to ESAand treat where possible ........................................... 21

RPCA6.ADVERSE EFFECTS OFERYTHROPOIESIS-STIMULATINGAGENTS (AEF)

6.1 During treatment with ESA in patientswith ERC, there may be adverse events.

The most frequent and important isthe increase in blood pressure, inwhich case it should .................................................. 25

6.2 Other side effectsassociated with the use of EEE ................................ 25

RPCA7.INDICATIONS FOR TRANSFUSIONS

7.1 The red cell transfusionis indicated in patients withhemodynamic, angina or othersigns of tissue hypoxia .............................................. 27

7.2 The objective of transfusion isto reverse the symptoms of anemiaand put the patient out of danger;it is not intended to achieve a givenlevel of Hb, but offset a clinical risk ........................... 27

ACKNOWLEDGEMENTS ........................................ 29

CONFLICT OF INTEREST STATEMENT ................ 30


X Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.C o n t e n t sC o n t e n t sC o n t e n t sC o n t e n t sC o n t e n t s

1Recomendaciones de Práctica clínica de la Sociedad LatinoamericanA de Nefrologia e Hipertension (SLANH)para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica


En la mayor parte de Latinoamérica se desconocen aspectos epidemiológicos y del tratamien-to de la anemia asociada a la enfermedad renal crónica (ERC). Los escasos datos disponiblesprovienen de estudios aislados, muestran una importante heterogeneidad en cuanto a disponi-bilidad de tratamiento, frecuencia de exámenes de laboratorio, así como en costos y forma deprescripción, tanto para el hierro como para los agentes estimulantes de la eritropoyesis. Comouna respuesta a este problema la actual Mesa Directiva de la Sociedad Latinoamericana deNefrología e Hipertensión (SLANH) creó, en el año de 2007, el Comité de Anemia de nuestraSociedad.

Este Comité tiene como objetivo primario promover el adecuado tratamiento de la anemia en elpaciente con enfermedad renal crónica (ERC) en América Latina, con la finalidad de reducir lamorbi-mortalidad y mejorar la calidad de vida de estos enfermos.

Sus objetivos específicos son:

I. Unificación de los criterios diagnósticos y de tratamiento a través de la elaboración de reco-mendaciones para el tratamiento de la anemia en el paciente con ERC en Latinoamérica.

II. Creación de un Registro de Anemia en ERC en Latinoamérica. El mismo pretenderá, a tra-vés de su membresía individual y de las Sociedades Nacionales afiliadas a la SLANH, invitara los especialistas de la región a participar en el suministro de información para el registroasí como en los foros de discusión del Comité.

III. Elaborar estrategias educativas para actualizar el conocimiento del diagnóstico y tratamientode la anemia del paciente con ERC de nuestra región.

IV.Fomentar la investigación clínica en la región, para profundizar la comprensión y análisis delproblema de la anemia.

En cumplimiento del primer objetivo, se han elaborado las presentes “Recomendaciones dePráctica Clínica para el Tratamiento de la Anemia (RPCA) en la ERC”. Con ese fin, se ha revi-sado la más reciente información existente, así como la emanada de guías de diagnóstico y tra-tamiento regionales e internacionales, con el propósito de crear un documento actualizado,compendiado, de fácil lectura y con sugerencias que puedan ser aplicables en Latinoaméricapara el diagnóstico y tratamiento de la anemia del paciente con ERC en todas sus etapas evo-lutivas.

GUÍAS DE ANEMIA


INTRODUCCIÓN A LASRECOMENDACIONES DE PRÁCTICA CLÍNICA

Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 1


2 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.

1.1 DEFINICIÓN DE ANEMIA

En el paciente adulto se establece el diagnóstico de anemia cuando el valor de la hemoglo-bina (Hb) es menor a 13.5 g/dL en el varón y menor a 12 mg/dL en la mujer, independiente-mente de la edad.

La anemia debe ser investigada y tratada en todo paciente con enfermedad renal cróni-ca (ERC), en cualquiera de sus etapas evolutivas, con la finalidad de mejorar la sobrevi-da y la calidad de vida, así como disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas. 1

El hallazgo de valor de Hb inferior a los referidos en el primer párrafo, justifica la reali-zación de una evaluación detallada del paciente para identificar las posibles causas dela anemia.

(Evidencia C)

Justificación y comentarios

Esta recomendación define los niveles de Hb que establecen el diagnóstico de anemia en pa-cientes con ERC en cualquier etapa de la enfermedad. No obstante, el nivel de hemoglobinaque determina comenzar con el tratamiento medicamentoso específico se considera más ade-lante, en la RPCA 3.

La enfermedad renal crónica (ERC) es definida por el descenso del aclaramiento de creatininapor debajo de 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal en forma persistente (más de tres me-ses), incluyendo pacientes que sólo requieren tratamiento médico-dietético y aquéllos que ne-cesitan tratamiento sustitutivo de la función renal: hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplanterenal.

La definición de anemia adoptada es la usada por el Grupo de estudio de las Guías de la Fun-dación Renal Norteamericana (NKF K/DOQI 2006, por sus siglas en inglés), basada en datosde la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos de América (Na-tional Health and Nutrition Examination Survey; NAHNES III). Los niveles de hemoglobina plan-teados como umbral corresponden al percentil 5 inferior de la población estudiada con más de18 años, diferenciada según género.2

Sin embargo, este criterio para definir anemia no sería estrictamente aplicable ante ciertas si-tuaciones especiales, tales como:

RPCA 1.ANEMIA: DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO

GUÍAS DE ANEMIA


Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 2-5

3Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.


• Altitud de residencia, mayor a los 1,000 metros sobre el nivel del mar.• Historia o persistencia actual de tabaquismo.• Raza diferente a la caucásica.• Varones mayores de 70 y las mujeres embarazadas.• Enfermedades asociadas: hemoglobinopatías y cáncer de pulmón, entres otras.3

En zonas urbanas o rurales con altura geográfica mayor a 1,500 m sobre el nivel medio del mar(snm), el nivel de Hb para establecer el diagnóstico de anemia debe ser mayor; sin embargo,no se cuenta con información sistematizada que permita establecer un valor definitivo de acuer-do con la altura. La altitud geográfica es particularmente importante en Latinoamérica en virtudque existe un importante número de zonas densamente pobladas a altitudes entre 2,000 y4,000 metros snm. La altitud afecta tanto el número total de eritrocitos como el tamaño y, porende, la masa eritrocitaria. Por lo tanto, el nivel de Hb que define la anemia debe ser incremen-tado para pacientes residentes de zonas con altitud mayor a 1,000 metros snm, necesitándoseel desarrollo de investigación específica en este tema. Adicionalmente, en Latinoamérica exis-ten grandes diversidades étnicas, que pudieran, en conjunto con los factores geográficos, tenerinfluencia en los niveles de Hb y sobre éstos factores no existe información suficiente.4

El nivel de Hb en las mujeres en edad reproductiva activa, al igual que en la población sin ERC,merece consideraciones diferenciales. La presencia de menstruación induce con gran frecuen-cia, anemia por carencia de hierro. Por otra parte, ante la eventualidad de un embarazo, han deconsiderarse las variaciones normales de la concentración de Hb durante su desarrollo, en vir-tud de la expansión del volumen plasmático. Durante los dos primeros trimestres del embarazose observa un descenso de la Hb (dilucional), la cual tiende a aumentar durante los últimos me-ses, siempre que la gestante reciba adecuado aporte de hierro.5-7

Otra población especial está constituida por los individuos de raza negra, prevalentes en algu-nas regiones de Latinoamérica. En general, las personas de esa raza presentan una concentra-ción de Hb 0.5 a 0.9 g/dL menor que la población de origen amerindio, caucásico u oriental,diferencia más acentuada en las mujeres que en los hombres.8

Se necesitarían estudios epidemiológicos que brinden información sobre posibles diferenciasétnico/raciales en relación con la anemia de la población en Latinoamérica, pero reconociendoque la variable raza/etnia es una condición compleja, socio-cultural-genética, cuya definiciónaún es imprecisa.9

BIBLIOGRAFÍA

1. European Best Practice Guidelines for the Management ofAnaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol DialTransplant 1999; 14 (Suppl 5): 2-4.

2. National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines andClinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Ki-dney Disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): 11-145.

3. White CT, Barret BJ, Madore F, Moist LM, Klarenbach SW,Foley RN, Culleton BF, Tonelli M, Manns BJ. Clinical Practice

Guidelines for evaluation of anemia. Kidney Int 2008; 74 (Su-ppl 110): 4-6.

4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommen-dations for Anemia in Chronic Kidney Disease in Adults. CPR1.1. Identifying Patients and Initiating Evaluation. Am J Kid-ney Dis 2006; 47 (Suppl 3): S17-S27.

5. CDC (USA). Criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR 1989; 38: 400-404.


4 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.

1.2 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN ERC

El estudio de la anemia en el paciente con ERC tiene como objetivo definir su etiología, su mag-nitud, así como su impacto clínico.

La evaluación de laboratorio básica que debe realizarse antes de iniciar las medidas específi-cas dirigidas a tratar la anemia, consiste en:

• Hb en sangre.• Índices de glóbulos rojos: volumen corpuscular medio y Hb corpuscular media.• Recuento de glóbulos blancos y plaquetas.• Ferritina sérica.• Índice de saturación de transferrina (IST).

Además de la evaluación de laboratorio básica deben considerarse otros aspectos: estado nu-tricional, tipo de diálisis (hemodiálisis, diálisis peritoneal), dosis de diálisis y frecuencia, comor-bilidades y posibles causas de pérdidas hemáticas, evidentes u ocultas.

Con base en la clínica y a los resultados de laboratorio encontrados, se requerirá de una eva-luación más amplia en casos especiales, que pudiera incluir algunos de los siguientes estu-dios:

• Proteína C Reactiva cuantitativa.• Nivel sérico de vitamina B12 y de folatos.• Pruebas de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina indirecta, prueba de

Coombs.• Hormona paratiroidea intacta (PTHi).• Electroforesis de proteínas séricas.• Aluminio sérico.• Búsqueda de sangre oculta en materia fecal.• Examen parasitológico en materia fecal.• Mielograma.

6 . Candio F, Hofmeyr GJ. Tratamientos para la anemia fe-rropénica en el embarazo: Aspectos prácticos de la BSR;2007. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Gi-nebra: Organización Mundial de la Salud. www.who.int/rh l /p regnancy_ch i ldb i r th /med ica l /anaemia /c fgu ide /es /html .

7. Casanueva E, de Regil LM, Flores-Campuzano MF. Anemiapor deficiencia de hierro en mujeres mexicanas en edad re-

productiva. Historia de un problema no resuelto. Salud Públi-ca Méx 2006; 48 (2): 166-175.

8. Johson-Spear MA, Yip R. Hemoglobin difference between blackand white women with comparable iron status: justification forrace-specific anemia criteria. Am J Clin Nutr 1994;60:l 17-21.

9. Vanegas J, Villalón M, Valenzuela C. Ethnicity and race asvariables in epidemiológical research about inequity. RevMéd Chile 2008; 136: 637-644

5Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 1. ANEMIA: Definición y diagnóstico.


(Evidencia B)Justificación y comentarios

El paso inicial para decidir la prescripción de un tratamiento eficaz para la anemia es su ade-cuado diagnóstico y ello es independiente de la etapa evolutiva de la ERC.Aún cuando la producción insuficiente de eritropoyetina endógena es la causa fundamental ymas frecuente de la anemia en los portadores de ERC, otros factores etiológicos suelen aso-ciarse e incidir en sus características y gravedad, los que deben ser investigados y así, muchasveces podrán ser eficazmente tratados.1

El diagnóstico de la anemia incluye tanto una evaluación clínica como paraclínica, o sea unabordaje clínico integral del paciente, con el objetivo de detectar condiciones tales como pérdi-das de sangre, hipotiroidismo, malnutrición y carencias vitamínicas, infecciones ocultas, hemóli-sis, hemoglobinopatías u otras enfermedades hematológicas primarias. Un punto deimportancia fundamental es la estimación adecuada de los depósitos férricos y su disponibili-dad para la eritropoyesis.2

De acuerdo a los hallazgos de la evaluación primaria, a menudo será necesario realizar nuevosestudios para completar el diagnóstico. Si la anemia se asocia a una microcitosis, habrá quesospechar carencia férrica e investigar pérdidas hemáticas, ocultas o evidentes. Deberá tam-bién descartarse la posibilidad de intoxicación por aluminio. Si la anemia es macrocítica, éstosugiere un probable déficit de ácido fólico y/o de vitamina B12. La sospecha o hallazgo de unaenfermedad hematológica primaria condiciona la consulta con el hematólogo.3,4

Todos los posibles factores discutidos en los párrafos anteriores puedieran estar potencialmen-te asociados a la anemia de los pacientes con ERC y serán considerados junto a las recomen-daciones referentes al uso de hierro (RPCA 2) y a las causas de respuesta inadecuada a losagentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) (RPCA 5).Estas recomendaciones también están dirigidas al estudio y tratamiento de la anemia del pacien-te portador de trasplante renal, entidad que se presenta con frecuencia, afectando morbilidad ycalidad de vida del paciente trasplantado. El estudio “Transplant European Study on Anemia Ma-nagement” (TRESAM) mostró que la anemia, definida igual a como se hace en estas recomenda-ciones, estaba presente en 38% de los pacientes con trasplante renal, mientras en 8.5% de losmismos, la hemoglobina era inferior a 11 g/dL entre los hombres y menor a 10 g/dL entre las mu-jeres. La causa de la anemia en esta población es multifactorial, contribuyendo a ella, fundamen-talmente, la disminución de la función renal, la inmunosupresión y el déficit de hierro.5,6

1 . NKF K/DOQI Guidelines. Clinical Practice Guidelines andClinical Practice Recommendations for Anemia in Chro-nic Kidney Disease in Adults. CPR 1.2.: Evaluation ofAnemia in CKD. Am J Kidney Dis 2006; 47 (5 Suppl 3):S16-S85.

2. European Best Practice Guidelines for the Management ofAnaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol DialTransplant 1999; 14 (Suppl 5): 6-7.

3. Touam M, Martinez F, Lacour B, Bourdon R, Zingraff J, Di Giu-lio S, Drüeke T. Aluminum-induced, reversible microcytic ane-

mia in chronic renal failure: clinical and experimental studies.Clin Nephrol 1983; 19(6): 295-298.

4. Savage DG, Ogundipe A, Allen R, Stabler S, Lindenbaum J.Etiology and Diagnostic Evaluation of Macrocytosis. Am JMed Sci 2000; 319(6): 343-352.

5. Kessler M. Erythropoietin and erythropoiesis in renal transplan-tation. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl 6): 114-116.

6. Afzali B, Al-Khoury S, Shah N, Mikhail A, Covic A, GoldsmithD. Anemia After Renal Transplantation. Am J Kidney Dis2006; 48: 519-536.

BIBLIOGRAFÍA


6 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro

RPCA 2.1 EN TODOS LOS PACIENTES CON ERCQUE PRESENTEN ANEMIA Y/O ESTÉN BAJO TRATAMIENTO CON

AEE SE DEBEN CONOCER LOS INDICADORES BIOQUÍMICOSQUE EVALÚAN EL METABOLISMO FÉRRICO O FERROCINÉTICA:

• Ferritina sérica• Índice de saturación de transferrina (IST)

Otros exámenes que pueden ser de utilidad para el diagnóstico son:• Porcentaje de glóbulos rojos hipocrómicos• Contenido de hemoglobina en reticulocitos• Concentración del receptor soluble de la transferrina.


La ferritina sérica evalúa el hierro de depósito tisular, pero su valor puede ser influenciado porla presencia de procesos inflamatorios agudos o crónicos, hepatopatías o neoplasias. El ISTestima el hierro circulante unido a la transferrina, rápidamente disponible para la eritropoyesis,pero aún cuando el hierro se mantenga estable, la transferrina puede ser modificada (en esta-dos inflamatorios su síntesis aumenta, mientras la desnutrición o las enfermedades crónicas ladescienden) con lo cual se altera el IST sin verdadera carencia férrica.1

Tanto la ferritina sérica como el IST tienen limitaciones para estimar el status férrico, particular-mente en la población con ERC, por lo cual algunos estudios han evaluado su sensibilidad y es-pecificidad como indicadores de carencia férrica, correlacionándolos con la respuesta a lasuplementación con hierro o con la tinción de Fe en médula ósea. En base a ellos se concluyeque un IST< 20% tiene una aceptable sensibilidad (59-88%) ya que pocos pacientes con ISTmayor a 20% tenían una verdadera carencia férrica según los métodos comparativos. En cam-bio, un valor de ferritina de 100 o aún de 200 µg/L no fue capaz de identificar a una mayoría depacientes que sí respondieron adecuadamente a la reposición con hierro endovenoso.2,3

Actualmente se han desarrollado métodos probablemente más exactos para evaluar el metabo-lismo férrico, como pueden ser el contenido de hemoglobina de los reticulocitos, el porcentajede glóbulos rojos hipocrómicos y la concentración del receptor soluble de la transferrina, los queaún no están disponibles en forma sistematizada como auxilliares diagnósticos en Latinoaméri-ca. Los estudios para validar estos auxiliares diagnósticos fueron realizados en pacientes enhemodiálisis, generalmente tratados con eritropoyetina, disponiéndose de escasa informaciónpara interpretar los parámetros férricos en pacientes con ERC en etapas más precoces.4,5

RPCA 2.EVALUACIÓN DEL METABOLISMO FÉRRICO

Y TRATAMIENTO CON HIERRO

GUÍAS DE ANEMIA



7Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 2. Evaluación del metabolismo férrico y tratamiento con hierro


Debido a la escasa precisión de los parámetros férricos disponibles, su interpretación deberíarealizarse conjuntamente con otros parámetros hematimétricos de uso habitual (volumen cor-puscular medio, hemoglobina corpuscular media, amplitud de distribución del tamaño eritrocita-rio) como sugieren Allegra y cols.6

En los pacientes con ERC la homeostasis del hierro tiene aspectos diferentes a la de la pobla-ción general, observándose alteraciones en dos sentidos. Por un lado el déficit, vinculado a in-adecuada absorción del hierro de la dieta, pérdidas digestivas aumentadas y por hemodiálisis(1 a 3 g/año), así como al incremento en la demanda por el uso de AEE o al bloqueo del siste-ma retículo-endotelial para liberar el Fe necesario, donde seguramente juega un rol fundamentalla hepcidina y sus alteraciones en la enfermedad renal. Por otra parte, se puede observar so-brecarga, relacionada a tratamientos dirigidos a corregir la anemia: transfusiones repetidas oaporte excesivo de Fe por vía endovenosa.7,8

La deficiencia de Fe es una causa de anemia por sí misma, pero además constituye la primeracausa de escasa respuesta al tratamiento con AEE. Existe un consenso de opinión para definirdos tipos de déficit férrico en pacientes con ERC:

• Déficit absoluto de hierro, caracterizado por ferritina sérica < 100 ug/L y/o IST < 20%.• Déficit funcional de hierro, caracterizado por ferritina > 100 ug/L asociado a un IST

< 20%.

Esta última es la situación más frecuente entre los pacientes en hemodiálisis tratados con AEEy se explica por un excesivo requerimiento de Fe al estimular la eritropoyesis con agentes exó-genos, o bien por una insuficiente liberación del hierro de los depósitos hacia la transferrina cir-culante.5,9-11

RPCA 2.2: OBJETIVOS DE LA SUPLEMENTACIÓN CON HIERRO

2.2.1 Los pacientes con ERC deben tener un balance de Fe adecuado para alcanzar ymantener un valor de Hb = 11 g/dL.

2.2.2 A los efectos de guiar la suplementación con Fe, los indicadores de la ferrociné-tica deben ser interpretados considerándolos conjuntamente con el valor de lahemoglobina y la dosis del AEE, si éste ya se está administrando.

2.2.3 En pacientes con Hb < 11 g/dL, con ERC estadios 3 a 4 (de acuerdo a la clasifi-cación NKF-DOQI) o en diálisis peritoneal, los niveles mínimos de indicadoresférricos deben ser:



• Ferritina sérica =100 µg/L• IST = 20%

En pacientes anémicos (Hb < 11 g/dL) en hemodiálisis crónica, los valores adecuadosa alcanzar y mantener son:

• Ferritina sérica entre 200 - 500 µg/L• IST entre 30 - 40%

(Evidencia C)


Según la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de los Estados Unidos de América (Third Na-tional Health and Nutrition Examination Survey o NAHNES III), entre 60 y 70% de las personascon aclaramiento de creatinina < 60 mL/min que no estaban en diálisis, presentaban ferritinasérica inferior a 100 µg/L y/o IST< 20%, a menudo asociados a Hb baja. Esto nos muestra quela anemia por carencia férrica puede alcanzar una prevalencia significativa en ERC antes deltratamiento sustitutivo de la función renal.12 No obstante, no hay evidencia suficiente que avalelos valores planteados como umbral en pacientes con ERC estadios 3 a 4 de la clasificaciónNKF-DOQI, ya que son escasos los estudios que evalúan la capacidad de la ferritina y el ISTcomo indicadores del capital férrico en esa población, incluyendo pocos pacientes y alcanzan-do resultados contradictorios.4,13

En cambio, la ferrocinética ha sido mejor caracterizada en la población en hemodiálisis, eviden-ciándose que estos pacientes requieren valores de ferritina e IST aún más elevados, especial-mente cuando están recibiendo AEE. Nuestra recomendación es similar a la propuesta por elgrupo de expertos que elaboraron las Guías de la National Kidney Foundation - Kidney DiseaseOutcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) en base al análisis de estudios controlados y aleatori-zados que muestran que es más probable mejorar los niveles de Hb con una menor dosis deAEE, si se mantiene la ferritina sérica superior a 200 ìg/L y el IST está entre 30-40%.14 Estecriterio es compartido por el grupo de expertos europeos, quienes evaluaron la población endiálisis en base a una extensa encuesta internacional, la cual les permitió concluir que los pa-cientes en hemodiálisis con los parámetros férricos en niveles adecuados alcanzaban un valorde hemoglobina significativamente más elevado con menor dosis de eritropoyetina.11

Actualmente no se dispone de suficiente evidencia para establecer con certeza el nivel máximode ferritina sérica que resulte seguro para el paciente en diálisis, de modo que queda a criteriodel médico tratante la indicación de Fe hierro endovenoso cuando la ferritina es superior a 500ìg/L. Dicho aporte se mantendrá sólo cuando la Hb ascienda y sea posible asegurar un frecuen-te control de los indicadores bioquímicos de ferrocinética.Las Guías NKF-KDOQI de 1997 recomendaban que la ferritina sérica no debía superar 800 ìg/Ly el IST debía ser inferior a 50%, siendo este último el nivel aceptado para la población gene-ral.15 Recientemente el grupo DOPPS ha mostrado, resultados aún no publicados, que el aporte



de Fe endovenoso en pacientes en hemodiálisis crónica con ferritina > 500 ìg/L se asocia amejor control de la anemia sin efectos secundarios significativos durante el período de observa-ción.16 Los resultados del estudio DRIVE, prospectivo y con grupo control seleccionado al azar,apoyan este concepto, pero el número de pacientes es escaso y el período de observación de-masiado corto para brindar suficiente evidencia relativa a la seguridad de aportar Fe endoveno-so a pacientes con ferritina elevada.17,18

RPCA 2.3: ESTRATEGIAS TERAPÉUTICASPARA ALCANZAR UN NIVEL ADECUADO DE HEMOGLOBINA

2.3.1 Si la Hb es < 11 g/dL, con un IST < 20% y/o ferritina < 100 µg/L se recomiendaadministrar Fe, cuya vía de administración y dosis dependerá de la etapa de laERC y de la situación clínica del paciente.

2.3.2 Cuando la ferritina y el IST se encuentren en niveles adecuados y la Hb es infe-rior a 11 g/dL, se recomienda iniciar la administración de AEE (ver RPCA 3).


La deficiencia férrica, ya sea absoluta o relativa, juega un rol patogénico en la anemia renal y esla causa más frecuente de ausencia de respuesta o respuesta subóptima a los AEE, de modoque debe ser prevenida y cuando está asociada a anemia, debe ser tratada con aporte sufi-ciente de hierro. Cada vez que se presente debe investigarse la posibilidad de pérdidas hemá-ticas por sangrado, a menudo oculto, ya sea digestivo, ginecológico, o vinculado alprocedimiento de la hemodiálisis.El Comité de Anemia de la SLANH opina que es necesario que el hierro disponible para la eri-tropoyesis se encuentre en niveles adecuados, antes y durante el uso de AEE.

RPCA 2.4: VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS DE HIERRO

2.4.1 En pacientes con ERC en etapa 3 a 4 de la clasificación NKF-KDOQI y en pa-cientes en diálisis peritoneal se recomienda comenzar la administración de Fepor vía oral.



La dosis de hierro vía oral oscila entre 100 y 200 mg de Fe elemental por día.Si aparece intolerancia gastrointestinal al Fe vía oral, o esta vía de administra-ción resulta incapaz de alcanzar y/o mantener los depósitos en rango adecua-do, se debe prescribir la vía intravenosa.

(Evidencia B)

2.4.2 En pacientes en hemodiálisis la vía de administración recomendada es la endo-venosa, especialmente si requieren AEE.

(Evidencia A)

2.4.3 En pacientes en hemodiálisis, el Fe endovenoso debe ser administrado en infu-sión lenta durante la última hora o las dos últimas horas de la sesión de hemo-diálisis, si bien ciertas preparaciones de hierro endovenosos admitenadministración más rápida.

(Evidencia C)

2.4.4. En los primeros meses de reposición férrica por vía endovenosa, la dosis puedeoscilar entre 25 y 300 mg de Fe por semana, adecuándola de acuerdo a la situa-ción clínica de cada paciente. Luego de esa etapa de reposición inicial, la dosisde mantenimiento suele ser de 25 a 200 mg por mes.

(Evidencia C)


El Fe via oral es la forma más simple, económica y de menor riesgo de suplementación, auncuando la biodisponibilidad del hierro enteral suele estar alterada en el paciente con ERC. Laabsorción por vía enteral puede depender también del tipo de sal usada, de su interacción conalimentos y medicamentos y de los depósitos férricos del organismo.Múltiples estudios han evaluado la efectividad del aporte de hierro por vía oral en pacientes conERC en sus distintas etapas, comparándolo con el aporte por vía intravenosa. Estos estudioshan mostrando frecuentemente resultados discordantes, por lo que individualmente no aportanevidencia suficiente para definir cuál es la mejor opción en pacientes que no están en hemodiá-lisis crónica. La revisión de Fishbane así como una reciente revisión sistemática y el meta-análi-sis de Rozen-Zvi B y cols., apoyan nuestras recomendaciones.19,20 En base al análisis de 13estudios con grupo control seleccionado al azar, siete de los cuales involucran pacientes en he-modiálisis y seis se refieren a población con ERC sin tratamiento sustitutivo, se concluye que elhierro por vía intravenosa es la mejor opción para la población en hemodiálisis. Para los demás,



la ventaja de la vía endovenosa sobre la vía oral es mínima. Por tanto, la decisión sobre la vía desuplementación férrica en la población que no está en hemodiálisis deberá considerar esta leveventaja sobre la respuesta en el valor de Hb, pero también el riesgo de utilizar en exceso venasperiféricas valiosas como futuro acceso vascular para hemodiálisis, el costo económico, la tole-rancia a las preparaciones usadas y finalmente, cada respuesta individual.Diversas preparaciones de Fe pueden ser administradas por vía oral, siendo las más emplea-das: gluconato ferroso, sulfato ferroso, hierro polisacárido, fumarato ferroso, entre otros.Las preparaciones de hierro endovenoso disponibles actualmente en Latinoamérica son: hierrodextrano de alto peso molecular, hierro dextrano de bajo peso molecular, gluconato de hierro yhierro sacarato. Se diferencian por su formulación, la dosis máxima que puede ser suministradaen bolo y las reacciones adversas que presentar con su administración.La dosificación de hierro endovenoso es variable y dependiente de la gravedad de la anemia ydel déficit férrico.Las Guías NKF-K/DOQI recomiendan prudencia y vigilancia estrecha ante la administración dehierro dextrano debido al riesgo de desencadenar reacciones anafilácticas graves. Por su par-te, en Europa, donde se utiliza predominantemente hierro sacarato, se recomienda usar dosispequeñas y reiteradas de Fe en perfusión endovenosa lenta, siguiendo cuidadosamente siem-pre las instrucciones del fabricante.21

La prescripción de dosis elevadas de Fe sacarato en bolo endovenoso suele asociarse a efectossecundarios, calor, mareos, náuseas e incluso hipotensión severa, por lo que la dosis máxima re-comendada es de 500 mg en infusión lenta.22 Trabajos recientes han mostrado que el Fe dextra-no de bajo peso molecular puede ser administrado en bolo en dosis superior a 1,000 mg, sinevidencia de efectos adversos de importancia.23 No obstante, no recomendamos la prescripciónde dosis elevadas de cualquier Fe endovenoso en breves periodos de tiempo, necesitándosemás estudios, ya que no existe certeza acerca de su toxicidad a corto y largo plazo.

RPCA 2.5: FRECUENCIA DE EXÁMENES DE LABORATORIO

2.5.1 En pacientes con ERC con Hb en rango recomendado, que no reciben AEE,con ferritina = 100 µg/L e IST > 20%, se debe realizar control de ferrocinéticacada 6 meses.

2.5.2 En pacientes que reciben AEE en fase de corrección, mientras no se obtiene laHb deseada, la ferrocinética debe realizarse cada 1 a 3 meses si reciben hierroendovenoso, pero el control deberá ser más frecuente si no lo reciben.

2.5.3 Una vez logrado el nivel de Hb recomendado, el IST y la ferritina sérica podránmedirse cada 3-6 meses.

(Evidencia C)




La periodicidad del control de la ferrocinética dependerá del contexto clínico de cada paciente,de su estabilidad, así como de la administración concomitante de AEE.Por ello se consideran, esquemáticamente, tres situaciones diferentes:

a) El paciente portador de ERC en cualquier etapa de su enfermedad, que no necesita AEE niha evidenciado signos de carencia férrica, se controla dos veces por año.

b) El paciente con ERC tratado con AEE y en la fase de corrección de la anemia, deberá so-meterse a control de la ferrocinética cada 4 a 12 semanas.

c) El paciente tratado con AEE en la etapa de mantenimiento y con estabilidad de sus cifras deHb dentro del rango deseado, pueden someterse a control férrico menos frecuentemente.

Estas recomendaciones no están dirigidas a pacientes que presenten patologías asociadas oeventos intercurrentes (enfermedades inflamatorias, cirugía del acceso vascular u otras, hemo-rragia, etc.) que justifiquen una evaluación clínica y paraclínica específica e individualizada.En la práctica cotidiana e independientemente de estas recomendaciones de práctica clínica,la frecuencia del estudio de los parámetros férricos debe adecuarse a la evolución de los valo-res de Hb del paciente. Como ejemplo, el descenso brusco de la Hb en un paciente previamen-te estable, tratado con AEE o no, sugiere como primera causa, un sangrado reciente y déficitférrico asociado al mismo. Una cuidadosa anamnesis y el estudio oportuno de la ferrocinéticapermiten a menudo confirmar el diagnóstico e instaurar el tratamiento apropiado a cada situa-ción. Por otra parte, aquellos pacientes con ferritina elevada y/o enfermedad hepática, requeri-rán una vigilancia más frecuente.Las determinaciones de ferritina y del IST deberían ser realizadas luego de una a dos semanasdespués de la última dosis recibida de hierro endovenoso.21

RPCA 2.6: REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD

El IST no debe ser superior a 50% y la ferritina sérica no debería ser mayor de 800 µg/L, con elfin de evitar el riesgo de toxicidad por Fe.

(Evidencia C)


• Hierro vía oral. El uso de Fe vía oral habitualmente no condiciona sobrecarga tisular de Fe,ya que existen mecanismos fisiológicos que limitan la absorción de este elemento cuando su



depósito celular es suficiente. Los efectos adversos más frecuentes vinculados al uso de Fepor esta vía incluyen: constipación, pirosis, diarrea, náusea y dolor abdominal.24

• Hierro endovenoso. Las reacciones adversas asociadas a la administración de Fe por víaintravenosa pueden ser tempranas o tardías así como leves o graves. Las reacciones agu-das leves incluyen: exantema cutáneo, hipotensión, náusea, vómito, calambres, dolor toráci-co, mientras que las reacciones agudas graves pueden ser: choque anafiláctico, síncope,disnea, cianosis y paro respiratorio. Se han descrito también reacciones tardías tales comocefalea, mialgias, artralgias y fiebre.

El Fe dextrano de alto peso molecular es el que ha presentado mayor frecuencia de reaccionesanafilácticas. En la primera administración de cualquier tipo de Fe dextrano se recomienda rea-lizar una prueba de sensibilidad con 25 mg del medicamento administrados lentamente, asícomo disponer de equipo y entrenamiento necesario para tratar eventuales complicacionesgraves. No obstante, esta dosis de prueba no asegura que dosis posteriores no puedan desen-cadenar reacciones severas.14,25

Se ha descrito que puede presentarse toxicidad por hierro con niveles de ferritina superiores a800 µg/L, ésto asociado a depósitos tisulares y daño celular, aunque un estudio clínico observa-cional en el que se evaluó a más de 50,000 pacientes en hemodiálisis, mostró que la mayormortalidad observada cuando la ferritina es superior a ese valor, estaría asociada a la coexis-tencia de un síndrome de inflamación-malnutrición.26

La ferroterapia endovenosa ha sido vinculada con la generación de hierro libre, incremento delstress oxidativo e inflamación. Existen estudios que muestran aumento en el riesgo para infec-ciones, aunque esos resultados no han sido confirmados.27 A pesar de la falta de confirmacióndefinitiva, se sugiere no indicar hierro endovenoso en pacientes con infecciones en curso, es-pecialmente si son portadores de hepatopatía crónica.

1. Kessler M, Salignac S, Aimone-Gastin I. How do we optimallyevaluate iron stores in dialyzed patients treated with erythro-poiesis stimulating agent? Nephrol Ther 2006; (Suppl 4): 261-65.

2. Fishbane S, Kowalski EA, Imbriano LJ, Maesaka JK. The eva-luation of iron status in hemodialysis patients. J Am Soc Ne-phrol 1996; 7: 2654-57.

3. Kalantar-Zadeh K, Hoffken B, Wunsch H, Fink H, Kleiner M,Luft FC. Diagnosis of iron deficiency anemia in renal failurepatients during the post-erythropoietin era. Am J Kidney Dis1995; 26: 292-99.

4. Milman N, Christensen T, Pedersen N S, Visfeldt J. Serum fe-rritin and bone marrow iron in non-dialysis, peritoneal dialysisand hemodialysis patients with chronic renal failure. ActaMed Scand 1980; 207: 201-205.

5. Wish JB. Assessing iron status: beyond serum ferritin and trans-ferrin saturation. Clin J Am Soc Nephrol 2006; (Suppl1): 4-8.

6. Allegra V, Mengozzi G, Vasile A. Iron deficiency in mainte-nance hemodialysis patients: Assessment of diagnosis criteriaand of three different iron treatments. Nephron 1991; 57:175-182.

7. Jacobs C. Iron metabolism pre and post the erythropoietin era.Nephrol Ther 2006; 2 (Suppl 5): 313-20.

BIBLIOGRAFÍA

8. Gantz T. Molecular control of iron transport. J Am Soc Ne-phrol 2007; 18: 394-400.

9. Macdougall IC. Poor response to erythropoietin: practical gui-delines on investigation and management. Nephrol DialTransplant 1995; 10: 607-14.

10. Hörl WH. How to diagnose and correct iron deficiency duringrHuEPO therapy: a consensus report. Nephrol Dial Transplant1996; 11: 246-50.

11. Macdougall IC, Hörl WH, Jacobs C, Valderrábano F, ParrondoI, Thompson K, Cremers S. European Best Practice Guideli-nes 6-8. Assessing and optimizing iron stores. Nephrol DialTransplant 2000; 15 (Suppl 4): 20-32.

12. Fishbane S, Pollack S, Feldman HI, Joffe M. iron indices inchronic kidney disease in the national health and nutritionalexamination survey 1988-2004. Clin J Am Soc Nephrol2009; 4: 57-61.

13. Ali M, Rigolosi R, Fayemi AO, Braun EV, Frascino J, Singer R.Failure of serum ferritin to predict bone-marrow iron contentafter intravenous iron-dextran therapy. The Lancet 1982; 20:652-55.

14. K/DOQI clinical practice guideline and clinical practice re-commendations for anemia in chronic kidney diseases. Am JKidney Dis 2006; 47 (Suppl 3): 1-146.



21. Canaud B. Recommendations of iron management in chronickidney patients. Nephrol Ther 2006, (Supp 5): 356-62.

22. Blaustein DA, Schwenk MH, Chattopadhyay J, Avram MMM.Recent experience with high-dose intravenous iron administra-tion. Kidney Int 2006; 70: S26-S29.

23. Auerbach M, Al Talib K. Low-molecular weight iron dextranand iron sucrose have similar comparative safety profiles inchronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73: 528-30.

24. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control.A guide for programme managers. Geneva, World Health Or-ganization, 2001 (document WHO/NHD/01.3). www.who.int/nutrition/publications/emergencies/en/index.html

25. Walters BA, Van Wyck DB. Benchmarking iron dextran sensitivity:reactions requiring resuscitative medication in incident and pre-valent patients. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1438-42.

26. Kalantar-Zadeh K, Regidor DL, McAllister CJ, Michael B, War-nock DG. Time-dependent associations between iron andmortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2005;16: 3070-80.

27. Feldman HI, Joffe M, Robinson B, Knauss J, Cizman B, GuoW, Franklin-Becker E, Faich G. Administration of parenteraliron and mortality among hemodialysis Patients. J Am SocNephrol 2004; 15: 1623-32.

15. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronickidney disease: Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37 (Su-ppl 1): 182-238.

16. Robinson BM, Poler MK, Sen A, Akiba T, Cruz JM, Locatelli F,Saito A, Port FK. Parenteral (IV) iron dosing to hemodialysispatients with ferritin levels > 500 ng/mL: the Dialysis Outco-mes and Practice Patterns Study. (DOPPS). XLV CONGRESOERA-EDTA; MP374. 2008.

17. Coyne DW, Kapoian T, Suki W, Singh AK, Moran JE, DahlNV, Rizkala AR. DRIVE Study Group. Ferric gluconate ishighly efficacious in anemic hemodialysis patients withhigh serum ferritin and low transferrin saturation: results ofthe Dialysis Patients. Response to IV Iron with ElevatedFerritin (DRIVE) Study. J Am Soc Nephrol 2007; 18:975-84.

18. Afzali B, Goldsmith DJA. Long-term risks of increased use ofintravenous iron. The Lancet 2007; 370: 482.

19. Fishbane S. Iron management in nondialysis-dependent CKD.Am J Kidney Dis 2007; 49: 736-743.

20. Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Paul M, Leibovici L, Shpilberg O,Gafter U. Intravenous versus oral iron supplementation for thetreatment of anemia in CKD: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2008; 52: 897-906.

15


RPCA 3.NIVELES DESEADOS DE HEMOGLOBINA

GUÍAS DE ANEMIA


3.1 EL VALOR DE HB EN PACIENTES CON ERC EN ESTADIOS 3 A 5 DE LA CLASIFICA-CIÓN NKF-DOQI NO DEBE SER INFERIOR A 10 G/DL.

(Evidencia B)

3.2 LA COMISIÓN DE ANEMIA DE LA SLANH CONSIDERA QUE EL RANGO ADECUADODE HB PARA PACIENTES CON ERC EN TRATAMIENTO CON AEE SE ENCUENTRAENTRE 10.5 Y 12 G/DL, CUALQUIERA SEA LA ETAPA DE LA ERC.

(Evidencia C)

3.3 EN PACIENTES CON ERC QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AEE, EL NIVEL DELA HB NO DEBE SER SUPERIOR A 13 G/DL, INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETA-PA EVOLUTIVA DE LA ENFERMEDAD.

(Evidencia A)


El nivel objetivo de la Hb en pacientes con ERC que necesitan AEE debe ser establecido to-mando en cuenta los beneficios del tratamiento, mejor calidad de vida y reducción de la necesi-dad de transfusiones de sangre, así como los posibles efectos adversos, tales comohipertensión arterial, aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular y aumento del riesgoen la mortalidad.La última actualización de las guías NKF-KDOQI ha propuesto que la concentración de Hb enpacientes con ERC en cualquiera de sus etapas no sea inferior a 11g/dL. Esto es debido a quevalores más bajos de Hb se asocian con complicaciones cardiovasculares, especialmente la hi-pertrofia de ventrículo izquierdo, deterioro en calidad de vida y un mayor riesgo de hospitaliza-ciones y en la mortalidad.1-6 Sin embargo, en el año 2007, la Food and Drug Administration delos Estados Unidos de América recomendó que el rango de Hb debería estar entre 10 y 12 g/dL.Por otra parte las recientes guías británicas de la United Kingdom Renal Association sugierenque el nivel de Hb no debería ser inferior a 10.5 g/dL.7,8

Un metanálisis de los estudios disponibles hasta el año 2006 demostró que la pretensión de al-canzar una concentración de Hb superior a 13 g/dL en pacientes recibiendo diálisis no se asociacon una mejor sobrevida.9 Otras investigaciones han evidenciado que pacientes con Hb > 13 g/dlno presentaron una reducción de la hipertrofia ventricular izquierda ni de la tasa de hospitalizaciónni mejor sobrevida cuando se compararon con la población que tenían una Hb < 13 g/dL.10,11



16 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 3. Niveles Deseados de Hemoglobina.

Hasta ahora no existen evidencias definitivas en relación con la asociación entre la correcciónde la anemia y el grado de progresión de la ERC. Algunos estudios han demostrado que el de-terioro de la función renal es más lento cuando se logra la corrección total de la anemia, perootros muestran una deficiente evolución o ningún efecto de la corrección de la anemia sobre lapérdida de función renal.12-14 Por lo tanto, la progresión de la ERC no debe ser un factor limitan-te para el tratamiento ni determinante absoluto del valor de Hb deseado.La definición de un estrecho rango de Hb como objetivo de tratamiento (entre 11 y 12 g/dL) sebasa en estudios recientemente publicados.14,15 En pacientes con ERC en estadios 3-4 de laclasificación NKF-DOQI, no se observó beneficio en relación con la sobrevida de los gruposcuya anemia fue completamente corregida. El estudio Cardiovascular Risk Reduction by EarlyAnaemia Treatment With Epoetin CREATE15 no fue capaz de demostrar reducción de la morta-lidad de pacientes con ERC pertenecientes al grupo en el cual el objetivo de la Hb era más ele-vado (13 vs. 15 g/dL); y el estudio Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin BetaCHOIR debió ser suspendido precozmente por presentar una tendencia a mayor mortalidad enel grupo con hemoglobina más alta (13.5 vs. 11.5 g/dL).14

Una reciente revisión del estudio CHOIR sugiere que el nivel de Hb no sería responsable de losefectos deletéreos encontrados al pretender su normalización, sino lo sería la elevada dosis deAEE necesaria para alcanzar el objetivo del estudio.16 Este análisis muestra que aquellos pa-cientes que debían alcanzar niveles más altos de hemoglobina, utilizaban mayores dosis deAEE, así mismo, dentro del grupo que debía alcanzar el objetivo menos elevado, los que nece-sitaron mayores dosis también presentaron más complicaciones, sugiriendo que las complica-ciones estarían más asociadas a las dosis muy elevadas de AEE que al nivel alcanzado dehemoglobina.Un grupo especial de pacientes está constituido por aquéllos que presentan anemia falciformeasociada a la ERC, en quienes el valor mínimo a alcanzar con el tratamiento debe ser una con-centración de Hb de 9 g/dL.17

Las recomendaciones aquí propuestas y adoptadas por la Comisión de Anemia de la SLANH,han sido definidas por consenso, con base en los importantes estudios existentes, que mues-tran resultados aún no definitivos y frecuentemente contradictorios, así como con base en la rea-lidad epidemiológica y socio-económica latinoamericana, cuyas graves deficienciasasistenciales primarias no pueden ser obviadas.

1. KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recom-mendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 upda-te of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007: 50:471–530.

2. Valderrábano F. Quality of life benefits of early anaemiatreatment. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 23-28.

3. Foley RN, Parfrey PS, Morgan J, Barré PE, Campbell P, CartierP, Coyle D, Fine A, Handa P, Kingma I, Lau CY, Levin A, Men-delssohn D, Muirhead N, Murphy B, Plante RK, Posen G, WellsGA. Effect of hemoglobin levels in hemodialysis patients withasymptomatic cardiomyopathy. Kidney Int 2000; 58: 1325-1335.

4. Locatelli F, Conte F, Marcelli D. The impact of haematocrit le-vels and erythropoietin treatment on overall and cardiovascular

BIBLIOGRAFÍA

mortality and morbidity–the experience of the Lombardy dialy-sis registry. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1642-1644.

5. Locatelli F, Pisoni R.L, Combe C, Bommer J, Andreucci VE,Piera L, Greenwood R, Feldman HI, Port FK, Held PJ. Anae-mia in five European countries and associated morbidity andmortality among haemodialysis patients: results from theDialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Ne-phrol Dial Transplant 2004;19:121-132.

6. Roberts TL, Foley RN, Weinhandl ED, Gilbertson DT, CollinsAJ. Anaemia and mortality in haemodialysis patients: inte-raction of propensity score for predicted anaemia and actualhaemoglobin levels. Nephrol Dial Transplant 2006;21:1652-1662.

17


7. U.S. Food and Drug Administration. FDA’s Cardiovascular andRenal Drugs Advisory Committee and its Drug Safety and RiskManagement Advisory Committee.: http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/RHE_HCP.htm

8. U.K. Renal Association. Clinical Practice Guidelines. Module2: Complications; in www.renal.org/guidelines, 2007; pp 8.

9. Stripoli GFM, Craig JC, Manno C, Schena FP. Hemoglobintargets for the anemia of chronic kidney disease: A metaanaly-sis of randomized, controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004;15: 3154-3165.

10. Levin A, Djurdjey O, Thompson C, Barrett B, Ethier J, CarlisleE, Barre P, Magner P, Muirhead N, Tobe S, Tam P, WadgymarJA, Kappel J, Holland D, Pichette V, Shoker A, Soltys G, Verre-lli M, Singer J. Canadian randomized trial of hemoglobin ma-intenance to prevent or delay left ventricular mass growth inpatients with CKD. Am J Kidney Dis 2005; 46: 799-811.

11. Parfrey PS, Foley RN, Wittreich BH, Sullivan DJ, Zagari MJ,Frei D. Doubleblind comparison of full and partial anemia co-rrection in incident hemodialysis patients without symptomaticheart disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 2180-2189.

12. Gouva C, Nilolopoulos P, Loannidis JP, Siamopoulos KC:Treating anemia early in renal failure patients slows the decli-

ne of renal function: A randomized controlled trial. Kidney Int2004; 66: 753-760.

13. Rossert J, Levin A, Roger SD, Horl LWH, Fouqueray B, Gas-samnn-Mayer C, Frei D, Mcclellan WM. Effect of early correc-tion of anemia on the progression of CKD. Am J Kidney Dis2006; 47: 738-750.

14. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, WolfsonM, Reddan D. Choir Investigators. Correction of anemia withepoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355: 2085-2098.

15. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC,Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Nor-malization of hemoglobin levels in patients with chronic kid-ney disease and anemia. N Engl J Med . 2006; 355: 2071-2084.

16. Szczech AL, Barnhart H, Inrig J, Reedan D, Saap S, Califf R,Patel UD, Singh AK. Secondary analisys of de CHOIR trialepoetin-alfa dose and achieved hemoglobin outcomes. Kid-ney Int 2008; 74: 791-798.

17. Van Ypersele de SC. Should anaemia in subtypes of CRF pa-tients be managed differently? Nephrol Dial Transplant1999;14 (Suppl) 2: 37-45.

Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 3. Niveles Deseados de Hemoglobina.


18 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).

4.1 EL TRATAMIENTO CON AEE DEBE INDICARSE EN AQUELLOS PACIENTES POR-TADORES DE ERC CUYA CONCENTRACIÓN DE HB SE MANTIENE INFERIOR A10 G/DL EN FORMA PERSISTENTE, LUEGO DE HABER INVESTIGADO UNA POSI-BLE DEFICIENCIA DE HIERRO Y DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE ANEMIA.

(Evidencia B)

4.2 LOS AEE PUEDEN SER INDICADOS EN PACIENTES HIPERTENSOS, PERO LAPRESIÓN ARTERIAL DEBE ESTAR SUFICIENTEMENTE CONTROLADA PARA CO-MENZAR SU ADMINISTRACIÓN.

4.3 LA DOSIS INICIAL DEPENDERÁ DE LA GRAVEDAD DE LA ANEMIA, DEL NÚMERODE TRANSFUSIONES RECIBIDAS RECIENTEMENTE, DE LA VELOCIDAD PLA-NEADA PARA ALCANZAR EL OBJETIVO, ASÍ COMO DEL TIPO DE AEE UTILIZADOY DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN. LA DOSIS DE MANTENIMIENTO, UNA VEZ AL-CANZADO EL NIVEL DE HB DESEADO, DEBE AJUSTARSE SEGÚN LA EVOLU-CIÓN CLÍNICA Y PARACLÍNICA.

4.4 VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. LOS AEE PUEDEN ADMINISTRARSE POR VÍA SUB-CUTÁNEA O ENDOVENOSA. LA VÍA SUBCUTÁNEA ES LA RECOMENDADA ENLOS PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL Y EN ESTADIO 3 Y 4 DE LA ERC DEACUERDO CON LA CLASIFICACIÓNN NKF-DOQI, DADO QUE PERMITE SU AU-TOADMINISTRACIÓN.

(Evidencia C)


Se debe indicar tratamiento con AEE en pacientes con ERC cuando se presentan signos deanemia clínica y/o la concentración de Hb se mantiene inferior a 10 g/dL en varias determina-ciones, luego de haber descartado otras causas de anemia (ver RPCA 1.2). El descenso de lahemoglobina por debajo de 10 g/dL en portadores de ERC se asocia con deterioro de la cali-dad de vida, mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte, por lo cual, el uso de AEEen esa circunstancia tiene por objetivo mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de estapoblación.1-2 No obstante, el uso de AEE requiere estrecho control, ya que pueden agravar la hi-pertensión arterial, favorecer la trombosis del acceso vascular, o inducir un ingreso más tempra-

RPCA 4.AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEE)

GUÍAS DE ANEMIA


Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Maryo-Agosto, 2009: p. 18-20

19Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).


no a diálisis, cuando se superan los niveles de hemoglobina considerados seguros (ver RPCA3).3-5

Esta pauta se aplica por igual a pacientes en tratamiento sustitutivo en diálisis y con trasplanterenal, así como aquellos con ERC en estadio 3-4 de la clasificaciónn NKF-KDOQI. Estudios ob-servacionales mostraron que los pacientes en quienes la anemia fue tratada durante el año pre-vio al ingreso a tratamiento sustitutivo de la función renal, presentaron menor morbilidadcardiovascular, mejor calidad de vida, disminución del requerimiento de transfusiones y por lotanto del riesgo de hiperinmunización HLA, disminución de las hospitalizaciones y mejor sobre-vida durante el periodo en diálisis.6

Actualmente existen diversos tipos de AEE, que además de la eritropoyetina alfa y la eritropo-yetina beta, incluyen la Darbepoetina alfa y el Activador Contínuo del Receptor de la Eritropoye-tina (CERA). Todas estas moléculas, de diversa estructura y composición, han demostradosimilar eficacia y por el momento, seguridad. Las dos últimas presentan como ventaja, una vidamedia más prolongada con respecto a las eritropoyetinas alfa y beta, lo que permite adminis-trar las dosis de una a dos veces al mes.7-10 Esta característica hace que estas preparacionesresulten particularmente útiles para los pacientes en diálisis peritoneal o aquéllos que no nece-sitan diálisis, ya que pueden recibir la medicación, con certeza y seguridad, cuando asisten alcontrol mensual con su equipo tratante.

Los AEE pueden administrarse por vía subcutánea o endovenosa. La vía subcutánea es la másadecuada para pacientes en diálisis peritoneal y para quienes no necesitan tratamiento sustitutivode la función renal. La vía subcutánea también es la vía recomendada para pacientes en hemodiá-lisis que reciben eritropoyetina, cuando ésta es bien tolerada, ya que permite alcanzar y mantenervalores similares de hemoglobina con menor dosis del medicamento en comparación con las do-sis empleadas por vía endovenosa.11 Se sugiere, al administrarla por vía subcutánea, rotar los si-tios de punción, usando región deltoidea, cara ántero-lateral de muslos y abdomen.

Si bien la eritropoyetina alfa por administrada por vía subcutánea ha sido asociada con la pro-ducción de anticuerpos anti-eritropoyetina, este problema se describió en forma transitoria y es-taría aparentemente resuelto. No obstante es recomendable considerar la relación riesgo/beneficio cuando se decide prescribir este tipo de eritropoyetina por vía subcutánea.

La vía intraperitoneal no se recomienda, ya que exigiría abdomen seco para que resulte eficaz,y por tanto, manipulación extra del catéter peritoneal.

La dosis a utilizar dependerá del valor inicial de la hemoglobina, del tipo de AEE usado y de lavía de administración.

Se sugiere comenzar el uso de los AEE disponibles de acuerdo con el siguiente esquema:

Medicamento Dosis inicial

Eritropoyetina 50 – 100 UI/kg/semana, en 2 o 3 dosis semanalesDarbepoetina 0.45 µg/kg/semana, o 0.75 µg/kg cada 1 o 2 semanasC.E.R.A. 0.6 µg/kg cada 2 semanas


20 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEE).

• La dosis posterior se ajustará de acuerdo con la evolución clínico-paraclínica.• Durante la fase de corrección , la dosis debe adecuarse con el fin de aumentar la Hb entre 1

y 2 g/dL por mes, de modo que ésta debe ser controlada cada dos semanas.• Si el aumento de la Hb es menor de 1 g/dL al mes, se debe incrementar en 25% la dosis del

AEE usado.• Si el aumento de Hb es superior a 2 g/dL por mes, habrá que disminuir la dosis del AEE en-

tre 25 a 50% o suspenderlo transitoriamente.12

• En la etapa de mantenimiento, una vez alcanzado el nivel de Hb deseado, la dosis debeajustarse según la evolución clínica y paraclínica: si en esa etapa la Hb aumenta o desciendemás de 1 g/dL, se justifica disminuir o aumentar la dosis del AEE en 25%, o disminuir la fre-cuencia de administración.2,12

• Si ocurren enfermedades intercurrentes se debe aumentar la frecuencia de los controles deHb y ajustar oportunamente las dosis del AEE acorde a la situación.

El control del tratamiento y dosificación del AEE se realiza con base en la concentración de Hb.La periodicidad del estudio dependerá de la etapa de la ERC, de la fase de corrección o man-tenimiento de la anemia y del tipo de AEE usado: desde bisemanal o trisemanal en la etapa decorrección con eritropoyetina en hemodiálisis, hasta mensual o bimensual en pacientes esta-bles tratados con CERA o Darbepoetina alfa.

1. Moist LM, Foley RN, Barret BJ, Madore F, White CT, Klarenba-ch SW, Culleton BF, Tonelli M, Manns BJ. Clinical PracticeGuidelines for evidence-based use of erythropoietic-stimula-ting agents. Kidney Int 2008; 74 (Suppl 110): S12-S18.

2. National Kidney Foundation. KDOQI: clinical practice guideli-nes and clinical practice recommendations for anemia inchronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2006; 47 (Suppl 3):S1-S146.

3. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Murray DC, BarrePE. The Impact of Anemia on Cardiomyopathy, Morbidity andMortality in End-Stage Renal Disease. Am J Kidney Dis 1996;28 (1): 53-61.

4. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, Macdougall IC, ,Burger HU, Scherhag A; CREATE Investigators. Normalizationof hemoglobin levels in patients with chronic kidney diseaseand anemia. N Engl J Med . 2006; 355: 2071-84.

5. Groupe de travail de l’Agence Française de Sécurité Sanitaireet des Produits de Santé. Traitement de l’anémie au cours del’insuffisance rénale chronique de l’adulte : recommandations.Nephrol Ther 2005 ; 1 (Suppl 1) : S1-48.

6. Levin A. Hemoglobin at time of referal prior to dialysis pre-dicts survival: an association of Hb with long term outcomes.Nephrol Dial Transplant 2006; 21 (2): 370-377.

7. Macdougall IC, Eckardt K-U. Novel strategies for stimulatingerythropoiesis and potencial new treatments for anaemia. Lan-cet . 2006; 368: 947-953.

BIBLIOGRAFÍA

8. Locatelli F, Canaud B, Giacardy F, Martin-Malo A, Baker N,Wilson J. Treatment of anaemia in dialysis patients with unitdosing of darbepoetin alfa at a reduced dose frequency relati-ve to recombinant human erythropoietin. Nephrol Dial Trans-plant 2003; 18: 362-369.

9. Macdougall IC, Walker R, Provenzano R, de Alvaro F, Lo-cay HR, Nader PC, Locatelli F, Dougherty FC, Beyer U;ARCTOS Study Investigators. CERA Corrects anemia in pa-tients with chronic kidney disease not on dialysis: Resultsof a randomized clinical trial. Clin J Am Soc Nephrol2008;3: 337-347.

10. Levin NW, Fishbane S, Cañedo FV, Zeig S, Nassar GM, MoranJE, Villa G, Beyer U, Oguey D; MAXIMA study investigators.Intravenous methoxy polyethylene glycol-epoetin beta forhaemoglobin control in patients with chronic kidney diseasewho are on dialysis: a randomized non-inferiority trial. Lancet2007; 20; 370: 1414-1421.

11. Vercaigne LM, Collins DM, Penner SB, Conversion fromsubcutaneous to intravenous erythropoietin in a hemo-dialysis population. J Clin Pharmacol . 2005; 45 (8):895-900.

12. Locatelli F, Aljama P, Barany P, Carrera F, Eckardt KU, HörlWH, Macdougall IC. Revised European Best Practice Guide-lines for the Management of Anaemia in Patients with Chro-nic Renal Failure. Nephrol Dial. Trasplant 2004; 19 (Suppl2) 1-47.

21Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).


5.1 SE DEFINE COMO RESISTENCIA O RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIEN-TO CON AEE CUANDO UN PACIENTE NO ALCANZA, O NO MANTIENE, LA HEMO-GLOBINA DESEADA CON 300 UI/KG/SEM DE ERITROPOYETINA ALFA O BETAPOR VÍA SUBCUTÁNEA (O 450 UI/KG POR VÍA ENDOVENOSA), O MÁS DE 1.5 UG/KG/SEMANA DE DARBEPOETINA ALFA.

(Evidencia B)

5.2 LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE RESPUESTA INADECUADA A LOS AEE ES LADEFICIENCIA DE HIERRO, YA SEA ABSOLUTA O FUNCIONAL.

5.3 CUANDO UN PACIENTE SIN DEFICIENCIA DE HIERRO MANIFIESTA INADECUADARESPUESTA AL AEE QUE RECIBE, DEBE CONTROLARSE EL REAL CUMPLI-MIENTO DEL TRATAMIENTO, ESPECIALMENTE EN QUIENES SE AUTO-ADMINIS-TRAN LA MEDICACIÓN.

5.4 DESCARTADAS LAS ANTERIORES, DEBEN INVESTIGARSE LAS OTRAS CAU-SAS DE RESISTENCIA A LOS AEE Y TRATARLAS CUANDO SEA POSIBLE:

• Pérdida aguda o crónica de sangre• Infección y/o inflamación aguda o crónica, entre ellos:

° Infección del acceso vascular° Lupus eritematoso sistémico° Tuberculosis, infección por VIH° Intervención quirúrgica° Rechazo crónico del transplante

• Diálisis inadecuada• Déficit de vitamina B12 y/o folatos• Hiperparatiroidismo secundario• Intoxicación por aluminio• Hemoglobinopatías• Mielofibrosis• Neoplasia o tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia• Mieloma múltiple

RPCA 5.RESPUESTA INADECUADA AL TRATAMIENTO

CON AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF).

GUÍAS DE ANEMIA




22 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).

• Malnutrición - Hipoalbuminemia• Hemólisis• Fármacos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, inmunosu-

presores, antiretrovirales, etc.• Anticuerpos anti-eritropoyetina y la aplasia pura de serie roja o eritroblastope-

nia.

(Evidencia B)


Se considera respuesta inadecuada a los AEE cuando, durante su uso, el nivel de Hb alcan-zado es inapropiadamente bajo en relación a la dosis administrada del AEE, necesitándose unsignificativo aumento de la misma para mantener el valor de Hb. Resistencia e hipo respuestason términos similares que pueden equipararse con respuesta inadecuada.1,2

La definición es arbitraria, pero está basada en que 90% de los pacientes sin déficit de hierroson capaces de responder suficientemente a dosis de eritropoyetina subcutánea inferiores a300 UI/Kg por semana. En caso de usar eritropoyetina endovenosa, la dosis que define resis-tencia al tratamiento debe ser mayor.3 Estas dosis, consideradas como umbral para definir re-sistencia, son aproximadamente, 2.5 veces superiores a la dosis promedio usada en laspoblaciones estudiadas.4

Aún no se ha identificado la dosis que defina la resistencia al Activador Continuo del Receptorde la Eritropoyetina (CERA).La causa más frecuente de resistencia a los AEE es el déficit de hierro, ya sea absoluto o fun-cional, pero otros dos factores son asimismo imprescindibles para asegurar una respuestaadecuada:

• Cumplimiento del tratamiento indicado, particularmente cuando la medicación es adminis-trada por el propio paciente o un cuidador en domicilio (pacientes en diálisis peritoneal o enetapa 3-4 de la ERC de la clasificación NKD-DOQI), así como cuando el acceso a la medi-cación depende de los recursos propios del paciente.

• En los pacientes en diálisis, debe asegurarse la adecuada dosis de tratamiento, definida porKt/V > 1.2 por sesión y tres sesiones por semana en hemodiálisis o Kt/V > 1.7 en diálisis pe-ritoneal.

• En el paciente en hemodiálisis, también deben considerarse la calidad del agua y del con-centrado para hemodiálisis, el cumplimiento habitual del tiempo dedicado a la diálisis, elbuen manejo del acceso vascular, y otras medidas de ahorro de sangre en relación al proce-dimiento.5

Un estudio en el que se incluyeron más de 130,000 pacientes de los Estados Unidos de Amé-rica y con servicio médico provisto por Medicare, incidentes en hemodiálisis crónica y que reci-bían AEE regularmente, se mostró que casi 15% de ellos no alcanzaron el nivel deseado de Hb

23Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).


(= 11 g/dL) después de 4 a 9 meses de tratamiento, pese al aumento de dosis de eritropoyeti-na a niveles superiores a las 25.000 UI/semana. Comparando a aquellos pacientes que no lo-graron esta meta de Hb = 11 g/dL con aquéllos que sí la alcanzaron, los primeros presentabanmayor frecuencia de hospitalización, fundamentalmente por infecciones, y mayor número de in-tervenciones vinculadas al acceso vascular. De acuerdo a este estudio, más de 75% de los pa-cientes con respuesta inadecuada a eritropoyetina tenían una causa evidenciable que explicabadicha situación. Importa mucho detectar estas causas de respuesta inadecuada a los AEE, yaque muchas veces, son factibles de ser tratadas y revertidas.6-8

La aplasia de células rojas (o eritroblastopenia) mediada por anticuerpos es una complicaciónpoco frecuente. Debe ser sospechada en pacientes tratados con AEE durante más de 4 sema-nas en quienes se observa una rápida declinación de la Hb, de 0,5 -1 g/dL por semana, y/o re-quieren transfusiones de 1-2 unidades de glóbulos rojos semanales, presentando recuentonormal de plaquetas y de glóbulos blancos, y habiéndose descartado hemorragia, infección uotras causas más frecuentes de agravación aguda de la anemia. El diagnóstico es sugeridopor un recuento reticulocitario < 10,000/mm3, pero debe ser confirmado por el mielograma. Elaspirado de médula ósea mostrará hipoplasia eritroide (menos de 5% de eritroblastos) con ce-lularidad normal y bloqueo de la maduración de los precursores de células rojas.La eritroblastopenia puede obedecer a múltiples causas, pero cuando se presenta en pacien-tes con ERC tratados con AEE, siempre ha sido causada por la presencia de anticuerpos anti-eritropoyetina, detectables en el suero del paciente. La gran mayoría de los casos descritos seha vinculado al uso de una determinada formulación de eritropoyetina alfa, usada por vía subcu-tánea. No obstante, se han comunicado algunos casos de eritroblastopenia en pacientes trata-dos con otros tipos de AEE, casi siempre por vía subcutánea.Se diagnostica ante la presencia de anemia severa no regenerativa, con aplasia pura de la se-rie roja y detección de anticuerpos anti-eritropoyetina en el suero del paciente.9

Si se confirma la aplasia pura de la serie roja y la presencia de anticuerpos anti-eritropoyetina,debe suspenderse la administración de AEE e indicar transfusiones según la necesidad indivi-dual. Se han utilizado inmunosupresores, particularmente la ciclosporina, con éxito. Algunos in-formes revelan que, una vez desaparecido los anticuerpos anti-eritropoyetina, es posiblereinstalar el tratamiento con AEE, aunque se sugiere usar un preparado diferente al que indujola aplasia previamente, así como administrarlo por vía endovenosa.10

Otras medidas terapéuticas, además del aporte de hierro, la diálisis adecuada y la buena nutri-ción, pueden colaborar con los AEE en el tratamiento de la anemia de la ERC, consideradasterapias coadyuvantes:

• La vitamina B12 y el ácido fólico deben ser utilizados rutinariamente en los pacientes porta-dores de ERC, particularmente cuando requieren diálisis.11

• El tratamiento con vitamina C es capaz de mejorar la respuesta a los AEE en pacientes condepósitos férricos repletos, al facilitar la liberación del hierro tisular y su disponibilidad parala eritropoyesis. No obstante, el uso de vitamina C endovenosa en altas dosis exige controlfrecuente, por el riesgo de inducir oxalosis.12


24 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 5. Respuesta inadecuada al tratamiento con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF).

• Los andrógenos fueron utilizados como medicamento único para el tratamiento de la anemiaantes de disponer de eritropoyetina recombinante. Disminuyen los síntomas producidos porla anemia y mejoran el estado nutricional, y usados concomitantemente con eritropoyetina,son capaces de potenciar su efecto. La preparación recomendada es el decanoato de nan-drolona, 100 mg por semana, que debe administrarse por vía intramuscular profunda. Su usoprolongado puede asociarse a efectos secundarios, como hirsutismo, priapismo, aumentode peso, cambios en la voz, neoplasia del hígado y de próstata. Por su vía de administración,intramuscular, y sus efectos secundarios, su uso ha quedado muy limitado o prácticamenteen desuso en la actualidad.13,14

• La L-Carnitina ha mostrado tener efectos beneficiosos en pacientes con mal estado nutricio-nal, mejorando la capacidad fagocítica de los leucocitos y aumentando la capacidad funcio-nal ante el ejercicio. Asimismo, se ha sugerido que pudieran disminuir las dosis requeridasde los AEE para mantener un cierto nivel de anemia; sin embargo no existen suficientes evi-dencias para recomendar su administración con ese objetivo.15,16

1. Valderrábano F. Recombinant erythropoietin: 10 years of cli-nical experience. Nephrol Dial Transplant 1997; 12 (Suppl 1):52-59.

2. Lombardo M. Eritropoyetina en la anemia. Nefrología Argen-tina 2007; 5 (Suppl.3): 7-9.

3. Kleiner MJ, Van Wick DB, Kaupke CJ, Kirlin LF. The role ofiron and other factors in patients unresponsive to erythropoie-tin therapy. Seminars Dialysis 1995; 8 (1): 29-34.

4. Locatelli F, Aljama P, Barany P, Carrera F, Eckardt KU, HörlWH, Macdougall IC. Revised European Best Practice Guideli-nes for the Management of Anaemia in Patients with ChronicRenal Failure. Section IV. Failure to respond to treatment. Ne-phrol Dial Transplant ; 2004; 19 (Suppl 2): 32-36.

5. Locatelli F. Dialysis: its role in optimizing recombinant Epotreatment. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 7): 29-35.

6. Kausz AT, Solid C, Pereira BJG, Collins AJ, Peter WS. Intrac-table Anemia among Hemodialysis Patients: A Sign of Subop-timal Management or a Marker of Disease?. Am J Kidney Dis2004; 45: 136-147.

7. Elliott J, Mishler D, Agarwal R. Hyporesponsiveness to Erythro-poietin: Causes and Management. ACKD 2009; 16 (2): 94-100.

8. Drüeke TD, Eckardt KU. Role of secondary hyperparathyroïsmin erythropoietin resistance of chronic renal failure patients.Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 28-31.

9. Eckardt K. Casadevall N. Pure red-cell aplasia due to anti-erythro-poietin antibodies. Nephrol Dial Trasplant .2003: 18: 865-869.

10. Rossert J, Casadevall N. Diagnosis and treatment of pure red-cell aplasia induced by erythropoiesis stimulating agents. Ne-phrol Ther 2006; 2 (Suppl 4): 283-86.

11. Hörl WH. Non Epo based anaemia management. Nephrol DialTransplant 2002; 17 (Suppl 11): 35-38.

12. Der Chang T. Erythropoietin and iron: the role of ascorbicacid. Nephrol Dial Transplant 2001; 16 (Suppl 5): 35-39.

13. Campistrús MN, Alvarez I, Dibello N, Gossio E, Rodríguez I,Bico A. Anemia de la Insuficiencia Renal Crónica: Androge-noterapia prolongada. Archivos de Medicina Interna . 1990;12 (1): 21-27.

14. Ballal SH, Domoto DT, Polack DC, Marciulonis P, Martin KJ.Androgens potentiate the effects of erythropoietin in the treat-ment of anemia of end-stage renal disease. Am J Kidney Dis1991; 17 (1): 29-33.

15. Semeniuk J, Shalansky KF, Taylor N, Jastrzebski J, CameronEC. Evaluation of the effect of intravenous l-carnitine on qua-lity of life in chronic hemodialysis patients. Clin Nephrol .2000; 54: 470-77.

16. Steiber AL, Davis AT, Spry L, Strong J, Buss ML, RatkiewiczMM, Weatherspoon LJ. Carnitine treatment improved quality-of-life measure in a sample of Midwestern hemodialysis pa-tients. J Parenter Enteral Nutr . 2006; 30: 10-15.

BIBLIOGRAFÍA

25Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 6. Efectos adversos de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF)


Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar la dosis si el paciente ya lo está recibiendo.

• Adecuar el peso seco con ultrafiltración si el paciente está en diálisis.• Los episodios de hipertensión arterial severa se previenen evitando el ascenso brusco de la

hemoglobina durante el uso de AEE.

6.2 OTROS EFECTOS ADVERSOS ASOCIADOS AL USO DE AEE:

• Trombosis del acceso vascular.• Aumento de riesgo de muerte, en pacientes con enfermedad cardiaca sintomática previa.• Aumento de riesgo de accidente vascular encefálico, en pacientes sin tratamiento dialítico.• Descenso de la eficacia de la hemodiálisis.• Aplasia pura de la serie roja mediada por anticuerpos anti-eritropoyetina, particularmente en

pacientes que reciben eritropoyetina alfa por vía subcutánea.


Estos efectos adversos han sido observados, fundamentalmente, al pretender alcanzar niveleselevados de hemoglobina con dosis muy altas de eritropoyetina, por lo cual se ha recomenda-do que, cuando se utilizan AEE, la concentración de Hb no debe superar los 12 g/dl.1-5

Debe controlarse muy atentamente la presión arterial durante la etapa de corrección de la ane-mia con AEE, así mismo, no debe iniciarse el tratamiento si la hipertensión no esta controlada.El Grupo de Estudio Canadiense encontró que 23% de los pacientes en tratamiento con eritro-poyetina desarrollaban hipertensión arterial, pero habitualmente las medidas expresadas arribafueron suficientes para su control. Para prevenir esta complicación, el ascenso de la hemoglobi-na durante el tratamiento con AEE no debe superar los 2 g/dL por mes.6-7

RPCA 6.EFECTOS ADVERSOS DE LOS

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEF)

6.1 DURANTE EL TRATAMIENTO CON AEE EN PACIENTESPORTADORES DE ERC, PUEDEN PRESENTARSE EVENTOS ADVERSOS.

EL MÁS FRECUENTE E IMPORTANTE ES EL AUMENTO DELA PRESIÓN ARTERIAL, EN CUYO CASO SE DEBE:

GUÍAS DE ANEMIA




26 Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 6. Efectos adversos de los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (AEF)

Uno de los efectos adversos más específicos relacionados al uso de AEE es la aplasia pura dela serie roja o eritroblastopenia inducida por anticuerpos anti-eritropoyetina. La misma ha sidoconsiderada en el capítulo anterior, dado que su presentación clínica es una forma de resisten-cia al tratamiento con AEE.

1. Besarab A, Bolton W K, Browne JKB, Egrie JC, Nissenson AR,Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin DA. The Effects of Normalas Compared with Low Hematocrit Values in Patients with Car-diac Disease who Are Receiving Hemodialysis and Epoetin. NEngl J Med 1998; 339: 584-90.

2. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, WolfsonM, Reddan D. Choir Investigators. Correction of anemia withepoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006;355: 2085-98.

3. Drüeke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU, MacdougallIC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A; CREATE Investiga-tors. Normalization of hemoglobin levels in patients withchronic kidney disease and anemia. N Engl J Med . 2006;355: 2071-84.

4. Buur T, Lundberg M. Secondary effects of erythropoietin treat-ment on metabolism and dialysis efficiency in stable hemodialy-sis patients. Clinical Nephrol 1990; 34 (5): 230-235.

5. Campistrús N, Chifflet L, Dibello N, Alvarez I, García Austt J.Evolución de la presión arterial durante el tratamiento con eri-tropoyetina en pacientes en hemodiálisis crónica. Archivos deMedicina Interna 1997; 19(3): 101-106.

6. Moist LM, Foley RN, Barrett BJ, Madore F, White CT, KlarenbachSW, Culleton BF, Tonelli M, Manns BJ. Clinical Practice Guide-lines for evidence-based use of erythropoietic-stimulating agents.Kidney Int 2008; 74 (Suppl 110): S12-S18.

7. Canadian Erythropoietin Study Group. Effect of RecombinantHuman Erythropoietin Therapy on Blood Pressure in Hemodialy-sis Patients. Am J Nephrol 1991; 11: 23-26.

BIBLIOGRAFÍA

27Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 7. Indicación de Transfusiones


7.1 LA TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS ESTÁ INDICADA EN PACIENTES CONREPERCUSIÓN HEMODINÁMICA, ANGINA DE PECHO U OTROS SIGNOS DE HI-POXIA TISULAR.

7.2 EL OBJETIVO DE LA TRANSFUSIÓN ES REVERTIR LA SINTOMATOLOGÍA DEANEMIA Y COLOCAR EL PACIENTE FUERA DE PELIGRO; NO SE PRETENDE LO-GRAR UN DETERMINADO NIVEL DE HB, SINO COMPENSAR UNA SITUACIÓNCLÍNICA DE RIESGO.

(Evidencia C)


Las situaciones más frecuentes de indicación de transfusiones son las vinculadas a sangrados(agudos o crónicos) o a resistencia a los agentes estimuladores de la eritropoyesis. Se reco-mienda, cuando sea posible, investigar la causa de agravación de la anemia, antes de recurrir ala transfusión de sangre.

La indicación de transfusión de sangre no depende de un determinado nivel de hemoglobina,sino que está justificada en el paciente con riesgo de complicaciones vinculadas a inadecuadaoxigenación.

En reposo, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, con Hb por debajo de 7 g/dL,determina aumento del gasto cardiaco, por lo que estaría indicada la transfusión de glóbulos ro-jos. En mayores de 65 años, con patología cardiovascular y/o respiratoria, se justificaría con ni-veles por debajo de 8 g/dL de Hb.

En pacientes con falla cardiaca las transfusiones se deben administrar lentamente, y en pacien-tes en hemodiálisis, preferentemente durante el procedimiento dialítico.1

El desarrollo de la medicina transfusional ha mejorado la seguridad de obtención de hemoderi-vados, a pesar de lo cual persisten los riesgos de efectos adversos a los mismos, como reac-ciones hemolíticas o insuficiencia respiratoria aguda (intrínsecas a la transfusión), transmisiónde enfermedades virales o parasitarias, adquisición de enfermedades bacterianas, aloinmuni-zación, y en caso de múltiples transfusiones, sobrecarga de hierro.2

RPCA 7.INDICACIÓN DE TRANSFUSIONES

GUÍAS DE ANEMIA




28 Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.RPCA 7. Indicación de Transfusiones

Además, las transfusiones favorecerían la producción de anticuerpos contra el complejo mayorde histocompatibilidad y podrían comprometer así el éxito de un futuro trasplante.

El uso de transfusiones en la población general y en diálisis ha disminuido desde el adveni-miento de los AEE y su uso clínico. El Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos deAmérica (USRDS por sus siglas en inglés) muestra una significativa reducción de la administra-ción de transfusiones en pacientes prevalentes en diálisis desde 1995 a 2005, aunque continúasiendo frecuente, y se observa su indicación a niveles progresivamente mayores de hemoglobi-na.3

Existe insuficiente evidencia para definir una determinada concentración de Hb como límitepara indicar una transfusión. En raras ocasiones está indicada con niveles de Hb mayores a10g/dL, pero generalmente sí lo estaría con niveles por debajo de 7 g/dL. Con valores entre 7 y10 g/dL, la indicación depende de la edad del paciente, la repercusión clínica, comorbilidades,magnitud y velocidad de instalación de la anemia.4

Es necesario considerar la indicación de transfusión, identificando al paciente que se beneficiade la misma y a aquel que no la necesita y que puede beneficiarse más de otras terapéuticas.Su indicación debe ser particularmente cuidadosa en pacientes jóvenes, en condiciones poten-ciales de recibir un trasplante renal.5

1. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chro-nic Kidney Disease: Update 2000. Am J Kidney Dis 2001; 37(Suppl 1): 182-238.

2. Goodnough L, Brecher M, Kanter M, AuBuchon J. TransfusionMedicine. First of two parts. Blood Transfusion. N Engl J Med1999; 340 (6): 438-47.

3. Hassan I, Areef I, Foley R, Guo H, Liu J, Collins A. Temporal

BIBLIOGRAFÍA

trends in red blood transfusion among US dialysis patients,1992-2005. Am J Kidney Dis 2008 :52: 1115-21.

4. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfu-sions Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell trans-fusions. British Journal of Haematology 2001; 113: 24-31.

5. Kessler M. Erythropoietin and erythropoiesis in renal transplan-tation. Nephrol Dial Transplant 1995; 10 (Suppl 6): 114 – 116.

29Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.Agradecimientos


AGRADECIMIENTOS

GUÍAS DE ANEMIA


Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 29Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. Agradecimientos

La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) expresa por esta vía suagradecimiento por el generoso apoyo otorgado por las siguientes empresas farmacéuticas,sin el cual hubiera sido imposible la realización de las presentes “RECOMENDACIONES DEPRÁCTICA CLÍNICA DE LA SLANH PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL PA-CIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”.

Por orden alfabético:

Amgen

Cosmofer

Roche


30 Recomendaciones de Práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica.GUIAS DE ANEMIA. Declaración de conflictos de interés

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

GUÍAS DE ANEMIA


• Raúl Carlini B. Ha brindado conferencias para laboratorios Abbott, Gemzyme, Baxter, Cos-mofer, Fresenius Medical Care, Merck Sharp Dohme, Novartis.Participa en trabajos de investigación laboratorios Abbott, Merck Sharp Dohme, Cosmofer,Fresenius Medical Care, Novartis.

• Liliana Andrade. Participante de un estudio de investigación auspiciado por Roche.

• Rachel Bregman. Ha brindado conferencias para laboratorio Roche Brasil. Participa en tra-bajos de investigación laboratorios ROCHE y Amgen.

• Nieves Campistrús. Integra el equipo consultor de Roche Uruguay, ha dado conferenciaspara dicho laboratorio.Participa en trabajo de investigación de Laboratorio Abbott Uruguay.Recibió apoyo para actividades de formación profesional de laboratorios Roche Int. Clausen,Abbot Uruguay, Bio Sidus.

• Liliana Chifflet. Participa en trabajo de investigación de laboratorio Roche, ha recibido apo-yo de dicho laboratorio para actividades de formación profesional.

• Ricardo Correa-Rotter. Consultor científico para protocolo Evolve de Amgen. Consultorpara Fresenius Medical Care. Ha participado en proyectos de investigación auspiciados porRoche, Abbott, Amgen, Pfizer, Merck Sharp and Dohme y Bristol Myers Squibb.

• Alberto Locatelli. Ha brindado conferencias para laboratorios Vifor, Roche, Baxter. Partici-pó en trabajos de investigación de los laboratorios Boehringer y Baxter.

Nefrología Latinoamericana. Vol. 13 No. 2; Mayo-Agosto, 2009: p. 30Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la anemia en el paciente con enfermedad renal crónica. Agradecimientos

editores - slanh.net · valdivieso, andrØs (santiago, chile) wittembury, guillermo (caracas,...

Documents