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editorC. Mel Wilcox

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AGA Clinical Gastroenterology and Hepatology. Volumen 3 Número 3. Edición en español 2010.

© Copyright, de la edición original, American Gastroenterological Association Institute© Copyright 2010, de la traducción al español, Continuing Medical Communication, S.L.

Editado por Continuing Medical Communication, S.L.Paseo Panorámico, 16-18, 3.ª planta08860 Castelldefels. Barcelona

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El American Gastroenterological Association Institute no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinación científica y revisión médica: Dr. J. M. Piqué, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, EspañaTraducción: Bibiana Lienas.Edición y coordinación editorial: Dr. Adolfo CassanPreimpresión: Continuing Medical Communication, S.L.Impresión y encuadernación: Tesys Industria Gráfica, S.L.U., SabadellDepósito legal: B. 00000-2010Printed in Spain

Edición en español Vol. 3 - Núm. 3 - 2010Contents

review

5. Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular: revisión sistemática Sheng-Yu Fan, Christine Eiser y Ming-Chih Ho

12. Revisión sistemática y metaanálisis de la prevalencia de síndrome del intestino irritable en individuos con dispepsia

Alexander C. Ford, Avantika Marwaha, Allen Lim y Paul Moayyedi

eDUCATiON PrACTiCe32. Pancreatitis aguda, parte I: aproximación a un tratamiento precoz Bechien U. Wu y Darwin L. Conwell

40. Pancreatitis aguda, parte II: estrategias de seguimiento Bechien U. Wu y Darwin L. Conwell

47. Viajes internacionales: prevención y tratamiento de la diarrea del viajero Herbert L. Dupont

OriGiNAL ArTiCLeS51. Un metaanálisis demuestra que la endoscopia con cápsula de colon es efectiva en la detección

de pólipos colorrectales Cristiano Spada, Cesare Hassan, Riccardo Marmo, Lucio Petruzziello, Maria Elena Riccioni, Angelo Zullo, Paola Cesaro,

Julia Pilz y Guido Costamagna

60. Los criterios de París son eficaces en el diagnóstico del síndrome de superposición de cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune

Edith M. M. Kuiper, Pieter E. Zondervan y Henk R. Van Buuren

ABSTrACTS66. La respuesta rápida al tratamiento cognitivo-conductual predice el desenlace del tratamiento

en pacientes con síndrome del intestino irritable

66. El tejido adiposo visceral abdominal predice el riesgo de adenoma colorrectal en ambos sexos

66. Factores que predicen el desenlace de las intervenciones abdominales en pacientes con cirrosis avanzada

67. Aumento de la incidencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado durante el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones

67. La enfermedad de Crohn es un factor de riesgo de parto prematuro

67. Los valores de ADN del virus de la hepatitis B predicen la descompensación hepática en pacientes con exacerbaciones agudas de una hepatitis B crónica

68. Incidencia y pronóstico de los diferentes tipos de insuficiencia renal funcional en pacientes cirróticos con ascitis

68. La percepción subjetiva de intolerancia a la lactosa no siempre indica malabsorción de lactosa

68. La peritonitis bacteriana espontánea antes de trasplante hepático no afecta a la supervivencia de los pacientes

69. El tratamiento continuo con certolizumab pegol mantiene la remisión de pacientes con enfermedad de Crohn durante hasta 18 meses

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY

REVIEW

Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular: revisión sistemática

SHENG-YU FANa, CHRISTINE EISERa y MING-CHIH HOb

aDepartment of Psychology, University of Sheffield, Sheffield, United Kingdom, y bDepartment of Surgery, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwán

Fundamento y objetivos: La presente revisión sistemática se emprendió para identificar lo siguiente: 1) los parámetros genéricos y específicos de enfermedad usados para valorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC); 2) la CVRS en pacien-tes con CHC comparado con aquéllos con hepatopatías cróni-cas y la población general; 3) efectos del tratamiento (cirugía hepática, tratamiento transcatéter de la arteria hepática y radioterapia) sobre la CVRS; 4) relación entre las variables físicas, los síntomas y la CVRS; 5) relación entre las caracte-rísticas demográficas, las variables psicológicas y la CVRS, y 6) efectos de las intervenciones psicológicas sobre la CVRS. Métodos: Se efectuó una búsqueda en bases de datos infor-matizadas, incluyendo British Nursing Index, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane library, PsychoINFO y Pubmed. Resultados: Se identifica-ron 36 artículos, cuyos resultados sugirieron lo siguiente. En cuatro artículos se describía la creación de variables estan-darizadas para valorar la CVRS específica de cáncer de híga-do. Los pacientes con CHC refirieron una peor CVRS física, emocional y funcional pero una mejor CVRS social/familiar en comparación con la población general. La CVRS mejoró después de la cirugía hepática, el tratamiento transcatéter de la arteria hepática y la radioterapia. La mejor función hepáti-ca, el estadio inicial de la enfermedad y la ausencia de recidi-vas se correlacionaron positivamente con una mejor CVRS, mientras que asociaron con una peor CVRS dolor, astenia, náuseas y peor estado funcional. La CVRS se correlacionó negativamente con la depresión, la incertidumbre y el locus del control de la salud «por azar» y positivamente con la sa-tisfacción con los servicios médicos. Las intervenciones psi-cosociales pueden reducir las emociones negativas y mejorar la CVRS. Conclusiones: La investigación futura debe exami-nar los efectos de las variables psicológicas sobre la CVRS y la interacción entre las variables físicas y psicológicas en relación con ella.

El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores ma-lignos más frecuentes en el mundo1,2. La mayor concentra-

ción de pacientes se da en Asia y África subsahariana2. Los trata-mientos incluyen el trasplante hepático, la resección hepática, la ablación local, el tratamiento transcatéter de la arteria hepática y

el tratamiento sistémico. El único potencialmente curativo es el quirúrgico, aunque el tratamiento no quirúrgico puede prolon-gar el período de supervivencia y paliar los síntomas3-5. Debido al curso cronológico de la enfermedad y a la carga del tratamiento, suscita una preocupación creciente la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) asociada a las hepatopatías y al carcinoma hepatocelular.

La CVRS se ha definido como los dominios físicos, psicológicos y sociales de la salud6, y sus amplios aspectos incluyen las percep-ciones sobre la salud, síntomas, funcionamiento y preferencias y valores de los pacientes7. Se han desarrollado escalas de CVRS tan-to genéricas como específicas de enfermedad8, que se consideran necesarias para obtener una perspectiva global de dicha variable. Aunque las escalas genéricas permiten comparaciones con otras poblaciones, las escalas específicas de enfermedad son sensibles a las necesidades de una población específica o a una enfermedad y son útiles para valorar la respuesta o los cambios clínicamente importantes después del tratamiento9. Puesto que las etiologías, la epidemiología, los problemas clínicos, el tratamiento y la pro-gresión del carcinoma hepatocelular son específicos, es esencial desarrollar escalas genéricas más específicas de enfermedad para proporcionar una perspectiva global de la CVRS10.

En pacientes con hepatopatías, incluyendo la cirrosis y la he-patitis vírica11,12, se ha demostrado un compromiso de la CVRS, en parte como consecuencia de los síntomas graves, el tratamien-to y los efectos adversos y la carga de la enfermedad. Se considera cada vez más que la CVRS es una variable importante en los en-sayos clínicos sobre el cáncer y los cuidados clínicos, junto con las variables tradicionales, como la tasa de respuesta tumoral y el tiempo o tasa de supervivencia13. En pacientes con CHC, las preocupaciones relacionadas con la CVRS incluyen los dominios

Abreviaturas empleadas en este artículo: CHC, carcinoma hepatoce-lular; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; EORTC QLQ-C30: European Organization for Research and Treatment for Cancer Quali-ty of Life Questionnaire Core-30; EORTC-QLQ-HCC18: European Orga-nization for Research and Treatment of Cancer QLQ-HCC18; FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy–Generic; FACT-Hep: Functio-nal Assessment of Cancer Therapy–Hepatobiliary; FHSI: Functional Assessment of Cancer Therapy Hepatobiliary Symptom Index; QOL-LC: escala Quality-of-Life–Liver Cancer; QETA, quimioembolización trans-catéter arterial.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010SHENG-YU & COLS.6

tegros. Para la extracción de los datos se desarrolló un resumen, que incluyó lo siguiente: 1) objetivos; 2) metodología: cuantita-tiva o mixta; longitudinal o transversal; grupo de comparación; aleatorización; 3) participantes; 4) valoración de la CVRS y varia-bles físicas y psicológicas, y 5) resultados.

ResultadosSe identificaron los artículos pertinentes (n = 2.426) y se

obtuvieron los resúmenes. En función de los criterios de elegibi-lidad definidos, se seleccionaron 36 artículos para la revisión. Los 36 se habían efectuado en Canadá (n =1), China (n = 7), Francia (n = 2), Hong Kong (n = 5), Italia (n = 2), Japón (n = 3), Nigeria (n = 1), Taiwán (n = 5) y Estados Unidos (n = 9), y uno fue internacional (Hong Kong, Taiwán, y Reino Unido). El diseño de 16 estudios era longitudinal. En 33 se usaron métodos cuantitativos y en tres, métodos cualitativos y cuantitativos mixtos. Correspondían a un ensayo aleatorizado controlado cuatro estudios. De los 36 es-tudios, 12 incluían un grupo de comparación (hepatopatía cró-nica [n = 5], la población general [n = 3], diferentes tratamientos [n = 5] y otros grupos de cáncer [n = 2]). Además, dos estudios incluían descripciones de los cuidados médicos. En el Anexo se presentan los resúmenes de los resultados.

Escalas genéricas y específicas de enfermedad usadas para valorar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular

Las dos escalas más utilizadas para valorar la CVRS genérica fueron la Functional Assessment of Cancer Therapy-Generic (FACT-G) (n = 17) y la European Organization for Research and Treatment for Cancer Quality of Life Question-naire Core-30 (EORTC QLQ-C30) (n = 4). En cuatro artículos originales se describía el desarrollo de escalas estandarizadas para valorar la CVRS específica de cáncer de hígado (se resu-men en la tabla 1), incluyendo la European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Question-naire Core-18 (EORTC QLQ-HCC18)10, la escala Functional Assessment of Cancer Therapy-Hepatobiliary (FACT-Hep)14, el FACT Hepatobiliary Symptom Index (FHSI)18 y la calidad de vida con cáncer de hígado (CVCH)19.

La EORTC QLQ-HCC1810 se desarrolló primariamente para pacientes con CHC, y valora aspectos tales como aste-nia, imagen corporal, ictericia, nutrición, dolor, fiebre, inte-rés sexual y distensión abdominal. La FACT-Hep14, que fue el instrumento más utilizado específico de cáncer de hígado, se centraba en el cáncer hepatobiliar (cáncer colorrectal me-tastásico, CHC, cáncer de páncreas y cáncer de la vesícula biliar y las vías biliares). También está disponible una ver-sión en chino de esta escala20. Se identificó una concordan-cia adecuada entre pacientes, cuidadores y médicos sobre el bienestar físico y funcional, pero los cuidadores y médicos subestimaron el bienestar emocional y social/familiar21. El FHSI es un índice de síntomas extraído de la escala FACT-Hep, incluyendo ocho ítems (tres de dolor, dos de astenia, náuseas, pérdida de peso e ictericia)18. La CVCH se desarrolló para pacientes chinos con cáncer de hígado y la subescala

genéricos, como los síntomas físicos y los problemas psicológi-cos, y otros exclusivos de la enfermedad14,15.

Debido al número creciente de pacientes con CHC y al valor potencial de valorar la CVRS, se comunica una revisión sistemática realizada para identificar lo siguiente: 1) escalas genéricas y especi-ficas de enfermedad usadas para valorar la CVRS en pacientes con este tumor; 2) CVRS en pacientes con el tumor en comparación con pacientes con hepatopatía crónica y la población general; 3) efectos de los tratamientos sobre la CVRS: cirugía hepática, tratamiento transcatéter de la arteria hepática y radioterapia; 4) relación entre las variables físicas, los síntomas y la CVRS; 5) relación entre las caracte-rísticas demográficas, variables psicológicas y CVRS, y 6) efectos de las intervenciones psicológicas sobre la CVRS.

Métodos La presente revisión sistemática se efectuó tras las reco-

mendaciones del Center for Reviews and Dissemination16. Se efec-tuó una búsqueda en las bases de datos informatizadas siguientes: British Nursing Index (1985 a febrero de 2009), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 a febrero de 2009), Cochrane library (1991 a febrero de 2009), PsychoINFO (1806 has-ta la primera semana de febrero de 2009) y PubMed (US Library of Medicine y National Institutes of Health, 1950 a febrero de 2009). Para aumentar al máximo la identificación de artículos pertinentes, se usaron palabras de texto y términos de tesauro. Utilizando ope-radores booleanos se buscaron las palabras clave siguientes: 1) liver cancer, cancer of liver, hepatic cancer, hepatic neoplasms, liver neoplasms, hepatocellular carcinoma, hepatoma y HCC (cáncer hepático, cáncer de hígado, neoplasia hepática, neoplasia de hígado, carcinoma hepato-celular, hepatoma y CHC); 2) quality of life, QOL, health-related quality of life, HRQOL, anxiety, depression y psychological well-being (calidad de vida, CDV, calidad de vida relacionada con la salud, CVRS, ansiedad, depresión y bienestar psicológico). También se obtuvo la bibliogra-fía adicional citada en los artículos recuperados o en los artículos de revisión pertinentes.

Criterios de inclusión y exclusión

Los artículos se incluyeron del modo siguiente: 1) publi-cados en inglés o en chino en una revista revisada por expertos; 2) inclusión de pacientes adultos (edad, > 18 años) con CHC; 3) que prestaban atención a la CVRS o a la relación entre ésta y los factores físicos o psicológicos; 4) utilización de una metodo-logía cuantitativa.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1) revisión de los artículos publicados o un artículo de un caso clínico; 2) las muestras incluían sólo a niños o adolescentes; 3) las muestras incluían a poblaciones heterogéneas con un diagnóstico de di-versos tipos de cáncer o hepatopatía; 4) los estudios describían hallazgos no directamente pertinentes a los conceptos esencia-les de la CVRS; 5) los estudios incluían la escala del estado fun-cional de Karnofsky17 como único parámetro de la CVRS.

Procedimiento de la revisión

Se evaluaron los resúmenes para su comprobar su per-tinencia y, cuando fue apropiado, se obtuvieron los artículos ín-

REVIEW CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES CON CARCINOmA HEPATOCELULAR: REVISIóN SISTEmáTICA

7

p <0,001) y CVRS global (t = –5,02; p < 0,001) que aquéllos con un cáncer heterogéneo.

Efectos de los tratamientos sobre la calidad de vida relacionada con la salud: cirugía hepática, tratamiento transcatéter de la arteria hepática y radioterapia

Efectos de la cirugía hepática sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Tras la resección hepática, la CVRS dis-minuyó 2-10 semanas después de la cirugía, pero aumentó hasta el nivel preoperatorio a los 3-4 meses y fue mayor a los 9 meses28,34. Se evidenció una mejoría significativa del bienestar físico28. Una hepa-tectomía mayor dio lugar a un mayor compromiso de la CVRS que una hepatectomía menor a las 2-5 semanas de la cirugía34, y los pa-cientes tratados con resección hepática obtuvieron una mejor CVRS y manifestaban menos depresión que aquéllos tratados mediante infusión en la arteria hepática28,35. Por otra parte, antes del trasplan-te de hígado se detectó una influencia psicológica en la CVRS36, pero después de aquél, no hubo diferencias significativas entre pacientes con hepatopatías malignas y no malignas, y el 70 % de los pacientes con cáncer de hígado refería «vivir una vida normal»37.

Efectos del tratamiento transcatéter de la arteria hepática y la radioterapia sobre la calidad de vida relacionada con la salud. La CVRS en pacientes que recibieron embolización transcatéter arterial o quimioembolización transcatéter arterial (QETA) fue peor a los tres meses que antes del tratamiento30,31, y fue mayor a los seis meses que a los tres meses, pero no recuperó los valores basales30. Los pacientes tratados con microesferas de itrio-90 obtuvieron una mejor CVRS que aquéllos tratados con cisplatino a través de la infusión de la arteria he-pática29. Además, los tratados con ablación de radiofrecuencia o abla-ción de radiofrecuencia con QETA obtuvieron una mejor CVRS que los tratados sólo con QETA32,38. Por otra parte, la CVRS aumentó ligera pero no significativamente durante la radioterapia estereotáctica38.

de síntomas/efectos adversos incluía ítems específicos de la enfermedad19.

Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular comparado con pacientes con hepatopatía crónica y la población general

Comparación con pacientes con hepatopatías crónicas. En pacientes con CHC se identifican peores niveles de bienestar fí-sico y CVRS global que en aquéllos con hepatopatías crónicas22-24, principalmente por lo que respecta a dolor, anorexia y pérdida de peso, dificultades para digerir los alimentos y disminución de la capacidad para efectuar las actividades habituales22,24.

Comparación con la población general. En pacientes con CHC se identificó una peor CVRS que en la población ge-neral, en especial por lo que respecta al bienestar físico23-25, psi-cológico23-24 y funcional23-24 y a los síntomas hepatobiliares24. En comparación, los pacientes refirieron mayores puntuaciones en la subescala de bienestar social/familiar24 y ambiental25.

En 17 de 36 estudios, para valorar la CVRS se usaron la FACT-G y la FACT-Hep, pero sólo en 10 se proporcionaban medias y desviaciones estándar14,21,24,26-32. Las medias y des-viaciones estándar basales de estos 10 estudios (casos totales de pacientes con CHC, 798) se combinaron y compararon con las normas de la población general y de pacientes con cáncer33 (tabla 2). Los pacientes con CHC refirieron un peor bienestar físico (t = –3,45; p < 0,001), bienestar emocional (t = –17,52; p < 0,001), bienestar funcional (t = –5,65; p = 0,001) y CVRS global (t = –3,15; p < 0,01), pero un mejor bienestar social/familiar (t = 4,19; p < 0,001) que la población general. Además, los pacientes con CHC refirieron un peor bienestar emocional (t = –14,46; p < 0,001), bienestar funcio-nal (t = –8,01; p < 0,001), bienestar social/familiar (t = –8,92;

Tabla 1. Variables específicas de cáncer de hígado de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y síntomas valorados

EORTC QLQ-HCC1810 FACT-Hep14 FHSI18 CV-HG19

ÍtemDolor de hombroDolor abdominalPreocupación por la pérdida de pesoSensación de saciedad justo al empezar a comerFiebrePreocupación por la coloración amarillenta

de la conjuntiva y la piel SedDistensión abdominalPreocupación por la forma del abdomenLa vitalidad no es la que se anticipabaDificultades para terminar las actividades

empezadasSensación de pruritoDisgeusia Sensación de fríoPérdida de músculo en brazos piernasPreocupación por la nutriciónNecesidad de sueño durante el díaInfluencias en la vida sexual

Dolor lumbarMalestar o dolor gástricoPérdida de pesoDigestión apropiada de los alimentosDiarreaFiebreAsteniaPreocupación por la ictericia

o la coloración amarillenta de la pielBoca secaDistensión o espasmos gástricosInsatisfacción con los cambios

de aspectoIncapacidad para realizar las actividades

habitualesPruritoCambio del sabor de los alimentosEscalofríos Control del esfínter intestinalPreocupación por el estreñimientoApetito

DolorMalestar o dolor gástricoDolor lumbarPérdida de pesoAsteniaFalta de energíaIctericia o coloración

amarillenta de la pielNáuseas

Dolor gástricoPérdida de pesoProblemas digestivosDiarreaFiebre


tervención tanto una terapia emocional como una dieta basada en comida china y plantas medicinales tradicionales chinas. Des-pués de dos meses, los pacientes del grupo de intervención mani-festaron una mejoría de la función hepática y de la salud general, al igual que un menor número de síntomas en comparación con el grupo de control que recibió el tratamiento habitual. Lin y co-laboradores51 asignaron aleatoriamente a 40 pacientes con CHC a un grupo de intervención (n = 20) o un grupo de control (n = 20). El grupo de intervención recibió formación sobre salud, relaja-ción muscular y masajes de espalda; el grupo de control recibió el tratamiento habitual. El primer grupo mostró un aumento de los conocimientos, una mayor disminución de la preocupación y un menor aumento del sufrimiento físico que el grupo de con-trol. Steel y colaboradores52 asignaron aleatoriamente a 14 pa-cientes a un grupo de intervención que recibió formación, trata-miento cognitivo-conductual, tratamiento expresivo de soporte y una intervención farmacológica, y a 14 pacientes a un grupo de control que recibió formación sobre el tratamiento y la medica-ción. Después de tres meses, el grupo de intervención obtuvo una mejoría clínicamente significativa de la depresión y la ansiedad, de los síntomas relacionados con la enfermedad y de los efectos adversos del tratamiento comparado con el grupo de control.

DiscusiónComo resultado de esta revisión sistemática, la EORTC

QLQC30 y la FACT-G fueron los instrumentos genéricos más utilizados para valorar la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con carcinoma hepatocelular53. Además, se identifi-caron cuatro escalas específicas de la enfermedad de CVRS para usar en pacientes con hepatopatías. La EORTC QLQ-HCC1810 y la FACT-Hep14 se desarrollaron como módulos específicos de enfermedad asociados a las escalas EORTC QLQ-C30 y FACT-G, respectivamente, para valorar la CVRS en pacientes con CHC. Ambas escalas son apropiadas para usar en los ensayos interna-cionales y proporcionan normas, pero la primera se centra espe-cíficamente en pacientes con CHC con subdimensiones claras de las preocupaciones sobre la enfermedad. Estos ítems específicos de enfermedad incluyen dolor, astenia, náuseas, ictericia, pérdida de peso e imagen corporal. Además, la FHSI18 proporciona un índi-ce de síntomas simple y eficaz para su aplicación clínica. La escala CV-CH19 se caracteriza por una sensibilidad cultural para pacien-tes chinos con CHC.

El valor de la CVRS reside en su cobertura exhaustiva de todos los aspectos de la salud y el estado funcional y, como tal, pue-de ser más informativa que los índices médicos, como la tasa de

Relación entre variables físicas, síntomas y calidad de vida relacionada con la salud

Relación entre las variables físicas y la calidad de vida relacionada con la salud. Hubo correlaciones positivas significativas entre la función hepática y la CVRS. Los pacientes con una mejor clasificación de Child-Pugh24,27,32,38, mayores con-centraciones de albúmina23,39, menores concentraciones séricas de bilirrubina23 y menor concentración sérica de colinesterasa40 obtuvieron una mejor CVRS. Los pacientes con un estadio avan-zado41 o recidiva tumoral32,34,38,40 obtuvieron una peor CVRS. No obstante, hubo hallazgos contrarios, ya que no se evidenció una asociación con la CVRS de la masa tumoral o de la insuficiencia hepatocelular22, ni de la recidiva tumoral de pacientes tratados o no con ablación de radiofrecuencia23. Los pacientes con CHC durante más de un año presentaron una mejor CVRS25. Además, ésta fue una variable pronóstica significativa del tiempo de su-pervivencia42,43.

Relación entre los síntomas y la calidad de vida rela-cionada con la salud. Los síntomas graves se asociaron negativa-mente con la CVRS del paciente, incluyendo dolor27,31,34,39,44,45, tras-tornos del de sueño22, astenia31,39, náuseas39 y problemas sexuales46. Además, los pacientes con un mejor estado funcional39 y mayor capacidad para alimentarse47 obtuvieron una mejor CVRS.

Relación entre características demográficas, variables psicológicas y calidad de vida relacionada con la salud

Con una excepción38, los pacientes de mayor edad obtu-vieron una mejor CVRS23,34,40. El sexo femenino27 y unos ingresos más bajos38 se asociaron con una peor CVRS. Ésta se correlacionó negativamente con la depresión39,47, la incertidumbre27 y el locus de control de la salud «por azar»48, mientras que se correlacionó positivamente con la satisfacción con los servicios médicos44. No hubo una asociación con el crecimiento postraumático49.

Efectos de las intervenciones psicológicas sobre la calidad de vida relacionada con la salud

En tres estudios se usaron diseños longitudinales y en-sayos aleatorizados controlados para investigar los efectos de las intervenciones psicológicas sobre la CVRS. Guo50 asignó aleato-riamente a 47 pacientes con carcinoma hepático primario a un grupo de intervención y a 47 pacientes a un grupo de control que recibió el tratamiento médico habitual. Se ofreció al grupo de in-

Tabla 2. Medias combinadas y normas de las subescalas FACT-G y FACT-Hep

n Bienestar físico Bienestar emocional Bienestar funcional Bienestar social/familiar CVRS global

Combinado 798 21,78 (5,92) 16,04 (4,65) 16,79 (6,23) 20,24 (4,97) 77,71 (14,75)Norma, PGa 1.075 22,70 (5,40) 19,90 (4,80) 18,50 (6,80) 19,10 (6,80) 80,10 (18,10)Norma, cáncera 2.236 21,30 (6,00) 18,70 (4,50) 18,90 (6,80) 22,10 (5,30) 80,90 (17,00)

Nota: se muestran la media y la desviación estándar.aDatos de Bruker y cols.33

Cáncer: cáncer heterogéneo; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; PG: población general;


9

pacientes con incertidumbre sobre la enfermedad, el tratamiento y el futuro y que creen que su vida está controlada por el azar obtienen una peor CVRS27,48. La satisfacción con los servicios médicos también se relaciona positivamente con ella. Además, hay pruebas preliminares de que las intervenciones psicosocia-les pueden reducir los sentimientos negativos y mejorar la CVRS. En los tres estudios longitudinales aleatorizados controlados identificados, las intervenciones psicológicas relacionadas con la psicoeducación, la relajación y la expresión de las emociones me-joraron la CVRS en comparación con pacientes que recibieron el tratamiento de referencia.

La presente revisión adolece de varias limitaciones. En primer lugar, las diferencias metodológicas entre estudios podrían expli-car algunos de los resultados descritos. A pesar de ello, los datos combinados demostraron que los pacientes con CHC tienen una CVRS significativamente peor que la población general. Otros factores de confusión, como la gravedad de la enfermedad y el tratamiento, al igual que factores físicos y psicológicos, también podrían explicar las diferencias en la CVRS entre pacientes con este tumor y la población general. También se detectaron diferen-cias en las escalas de valoración. En segundo lugar, no todos los estudios proporcionaban información detallada sobre las medias y las desviaciones estándar. Esto limita nuestra capacidad para combinar los datos o efectuar un metaanálisis, que podría ser útil en los estudios individuales que incluyen un número reduci-do de pacientes. En tercer lugar, las normas del FACT se basan en la población norteamericana y es posible que no sean apropiadas para otras poblaciones. En cuarto lugar, las tasas de abandonos en algunos estudios longitudinales fueron relativamente altas, lo que quizás dio lugar a una sobreestimación de la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud.

Múltiples factores, incluyendo las razones físicas y psicológicas, pueden contribuir a una mejoría de la CVRS. El tipo de tratamien-to y las variables físicas desempeñan un importante papel pero no pueden explicar por completo su mejoría, y las intervenciones psicológicas pueden mejorarla; por lo tanto, los factores psicoló-gicos también desempeñan un importante papel. Un número re-lativamente reducido de estudios prestaba atención a las variables psicosociales. Los estudios futuros deberían centrase en los efectos de las variables psicológicas sobre la CVRS y la interacción entre las variables físicas y psicológicas, así como examinar los factores que pueden mejorar la CVRS y el ajuste de los pacientes. Además, cualquier evaluación de los efectos del tratamiento sobre la CVRS de los pacientes ha de incluir controles para tener en cuenta los estadios de la enfermedad, la función hepática y las recidivas.

En resumen, el CHC tiene una influencia negativa en la CVRS de los pacientes, principalmente en el bienestar físico, emocional y funcional, a pesar de que el bienestar social/familiar parece re-lativamente intacto. Las variables médicas, como el estadio de la enfermedad, el tratamiento, la función hepática y los síntomas, desempeñan un importante papel en su determinación. Los estu-dios futuros se beneficiarían del uso de métodos de investigación mixtos y de la combinación de metodología cualitativa y cuan-titativa para obtener una comprensión más amplia de la CVRS y el ajuste en pacientes con este tumor. Debido a su incidencia relativamente alta, y a la mejoría de las tasas de supervivencia, es necesario prestar mayor atención para valorar la CVRS de estos pacientes.

supervivencia, la tasa de mortalidad o el índice funcional42. La presente revisión coincide con las revisiones previas54,55, ya que sugiere que los pacientes con CHC tienen una peor CVRS –desde un punto de vista de la función física, el estado emocional y la capacidad funcional– que la población general. Por el contrario, los pacientes con este cáncer tienen mejores relaciones sociales y familiares, de nuevo similar a lo observado en los estudios pre-vios124,25. Por otra parte, estos pacientes tienen una peor CVRS que aquéllos con hepatopatías crónicas, en especial en los as-pectos físicos. El compromiso del bienestar físico puede ser una consecuencia de los síntomas graves o de los efectos adversos del tratamiento, en especial el dolor, la anorexia, las dificultades para digerir y la astenia.

Se constataron mejorías de la CVRS tras cirugía hepática, tratamiento transcatéter de la arteria hepática y radioterapia. Aunque la CVRS puede disminuir desde el pretratamiento hasta los tres meses posteriores, tiene tendencia a aumentar desde los tres a los seis meses. La CVRS puede ser un criterio de valoración apropiado para evaluar la relación coste/beneficio del tratamien-to y para indicar el grado de compensación entre los beneficios y los inconvenientes del tratamiento32. Dicha información pue-de usarse para mejorar la capacidad de los pacientes para vivir la mejor vida posible dentro de las limitaciones de este tumor. El tratamiento puede reducir la CVRS a corto plazo, pero la mejora a largo plazo. No obstante, el restablecimiento varía en función del estado físico del paciente y del tratamiento y puede estar in-fluido por diversos factores. Por lo tanto, la tasa de restableci-miento de los pacientes tratados con resección es mejor que la de los tratados mediante embolización transcatéter arterial/QETA. La CVRS en los tratados con resección mejora sobre aquélla antes del tratamiento, pero la de pacientes tratados con embolización transcatéter arterial/QETA no recupera el nivel basal. La posible explicación es que los pacientes que se someten a una resección se encuentran en un estadio más precoz y presentan una mejor función hepática.

Los pacientes con una mejor función hepática, un estadio ini-cial de la enfermedad y sin recidivas presentan una mejor CVRS. Los síntomas graves, como dolor, astenia y náuseas, se correlacio-nan negativamente con la CVRS, mientras que el estado funcional y la capacidad para comer se correlacionan positivamente. Una gravedad creciente de la hepatopatía basada en la clasificación de Child-Pugh se correlaciona firmemente con una disminución de las puntuaciones sumarias del componente físico del cuestiona-rio Short Form 3656. Además, los pacientes con síntomas menos graves presentan una mejor CVRS. Un tumor de gran tamaño puede comprimir el estomago adyacente, una ascitis macroscó-pica puede provocar una sensación de distensión abdominal, la disfunción hepática puede reducir el apetito y los múltiples sín-tomas pueden asociarse a una peor tolerancia a la intervención43. El CHC tiene una influencia sustancial y potencialmente adversa en la salud física y el bienestar psicológico y rompe el patrón de la trayectoria vital del paciente. Además del tratamiento médico y de los factores físicos, las variables psicosociales también des-empeñan un importante papel en la determinación de la CVRS. Los hallazgos de la presente revisión muestran que ésta se corre-laciona negativamente con la depresión, la incertidumbre, locus de control de la salud «por azar», mientras que se correlaciona positivamente con la satisfacción con los servicios médicos. Los


22. Bianchi G, Loguercio C, Sgarbi D, et al. Reduced quality of life of patients with hepatocellular carcinoma. Dig Liver Dis 2003;35:46–54.

23. Kondo Y, Yoshida H, Tateishi R, et al. Health-related quality of life of chronic liver disease patients with and without hepatoce-llular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:197–203.

24. Steel JL, Chopra K, Olek MC, et al. Health-related quality of life: hepatocellular carcinoma, chronic liver disease, and the general population. Qual Life Res 2007;16:203–215.

25. Lee LJ, Chen CH, Yao G, et al. Quality of life in patients with hepatocellular carcinoma received surgical resection. J Surg Oncol 2007;95:34–39.

26. Fielding R, Wong WS. Quality of life as a predictor of cancer survival among Chinese liver and lung cancer patients. Eur J Cancer 2007;43:1723–1730.

27. Lai H, Lin S, Yeh S. Exploring uncertainty, quality of life and related factors in patients with liver cancer. Chin J Nursing 2007;54:41–52.

28. Poon RT, Fan ST, Yu WC, et al. A prospective longitudinal stu-dy of quality of life after resection of hepatocellular carcinoma. Arch Surg 2001;136:693–699.

29. Steel JL, Baum A, Carr B. Quality of life in patients diagnosed with primary hepatocellular carcinoma: hepatic arterial infusion of cisplatin versus 90-Yttrium microspheres. Psychooncology 2004;13:73–79.

30. Steel JL, Eton DT, Cella D, et al. Clinically meaningful changes in health-related quality of life in patients diagnosed with hepa-tobiliary carcinoma. Ann Oncol 2006;17:304–312.

31. Sun V, Ferrell B, Juarez G, et al. Symptom concerns and quality of life in hepatobiliary cancers. Oncol Nurs Forum 2008;35:E45–E52.

32. Wang YB, Chen MH, Yan K, et al. Quality of life after radiofre-quency ablation combined with transcatheter arterial chemo-embolization for hepatocellular carcinoma: comparison with transcatheter arterial chemoembolization alone. Qual Life Res 2007;16:389–397.

33. Brucker PS, Yost K, Cashy J, et al. General population and cancer patient norms for the Functional Assessment of Can-cer Therapy-General (FACT-G). Eval Health Prof 2005;28:192–211.

34. Chen L, Liu Y, Li GG, et al. Quality of life in patients with liver cancer after operation: a 2-year follow-up study. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2004;3:530–533.

35. Tanabe G, Ueno S, Maemura M, et al. Favorable quality of life after repeat hepatic resection for recurrent hepatocellular carci-noma. Hepatogastroenterology 2001;48:506–510.

36. Gangeri L, Tamburini M, Borreani C, et al. Candidates for liver transplantation for cancer: physical, psychological, and social conditions. Transplantation 2002;73:1627–1635.

37. Boudet MJ, Dousset B, Calmus Y, et al. Quality of life after li-ver transplantation for cancer. Transplant Proc 1995;27:1796–1797.

38. Wang YB, Chen MH, Yan K, et al. Quality of life of primary he-patocellular carcinoma patients after radiofrequency ablation. Chin J Cancer 2005;24:827–833.

39. Shun SC, Chiou JF, Lai YH, et al. Changes in quality of life and its related factors in liver cancer patients receiving stereotactic radiation therapy. Support Care Cancer 2008;16:1059–1065.

40. Ueno S, Tanabe G, Nuruki K, et al. Quality of life after hepatec-tomy in patients with hepatocellular carcinoma: implication of change in hepatic protein synthesis. Hepatogastroenterology 2002;49:492–496.

41. Zhao JB, Li YH, Chen Y, et al. Evaluation of quality of life befote and after interventional therapy in patients with primary hepa-tocellular carcinoma. Chin J Radiol 2002;36:873–876.

Referencias bibliográficas 1. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: an epidemiologic view.

J Clin Gastroenterol 2002;35(Suppl 2):S72–S78. 2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002.

CA Cancer J Clin 2005;55:74–108. 3. Cahill BA, Braccia D. Current treatment for hepatocellular carci-

noma. Clin J Oncol Nurs 2004;8:393–399. 4. El-Serag HB, Marrero JA, Rudolph L, et al. Diagnosis and

treatment of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2008;134:1752–1763.

5. Lau WY, Lai EC. Hepatocellular carcinoma: current Manage-ment and recent advances. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7:237–257.

6. Testa MA, Simonson DC. Assessment of quality-of-life outco-mes. N Engl J Med 1996;334:835–840.

7. Clancy CM, Eisenberg JM. Outcomes research: measuring the end results of health care. Science 1998;282:245–246.

8. Bowling A. Health-related quality of life: conceptual meaning, use and measurement. In: Bowling A, ed. Measuring disease: a review of disease-specific quality of life measurement scale. 2nd ed. Buckingham: Open University Press, 2001.

9. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993;118:622–629.

10. Blazeby JM, Currie E, Zee BC, et al. Development of a ques-tionnaire module to supplement the EORTC QLQ-C30 to as-sess quality of life in patients with hepatocellular carcinoma, the EORTC QLQ-HCC18. Eur J Cancer 2004;40:2439–2444.

11. Marchesini G, Bianchi G, Amodio P, et al. Factors associated with poor health-related quality of life of patients with cirrhosis. Gastroenterology 2001;120:170–178.

12. Spiegel BM, Younossi ZM, Hays RD, et al. Impact of hepatitis C on health related quality of life: a systematic review and quanti-tative assessment. Hepatology 2005;41:790–800.

13. Lipscomb J, Donaldson MS, Arora NK, et al. Cancer outcomes research. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;33:178–197.

14. Heffernan N, Cella D, Webster K, et al. Measuring health-related quality of life in patients with hepatobiliary cancers: the Functio-nal Assessment of Cancer Therapy-Hepatobiliary questionnai-re. J Clin Oncol 2002;20:2229–2239.

15. Weitzner MA, Meyers CA, Gelke CK, et al. The Functional As-sessment of Cancer Therapy (FACT) scale. Development of a brain subscale and revalidation of the general version (FACT-G) in patients with primary brain tumors. Cancer 1995;75:1151–1161.

16. NHS. Center for reviews and dissemination report no. 4. 2001. Available from: http://www.york.ac.uk/inst/crd/report4.htm. Ac-cessed March 25, 2009.

17. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance sta-tus revisited: reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncol 1984;2:187–193.

18. Yount S, Cella D, Webster K, et al. Assessment of patientrepor-ted clinical outcome in pancreatic and other hepatobiliary can-cer: the FACT Hepatobiliary Symptom Index. J Pain Symptom Manage 2002;24:32–44.

19. Wan CH, Fang JQ, Zhang CZ, et al. Development and evalua-tion of a quality of life scale for patients of liver cancer. Chin J Behav Med Sci 1998;7:170–173.

20. Zhu ZC, Lang QB, Chen Z, et al. Evaluation of Chinese ver-sion of the Functional Assessment of Cancer Therapy-Hepa-tobiliary questionnaire. J Chin Integrative Med 2008;6:341–345.

21. Steel JL, Geller DA, Carr BI. Proxy rating of health related qua-lity of life in patients with hepatocellular carcinoma. Qual Life Res 2005;14:1025–1033.


11

50. Guo YM. Effects of emotional intervention and Chinese medi-cated diet in improving the quality of life in patients with liver cancer after chemotherapy. Chin J Clin Rehabil 2005;9:30–31.

51. Lin ML, Tsang YM, Hwang SL. Efficacy of a stress Manage-ment program for patients with hepatocellular carcinoma recei-ving transcatheter arterial embolization. J Formos Med Assoc 1998;2:113–117.

52. Steel JL, Nadeau K, Olek M, et al. Preliminary results of an individually tailored psychosocial intervention for patients with advanced hepatobiliary carcinoma. J Psychosoc Oncol 2007;25:19–42.

53. Pallis AG, Mouzas IA. Instruments for quality of life assessment in patients with gastrointestinal cancer. Anticancer Res 2004;24:2117–2121.

54. Gutteling JJ, de Man RA, Busschbach JJ, et al. Overview of research on health-related quality of life in patients with chronic liver disease. Neth J Med 2007;65:227–234.

55. Martin LM, Sheridan MJ, Younossi ZM. The impact of liver di-sease on health-related quality of life: a review of the literature. Curr Gastroenterol Rep 2002;4:79–83.

56. Arguedas MR, DeLawrence TG, McGuire BM. Influence of hepatic encephalopathy on health-related quality of life in patients with cirrhosis. Dig Dis Sci 2003;48:1622–1626.

42. Bonnetain F, Paoletti X, Collette S, et al. Quality of life as a prognostic factor of overall survival in patients with advanced hepatocellular carcinoma: results from two French clinical trials. Qual Life Res 2008;17:831–843.

43. Yeo W, Mo FK, Koh J, et al. Quality of life is predictive of survi-val in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol 2006;17:1083–1089.

44. Wong WS, Fielding R. The association between patient satis-faction and quality of life in Chinese lung and liver cancer pa-tients. Med Care 2008;46:293–302.

45. Otegbayo JA, Yakubu A, Akere A, et al. Quality of life hmong primary liver cell carcinoma patients in Ibadan, Nigeria. Afr J Med Sci 2005;34:51–54.

46. Steel JL, Hess SA, Tunke L, et al. Sexual functioning in patients with hepatocellular carcinoma. Cancer 2005;104:2234–2243.

47. Wong WS, Fielding R. Eating ability predicts subsequent quality of life in Chinese patients with breast, liver, lung, or nasopharyngeal carcinoma: a longitudinal analysis. Acta Oncol 2008;47:71–80.

48. Tsai L, Chien N, Chan C, et al. Factors associated with quality of life among patients with liver cancer in a teaching hospital. Tzu Chi Nursing J 2007;6:80–91.

49. Steel JL, Gamblin TC, Carr BI. Measuring post-traumatic growth in people diagnosed with hepatobiliary cancer: directions for future research. Oncol Nurs Forum 2008;35:643–650.


Estudio ObjetivosDiseño investigación: cuantitativo o longi-tudinal mixto, o aleatorización transversal Criterios de valoración Participantes

Edad, años (DE o límites) Resultados

Criterios de valoración de la CVRS en pacientes con CHC

Blazeby y cols.,10 2004, Hong Kong, Taiwán, y Reino Unido

Desarrollo de un módulo de un cuestionario de CVRS en pacientes con CHC

Mixto, transversal EORTC-QLQ-HCC18 Fase 1: 10 profesionales asistencia sanitaria; 32 pacientes

Fase 3: 158 pacientes

60 (29-77)58 (35-83)

Fase 1: generación de aspectos relativos a la CVRS: revisión estudios publicados y entrevista semiestructurada; fase 2: producción de un cuestionario provisional: consulta base datos de ítems del grupo EORTC QOL; fase3: examen previo cuestionario: pruebas de aceptabilidad y pertinencia

En fase 1, se sugirieron 29 aspectos sobre la CVRS; en la fase 2, se desarrollaron 22 ítems; en la fase 3, se formularon 18 ítems

Heffernan y cols.,14 2002, Estados Unidos

Desarrollar un instrumento para valorar la CVRS en pacientes con cáncer hepatobiliar: Functional Assessment of Cancer Therapy- hepatobiliary

Cuantitativo, transversal FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood States–Short Form, Interpersonal Support Evaluation List y Marlowe-Crowne Social Desirability Scale

30 para la generación de ítems (CHC, 2)

51 para su validación (CHC, 10)

64 (10,40, 39-81)61,50 (9,60, 40-80)

Fase 1: generación de ítems; fase 2: reducción de ítems; fase 3: construcción de una escala; fase 4: examen inicial fiabilidad y validez

El FACT-Hep incluyó 18 ítems para valorar los síntomas relacionados con la enfermedad y el funcionamiento

La escala se asoció a una fiabilidad satisfactoria (alfa de Cronbach, 0,72-0,93/0,82-0,94; test-retest, 0,84-0,91) y validez convergente-divergente (alta correlación con FACT-G y Trial Outcome Index; sin correlación con deseabilidad social)

Steel y cols.21 2005, Estados Unidos

Evaluar la congruencia de las valoraciones de la CVRS entre pacientes con CHC, familiares cuidadores y oncólogo

Cuantitativo, longitudinal (basal, 3, 6 meses) FACT-G and FACT-Hep 82 pacientes, cuidadores y médicos

59 (30-86) La valoración de los pacientes de la CVRS mejoró a los 3 meses (mayor que basal) pero disminuyó a los 6 meses (menor que basal)

En período basal, los pacientes y sus familias coincidieron en todas las subescalas excepto para el bienestar emocional, pero pacientes y oncólogos sólo coincidieron en el bienestar físico

A los 3 meses, pacientes, familia y oncólogos coincidieron en todas las subescalas excepto para el bienestar social/familiar; a los 6 meses, pacientes y familia coincidieron en bienestar físico y funcional y las preocupaciones adicionales

Las variables indirectas tuvieron tendencia a coincidir con los pacientes en el bienestar físico y funcional, pero subestimaron el bienestar emocional y social/familiar

Wan y cols.,19 1998, China Desarrollar un instrumento de CVRS administrado por propio paciente para pacientes chinos con cáncer de hígado

Cuantitativo, transversal COV-CH 105 — Fase 1: generación de aspectos relativos a la CVRS en pacientes con cáncer de hígado; fase 2: selección de ítems; fase 3: examen inicial fiabilidad y validez

La escala incluye síntomas físicos, psicológicos/efectos adversos, y dominios sociales; las fiabilidades test-retest fueron del 0,76, 0,96, 0,71, 0,80, y alfa de Cronbach del 0,78, 0,81, 0,75 y 0,68, respectivamente

Validez del criterio con el Functional Living Index-Cancer and Short Form-36 del 0,76 and 0,65

Yount y cols.,18 2002, Estados Unidos

Desarrollar y validar un índice de síntomas derivado del FACT-Hep: FHSI-8

Cuantitativo, transversal FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood States, ECOG

95 expertos en cáncer hepatobiliar

51 pacientes con cáncer hepatobiliar (CHC, 10)

61,50 (9,60, 40-80) Fase1: obtención del ítem FHSI del candidato; fase 2: selección expertos; fase 3: pruebas psicométricas El valor de alfa de Cronbach fue de 0,79 y la correlación test-retest fue de 0,6; el FHSI-8 se asoció con otras subescalas de FACT y el estado de ánimo y la diferen-ciación de los pacientes por ECOG y tratamiento

Zhu y cols.,20 2008, China Evaluar la eficacia de la versión china del FACT-Hep

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-Hep 180 52,34 (10,73) El valor de la alfa de Cronbach fue de 0,42 (social) (−0,84) y la correlación test-retest fue de 0,33 (social) (−0,81). Se detectaron diferencias significativas en el FACT-Hep entre los diferentes estadios o clases de la clasificación de Child-Pugh

Comparación de la CVRS en CHC, hepatopatía crónica y la población general

Bianchi y cols.,22 2003, Italia Evaluar la CVRS en pacientes cirróticos con CHC

Cuantitativo, transversal Short Form-36Nottingham Health Profile

101, CHC superpuesto sobre cirrosis; 202, sólo cirrosis emparejados para sexo, edad y gravedad

66 (41–87)66 (41–86)

Comparado con normas de población, en pacientes con CHC se evidenciaron deterioros de la energía, sueño, movilidad física y dolor; y funcionamiento físico, papel de limitación física, dolor corporal, salud general, papel de limitación emocional, vitali-dad, salud mental, y funcionamiento social

Comparado con pacientes con cirrosis, aquéllos con CHC experimentaban más dolor y menos aislamiento social; y resumen componente físico pero no resumen componente mental

El trastorno del sueño se relacionó convincentemente con una peor CVRSKondo y cols.,23 2007, Japón Evaluar la influencia del CHC en la

CVRSCuantitativo, transversal Versión japonesa

del cuestionario Short Form-36

97 tratados eficazmente con una técnica de ablación percutánea

97 con hepatopatía crónica sin CHC, emparejados para la edad y el sexo

68,50 (7,.80)68,20 (7,40)

Tanto los pacientes con hepatopatía crónica como con CHC obtuvieron una peor puntuación CVRS que los del grupo de control emparejados por la edad y el sexo en el papel de la limitación física, salud general, papel de la limitación emocional, vitali-dad salud mental, y funcionamiento social

No hubo diferencias significativas en las 8 subescalas del Short Form-36 entre pacientes con CHC y hepatopatías crónicas. No obstante, los pacientes con CHC obtuvieron una puntuación sumaria del componente físico significativamente más baja que el grupo de comparación

Las variables predictoras significativas de su deterioro fueron la edad más avanzada, una mayor concentración sérica de bilirrubina y menor de albúmina; la variable predictora de deterioro del componente mental de la puntuación sumaria fue una menor concentración sérica de albúmina.

En el CHC, la función hepática predijo potentemente la CVRS, pero no la situación del tumor (recurrencia o no, período de tiempo del tratamiento)

Anexo: Resumen de los estudios de la revisión


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Criterios de valoración de la CVRS en pacientes con CHC

Blazeby y cols.,10 2004, Hong Kong, Taiwán, y Reino Unido

Desarrollo de un módulo de un cuestionario de CVRS en pacientes con CHC

Mixto, transversal EORTC-QLQ-HCC18 Fase 1: 10 profesionales asistencia sanitaria; 32 pacientes

Fase 3: 158 pacientes

60 (29-77)58 (35-83)

Fase 1: generación de aspectos relativos a la CVRS: revisión estudios publicados y entrevista semiestructurada; fase 2: producción de un cuestionario provisional: consulta base datos de ítems del grupo EORTC QOL; fase3: examen previo cuestionario: pruebas de aceptabilidad y pertinencia

En fase 1, se sugirieron 29 aspectos sobre la CVRS; en la fase 2, se desarrollaron 22 ítems; en la fase 3, se formularon 18 ítems

Heffernan y cols.,14 2002, Estados Unidos

Desarrollar un instrumento para valorar la CVRS en pacientes con cáncer hepatobiliar: Functional Assessment of Cancer Therapy- hepatobiliary

Cuantitativo, transversal FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood States–Short Form, Interpersonal Support Evaluation List y Marlowe-Crowne Social Desirability Scale

30 para la generación de ítems (CHC, 2)

51 para su validación (CHC, 10)

64 (10,40, 39-81)61,50 (9,60, 40-80)

Fase 1: generación de ítems; fase 2: reducción de ítems; fase 3: construcción de una escala; fase 4: examen inicial fiabilidad y validez

El FACT-Hep incluyó 18 ítems para valorar los síntomas relacionados con la enfermedad y el funcionamiento

La escala se asoció a una fiabilidad satisfactoria (alfa de Cronbach, 0,72-0,93/0,82-0,94; test-retest, 0,84-0,91) y validez convergente-divergente (alta correlación con FACT-G y Trial Outcome Index; sin correlación con deseabilidad social)

Steel y cols.21 2005, Estados Unidos

Evaluar la congruencia de las valoraciones de la CVRS entre pacientes con CHC, familiares cuidadores y oncólogo

Cuantitativo, longitudinal (basal, 3, 6 meses) FACT-G and FACT-Hep 82 pacientes, cuidadores y médicos

59 (30-86) La valoración de los pacientes de la CVRS mejoró a los 3 meses (mayor que basal) pero disminuyó a los 6 meses (menor que basal)

En período basal, los pacientes y sus familias coincidieron en todas las subescalas excepto para el bienestar emocional, pero pacientes y oncólogos sólo coincidieron en el bienestar físico

A los 3 meses, pacientes, familia y oncólogos coincidieron en todas las subescalas excepto para el bienestar social/familiar; a los 6 meses, pacientes y familia coincidieron en bienestar físico y funcional y las preocupaciones adicionales

Las variables indirectas tuvieron tendencia a coincidir con los pacientes en el bienestar físico y funcional, pero subestimaron el bienestar emocional y social/familiar

Wan y cols.,19 1998, China Desarrollar un instrumento de CVRS administrado por propio paciente para pacientes chinos con cáncer de hígado

Cuantitativo, transversal COV-CH 105 — Fase 1: generación de aspectos relativos a la CVRS en pacientes con cáncer de hígado; fase 2: selección de ítems; fase 3: examen inicial fiabilidad y validez

La escala incluye síntomas físicos, psicológicos/efectos adversos, y dominios sociales; las fiabilidades test-retest fueron del 0,76, 0,96, 0,71, 0,80, y alfa de Cronbach del 0,78, 0,81, 0,75 y 0,68, respectivamente

Validez del criterio con el Functional Living Index-Cancer and Short Form-36 del 0,76 and 0,65

Yount y cols.,18 2002, Estados Unidos

Desarrollar y validar un índice de síntomas derivado del FACT-Hep: FHSI-8

Cuantitativo, transversal FACT-G, FACT-Hep, Profile of Mood States, ECOG

95 expertos en cáncer hepatobiliar

51 pacientes con cáncer hepatobiliar (CHC, 10)

61,50 (9,60, 40-80) Fase1: obtención del ítem FHSI del candidato; fase 2: selección expertos; fase 3: pruebas psicométricas El valor de alfa de Cronbach fue de 0,79 y la correlación test-retest fue de 0,6; el FHSI-8 se asoció con otras subescalas de FACT y el estado de ánimo y la diferen-ciación de los pacientes por ECOG y tratamiento

Zhu y cols.,20 2008, China Evaluar la eficacia de la versión china del FACT-Hep

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-Hep 180 52,34 (10,73) El valor de la alfa de Cronbach fue de 0,42 (social) (−0,84) y la correlación test-retest fue de 0,33 (social) (−0,81). Se detectaron diferencias significativas en el FACT-Hep entre los diferentes estadios o clases de la clasificación de Child-Pugh

Comparación de la CVRS en CHC, hepatopatía crónica y la población general

Bianchi y cols.,22 2003, Italia Evaluar la CVRS en pacientes cirróticos con CHC

Cuantitativo, transversal Short Form-36Nottingham Health Profile

101, CHC superpuesto sobre cirrosis; 202, sólo cirrosis emparejados para sexo, edad y gravedad

66 (41–87)66 (41–86)

Comparado con normas de población, en pacientes con CHC se evidenciaron deterioros de la energía, sueño, movilidad física y dolor; y funcionamiento físico, papel de limitación física, dolor corporal, salud general, papel de limitación emocional, vitali-dad, salud mental, y funcionamiento social

Comparado con pacientes con cirrosis, aquéllos con CHC experimentaban más dolor y menos aislamiento social; y resumen componente físico pero no resumen componente mental

El trastorno del sueño se relacionó convincentemente con una peor CVRSKondo y cols.,23 2007, Japón Evaluar la influencia del CHC en la

CVRSCuantitativo, transversal Versión japonesa

del cuestionario Short Form-36

97 tratados eficazmente con una técnica de ablación percutánea

97 con hepatopatía crónica sin CHC, emparejados para la edad y el sexo

68,50 (7,.80)68,20 (7,40)

Tanto los pacientes con hepatopatía crónica como con CHC obtuvieron una peor puntuación CVRS que los del grupo de control emparejados por la edad y el sexo en el papel de la limitación física, salud general, papel de la limitación emocional, vitali-dad salud mental, y funcionamiento social

No hubo diferencias significativas en las 8 subescalas del Short Form-36 entre pacientes con CHC y hepatopatías crónicas. No obstante, los pacientes con CHC obtuvieron una puntuación sumaria del componente físico significativamente más baja que el grupo de comparación

Las variables predictoras significativas de su deterioro fueron la edad más avanzada, una mayor concentración sérica de bilirrubina y menor de albúmina; la variable predictora de deterioro del componente mental de la puntuación sumaria fue una menor concentración sérica de albúmina.

En el CHC, la función hepática predijo potentemente la CVRS, pero no la situación del tumor (recurrencia o no, período de tiempo del tratamiento)




Lee y cols.,25 2007, Taiwán Evaluar la CVRS en pacientes con CHC Cuantitativo, transversal Versión QOL-Brief Taiwan EORTC-QLQ-C30 Utility de la Organización Mundial de la Salud: escala de análogos visuales y método del standard gamble

161 61,60 (12,40) Comparado con las normas de la población, los pacientes con CHC obtuvieron una puntuación de CVRS significativamente más baja en el dominio físico, pero más alta en el dominio ambiental (ajuste para el sexo y la edad).

Una duración del CHC de más de un año se asoció a una mejor CDV

Steel y cols.,24 2007a, Estados Unidos

Evaluar las diferencias en la CVRS entre pacientes con CHC, pacientes con cáncer de hígado crónico y la población general

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-Hep 83 CHC51 cáncer de hígado crónico138 población general

58 (18-83)54 (32-79)40 (18-84)

En los pacientes con CHC se identificó un peor bienestar físico y una peor CVRS global que en pacientes con cáncer de hígado crónico, y refirieron una mayor pérdida de peso, mayores dificultades de digestión de los alimentos, anorexia, y disminución capacidad para efectuar las actividades habituales. También refirieron un peor bienestar físico, emocional, funcional, síntomas hepatobiliares y CVRS global que la población general, pero un mayor bienestar social/familiar

Los pacientes con cáncer de hígado crónico refirieron un peor bienestar físico, funcional, síntomas hepatobiliares, y CVRS global que la población general, pero un mayor bienes-tar social/familiar

La puntuación de Child-Pugh se asoció positivamente con la CVRS

Efectos del tratamiento sobre la CVRS

Boudet y cols.,37 1995, Francia Evaluar la CVRS de pacientes con cáncer que recibieron un trasplante ortotópico

Cuantitativo, transversal Sickness Impact Profile Efectos adversos

de la inmunosupresión, limitaciones de la evaluación de seguimiento (frecuencia de visitas o reingresos), reanudación de actividad laboral

29 pacientes sometidos a trasplante por tumores hepáticos

111 pacientes sometidos a trasplante por hepatopatía no maligna

45 (10, 20-62) Para pacientes con cáncer, la tasa de supervivencia a los 2 años fue del 34 %, más baja que en el grupo de comparación; el 56% de pacientes con cáncer reanudó su actividad laboral

No hubo una diferencia significativa de la CVRS entre ambos grupos, y el 70 % de pacien-tes con cáncer refirió que vivía una vida normal tras el trasplante de hígado

La tasa de recidiva tumoral fue alta, y en pacientes con hepatopatías no malignas hubo una elevada tasa de mortalidad. No obstante, entre los supervivientes a largo plazo, libres de enfermedad, la CVRS de pacientes trasplantados por cáncer fue similar a la de pacientes sometidos a trasplante por otras indicaciones

Chen y cols.,34 2004, China Evaluar la CVRS preoperatoria y postoperatoria en pacientes con cáncer de hígado

Cuantitativo, longitudinal (precirugía, 2, 5, 10 semanas, 4, 6, 9, 12, 18, 24 meses)

Índice de calidad de vida gastrointestinal

36 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico

50 (42-72) La CVRS disminuyó significativamente 2-10 semanas después cirugía hepática, pero se recuperó gradualmente. Después de 4 meses, aumentó hasta nivel preoperatorio y después de 9 meses era mayor que antes de la cirugía

La hepatectomía mayor (lobectomía y la segmentectomía combinadas) redujo más la CVRS que la menor (segmentectomía simple)

Gangeri y cols.,36 2002, Italia Describir el estado psicológico y social de candidatos a un trasplante de hígado y examinar el significado que estos pacientes atribuyen a estos procesos

Mixto, transversal Cuantitativo: Interdisciplinary Group for Cancer Care Evaluation en un cuestionario italiano de la CDV

Need Evaluation Questionnaire Minnesota Multiphasic

Personality Inventory Structured Interview

80, derivados para un trasplante de hígado

Mediana 54 (límites intercuartil , 46-57)

Los candidatos tenían un buen nivel de CVRS y una baja prevalencia en las escalas de trastorno de la personalidad detectado mediante el Minnesota Multiphasic Personality Inventory

La principal necesidad fue la información sobre los exámenes, los tratamientos y el estado futuro de los pacientes

Principal apoyo ofrecido por cónyuge o pareja; el tiempo de espera y las posibles dificultades tras la cirugía pueden inducir una «especie» de dependencia física y psicológica

En conjunto, en los candidatos se detectó una mayor influencia psicológica que física caracterizada por ansiedad, preocupación, e irritabilidad

Poon y cols.,28 2001, Hong Kong Evaluar la CVRS de pacientes sometidos a resección de CHC

Cuantitativo, longitudinal (antes de la cirugía y a los 3, 6, 9, 12, 18, y 24 meses después de ella)

FACT-G 66 recibieron resección hepática, 10 con CHC no resecable tratados con QETA

52,80 (11, 19-75)61,10 (8,10, 51-77)

A los 3 meses de la cirugía, hubo mejorías significativas de la CVRS total, bienestar físico, emocional y social, y relación con el médico. La más notable fue del bienestar físico

En pacientes con CHC no resecable no hubo diferencias significativas de la CVRS total y las subescalas entre el período basal y 3 meses más tarde

En el período basal, en los 2 grupos se observaron niveles similares de CVRS total, pero, después de 3 meses, en los pacientes sometidos a resección se observó una CVRS total significativamente mayor que en el grupo de control

Todas las puntuaciones de la CVRS total post-resección fueron más altas que aquéllas previas a la resección; los pacientes operados se dividieron en un grupo con y sin recidiva; en el segundo grupo durante los 2 años de la evaluación de seguimiento no hubo cam-bios significativos de la puntuación de CVRS total; no obstante, hubo una disminución significativa en pacientes con recidiva

Shun y cols.,39 2008, Taiwán Examinar los cambios y factores relacionados con la CVRS en pacientes con cáncer de hígado tratados con RTE

Cuantitativo, longitudinal (una semana antes de RTE y cada semana durante las 6 primeras semanas del tratamiento: T0-T6)

El Functional Living Index-Cancer

Escala de gravedad de los síntomas, subescala del

Profile of Mood States- depression valoración del estado funcional

(ECOG)

99 62,42 (12,60) Durante la RTE, la CVRS aumentó ligera pero no significativamente, y la depresión disminuyó en T3 pero aumentó en T6; no obstante, la gravedad de los síntomas aumentó y alcanzó un máximo en T5

Con respecto a los factores predictores, los pacientes con un estado funcional desfavorable obtuvieron niveles más graves de depresión o de síntomas, y con concentraciones más bajas de albúmina obtuvieron una menor CVRS

Además, cuando se efectuó un control para los efectos de la depresión, estado funcional y concentración de albúmina y efecto del tiempo, los síntomas más importantes que predijeron los cambios de la CVRS fueron astenia, dolor y náuseas

REVIEW 15CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD EN PACIENTES CON CARCINOmA HEPATOCELULAR: REVISIóN SISTEmáTICA



Lee y cols.,25 2007, Taiwán Evaluar la CVRS en pacientes con CHC Cuantitativo, transversal Versión QOL-Brief Taiwan EORTC-QLQ-C30 Utility de la Organización Mundial de la Salud: escala de análogos visuales y método del standard gamble

161 61,60 (12,40) Comparado con las normas de la población, los pacientes con CHC obtuvieron una puntuación de CVRS significativamente más baja en el dominio físico, pero más alta en el dominio ambiental (ajuste para el sexo y la edad).

Una duración del CHC de más de un año se asoció a una mejor CDV

Steel y cols.,24 2007a, Estados Unidos

Evaluar las diferencias en la CVRS entre pacientes con CHC, pacientes con cáncer de hígado crónico y la población general

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-Hep 83 CHC51 cáncer de hígado crónico138 población general

58 (18-83)54 (32-79)40 (18-84)

En los pacientes con CHC se identificó un peor bienestar físico y una peor CVRS global que en pacientes con cáncer de hígado crónico, y refirieron una mayor pérdida de peso, mayores dificultades de digestión de los alimentos, anorexia, y disminución capacidad para efectuar las actividades habituales. También refirieron un peor bienestar físico, emocional, funcional, síntomas hepatobiliares y CVRS global que la población general, pero un mayor bienestar social/familiar

Los pacientes con cáncer de hígado crónico refirieron un peor bienestar físico, funcional, síntomas hepatobiliares, y CVRS global que la población general, pero un mayor bienes-tar social/familiar

La puntuación de Child-Pugh se asoció positivamente con la CVRS

Efectos del tratamiento sobre la CVRS

Boudet y cols.,37 1995, Francia Evaluar la CVRS de pacientes con cáncer que recibieron un trasplante ortotópico

Cuantitativo, transversal Sickness Impact Profile Efectos adversos

de la inmunosupresión, limitaciones de la evaluación de seguimiento (frecuencia de visitas o reingresos), reanudación de actividad laboral

29 pacientes sometidos a trasplante por tumores hepáticos

111 pacientes sometidos a trasplante por hepatopatía no maligna

45 (10, 20-62) Para pacientes con cáncer, la tasa de supervivencia a los 2 años fue del 34 %, más baja que en el grupo de comparación; el 56% de pacientes con cáncer reanudó su actividad laboral

No hubo una diferencia significativa de la CVRS entre ambos grupos, y el 70 % de pacien-tes con cáncer refirió que vivía una vida normal tras el trasplante de hígado

La tasa de recidiva tumoral fue alta, y en pacientes con hepatopatías no malignas hubo una elevada tasa de mortalidad. No obstante, entre los supervivientes a largo plazo, libres de enfermedad, la CVRS de pacientes trasplantados por cáncer fue similar a la de pacientes sometidos a trasplante por otras indicaciones

Chen y cols.,34 2004, China Evaluar la CVRS preoperatoria y postoperatoria en pacientes con cáncer de hígado

Cuantitativo, longitudinal (precirugía, 2, 5, 10 semanas, 4, 6, 9, 12, 18, 24 meses)

Índice de calidad de vida gastrointestinal

36 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico

50 (42-72) La CVRS disminuyó significativamente 2-10 semanas después cirugía hepática, pero se recuperó gradualmente. Después de 4 meses, aumentó hasta nivel preoperatorio y después de 9 meses era mayor que antes de la cirugía

La hepatectomía mayor (lobectomía y la segmentectomía combinadas) redujo más la CVRS que la menor (segmentectomía simple)

Gangeri y cols.,36 2002, Italia Describir el estado psicológico y social de candidatos a un trasplante de hígado y examinar el significado que estos pacientes atribuyen a estos procesos

Mixto, transversal Cuantitativo: Interdisciplinary Group for Cancer Care Evaluation en un cuestionario italiano de la CDV

Need Evaluation Questionnaire Minnesota Multiphasic

Personality Inventory Structured Interview

80, derivados para un trasplante de hígado

Mediana 54 (límites intercuartil , 46-57)

Los candidatos tenían un buen nivel de CVRS y una baja prevalencia en las escalas de trastorno de la personalidad detectado mediante el Minnesota Multiphasic Personality Inventory

La principal necesidad fue la información sobre los exámenes, los tratamientos y el estado futuro de los pacientes

Principal apoyo ofrecido por cónyuge o pareja; el tiempo de espera y las posibles dificultades tras la cirugía pueden inducir una «especie» de dependencia física y psicológica

En conjunto, en los candidatos se detectó una mayor influencia psicológica que física caracterizada por ansiedad, preocupación, e irritabilidad

Poon y cols.,28 2001, Hong Kong Evaluar la CVRS de pacientes sometidos a resección de CHC

Cuantitativo, longitudinal (antes de la cirugía y a los 3, 6, 9, 12, 18, y 24 meses después de ella)

FACT-G 66 recibieron resección hepática, 10 con CHC no resecable tratados con QETA

52,80 (11, 19-75)61,10 (8,10, 51-77)

A los 3 meses de la cirugía, hubo mejorías significativas de la CVRS total, bienestar físico, emocional y social, y relación con el médico. La más notable fue del bienestar físico

En pacientes con CHC no resecable no hubo diferencias significativas de la CVRS total y las subescalas entre el período basal y 3 meses más tarde

En el período basal, en los 2 grupos se observaron niveles similares de CVRS total, pero, después de 3 meses, en los pacientes sometidos a resección se observó una CVRS total significativamente mayor que en el grupo de control

Todas las puntuaciones de la CVRS total post-resección fueron más altas que aquéllas previas a la resección; los pacientes operados se dividieron en un grupo con y sin recidiva; en el segundo grupo durante los 2 años de la evaluación de seguimiento no hubo cam-bios significativos de la puntuación de CVRS total; no obstante, hubo una disminución significativa en pacientes con recidiva

Shun y cols.,39 2008, Taiwán Examinar los cambios y factores relacionados con la CVRS en pacientes con cáncer de hígado tratados con RTE

Cuantitativo, longitudinal (una semana antes de RTE y cada semana durante las 6 primeras semanas del tratamiento: T0-T6)

El Functional Living Index-Cancer

Escala de gravedad de los síntomas, subescala del

Profile of Mood States- depression valoración del estado funcional

(ECOG)

99 62,42 (12,60) Durante la RTE, la CVRS aumentó ligera pero no significativamente, y la depresión disminuyó en T3 pero aumentó en T6; no obstante, la gravedad de los síntomas aumentó y alcanzó un máximo en T5

Con respecto a los factores predictores, los pacientes con un estado funcional desfavorable obtuvieron niveles más graves de depresión o de síntomas, y con concentraciones más bajas de albúmina obtuvieron una menor CVRS

Además, cuando se efectuó un control para los efectos de la depresión, estado funcional y concentración de albúmina y efecto del tiempo, los síntomas más importantes que predijeron los cambios de la CVRS fueron astenia, dolor y náuseas

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 201016 SHENG-YU & COLS.



Steel y cols.,29 2004, Estados Unidos

Examinar diferencias en la CVRS y la supervivencia entre pacientes con CHC tratados con IAH de cisplatino y microesferas de itrio-90

Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, 3, 6, 12 meses)

FACT-G y FACT-Hep 14 tratados con microesferas de itrio-90

14 tratados con cisplatino

56 (18-80)62 (38-83)

En período basal, en los pacientes que recibieron cisplatino se identificaron puntuaciones de bienestar funcional y de CVRS significativamente mayores que en los tratados con microesferas de itrio-90

A los 3 meses, los de este grupo obtuvieron puntuaciones de bienestar funcional y de CVRS significativamente mayores

A los 6 meses, este grupo sólo obtuvo puntuaciones significativamente más altas de bienestar funcional

En pacientes que recibieron un tratamiento diferente se observó una supervivencia similar Steel y cols.,30 2006,

Estados UnidosExaminar la fiabilidad, la sensibilidad

al cambio de los biomarcadores asociado a la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, y el significado clínico de FACT-Hep en pacientes con carcinoma hepatobiliar

Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, evaluación de seguimiento a los 3 y 6 meses)

FACT-G y FACT-Hep FHSI 158 64 (22-90) Todos los parámetros en la evaluación de seguimiento a los 3 meses fueron más bajos que las variables basales; sin embargo, la CVRS global, FACT-Hep, e índice de variables del ensayo a los 6 meses fueron significativamente mayores que a los 3 meses, aunque recuperaron los valores basales

Diferencias mínimamente importantes de FACT-Hep para su aplicación clínica: subescalas FACT-G, 2–3; FACT-G, 6-7; subescala cáncer hepatobiliar, 5-6; FACT-Hep, 8-9; Trial Outcome Index, 7-8; y FHSI, 2-3 puntos

Sun y cols.,31 2008, Canadá Describir las preocupaciones de los síntomas de pacientes con CHC y cáncer de páncreas, y examinar el efecto de los síntomas sobre la CVRS

Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, 2, 3 meses)

FACT-G y FACT-Hep Evaluación funcional

de la subescala de espiritualidad del tratamiento de enfermedades crónicas

22, CHC23, cáncer de páncreas

59 Los pacientes con CHC obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas de la CVRS global, bienestar físico, síntomas específicos de enfermedad y bienestar espiritual que aquéllos con cáncer de páncreas

Los síntomas específicos de enfermedad se correlacionaron con las puntuaciones de bienestar físico, bienestar funcional y FACT-Hep

En pacientes con CHC, en el período basal las puntuaciones de bienestar espiritual fueron significativamente más altas que en los otros tres puntos de tiempo

Tanabe y cols.,35 2001, Japón Examinar los factores pronósticos y la CVRS en pacientes con recidiva tumoral tras resección hepática de CHC

Cuantitativo, transversal Versión japonesa del cuestionario de calidad de vida

188 recibieron resección curativa

60,80 (21-80) El 65,43 % de loa pacientes presentaron recidiva; los factores predictores desfavorables tras recidiva fueron estadio anatomopatológico TNM III/IV en momento cirugía inicial, la recepción de quimioterapia antes de la cirugía inicial y la presencia de recidiva extrahepática; la incidencia de deterioro del estado funcional en el grupo sometido de nuevo a resección fue menor que en el grupo QETA debido a una mejor función psicológica en pacientes sometidos a resección

Wang y cols.,38 2005, China Evaluar la CVRS de pacientes con CHC tratados con ARF, frente a la de pacientes tratados con QETA o QETA-ARF

Cuantitativo, transversal QOL-LC (CDV-CH) 80, ARF40, QETA40, QETA-ARF

50 % de pacientes de 50-70 años de edad

Los grupos ARF y QETA-ARF obtuvieron puntuaciones significativamente más altas de la CVRS global y dominio de síntomas/efectos adversos que el grupo QETA

La edad, los ingresos, la función hepática, la recidiva tumoral y las complicaciones se relacionaron con la CVRS tras el tratamiento

En el grupo ARF se observaron mayores tasas de supervivencia a 1, 2 y 3 años y menor grado de disfunción hepática, complicaciones y recidivas que en el grupo QETA

Wang y cols.,32 2007, China Examinar la influencia de QETA sola y seguida de ARF en la CVRS de pacientes con CHC

Cuantitativo, longitudinal (basal y 3 meses) Asignación aleatoria

FACT-G 40, QETA 43, QETA-ARF

En el período basal, no hubo diferencias de las puntuaciones CVRS entre el grupo QETA y el QETA-ARF; a los 3 meses, en este último se observaron puntuaciones significativamente más altas de la CVRS total, funcional, y social/familiar; la clase de Child-Pugh y la recidiva tumoral tras el tratamiento fueron factores predictores significativos de la CVRS postratamiento

Relaciones entre variables físicas, síntomas y CVRS

Bonnetain y cols.,42 2008, Francia

Evaluar la CVRS como factor pronóstico de la supervivencia global y determinar si la CVRS mejora las 3 clasificaciones pronósticas entre pacientes con CHC

Cuantitativo, transversal Spitzer QOL index 538 62,64 % pacientes ≥ 65 años de edad

La CVRS fue un potente factor pronóstico independiente del tiempo de supervivencia global de pacientes con CHC principalmente después de cirrosis alcohólica; la CVRS puede mejorar la potencia discriminante de los sistemas de estadificación (diagnóstico de extensión)

Para prolongar el tiempo de supervivencia, el objetivo terapéutico podría ser la preservación o mejoría de la CVRS mediante un control de la influencia de la enfermedad en el funcionamiento físico y emocional

Fielding y cols.,26 2007, Hong Kong

Examinar si la CVRS predice la supervivencia entre pacientes chinos con cáncer de hígado y pulmón

Cuantitativo, longitudinal (primera visita ambulatoria y tras 1,53 y 1,5 meses)

FACT-GEscala de analógica visual:

capacidad para alimentarse, comer con apetito, disfrutar con la comida, capacidad de cuidar de sí mismo, y percepción actual sobre la propia salud

176, cáncer de hígado358, cáncer de pulmón

57,34 (12,76)64,81 (10,28)

No se observó una asociación entre CVRS y supervivencia en pacientes con cáncer de hígado

Un estadio menos avanzado del cáncer y un mayor apetito se asociaron con una supervivencia significativamente más prolongada en pacientes con cáncer de hígado

Lai y cols.,27 2007, Taiwán Investigar la relación entre la incertidumbre y la CVRS, y encontrar variables predictoras de la CVRS en pacientes con cáncer de hígado

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-Hep The Mishel Uncertainty in Illness Scale

110 62,07 Con respecto a la incertidumbre, las primeras se relacionaron con el pronóstico, el futuro, y los síntomas

Hubo una correlación negativa entre la incertidumbre y la CVRSLas variables predictoras significativas de la CVRS fueron la incertidumbre, clasificación

de Child-Pugh, dolor y el sexo; estos factores explicaron el 44 % de la varianza de la CVRS





Examinar diferencias en la CVRS y la supervivencia entre pacientes con CHC tratados con IAH de cisplatino y microesferas de itrio-90

Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, 3, 6, 12 meses)

FACT-G y FACT-Hep 14 tratados con microesferas de itrio-90

14 tratados con cisplatino

56 (18-80)62 (38-83)

En período basal, en los pacientes que recibieron cisplatino se identificaron puntuaciones de bienestar funcional y de CVRS significativamente mayores que en los tratados con microesferas de itrio-90

A los 3 meses, los de este grupo obtuvieron puntuaciones de bienestar funcional y de CVRS significativamente mayores

A los 6 meses, este grupo sólo obtuvo puntuaciones significativamente más altas de bienestar funcional

En pacientes que recibieron un tratamiento diferente se observó una supervivencia similar Steel y cols.,30 2006,

Estados UnidosExaminar la fiabilidad, la sensibilidad

al cambio de los biomarcadores asociado a la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, y el significado clínico de FACT-Hep en pacientes con carcinoma hepatobiliar

Cuantitativo, longitudinal (pretratamiento, evaluación de seguimiento a los 3 y 6 meses)

FACT-G y FACT-Hep FHSI 158 64 (22-90) Todos los parámetros en la evaluación de seguimiento a los 3 meses fueron más bajos que las variables basales; sin embargo, la CVRS global, FACT-Hep, e índice de variables del ensayo a los 6 meses fueron significativamente mayores que a los 3 meses, aunque recuperaron los valores basales

Diferencias mínimamente importantes de FACT-Hep para su aplicación clínica: subescalas FACT-G, 2–3; FACT-G, 6-7; subescala cáncer hepatobiliar, 5-6; FACT-Hep, 8-9; Trial Outcome Index, 7-8; y FHSI, 2-3 puntos

Sun y cols.,31 2008, Canadá Describir las preocupaciones de los síntomas de pacientes con CHC y cáncer de páncreas, y examinar el efecto de los síntomas sobre la CVRS

Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, 2, 3 meses)

FACT-G y FACT-Hep Evaluación funcional

de la subescala de espiritualidad del tratamiento de enfermedades crónicas

22, CHC23, cáncer de páncreas

59 Los pacientes con CHC obtuvieron puntuaciones significativamente más bajas de la CVRS global, bienestar físico, síntomas específicos de enfermedad y bienestar espiritual que aquéllos con cáncer de páncreas

Los síntomas específicos de enfermedad se correlacionaron con las puntuaciones de bienestar físico, bienestar funcional y FACT-Hep

En pacientes con CHC, en el período basal las puntuaciones de bienestar espiritual fueron significativamente más altas que en los otros tres puntos de tiempo

Tanabe y cols.,35 2001, Japón Examinar los factores pronósticos y la CVRS en pacientes con recidiva tumoral tras resección hepática de CHC


188 recibieron resección curativa

60,80 (21-80) El 65,43 % de loa pacientes presentaron recidiva; los factores predictores desfavorables tras recidiva fueron estadio anatomopatológico TNM III/IV en momento cirugía inicial, la recepción de quimioterapia antes de la cirugía inicial y la presencia de recidiva extrahepática; la incidencia de deterioro del estado funcional en el grupo sometido de nuevo a resección fue menor que en el grupo QETA debido a una mejor función psicológica en pacientes sometidos a resección

Wang y cols.,38 2005, China Evaluar la CVRS de pacientes con CHC tratados con ARF, frente a la de pacientes tratados con QETA o QETA-ARF

Cuantitativo, transversal QOL-LC (CDV-CH) 80, ARF40, QETA40, QETA-ARF

50 % de pacientes de 50-70 años de edad

Los grupos ARF y QETA-ARF obtuvieron puntuaciones significativamente más altas de la CVRS global y dominio de síntomas/efectos adversos que el grupo QETA

La edad, los ingresos, la función hepática, la recidiva tumoral y las complicaciones se relacionaron con la CVRS tras el tratamiento

En el grupo ARF se observaron mayores tasas de supervivencia a 1, 2 y 3 años y menor grado de disfunción hepática, complicaciones y recidivas que en el grupo QETA

Wang y cols.,32 2007, China Examinar la influencia de QETA sola y seguida de ARF en la CVRS de pacientes con CHC

Cuantitativo, longitudinal (basal y 3 meses) Asignación aleatoria

FACT-G 40, QETA 43, QETA-ARF

En el período basal, no hubo diferencias de las puntuaciones CVRS entre el grupo QETA y el QETA-ARF; a los 3 meses, en este último se observaron puntuaciones significativamente más altas de la CVRS total, funcional, y social/familiar; la clase de Child-Pugh y la recidiva tumoral tras el tratamiento fueron factores predictores significativos de la CVRS postratamiento

Relaciones entre variables físicas, síntomas y CVRS

Bonnetain y cols.,42 2008, Francia

Evaluar la CVRS como factor pronóstico de la supervivencia global y determinar si la CVRS mejora las 3 clasificaciones pronósticas entre pacientes con CHC

Cuantitativo, transversal Spitzer QOL index 538 62,64 % pacientes ≥ 65 años de edad

La CVRS fue un potente factor pronóstico independiente del tiempo de supervivencia global de pacientes con CHC principalmente después de cirrosis alcohólica; la CVRS puede mejorar la potencia discriminante de los sistemas de estadificación (diagnóstico de extensión)

Para prolongar el tiempo de supervivencia, el objetivo terapéutico podría ser la preservación o mejoría de la CVRS mediante un control de la influencia de la enfermedad en el funcionamiento físico y emocional

Fielding y cols.,26 2007, Hong Kong

Examinar si la CVRS predice la supervivencia entre pacientes chinos con cáncer de hígado y pulmón

Cuantitativo, longitudinal (primera visita ambulatoria y tras 1,53 y 1,5 meses)

FACT-GEscala de analógica visual:

capacidad para alimentarse, comer con apetito, disfrutar con la comida, capacidad de cuidar de sí mismo, y percepción actual sobre la propia salud


57,34 (12,76)64,81 (10,28)

No se observó una asociación entre CVRS y supervivencia en pacientes con cáncer de hígado

Un estadio menos avanzado del cáncer y un mayor apetito se asociaron con una supervivencia significativamente más prolongada en pacientes con cáncer de hígado

Lai y cols.,27 2007, Taiwán Investigar la relación entre la incertidumbre y la CVRS, y encontrar variables predictoras de la CVRS en pacientes con cáncer de hígado

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-Hep The Mishel Uncertainty in Illness Scale

110 62,07 Con respecto a la incertidumbre, las primeras se relacionaron con el pronóstico, el futuro, y los síntomas

Hubo una correlación negativa entre la incertidumbre y la CVRSLas variables predictoras significativas de la CVRS fueron la incertidumbre, clasificación

de Child-Pugh, dolor y el sexo; estos factores explicaron el 44 % de la varianza de la CVRS




Otegbayo y cols.,45 2005, Nigeria

Evaluar la QDV en pacientes con carcinoma hepático primario en Nigeria

Cuantitativo, transversal Escala CDV de Organización Mundial de la Salud incluyendo dolor corporal, energía y aceptabilidad de la imagen corporal

34 49,60 (13,0, 23-74) 70 % de pacientes valoraron su CDV como muy mala, mala, ni buena ni mala; y el 85 % se sentía insatisfecho con su salud

El 82 % de pacientes refirió dolor moderado o extremo; el 50 % no tenía la suficiente energía para efectuar las actividades diarias; y el 61,7 % refirió que su imagen corporal era inaceptable

Steel y Hess y cols.,46 2005b, Estados Unidos

Evaluar las tasas de disfunción sexual en pacientes con CHC y su relación con la CVRS

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-HepSexual Functioning

Questionnaire

21, CHC23, hepatopatía crónica

65 (41-82)54 (40-79)

Con respecto a la prevalencia de disfunción sexual en pacientes con CHC, la tasa de disminución del deseo sexual fue del 5,3 %, la tasa de disfunción eréctil fue del 5,6 %, la tasa de eyaculación precoz fue del 5,6 % y la de dispareunia fue del 5,9%; en pacientes con hepatopatía crónica, en el 16 % se diagnosticó disfunción eréctil y en el 5 % eyaculación precoz y dispareunia

En comparación con la población general, en pacientes con HCC se detectaron mayores tasas de trastorno hipoactivo del deseo sexual y disfunción eréctil pero una menor tasa de eyaculación precoz

En comparación con pacientes con hepatopatía crónica, en pacientes con CHC se detectaron mayores tasas de trastorno hipoactivo del deseo sexual, trastorno de aversión sexual, trastorno orgásmico masculino, eyaculación precoz y dispareunia, pero una menor tasa de disfunción eréctil

En pacientes con CHC que refirieron aumento de las tasas de problemas sexuales se detectaron peores puntuaciones de la CVRS, en especial en el bienestar físico

Ueno y cols.,40 2002, Japón Investigar los factores de riesgo que más afectan al deterioro de la calidad de vida después de una hepatectomía parcial en pacientes con CHC


96 tratados con resección curativa

60,60 (40-76) En función de la puntuación de CVRS los pacientes se dividieron en dos grupos: CVRS conservada y deteriorada

Después de hepatectomía en pacientes con CHC, la CVRS se deterioró en los de edad avanzada y los que recibieron tratamiento para una recidiva, se observó un cambio de la concentración sérica de colinesterasa hasta límites desfavorables

Wong y Fielding,44 2008b, Hong Kong

Examinar el curso longitudinal de la relación entre la satisfacción de los pacientes y la CVRS en pacientes chinos con cáncer de pulmón y de hígado

Cuantitativo, longitudinal (basal, 1,57, 1,95 meses)

FACT-G Cuestionario chino de satisfacción del paciente de 9 ítems

La subescala cognitiva de la Medical Interview Satisfaction Scale

Escala de análogos visuales de ítems individuales

Evaluación del apetito, optimismo, y depresión


56,61 (12,65)64,66 (10,60)

No hubo diferencias de la CVRS, satisfacción de los pacientes y variables psicosociales entre los dos grupos de cáncer

El apoyo informativo de los pacientes a partir del personal médico no predijo la CVRS, pero todos los factores psicosociales surgieron como covariantes de la satisfacción en la pre-dicción de la CVRS; tras un control de las variables sociodemográficas y psicosociales, sólo la satisfacción predijo la CVRS


Evaluar de la capacidad de alimentarse en la CVRS en pacientes chinos con carcinoma de mama, hígado, pulmón o nasofaríngeo


FACT-GFunción de alimentación;

capacidad para alimentarse; comer con apetito, disfrutar con la comida

Valoración del dolor (escala de análogos visuales)

Depresión (ítem individual)

235, cáncer de hígado250, cáncer de mama334, cáncer de pulmón 242, cáncer nasofaríngeo

55,94 (13,53) Los pacientes con cáncer de hígado refirieron puntuaciones más bajas de CVRS total, bienestar físico, funcional, emocional, comer con apetito, y depresión que aquéllos con cáncer nasofaríngeo

Después de un control para las variables sociodemográficas y médicas, el dolor, la depresión y la función de alimentación predijeron significativamente la CVRS global y el bienestar físico y funcional con el tiempo (todos los cánceres)

En pacientes con cáncer de hígado se observó una ligera disminución de la puntuación de la capacidad para alimentarse, apetito y disfrutar con la comida

Yeo y cols.,43 2006, Hong Kong Evaluar si la CVRS es predictiva de la supervivencia en pacientes con CHC no resecable

Cuantitativo, transversal EORTC-QLQ-C30 233 57 (16-80) Una mejor puntuación del funcionamiento físico, de rol, cognitivo y social y la CVRS global se correlacionó con una supervivencia significativamente más prolongada; una peor puntuación de astenia, náuseas, dolor, apetito y estreñimiento se correlacionó con una supervivencia significativamente menos prolongada

La combinación de las variables clínicas y la CVRS en un análisis multivariado, estadio avanzado, concentración basal alta de bilirrubina total y menos apetito fueron variables predictoras independientes de una supervivencia más breve

Zhao y cols.,41 2002, China Evaluar la CVRS en pacientes con CHC sometidos a tratamiento intervencionista

Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, y 3 meses) CDV-CH 175 51,30 (16,6) La CVRS a los 1 y 3 meses fue significativamente más alta que en el período basal, en especial en la escala física y de síntomas

Las variables predictoras significativas de CVRS incluyeron el estadio tumoral y la función hepática, cateterismo superselectivo o no, quimioembolización o no, y número de trata-mientos intervencionistas

Se identificaron tres tipos de cambios de la CVRS: 1) disminución hasta recuperación, 2) aumento constante, 3) aumento a disminución

Relación entre características demográficas, variables psicológicas y CVRS




Otegbayo y cols.,45 2005, Nigeria

Evaluar la QDV en pacientes con carcinoma hepático primario en Nigeria

Cuantitativo, transversal Escala CDV de Organización Mundial de la Salud incluyendo dolor corporal, energía y aceptabilidad de la imagen corporal

34 49,60 (13,0, 23-74) 70 % de pacientes valoraron su CDV como muy mala, mala, ni buena ni mala; y el 85 % se sentía insatisfecho con su salud

El 82 % de pacientes refirió dolor moderado o extremo; el 50 % no tenía la suficiente energía para efectuar las actividades diarias; y el 61,7 % refirió que su imagen corporal era inaceptable

Steel y Hess y cols.,46 2005b, Estados Unidos

Evaluar las tasas de disfunción sexual en pacientes con CHC y su relación con la CVRS

Cuantitativo, transversal FACT-G y FACT-HepSexual Functioning

Questionnaire

21, CHC23, hepatopatía crónica

65 (41-82)54 (40-79)

Con respecto a la prevalencia de disfunción sexual en pacientes con CHC, la tasa de disminución del deseo sexual fue del 5,3 %, la tasa de disfunción eréctil fue del 5,6 %, la tasa de eyaculación precoz fue del 5,6 % y la de dispareunia fue del 5,9%; en pacientes con hepatopatía crónica, en el 16 % se diagnosticó disfunción eréctil y en el 5 % eyaculación precoz y dispareunia

En comparación con la población general, en pacientes con HCC se detectaron mayores tasas de trastorno hipoactivo del deseo sexual y disfunción eréctil pero una menor tasa de eyaculación precoz

En comparación con pacientes con hepatopatía crónica, en pacientes con CHC se detectaron mayores tasas de trastorno hipoactivo del deseo sexual, trastorno de aversión sexual, trastorno orgásmico masculino, eyaculación precoz y dispareunia, pero una menor tasa de disfunción eréctil

En pacientes con CHC que refirieron aumento de las tasas de problemas sexuales se detectaron peores puntuaciones de la CVRS, en especial en el bienestar físico

Ueno y cols.,40 2002, Japón Investigar los factores de riesgo que más afectan al deterioro de la calidad de vida después de una hepatectomía parcial en pacientes con CHC


96 tratados con resección curativa

60,60 (40-76) En función de la puntuación de CVRS los pacientes se dividieron en dos grupos: CVRS conservada y deteriorada

Después de hepatectomía en pacientes con CHC, la CVRS se deterioró en los de edad avanzada y los que recibieron tratamiento para una recidiva, se observó un cambio de la concentración sérica de colinesterasa hasta límites desfavorables


Examinar el curso longitudinal de la relación entre la satisfacción de los pacientes y la CVRS en pacientes chinos con cáncer de pulmón y de hígado


FACT-G Cuestionario chino de satisfacción del paciente de 9 ítems

La subescala cognitiva de la Medical Interview Satisfaction Scale

Escala de análogos visuales de ítems individuales

Evaluación del apetito, optimismo, y depresión


56,61 (12,65)64,66 (10,60)

No hubo diferencias de la CVRS, satisfacción de los pacientes y variables psicosociales entre los dos grupos de cáncer

El apoyo informativo de los pacientes a partir del personal médico no predijo la CVRS, pero todos los factores psicosociales surgieron como covariantes de la satisfacción en la pre-dicción de la CVRS; tras un control de las variables sociodemográficas y psicosociales, sólo la satisfacción predijo la CVRS


Evaluar de la capacidad de alimentarse en la CVRS en pacientes chinos con carcinoma de mama, hígado, pulmón o nasofaríngeo


FACT-GFunción de alimentación;

capacidad para alimentarse; comer con apetito, disfrutar con la comida

Valoración del dolor (escala de análogos visuales)

Depresión (ítem individual)

235, cáncer de hígado250, cáncer de mama334, cáncer de pulmón 242, cáncer nasofaríngeo

55,94 (13,53) Los pacientes con cáncer de hígado refirieron puntuaciones más bajas de CVRS total, bienestar físico, funcional, emocional, comer con apetito, y depresión que aquéllos con cáncer nasofaríngeo

Después de un control para las variables sociodemográficas y médicas, el dolor, la depresión y la función de alimentación predijeron significativamente la CVRS global y el bienestar físico y funcional con el tiempo (todos los cánceres)

En pacientes con cáncer de hígado se observó una ligera disminución de la puntuación de la capacidad para alimentarse, apetito y disfrutar con la comida

Yeo y cols.,43 2006, Hong Kong Evaluar si la CVRS es predictiva de la supervivencia en pacientes con CHC no resecable

Cuantitativo, transversal EORTC-QLQ-C30 233 57 (16-80) Una mejor puntuación del funcionamiento físico, de rol, cognitivo y social y la CVRS global se correlacionó con una supervivencia significativamente más prolongada; una peor puntuación de astenia, náuseas, dolor, apetito y estreñimiento se correlacionó con una supervivencia significativamente menos prolongada

La combinación de las variables clínicas y la CVRS en un análisis multivariado, estadio avanzado, concentración basal alta de bilirrubina total y menos apetito fueron variables predictoras independientes de una supervivencia más breve

Zhao y cols.,41 2002, China Evaluar la CVRS en pacientes con CHC sometidos a tratamiento intervencionista

Cuantitativo, longitudinal (basal, 1, y 3 meses) CDV-CH 175 51,30 (16,6) La CVRS a los 1 y 3 meses fue significativamente más alta que en el período basal, en especial en la escala física y de síntomas

Las variables predictoras significativas de CVRS incluyeron el estadio tumoral y la función hepática, cateterismo superselectivo o no, quimioembolización o no, y número de trata-mientos intervencionistas

Se identificaron tres tipos de cambios de la CVRS: 1) disminución hasta recuperación, 2) aumento constante, 3) aumento a disminución

Relación entre características demográficas, variables psicológicas y CVRS





Investigar el crecimiento postraumático en pacientes con cáncer hepatobiliar primario o metastático

Mixto, longitudinal (basal, 3, 6 meses) FACT-G y FACT-HepCuestionario del crecimiento

postraumático (Posttraumatic Growth Inventory)

Preguntas del Center for Epidemiological Studies-Depression Qualitative: ¿ha cambiado su vida en cualquier sentido como consecuencia de haber recibido el diagnóstico de cáncer? En caso afirmativo, ¿cómo?

12040 cuidadores a los 3 meses

63 (30-86) El 70 % de los pacientes refirieron cambios positivos y negativos en el momento del diagnóstico y el 19 % refirieron los cambios cuando experimentaban síntomas

En los datos cualitativos, los pacientes también refirieron cambios de las conductas de salud y el significado o filosofía de la vida

Las puntuaciones totales y en las subescalas del Posttraumatic Growth Inventory no se asociaron las puntuaciones obtenidas en la FACT-Hep y la depresión

Los pacientes con cambios tanto positivos como negativos refirieron un peor bienestar físico, una peor CVRS, y mayor depresión que aquéllos con cambios sólo negativos o sin cambios

Tsai y cols.,48 2007, Taiwán Investigar la CDV de pacientes con cáncer de hígado y los factores correlacionados con la CDV

Cuantitativo, transversal Cuestionario de calidad de vida de las hepatopatías crónicas: relaciones físicas, emocionales, sociales y sexuales

Cuestionario de apoyos sociales en las hepatopatías crónicas

La Multidimensional Health Locus of Control Scale (todas desarrolladas por los propios pacientes)

58 37,9 % de 51-60 años de edad

El peor aspecto de la CVRS fue el bienestar físico y el mejor fue el bienestar socialHubo una correlación positive entre el locus de control de la salud por azar y la CVRS.

No se identificó una correlación estadísticamente significativa entre el apoyo social y la CVRS

Efectos de las intervenciones psicológicas sobre la CVRS

Guo,50 2005, China Investigar los efectos de una intervención emocional y una alimentación basada en comida y plantas medicinales chinas sobre las emociones y CVRS en pacientes con carcinoma hepático primario tras QETA

Cuantitativo, longitudinal (basal, 2 meses)Asignación aleatoria

EORTC-QLQ-C30 47, grupo de intervención47, grupo de control

53 (36-69) La intervención incluyó un curso psicoeducativo, entrenamiento en relajación, ejercicio y alimentación basada en comida y plantas medicinales chinas

Después de la intervención, los índices biológicos hepáticos del grupo de intervención (incluyendo los valores de transaminasa glutámico pirúvica, transaminasa glutámico oxalacética, fosfatasa alcalina, lactato deshidrogenasa, gamma-glutamil transpeptidasa, bilirrubina total en suero y bilis y bilirrubina directa) fueron significati-vamente diferentes del grupo de control

Comparado con antes del tratamiento, los síntomas como cansancio, náuseas, vómitos, anorexia y estado de salud general, mejoraron significativamente en el grupo de intervención tras el tratamiento

Lin y cols.,51 1998, Taiwán Investigar el efecto de una combinación de formación sobre salud, relajación muscular y masajes de la espalda en la reducción del estrés en pacientes con CHC que recibieron TAE

Cuantitativo, longitudinal (basal, 2, 4, 6, 7 días)

Asignación aleatoria

Cuestionario de conocimientos El cuestionario de

preocupaciones Escala de sufrimiento físico

Cuestionario de ansiedad de rasgo de estado

20, grupo experimental 20, grupo de control

57 (12) Antes de la intervención no hubo diferencias en los datos demográficos, conocimientos, preocupación, sufrimiento físico y ansiedad

Después del experimento, la puntuación de conocimientos aumentó y la de preocupación disminuyó en el grupo experimental

Después del TAE, en este grupo se observó una disminución del nivel de ansiedad mientras que aumentó en el grupo de control; además, en el grupo experimental el sufrimiento físico disminuyó más rápidamente que en el de control

Steel y cols.,52 2007b, Estados Unidos

Evaluar los beneficios de una intervención psicosocial adaptada de modo individual en pacientes con carcinoma hepatobiliar avanzado

Cuantitativo, longitudinal (basal y 3 meses)Asignación aleatoria

FACT-G y FACT-Hep Center for Epidemiological

Studies-Depression Cuestionario de ansiedad

de rasgo de estado

14, grupo de intervención14, grupo de control

67 (39-84) En el grupo de intervención, los pacientes obtuvieron mejorías clínica pero no estadísticamente significativas de los síntomas de depresión y ansiedad, síntomas relacionados con la enfermedad y efectos adversos del tratamiento y de la CVRS

Estos pacientes también manifestaron mejorías modestas del recuento de leucocitos en sangre periférica comparado con el grupo que recibió tratamiento de referencia

ARF: ablación por radiofrecuencia; CDV: calidad de vida; CHC: carcinoma hepatocelular; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group; EORTC QLQ-C3D: European Organization for Research and Treatment for Cancer Quality of Life Questionnaire Core-30; EORTC-QLQ-HCC18: European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-HCC18; ETA: embolización transcatéter arterial; FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy–Generic; FACT-Hep: Functional Assessment of Cancer Therapy–Hepatobiliary; FHSI: Functional Assessment of Cancer Therapy Hepatobiliary Symptom Index; IAH: infusión arteria hepática; instrumento de QOL-LC: Quality-of-Life-Liver Cancer; QETA: quimioembolización transcatéter arterial; RTE: radioterapia estereotáctica.


Revisión sistemática y metaanálisis de la prevalencia de síndrome del intestino irritable en individuos con dispepsia

ALEXANDER C. FORD, AVANTIKA MARWAHA, ALLEN LIM y PAUL MOAYYEDI

Gastroenterology Division, McMaster University, Health Sciences Centre, Hamilton, Ontario, Canadá

Fundamento y objetivos: La dispepsia y el síndrome del intestino irritable (SII) son trastornos que con frecuencia pueden coexistir en los pacientes. Se efectuó una revisión sistemática y un metaanálisis para estimar la prevalencia del SII en los pacientes con dispepsia. Métodos: A partir de bús-quedas de los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE (23.457 citaciones) se identificaron los artículos pertinentes publicados hasta agosto de 2008. Los estudios elegibles incluían a adultos reclutados de la comunidad, del lugar de trabajo, de clínicas de donación de sangre o de cri-bado o de consultas de médicos de cabecera o servicios de medicina interna. Los estudios seleccionados describían la prevalencia de dispepsia y SII en la misma población. Para todos los estudios se combinó y comparó la prevalencia de SII en individuos con y sin dispepsia. Se calcularon las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC). Se determinó el grado de superposición entre la dispepsia y el síndrome. Re-sultados: De los 239 artículos evaluados, 150 comunicaban la prevalencia de dispepsia y 19 (que incluían a 18.173 indi-viduos) documentaban la proporción de individuos con SII dentro de la misma población. La prevalencia de dispepsia fue del 27 % (IC del 95 % 23-31 %). En individuos con dis-pepsia la prevalencia de SII fue del 37 % (IC del 95 % 30-45 %) frente al 7 % (IC del 95 % 5-10 %) en aquéllos sin dispepsia. En individuos con dispepsia, la OR combinada de SII fue de 8 (IC del 95 % 5,74-1,16). El grado de superposición entre ambos procesos varió entre el 15 y el 42 %, en función de los criterios diagnósticos usados para cada uno. Conclusiones: En individuos con dispepsia se detecta un aumento de ocho veces en la prevalencia de SII en comparación con la pobla-ción general. La fuerza de la asociación sugiere mecanismos patogénicos comunes. Es preciso valorar a pacientes dispép-ticos sistemáticamente en busca de un SII.

El síndrome del intestino irritable (SII) y la dispepsia son tras-tornos fluctuantes crónicos del aparato digestivo. No hay un

mecanismo estructural o fisiológico unificador e individual que explique los síntomas de SII, aunque se han propuesto diversos, incluyendo la hipersensibilidad visceral1,2, las anomalías del pro-cesamiento central del dolor3,4, las alteraciones de la flora digesti-va y una inflamación crónica de bajo grado del tracto digestivo6. En comparación, diversos procesos orgánicos, incluyendo la úl-

cera péptica y los tumores gastroesofágicos, pueden explicar los síntomas de dispepsia. No obstante, en los estudios que han efec-tuado endoscopia digestiva alta en cohortes no seleccionadas de individuos con dispepsia, muchos no presentaban una anoma-lía estructural7. En general, se clasifica a estos individuos como portadores de dispepsia funcional. Sus mecanismos patogénicos propuestos son similares a los del SII, e incluyen hipersensibili-dad visceral8, deterioro de la acomodación gástrica9, problemas del dolor central10 e infección crónica por Helicobacter pylori11. Por esta razón, es posible que estas dolencias compartan algunas etiologías comunes.

Los datos que lo respaldan proceden de encuestas longitu-dinales de individuos de la población general, que demuestran que estos síntomas tienen tendencia a superponerse y que, con frecuencia, los pacientes pasan de un grupo diagnóstico al otro durante el seguimiento extendido12,13. Sin embargo, tanto el SII como la dispepsia son procesos habituales en la comunidad, con una prevalencia de hasta el 20 %14 y de más del 30 %15, respectiva-mente, de modo que parte de esta superposición podría deberse exclusivamente al azar. Con el advenimiento de los criterios de Roma16,17, la clasificación de estos trastornos se ha definido cada vez mejor y los expertos han tratado de hacerlos mutuamente exclusivos. Esta estrategia es útil cuando el objetivo es reclutar a individuos con síntomas homogéneos en ensayos clínicos de tratamientos de estos procesos en asistencia secundaria o tercia-ria, pero es posible que no sea aplicable hasta el mismo grado en atención primaria, donde con frecuencia los individuos presen-tan numerosos síntomas superpuestos18, que no necesariamente son predictivos de una patología subyacente7.

Hasta la fecha no se ha presentado ninguna revisión siste-mática y metaanálisis para examinar definitivamente la relación entre la dispepsia y el SII, ni para evaluar si las definiciones en evolución permiten satisfactoriamente una mayor separación en-tre ambos, aunque esta información es importante si se pretende comprender la historia natural y la fisiopatología de los dos, al igual que ofrecer tratamientos efectivos a los pacientes. Por esta razón, los autores han efectuado una revisión sistemática y un

Abreviaturas empleadas en este artículo: GI: gastrointestinal; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; SII: síndrome del intestino irri-table.

REVIEW REVISIóN SISTEmáTICA Y mETAANáLISIS DE LA PREVALENCIA DE SíNDROmE DEL INTESTINO IRRITAbLE EN INDIVIDUOS CON DISPEPSIA

23

Extracción de los datos

Los dos revisores extrajeron independientemente todos los datos en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (edición XP profesional; Microsoft Corp, Redmond, Estados Unidos) y cual-quier discrepancia se resolvió por consenso. Par cada estudio se extrajeron los datos siguientes: tipo de estudio, ámbito, año(s) en que se efectuó, país y región geográfica, método de obtención de los datos (cuestionario, entrevista, anamnesis o diario), valida-ción del cuestionario utilizado, criterios usados para definir la dispepsia y el SII, número total de individuos reclutados, nú-mero de individuos con dispepsia y número de individuos con SII. Acto seguido, se extrajo el número de individuos que refi-rieron SII de acuerdo con los síntomas de dispepsia. El grado de superposición entre ambos se examinó mediante la extracción del número total de individuos que cumplían los criterios tanto de SII como de dispepsia simultáneamente, para cada estudio y expresándolo como proporción del número total de individuos que refirieron síntomas compatibles con cualquiera de ambos. Se estudió el efecto de variar la definición de dispepsia y SII sobre el grado de superposición observado. Esto se efectuó determinando el grado de superposición con los criterios diagnósticos específi-cos de dispepsia cuando se usó cualquier definición de SII, para los criterios diagnósticos específicos del síndrome cuando se usó cualquier definición de dispepsia y, cuando se dispuso del núme-ro suficiente de estudios, emparejando los criterios diagnósticos específicos de ambos.

Síntesis de los datos y análisis estadístico

En cada estudio, la proporción de individuos con dispep-sia se combinó para proporcionar una prevalencia combinada de dispepsia para todos los estudios. La proporción de individuos con SII también se combinó para todos los estudios de acuerdo con los síntomas de dispepsia. Acto seguido, se comparó la prevalen-cia de SII en aquéllos con dispepsia utilizando la odds ratio (OR) con un intervalo de confianza (IC) del 95 %. Si no hubo indivi-

metaanálisis para estimar la prevalencia del SII en individuos con dispepsia y examinar el grado de superposición entre ambos trastornos.

Métodos

Estrategia de búsqueda

Se efectuó una búsqueda de la bibliografía médica uti-lizando las bases de datos MEDLINE (1950 a 31 de agosto de 2008) y EMBASE (1980 a 31 de agosto de 2008). Los estudios sobre dispepsia se identificaron con los términos dyspepsia (dis-pepsia) (tanto como Medical Subject Heading [MeSH] y como término libre de texto) y dyspep$, epigastric adj5 pain, satiety, nau-sea, upper gastrointestinal symptom$ y upper gastrointestinal adj5 symptom (como términos libres de texto). Éstos se combinaron usando el operador AND con los estudios identificados con los términos: prevalence (prevalencia) e incidence (incidencia) (como MeSH y como término libre de texto) y proportion (proporción) (como término libre de texto). No hubo limitaciones de idioma y los resúmenes de los artículos identificados por la búsqueda inicial se evaluaron para su adecuación a la pregunta del estudio, y se obtuvieron y valoraron con detalle todos los artículos po-tencialmente pertinentes. Se usaron las bibliografías de todos los estudios elegibles identificados para efectuar una búsqueda recurrente de los estudios publicados. Cuando fue necesario, se tradujeron los artículos escritos en otros idiomas.

Criterios de elegibilidad

Para la inclusión, eran elegibles estudios de cohorte, estudios de casos y controles, encuestas transversales y ensayos aleatorizados controlados que hubieran reclutado a indivi-duos adultos (> 90 % de participantes ≥ 16 años de edad) si des-cribían la prevalencia tanto de dispepsia como de SII en la misma población. Fueron elegibles para la inclusión los estudios efec-tuados en la comunidad, el lugar de trabajo, clínicas de cribado y de donación de sangre y consultas de médicos de cabecera o de medicina interna. También eran elegibles los estudios efectuados entre otras muestras de conveniencia, pero se excluyeron los efec-tuados en clínicas de gastroenterología para prevenir el exceso de prevalencia de dispepsia o SII. El diagnóstico de dispepsia podía basarse en la opinión de un médico, datos de un cuestionario o criterios diagnósticos basados en síntomas específicos, incluyen-do una definición amplia de dispepsia en coincidencia con el in-forme del 1988 Working Party19, dolor epigástrico o abdominal superior o los criterios de Roma I, II, o III17,20,21. El diagnóstico de SII podía basarse en la opinión de un médico, datos de un cuestio-nario o criterios basados en síntomas, incluidos los de Manning22 y los de Roma I, II o III16,23,24. Los estudios sólo fueron elegibles para la inclusión si contenían 50 o más individuos. En la tabla 1 se proporcionan los criterios de elegibilidad detallados para la inclusión de los estudios, que se definieron prospectivamente. Dos revisores (A. C. F. y A. M.) evaluaron independientemente los ar-tículos, utilizando formularios de elegibilidad prediseñados, de acuerdo con los criterios de elegibilidad. Cualquier desacuerdo entre revisores se resolvió por discusión con un tercer revisor (P. M.).

Tabla 1. Criterios de elegibilidad

Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, encuestas transversales o ensayos aleatorizados, controlados

Adultos reclutados (> 90 % participantes ≥ 16 años de edad)

Efectuados en comunidad, lugar de trabajo, clínicas de cribado, clínicas de donación de sangre, consultas de médicos de cabecera, clínicas de medicina interna u otras muestras de convenienciaa

Prevalencia comunicada tanto de dispepsia como de síndrome del intestino irritable (SII) en la misma población de estudio (de acuerdo con la opinión de un médico, datos de un cuestionario o el cumplimiento de criterios diagnósticos específicosb)

Inclusión de más de 50 individuos a Se excluyeron los estudios efectuados en clínicas de gastroenterología.b Para la dispepsia, incluyeron una definición amplia (cualquier sín-toma referible al tracto digestivo alto), dolor epigástrico o abdominal superior y los criterios de Roma I, II o III. Para el SII, incluyeron los criterios de Manning o de Roma I, II o III.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010FORD & COLS.24

valencia combinada en los 19 estudios del 16 % (IC del 95 % 13--20 %) y una heterogeneidad estadísticamente significativa entre estudios (I2 = 98 %, p < 0,001).

Prevalencia de SII en individuos con dispepsia en comparación con individuos sin dispepsia, con independencia de los criterios diagnósticos utilizados

La prevalencia de SII en individuos con dispepsia varió entre el 14 y el 64 %, con una prevalencia combinada del 37 % (IC del 95 % 30-45 %) y, una vez más, con una heterogeneidad significativa entre estudios (I2 = 96 %; p < 0,001). En los pacientes sin dispepsia, la prevalencia de SII varió entre el 0 y el 21 %, con una prevalencia combinada del 7 % (IC del 95 % 5-10 %; I2 = 97 %; p < 0,001). En individuos con dispepsia comparados con aqué-llos sin dispepsia, la OR combinada de SII fue de 8 (IC del 95 % 5,74-11,16; I2 = 90 %; p < 0,001) (figura 2), sin pruebas de asimetría del gráfico en embudo (prueba de Egger, p = 0,13).

Se efectuaron análisis de sensibilidad de acuerdo con la locali-zación geográfica del estudio, el año de publicación, el ámbito del estudio, el método de obtención de los datos de los síntomas y la validación del cuestionario utilizado (tabla 3). Ninguno reveló una explicación para la heterogeneidad observada entre estudios. En los estudios efectuados entre 2000 y 2008, en los efectuados en el sur de Europa, en los estudios basados en la población y en los estudios que usaron un cuestionario completado por los propios individuos hubo una tendencia hacia una mayor OR de SII en individuos con dispepsia comparado con aquéllos sin dispepsia, aunque ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.

duos con o sin dispepsia que cumplieran los criterios diagnósti-cos de SII en un estudio individual, se añadieron 0,5 individuos a las cuatro celdas con el objetivo del análisis, ya que las OR no pueden calcularse a partir de valores cero. La heterogeneidad en-tre estudios se evaluó utilizando el estadístico I2 con un punto de corte del 50 %25 y la prueba de χ2 con un valor de p < 0,10, usada para definir un grado estadísticamente significativo de heteroge-neidad. Se planificó efectuar análisis de sensibilidad de acuerdo con el ámbito del estudio, la región geográfica, el año de publi-cación del estudio, el método de obtención de los datos de los sín-tomas, la validación del cuestionario, los criterios diagnósticos usados para definir la dispepsia o el SII y el sexo para examinar si produjeron cualquier efecto sobre las OR del SII en individuos con dispepsia comparado con aquéllos sin ella. Las OR indivi-duales se compararon entre estos subgrupos utilizando el esta-dístico Q de Cochran.

Los datos se combinaron utilizando un modelo de efectos alea-torios26, para proporcionar una estimación más conservadora de la probabilidad de SII en la dispepsia. Para generar diagramas de flujo de las prevalencias combinadas y las OR combinadas con IC del 95 % se usó el programa StatsDirect versión 2.7.2 (StatsDirect Ltd, Sale, Cheshire, Inglaterra). Se planificó una valoración de las pruebas de un sesgo de publicación aplicando la prueba de Egger a los gráficos en embudo de las OR27. Se examinó el grado de superposición en-tre ambos procesos, al mismo tiempo que se variaban los criterios diagnósticos específicos usados para la dispepsia y el SII, y de acuer-do con el año de publicación del estudio y el sexo, comparando el número de individuos que cumplían los criterios de ambos como proporción de todos los individuos que cumplían los criterios para cualquiera de ambos utilizando una prueba de χ2.

ResultadosLa estrategia de búsqueda identificó 23.457 citaciones

(figura 1). A partir de éstas, se identificaron 239 artículos que parecían pertinentes a la pregunta del estudio. De ellos, 150 des-cribían la prevalencia de dispepsia en 127 poblaciones de estu-dio adultas diferentes. De estos estudios, 1913,28-45 que contenían 18.173 individuos, también describían la prevalencia de SII en la misma población de estudio. El acuerdo entre revisores para la valoración de la elegibilidad de los estudios fue del 100 %.

En la tabla 2 se proporcionan las características detalladas de todos los estudios incluidos. La mayoría se efectuaron en Europa o en Estados Unidos. Los criterios usados para definir la dispep-sia incluían una definición amplia en cinco estudios29,40-43, dolor epigástrico o abdominal superior en cuatro31,32,34,35, los criterios de Roma II en cuatro28,37-39, los criterios de Roma I en tres33,44,45, datos de un cuestionario en un estudio30 y en dos se usó más de un criterio13,36. La prevalencia de dispepsia en los estudios indi-viduales varió del 13 al 67 %. En los 19 estudios, la prevalencia combinada de dispepsia fue del 27 % (IC del 95 % 23-31 %), con una heterogeneidad estadísticamente significativa entre estudios (I2 = 97 %; p < 0,001). Se estableció un diagnóstico positivo de SII en siete estudios31-35,43-45 usando los criterios de Roma I, con los criterios de Manning en seis estudios29,30,40-42,44, con los criterios de Roma II en cuatro estudios28,37-39 y mediante los datos de un cuestionario en los dos estudios restantes13,38. La prevalencia de SII en los estudios individuales varió del 4 al 47 %, con una pre-

Estudios identificados en la búsqueda de los estudios publicados (n = 23.457)

Estudios recuperados para la evaluación (n = 239)

Estudios que comunicaban la prevalencia de dispepsia y, por lo tanto, eran candidatos potenciales

a la inclusión (n = 150)

Estudios que describían la prevalencia de síndrome del intestino irritable en la misma

población (n = 19)

Estudios excluidos (el título y el resumen revelaron que no eran

apropiados) (n = 23.218)

No comunicaban la prevalencia de dispepsia (n = 89)

No comunicaba la prevalencia de síndrome del intestino irritable en la

misma población (n = 131)

Figura 1. Algoritmo de evaluación de los estudios identificados en la revisión sistemática y en el metaanálisis.


25

Tabla 2. Características de los estudios individuales

Estudio País ÁmbitoMétodo

recogida datos

Criterios usados definición dispepsia

Criterios usados definición síndrome

intestino irritable Tamaño muestra

No. con dispepsia

(%)Número

con SII (%)Talley, 199243 EE.UU. Poblacional Cuestionario por correo Definición amplia Roma I 835 213 (25,5) 163 (19,5)

Holtman, 199431

Alemania Clínica de donación de sangre

Cuestionario completado por el propio paciente

Dolor epigástrico o abdominal superior

Roma I 180 44 (24) 30 (17)

Holtman, 199432 Alemania Poblacional Cuestionario por correo Dolor epigástrico o abdominal superior

Roma I 423 124 (29) 50 (12)

Talley, 199444 EE.UU. Poblacional Cuestionario por correo Roma I Manning 919a 200 (23) 130 (14)Agreus, 199513 Suecia Poblacional Cuestionario por correo Definición amplia

y Roma IIDatos de un

cuestionario1.153 372 (32) 144 (12,5)

Schlemper, 199540

Japón Clínica de cribado de salud laboral


Definición amplia Manning 175a 46 (20) 41 (23)

Schlemper, 199541

Holanda Clínica de cribado de salud laboral

Cuestionario por correo Definición amplia Manning 473a 80 (16) 46 (10)

Kennedy, 199834 Inglaterra Poblacional Cuestionario por correo Dolor epigástrico o abdominal superior

Roma I 3.169 833 (26) 545 (17)

Talley, 199845 Australia Poblacional Cuestionario por correo Roma I Roma I 730 92 (13) 88 (12)Caballero-

Plasencia, 199929

España Poblacional Cuestionario admi-nistrado a través de una entrevista

Definición amplia Manning 264 63 (24) 36 (14)

Shah, 200142 India Poblacional y muestra de conveniencia (familiares de los pacientes)

Cuestionario admi-nistrado a través de una entrevista

Definición amplia Manning 2.549 774 (30) 190 (7,5)

Curioso, 200230 Perú Poblacional Cuestionario admi-nistrado a través de una entrevista

Datos de un cuestionario

Manning 231 87 (38) 51 (22)

Hu, 200233 Hong Kong

Poblacional Entrevista por teléfono Roma I Roma I 1.649 304 (18) 68 (4)

Locke, 200535 EE.UU. Poblacional Cuestionario por correo Dolor epigástrico o abdominal superior

Roma I 643 90 (14) 77 (12)

Lu, 200536 Taiwán Clínica de cribado hospitalario


Roma I, Roma II y dolor epigástrico o abdominal superior

Roma II 2.018 561 (28) 532 (26)

Papatheoridis, 200538

Grecia Poblacional Cuestionario admi-nistrado a través de una entrevista

Roma II Datos de un cuestionario

700 339 (48) 150 (21)

Perona, 200539 España Muestra de conveniencia (víctimas de violencia domestica)

Cuestionario comple-tado por el propio paciente

Roma II Roma II 70 47 (67) 33 (47)

Minocha, 200637

EE.UU. Muestra de conveniencia (lugar de trabajo e iglesia)


Roma II Roma II 990 247 (25) 95 (10)

Bolling-Sternevald, 200828

Suecia Poblacional Cuestionario por correo Roma II Roma II 1.001 397 (40) 304 (30)

aEl estudio usó un tamaño diferente de la muestra cuando describió la prevalencia de dispepsia; por lo tanto, los porcentajes de dispepsia y SII utilizan denominadores diferentes. SII: síndrome del intestino irritable.


Prevalencia del SII en individuos con dispepsia en comparación con individuos con dispepsia, de acuerdo con los criterios diagnósticos usadosSe efectuaron análisis adicionales de sensibilidad de

acuerdo con los criterios diagnósticos usados para definir la dis-pepsia y el SII (tabla 4). Cuando se examinaron individualmente los criterios de dispepsia o SII, no hubo causas obvias de la hete-rogeneidad observada entre estudios, aunque fue menor cuando se usó la presencia de dolor epigástrico o abdominal superior

En ocho estudios se comunicaba la prevalencia de SII en indivi-duos con dispepsia de acuerdo con el sexo29,30,37-42, uno de los cuales sólo reclutó a mujeres39. En hombres con dispepsia en los siete estu-dios que englobaban 2.767 individuos, la OR combinada de SII fue de 7 (IC del 95 % 3,13-17,9; I2 82 %; p < 0,001). Esto se comparó con una OR combinada de SII de 11,20 (IC del 95 % 3,98-31,56; I2 = 85 %; p < 0,001) en las mujeres con dispepsia incluidas en ocho estudios, que contenían 2.684 individuos. Una vez más, la diferencia entre estas OR no fue estadísticamente significativa (Q de Cochran = 0,35; p = 0,55).

Talley 1992 1,84 (1,25-2,70)

Holtmann 1994a 4,98 (2,00-12,35)

Holtmann 1994b 13,76 (6,38-31,96)

Talley 1994 5,46 (3,61-8,23)

Agreus 1995 21,74 (12,85-38,55)

Schlemper 1995a 1,84 (0,69-4,62)

Schlemper 1995b 9,17 (4,46-18,63)

Kennedy 1998 5,51 (4,51-6,73)

Talley 1998 18,80 (10,73-32,84)

Caballero-Plasencia 1999 5,38 (2,41-12,03)

Shah 2001 3,51 (2,57-4,81)

Curioso 2002 4,28 (2,12-8,77)

Hu 2002 14,51 (8,14-26,82)

Locke 2005 8,95 (5,07-15,68)

Lu 2005 8,21 (6,53-10,32)

Papatheoridis 2005 574,93 (49,30-11.375,48)

Perona 2005 11,76 (2,78-68,18)

Minocha 2006 107,77 (39,55-407,58)

Bolling-Sterneval 2008 6,09 (4,49-8,28)

Combinados (aleatorización) 8,00 (5,74-11,16)

0,5 1 2 5 10 100 1.000 1,00E + 05

Odds ratio (intervalo de confianza del 95 %)

Figura 2. Odds ratio combinada de síndrome del intestino irritable (SII) en individuos con dispepsia comparados con aquéllos sin dispepsia.

Tabla 3. Odds ratio combinadas de síndrome de intestino irritable en pacientes con dispepsia comparados con pacientes sin dispepsia de acuerdo con el ámbito del estudio, localización geográfica y método de obtención de datos

Número de estudios

Número de sujetos

Odds ratio

Intervalo de confianza del 95 % I2

Valor de p

Todos los estudios 19 18.173 8,00 5,74 -11,16 90 % < 0,001Estudios norte de Europa 6 6.427 8,59 5,55 -13,29 83 % < 0,001Estudios Norteamérica 4 3.327 9,12 2,73-30,49 96 % < 0,001Estudios sur Europa 3 1.034 26,43 1,39-504,3 92 % < 0,001Estudios este de Asia 3 3.898 6,55 2,85-15,07 87 % < 0,001Estudios publicados en 1992-1999 10 8.322 6,57 4,00-10,80 91 % < 0,001Estudios publicados en 2000-2008 9 9.851 10,28 6,19-17,06 90 % < 0,001Estudios poblacionales 12 11.658 8,23 5,38-12,59 90 % < 0,001Estudios efectuados en clínicas de cribado 3 2.749 5,62 2,59-12,22 82 % 0,002Estudios que usaron cuestionario por correo 9 9.314 7,87 5,01-12,35 91 % < 0,001Estudios que usaron cuestionario completado por propio paciente 5 3.489 9,53 3,36-27,06 90 % < 0,001Estudios que usaron cuestionario administrado a través de entrevista 4 3.744 7,21 2,39-21,75 89,5 % < 0,001Estudios que usaron cuestionario validado 13 11.805 7,42 4,88-11,29 90,1 % < 0,001Estudios que usaron cuestionario no validado 6 6.391 9,85 5,04-19,28 90,5 % < 0,001


27

Manning (figura 3E) y mayor cuando el dolor epigástrico o ab-dominal superior para definir la dispepsia se emparejó con los criterios de Roma I de SII (29,4 %) (figura 3F). La diferencia fue estadísticamente significativa (χ2 = 70,0; p < 0,001).

Cuando se estudió el efecto del año de la publicación del es-tudio y el sexo sobre el grado de superposición entre la dispepsia y el SII, con independencia de los criterios diagnósticos usados para definir cualquiera de ambos procesos, hubo una mayor su-perposición estadísticamente significativa entre la dispepsia y el SII en los estudios efectuados entre los años 2000 y 2008 (31,3 %) en comparación con los efectuados entre 1992 y 1999 (28,1 %) (χ2 = 7,1; p = 0,008) y en mujeres (31,0 %) frente a hombres (19,5 %) (χ2 = 31,3; p < 0,001).

DiscusiónHasta donde conocen los autores, ésta es la primera re-

visión sistemática y metaanálisis que describe la prevalencia de SII en pacientes con dispepsia y examina el grado de superposición entre ambos procesos. Hubo un aumento de ocho veces en la pre-valencia de SII en individuos con dispepsia en comparación con pacientes sin síntomas. La asociación fue congruente cuando se usaron los diversos criterios diagnósticos disponibles basados en síntomas para definir cualquiera de ambos procesos. Cuando se usaron los criterios de Roma I y II para definirlos, la OR de SII en la dispepsia fue mayor, aunque esta diferencia sólo fue estadís-ticamente significativa cuando los criterios de Roma II de SII se compararon con los de Manning. El grado de superposición entre ambos procesos varió entre el 15 y el 42 %, en función de los cri-terios diagnósticos usados para definirlos. La superposición fue significativamente mayor en los estudios efectuados entre 2000 y 2008 frente a aquéllos efectuados entre 1992 y 1999, en mujeres frente a hombres, cuando se usó el dolor epigástrico o abdominal superior para definir la dispepsia frente a una definición más am-plia de dispepsia, cuando se usaron los criterios de Roma II de SII frente a los criterios de Manning y cuando el dolor epigástrico o abdominal superior para definir la dispepsia se emparejó con los criterios de Roma I de SII en comparación con una definición amplia de dispepsia junto con los criterios de Manning.

para definir la dispepsia o los criterios de Manning para definir el SII. En general, las OR de la presencia de SII en la dispepsia fue-ron más altas cuando, para definir la dispepsia o el SII, se usaron los criterios de Roma I o II. No obstante, en la mayoría de casos las diferencias observadas no fueron estadísticamente significati-vas. La excepción a esto fue la OR de la presencia de SII en pacien-tes con dispepsia cuando, para definirlo, se usaron los criterios de Roma II (13,33; IC del 95 % 6,41-27,70), en comparación con las OR cuando se usaron los criterios de Manning (4,52; IC del 95 % 3,18-6,42) (Q de Cochran = 6,82; p = 0,009). Cuando se em-parejaron los criterios diagnósticos específicos de dispepsia y SII, hubo el número suficiente de estudios para examinar el efecto del emparejamiento de una definición amplia de dispepsia con los criterios de Manning de SII, la presencia de dolor epigástrico o abdominal superior con los criterios de Roma I para SII y los cri-terios de Roma II tanto para la dispepsia como el SII. En los dos primeros casos se redujo el grado de heterogeneidad, pero si-guió siendo estadísticamente significativa. La OR de la presencia de SII en la dispepsia fue más baja cuando la definición amplia de dispepsia se emparejó con los criterios de Manning de SII, aun-que la diferencia entre las OR de los tres emparejamientos no fue estadísticamente significativa.

Grado de superposición entre dispepsia y SII

El grado de superposición cuando se aplicaron criterios diagnósticos específicos para la dispepsia, usando cualquier defi-nición de SII, fue más bajo cuando se usó una definición amplia de dispepsia (19,4 %) y más alto cuando se usaron el dolor epi-gástrico o abdominal superior (34,0 %) (figura 3A y B). Esta di-ferencia fue estadísticamente significativa (χ2 = 104,0; p < 0,001). Cuando para el SII se usaron criterios diagnósticos específicos aplicando cualquier definición de dispepsia, la superposición fue más baja con los criterios de Manning (18,2 %), y mayor con los criterios de Roma II (42,0 %) (figura 3C y D). Una vez más, esta di-ferencia fue estadísticamente significativa (χ2 = 199,7; p < 0,001). Por último, cuando se emparejaron los criterios diagnósticos de dispepsia y SII, el grado de superposición fue más bajo cuando la definición amplia de dispepsia se asoció con los criterios de

Tabla 4. Odds ratio combinadas de síndrome de intestino irritable (SII) en pacientes con dispepsia comparados con pacientes sin dispepsia de acuerdo con los criterios usados para definir la dispepsia y el SII

Número de estudios

Número de sujetos

Odds ratio

Intervalo de confianza del 95 % I2

Valor de p

Todos los estudios 19 18.173 8,00 5,74 -11,16 90 % < 0,001Definición amplia de dispepsia 6 5.450 4,85 2,25-10,45 93 % < 0,001Criterios de Roma I para dispepsia 4 5.236 10,32 6,41-16,61 82 % < 0,001Criterios de Roma II para dispepsia 6 5.853 13,05 3,11-54,73 97 % < 0,001Dolor epigástrico o abdominal superior 5 6.433 7,44 5,49-10,07 67,5 % 0,01Criterios de Manning para SII 6 4.611 4,52 3,18-6,42 60 % 0,03Criterios de Roma I para SII 7 7.629 7,63 4,16-13,98 92 % < 0,001Criterios de Roma II para SII 4 4.079 13,33 6,41-27,70 90 % < 0,001Definición amplia de dispepsia y criterios de Manning para SII 4 3.461 4,30 2,43-7,60 72 % 0,01Dolor epigástrico o abdominal superior y criterios de Roma I para SII 4 4.415 7,29 4,77-11,16 62,5 % 0,04Criterios de Roma II tanto para dispepsia como SII 4 3.999 7,89 1,26-49,47 98 % < 0,001


metodología de los estudios elegibles e incluidos, no expli-cada por la localización geográfica, método de obtención de los datos y sexo. Cuando para definir la dispepsia se usó el dolor epigástrico o abdominal superior, cuando para el SII se usaron los criterios de Manning y cuando se emparejaron el dolor epigástrico o abdominal superior y los criterios de Roma I para el SII, la heterogeneidad se redujo, aunque si-guió siendo significativa.

Aunque en los estudios identificados en esta revisión sis-temática y metaanálisis la mayoría de pacientes experimen-taban síntomas que pudieron clasificarse como dispepsia o SII, los resultados siguen demostrando que hay una super-posición considerable entre ambos y que los individuos con dispepsia corren un riesgo significativamente mayor de SII. Aunque podría ponerse en duda la validez de un diagnós-tico de dispepsia basado en un cuestionario, la mayoría de estudios usaban un instrumento validado para reproducir los síntomas, y el análisis de sensibilidad del presente estu-

Los puntos fuertes del presente estudio incluyen la bús-queda exhaustiva de los estudios publicados, unos métodos estadísticos rigurosos y una combinación de los datos para permitir la síntesis de todas las evidencias publicadas dis-ponibles para permitir examinar la prevalencia del SII en la dispepsia, lo que significa que se pudieron evaluar datos de más de 18.000 individuos,. También se efectuaron análisis de sensibilidad para examinar las razones de la heterogeneidad observada entre estudios. Además, el hecho de que se exclu-yeran los estudios en función de un contexto clínico ambu-latorio de gastroenterología significa que los resultados del presente estudio tienen más probabilidades de ser genera-lizables a la mayoría de los pacientes con dispepsia visita-dos en la práctica clínica sistemática de atención primaria y secundaria. Una debilidad potencial reside en el hecho de que, entre los resultados de los estudios, hubo una heteroge-neidad estadísticamente significativa, lo que sugiere algunas diferencias importantes subyacentes en las poblaciones y/o

Definición

amplia de

dispepsia

(n = 1.517)

1.170

(65,4 %)

264

(18,2 %)

273

(15,2 %)

Cualquier

definición

de SII

(n = 620)

Dolor epigástrico

o abdominal

superior

para definir

la dispepsia

(n = 1.652)

921

(42,7 %)

731

(34,0 %)

503

(23,3 %)

Cualquier

definición

de SII

(n = 1.234)

Cualquier

definición

de dispepsia

(n = 1.219)

955

(65,9 %)

230

(15,9 %)

Criterios

de Manning

para SII

(n = 494)

347

(19,4 %)

Cualquier

definición

de dispepsia

(n = 1.252)

597

(38,2 %)

309

(19,8 %)

Criterios de

Roma II para

SII

(n = 964)

655

(42,0 %)

Definición

amplia

de dispepsia

(n = 932)

769

(71,1 %)

150

(13,9 %)

Criterios

de Manning para SII

(n = 313)

163

(15,0 %)

Dolor epigástrico

o abdominal

superior para

definir

la dispepsia

(n = 1.091)

684

(49,3 %)

295

(21,3 %)

Criterios

de Roma II

para SII

(n = 702)

407

(29,4 %)

A

B

C

D

E

F

Figura 3. Grado de superposición entre la dispepsia y el síndrome del intestino irritable (SII) usando: A) una definición amplia de dispepsia; B) el dolor epigástrico o abdominal superior para definirla; C) los criterios de Manning para SII; D) los criterios de Roma II para SII; E) una defini-ción amplia de dispepsia y los criterios de Manning para SII y F) el dolor epigástrico o abdominal superior para definir la dispepsia y los criterios de Roma I para SII.


29

Evidence for a generalized disorder of gut sensitivity. Dig Dis Sci 1995;40:1607–1613.

2. Moriarty KJ, Dawson AM. Functional abdominal pain: further evidence that whole gut is affected. Br Med J 1982;284:1670–1672.

3. Bonaz B, Baciu M, Papillon E, et al. Central processing of rectal pain in patients with irritable bowel syndrome: an fMRI study. Am J Gastroenterol 2002;97:654–661.

4. Aziz Q, Thompson DG, Ng VW, et al. Cortical processing of hu-man somatic and visceral sensation. J Neurosci 2000;20:2657–2663.

5. Kassinen A, Krogius-Kurikka L, Makivuokko H, et al. The fe-cal microbiota of irritable bowel syndrome patients differs significantly from that of healthy subjects. Gastroenterology 2007;133:24–33.

6. Chadwick V, Chen W, Shu D, et al. Activation of the mucosal immune system in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2002;122:1778–1783.

7. Johnsen R, Bernersen B, Straume B, et al. Prevalence of en-doscopic and histological findings in subjects with and without dyspepsia. Br Med J 1991;302:749–752.

8. Salet GA, Samsom F, Roelofs JM, et al. Responses to gas-tric distension in functional dyspepsia. Gut 1998;42:823–829.

9. Bredenoord AJ, Chial HJ, Camilleri M, et al. Gastric accommo-dation and emptying in evaluation of patients with upper gas-trointestinal symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:264–272.

10. Vandenberghe J, Dupont P, van Oudenhove L, et al. Regio-nal cerebral blood flow during gastric balloon distension in functional dyspepsia. Gastroenterology 2007;132:1684–1693.

11. Bernersen B, Johnsen R, Bostad L, et al. Is Helicobacter pylori the cause of dyspepsia? Br Med J 1992;304:1276–1279.

12. Ford AC, Forman D, Bailey AG, et al. Fluctuation of gastro-intestinal symptoms in the community: a 10-year longitudi-nal follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:1013–1020.

13. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, et al. Irritable bowel syn-drome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995;109:671–680.

14. Saito YA, Locke GR, Talley NJ, et al. A comparison of the Rome and Manning criteria for case identification in epidemiological investigations of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:2816–2824.

15. Ford AC, Forman D, Bailey AG, et al. Initial poor quality of life and new onset of dyspepsia: results from a longitudinal 10-year follow-up study. Gut 2007;56:321–327.

16. Drossman DA, Thompson WG, Talley NJ. Identification of subgroups of functional gastrointestinal disorders. Gastroente-rology Intl 1990;3:159–172.

17. Talley NJ, Colin-Jones DG, Koch KL, et al. Functional dyspep-sia: a classification with guidelines for diagnosis and manage-ment. Gastroenterology Intl 1991;4:145–160.

18. Tougas G, Chen MS, Hwang P, et al. Prevalence and impact of upper gastrointestinal symptoms in the Canadian popu-lation: findings from the DIGEST study. Am J Gastroenterol 1999;94:2845–2854.

19. Colin-Jones DG, Bloom B, Bodemar G, et al. Management of dyspepsia: report of a working party. Lancet 1988;331:576–579.

dio de acuerdo con la validación del cuestionario no reveló una diferencia significativa en la prevalencia del síndrome en individuos con dispepsia cuando sólo se consideraron los estudios que usaban un cuestionario validado. La potencia de esta asociación fue constantemente alta y, como tal, tie-ne importantes implicaciones para la futura investigación y práctica clínica por diversas razones. En primer lugar, sugie-re la presencia de mecanismos fisiopatológicos comunes a ambos procesos, como la alteración de la motilidad gastro-intestinal46-48, la hipersensibilidad visceral1,2,49,50 y una infla-mación de bajo grado tras una infección bacteriana6,51. En segundo lugar, tiene repercusiones para el tratamiento de los individuos con estos procesos, ya que la falta de respuesta al tratamiento en individuos con dispepsia puede acontecer como consecuencia de un SII coexistente no reconocido. En tercer lugar, es posible que estén disponibles tratamientos efectivos que puedan usarse para tratar ambos procesos, si están presentes simultáneamente. Se ha demostrado que los fármacos que actúan sobre el receptor de la 5-hidroxitripta-mina52,53, las dosis bajas de antidepresivos54,55, los tratamien-tos psicológicos54,56 y la hipnoterapia54,57,58 confieren benefi-cios potenciales tanto en la dispepsia como en el SII.

La Rome Foundation ha hecho importantes progresos en nuestros conocimientos sobre las enfermedades digestivas fun-cionales y las definiciones de dispepsia y SII. Las definiciones de Roma han demostrado ser esenciales para aumentar la uniformi-dad de los ensayos clínicos efectuados en individuos con ambos procesos. Los datos del presente estudio sugieren que, a pesar de estos progresos, sigue persistiendo una amplia superposición en-tre ambos, que no ha disminuido pese a las definiciones en evo-lución. Esto sugiere que es poco probable que sea satisfactorio tratar de definir estos procesos de modo que sean mutuamente exclusivos, en particular si la hipótesis de que su fisiopatología es similar es correcta. Es preciso que los futuros ensayos traten de examinar a pacientes con una superposición de dispepsia y SII como un subgrupo predefinido diferente, para evaluar si éste se comporta de manera diferente en comparación con aquéllos con dispepsia o SII aislado.

En conclusión, la presente revisión sistemática y metaaná-lisis ha demostrado que la prevalencia del síndrome de intesti-no irritable en individuos con dispepsia es de ocho veces la de aquéllos sin dispepsia y que hay una superposición significa-tiva entre ambos, a pesar de las tentativas de clasificarlos por separado. Como consecuencia, se recomienda que, cuando los médicos visiten a pacientes que refieren síntomas de dispepsia, de acuerdo con cualquiera de las definiciones usadas en la ac-tualidad, como parte del proceso sistemático de obtención de la anamnesis, sean sometidos a un cribado para la coexistencia de un SII usando criterios diagnósticos basados en síntomas. También se sugiere que la investigación que examine los meca-nismos patogénicos comunes de la dispepsia y el SI puede ser fructífera.

Referencias bibliográficas 1. Trimble KC, Farouk R, Pryde A, et al. Heightened visceral sen-

sation in functional gastrointestinal disease is not site-specific.


39. Perona M, Benasayag R, Perello A, et al. Prevalence of functio-nal gastrointestinal disorders in women who report domestic violence to the police. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:436–441.

40. Schlemper RJ, Van der Werf SDJ, Biemond I, et al. Dyspep-sia and Helicobacter pylori in Japanese employees with and without ulcer history. J Gastroenterol Hepatol 1995;10:633–638.

41. Schlemper RJ, Van der Werf SD, Vandenbroucke JP, et al. No-nulcer dyspepsia in a Dutch working population and Helico-bacter pylori. Ulcer history as an explanation of an apparent association. Arch Intern Med 1995;155:82–87.

42. Shah SS, Bhatia SJ, Mistry FP. Epidemiology of dyspepsia in the general population in Mumbai. Indian J Gastroenterol 2001;20:103–106.

43. Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, et al. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroente-rology 1992;102:1259–1268.

44. Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, et al. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based study. Gastroenterology 1994;107:1040–1049.

45. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Dyspepsia and health care see-king in a community: how important are psychological factors? Dig Dis Sci 1998;43:1016–1022.

46. Cann PA, Read NW, Brown C, et al. Irritable bowel syndrome: relationship of disorders in the transit of a single solid meal to symptom patterns. Gut 1983;24:405–411.

47. Stanghellini V, Tosetti C, Barbara G, et al. Dyspeptic symptoms and gastric emptying in the irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2002;97:2738–2743.

48. Quartero AO, de Wit NJ, Lodder AC, et al. Disturbed solid-pha-se gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis. Dig Dis Sci 1998;43:2028–2033.

49. Vandenberghe J, Vos R, Persoons P, et al. Dyspeptic patients with visceral hypersensitivity: sensitisation of pain specific or multimodal pathways? Gut 2005;54:914–919.

50. Bouin M, Lupien F, Riberdy M, et al. Intolerance to visce-ral distension in functional dyspepsia or irritable bowel syndrome: an organ specific defect or a pan intestinal dysregulation. Neurogastroenterol Motil 2004;16:311–314.

51. Verdu EF, Bercik P, Huang XX, et al. The role of luminal factors in the recovery of gastric function and behavioral changes alter chronic Helicobacter pylori infection. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;295:664–670.

52. Vakil N, Laine L, Talley NJ, et al. Tegaserod treatment for dysmotility- like functional dyspepsia: results of two rando-mized, controlled trials. Am J Gastroenterol 2008;103:1906–1919.

53. Ford AC, Brandt LJ, Young C, et al. Efficacy of 5-HT3 anta-gonists and 5-HT4 agonists in irritable bowel syndrome: sys-tematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104:1831–1843.

54. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, et al. Efficacy of anti-depressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009;58:367–378.

55. Jackson JL, O’Malley PG, Tomkins G, et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am J Med 2000;108:65–72.

56. Soo S, Moayyedi P, Deeks JJ, et al. Psychological interven-tions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD002301.

20. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastro-duodenal disorders. Gastroenterology 2006;130:1466–1479.

21. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, et al. Functional gastro-duodenal disorders. Gut 1999;45 (Suppl 2):37–42.

22. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards posi-tive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;277:653–654.

23. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480–1491.

24. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45 (Suppl II):II43–II47.

25. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring incon-sistency in meta-analyses. Br Med J 2003;327:557–560.

26. DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7:177–188.

27. Egger M, Davey-Smith G, Schneider M, et al. Bias in me-tanaálysis detected by a simple, graphical test. Br Med J 1997;315:629–634.

28. Bolling-Sternevald E, Aro P, Ronkainen J, et al. Do gastroin-testinal symptoms fluctuate in the short-term perspective? The Kalixanda study. Dig Dis 2008;26:256–263.

29. Caballero-Plasencia AM, Sofos-Kontoyannis S, Valenzuela-Barranco M, et al. Irritable bowel syndrome in patients with dyspepsia: a community-based study in Southern Europe. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:517–522.

30. Curioso WH, Donaires Mendoza N, Bacilio Zerpa C, et al. Pre-valence and relation of dyspepsia to irritable bowel syndrome in a native community of the Peruvian jungle [Spanish]. Rev Gas-troenterol Peru 2002;22:129–140.

31. Holtmann G, Goebell H, Holtmann M, et al. Dyspepsia in healthy blood donors: pattern of symptoms and association with Heli-cobacter pylori. Dig Dis Sci 1994;5:1090–1098.

32. Holtmann G, Goebell H, Talley NJ. Dyspepsia in consulters and non-consulters: prevalence, health-care seeking behaviour and risk factors. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:917–924.

33. Hu WHC, Wong WM, Lam CLK, et al. Anxiety but not de-presión determines health care seeking in Chinese patients with dyspepsia and irritable bowel syndrome: a popula-tion-based study. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:2081–2088.

34. Kennedy TM, Jones RH, Hungin APS, et al. Irritable bowel syndro-me, gastro-oesophageal reflux, and bronchial hyper-responsive-ness in the general population. Gut 1998;43:770–774.

35. Locke III GR, Zinsmeister AR, Fett SL, et al. Overlap of gastro-intestinal symptom complexes in a US community. Neurogas-troenterol Motil 2005;17:29–34.

36. Lu CL, Lang HC, Chang FY, et al. Prevalence and health/social impacts of functional dyspepsia in Taiwan: a study based on the Rome Criteria Questionnaire Survey assisted by endosco-pic exclusión among a physical check-up population. Scand J Gastroenterol 2005;40:402–411.

37. Minocha A, Chad W, Do W, et al. Racial differences in epide-miology of irritable bowel syndrome alone, un-investigated dyspepsia alone, and “overlap syndrome” among African Ame-ricans compared to Caucasians: a population-based study. Dig Dis Sci 2006;51:218–226.

38. Papatheoridis GV, Karamanolis DG. Prevalence and impact of upper and lower gastrointestinal symptoms in the Greek ur-ban general population. Scand J Gastroenterol 2005;40:412–421.


31

58. Calvert EL, Houghton LA, Cooper P, et al. Long-term improve-ment in functional dyspepsia using hypnotherapy. Gastroente-rology 2002;123:1778–1785.

57. Simren M, Ringstrom G, Bjornsson ES, et al. Treatment with hypnotherapy reduces the sensory and motor component of the gastrocolonic response in irritable bowel syndrome. Psy-chosom Med 2004;66:233–238.

Cuadro clínico

Un hombre de 51 años de edad se presenta en el hospital local para la valoración de un dolor abdominal. Refiere antecedentes de 24 horas de dolor agudo, punzan-te, de gravedad 7/10, localizado en el tercio superior del abdomen e irradiación lumbar. También ha experimenta-do náuseas y vómitos intermitentes 4-6 horas previas a la valoración en el servicio de urgencias. No tolera la ingesta oral.

El paciente tenía antecedentes de hipercolesterolemia, hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, hiperlipe-mia, depresión, ansiedad y síndrome metabólico. No es fumador, no tiene alergias farmacológicas y dice no tener drogodependencias por vía intravenosa. Tiene antecedentes de consumo moderado de alcohol (1-2 tomas de alcohol al día) aunque refiere un aumento reciente del consumo. Entre sus antecedentes quirúrgicos destaca una artroscopia de la ro-dilla izquierda para un desgarro del menisco.

La medicación actual del paciente incluye ácido acetilsalicíli-co, una estatina y un betabloqueante.

En la exploración física, se observa que el paciente es obeso, presenta diaforesis, una ansiedad manifiesta y un malestar evi-dente. Se encuentra febril, con sequedad de las membranas mu-cosas. Los signos vitales son compatibles con hipotensión ortos-tática. Un examen más detallado revela taquicardia sin roces o galope. El murmullo vesicular es normal. La exploración abdo-minal revela dolorimiento leve en el tercio superior del abdomen sin defensa voluntaria, dolor de rebote ni chapoteo. No se detecta hepatomegalia ni esplenomegalia. El resto de la exploración físi-ca es anodino.

Se obtuvieron pruebas de laboratorio sistemáticas, in-cluyendo un hemograma completo, un panel metabólico y la concentración de lipasa. En el momento del ingreso, el recuento de leucocitos era de 15.000/mm3 (límites de refe-rencia 4-10), con un aumento de la concentración de lipasa de 10.700 U/l (límites de referencia 3-60); las pruebas de función hepática son normales y la concentración sanguí-nea de urea es alta, de 12,85 mmol/l (límites de referencia 6,78-8,93 mmol/l). La tomografía computarizada (TC) con realce de contraste, obtenida en el servicio de urgencias, revela cambios propios de la pancreatitis intersticial agu-da, pequeños derrames pleurales bilaterales y una ascitis abdominal mínima (figura 1).

En el tercer día de ingreso hospitalario, el paciente presenta fiebre (temperatura de 38,5o C), con disnea e hipoxia progresiva. Es trasladado a la unidad de cuidados intensivos para un trata-miento de apoyo con ventilación mecánica y monitorización he-modinámica y, en último término, requiere ventilación mecánica como apoyo respiratorio. La TC abdominal repetida en el día 5 muestra una disminución del realce del páncreas compatible con una necrosis extensa (figura 2). El paciente inicia tratamiento an-tibiótico intravenoso. En el cuarto día de ingreso, es trasladado a un centro de asistencia terciaria especializado para un tratamien-to adicional.

Al ser trasladado, se interrumpen los antibióticos des-pués de que los cultivos hayan sido negativos. Se inicia nutrición enteral a través de una sonda nasoyeyunal. Se monitoriza cuidadosamente la glucemia, que se mantiene entre 80 y 120 mg/dl. El paciente continúa experimentan-do fiebre intermitente ligera durante los siguientes días pero no desarrolla signos adicionales de disfunción orgá-nica.

¿Cuáles son los aspectos del tratamiento precoz de la pancreatitis aguda?


EDUCATION PRACTICE

Pancreatitis aguda, parte I: aproximación a un tratamiento precoz

BECHIEN U. WU y DARWIN L. CONWELL

Center for Pancreatic Disease, Brigham and Women’s Hospital, Boston; and Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

Figura 1. Tomografía computarizada (TC) con realce de contraste efectuada en el primer día de ingreso hospitalario que demuestra una pancreatitis intersticial (flecha).

EDUCATION PRACTICE PANCREATITIS AGUDA, PARTE I: APROxImACIóN A UN TRATAmIENTO PRECOz 33

Diagnóstico y evaluación

Las recomendaciones terapéuticas descritas más adelan-te se basan en las guías de práctica clínica, publicadas actualmente por las sociedades siguientes:

- American Gastroenterological Association 2007 (AGA)- American College of Gastroenterology 2006 (ACG)- American Society of Gastrointestinal Endoscopy 2005

(ASGE)- Society of Surgery of the Alimentary Tract 2004: actualiza-

ción (SSAT)- American College of Radiology 2006: actualización (ACR) - Reino Unido 2005- Japón 2006Las guías de práctica clínica actuales recomiendan que se es-

tablezca el diagnóstico de pancreatitis aguda al cabo de 48 horas del ingreso (AGA, Reino Unido, Japón). No obstante, es preciso hacer los mayores esfuerzos posibles para llegar al diagnóstico cuanto antes para iniciar las maniobras apropiadas de reanima-ción. Los criterios diagnósticos de pancreatitis aguda se basan en las recomendaciones del simposio de Atlanta celebrado en 1992. El diagnóstico requiere como mínimo dos de los siguientes: dolor abdominal típico, aumento de la concentración sérica de amila-sa/lipasa de más de tres veces el límite superior de lo normal y/o hallazgos confirmatorios en la técnica de diagnóstico por imagen abdominal transversal.

La concentración sérica de amilasa puede aumentar en pro-cesos no pancreáticos que afectan a glándulas salivales, ovarios y trompas de Falopio. La amilasa sérica también se elimina rápida-mente. En comparación, la lipasa sérica aumenta más tarde y tie-ne una semivida más prolongada, por lo que es un marcador más útil para valorar la pancreatitis aguda. Es preciso que el médico tenga en cuenta que ambas pueden aumentar en pacientes con insuficiencia renal sin pancreatitis aguda. Una estrategia combi-nada para el diagnóstico que incorpore los hallazgos de la explo-ración, los parámetros bioquímicos y una técnica de diagnóstico por la imagen garantiza un diagnóstico preciso.

Para la valoración inicial en la identificación de una litiasis biliar se prefiere una ecografía transabdominal más que una TC abdo-minal (AGA, ACG, Reino Unido y ACR). Un estudio de TC inicial sólo se recomienda como confirmación si el diagnóstico es dudoso. Si se efectúa, la TC con contraste intravenoso en bolo rápido es el estudio de elección para la identificación de la necrosis. Debido a las preocupaciones con respecto a la posibilidad de un deterioro renal inducido por el contraste, se recomienda que sólo se efectúe después de una reanimación apropiada con líquidos. También es importante tener en cuenta que la TC inicial puede subestimar el grado de necrosis. Esto se considera debido al desarrollo de zonas de licuefacción tisular que están mejor definidas y se reconocen más fácilmente 2-3 días después del inicio de los síntomas.

Estrategias de tratamiento y evidencia de apoyo

1. Valoración de la gravedad

La valoración de la gravedad inicial de la enfermedad es una parte esencial de la evaluación de pacientes con pancreati-

El problema

Presentación clínica

Hay múltiples causas de dolor abdominal agudo que de-ben considerarse en la valoración de un paciente con este cuadro clínico. El diagnóstico diferencial incluye enfermedad ulcerosa péptica, perforación de una víscera, neumonía, cetoacidosis dia-bética, cólico nefrítico, isquemia mesentérica, infarto de miocar-dio inferior, disección aórtica abdominal y pancreatitis aguda.

En este paciente se estableció un diagnóstico inicial de pan-creatitis aguda en función de su cuadro clínico característico con dolor abdominal, náuseas, vómitos y aumento destacado de la concentración sérica de lipasa. La valoración de un paciente con este proceso se inicia con una anamnesis cuidadosa y una explo-ración física que preste atención a los indicios de la etiología. Aunque, en este caso, no es necesario para establecer el diagnóstico, la TC efectuada posteriormente demuestra cambios compatibles con una pancreatitis intersticial aguda.

El dolor abdominal es el hallazgo más habitual en pacientes que se presentan con pancreatitis aguda. En general, es epigás-trico y con irradiación a la región lumbar. Con frecuencia, los pacientes presentan náuseas y vómitos. Los hallazgos de la explo-ración incluyen fiebre y taquicardia y/o taquipnea, que reflejan la respuesta inflamatoria sistémica a la lesión del tejido pancreá-tico. Otros hallazgos en la exploración física incluyen dificultad respiratoria, estertores o disminución del murmullo vesicular a la auscultación torácica, extremidades frías, deterioro del estado mental, disminución de los ruidos intestinales, distensión ab-dominal, oliguria o anuria. La presencia de un signo de Cullen (equimosis periumbilicales) y el signo de Grey Turner (equimosis en la fosa ilíaca) son excepcionales. Si están presentes, estos sig-nos sugieren una posible hemorragia y se asocian con una mayor mortalidad.

Figura 2. Tomografía computarizada (TC) con realce de contraste del mismo paciente efectuada en el quinto día de ingreso hospita-lario que demuestra una necrosis pancreática extensa (flecha).

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010WU & COLS.34

la valoración de la respuesta del paciente a la reanimación inicial. Durante este período, la valoración clínica debe consistir en una examen de los síntomas del paciente (dolor, náuseas, vómitos y dolorimiento abdominal) y de la volemia (ortostatismo, sed y diu-resis), al igual que la respuesta inflamatoria sistémica (temper-atura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y leucocitosis).

Puesto que la mayoría de casos son autolimitados, el uso sis-temático de dispositivos de monitorización intravascular invasiva no está justificado en este proceso. No obstante, otros hallazgos clínicos que pueden indicar una depleción persistente de la vo-lemia, como hipotensión ortostática, disminución de la diuresis, hemoconcentración y/o azoemia, son útiles para identificar a un paciente que no responde apropiadamente a las medidas iniciales de reanimación con líquidos. Aunque se ha sugerido la hemocon-centración como variable pronóstica de las complicaciones de la pancreatitis aguda, en este sentido, los estudios publicados no han sido homogéneos. Recientemente, los autores han señalado que los cambios precoces de la concentración de urea fueron más

tis aguda (figura 3). Aunque la mayoría de las guías de práctica clínica actuales recomiendan el uso del sistema de puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II (puntuación ≥ 8 para una enfermedad grave) (AGA, ACG y Reino Unido), esta puntuación es compleja y requiere la obtención de múltiples variables, muchas de las cuales no están disponibles sistemáticamente en la práctica clínica. Para abordar este pro-blema, recientemente el grupo de los autores ha desarrollado un índice de gravedad en la pancreatitis aguda para valorarla a la cabecera del paciente (UDSED) que incorpora los parámetros clínicos sistemáticos siguientes para la estratificación precoz del riesgo: Urea > 8,90 mmol/l; Deterioro del estado mental, Síndro-me de la respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), Edad > 60 años y Derrame pleural. La presencia de tres o más de estos criterios en las 24 primeras horas de hospitalización se asoció con un aumen-to significativo de la mortalidad hospitalaria.

La valoración seriada a la cabecera del paciente es decisiva du-rante las 24-72 horas iniciales de la pancreatitis aguda. Permite

Figura 3. Tratamiento inicial sugerido (0-72 horas) para pacientes con pancreatitis aguda.CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; LSN: límite superior de lo normal; PCR: proteína C reactiva; UDSED (Urea > 8,90 mmol/l; Deterioro del estado mental, Síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica, Edad > 60 años y Derrame pleural): índice de gravedad de la pancreatitis aguda a la cabecera del paciente.

Diagnóstico de pancreatitis aguda: ≥ 2 de lo siguiente:1. Dolor abdominal característico2. Amilasa/lipasa ≥ 3 × LSN3. Hallazgos confirmatorios en la ecografía/

tomografía computarizada (TC)

1. Evaluar la gravedadd Evaluación a la cabecera del

paciented Puntuación sistema APACHE

> 8d UDSED > 2d Urea > 7,85 mmol/ld Síndrome respuesta

inflamatoria sistémica d PCR > 150 a las 48 h

2. Reanimación iniciald Aportación de volumen

a una tasa de 20 ml/kgd Monitorizar la respuesta de

diuresis y ortostatismod Mantener la diuresis

> 0,5 ml/kg/hd Oxígeno suplementariod Analgesia con opiáceos por vía

parenteral

3. Determinar la etiologíad Anamnesisd Fármacosd Pruebas de función hepáticad Concentración sérica de

triglicéridosd Concentración sérica de

calciod Ecografía abdominal

Proceso grave/complicado predecible

Proceso leve/no complicado

predecible

Litiasis biliar

4. Evaluar la respuesta a la reanimación inicial

Continuar con el tratamiento de

apoyoNo

Dolor persistente, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o disfunción orgánica ≥ 72 horas

¿Colangitis, obstrucción persistente o disfunción orgánica?

Sí No Sí

Considerar traslado a la UCI o a un centro

de referencia especializado

d Obtener una TC con realce de contraste

d Búsqueda de los posibles orígenes de la infección

d Iniciar nutrición enterald Los antibióticos profilácticos no

desempeñan ningún papel

CPRE urgente para extracción del cálculo + esfinterotomía a las 24-48 horas

Tratamiento conservador con colecistectomía durante la misma hospitalización

0-24 horas

48-72 horas

EDUCATION PRACTICE PANCREATITIS AGUDA, PARTE I: APROxImACIóN A UN TRATAmIENTO PRECOz 35

Entre las guías actuales, se observa una variación sustancial con respecto a las estrategias óptimas de reanimación con líqui-dos, según se destaca en un artículo de revisión de publicación reciente. Aunque muchas guías simplemente exigen una «reani-mación agresiva», la revisión técnica de la AGA y las guías del Rei-no Unido recomiendan reanimación con líquidos para obtener una diuresis > 0,5 ml/kg/h. Las guías de Japón recomiendan una reanimación con líquidos intravenosos a una tasa de 60-160 ml/kg/ 24 horas para mantener una diuresis > 1 ml/kg/h.

Las guías son menos específicas con respecto al tratamiento del dolor. Aunque hay una preocupación teórica acerca del espas-mo del esfínter de Oddi relacionado con la morfina, no se dispo-ne de pruebas que indiquen que está contraindicada en la pan-creatitis aguda humana. La analgesia controlada por el paciente es una opción atractiva mencionada en diversas guías (ACG, AGA y Reino Unido). No obstante, en la pancreatitis aguda no se ha valorado prospectivamente su eficacia frente a la analgesia tradi-cional a demanda.

3. Determinación de la etiología

La evaluación inicial de la pancreatitis aguda también debe incluir la búsqueda de las posibles causas que pueden in-fluir en el tratamiento hospitalario. Aunque la litiasis biliar y el alcoholismo pueden identificarse fácilmente, las consideraciones adicionales deben incluir la posibilidad de fármacos, tumores, hi-percalcemia e hiperlipemia. La evaluación de laboratorio inicial debe incluir un perfil bioquímico hepático, un perfil de química que incluya la urea, hemograma completo, calcio y concentración de triglicéridos (AGA y ACG). En el contexto de una pancreatitis aguda, se ha demostrado que un aumento del nivel de alanina aminotransferasa del triple del límite superior de lo normal tie-ne un valor predictivo positivo del 95 % para la pancreatitis por litiasis biliar. Las guías tanto de la AGA como del Reino Unido indican que en, al menos, el 75-80% de casos debe establecerse una etiología de presunción.

Pancreatitis por litiasis biliar. La colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica realizada precozmente (al cabo de 24-48 horas) para el alivio de la obstrucción biliar debida a coledocolitiasis es el único medio recomendado en el contexto de una colangitis o pancreatitis aguda complicada/grave (AGA, ACG y Reino Unido).

Hipertrigliceridemia. En general, en la pancreatitis aguda pueden observarse aumentos ligeros de la concentración de triglicéridos. Sin embargo, los aumentos > 1.000 mg/dl son muy sugestivos de pancreatitis aguda inducida por hipertriglice-ridemia. Las series de casos han descrito el uso satisfactorio de un tratamiento combinado con heparina e insulina para la induc-ción de la lipoproteinlipasa. La aféresis es otra opción terapéutica potencial. Sin embargo, ninguna de estas pautas terapéuticas se ha evaluado en ensayos prospectivos. El lector interesado puede consultar una revisión reciente sobre el tema.

Hipercalcemia. La hipercalcemia es una causa excepcio-nal de pancreatitis aguda. Cuando está presente, el tratamiento debe consistir en medidas para normalizar la concentración séri-ca de calcio, a la par de una investigación cuidadosa de la etiolo-gía subyacente, que puede incluir hiperparatiroidismo, tumores e hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Es preciso destacar que

precisos que los valores de hemoglobina o las pruebas de labo-ratorio sistemáticas, alternativas (recuento de leucocitos, calcio, creatinina o glucosa) en la predicción de la mortalidad hospita-laria en un estudio de cohorte, multicéntrico, a gran escala.

La monitorización del curso de la enfermedad también in-cluye prestar una atención cuidadosa a la inflamación sistémi-ca. La mayoría de guías recomiendan una determinación de la concentración sérica de proteína C reactiva a las 48 horas para valorar la gravedad (AGA, Reino Unido). El desarrollo del SRIS es una característica clínica importante en la fase inicial de la pancreatitis aguda. Este síndrome se definió en 1992 en una con-ferencia de consenso del American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine como un síndrome clínico estandarizado para indicar la presencia de inflamación sistémica con independencia de su etiología. El síndrome se define por la presencia de ≥ 2 de los criterios siguientes:

- Frecuencia cardíaca > 90 lpm. - Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg.- Temperatura corporal > 40o C o < 35,6o C.- Recuento de leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10%

neutrófilos inmaduros (bandas).La presencia de SRIS durante las 24 horas iniciales de la hospi-

talización, y en particular su persistencia durante las 48 primeras horas de hospitalización, se ha relacionado con una mayor mor-talidad en varios estudios clínicos de publicación reciente.

Enfermedad leve/no complicada. La mayoría de los pacientes (∼ 85%) experimentarán una enfermedad autolimitada con una mejoría de los síntomas al cabo de varios días. Las reco-mendaciones actuales son iniciar la realimentación oral una vez se haya resuelto el dolor, el paciente ya no reciba opiáceos por vía parenteral y exprese el deseo de comer (ACA y ACG). En general, para la realimentación, en primer lugar, se iniciará una dieta de líquidos claros. Los datos recientes sugieren que una dieta sólida baja en grasas también puede ser apropiada como realimenta-ción inicial en pacientes con pancreatitis no complicada.

Enfermedad grave/complicada. Alrededor del 15 % de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan complicaciones lo-cales o sistémicas. Las complicaciones pueden clasificarse como precoces (durante las primeras semanas de hospitalización) o tar-días (secuelas persistentes/tardías). En muchas circunstancias, estos pacientes requerirán tratamiento en una unidad de cuida-dos intensivos. Las indicaciones para su traslado se relacionan con una disfunción orgánica (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria y/o renal) (AGA, ACG y Reino Unido).

2. Reanimación inicial

Las 24 horas iniciales de hospitalización son un perío-do decisivo en el tratamiento de esta entidad. Los hallazgos recientes de los estudios publicados sobre cuidados críticos indican que el tiempo mediano hasta el traslado a la UCI fue de 1-3 días después del ingreso. Por lo tanto, la optimi-zación de los esfuerzos iniciales de reanimación es primordial para prevenir las complicaciones posteriores, como la necrosis y/o la insuficiencia orgánica. Con carácter universal, las guías de práctica clínica recomiendan una reanimación enérgica con líquidos intravenosos, oxígeno suplementario y analgesia como tratamiento inicial.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 201036

persistente o disfunción orgánica después de 72 horas de la en-fermedad (AGA y ACR). Además de la necrosis, una TC puede contribuir a identificar las complicaciones adicionales, las colecciones de líquido agudas, derrame pleural o ascitis. Es motivo de contro-versia si el grado de necrosis se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

Papel de los antibióticos profilácticos. Las guías son poco claras con respecto al uso de antibióticos profilácticos (AGA, ACG, Reino Unido y Japón). En dos ensayos aleatorizados do-ble ciego controlados con placebo, de publicación reciente, no se demostraron beneficios de los antibióticos profilácticos en la prevención de la infección en la pancreatitis necrosante. En un metaanálisis adicional se puso de relieve que los estudios de ma-yor calidad tenían menos probabilidades de demostrar un bene-ficio de los antibióticos profilácticos. En conjunto, apenas hay pruebas que respalden su uso como prevención de la necrosis infectada.

Tratamiento de la necrosis infectada. En el diagnósti-co de la necrosis infectada, es de utilidad la aspiración con aguja fina guiada con TC (AGA, ACG y SSAT). Se ha demostrado que esta estrategia es bien tolerada y precisa para la detección de la infección pancreática. Es razonable iniciar los antibióticos en un paciente febril después de haber obtenido los cultivos apropia-dos. Si los resultados de estos son negativos, debe interrumpirse el tratamiento con antibióticos.

En conjunto, las tasas de necrosis infectada han disminuido durante las últimas décadas, desde el 30-32 % en publicaciones de la década de 1990 hasta el 9-12% en los ensayos de publicación más reciente. El tratamiento de la necrosis infectada sigue siendo el desbridamiento quirúrgico, aunque en la actualidad hay una mayor experiencia con el uso de catéteres de drenaje insertados de forma percutánea en pacientes inestables ya que diferir la ma-niobra hasta el desbridamiento quirúrgico puede ser la opción mejor tolerada.

Influencia de la infección extrapancreática (adquiri-da en el hospital [nosocomial]). Recientemente, en dos estu-dios multicéntricos a gran escala se ha llamado la atención sobre la influencia de la infección extrapancreática en la pancreatitis aguda. En un estudio de Holanda, más del 25 % de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollaron bacteriemia o neumonía durante la hospitalización inicial. La mayoría de estas infecciones se presentaron en las dos primeras semanas. En comparación, la necrosis infectada se produjo una media de cuatro semanas des-pués de la presentación. En un estudio de cohorte, que incluyó a 177 hospitales de Estados Unidos, se determinó que la infección extrapancreática hospitalaria se asociaba con un aumento del riesgo de mortalidad de más del doble incluso tras un ajuste para la gravedad de la enfermedad. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos son que debe emprenderse una valoración extensa de los orígenes potenciales de la infección extrapancreática, que, si se detectan, se tratarán de manera agresiva.

Tratamiento de la insuficiencia orgánica. La insufi-ciencia respiratoria es la forma más habitual de disfunción or-gánica en la pancreatitis aguda. En los casos graves también pue-den observarse shock circulatorio e insuficiencia renal. Aunque se dispone de diversos parámetros de insuficiencia orgánica, la mayoría de guías la definen como una presión de oxígeno arterial < 60 mmHg, una saturación de oxígeno en aire ambiental < 90 %,

la solución de lactato sódico compuesta (Ringer) está contraindi-cada en este contexto ya que contiene 3 mEq/l de calcio; el líqui-do de elección para la reanimación es el suero salino normal.

4. Valorar la respuesta al tratamiento inicial

Los pacientes que responden apropiadamente a los es-fuerzos iniciales de reanimación deben continuar recibiendo un tratamiento de apoyo. Sin embargo, aquéllos con dolor persis-tente, fiebre, SRIS o pruebas de disfunción orgánica (presión parcial de oxígeno < 60 mmHg, saturación de oxígeno < 90 %, presión arterial sistólica < 90 mmHg y creatinina > 2,0 g/dl) después de 72 horas deben someterse a una TC con realce de contraste en bolo rápido para valorar la presencia de necrosis. En estos pacientes, debe considerarse el traslado a una unidad de cuidados intensivos y/o un centro de asistencia especializa-da (AGA, ACG, Reino Unido y Japón). La valoración adicional también debe incluir una investigación cuidadosa de los posibles orígenes de la infección extrapancreática, incluyendo radiografía de tórax, cultivo de orina y hemocultivo.

Los pacientes con insuficiencia orgánica persistente necesitan una supervisión adicional para garantizar una reposición ade-cuada de la volemia. El uso de la medición de la presión venosa central mediante la inserción de un catéter venoso central es el procedimiento más habitual para determinar la volemia en este contexto. No obstante, los datos de estudios recientes indican que el índice del volumen sanguíneo intratorácico (IVSIT) puede correlacionarse mejor con el índice cardíaco que la presión veno-sa central, lo que permite una valoración más precisa de la vole-mia de los pacientes tratados en la UCI.

Se dispone de evidencias procedentes de ensayos aleatoriza-dos controlados y metaanálisis que respaldan el papel beneficio-so de la nutrición enteral en comparación con la nutrición pa-renteral total en la pancreatitis aguda grave. Específicamente, la nutrición enteral a través de una alimentación nasoyeyunal se ha asociado con una disminución de las complicaciones infecciosas y de la duración de la estancia hospitalaria en comparación con la nutrición parenteral total. La mayoría de las guías recomien-dan instaurar la nutrición enteral si es poco probable que el pa-ciente inicie la ingesta oral en un plazo de 5-7 días (AGA, ACG y Reino Unido). En la práctica clínica, esta determinación puede ser difícil. Los pacientes con dolor refractario, SRIS persistente o disfunción orgánica después de 48 horas deben considerarse firmemente para el inicio de nutrición enteral. En la actualidad, está en curso un ensayo multicéntrico aleatorizado controlado, patrocinado por los National Institutes of Health, para determi-nar la vía óptima de nutrición enteral en la pancreatitis aguda grave (alimentación nasoyeyunal frente a nasogástrica, ensayos clínicos; gov #NCT00580749).

5. Tratamiento de las complicaciones precoces (dos primeras semanas de hospitalización)

Diagnóstico de necrosis. El estudio más preciso para el diagnóstico de necrosis sigue siendo la TC abdominal con realce de contraste, administrado en bolo rápido. Las recomendaciones actuales son obtener este procedimiento para evaluar la necro-sis en un paciente con pruebas de dolor continuado, fiebre, SRIS

WU & COLS.

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Prevención de la infección nosocomial

En la pancreatitis aguda hay una elevada incidencia de infección nosocomial extrapancreática, que puede tener una in-fluencia sustancial en el desenlace. No se ha determinado todavía si las medidas de control agresivas de la infección pueden con-tribuir a reducir su tasa en este proceso. Sin duda, en pacientes con inflamación sistémica en curso o pruebas de deterioro clíni-co, está justificada una investigación cuidadosa en busca de una infección extrapancreática.

Influencia de la asistencia de especialidad

En diversas guías, incluidas las del Reino Unido y Japón, se recomienda un equipo especialista dedicado al tratamiento de la pancreatitis aguda. En otras guías, se recomienda la conside-ración del traslado a un hospital con servicios de asistencia es-pecializada en el caso de las formas graves. Sigue por determinar qué pacientes se beneficiarán de esta asistencia y en qué estadio de la enfermedad. En esta época de contención de costes, mere-ce la pena considerar así mismo lo contrario. Por ejemplo, no todos los pacientes requieren la experiencia añadida y gas-tos asociados al tratamiento en un centro de referencia tercia-rio. Recientemente, se ha desarrollado un sistema de puntuación (Harmless) para identificar a los pacientes con probabilidades de experimentar un proceso leve que pueden seleccionarse apropia-damente para una unidad de observación.

Guías clínicas publicadasSe han publicado numerosas guías de práctica clínica so-

bre el tratamiento de la pancreatitis aguda1-3. Recientemente, la AGA (2007) y la ACG (2006) han publicado guías sobre el trata-miento médico. En 2005, la ACR publicó unas recomendaciones actualizadas sobre la adecuación de las técnicas de diagnóstico por la imagen radiológicas. A partir de la ASGE, están disponi-bles guías endoscópicas (2005), y a partir de la SSAT, guías sobre recomendaciones quirúrgicas (2004). Muchas de estas guías se superponen con respecto a sus recomendaciones, que se resumen en la tabla 1.

Recomendaciones para este pacienteLos indicios iniciales del riesgo de este paciente que

indicaban una evolución más complicado correspondían a la obesidad, la azoemia en el momento del ingreso con valores elevados de urea (12,85 mmol/l) y la presencia de un SRIS (taquicardia con leucocitosis). Para el tratamiento inicial, se siguió una estrategia similar a la recomendada para la sepsis. Todos los pacientes reciben tratamiento inicial con un bolo de 20 ml/kg durante 60-90 minutos, seguido de una infusión continua de cristaloides (suero salino normal o solución de lactato sódico compuesta) a una tasa de 3 ml/kg/h. En fun-ción de la respuesta del paciente a la provocación inicial se efectúan ajustes posteriores de los parámetros de reanimación con líquidos.

En el contexto de fiebre persistente y disfunción orgánica, el paciente se sometió a una TC en el día 5 de su ingreso hospitala-

una presión arterial sistólica < 90 mmHg o una concentración sérica de creatinina > 2,0 g/dl tras la reanimación inicial con lí-quidos. Hasta el 20 % de los pacientes pueden tener pruebas de insuficiencia orgánica persistente 48 horas después de su hospi-talización. Estos pacientes corren un mayor riesgo de mortali-dad, por lo que, en estos casos, se recomienda firmemente una derivación para un tratamiento especializado (AGA, ACG, Reino Unido y Japón).

Áreas de incertidumbre

Reanimación con líquidos

En la actualidad, no se cuenta con evidencias proceden-tes de ensayos prospectivos controlados que respalden las re-comendaciones de una reanimación agresiva con líquidos para prevenir las complicaciones de la pancreatitis aguda. Siguen por dilucidar la tasa, el tipo y el volumen óptimos de líquido para la reanimación inicial. En la actualidad están en marcha dos ensa-yos clínicos multicéntricos aleatorizados, registrados en Clinical-trials.gov, que prestan atención a la reanimación con líquidos en este proceso. En el estudio de los autores, el Trial of Intravenous, Goal-directed Early fluid Resuscitation (TIGER, clinicaltrials.gov #NCT0085315), se intentó comparar una estrategia dirigi-da de reanimación que utiliza los cambios iniciales de la con-centración de urea con los parámetros directos de reanimación. En Alemania, un estudio concurrente (EAGLE, clinicaltrials.gov #NCT00894907) está evaluando la reanimación dirigida con lí-quidos en un contexto de cuidados críticos utilizando un sistema comercial de monitorización hemodinámica (PiCCO, Pulsion Medical Systems AG, Munich, Alemania).

Analgesia

Todavía no se ha establecido el método óptimo de su-ministrar analgesia a pacientes con pancreatitis aguda. Las di-rectrices internacionales varían ampliamente con respecto a las recomendaciones para los dos tipos de analgésicos, al igual que las pautas posológicas. Se requieren más estudios prospectivos que contribuyan a determinar qué pautas son más eficaces en la obtención de un alivio rápido y persistente del dolor. Para el cán-cer, la Organización Mundial de la Salud ha recomendado una estrategia escalonada de control del dolor que podría ser hasta cierto punto aplicable a la pancreatitis aguda.

Tratamiento antiinflamatorio

El papel del tratamiento antiinflamatorio sigue siendo incierto. En la actualidad, las directrices japonesas exigen la utili-zación de inhibidores de la proteasa a pesar de las pruebas mínimas obtenidas en los ensayos clínicos y metaanálisis. Las investiga-ciones previas que han evaluado la influencia del inhibidor del factor activador plaquetario (lexipafant) y la interleucina-10 no han demostrado beneficios. Aunque numerosos fármacos anti-inflamatorios candidatos han demostrado beneficios en modelos experimentales de pancreatitis aguda, ninguno ha demostrado utilidad en la enfermedad humana.

PANCREATITIS AGUDA, PARTE I: APROxImACIóN A UN TRATAmIENTO PRECOzEDUCATION PRACTICE

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 201038 WU & COLS.

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones seleccionadas para el tratamiento de la pancreatitis aguda a partir de las principales sociedades

AGA (2007) ACG (2006) SSAT (2004) Reino Unido (2005) Japón (2006)

Criterios de Atlanta para el diagnóstico

Sí Sí Sí Sí Sí

Etiología establecida 75 % NE NE 80 % NETécnica inicial

diagnóstico por imagen

Ecografía NE NE Ecografía a las 24 horas Ecografía y TC en el momento del ingreso

Indicación para TC 1. Ingreso: si el diagnóstico no está claro

2. A las 72 horas: si la puntuación APACHE II > 8 o disfunción orgánica

1. Ingreso: si el diagnóstico no está claro

2. Después de varios días: si es grave

Momento no especificado: recomendada para la pancreatitis grave

1. Ingreso: no recomendado2. Después de una

semana: en caso de insuficiencia orgánica, dolor persistente o sepsis

Ingreso: todos los casos

Día 3 o 4: todos los casos

Estratificación del riesgo

Disfunción orgánicaAPACHE IIPCR

Disfunción orgánicaAPACHE IIHematocrito

NE APACHE II PCR

Puntuación de Glasgow

Sistema de puntuación de Japón

Objetivos de la reanimación con líquido

Diuresis > 0,5 ml/kg/h Disminución del hematocrito a las 12 y 24 horas

NE Diuresis urinaria > 0,5 ml/kg/h

Diuresis urinaria > 1 ml/kg/h

Tratamiento del dolor Opiáceos por vía parenteral

ACP mencionada

Opiáceos por vía parenteral

ACP en caso de dolor intenso

NE NE Bupromorfina, pentazocina

Alcaloides opioides + atropina

Oxígeno suplementario

Sí Sí NE Sí Sí

CPRE 1. 24 horas: colangitis2. 72 horas:

obstrucción ductal persistente

24 horas: 1. Colangitis; 2. Obstrucción ductal persistente

Colangitis Al cabo de 72 horas: pancreatitis grave por litiasis biliar

24 horas: 1. Colangitis; 2. Obstrucción biliar; 3. Aumento de la bilirrubina

Antibióticos profilácticos

Sin recomendación No recomendados Posible beneficio Sin recomendación; un máximo de 2 semanas en ausencia de cultivo positivo

Recomendados para la enfermedad grave

Indicación para traslado a unidadde cuidados intensivos

1. Comorbilidad grave2. Disfunción orgánica3. APACHE II > 8

1. Insuficiencia orgánica persistente

1. Pancreatitis grave 1. Insuficiencia orgánica 1. Puntuación japonesa de gravedad ≥ 2

Tratamiento de soporte nutricional

Alimentación enteral nasoyeyunal en pacientes en los que se prevé un ayuno > 7 días

NPT o alimentación enteral nasoyeyunal si se prevé que el paciente permanezca en ayunas > 5 días

NE Nutrición enteral de elección: sonda nasoyeyunal o nasogástrica

Nutrición enteral combinada con NPT

Prevención de las recidivas

Colecistectomía inmediata

Consejos sobre consumo de alcohol

NE Colecistectomía en el mimo ingreso hospitalario

Colecistectomía al cabo de 2 semanas

NE

Tratamiento por equipo especializado

Sí NE Sí Sí Sí

Desenlace previsible Pancreatitis complicada: mortalidad del 20 %

Mortalidad global del 5 %; necrosis del 12-30 % (estéril-infectada)

Insuficiencia multiorgánica del 47 %

Enfermedad complicada mortalidad del 15 %

Enfermedad no complicada mortalidad < 10 %

Enfermedad complicada mortalidad < 30 %

NE

Examen de cribado para disfunción endocrina/exocrina

NE NE NE NE NE

ACP: analgesia controlada por el paciente; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; NE: no especificado; NPT: nutrición parenteral total; PCR: proteína C reactiva; SSAT: Society of Surgery of the Alimentary Tract; TC: tomografía computarizada.

EDUCATION PRACTICE 39

serción endoscópica, que incluye el paso de una guía con visualización directa y el paso posterior de la sonda de ali-mentación. Para documentar la inserción es necesario obte-ner una radiografía abdominal de confirmación (figura 4). El paciente fue tratado en la UCI durante 10 días, con una mejo-ría progresiva tras ser trasladado a la sala hospitalaria.

Lecturas recomendadas 1. AGA Institute medical position statement on acute pancreatitis.

Gastroenterology 2007;132:2019–2021. 2. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on

acute pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022–2044. 3. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreati-

tis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400. 4. Adler DG, Baron TH, Davila RE, et al. ASGE guideline: the role

of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gas-trointest Endosc 2005;62:1–8.

5. Treatment of acute pancreatitis. The Society for Surgery of the Alimentary Tract Patient Care Committee. J Gastrointest Surg 1998;2:487–488.

6. Megibow AJ, Ralls PW, Balfe DM, et al. Acute pancreatitis. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000;215 Suppl:203–207.

7. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54 Suppl 3:iii1–iii9.

8. Otsuki M, Hirota M, Arata S, et al. Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan. World J Gastroenterol 2006;12:3314–3323.

9. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Sym-posium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586–590.

10. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002;223:603–613.

11. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. The early prediction of mor-tality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57:1698–1703.

12. Wu BU, Johannes RS, Sun X, et al. Early changes in blood urea nitrogen predict mortality in acute pancreatitis. Gastroenterolo-gy 2009;137:129–135.

13. Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multior-gan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg 2006;93:738–744.

14. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, et al. Fluid resuscitation in acu-te pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1070–1076.

15. Tsuang W, Navaneethan U, Ruiz L, et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: presentation and management. Am J Gastroente-rol 2009;104:984–991.

rio (figura 3). Debido a la presencia de necrosis en las imágenes, se inició tratamiento profiláctico con antibióticos y paciente fue trasladado a la UCI y derivado a un centro de asistencia especia-lizado.

En un paciente como éste, con fiebre o inestabilidad hemo-dinámica, es razonable iniciar antibióticos de amplio espectro mientras se esperan los resultados de la evaluación de la infec-ción. Sin embargo, una vez se han excluido los orígenes alterna-tivos de la infección, se interrumpen los antibióticos, como en el caso de este paciente.

Durante la semana siguiente, el paciente permaneció fe-bril, por lo que el día 10 se sometió a una nueva TC con real-ce de contraste. Este estudio demostró una necrosis extensa, con una colección de líquido aguda, que se aspiró bajo guía de TC en el día 12 hospitalario y dio resultados negativos tanto a la tinción de Gram como en el cultivo realizados pos-teriormente.

A su llegada a la UCI, se insertó una sonda de alimen-tación nasoyeyunal (figura 4). Se utilizó una técnica de in-

PANCREATITIS AGUDA, PARTE I: APROxImACIóN A UN TRATAmIENTO PRECOz

Figura 4. Inserción de la sonda nasoyeyunal para nutrición enteral en un paciente con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) persistente e insuficiencia orgánica. Punta distal del catéter en el yeyuno (flecha continua). Catéter de drenaje percutáneo cola de cerdo (flecha discontinua).

Cuadro clínico

Un hombre de 51 años de edad se prepara para el alta después de su primer episodio de pancreatitis aguda.

Evolución hospitalariaEl paciente se presentó en el servicio de urgencias con do-

lor abdominal, náuseas y vómitos. La pancreatitis aguda se con-firmó por un aumento de las concentraciones séricas de amilasa y lipasa de más del triple del límite superior de lo normal (amilasa 9.000 U/l y lipasa 10.700 U/l). La etiología sospechada de la pan-creatitis, en función del aumento de los parámetros de labora-torio bioquímico hepático (aspartato transaminasa, 84; alanina transaminasa, 147; fosfatasa alcalina 356, bilirrubina total, 5,5), fue una litiasis biliar, que se confirmó con los hallazgos de cole-docolitiasis en la ecografía abdominal.

En el primer día del ingreso hospitalario, el paciente desarro-lló fiebre, empeoramiento del dolor abdominal, hipotensión y disnea. Debido al agravamiento de la dificultad respiratoria, fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, donde se sometió a una monitorización hemodinámica continua y a una reanima-ción agresiva con líquidos. En el segundo día del ingreso hospita-lario se realizó una consulta gastroenterológica, y posteriormente se practicó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y esfinterotomía con extracción satisfactoria del cálculo del colé-doco. La evolución hospitalaria del paciente se complicó con una necrosis extensa y varias colecciones de líquidos agudas e insufi-ciencia orgánica multisistémica. En diversas ocasiones, durante la hospitalización, se requirió tratamiento de apoyo vasopresor, ventilación mecánica y hemodiálisis.

Debido a la fiebre persistente durante las primeras semanas de hospitalización, el paciente se sometió a aspiración con aguja fina guiada por tomografía computarizada (TC) de la necrosis pancreática. El cultivo y la tinción de Gram no revelaron infec-ción. El paciente desarrolló una neumonía asociada a la ventilación mecánica, confirmada mediante radiografía de tórax y un cultivo de esputo que demostró Serratia marcescens 4+. Fue tratado con una tanda de ceftriaxona intravenosa de dos semanas de du-ración, con una mejoría posterior del estado respiratorio y los parámetros hemodinámicos. También recibió nutrición enteral a través de un catéter nasoyeyunal durante toda la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y continuó recibiendo apoyo nutricional durante su restablecimiento en planta. Debido a la situación aguda y la duración de su hospitalización, se planificó

una transición del paciente a un centro de rehabilitación antes de su alta domiciliaria.

¿Cuáles son los problemas de tratamiento que se originan tras un epi-sodio de pancreatitis aguda grave?

El problemaDurante la recuperación de una pancreatitis aguda, un

paciente puede presentar un amplio espectro de problemas. Aun-que considerada primariamente una enfermedad hospitalaria, los datos recientes sugieren que el restablecimiento de las formas incluso leves de pancreatitis aguda no es tan sencillo como se creía antaño. Además de las complicaciones locales, como colecciones agudas de líquido y alteraciones vasculares, en estos pacientes se describen de forma creciente secuelas a largo plazo, como disfun-ción exocrina y endocrina. La prevención de las recidivas tam-bién es un aspecto clave en el seguimiento de un paciente con este proceso.

Complicaciones locales

Colecciones de líquido

Las complicaciones locales se originan como consecuen-cia de la autodigestión que acontece en el parénquima pancreá-tico. Las colecciones agudas de líquido se han descrito en hasta el 15 % de casos de pancreatitis aguda y producen síntomas en alrededor del 5 %, relacionados con el efecto de masa o la infec-ción posterior. Estudios previos han descrito casi todas estas co-lecciones de líquido como «seudoquistes», debido a la falta de revestimiento epitelial. Sin embargo, más recientemente se ha he-cho una distinción entre los tipos de colecciones de líquido que pueden originarse en el contexto de una pancreatitis aguda.

Una colección aguda de líquido es la que aparece en las seis pri-meras semanas del proceso. La colección que persistente más de seis semanas se denomina seudoquiste o colección posnecrótica. Un seudoquiste es una colección homogénea de líquido pancreático rico en amilasa y sin un revestimiento epitelial. Este tipo de colec-ción suele ocurrir en el contexto de una enfermedad intersticial (no necrosante). Un segundo tipo se caracteriza por la presencia de detritus necróticos dentro de una cavidad llena de líquido. A medida que esta colección madura, llega a ser más organizada, con la formación de una cápsula. A pesar de que la nomenclatura de este segundo tipo de colección continúa evolucionando (ne-


Pancreatitis aguda, parte II: estrategias de seguimiento

BECHIEN U. WU y DARWIN L. CONWELL

Center for Pancreatic Disease, Brigham and Women’s Hospital, Boston; and Division of Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos

EDUCATION PRACTICE PANCREATITIS AGUDA, PARTE II: ESTRATEGIAS DE SEGUImIENTO

crosis «no encapsulada» en el sistema de clasificación de Atlanta revisado de próxima aparición), la distinción importante es que las colecciones que se originan en el contexto de una pancreatitis necrosante con frecuencia contienen detritus necróticos residua-les, que constituyen un foco potencial de infección. Antes de con-siderar una posible intervención, es decisiva la distinción entre un seudoquiste y una necrosis no encapsulada mediante TC con realce de contraste o resonancia magnética.

La anatomía ductal pancreática puede ser útil en la evaluación del pronóstico y de la respuesta al tratamiento de las colecciones de líquido originadas en una pancreatitis aguda. En un estudio re-ciente que evaluó a 420 pacientes con colecciones de líquido en una pancreatitis aguda, se identificó una asociación significativa entre el grado de las anomalías ductales pancreáticas observadas y la probabilidad de resolución. Específicamente, las originadas en el contexto de un conducto de Wirsung normal tuvieron una ma-yor probabilidad de resolución espontánea. En comparación, las originadas en el contexto de una estenosis o una ruptura ductal tuvieron más probabilidades de provocar la persistencia de los síntomas y ser menos subsidiarias de un drenaje percutáneo o endoscópico.

Ruptura ductal

La presencia de una colección de líquido peripancreática que aumenta de tamaño, una ascitis pancreática o un derrame pleural rico en amilasa sugiere una ruptura ductal pancreática completa (síndrome de la desconexión ductal) o parcial (fístula pancreática). El proceso puede afectar al conducto pancreático principal (de Wirsung) o a una rama lateral. En general, este fenó-meno se origina en el contexto de una pancreatitis necrosante. Su incidencia documentada es del 10-31 % de los casos con necrosis pancreática. Sin embargo, la mayoría de estos datos se originan a partir de centros de asistencia terciaria especializados y, como consecuencia, su incidencia real en el contexto de una pancreati-tis aguda sigue siendo en buena parte desconocida.

Trombosis vascular peripancreática

La trombosis vascular peripancreática es un fenómeno bien conocido y con frecuencia su incidencia no guarda relación con la gravedad de la pancreatitis aguda. Entre pacientes someti-dos a TC con realce de contraste, en hasta el 19 % se ha descrito trombosis de la vena esplénica; en el 14 %, trombosis de la vena mesentérica superior, y en hasta el 13 %, trombosis de la vena porta. La complicación más grave de la trombosis de la vena es-plénica es el desarrollo de varices gástricas. La hemorragia por varices como consecuencia de la trombosis debida a pancreati-tis aguda es un fenómeno relativamente raro, con una incidencia < 5 %.

Seudoaneurisma

En la pancreatitis aguda, las complicaciones arteriales son poco frecuentes pero potencialmente graves. La incidencia de seudoaneurisma varía del 4 al 10 % en los casos de pancrea-titis aguda, aunque puede considerarse que estas estimaciones probablemente son exageradas, ya que la mayoría de los estudios

al respecto se han efectuado en centros de asistencia terciaria. El mecanismo se debe a la arteritis local secundaria a la acción de las enzimas pancreáticas proteolíticas, liberadas en los tejidos cir-cundantes. La debilidad o destrucción de la pared del vaso puede inducir la formación de un seudoaneurisma o una hemorragia en una colección de líquido formada previamente. La hemorra-gia a partir de un seudoaneurisma que se rompe es un proceso que rápidamente conduce a la muerte, con tasas de mortalidad del 50-90 % sin tratamiento inmediato. La presentación más ha-bitual es el dolor abdominal y la hemorragia gastrointestinal (hemosuccus pancreaticus). En muchos casos, la hemorragia masiva que se presenta da lugar a un shock, con un rápido deterioro. Las arterias afectadas en general son la esplénica, la intrapancreática y la gastroduodenal.

Complicaciones sistémicas

Disfunción exocrina

En diversos estudios recientes se ha llamado la atención sobre el hecho de que la disfunción exocrina pancreática durante la fase de convalecencia de la pancreatitis aguda es más habitual de lo que se consideraba previamente. Apenas se conocen los me-canismos subyacentes de la alteración de la secreción enzimática tras la pancreatitis aguda pero podrían relacionarse con la dismi-nución de la capacidad secretora debido a la lesión directa de las células acinares en comparación con las alteraciones de la señali-zación neurohormonal. En un estudio que valoró la prevalencia de este proceso en el momento de la realimentación, se describió una tasa del 12 %. En un estudio adicional que evaluó la fun-ción exocrina pancreática a largo plazo tras un episodio inicial de pancreatitis aguda, se identificó un 65 % de casos con prue-bas de deterioro de la función después de un seguimiento medio de cinco años (determinada mediante medición de la grasa fecal y/o recuperación en orina del ácido 4 p-aminobenzoico urinario [prueba de la bentiromida o ácido N-benzoil-L-tirosiparaamin-obenzoico o NBT-PABA]). Aunque el síntoma de presentación que se reconoce más fácilmente es la esteatorrea, la insuficiencia exocrina puede presentarse con una miríada de hallazgos, inclu-yendo déficits vitamínicos sutiles, en particular de vitamina D o posiblemente de vitamina B12.

En la actualidad, en Estados Unidos los únicos métodos para detectar una insuficiencia exocrina pancreática son la determi-nación de la elastasa 1 fecal y la obtención de muestras directas de jugo duodenal estimulado con secretina (a través de un tubo nasoduodenal u obtención endoscópica). Estos últimos exáme-nes no están disponibles de forma universal y sólo pueden detec-tar deterioros moderados o graves de la función exocrina.

Disfunción endocrina

Después de una pancreatitis necrosante, el mecanismo de la disfunción endocrina se ha atribuido a menudo a la pérdi-da de la masa de células beta de los islotes. Sin embargo, en los estudios de publicación reciente se sugiere que la disfunción en-docrina puede ocurrir en ausencia de necrosis e incluso persistir durante muchos años. Apenas se conoce el mecanismo del dete-

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En último término, los episodios repetidos de pancreatitis aguda pueden dar lugar a fibrosis y al desarrollo de una pancrea-titis crónica. Este mecanismo es la base de la hipótesis de la apa-rición de una pancreatitis aguda centinela (PAC) en el curso de la pancreatitis crónica. En esta hipótesis, se postula que la fibrosis progresiva, debida a los episodios aislados y repetidos de inflama-ción del páncreas, en último término, da lugar a una lesión irre-versible. Los factores de riesgo para el desarrollo de pancreatitis crónica son sobre todo la etiología alcohólica y el tabaquismo.

Estrategias de tratamiento y evidencia de apoyoEn la figura 1 se presenta una revisión en forma de algo-

ritmo de las estrategias de tratamiento durante la valoración de seguimiento de un paciente con pancreatitis aguda.

Colecciones de líquido

Se ha observado que hasta un tercio de colecciones agu-das de líquido que se originan en el contexto de una pancreatitis

rioro prolongado del metabolismo de la glucosa entre pacientes con pancreatitis intersticial. Los estudios que han valorado la incidencia de diabetes de nuevo inicio con pruebas de tolerancia a la glucosa tras un episodio inicial de pancreatitis aguda han documentado tasas de incidencia acumulativa de hasta el 35 %, con independencia de la gravedad del episodio de pancreatitis aguda. La necrosectomía se ha asociado con las tasas más altas de diabetes de nuevo inicio.

Prevención secundariaLos pacientes dados de alta del hospital tras un episodio

de pancreatitis aguda pueden experimentar cualquier grado de sín-tomas persistentes. Pueden complicar la fase de convalecencia los síntomas gastrointestinales persistentes, como saciedad precoz, dolor residual o síntomas biliares adicionales. El riesgo de recidiva real de la enfermedad varía de acuerdo con la etiología. Las tasas globales de recidiva varían del 16,5 al 25 %, ocurriendo la mayoría de episodios en los primeros años de la crisis inicial. Los principa-les factores de riesgo de recaídas son el consumo continuado del alcohol, el tabaquismo y las complicaciones biliares recurrentes.

Evaluación de seguimiento de la pancreatitis aguda

Valorar los síntomas sugestivos de complicaciones locales: dolor

abdominal, saciedad precoz, náuseas, vómitos y fiebre

Revisar la TC/RM abdominal

¿Las imágenes abdominales muestran una colección de líquido persistente o que

aumenta de tamaño?

Estrategias de prevención determinadas por la etiología Valorar los síntomas relacionados

con complicaciones sistémicas: esteatorrea, pérdida de peso, poliuria

y polidipsia

d Litiasis biliar: colecistectomía previa al alta, CPRE + esfinterotomía si es un candidato no quirúrgico

d Alcoholismo: inclusión en un programa de consejos sobre consumo de alcohol

d Fármacos: interrupción del fármaco responsabled Hipertrigliceridemia: tratamiento hipolipemiante

(lípidos y triglicéridos)d Hipercalcemia: identificar y tratar

la causa subyacented Idiopática: primer episodio, repetir

la ecografía abdominal; recidiva, ecografía frente a CPRE

Esteatorrea y/o pérdida de peso Poliuria, polidipsia

d Prueba del aliento con C13

d Elastasa fecald Prueba de función pancreática

por vía endoscópica

Prueba de tolerancia a la glucosa

d HbA1C d Prueba de glucosa al azar d Análisis de orina

Diferir la intervención hasta la maduración de la colección de

líquido

Suplementos de enzimas pancreáticas

Consejos para la diabetes y/o derivación al especialista

Valorar las causas no pancreáticas potenciales, por ejemplo, retraso del

vaciado gástrico

¿Está organizada la colección de líquido? (p. ej., ¿ha desarrollado una

pared fibrosa?)

Cistogastrostomía endoscópica frente a drenaje percutáneo

Necrosectomía endoscópica o quirúrgica con cistogastrostomía

¿Contiene la colección de líquido material heterogéneo; por ejemplo, es una colección de

líquido posnecrótico?

No Sí

No Sí

No Sí

Figura 1. Algoritmo de tratamiento sugerido para la valoración de seguimiento de la pancreatitis aguda. CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; RM: resonancia magnética.

EDUCATION PRACTICE PANCREATITIS AGUDA, PARTE II: ESTRATEGIAS DE SEGUImIENTO 43

aguda se resuelven con el tiempo. Este porcentaje es mayor para los seudoquistes que contienen jugo pancreático homogéneo rico en amilasa en comparación con las colecciones que contienen can-tidades sustanciales de detritus necróticos (figura 2). En general, está indicado un tratamiento conservador para todas las colecciones del líquido, y sólo debe considerarse una intervención para las lesiones sintomáticas. Durante la fase de convalecencia de la pancreatitis aguda, las colecciones de líquido pueden producir síntomas por un efecto de masa directo sobre las estructuras adyacentes o, más rara vez, por infección secundaria. El drenaje endoscópico de un seudoquiste con la inserción de un tubo de gastrostomía o un drenaje percutáneo es una técnica establecida que ha reemplazado en buena parte la descompresión quirúrgica en los centros especializados. No obstante, las colecciones pos-necróticas constituyen un problema más difícil. Puesto que con-tienen detritus necróticos, un procedimiento de drenaje simple es insuficiente, ya que el material residual puede servir de foco para una infección adicional. Aunque recientemente ha apare-cido la necrosectomía endoscópica como una alternativa viable al desbridamiento (figura 3), esta técnica sólo está disponible en centros especializados, en general requiere múltiples sesiones y no se ha comparado directamente con la cirugía en un estudio prospectivo aleatorizado. Con un desbridamiento quirúrgico o endoscópico, es de elección una intervención diferida que permi-ta la remisión de la inflamación circundante y una mayor organi-zación de la colección de líquido.

Ruptura ductal

El diagnóstico de ruptura ductal pancreática se basa en los hallazgos tanto clínicos como de las técnicas de diagnóstico por la imagen. La presencia de una colección de líquido, ascitis o derrame pleural que aumenta de tamaño (figura 4) durante la fase de convalecencia de una pancreatitis aguda suscita la sospe-cha de ruptura ductal. Aunque las técnicas de diagnóstico por la imagen no invasivas, como la colangiopancreatografía por reso-nancia magnética (CPRM), pueden ser útiles en la identificación de una ruptura, carecen de sensibilidad para las extravasaciones más pequeñas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscó-pica (CPRE) sigue siendo el patrón de referencia para su diagnós-tico y tratamiento inicial. Los estudios sugieren que la inserción de una endoprótesis (stent) a la espera de una intervención qui-rúrgica es la maniobra que más probablemente favorece la cura-ción del conducto (figura 5). En general, la endoprótesis se retira

Figura 2. Tipos de colecciones agudas de líquido en la pancreatitis aguda. Un seudoquiste (imagen A, flecha continua) es una colección homogénea de jugo pancreático rico en amilasa. En el contexto de una necrosis, con frecuencia, una colección aguda de líquido contiene detritus necróticos (imagen B, flecha discontinua que indica los detritos necróticos visibles en la tomografía computarizada con realce de contraste).

Figura 3. Necrosectomía transluminal endoscópica de una colección de líquido posnecrótica, sintomática.Cortesía de David Carr-Locke, MD, BWH. Endoscopia terapéutica.

Figura 4. Derrame pleural en un paciente al cabo de dos semanas de un episodio de pancreatitis aguda.


Disfunción exocrina

En las guías de práctica clínica actuales no se hacen co-mentarios sobre el papel del cribado en busca de una disfunción exocrina después de un episodio de pancreatitis aguda. No obs-tante, durante la fase de convalecencia de una pancreatitis aguda, los antecedentes de esteatorrea, astenia o síntomas gastrointes-tinales continuados, incluida la pérdida de peso, justifican una valoración adicional tanto con serología (hemograma completo, albúmina, prealbúmina, proteínas de unión al retinol y niveles de vitamina D) como con exámenes de las heces (elastasa 1 fecal). Debido al potencial de resultados falsos positivos de la elastasa fecal en el contexto de unas heces líquidas, se sugiere el segui-miento de un resultado anómalo con un examen formal de la función pancreática por vía endoscópica o sonda yeyunal si un paciente presenta síntomas persistentes o pruebas de anomalías bioquímicas después de seis meses.

Disfunción endocrina

No se dispone de estudios a gran escala que hayan va-lorado la incidencia de diabetes de nuevo inicio tras pancreati-tis aguda. Los datos disponibles de varios estudios de cohorte a pequeña escala (n = 26-46) sugieren una incidencia acumulativa del 30-35 %. Una proporción sustancial de pacientes que desarro-llan disfunción endocrina después de este proceso requiere tra-tamiento con insulina (hasta un 30 %). La mejor estrategia es la coordinación del tratamiento de la diabetes entre el especialista en gastroenterología, el médico de cabecera y, en ciertos casos, el especialista en endocrinología. En la actualidad, no hay guías sobre el papel del examen de cribado de diabetes durante la asis-tencia de seguimiento de la pancreatitis aguda.

Estrategias de prevención secundariaLa prevención de la recidiva de la enfermedad debe ser el

objetivo principal en la asistencia de seguimiento de los pacientes con pancreatitis aguda. Las estrategias de prevención apropiadas varían de acuerdo con su etiología.

Pancreatitis asociada al consumo de alcohol

La abstinencia de alcohol es clave para la prevención de las recidivas. En numerosas guías de práctica clínica se recomien-da la provisión de consejos sobre el consumo de alcohol, pero las directrices son inespecíficas con respecto al método de elección de la intervención. Aunque no se ha demostrado que una interven-ción hospitalaria individual, que incluya consejos, confiera bene-ficios por lo que respecta la influencia en la conducta del bebedor, en un ensayo aleatorizado controlado de publicación reciente se demostró que una intervención repetida a intervalos de seis me-ses se asoció a una disminución de las recaídas de la pancreatitis aguda.

Pancreatitis asociada a litiasis biliar

En las guías de práctica clínica, tanto quirúrgicas como médicas, se recomienda la colecistectomía como prevención de

al cabo de 4-6 semanas debido al riesgo de obstrucción y/o infec-ción. Los fármacos para reducir la secreción pancreática, como el octreótido, no han demostrado su utilidad en esta situación.

Trombosis vascular peripancreática

La complicación vascular más frecuente relacionada con la pancreatitis aguda es la trombosis que afecta a la vena esplé-nica. En el contexto de una pancreatitis aguda, los datos sobre la historia natural de este proceso indican que el riesgo de he-morragia por varices gástricas es relativamente bajo, inferior al 5 %. Como consecuencia, no se recomienda una esplenectomía sistemática. Los factores que se han asociado con mayor riesgo de hemorragia incluyen las varices identificadas en la endoscopia en comparación con la TC.

Seudoaneurisma

La supervivencia en casos de complicaciones vascu-lares originadas de una pancreatitis aguda ha mejorado no-tablemente con la aparición de técnicas de embolización an-giográfica. En la actualidad, la angiografía mesentérica con embolización arterial transcatéter es un nuevo tratamiento de primera línea del seudoaneurisma. Estas maniobras también pueden servir de importante medida temporal previa a la ciru-gía. Si ésta es necesaria, se ha documentado que la pancreatec-tomía parcial es más eficaz que la ligadura de los vasos en la prevención de una nueva hemorragia adicional a partir de un seudoaneurisma. No obstante, la mortalidad sigue siendo alta para su rotura (15-50 %).

WU & COLS.

Figura 5. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) que demuestra rotura ductal en la unión de la cabeza y el cuello del páncreas (flecha). Se muestra la inserción satisfactoria de una endoprótesis (stent) como «puente» en el lugar de la rotura, sin pruebas adicionales de extravasación del contraste.Cortesía de Linda S. Lee, MD, BWH. Endoscopia terapéutica.

EDUCATION PRACTICE PANCREATITIS AGUDA, PARTE II: ESTRATEGIAS DE SEGUImIENTO 45

seguimiento sistemática de los pacientes con el proceso desempe-ña algún papel. Con respecto a la disfunción exocrina, sigue sin determinarse la influencia de ésta en la nutrición en los pacientes que se restablecen de una pancreatitis aguda. Tampoco está claro si desempeñan un papel los suplementos de enzimas pancreáti-cas a corto o incluso a más largo plazo durante la fase de con-valecencia del proceso. Con respecto a la disfunción endocrina, la incidencia de diabetes de nuevo inicio o su agravamiento tras una pancreatitis aguda necesita un estudio adicional. No se ha establecido el papel del examen de cribado de la diabetes durante la valoración de seguimiento de la enfermedad.

Estrategias de prevención

Aunque en numerosos estudios se ha prestado atención a la elevada tasa de recaídas de la pancreatitis aguda asociada a litiasis biliar, son limitados los datos prospectivos que guían a los médicos con respecto a los candidatos apropiados a una colecis-tectomía precoz en comparación con una de intervalo. En el caso de la pancreatitis aguda idiopática, siguen siendo necesarios es-tudios adicionales para determinar las estrategias rentables para una valoración diagnóstica más detallada.

Recomendaciones para este pacienteEn la visita de seguimiento inicial, el paciente continua-

ba experimentando saciedad precoz y diarrea. Se detectó una concentración baja de elastasa fecal (200 µg/g). Además, se puso de relieve un déficit de vitamina D. El paciente inició tratamien-to con suplementos de enzimas pancreáticas y vitamina D. Así mismo, se le animó a añadir a la alimentación suplementos nu-tricionales líquidos. El paciente se sometió a una TC de segui-miento seis semanas después del alta. El procedimiento puso en evidencia una amplia extensión de la necrosis que afectaba a la cabeza, el cuello y una parte sustancial del cuerpo del páncreas. En el estudio también se confirmó la presencia de una colección posnecrótica extensa, de 17 × 10 cm de diámetro.

Se comentaron con el paciente las opciones de descompre-sión de la colección de líquido. No obstante, al cabo de varias semanas, la saciedad precoz empezó a mejorar y el paciente dejó de experimentar fiebre o dolor abdominal. Por lo tanto, dada su mejoría clínica global, se tomó la decisión de diferir cualquier in-tervención. Durante la valoración de seguimiento, se identificó un aumento pronunciado de la glucemia basal (300-400 mg/dl), al igual que de la hemoglobina A1C (HbA1C). Por consiguiente, el paciente fue derivado al Joslin Diabetes Center para someterse a una prueba de tolerancia a la glucosa, al igual que al inicio de tratamiento con insulina.

A los seis meses del episodio inicial, el paciente continuaba ex-perimentando episodios intermitentes de diarrea y no había recuperado su peso basal. Más tarde, se sometió a una prueba de función pancreática endoscópica. Se observó una concentración pico de bicarbonato baja (69 mEq/l; normal, > 80 mEq/l), compa-tible con una insuficiencia secretora del páncreas. Como consecuen-cia, se inició tratamiento con suplementos de enzimas pancreá-ticas.

En la ecografía abdominal repetida no se demostraron evidencias de litiasis biliar residual, pero el estudio sugería la presencia de barro

los episodios recurrentes. Aunque diversas sociedades quirúr-gicas han recomendado firmemente la intervención durante la hospitalización inicial, las guías médicas han variado en el inter-valo (en general, se recomienda en las cuatro primeras semanas del alta). Estas recomendaciones se basan en los datos de diversos estudios retrospectivos que han identificado una alta tasa de reci-divas precoces del proceso (hasta un 30 %) entre pacientes en los que se asocia a litiasis biliar.

Etiologías adicionales

Aunque son menos habituales, las formas adicionales de pancreatitis aguda, como la asociada a fármacos, hipertrigliceri-demia e hipercalcemia, requieren estrategias individuales para la prevención de las recidivas. En el caso de la pancreatitis asociada a un fármaco, se recomienda la interrupción del tratamiento po-tencialmente responsable. En el caso de la secundaria a hiperlipe-mia, está indicada la disminución de la concentración de triglicé-ridos mediante tratamiento con estatinas y fibratos. Por último, para la prevención de la debida a hipercalcemia, es primordial el tratamiento de su causa subyacente.

Pancreatitis aguda idiopática

A pesar de una valoración cuidadosa, la causa no se iden-tifica en alrededor del 20 % de los casos. Las guías actuales re-comiendan una ecografía abdominal repetida para valorar una litiasis biliar o la presencia de barro biliar que potencialmente ha pasado desapercibido durante la evaluación de seguimiento de un paciente con un episodio inicial de pancreatitis aguda «idio-pática». Después de un episodio recurrente de una de etiología poco clara, se recomienda una valoración más extensa, que inclu-ya ecografía endoscópica y/o colangiopancreatografía por reso-nancia magnética. Todavía no se ha determinado el papel de los exámenes de vulnerabilidad genética.

Áreas de incertidumbre

Tratamiento de las complicaciones locales

Apenas hay datos basados en la evidencia disponibles so-bre el tratamiento óptimo de las complicaciones locales de la pan-creatitis aguda. Se requieren comparaciones directas con respec-to a la tolerabilidad y la eficacia de las estrategias endoscópicas en comparación con las técnicas quirúrgicas de desbridamiento de las colecciones de líquido posnecróticas sintomáticas (necrosis no encapsulada). También se requieren datos adicionales sobre el momento óptimo del drenaje de las colecciones sintomáticas, al igual que sobre la corrección quirúrgica de la sospecha de una ruptura ductal.

Complicaciones sistémicas

Se requieren estudios longitudinales a mayor escala para valorar la incidencia de disfunción tanto exocrina como endocri-na tras pancreatitis aguda. Estos datos contribuirán a determinar si el examen de cribado de estas secuelas durante la valoración de


7. Telford JJ, Farrell JJ, Saltzman JR, et al. Pancreatic stent place-ment for duct disruption. Gastrointest Endosc 2002;56:18–24.

8. Seifert H, Biermer M, Schmitt W, et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a multicentre study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut 2009;58:1260–1266.

9. Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, et al. The recurren-ce of acute alcohol-associated pancreatitis can be reduced: a randomized controlled trial. Gastroenterology 2009;136:848–855.

10. Bergert H, Hinterseher I, Kersting S, et al. Management and outcome of hemorrhage due to arterial pseudoaneurysms in pancreatitis. Surgery 2005;137:323–328.

11. Heider TR, Azeem S, Galanko JA, et al. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis. Ann Surg 2004;239:876–880, discussion 880–882.

12. Nealon WH, Bhutani M, Riall TS, et al. A unifying concept: pan-creatic ductal anatomy both predicts and determines the ma-jor complications resulting from pancreatitis. J Am Coll Surg 2009;208:790–799.

13. Lankisch PG, Breuer N, Bruns A, et al. Natural history of acute pancreatitis: a long-term population-based study. Am J Gas-troenterol 2009;104:2797–2805.

14. Yadav D, Hawes RH, Brand RE, et al. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic pancreatitis. Arch Intern Med 2009;169:1035–1045.

en la vesícula biliar. En función de la cantidad mínima de tejido pan-creático viable, así como por la gran colección de líquido asintomáti-ca, se tomó la decisión de no llevar a cabo una colecistectomía.

En el año posterior a su episodio de pancreatitis, el paciente no ha experimentado una recidiva de los síntomas. Ha reanudado su acti-vidad laboral con su horario de trabajo habitual, pero se le ha reco-mendado que no participe en deportes de contacto debido a la persis-tencia de una gran colección de líquido pancreático posnecrótico.

Lecturas recomendadas 1. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut

2005;54 Suppl 3:iii1–iii9. 2. Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreati-

tis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400. 3. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute technical review on acute

pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022–2044. 4. Sand J, Nordback I. Acute pancreatitis: risk of recurrence and

late consequences of the disease. Nat Rev Gastroenterol He-patol 2009;6:470–477.

5. Pezzilli R, Simoni P, Casadei R, et al. Exocrine pancreatic function during the early recovery phase of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009;8:316–319.

6. Symersky T, van Hoorn B, Masclee AA. The outcome of a long-term follow-up of pancreatic function after recovery from acute pancreatitis. JOP 2006;7:447–453.


Viajes internacionales: prevención y tratamiento de la diarrea del viajero

HERBERT L. DUPONT

Center for Infectious Diseases, University of Texas School of Public Health; Internal Medicine Service, St. Luke’s Episcopal Hospital; Department of Medicine, Baylor College of Medicine; y Kelsey Research Foundation Houston, Texas, Estados Unidos

Cuadro clínico

Una mujer norteamericana de 29 años de edad presentó fiebre (38,5° C) y diarrea sanguinolenta al cabo de tres días de su llegada a la India. Durante tres días tomó ciprofloxacino, que ha-bía traído consigo en su botiquín para el viaje, sin observar nin-gún beneficio. Al regresar a su ciudad natal en Estados Unidos, solicitó atención médica por una diarrea persistente de 14 días de duración y una pérdida de 4,5 kg de peso. La valoración gastro-intestinal, incluyendo una estofagogastroduodenoscopia y una colonoscopia, proporcionó resultados normales. Las muestras de heces fueron negativas para Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica mediante inmunoanálisis comerciales. Su médico de cabecera le prescribió tratamiento con metronidazol durante sie-te días por la posibilidad de que la causa fuera una Giardia oculta, pero la paciente apenas observó una mejoría de los síntomas. En el día 30 de su enfermedad, la diarrea había disminuido y la fiebre había remitido. Durante los seis meses siguientes, el cambio en la forma y consistencia de las heces se asoció a dolor y distensión abdominal intermitentes pero de carácter diario. El malestar ab-dominal mejoraba temporalmente con la defecación.

El problemaAlrededor del 80 % de las diarreas del viajero (DV) se de-

ben a enteropatógenos bacterianos. La Escherichia coli diarreogé-nica, la E. coli enterotoxigénica y la E. coli enteroagregativa expli-can alrededor de la mitad de los casos de DV. Los agentes víricos, en particular los norovirus, causan el 5-15 %. Los parásitos pro-tozoarios explican un pequeño porcentaje. Estos patógenos son causas importantes entre las personas que viajan a Rusia y en las que visitan cualquier región del mundo no industrializado y de-sarrollan diarrea persistente.

La figura 1 define las presentaciones clínicas importantes de la DV. Alrededor del 85 % de los casos consisten en un aumen-to del número de deposiciones, que son amorfas en comparación con lo normal (diarrea acuosa). Alrededor del 10 % de los afecta-dos presentan gastroenteritis, con vómitos como característica primaria de la enfermedad. La disentería febril se observa en el 3-5 % de los casos de DV que se originan en Suramérica y África y en el 5-10 % de los individuos que adquieren la enfermedad en el sur de Asia. Los enteropatógenos bacterianos invasivos, como Shigella, Campylobacter y Salmonella, son la causa de la mayoría de diarreas disentéricas. Raras veces (< 1 %), la Entamoeba histolytica (amebiasis) puede detectarse como causa de disentería en via-jeros. En el 3-5 % de los casos se desarrolla diarrea persistente

(≥ 14 días), y entonces deben buscarse los patógenos parasitarios Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora y Entamoeba. Después de una diarrea bacteriana, incluida la del viajero, está bien documentado que acontece un síndrome del intestino irritable postinfeccioso (SII-PI). Este trastorno causa malestar y distensión abdominal de carácter crónico y un cambio de la forma de las heces; perdura más de cinco años en la mayoría de individuos afectados. Rara vez la DV puede desenmascarar una enfermedad intestinal infla-matoria o una enfermedad celíaca.

El mecanismo fisiopatológico más importante de la DV es la secreción hidroelectrolítica a través del intestino delgado y la mucosa colónica que se pierde en la luz intestinal. Debido al re-conocimiento de la importancia de la secreción intestinal en la enfermedad, se están desarrollando nuevos fármacos antisecre-tores como tratamiento de la diarrea aguda.

Estrategias de tratamiento y evidencias de apoyoEstán disponibles dos medios de prevención de la DV que es

preciso considerar. El primero es observar la debida precaución con

Figura 1. Presentación clínica y alteraciones fisiopatológicas en la infección entérica entre viajeros de países industrializados a regiones en desarrollo. EII: enfermedad inflamatoria intestinal; SII: síndrome del intestino irritable.

Los vómitos son la característica

primaria

Diarrea acuosa sin fiebre o disentería

Fiebre (≥ 38,5º C) y/o

disentería (diarrea sanguinolenta)+

Diarrea persistente (≥ 14 días)

Gastroenteritis vírica (con frecuencia,

norovirus) o toxina preformada*

Diarrea secretora, con frecuencia debida a E. coli diarreogénica,

cualquier patógeno puede causar el

síndrome

Patógeno bacteriano invasivo probable (Shigella, o Campylobacter,

en ocasiones, Salmonella o Entamoeba histolytica)

Patógeno parasitario (véase texto), déficit de lactasa, diarrea de Brainred, SII postinfeccioso, EII subyacente o enfermedad

celíaca

E. coli diarreogénica = E. coli enterotoxigénica (ECET), E. coli enterogregativa (ECEA) o E. coli difusamente adherente (ECDA); *Toxina de Staphylococcus aureus o Bacillus cereus.+Rara vez E. coli productora de toxina puede inducir diarrea sanguinolenta, en general, sin fiebre.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010DUPONT48

medida de prevención de las enfermedades entéricas observadas en viajeros internacionales que visitan regiones de alto riesgo. Esta observación representa la primera prueba de que los pató-genos bacterianos son responsables de la mayor parte de casos de la enfermedad. Aunque es conocido que las fluoroquinolonas previenen la enfermedad y que la acitromicina probablemente es eficaz, hay dos preocupaciones relacionadas con la recomen-dación de los fármacos absorbidos como agentes profilácticos. En primer lugar, su uso difundido puede alentar el desarrollo de resistencia antimicrobiana a estos importantes fármacos en la flora bacteriana extraintestinal, lo que limita su eficacia en el tra-tamiento de una infección sistémica. En segundo lugar, su absor-ción puede dar lugar a efectos adversos sistémicos potencialmen-te graves. La rifaximina, un fármaco antibacteriano que apenas se absorbe, reúne las propiedades ideales para la quimioprofilaxis con una baja frecuencia de efectos adversos y una preocupación reducida acerca del desarrollo de resistencia antimicrobiana ex-traintestinal. Aunque una dosis diaria única es eficaz en la pre-vención de la DV, la dosis recomendada es un comprimido de 200 mg dos veces al día con las principales comidas mientras el viajero permanezca en áreas de riesgo elevado. Se recomiendan dos dosis para una mayor protección y garantizar que, como mí-nimo, se toma una dosis diaria en el caso de los viajeros que no se adhieren al tratamiento. En los ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo, la rifaximina previno más del 60-70 % de los casos de DV que habrían acontecido sin su administración. Las causas de DV durante la quimioprofilaxis en su mayor parte no se han estudiado, aunque es probable que se deban a virus y protozoos. El uso diario de rifaximina no se asocia a efectos adversos conocidos.

El subsalicilato de bismuto (SSB) es un fármaco alternativo para la quimioprofilaxis en la prevención de la DV. Puede con-ferir la misma eficacia (tasa de protección del 65 %), pero es una estrategia menos conveniente. La dosis para adultos es de dos comprimidos con las comidas y a la hora de acostarse u ocho comprimidos al día (2,1 g/día). Su administración se asocia a una discromía negruzca de la lengua y las heces y acúfenos leves.

Tratamiento de la DVComo tratamiento de la DV se dispone de tres fármacos

antibacterianos curativos que suelen ser eficaces, descritos en este artículo en el orden de su desarrollo. El ciprofloxacino trata la ma-yoría de causas de DV no relacionada con Campylobacter y se admi-nistra en una dosis de 750 mg al día durante 1-3 días. Es de menor coste que las otras opciones, ya que está comercializado como ge-nérico, aunque es posible que su precio no sea mucho más bajo en la mayoría de las oficinas de farmacia. La rifaximina es eficaz en la mayoría de casos de DV cuando no se debe a un enteropatógeno bacteriano invasivo. Se administra en una dosis de 200 mg tres ve-ces al día durante tres días. La acitromicina es eficaz para la mayo-ría de patógenos y es el fármaco de elección para la DV disentérica febril, administrada a adultos en una dosis de 1.000 mg una sola vez. Los niños con DV moderada o grave pueden recibir este fárma-co en una dosis de 10 mg/kg/día, administrada a diario durante tres días (dosis diaria máxima de 500-1.000 mg).

La loperamida puede administrarse con un agente antimicro-biano para una respuesta óptima. Produce una mejoría rápida de

los alimentos y bebidas que consume el viajero; el segundo, la admi-nistración de quimioprofilaxis durante los viajes a las regiones de alto riesgo (figura 2) En este artículo se consideraran ambos medios.

Prevención de la DV mediante una cuidadosa selección de los alimentos y bebidas consumidos

Las evidencias que implican a los alimentos como origen de la mayoría de casas de DV son convincentes. Los patógenos bacterianos pueden sobrevivir en los alimentos o en su superficie si no se calientan a 60º C antes de su consumo. Las bacterias ne-cesitan humedad para proliferar y se detectarán con regularidad en los alimentos húmedos mantenidos a temperatura ambiente. La piel de la fruta y la verdura no lavadas suele estar contaminada por enteropatógenos bacterianos. El elevado contenido de azúca-res de jarabes, gelatinas, mermeladas y miel inhibe el crecimiento de las bacterias. Se considera que las bebidas embotelladas con un tapón intacto y, en particular, aquéllas con gas no entrañan riesgos ni siquiera para individuos con inmunodeficiencia. En la figura 2 se citan brevemente los alimentos y bebidas sin riesgos para ayudar al viajero prudente a concentrarse en los que proba-blemente son seguros durante un viaje de alto riesgo.

Prevención de la DV mediante administración de quimioprofilaxis

Desde la década de 1950 es bien conocido que los fárma-cos antibacterianos administrados a diario son una importante

Figura 2. Prevención de la diarrea del viajero (DV) en individuos que viajan a regiones en desarrollo desde países industrializados.

Viajero que visita con frecuencia regiones en

desarrollo, tasa reducida de incidencia de DV

durante el viaje previo, que se aloja en los

mejores hoteles y presta atención cuidadosa al

consumo de alimentos y bebidas

Episodio previo de diarrea del viajero, presencia de proceso médico

inestable (p. ej., diabetes insulinodependiente, insuficiencia cardíaca

congestiva, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino

irritable, cáncer metastásico) o tratado con inhibidor de la bomba de

protones

Viaje importante con un programa rígido con imposibilidad de tolerar

una enfermedad entérica de 10 horas,

o individuo que solicita medicación preventiva antes de emprender el

viaje

Consumo de alimentos «seguros»: los servidos calientes; pieza de

fruta/verdura sin piel; alimentos secos, como el pan, y aquéllos con un alto contenido de azúcares, incluyendo

jarabes, gelatinas, mermelada y miel; y utilización de agua del grifo sólo para

el cepillado de dientes y nunca para beber; bebidas embotelladas

con el tapón intacto, en particular aquéllas con gas; tratamiento rápido

de la DV que se desarrolla (véase figura 3)

Consumo de alimentos y bebidas seguros (véase cuadro

previo) y consideración de quimioprofilaxis

con rifaximina en dosis de 200 mg con cada comida principal

durante el viaje (dos comprimidos al día) o dos

comprimidos de subsalicilato de bismuto masticados con las comidas y

a la hora de acostarse (8 comprimidos/día o 2:1 g/día)

y tratamiento rápido de la diarrea que se desarrolla (véase figura 3)

EDUCATION PRACTICE VIAjES INTERNACIONALES: PREVENCIóN Y TRATAmIENTO DE LA DIARREA DEL VIAjERO 49

tromicina, para la baja frecuencia de diarrea disentérica febril. Si los viajeros son reacios a adquirir y llevar consigo dos fármacos, cualquiera de los tres recomendados previamente es una opción razonable considerando la naturaleza autolimitada de la DV no tratada.

Guías clínicas publicadasLa Infectious Diseases Society of America ha desarrollado

guías que también consideran las fluoroquinolonas, la rifaximi-na y la acitromicina como fármacos clave para el autotratamiento de la DV. En su publicación, se indicaba que las primeras eran la clase de fármacos recomendada para administrar cuando se utiliza quimioprofilaxis como prevención de la DV. En la revisión de la ISTM de las evidencias científicas disponibles no se conside-raban las fluoroquinolonas como óptimas para la prevención de la enfermedad. En el artículo publicado, la ISTM indicaba que, debido a su reducido nivel de absorción, la rifamixina era el fár-maco disponible mejor tolerado con pocas probabilidades de de-sarrollo de resistencia antibacteriana sistémica en comparación con las fluoroquinolonas y la acitromicina.

RecomendacionesEs probable que la paciente presentada en el artículo

experimentara un SII postinfeccioso. Sufrió una enfermedad disentérica y no respondió al tratamiento con ciprofloxacino, lo que sugiere que era portadora de una infección por Campylobacter, una importante causa de DV adquirida en el sur de Asia. Tam-bién parece ser de particular importancia en el desarrollo del SII. Para pacientes con diarrea sanguinolenta adquirida durante el viaje, la acitromicina es el tratamiento de elección. Dada la im-

la diarrea mientras el fármaco antibacteriano produce sus efectos curativos. Cuándo se administra como único tratamiento para adultos, se prescribe en una dosis de 4 mg iniciales, seguida de 2 mg después de cada deposición diarreica, sin superar 8 mg/día durante un máximo de dos días. El estreñimiento posdiarreico es un síntoma habitual en los viajeros tratados con este fármaco. Se sugiere que, si se añade al tratamiento antibacteriano de la DV en adultos, sólo se administre la dosis de carga (4 mg) sin dosis adicionales para evitar este efecto adverso. Es probable que el hidrocloruro de difenoxilato con atropina sea tan eficaz como la loperamida, aunque se asocia a algunos inconvenientes, inclu-yendo los efectos adversos de la atropina y los efectos opiáceos centrales, más importantes que los observados con la adminis-tración de loperamida, si un niño consumiera accidentalmente la medicación de su progenitor. En la figura 3 se muestran las es-trategias recomendadas de tratamiento para individuos con DV, basadas en las características clínicas y los destinos del viaje.

Evidencias que respaldan la estrategia terapéuticaLa International Society of Travel Medicine (ISTM) em-

pleó una revisión por expertos de múltiples países de las pruebas existentes de los principios de tratamiento y prevención de la dia-rrea del viajero, publicada en el Journal of Travel Medicine (véase lecturas recomendadas). Estas publicaciones incluyen la biblio-grafía que proporciona las evidencias científicas de las recomen-daciones efectuadas en las dos publicaciones de la ISTM y las del presente artículo.

Áreas de incertidumbreHay tres problemas acuciantes con respecto al tratamien-

to y la prevención de la DV que requieren un estudio adicional. La primera área de incertidumbre en su prevención es si las pre-cauciones cuidadosas en la ingestión de alimentos y bebidas dan lugar a una disminución de las enfermedades entéricas en los viajeros internacionales. Sólo se dispone de un estudio prospec-tivo sobre el efecto protector de las restricciones alimentarias en la prevención de la DV que demuestra una relación del número de transgresiones dietéticas y la tasa de diarrea. Otros estudios retrospectivos sugieren que es difícil reducir la tasa de DV tenien-do cuidado con lo que se consume o bebe. El segundo problema decisivo en medicina del viajero es si la quimioprofilaxis previene las complicaciones postratamiento, incluido el síndrome del in-testino irritable (SII). Los estudios disponibles sugieren que el síndrome se presenta más a menudo en pacientes que han de-sarrollado DV, lo que sugiere que una enfermedad sintomática es uno de los factores de riesgo importantes para el desarrollo de sintomatología gastrointestinal crónica. Si esto es verdad, la prevención de la diarrea reduciría la incidencia del SII después del viaje. El tercer problema que requiere respuestas se relaciona con la selección del fármaco para el autotratamiento de la dia-rrea del viajero. En condiciones ideales, los viajeros deberían lle-var consigo dos fármacos para los viajes a regiones en desarrollo: 1) rifaximina, para administrar como tratamiento empírico de la diarrea acuosa aguda habitual sin fiebre o disentería, en función de la eficacia y perfil de seguridad previsibles del fármaco, y 2) aci-

Vómitos como característica

primariaDiarrea acuosa

sin fiebre o disentería

Fiebre (≥ 38,5º C) y/o disentería

o diarrea durante tratamiento

con rifaximina o quimioprofilaxis

con subsalicilato de bismuto

Diarrea persistente (≥ 14 días)

Líquidos y electrólitos

(sopas y caldo, refrescos y

galletas saladas) y tratamiento

con subsalicilato de bismuto

(30 ml o dos comprimidos

cada 30 minutos para ocho dosis)

Rifaximina 200 mg tres veces al día

durante tres días; ciprofloxacino

750 mg una vez al día

durante 1-3 días; o acitromicina 1.000 mg en dosis única*

Acitromicina 1.000 mg en una

dosis única*

Tratar como diarrea acuosa sin

fiebre o disentería, sometiendo

a los fracasos del tratamiento a una

evaluación en busca

de parásitos y otras causas de la enfermedad (véase texto)

* Para una respuesta más rápida, puede añadirse al tratamiento recomendado loperamida en una dosis única de 4 mg.

Figura 3. Tratamiento empírico de la diarrea del viajero basado en la presentación clínica.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010DUPONT50

2. Stermer E, Lubezky A, Potasman I, et al. Is traveler’s diarrhea a significant risk factor for the development of irritable bowel syn-drome? A prospective study. Clin Infect Dis 2006;43:898–901.

3. DuPont HL, Jiang ZD, Belkind-Gerson J, et al. Treatment of travelers’ diarrhea: randomized trial comparing rifaximin, rifaxi-min plus loperamide, and loperamide alone. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:451–456.

4. Tribble DR, Sanders JW, Pang LW, et al. Traveler’s diarrhea in Thailand: randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day le-vofloxacin regimen. Clin Infect Dis 2007;44:338–346.

5. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clini-cal features of travellers’ diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2009;30(3):187–196.

6. Shah N, DuPont HL, Ramsey DJ. Global etiology of travelers’ diarrhea: systematic review from 1973 to the present. Am J Trop Med Hyg 2009;80:609–614.

7. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, et al. Expert review of the evidence base for self-therapy of travelers’ diarrhea. J Tra-vel Med 2009;16:161–171.

8. DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJ, et al. Expert review of the evidence base for prevention of travelers’ diarrhea. J Travel Med 2009;16:149–160.

portancia predecible de la DV en individuos procedentes de re-giones industrializadas durante los viajes a regiones tropicales y semitropicales en desarrollo y la incidencia habitual de los sínto-mas persistentes tras un episodio de DV, en medicina de viajes, en la actualidad se detecta un mayor énfasis en su prevención. Todos los individuos que planifican un viaje a regiones tropicales y semitropicales deben ir provistos de al menos uno de los anti-bióticos eficaces para el autotratamiento de la DV. Para aquéllos que regresan con diarrea, se recomienda tratamiento antibiótico empírico sin una evaluación de la causa, considerando la falta de utilidad de una valoración de laboratorio en busca de las causas habituales de DV y la respuesta clínica favorable previsible a los antibióticos. Una evaluación de laboratorio y endoscópica está indicada para pacientes con falta de respuesta al tratamiento, en particular cuando los síntomas persisten durante más de 14-30 días.

Lecturas recomendadas1. DuPont HL, Jiang ZD, Okhuysen PC, et al. A randomized, do-

ubleblind, placebo-controlled trial of rifaximin to prevent trave-lers’ diarrhea. Ann Intern Med 2005;142:805–812.


ORIGINAL ARTICLES

Un metaanálisis demuestra que la endoscopia con cápsula de colon es efectiva en la detección de pólipos colorrectales

CRISTIANO SPADAa, CESARE HASSANa, RICCARDO MARMOb, LUCIO PETRUZZIELLOa, MARIA ELENA RICCIONIa, ANGELO ZULLOc, PAOLA CESAROa, JULIA PILZd y GUIDO COSTAMAGNAa

aDipartamento di Endoscopia Digestiva, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia; bDipartamento di Gastroenterologia, Ospedale di Polla, Polla, Italia; cDipartamento di Gastroenterologia, Ospedale Regina Margherita, Roma, Italia; y dDepartment of Gastroenterology, Kantonsspital Liestal, Liestal, Suiza

Fundamento y objetivos: La endoscopia con cápsula co-lónica es una técnica no cruenta y no dolorosa usada para examinar el colon sin sedación o insuflación de aire. Efec-tuamos una revisión sistemática y un metaanálisis para va-lorar su precisión en la detección de los pólipos colorrec-tales. Métodos: Efectuamos una búsqueda de los estudios publicados en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y SCOPUS desde 2006 a 2009, usando los términos de búsque-da «cápsula de colon» y «Pillcam de colon»; las búsquedas incluyeron los resúmenes. Se incluyeron los estudios que prestaban atención a la detección de los pólipos colorrecta-les con ECC y verificados con la colonoscopia de referencia intraindividuo. Dentro de cada estudio, el riesgo de sesgo se determinó de acuerdo con las recomendaciones Quality Assessment of Diagnostic Accuracy in Systematic Reviews. Se calcularon la sensibilidad y la especificidad por pacien-te para la detección de los pólipos de cualquier tamaño y de hallazgos significativos (pólipos > 6 mm de diámetro o número > 3). Se produjeron diagramas de flujos basados en modelos de efectos aleatorios. El riesgo de sesgo a través de estudios se evaluó usando estadística de heterogenei-dad interestudio, una metarregresión y la prueba de Egger. Resultados: En ocho estudios se proporcionaban datos de 837 pacientes; las prevalencias de los pólipos y de hallaz-gos significativos fueron del 57 y el 27,4 %, respectivamente. La sensibilidad de la ECC para la detección de pólipos de cualquier tamaño y de hallazgos significativos fue del 71 y el 68 %, respectivamente. La especificidad de la ECC para la detección de pólipos de cualquier tamaño y de hallazgos significativos fue del 75 y el 82 %, respectivamente. No se detectaron altos niveles de heterogeneidad (heterogenei-dad interestudio, > 75 %). La heterogeneidad moderada se explicó parcialmente por el diseño diferente de los estudios individuales. La ECC identificó 16 de las 21 lesiones can-cerosas detectadas con colonoscopia (sensibilidad com-binada, 76 %). Conclusiones: La sensibilidad de la ECC para la detección de pólipos y de hallazgos significativos se compara favorablemente con otras estrategias no cruentas de cribado del cáncer colorrectal. Es probable que su espe-cificidad se haya subestimado porque los operadores que

revisan el vídeo permanecen ciegos para los resultados del examen con la colonoscopia de referencia.

En los países occidentales, el cáncer colorrectal (CCR) repre-senta una importante causa de morbilidad y mortalidad1. A

pesar del hecho de que se ha demostrado que la identificación y la extirpación de los pólipos precancerosos en la colonoscopia son efectivas en su prevención2, lamentablemente, la adhesión al cribado de este cáncer sigue siendo baja, en particular cuando se compara con los programas de cribado del cáncer de mama, cervical y de próstata3,4. Para mejorar la aceptabilidad y la tole-rabilidad del examen de cribado del CCR, se ha utilizado por primera vez la endoscopia con cápsula Pillcam de colon (ECC) (Given Imaging, Ltd., Yoqneam, Israel)5-9. La ECC representa una «colonoscopia» no agresiva, no dolorosa, «por vía oral», capaz de examinar el colon sin requerir sedación ni insuflación de aire.

La eficacia y la rentabilidad potenciales de la ECC en la pre-vención del CCR dependen de su precisión para la detección de las lesiones colorrectales, como los pólipos o las masas10. A su vez, dicha precisión puede relacionarse con las características téc-nicas, como la calidad de la preparación intestinal y la capacidad de la ECC para visualizar toda la mucosa colónica.

En el caso de la ECC, la información esperanzadora se basa principalmente en las comparaciones con la colonoscopia intra-individuo, relativamente escasas, obtenidas a partir de centros in-dividuales. Estos estudios varían considerablemente por lo que respecta l diseño, población seleccionada y rendimiento técnico de la ECC.

El objetivo de la presente revisión sistemática y metaanálisis fue valorar la precisión de la ECC según lo verificado con la co-

Abreviaturas usadas en este artículo: CCR: cáncer colorrectal; ECC: endoscopia con cápsula colónica; I2: heterogeneidad interestudio; IC: intervalo de confianza; MeSH: Medical Subject Headings; PRISMA: Pre-ferred Reporting Items for Systematic Reviews of Meta-Analyses; TC: tomografía computarizada.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010SPADA & COLS.52

pendientemente lo siguiente: 1) año de publicación, 2) país don-de se efectuó el estudio, 3) si era un estudio de un solo centro o multicéntrico, 4) si era un estudio prospectivo o retrospectivo, 5) un resumen o un artículo, 6) número de pacientes considerados para la inclusión, 7) número de pacientes excluidos, 8) razones de la exclusión, 9) definición de los hallazgos significativos, 10) número de pacientes incluidos, 11) media de edad, 12) sexo, 13) indicaciones clínicas de la colonoscopia, 14) prevalencia rela-tiva de pólipos de cualquier tamaño, 15) hallazgos significativos, 16) tipo de preparación intestinal adoptada, 17) nivel medio de preparación intestinal adecuada (excedente o buena) en la ECC, 18) tasa media de excreción ECC (definida como la excreción de la cápsula o visualización del plexo hemorroidal en el tiempo quirúrgico ECC), 19) tiempo medio de tránsito total ECC (de la boca al ano), 20) tiempo medio de tránsito colónico, 21) tasa de efectos adversos y 22) tipo de efectos adversos. Los hallazgos clí-nicamente significativos se definieron cómo pólipos ≥ 6 mm y/o presencia de más de tres pólipos, con independencia de su tama-ño. En todos los casos, tratamos de identificar los cánceres esta-blecidos de forma separada de los pólipos. Cuando estuvieron disponibles lecturas a partir de múltiples observadores, seleccio-namos la lectura inicial por parte del centro de experimentación más que las lecturas posteriores de expertos que aumentarían la precisión de la ECC de manera artificial. Tratamos de contactar con los investigadores originales si los datos eran incompletos o si fue necesario para resolver un conflicto o una incongruencia aparente en el artículo.

Riesgo de sesgo en los estudios individuales

Para valorar la calidad metodológica de los estudios in-cluidos y detectar un sesgo potencial, usamos la Quality Asses-ment of Diagnostic Accuracy in Systematic Reviews12.

Variables sumarias

El principal criterio de valoración de esta revisión siste-mática fue abordar las preguntas siguientes: 1) ¿Cuál es la sensi-bilidad y la especificidad por paciente de la ECC para la detección de pólipos de cualquier tamaño? 2) ¿Cuál es la sensibilidad y la especificidad de la ECC por paciente para la detección de hallaz-gos significativos?

El criterio de valoración secundario de esta revisión sistemá-tica fue abordar las preguntas siguientes: 1) ¿Cuál es la sensibili-dad de la ECC por paciente para detectar un CCR? 2) ¿Cuál es la tasa de excreción de la cápsula? 3) ¿Cuál es el nivel de preparación intestinal excelente-bueno de la ECC? 4) ¿Cuál es el perfil de to-lerabilidad de la ECC?

La precisión de la ECC se definió mediante un análisis por paciente para destacar su influencia en un contexto clínico y de cribado más que su capacidad técnica para detectar las lesiones colónicas.

Métodos planificados de análisis

Los valores de sensibilidad y especificidad de la ECC por paciente para la detección de pólipos de cualquier tamaño y de hallazgos significativos se resumieron mediante un modelo

lonoscopia intraindividuo en la detección de las lesiones colo-rrectales.

MétodosLos métodos del análisis y los criterios de inclusión se

basaron en las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews of Meta-Analyses (PRISMA)11.

Criterios de elegibilidad

Se consideraron para su inclusión todos los estudios en los que los individuos corrían un riesgo promedio o un mayor riesgo de CCR, sometidos a ECC y a una colonoscopia completa para su verificación. Para ser incluido en el presente análisis, el estudio tenía que prestar atención a la detección de pólipos co-lorrectales, con independencia de los hallazgos histológicos. Los criterios de inclusión también requirieron la construcción de ta-blas de 2 × 2. Se excluyeron los estudios que no proporcionaban detalles de los pólipos y su verificación con una colonoscopia, al igual que aquéllos con menos de 10 pacientes. No se incluyeron artículos de revisión, documentos de consenso, editoriales, co-mentarios o capítulos de libros. En caso de sospecha de estudio duplicado, para la inclusión se consideró el estudio más reciente con la cohorte de mayor tamaño.

Fuentes de información

La búsqueda de estudios publicados se efectuó en octu-bre de 2009. Las publicaciones pertinentes se identificaron me-diante las bases de datos MEDLINE, EMBASE y SCOPUS para el período desde 2006 a 2009 (es decir, hasta lo que conocen los autores, el que corresponde al momento en que se describió la técnica por primera vez). En la búsqueda se usaron los términos «cápsula de colon», «Pillcam de colon», «endoscopia con cápsu-la», (un término de los Medical Subject Hedings [MeSH]) y «colon» (un término MeSH), sin restricciones de idioma. Efectuamos una búsqueda manual de las listas bibliográficas de los artículos de revisión y valoramos los resúmenes de los simposios (Digestive Disease Week y United European Gastroenterology Federation). Se recuperaron el artículo íntegro/resumen de todos los estudios pertinentes, y se efectuaron búsquedas manuales de las listas bi-bliográficas de los artículos pertinentes identificados.

Selección de los estudios

Dos investigadores (C. S. y C. H.) seleccionaron los es-tudios en función del título y/o del resumen. Los revisores veri-ficaron si se cumplían los criterios de inclusión y exclusión y, en caso de incertidumbre, se recuperó y revisó el texto íntegro de los artículos.

Proceso de obtención de datos y lista de los ítems

Dos revisores independientes efectuaron la extracción de datos usando formularios predefinidos de extracción de da-tos. Un tercer investigador (C. G.) arbitró los casos de falta de acuerdo. A partir de cada artículo, los revisores extrajeron inde-

ORIGINAL ARTICLES UN METAANáLISIS DEMUESTRA qUE LA ENDOSCOPIA CON CáPSULA DE COLON ES EfECTIvA EN LA DETECCIóN DE PóLIPOS COLORRECTALES

53

la integración metaanalítica de los estudios de precisión diagnós-tica, University of Michigan Medical School, Estados Unidos).

Resultados

Selección de los estudios

En el metaanálisis se incluyeron ocho estudios5-8, 15-18, cu-yas características principales se proporcionan en la tabla 1. El diseño de los estudios fue similar entre todas las series incluidas, que consistían en una comparación técnica prospectiva entre la ECC y la colonoscopia post-ECC, permaneciendo el endoscopis-ta ciego para los resultados de la ECC. Para obtener información adicional, se contactó con cinco investigadores.

Participantes

En los estudios seleccionados se incluyó a un total de 837 pacientes (edad mediana 57,5 años; límites 54-60 años; me-diana de pacientes de sexo masculino, 57 %; límites 37-83 %) (ta-bla 1). En conjunto, se excluyó a 31 (3,7 %) pacientes del análisis final de estas series. Los criterios de exclusión más frecuentes fueron el fracaso de la ECC para alcanzar el colon en un tiempo determinado (es decir, la incapacidad de atravesar el estómago o el intestino delgado) o de atravesar como mínimo el 20 % de la mucosa colónica, documentándose en 17 (2,3 %; IC del 95 %,

de efectos aleatorios. La heterogeneidad13 se valoró utilizando el estadístico de heterogeneidad I2. Se supuso que los valores de I2 iguales al 25, el 50 y el 75 % representarían una heterogenei-dad baja, moderada y alta, respectivamente. Para determinar las características del estudio que influyeron en la heterogeneidad se utilizó un análisis de metarregresión. Este análisis se efectuó en proporciones sometidas a una transformación logarítmica usando el comando meta del programa estadístico. Debido al número reducido previsible de masas detectadas en los estudios incluidos, se obtuvo una combinación simple con un intervalo de confianza del 95 % de la sensibilidad de la ECC para detectar el cáncer. Para las variables descriptivas se usaron la mediana y los límites o la media con intervalos de confianza (IC) del 95 %, según fuera apropiado.

Riesgo de sesgo a través de estudios

Se produjo un gráfico en embudo de las principales va-riables y para investigar si el sesgo de publicación u otros efectos de los estudios a pequeña escala podrían haber afectado adversa-mente los resultados se usó la prueba de Egger de la asimetría del gráfico en embudo. De acuerdo con la regresión lineal de Egger para el sesgo de publicación, se consideró significativo un valor de p de dos colas (bilateral) ≤ 0,1014.

Todos los cálculos se efectuaron con el programa estadístico STATA, incluida una integración dedicada (StataCorp, Houston, Estados Unidos; Dwamena, BA, 2007 Midas: módulo Stata para

Tabla 1. Características de los estudios incluidos

EstudioAño de

publicaciónPaís del estudio

Artículo íntegro/ resumen Centros

Pacientes, n

Sexo masculino,

%

Media de

edad, años

Pacientes incluidos,

n (%)

Pacientes asintomáticos,

n ( %)

Pacientes con

preparación intestinal excelente,

n (%)

Pacientes con

excreción ECC, n (%)a

Eliakim y cols.5

2006 Israel Artículo íntegro

Multicéntrico 91 60 57 84 (92) 58 (69) 38 (84) 67 (80)

Schoofs y cols.6

2006 Bélgica Artículo íntegro

Un solo centro 41 37 56 36 (88) 17 (41) 31 (89) 30 (83)

Van Gossum y cols.7

2009 Europa Artículo íntegro

Multicéntrico 332 55 58 320 (96) 0 (0) 230 (72) 302 (94)

Sieg y cols.8

2009 Alemania Artículo íntegro

Un solo centro 38 83 56 36 (95) 36 (100) 28 (88) 27 (75)

Spada y cols.15

2008 Italia Resumen Un solo centro 40 42 58 40 (100) 18 (45) 17 (42) 35 (88)

Gay y cols.16

2009 Francia Artículo íntegro

Un solo centro 128 52 55 126 (98) 74 (58) 103 (82) 114 (90)

Sacher-Huvelin y cols.17

2009 Francia Resumen Multicéntrico 105 63 60 105 (100) 105 (100) 52 (55) NAb

Pilz y cols.18

2008 Suiza Resumen Un solo centro 62 59 59 59 (95) 30 (54) 15 (27) 36 (88)

aSólo hace referencia a los pacientes incluidos en el análisisbLos autores describieron una tasa de excreción global del 90 %, sin distinguir entre aquéllos en los que la cápsula no alcanzó el colon y aquéllos en los que, tras penetrar en el colon, la cápsula no se excretó.NA: no aplicable.


sideraron acumulativamente los fracasos ECC para alcanzar el colon (es decir, los criterios de exclusión) o para visualizar toda la mucosa colónica una vez se alcanzó el ciego, se estimó que la tasa de excreción global ECC fue del 86 % (IC del 95 % 83-88 %).

Resultados

Los hallazgos significativos se definían como pólipos de 6 mm o más en cinco estudios7,8,15,17,18 y como pólipos de 6 mm o más o un número de 3 o más pólipos en tres estu-dios5,6,16.

La prevalencia de pólipos de cualquier tamaño se especi-ficaba en siete estudios5-8,15,16,18, en un estudio sólo se descri-bían los hallazgos significativos17 y, de forma similar, en siete estudios se documentaba la prevalencia de hallazgos signifi-cativos5,7,15,16,17,18, porque en uno no se detectó ningún caso8. La prevalencia global de pólipos de cualquier tamaño y ha-llazgos significativos en la colonoscopia (es decir, el patrón de referencia) fue del 57 % (399 casos) y el 27,4 % (221 casos), respectivamente (tabla 2). En los estudios incluidos sólo se describían 21 casos de cáncer, detectándose 19 en un estudio individual7.

1,2-3,4 %) de 732 casos (en un estudio no se mencionaba esta información).

Intervenciones

Todos los pacientes se sometieron a una preparación intestinal. Este régimen consistió en la adición de fosfato só-dico a una preparación de polietilenglicol. La mediana de las tasas de un nivel excelente-bueno fue del 77 %, variando desde el 27 al 89 % entre las diferentes series (tabla 1). En seis estu-dios se proporcionaba información sobre el tránsito colónico medio de la ECC5,7,8,15,16,18, mientras que en tres series7,8,18 se proporcionaban datos sobre el tiempo total de tránsito ECC (desde la boca al ano). Las medianas de los tiempos de tránsito colónico y boca a ano de la ECC fueron de 135 minutos (limi-tes, 128-189 min) y de 276 minutos (limites, 275-291 min), respectivamente. Según lo descrito previamente, la exclusión de pacientes en los que la ECC no alcanzó el colon en el tiem-po predeterminado no necesariamente indicó que la cápsula visualizó la mucosa colónica íntegra de todos los pacientes incluidos. En las series incluidas, la tasa de excreción ECC fue del 87 % (IC del 95 % 85-90 %), de modo que en el 13 % de los casos la colonoscopia ECC fue incompleta. Cuando se con-

SPADA & COLS.

Tabla 2. Distribucióndelospacientesconpóliposcolorrectalesdecualquiertamaño,hallazgossignificativos y cáncer en los estudios seleccionados

Estudio n(%) Verdaderos positivos Falsos positivos Falsos negativos Verdaderos negativos

Pacientes con pólipos colorrectales de cualquier tamañoEliakim y cols.5 36 (43) 20 15 16 33Schoofs y cols.6 25 (69) 19 4 6 7Van Gossum y cols.7 212 (66) 153 24 59 84Sieg y cols.8 11 (31) 6 1 5 24Spada y cols.15 20 (50) 13 4 7 16Gay y cols.16 67 (53) 51 14 16 45Sacher-Huvelin y cols.17, a NA NA NA NA NAPilz y cols.18 28 (47) 22 14 6 17PacientesconhallazgossignificativosEliakim y cols.5 16 (19) 8 12 8 56Schoofs y cols.6 13 (36) 10 7 3 16Van Gossum y cols.7 87 (27) 56 37 31 196Sieg y cols.8 0 (0) 0 0 0 0Spada y cols.15 13 (33) 8 4 5 23Gay y cols.16 67 (53) 51 14 16 45Sacher-Huvelin y cols.17 22 (21) 12 11 10 72Pilz y cols.18 6 (10) 3 13 3 40Pacientes con cáncerEliakim y cols.5 0 0 0 Schoofs y cols.6 0 0 0Van Gossum y cols.7 19 14 0Sieg y cols.8 1 1 0Spada y cols.15 1 1 0Gay y cols.16 0 0 0Sacher-Huvelin y cols.17 0 0 0Pilz y cols.18 0 0 0

Nota: todos los datos calculados se basan en un análisis por paciente. aEnesteestudiosólosedescribieronloshallazgossignificativos.NA: no aplicable.

55

Pólipos de cualquier tamaño. Las estimaciones suma-rias de la sensibilidad y la especificidad por paciente para la de-tección de pólipos de cualquier tamaño fueron del 71 % (IC del 95 % 66-76 %) y del 75 % (IC del 95 % 66-83 %), respectivamen-te, como se muestra en la figura 1. La I2 fue del 12,9 y el 53,9 % para la sensibilidad y la especificidad, respectivamente. Cuando se estimó la especificidad de la ECC, el grado moderado de hete-rogeneidad se debió principalmente al único estudio de cribado incluido en este análisis8. Cuando se excluyó esta serie del análi-sis, no se detectó una heterogeneidad residual significativa (I2 26 %, p = 0,23) con una estimación de la especificidad del 52 % (IC del 95 % 65-78 %). Es preciso destacar que la baja prevalencia predecible de la enfermedad en un contexto de cribado podría haber favoreci-do la especificidad muy alta documentada a partir de los investi-gadores8. Un análisis adicional en la metarregresión no explicó la heterogeneidad residual.

Hallazgos significativos. Las estimaciones sumarias por paciente de la sensibilidad y la especificidad de detectar ha-llazgos significativos fueron del 68 % (IC del 95 % 56-79 %) y el 82 % (IC del 95 % 77-85 %), respectivamente, como se muestra en la figura 2. La I2 fue del 61 y el 9,2 % para la sensibilidad y la especifi-cidad, respectivamente. El grado moderado de heterogeneidad cuando se estimó la sensibilidad de la ECC sólo se debió a la serie en la que se permitió desenmascarar los resultados de la ECC en el momento de la colonoscopia16. Cuando se excluyó esta serie, la I2 fue igual al 0 %, con una sensibilidad estimada del 62 % (IC del 95 % 54-69 %). Es de mención que este desenmascaramiento podría haber permitido reclasificar los resultados aparentemente falsos positivos de la ECC en resultados verdaderos positivos de

Riesgo de sesgo dentro de los estudios

Los pacientes fueron reclutados consecutivamente tan sólo en un estudio8 en el que el 27 % de pacientes rechazó la par-ticipación, mientras que en los otros estudios un reclutamiento no consecutivo impidió la evaluación fiable de la tasa de abando-nos. Tan sólo dos estudios reclutaron exclusivamente a individuos asintomáticos8,17, mientras que en el resto de los estudios se inclu-yó una población enriquecida con patología, de modo que es poco probable que la población del estudio represente una población de cribado. En todos los estudios, la colonoscopia se efectuó in-mediatamente después de la ECC, permaneciendo el endoscopista ciego para los resultados de ésta. Esto se debió principalmente a la imposibilidad de leer los exámenes ECC antes de realizar la colo-noscopia, siendo la única excepción un estudio en el que, después de la intubación cecal, se efectuó un desenmascaramiento por seg-mentos16. Por esta razón, en general, los falsos negativos finales en la colonoscopia se clasificaron como falsos positivos en la ECC, lo que posiblemente subestimó la precisión de esta técnica. Para va-lorar su precisión en función de los resultados de la colonoscopia, se requiere un algoritmo de emparejamiento de los pólipos entre los resultados de la ECC y la colonoscopia. Este algoritmo sólo se detallaba en un estudio, en el cual el emparejamiento se basaba simplemente en el tamaño de los pólipos7.

Síntesis de los resultados

Los resultados de los estudios individuales se proporcio-nan en la tabla 2.


Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios incluidos que analizaban la sensibilidad y la especificidad de la endoscopia con cápsula de colon para la detección de pólipos de cualquier tamaño.gl: grados delibertad; IC: intervalo de confianza.

Estudio Especificidad (IC del 95 %)

Pilz y cols./2009 0,55 (0,36-0,73)

Sacher-Huvelin y cols./2009 [–]

Gay y cols./2009 0,76 (0,63-0,86)

Spada y cols./2009 0,80 (0,56-0,94)

Sieg y cols./2009 0,96 (0,80-1,00)

Van Gossum y cols./2009 0,78 (0,69-0,85)

Schoofs y cols./2006 0,64 (0,31-0,89)

Eliakim y cols./2006 0,69 (0,54-0,81)

Combinados 0,75 (0,66-0,83)

Q = 15,01, gl = 7,00, p = 0,04

I2 = 53,37 (16,16-90,58)

Estudio Sensibilidad (IC del 95 %)

Pilz y cols./2009 0,79 (0,59-0,92)

Sacher-Huvelin y cols./2009 [–]

Gay y cols./2009 0,76 (0,64-0,86)

Spada y cols./2009 0,65 (0,41-0,85)

Sieg y cols./2009 0,55 (0,23-0,86)

Van Gossum y cols./2009 0,72 (0,66-0,78)

Schoofs y cols./2006 0,76 (0,55-0,91)

Eliakim y cols./2006 0,56 (0,38-0,72)

Combinados 0,71 (0,66-0,76)

Q = 8,04, gl = 7,00, p = 0,33

I2 = 12,89 (0,00-71,29)

0,2 0,9Sensibilidad

0,3 1,0Especificidad


noscopia fue baja, con una variación del 10 al 26 %3,4, de modo que la precisión en apariencia más alta de este procedimiento se diluye por este cumplimiento tan bajo19. Por otra parte, la ECC es potencialmente más atractiva que la colonoscopia porque no es cruenta, no es dolorosa, es segura y se administra por vía oral y no por vía rectal. Por lo tanto, la ECC podría compensar su preci-sión más baja con una mayor tasa de asistencia en un contexto de cribado, aunque esto ha de confirmarse mediante estudios especí-ficos. Por otra parte, su sensibilidad se compara favorablemente con las otras opciones no invasivas o menos invasivas de cribado del CCR. Por ejemplo, parece ser sustancialmente más precisa que un examen de heces en la detección de hallazgos significati-vos; recientemente se describió una sensibilidad del 11,50 % para la detección de un cáncer avanzado20. Su sensibilidad también parece ser similar a la detección de la sigmoidoscopia flexible, que identifica entre el 30 y el 70 % de todos los cánceres colorrec-tales20. Por otra parte, su sensibilidad parece ser ligeramente infe-rior al 78 % descrito para las lesiones ≥ 6 mm con la colonografía por tomografía computarizada (TC) en un ensayo multicéntrico de publicación reciente21. Sin embargo, a diferencia de este procedimien-to, la ECC no se asocia con el riesgo de cáncer inducido por la radiación22, lo que podría representar una ventaja innegable en un contexto de criba-do. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta el estadio preliminar de esta tecnología, la ECC debe reservarse para los pacientes que podrían correr un riesgo y/o tienen contraindicaciones de otros métodos de cribado de diagnostico por la imagen, como la colonoscopia.

Es de mencionar que tan sólo en un estudio la colonoscopia se efectuó después de un desenmascaramiento por segmentos, ya que se ha recomendado para los estudios con colonografía

la prueba después del desenmascaramiento, lo que explicaría su mayor sensibilidad descrita por los investigadores16.

Cáncer. De los 21 carcinomas detectados en la colonos-copia, 16 se identificaron mediante ECC, correspondiendo a una sensibilidad combinada del 76 % (IC del 95 % 58-94 %).

Efectos adversos. En siete series se describieron efectos adversos5-8,15,16,18. En conjunto, entre 771 pacientes se detectaron 29 casos, correspondiendo a una tasa del 4,1 % (IC del 95 % 2,6-5,6 %). Todos los efectos adversos parecieron leves/moderados (es decir, náuseas y dolor abdominal), con la excepción de un caso de pe-ritonitis pospolipectomía que probablemente se debió a la colo-noscopia más que al examen ECC.

Riesgo de sesgo a través de estudios

Para examinar la heterogeneidad baja-moderada detectada se dibujó un gráfico en embudo. Éste no demuestra una asimetría signifi-cativa (figura 3). La prueba de Egger no fue significativa (p = 0,3 para un pólipo de cualquier tamaño; p = 0,8 para un hallazgo significativo).

DiscusiónEl presente análisis demostró que la sensibilidad por pa-

ciente de la ECC para la detección de pólipos de cualquier tamaño y de hallazgos significativos, definidos como pólipos ≥ 6 mm y/o 3 o más lesiones, fue del 71 y el 68 %, respectivamente. Se podría argumentar que su sensibilidad es inferior a lo óptimo cuando se compara con la colonoscopia. No obstante, en un contexto de cribado, lamentablemente, la adhesión de la población a la colo-

SPADA & COLS.

Figura 2. Diagrama de flujo de los estudios incluidos que analizaron la sensibilidad y la especificidad de la endoscopia con cápsula de colon para la detección de hallazgos significativos (pólipos ≥ 6 mm y/o ≥ 3 pólipos).


Pilz y cols./2009 0,75 (0,62-0,86)

Sacher-Huvelin y cols./2009 0,87 (0,78-0,93)

Gay y cols./2009 0,76 (0,63-0,86)

Spada y cols./2009 0,85 (0,66-0,96)

Sieg y cols./2009 [–]

Van Gossum y cols./2009 0,84 (0,79-0,89)

Schoofs y cols./2006 0,70 (0,47-0,87)

Eliakim y cols./2006 0,82 (0,71-0,91)

Combinados 0,82 (0,77-0,85)

Q = 7,71, gl = 7,00, p = 0,36

I2 = 9,18 (0,00-100,00)

0,1 0,9Sensibilidad

0,5 1,0Especificidad


Pilz y cols./2009 0,50 (0,12-0,88)

Sacher-Huvelin y cols./2009 0,55 (0,32-0,76)

Gay y cols./2009 0,88 (0,77-0,94)

Spada y cols./2009 0,62 (0,32-0,86)

Sieg y cols./2009 [–]

Van Gossum y cols./2009 0,64 (0,53-0,74)

Schoofs y cols./2006 0,77 (0,46-0,95)

Eliakim y cols./2006 0,50 (0,25-0,75)

Combinados 0,68 (0,56-0,79)

Q = 17,76, gl = 7,00, p = 0,01

I2 = 60,59 (30,05-91,14)

57

En el presente estudio sólo se combinaron unos pocos cánceres. La razón de ello es, por una parte, el tamaño relativamente redu-cido de la muestra de los estudios incluidos y, por otra parte, que hubo una prevalencia reducida esperada de CCR en poblaciones no seleccionadas. La sensibilidad de la ECC del 76 % para detectar el cáncer, basada principalmente en los hallazgos del estudio mul-ticéntrico a mayor escala incluido en la presente série7, parece ser subóptima cuando se compara tanto con la colonoscopia como con la colonografia por TC21, lo que probablemente es comparable con las sensibilidades del examen de las heces y la sigmoidoscopia flexi-ble20. Aunque hoy en día esta sensibilidad subóptima de la ECC para la detección del cáncer podría ser un argumento en contra de su uso en pacientes con riesgo elevado de carcinoma colorrec-tal, como aquéllos ≥ 40 años de edad con hemorragia rectal o ane-mia, es preciso minimizar su influencia en la aplicación final de la técnica en un contexto de cribado. Es probable que en individuos asintomáticos de 60 años de edad el cáncer prevalente varíe entre el 0,2 y el 0,4 %24,245, de modo que, si se admite una sensibilidad del 76 %, para pasar por alto un cáncer prevalente se debería someter a un cribado a 1.389 individuos asintomáticos. El presente estudio también trató de valorar la calidad de los estudios incluidos para definir su generalización, la congruencia y la validez de los resul-tados del estudio. El aspecto más potente de este análisis fue que los valores de la precisión de la ECC se basaron en un estándar de referencia independiente (es decir, la colonoscopia), que se efectuó para todos los individuos en un período muy breve de tiempo. El aspecto más débil probablemente estuvo representado por la apli-cabilidad clínica limitada de los resultados del estudio. En tan sólo un estudio8 se efectuó una inclusión consecutiva, de modo que es probable que la tasa de abandonos se subestimara porque no se puede excluir que, como mínimo en un contexto de cribado, algu-nos pacientes pudieran rechazar la extensa preparación intestinal o la precisión subóptima. Además, todos los estudios excepto dos incluyeron una población enriquecida con patología, de modo que los lectores de la ECC, al esperar una elevada prevalencia de lesiones polipoideas, podrían haber aumentado artificialmente su sensibilidad a expensas de una especificidad más baja. Por lo tanto, las estimaciones ECC de la precisión no deben proyectarse inme-diatamente en un contexto de cribado. Una segunda debilidad es-tuvo representada por una descripción insuficiente del algoritmo

por TC21. Por esta razón, es probable que los datos de la presente revisión subestimen la sensibilidad de la ECC, ya que es posible que algunos de los pólipos clasificados como falsos positivos en realidad sean falsos negativos en la colonoscopia. En particular, en los estudios comparativos y en comparaciones directas con la colonografía por TC23,24 se ha demostrado una sensibilidad su-bóptima de la colonoscopia, incluso para las lesiones extensas. La sensibilidad de la ECC para la detección de pólipos también se ha relacionado con la calidad de la preparación intestinal. El presente análisis demostró que en casi el 30 % de los pacientes se observó una limpieza insuficiente (es decir, regular o insatisfac-toria). Debido a la incapacidad de la ECC para una aspiración o lavado, esta baja calidad de la preparación intestinal probable-mente afecta a la estimación sumarizada de la sensibilidad. Es de mención que en tres estudios se observó una tasa muy baja de un nivel bueno y excelente de preparación intestinal15,17,18, a pesar de que la pauta de preparación fue muy similar a la del resto de las series. No está claro si esto depende de factores clínicos no examinados que podrían afectar a la calidad de la preparación en la ECC, como la edad, el sexo o el momento de la administración, o a diferencias subjetivas en la interpretación de grados similares de preparación intestinal entre estudios.

De acuerdo con el presente análisis, se estimó que la espe-cificidad de la ECC por paciente era del 68 y el 82 % para la detección de pólipos de cualquier tamaño y de hallazgos signi-ficativos, respectivamente. De forma parecida a la estimación de la sensibilidad, la especificidad de la ECC podría haberse subestimado, porque en ninguna de las series incluidas excepto en una se enmascararon los resultados de la técnica en el mo-mento de la colonoscopia. Por ejemplo, en un estudio se decidió que, en caso de discordancia entre la ECC y la colonoscopia, un comité de adjudicación revisaría los vídeos de la ECC. La espe-cificidad antes y después de la adjudicación fue del 77 y el 94 %, respectivamente17. Otra razón para explicar esta especificidad subóptima de la ECC podría ser la curva de aprendizaje de los lectores de la técnica. En un estudio se efectuaron tres lecturas diferentes de los hallazgos, de acuerdo con la experiencia del lector. La especificidad de la ECC para los pólipos ≥ 6 mm varió del 83 al 100 %, valorada por el lector menos experto al más experto, respectivamente5.


Figura 3. Gráfico en embudo del error estándar por la odds ratio de todos los estudios incluidos para (A) pólipos de cualquier tamaño y (B) hallazgos significativos (pólipos ≥ 6 mm y/o ≥ 3 pólipos).ESS: effective sample size (tamaño efectivo de la muestra).

1/ra

íz (E

SS

)

0,05

0,1

0,15

0,2

Prueba de Deek de la asimetría del gráfico en embudo

p = 0,78

EstudioLínea de regresión

1 10 100 1.000Odds ratio diagnóstica

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

1/ra

íz (E

SS

)

Prueba de Deek de la asimetría del gráfico en embudo

p = 0,258

EstudioLínea de regresión

1 10 100 1.000Odds ratio diagnóstica

de emparejamiento de los pólipos entre la ECC y la colonoscopia en todos los estudios excepto en uno7. Es probable que esto haya subestimado la sensibilidad de la ECC, porque sus falsos positivos para el pólipo índice podrían haberse reclasificado como verdade-ros positivos, ya que con la colonoscopia se detectó por azar un pólipo diferente en otro segmento del colon. Además, en el único estudio que describió claramente esta metodología, el empareja-miento de los pólipos se basó simplemente en las estimaciones del tamaño. En particular, la determinación de referencia se efectuó con una pinza de biopsia, cuya imprecisión es bien conocida, y así mismo nunca se ha demostrado que la valoración del tamaño con la ECC sea lo suficientemente precisa7.

En el presente análisis se detectó un grado moderado de heterogeneidad, lo que limita la validez de dos estimaciones, a saber, la especificidad para la detección de pólipos de cualquier tamaño y la sensibilidad para la detección de hallazgos significa-tivos. Esto podría justificar la necesidad de emprender estudios a mayor escala en un ámbito más controlado. No obstante, en ninguna de nuestras estimaciones se detectó una heterogenei-dad elevada. Cuando se considera el diseño no aleatorizado de los estudios seleccionados, esto refuerza el significado de nuestras estimaciones. También se seleccionó apropiadamente un modelo de efectos aleatorios para compensar la heterogeneidad modera-da detectada en estas dos estimaciones. También identificamos los estudios responsables de la heterogeneidad descrita, mientras que un análisis extenso de metarregresión y la evaluación del sesgo de publicación/pequeño tamaño de las muestras no logró identificar otras variables de confusión.

El presente análisis adolece de limitaciones. Presentamos los datos de precisión para la detección de pólipos y de hallazgos signifi-cativos con la asunción implícita de que la polipectomía post-ECC podría dar lugar a la prevención del cáncer colorrectal. Sin embargo, un estudio epidemiológico reciente, que demuestra la falta de incidencia de CCR o la disminución de la mortalidad tras colonoscopia de colon derecho, pone en duda esta hipótesis26.

Sólo incluimos datos para los pólipos, con independencia de su histología. Por lo tanto, no pudimos evaluar la precisión para la detección de lesiones neoplásicas, siendo probable una pérdida de especificidad debido a la identificación ECC de pólipos hiper-plásicos. Definimos los hallazgos significativos por separado de los pólipos de cualquier tamaño, con la asunción implícita de que la identificación de pacientes con al menos un pólipo ≥ 6 mm o 3 o más lesiones era el ímpetu en la prevención del cáncer colorrec-tal. No obstante, la mayoría de los datos sobre el posible papel de estas lesiones se originan de los estudios de seguimiento pospo-lipectomía, en los que simplemente se han relacionado con un mayor riesgo de recidiva de un tumor avanzado27. No tuvimos en cuenta las implicaciones económicas. Se ha demostrado que un programa de cribado con ECC es de coste sustancialmente mayor que uno basado en la colonoscopia, cundo se consideran los costes similares de los procedimientos iniciales, junto con el coste adicional de la tasa pertinente de polipectomías post-ECC, al igual que un coste más elevado de los CCR no prevenidos10.

En conclusión, la presente revisión sistemática proporcionó estimaciones fiables de la precisión de la ECC. Su sensibilidad para la detección de pólipos parece comprarse favorablemen-te con las otras opciones no cruentas de cribado del CCR. Es probable que su especificidad se subestime por la ausencia de

desenmascaramiento de los resultados ECC en el momento de la colonoscopia. Estas estimaciones no deben proyectarse inme-diatamente en un ámbito de cribado, ya que en la mayoría de estudios incluidos hubo poblaciones enriquecidas en patología. Es preciso que los estudios futuros elaboren un algoritmo más riguroso de emparejamiento de los pólipos entre la ECC y la colo-noscopia para evitar la clasificación incorrecta de los resultados del procedimiento.

Referencias bibliográficas 1. Ferlay J, Autier P, Boniol M, et al. Estimates of the cancer inciden-

ce and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18:581–592. 2. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorrectal

cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Stu-dy Workgroup. N Engl J Med 1993;329:1977–1981.

3. Segnan N, Senore C, Andreoni B, et al. Comparing atten-dance and detection rate of colonoscopy with sigmoidosco-py and FIT for colorectal cancer screening. Gastroenterology 2007;132:2304–2312.

4. Lisi D, Hassan C, Crespi M, et al. Participation to colorrectal cancer screening with FOBT and colonoscopy: an Italian, multi-centre, randomized population study. Dig Liver Dis 2009 [Epub ahead of print].

5. Eliakim R, Fireman Z, Gralnek IM, et al. Evaluation of the Pi-llCam colon capsule in the detection of colonic pathology: re-sults of the first multicenter, prospective, comparative study. Endoscopy 2006;38:963–970.

6. Schoofs N, Deviere J, Van Gossum A, et al. PillCam colon capsule endoscopy compared with colonoscopy for colorectal tumor diag-nosis: a prospective pilot study. Endoscopy 2006;38:971–977.

7. Van Gossum A, Navas MM, Fernandez-Urien I, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009;361:264–270.

8. Sieg A, Friedrich K, Sieg U, et al. Is PillCam COLON capsule en-doscopy ready for colorectal cancer screening? A prospective feasibility study in a community gastroenterology practice. Am J Gastroenterol 2009;104:848–854.

9. Spada C, Riccioni ME, Petruzziello L, et al. The new PillCam colon capsule: difficult colonoscopy? No longer a problem? Gastrointest Endosc 2008;68:807–808.

10. Hassan C, Zullo A, Winn S, et al. Cost-effectiveness of cap-sule endoscopy in screening for colorectal cancer. Endoscopy 2008;40:414–421.

11. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elabo-ration. Ann Intern Med 2009;151:W65–W94.

12. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diag-nostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2003;3:25.

13. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsis-tency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–560.

14. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, et al. Bias in metanálisis detected by a simple, graphical test. BMJ 1997;315:629–634.

15. Spada C, Riccioni M, Petruzziello L, et al. Evaluation of bowel preparation and procedure for Pillcam® colon capsule. An inte-rim analysis. Endoscopy 2009;41(Suppl 1):A40.

16. Gay G, Delvaux M, Frederic M, et al. Could the colonic capsule Pillcam colon be clinically useful for selecting patients who de-serve a complete colonoscopy? Results of clinical comparison with colonoscopy in the perspective of colorectal cancer scree-ning. Am J Gastroenterol 2009 [Epub ahead of print].

58 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 201058 SPADA & COLS.

17. Sacher-Huvelin S, Le Rhun M, Sebille V, et al. Wireless cap-sule colonoscopy compared to conventional colonoscopy in patients at moderate or increased risk for colorectal cancer. Interim análisis of a prospective multicenter study. Gastroente-rology 2009;136(Suppl 1):A276.

18. Pilz JB, Portmann S, Peter S, et al. A new method for colorrec-tal cancer screening: capsule endoscopy compared to conven-cional colonoscopy. Gut 2008;57(Suppl II):A357.

19. Hassan C, Zullo A. Capsule endoscopy versus colonoscopy. N Engl J Med 2009;361:1608–1609.

20. Lieberman DA. Clinical practice. Screening for colorectal can-cer. N Engl J Med 2009;361:1179–1187.

21. Johnson CD, Chen MH, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008;359:1207–1217.

22. Brenner DJ, Georgsson MA. Mass screening with CT colono-graphy: should the radiation exposure be of concern? Gas-troenterology 2005;129:328–337.

23. Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss ra-tes of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24–28.

24. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomogra-phic virtual colonoscopy to screen for colorectal neopla-sia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349:2191–2200.

25. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007;357:1403–1412.

26. Baxter NN, Goldwasser MA, Paszat LF, et al. Association of colonoscopy and death from colorectal cancer: a popula-tionbased, case-control study. Ann Intern Med 2009;150:1–8.

27. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. The National Po-lyp Study. Patient and polyp characteristics associated with highgrade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology 1990;98:371–379.

59ORIGINAL ARTICLES UN METAANáLISIS DEMUESTRA qUE LA ENDOSCOPIA CON CáPSULA DE COLON ES EfECTIvA EN LA DETECCIóN DE PóLIPOS COLORRECTALES

Los criterios de París son eficaces en el diagnóstico del síndrome de superposición de cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune

EDITH M. M. KUIPERa, PIETER E. ZONDERVANb y HENK R. VAN BUURENa

aDepartment of Gastroenterology and Hepatology, bDepartment of Pathology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Holanda

Fundamento y objetivos: La cirrosis biliar primaria (CBP) y la hepatitis autoinmune (HAI) difieren en sus características clínicas, de laboratorio e histológicas, al igual que en la res-puesta al tratamiento. Un reducido subgrupo de pacientes presenta un síndrome superpuesto con características de am-bas enfermedades, aunque no se ha alcanzado un consenso sobre su definición o los criterios diagnósticos. Evaluamos el significado de los criterios usados para diagnosticar el sín-drome de superposición CBP-HAI. Métodos: Este estudio retrospectivo, monocéntrico, incluyó a todos los pacientes con un diagnóstico de CBP, HAI o síndrome de superposi-ción CBP-HAI, basado en los criterios de París desde enero de 1990 (n = 134); los pacientes fueron seguidos durante 9,7 ± 3,7 años. Los tres grupos se compraron en relación con las características clínicas, de laboratorio e histológicas. Los pacientes con un síndrome de superposición o con CBP se clasificaron mediante sistemas de puntuación de HAI revisa-dos y simplificados para valorar su capacidad de identificar apropiadamente todos los casos de este último proceso. Re-sultados: La sensibilidad y la especificidad de los criterios de París para diagnosticar el síndrome de superposición fueron del 92 y el 97 %, respectivamente. La sensibilidad y la especifi-cidad de los sistemas de puntuación de la HAI fueron consi-derablemente más bajas. En pacientes con el síndrome de su-perposición, la tasa de supervivencia libre de trasplante a los 10 años fue del 92 %. Conclusiones: Los criterios diagnósti-cos de París detectan el síndrome de superposición (CBP y HAI) con elevados niveles de sensibilidad y especificidad. El valor clínico del sistema de puntuación revisado y simplifi-cado de la HAI no es tan fiable. Los pacientes con síndrome de superposición CBP-HAI tienen una tasa de supervivencia libre de trasplante a los 10 años del 92 %.

La cirrosis biliar primaria (CBP) y la hepatitis autoinmune (HAI) son hepatopatías crónicas con una base inmunitaria

y diferencias claras en las características clínicas, bioquímicas, serológicas e histológicas1,2. Principalmente por la elevada sen-sibilidad y la alta especificidad diagnóstica de los anticuerpos antimitocondriales (AMA), el diagnóstico de la CBP suele ser sencillo. Aunque la HAI puede diagnosticarse sin dificultades en pacientes con la presentación clásica, en la práctica clínica el diagnóstico con frecuencia es difícil y poco claro.

La CBP y la HAI pueden acontecer simultánea3,4 o consecu-tivamente5,6. Hasta la fecha, no se ha conseguido estandarizar

los criterios diagnósticos del síndrome de superposición y su pronóstico a largo plazo está mal definido7. En el diagnóstico de pacientes con posibles síndromes de superposición se afrontan diversos problemas, entre los que se incluyen el hecho de que en muchos pacientes con CBP se detectan características la HAI, como una hepatitis de interfase (leve), el aumento de la concen-tración sérica de inmunoglobulina (Ig) y la presencia de anti-cuerpos antimúsculo liso (ASMA). Así mismo, los pacientes con HAI pueden tener características de la CBP, como alteraciones biliares, aumento de la concentración sérica de IgM y positividad de los AMA. Chazouilleres y colaboradores4 propusieron crite-rios diagnósticos detallados para el síndrome de superposición CBP-HAI (criterios de París) pero, hasta lo que conocen los auto-res, nunca se han validado.

Para la HAI, el International Autoimmune Hepatitis Group ha desarrollado sistemas diagnósticos de puntuación numéricos8-12. Estos sistemas de puntuación no se diseñaron para el diagnós-tico de HAI en pacientes con CBP. Esto se ilustra por el hecho de que la presencia de AMA o de cambios biliares en la biopsia hepática tiene una influencia negativa en las puntuaciones diag-nósticas. Recientemente, se propusieron criterios simplificados para la HAI, y en este sistema de puntuación ya no se tiene en cuenta la presencia de AMA o las características histológicas de CBP13.

En el presente estudio tratamos de evaluar el valor y la pre-cisión de los criterios de París y de los sistemas de puntuación revisados y simplificados de la HAI en el diagnóstico del síndrome de superposición CBP-HAI.

Pacientes y métodos

Pacientes

Para este estudio retrospectivo, obtuvimos y analizamos los datos de todos los pacientes con un diagnóstico de CBP y HAI y síndrome de superposición entre enero de 1990 y enero de 2008 y que fueron seguidos en nuestro hospital, un centro de referencia para las hepatopatías y el trasplante de hígado. Para pacientes


Abreviaturas utilizadas en este artículo: ALT: alanina aminotransfe-rasa; AMA: anticuerpos antimitocondriales; ASMA: anticuerpos anti-músculo liso; CBP: cirrosis biliar primaria; FA: fosfatasa alcalina; HAI: hepatitis autoinmune; Ig: inmunoglobulina; LSN: límite superior de la normalidad.

ORIGINAL ARTICLES LOS CRITERIOS DE PARíS SON EFICACES EN EL DIAGNóSTICO DEL SíNDROME DE SUPERPOSICIóN DE CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Y HEPATITIS AUTOINMUNE

61

Todos los pacientes con CBP fueron tratados con ácido ur-sodesoxicólico en dosis de 13-15 mg/kg/día, y los pacientes con HAI fueron tratados con inmunosupresores, en la gran mayoría de casos con prednisona o azatioprina. Los pacientes con síndro-me de superposición fueron tratados con una combinación de prednisona, azatioprina y ácido ursodesoxicólico.

Métodos estadísticos

Los datos cuantitativos se compararon utilizando prue-bas paramétricas y no paramétricas. La supervivencia se analizó como supervivencia libre de trasplante (criterios de valoración: trasplante hepático y mortalidad). Para el análisis del tiempo hasta el acontecimiento, aplicamos el método de Kaplan-Meier. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05 (dos colas). Para efectuar los análisis se utilizó el programa esta-dístico SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos).

ResultadosSe incluyó un total de 134 pacientes, 17 hombres y 117 muje-

res, con una media de edad de 46 años (desviación estándar [DE] ± 15 años). La duración media de la evaluación de seguimiento fue de 9,7 años (DE ± 3,7 años). La evaluación de seguimiento hasta la muerte, trasplante hepático o término del estudio fue comple-ta para todos los individuos.

Entre los 134 pacientes incluidos en el estudio, se identificaron 12 con un diagnóstico clínico de síndrome de superposición. En todos los casos, la CBP y la HAI se habían diagnosticado simul-táneamente. Estos pacientes se caracterizaban por una concentra-ción sérica relativamente alta de transaminasas y de IgG y característi-cas histológicas destacadas de HAI. De ellos, 11 (92 %) cumplían los criterios de Chazouilleres y colaboradores4 de síndrome de superposición. El único paciente que no cumplió estos criterios era una mujer con una concentración de FA > 2 LSN, una con-centración de ALT > 5 LSN y una biopsia hepática que mostraba una lesión ductal biliar florida y características compatibles pero no típicas de HAI. Sus resultados fueron negativos para los AMA y ASMA y la concentración de IgG fue normal.

Se identificaron 65 de 134 pacientes con HAI de acuerdo con los criterios revisados para una enfermedad probable y definitiva. De éstos, cuatro (6 %) cumplían los criterios de París de síndrome de superposición. En comparación, ninguno de los 57 de 134 casos de CBP, según lo definido por Taal y colaboradores16, experimentaba un síndrome de superposición de acuerdo con di-chos criterios. Su sensibilidad consiguiente para el síndrome de superposición fue del 92 % y su especificidad fue del 97 %.

En conjunto, 15 pacientes cumplían los criterios de París, 12 cumplían dos de tres criterios para CBP y dos de tres criterios para HAI; los tres pacientes restantes cumplían los tres criterios para CBP y dos criterios para HAI.

Comparación de pacientes con síndrome de superposición, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune

Utilizando los criterios de París como patrón de referen-cia para el diagnóstico de síndrome de superposición, los 132 in-

con CBP, los datos se recuperaron a partir de la base de datos prospectivos de la cohorte Dutch Multicenter PBC14. Para los pacientes HAI, se efectuó una búsqueda automatizada en el sis-tema de registro de pacientes hospitalarios para la enfermedad. Sólo se incluyeron los pacientes que cumplieron los criterios de la puntuación revisada de HAI para una enfermedad probable o definitiva antes o después del tratamiento8. Los pacientes con un síndrome de superposición se identificaron revisando la base de datos de CBP, que incluye datos sobre pacientes con un diagnós-tico clínico tanto de CBP como de HAI. Los criterios de exclusión fueron una edad > 75 años, embarazo, pruebas de enfermedad biliar extrahepática, procesos concomitantes que limitaban la es-peranza de vida, hepatopatía descompensada definida como cirro-sis B o C de la clasificación de Child-Pugh y pacientes con colangitis esclerosante primaria, al igual que los criterios de exclusión para la cohorte de Holanda con CBP.

Acto seguido, examinamos si estos pacientes cumplían los cri-terios de París de síndrome de superposición4. Éstos requieren la presencia de como mínimo dos de los tres criterios aceptados para el diagnóstico de CBP y HAI. Los criterios diagnósticos de CBP son los siguientes: 1) concentración sérica de fosfatasa al-calina (FA) del doble o más del límite superior de la normalidad (LSN) o concentración sérica de gamma-glutamiltransferasa de cinco veces o más el LSN, 2) prueba positiva de los AMA y 3) muestra de biopsia hepática que evidencia lesiones ductales biliares floridas. Los criterios diagnósticos de HAI son los siguien-tes: 1) concentración sérica de alanina aminotransferasa (ALT) de cinco veces o más el LSN, 2) concentración de IgG de dos veces o más el LSN o una prueba positiva para los ASMA y 3) muestra de biopsia hepática que revela necrosis en sacabocados linfocítica periportal o periseptal, moderada o grave. Más tarde, los casos de CBP y superposición, según lo definido por los criterios de París, se clasificaron mediante los sistemas de puntuación revisados (antes del tratamiento) y simplificados de HAI8,13.

Los datos obtenidos a partir de las historias clínicas incluye-ron la fecha del diagnóstico y el inicio del tratamiento, los estu-dios serológicos en el momento del diagnóstico, incluyendo los AMA (positivos si el título era ≥ 1:20), anticuerpos antinucleares (positivos si el título era > 1:40) y ASMA (positivos si el título era > 1:40), y resultados del laboratorio incluyendo la concentración de FA, aspartato aminotransferasa, ALT, bilirrubina, albúmina, recuento de plaquetas, colesterol, IgG e IgM.

Las muestras de biopsia disponibles en el momento del diag-nóstico se revisaron de forma ciega (P. E. Z.). Para semicuantificar la hepatitis de interfase se usó el índice de actividad histológica (0-4), el grado de inflamación portal (0-4) y la fibrosis (Ishak 0-6). Las vías biliares se clasificaron del modo siguiente: 1) sin cambios biliares, 2) colangitis no destructiva, 3) colangitis destructiva (in-cluidas lesiones floridas de los ductos biliares) o 4) ductopenia. La colangitis destructiva se clasificó adicionalmente como lesión ductal biliar florida cuando se observó una destrucción granu-lomatosa de los conductos biliares interlobulares y septales. Las muestras de biopsias también se valoraron de acuerdo con Lu-dwig y colaboradores15. Por último, las muestras de biopsias se clasificaron del modo siguiente: 1) HAI atípica, 2) compati-ble con HAI, 3) HAI típica, de acuerdo con el grado de hepatitis de interfase, infiltrado linfoplasmocítico y hepatocitos en roseta, según lo descrito previamente13.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY Vol. 3 - Núm. 3 - 2010KUIPER Y COLS.62

Los hallazgos histológicos fueron compatibles, o típicos de HAI en el 100 % de los pacientes con síndrome de superposición, el 60 % de los pacientes con CBP y el 81 % de aquéllos con HAI (tabla 2).

dividuos del estudio fueron reasignados a los grupos con CBP (n = 57; 43 %), HAI (n = 62; 46 %) y síndrome de superposición (n = 15; 11 %).

Como se muestra en la tabla 1, los pacientes con síndrome de superposición fueron comparables con aquéllos con CBP con respecto a la concentración de FA y con aquéllos con HI con respecto a la concentración de ALT y bilirrubina en el momen-to del diagnóstico. La concentración de albúmina fue com-parable para todos los grupos. La concentración de aspartato aminotransferasa, IgM e IgG en pacientes con síndrome de superposición fue intermedia entre los valores para la CBP y la HAI.

Serología

Se detectaron AMA en el 60 % de los pacientes con sín-drome de superposición y en el 86 % de aquéllos con CBP, pero también en el 10 % de aquéllos con HAI. Los títulos más al-tos se detectaron en pacientes con CBP y los más bajos en aqué-llos con HAI. Los anticuerpos antinucleares se identificaron en el 67 % de casos de superposición, y los ASMA, en el 27 %. Esto fue comparable para pacientes con HAI (65 y 32 %, respectivamen-te) (tabla 1).

Histología

Se observaron lesiones floridas de los conductos bi-liares en el 67 % de los casos de superposición, y esto fue más frecuente que en pacientes con CBP (33 %) y con HAI (6 %). Al contrario, el número total de cambios biliares, incluyendo colangitis no destructiva, colangitis destructiva (incluidas las lesiones floridas de los conductos biliares) y ductopenia, fue casi comparable para la CBP (74 %), el síndrome de superposi-ción (87 %) y la HAI (72 %).

Tabla 1. Características basales de los pacientes

Cirrosis biliar primaria (n = 57)

Síndrome de superposición (n = 15)

Hepatitis autoinmune (n = 62)

Edad, años, media ± DE 51 ± 10a 43 ± 15 42 ± 18Hombres/mujeres, n (%) 3 (5)/54 (95) 3 (20)/12 (80) 11 (18)/51 (82)Período medio de seguimiento, años 9,4 8,6 9,3AMA-positivos (n, %) 49 (86)a 9 (60) 6 (10)b

Título (1:n, mediana, límites) 0 (0-5.120)a 320 (0-10.240) 80 (0-5.120)ASMA positivos (n, %) 3 (5)a 4 (27) 20 (32)Título (1:n, mediana, límites) 0 (0-640)a 0 (0-640) 0 (0-2.560)Concentración de FA, LSN (límites) 2,5 (0,6-7,8) 2,6 (1,6-9,5) 1,3 (0,5-9,4)b

Concentración de AST, LSN (límites) 1,6 (0,3-4,7)b 6,2 (1,4-60,7) 14,6 (0,7-114,7)a

Concentración de ALT, LSN (límites) 1,9 (0,4-8,6)b 11,2 (1,9-104,7) 14,7 (0,6-101,1)Concentración de bilirrubina, LSN (límites) 0,8 (0,2-4,2)b 1,5 (0,6-27,9) 2,3 (0,2-50,8)Concentración de albúmina, LIN (límites) 1,2 (1,0-1,4) 1,1 (0,7-1,5) 1,1 (0,6-1,4)Concentración de IgM, LSN (límites) 1,7 (0,5-9,2) 1,1 (0,1-6,3) 0,9 (0,2-3,2)b

Concentración de IgG, LSN (límites) 1,0 (0,6-2,0) 1,9 (0,6-3,3) 1,7 (0,8-6,6)a

aDiferenciasignificativacomparadoconelsíndromedesuperposición(p = 0,5-0,001).bDiferenciasignificativacomparadoconelsíndromedesuperposición(p < 0,001).AMA: anticuerpos antimitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; ASMA: anticuerpos antimúsculo liso; AST: aspartato aminotransferasa; DE: des-viación estándar; FA: fosfatasa alcalina; Ig: inmunoglobulina; LIN: el resultado de la prueba del cociente de probabilidad del límite inferior del intervalo normal; LSN: límite superior de la normalidad.

Tabla 2. Hallazgos histológicos en pacientes con cirrosis biliar primaria, síndrome de superposición y hepatitis autoinmune

Cirrosis biliar primaria

(n = 57), n (%)

Síndrome de superposición (n = 15), n (%)

Hepatitis autoinmune

(n = 62), n (%)

Colangitis no destructiva

6 (11) 0 (0) 26 (42)

Lesiónflorida de conductos biliares

19 (33) 10 (67) 4 (6)

Ductopenia 8 (14) 2 (13) 4 (6)Hepatitis

autoinmune atípica

10 (18) 0 (0) 8 (13)

Hepatitis autoinmune compatible

22 (39) 2 (13) 24 (39)

Hepatitis autoinmune típica

12 (21) 13 (87) 26 (42)

Puntuación de fibrosisdeIshak0123 456

1 (2) 8 (14) 8 (14) 17 (30)

3 (5)4 (7)2 (4)

0 (0)0 (0)

2 (13) 6 (40) 2 (13) 2 (13) 3 (20)

0 (0)3 (5)

6 (10)19 (31)11 (18) 7 (11) 9 (15)

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sión diagnóstica de los criterios de París y los sistemas de pun-tuación de HAI desde un punto de vista metodológico. Como consecuencia, consideramos que los resultados del presente es-tudio con respecto al valor diagnóstico de estas puntuaciones deben considerarse indicativos.

Hasta la fecha, todos los estudios sobre el síndrome de super-posición CBP-HAI han tenido un carácter retrospectivo y han sido a escala relativamente pequeña por lo que respecta al nú-mero de pacientes y duración del período de seguimiento. Estas características también se aplican al presente estudio, aunque la duración de la evaluación de seguimiento fue de casi 10 años. En el presente estudio, una dificultad fue la asignación retrospectiva de los cuatro casos al grupo de superposición. Diagnosticados originalmente de HAI, estos pacientes no habían sido diagnos-ticados y tratados como portadores de CBP. Por esta razón, el grupo de pacientes con síndrome de superposición, según lo de-finido por los criterios de París, no fue por completo homogéneo con respecto al tratamiento.

De modo predecible, la sensibilidad del sistema de puntua-ción simplificado de la HAI para el síndrome de superposición fue mejor que la del sistema revisado. Esto podría explicarse por las puntuaciones negativas incurridas a partir de las anomalías biliares en la valoración histológica o la presencia de AMA usan-do el sistema revisado. La especificidad del sistema revisado fue comparable con la del sistema simplificado. En este contexto, es preciso tener en cuenta que estos sistemas de puntuación no se diseñaron específicamente para el diagnóstico de los síndromes de superposición de HAI y otros trastornos. Apenas se dis-pone de datos publicados sobre el tratamiento óptimo y el pro-nóstico a largo plazo del síndrome de superposición. En diversas series de casos se indica que el tratamiento de elección es una combinación de fármacos inmunosupresores y ácido ursodesoxi-cólico3-5,20. No se ha definido el curso a largo plazo del síndrome de superposición. Silveira y colaboradores17 describieron que la tasa de supervivencia libre de trasplante a 10 años era de alrede-dor del 55 %, significativamente menor que para pacientes con CBP. En otra serie reciente, la tasa de supervivencia a los 10 años fue del orden del 85 %, comparable con la supervivencia de la HAI18. Para pacientes con el síndrome encontramos una tasa de supervivencia a los 10 años del 92 %. Una posible explicación de este pronóstico favorable podría ser la administración sistemá-tica de un tratamiento combinado con ácido ursodesoxicólico e inmunosupresores20. No obstante, es preciso destacar que es di-fícil comparar estos estudios debido a las diferencias fundamen-tales de los criterios diagnósticos. Claramente, se requieren más

Rendimiento diagnóstico de las puntuaciones revisadas y simplificadas de hepatitis autoinmune

Los pacientes con CBP y síndrome de superposición se clasificaron de acuerdo con los sistemas de puntuación revisados y simplificados de HAI y se determinaron la sensibilidad y la es-pecificidad de las puntuaciones resultantes para identificar a los pacientes con este proceso (tabla 3). Para una HAI definitiva, la sensibilidad del sistema revisado fue del 0 %, y la del sistema sim-plificado fue del 40 %. Para una HAI definitiva y probable, la sen-sibilidad fue del 60 y el 73 %, respectivamente. La especificidad del sistema de puntuación simplificado para la HAI definitiva fue del 80 % y fue comparable con la del sistema de puntuación revisado (79 %).

Supervivencia

Durante la evaluación de seguimiento, cuatro pacientes fallecieron por causas relacionadas con el hígado y nueve fallecie-ron por otras causas. Se sometieron a trasplante de hígado siete pacientes. En aquéllos con síndrome de superposición, la tasa de supervivencia libre de trasplante a cinco años fue del 100 %, en pacientes con CBP fue del 96 % y en pacientes con HAI fue del 100 %. La tasa de supervivencia a 10 años fue del 92 % para el síndrome de superposición, el 81 % para la CBP y el 88 % para la HAI.

DiscusiónEl presente estudio trató de validar los criterios de París4

para identificar a pacientes con un síndrome de superposición de CBP y HAI. Los resultados del presente estudio sugieren que estos criterios son de valor y podrían ser superiores a los sistemas de puntuación revisados y también simplificados de HAI para reconocer a pacientes tanto con CBP como con HAI. El estudio también indica que el pronóstico a largo plazo de los pacientes con síndrome de superposición es favorable.

Los estudios sobre síndrome de superposición CBP-HAI se ven dificultados por la ausencia de un patrón de referencia diag-nóstico aceptado en general. Como consecuencia, en los estu-dios previos los criterios diagnósticos para el síndrome variaron ampliamente e incluyeron el sistema de puntuación revisado de la HAI17 y los criterios de París4 aplicados en grupos de pacien-tes con CBP, así como series variables de criterios en grupos de pacientes con hepatopatías autoinmunes15,18,19. Para evaluar la utilidad de dichos criterios, consideramos arbitrariamente a los pacientes que, en función de los hallazgos clínicos, de laborato-rio e histológicos, pero sin la aplicación de criterios diagnósticos estrictos, creíamos que representaban casos de un síndrome de superposición como grupo de referencia. Es interesante destacar que la precisión diagnóstica de los criterios de París para los gru-pos de pacientes clasificados en consecuencia demostró ser ele-vada. Para valorar el rendimiento diagnóstico de los sistemas de puntuación revisados y simplificados de HAI, los pacientes con dicho proceso no pudieron tenerse en cuenta porque este grupo se seleccionó utilizando el sistema de puntuación revisado. Por esta razón, no fue posible una comparación directa de la preci-


Tabla 3. Rendimiento diagnóstico de las pruebas para un síndrome de superposición de cirrosis biliar primaria (CBP) y hepatitis autoinmune (HAI)

Puntuación de HAI revisadaa

Puntuación deHAIsimplificadaa

DefinitivaHAIdefinitiva

y probable DefinitivaHAIdefinitiva

y probableSensibilidad 0 % 60 % 40 % 73 %Especificidad 79 % 83 % 80 % 78 %

aEn pacientes con cirrosis biliar primaria y síndrome de superposición.


2. Krawitt EL. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med 1996;334:897–903. 3. Lohse AW, zum Buschenfelde KH, Franz B, et al. Characteriza-

tion of the overlap syndrome of primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis: evidence for it being a hepatitic form of PBC in genetically susceptible individuals. Hepatology 1999;29:1078–1084.

4. Chazouilleres O, Wendum D, Serfaty L, et al. Primary biliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome: clinical fea-tures and response to therapy. Hepatology 1998;28:296–301.

5. Gossard AA, Lindor KD. Development of autoimmune hepatitis in primary biliary cirrhosis. Liver Int 2007;27:1086–1090.

6. Poupon R, Chazouilleres O, Corpechot C, et al. Development of autoimmune hepatitis in patients with typical primary biliary cirrhosis. Hepatology 2006;44:85–90.

7. Rust C, Beuers U. Overlap syndromes among autoimmune liver diseases. World J Gastroenterol 2008;14:3368–3373.

8. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of auto-inmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929–938.

9. Bianchi FB, Cassani F, Lenzi M, et al. Impact of International au-toimmune hepatitis group scoring system in definition of autoimmu-ne hepatitis. An Italian experience. Dig Dis Sci 1996;41:166–171.

10. Czaja A, Carpenter HA. Validation of scoring system for diagno-sis of autoimmune hepatitis. Dig Dis Sci 1996;41:305–314.

11. Johnson PJ, McFarlane IG. Meeting report: International Au-toimmune Hepatitis Group. Hepatology 1993;18:998–1005.

12. Talwalkar JA, Keach JC, Angulo P, et al. Overlap of autoinmune hepatitis and primary biliary cirrhosis: an evaluation of a modi-fied scoring system. Am J Gastroenterol 2002;97:1191–1197.

13. Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48:169–176.

14. Kuiper EM, Hansen BE, de Vries RA, et al. Improved progno-sis of patients with primary biliary cirrhosis that have a bio-chemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2009;136:1281–1287.

15. Ludwig J, Dickson ER, McDonald GS. Staging of chronic nonsu-ppurative destructive cholangitis (syndrome of primary biliary ci-rrhosis). Virchows Arch A Pathol Anat Histol 1978;379:103–112.

16. Taal BG, Schalm SW, Ten Kate FW, et al. Clinical diagnosis of primary biliary cirrhosis: a classification based on major and minor criteria. Hepatogastroenterology 1983;30:178–182.

17. Silveira MG, Talwalkar JA, Angulo P, et al. Overlap of autoinmu-ne hepatitis and primary biliary cirrhosis: long-term outcomes. Am J Gastroenterol 2007;102:1244–1250.

18. Al-Chalabi T, Portmann BC, Bernal W, et al. Autoimmune he-patitis overlap syndromes: an evaluation of treatment respon-se, longterm outcome and survival. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:209–220.

19. Gheorghe L, Iacob S, Gheorghe C, et al. Frequency and predic-tive factors for overlap syndrome between autoimmune hepa-titis and primary cholestatic liver disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:585–592.

20. Chazouilleres O, Wendum D, Serfaty L, et al. Long term outco-me and response to therapy of primary biliary cirrhosis-autoim-mune hepatitis overlap syndrome. J Hepatol 2006;44:400–406.

21. Montano-Loza AJ, Carpenter HA, Czaja AJ. Frequency, be-havior, and prognostic implications of antimitochondrial an-tibodies in type 1 autoimmune hepatitis. J Clin Gastroenterol 2008;42:1047–1053.

22. O’Brien C, Joshi S, Feld JJ, et al. Long-term follow-up of anti-mitocondrial antibody-positive autoimmune hepatitis. Hepato-logy 2008;48:550–556.

23. Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, et al. Autoimmune cho-langitis within the spectrum of autoimmune liver disease. Hepa-tology 2000;31:1231–1238.

estudios, en particular estudios que usen criterios diagnósticos uniformes.

En el 10 % de los pacientes con HAI del presente estudio se detectaron AMA. Estos hallazgos son comparables con los do-cumentados por otros grupos que detectaron AMA en el 12-18 % de los pacientes con HAI no considerados portadores de un sín-drome de superposición21,22. Se puso de relieve que la respuesta al tratamiento y el curso clínico a largo plazo fueron indicativos de HAI y no se observó ninguna evolución hacia un síndrome colestásico. En la HAI, los AMA pueden estar presentes de for-ma permanente o temporal, y estos anticuerpos también pueden aparecer en individuos negativos en ocasiones previas21. Estos datos indican que la HAI AMA-positiva no es una entidad excep-cional y sugieren además que no representa una entidad clínica diferente.

La reevaluación ciega de las muestras de biopsia hepática reve-ló que en casi el 50 % de individuos con CBP la histología hepática demostró colangitis destructiva. En otras series publicadas, este porcentaje ha variado del 20 al 65 %3,23,24. También se detectó una prevalencia sorprendentemente alta de cambios de los conductos biliares en pacientes con HAI. En el 72 % se identificó algún tipo de anomalía hepática, incluyendo colangitis no destructiva en el 43 % y colangitis destructiva en el 24 %, las características clave de la CBP. Esto coincide con un estudio previo efectuado por Cza-ja y colaboradores25, que constataron que los pacientes con HAI con o sin cambios biliares no difieren con respecto a las carac-terísticas clínicas o la respuesta al tratamiento. No obstante, en ese estudio que sólo incluyó a pacientes con HAI, la prevalencia global de cambios biliares fue del 24 % y la de colangitis destruc-tiva fue del 7 %, frecuencias considerablemente más bajas que lo observado en el presente estudio. Carecemos de una explicación clara para estos resultados divergentes. Todos los pacientes con HAI cumplían los criterios diagnósticos aceptados y, con respec-to a sexo, edad y resultados de las pruebas de función hepática, así como en relación a hallazgos inmunológicos, fueron compa-rables con los grupos de pacientes con el proceso descritos en los estudios publicados26-28.

En conclusión, tratamos de confirmar el valor de los criterios diagnósticos de París para el síndrome de superposición de CBP y HAI. Los resultados confirman que estos criterios son útiles e indican que podrían ser de mayor utilidad que los sistemas de puntuación numérica, que no se crearon para el diagnóstico de los síndromes de superposición. Esto coincide por completo con las guías de práctica clínica publicadas recientemente por la Euro-pean Association for the Study of the Liver para el tratamiento de las hepatopatías colestásicas29. Es absolutamente necesario un consenso internacional sobre los criterios diagnósticos de los síndromes de superposición.

Desde un punto de vista práctico, el diagnóstico de un síndro-me de superposición debería tener consecuencias terapéuticas. En función de nuestra experiencia, creemos que los criterios de París deben considerarse como los criterios diagnósticos de elección. Los datos de este estudio demuestran que el pronóstico de pacien-tes con síndrome de superposición CBP-HAI es muy bueno.

Referencias bibliográficas 1. Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J

Med 2005;353:1261–1273.

KUIPER Y COLS.

65

24. Poupon R, Chazouilleres O, Balkau B, et al. Clinical and bioche-mical expression of the histopathological lesions of primary bi-liary cirrhosis. UDCA-PBC Group. J Hepatol 1999;30:408–412.

25. Czaja AJ, Muratori P, Muratori L, et al. Diagnostic and thera-peutic implications of bile duct injury in autoimmune hepatitis. Liver Int 2004;24:322–329.

26. Al-Chalabi T, Underhill JA, Portmann BC, et al. Impact of gen-der on the long-term outcome and survival of patients with au-toinmune hepatitis. J Hepatol 2008;48:140–147.


27. Werner M, Wallerstedt S, Lindgren S, et al. Characteristics and long-term outcome of patients with autoimmune hepatitis re-lated to the initial treatment response. Scand J Gastroenterol 2010;45:457–467.

28. Yokokawa J, Saito H, Kanno Y, et al. Overlap of primary biliary cirrhosis and autoimmune hepatitis: characteristics, therapy, and long term outcomes. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:376–382.

29. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. J Hepatol 2009;51:237–267.


ABSTRACTS

La respuesta rápida al tratamiento cognitivo-conductual predice el desenlace del tratamiento en pacientes con síndrome del intestino irritableJeffrey M. Lackner, Gregory D. Gudleski, Laurie Keefer, Susan D. Krasner, Cathrine Powell y Leonard A. Katz. Clin Gastroenterol He-patol 2010; 8:426-32.

Contexto y objetivos: El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) es una estrategia validada empíricamente para el síndro-me del intestino irritable (SII), aunque todavía no está claro para quién y en qué circunstancias es más eficaz. Investigamos si los pacientes que obtienen una respuesta rápida poco después de su inicio (en la semana 4), denominados respondedores rápidos (RR), mantienen los beneficios del tratamiento en comparación con los respondedores no rápidos. También caracterizamos el perfil psi-cosocial de los RR en las variables clínicamente pertinentes (p. ej., estado de salud, gravedad de los síntomas del SII y sufrimiento). Métodos: El estudio incluyó a 71 individuos (edad 18-70 años) cuyos síntomas de SII cumplían los criterios de Roma II y cuya gravedad era como mínimo moderada. Los pacientes fueron asig-nados aleatoriamente a un grupo de control en lista de espera, 10 sesiones semanales de una hora de duración de TCC o cuatro sesiones de una hora de duración de TCC durante 10 semanas. Los RR se clasificaron como los pacientes que refirieron el alivio adecuado del dolor, alivio adecuado de los síntomas intestina-les y una disminución de las puntuaciones totales de gravedad del SII ≥ 50 en la semana 4. Resultados: De los pacientes que se sometieron a TCC, el 30 % eran RR; el 90-95 % mantuvieron los beneficios en el examen inmediato y en el seguimiento a los tres meses. Aunque los RR refirieron más síntomas SII graves en el período basal, obtuvieron una reducción más sustancial y persis-tente de los síntomas que los respondedores no rápidos. Ambas pautas de TCC incluyeron tasas comparables de RR. Conclusio-nes: Una proporción sustancial de pacientes con SII tratados con TCC obtuvo una respuesta positiva al cabo de cuatro semanas de tratamiento; es más probable que estos pacientes mantengan los beneficios del tratamiento que aquéllos sin una respuesta rápida. La respuesta rápida no depende del grado de contacto cara a cara con el médico.

El tejido adiposo visceral abdominal predice el riesgo de adenoma colorrectal en ambos sexosSu Youn Nam, Byung Chang Kim, Kyung Su Han, Kum Hei Ryu, Bum Jun Park, Hyun Bum Kim y Byung-Ho Nam. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:443-50.

Contexto y objetivos: En estudios a pequeña escala se han obte-nido resultados heterogéneos con respecto a la asociación entre el tejido adiposo visceral abdominal y los adenomas colorrecta-

les. Evaluamos los efectos del volumen del tejido adiposo visceral sobre el desarrollo y crecimiento de los adenomas colorrectales. Métodos: Desde febrero a noviembre de 2008, un total de 3.922 par-ticipantes se sometió a colonoscopia y tomografía computariza-da. Se estimaron las asociaciones entre perímetro de la cintura, volumen de tejido adiposo visceral y adenomas colorrectales con odds ratio (OR) ajustadas e intervalos de confianza (IC) del 95 %. Además, se valoró la asociación entre las características de los adenomas colorrectales y el volumen de tejido adiposo visceral. Resultados: En comparación con los participantes con un volu-men tisular adiposo visceral de menos de 500 cm3, la OR de ade-noma colorrectal fue de 1,09 (IC del 95 % 0,87-1,36) para uno de 500-999 cm3, de 1,33 (IC del 95 % 1,04-1,69) para uno de 1.000-1.499 cm3 y de 1,43 (IC del 95 % 1,06-1,94) para uno ≥ 1.500 cm3. El riesgo de adenoma colorrectal aumentó con un volumen cre-ciente de tejido adiposo visceral en ambos sexos (p para la ten-dencia = 0,004 en hombres y 0,009 en mujeres). El perímetro de la cintura se asoció con adenomas colorrectales en hombres (p para la tendencia = 0,02) pero no en mujeres. Un volumen elevado de tejido adiposo visceral (≥ 1.000 cm3) se asoció positivamente con adenomas de mayor diámetro (≥ 10 mm) y múltiples adenomas. Conclusiones: El volumen de tejido adiposo visceral abdominal puede contribuir al desarrollo y crecimiento de los adenomas colorrectales, y fue una mejor variable pronóstica del riesgo de estos tumores que el índice de masa corporal o el perímetro de la cintura en ambos sexos.

Factores que predicen el desenlace de las intervenciones abdominales en pacientes con cirrosis avanzadaDana A. Telem, Thomas Schiano, Robert Goldstone, Daniel K. Han, Kerri E. Buch, Edward H. Chin, Scott Q. Nguyen, y Celia M. Divino. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:451-7.

Contexto y objetivos: Los pacientes con cirrosis corren un mayor riesgo de complicaciones durante la cirugía relaciona-da con la gravedad de la hepatopatía; representa un reto deter-minar qué pacientes son los candidatos más apropiados a la cirugía. Efectuamos un estudio hospitalario para identificar los factores que podrían facilitar la selección de los candida-tos quirúrgicos y guiar su tratamiento. Métodos: Se efectuó una revisión retrospectiva de 100 pacientes cirróticos (50 cla-sificados como Child-Turcotte-Pugh [CTP] A, 33 como CTP B y 17 como CTP C) que, desde 2002 a 2008, se sometieron a cirugía abdominal en un centro especializado en clínica y trasplante hepático. Las variables univariantes significativas se evaluaron mediante modelos de regresión logística multi-variante para identificar los factores correlacionados con el desenlace. Resultados: La tasa de mortalidad postoperatoria global a los 30 días fue del 7 %. La mortalidad de pacientes CTP A fue del 2 %, la de pacientes CTP B fue del 12 % y la de pacientes CTP C fue del 12 %; en 33 pacientes se obtuvo una

ABSTRACTS 67

La enfermedad de Crohn es un factor de riesgo de parto prematuroOlof Stephansson, Heidi Larsson, Lars Pedersen, Helle Kieler, Fre-drik Granath, Jonas F. Ludvigsson, Henrik Falconer, Anders Ekbom, Henrik Toft Sørensen y Mette Nørgaard. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:509-15.

Contexto y objetivos: Las mujeres con enfermedad de Crohn (EC) corren un mayor riesgo de un resultado adverso del embara-zo. Sin embargo, los pocos estudios que han valorado este riesgo han sido a pequeña escala y con limitaciones. Examinamos los resultados del embarazo entre una amplia cohorte de mujeres primíparas con EC. Métodos: El presente estudio poblacional de pre-valencia utilizó datos de los registros médicos de nacimientos en Suecia y Dinamarca entre 1994 y 2006. Relacionando los datos del registro de nacimientos con los registros nacionales de pacien-tes, identificamos a 2.377 mujeres con un diagnóstico hospitala-rio de EC antes del parto y a 869.202 mujeres sin un diagnóstico de la enfermedad. Utilizando un análisis de regresión logística, estimamos los riesgos relativos con los intervalos de confianza (IC) del 95 % de preeclampsia, parto prematuro, puntuaciones de Apgar a los 5 minutos < 7, cesárea, recién nacidos pequeños para la edad estacional (PEG), abortos y malformaciones congénitas. Resultados: La EC materna se asoció con un mayor riesgo de parto moderadamente y muy prematuro (odds ratio de la preva-lencia [ORP] 1,76; IC del 95 % 1,51-2,05, y ORP 1,86; IC del 95 % 1,38-2,52, respectivamente). La EC materna también se asoció a un mayor riesgo de cesárea (ORP 1,93; IC del 95 % 1,76-2,12). Las asociaciones más potentes con la EC se observaron para la cesá-rea antes del trabajo de parto y la inducción de un parto prema-turo. El riesgo de recién nacido PEG aumentó ligeramente entre mujeres con EC, en especial durante el período de 2002 a 2006 (ORP 1,43; IC del 95 % 1,09-1,89). No encontramos un mayor riesgo de preeclampsia, puntuación de Apgar a los 5 minutos baja, abortos o malformaciones congénitas. Conclusiones: La EC materna es un factor de riesgo de parto prematuro pero no de defectos congénitos.

Los valores de ADN del virus de la hepatitis B predicen la descompensación hepática en pacientes con exacerbaciones agudas de una hepatitis B crónicaWen-Juei Jeng, I-Shyan Sheen y Yun-Fan Liaw. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:54-5.

Contexto y objetivos: Las exacerbaciones agudas de la infección crónica por virus de la hepatitis B (VHB) pueden dar lugar a una descompensación hepática. Durante las exacerbaciones, es im-portante identificar los factores que predicen su desarrollo, de modo que pueda iniciarse de inmediato un tratamiento antiviral. Métodos: Definida por un aumento súbito de la concentración de alanina aminotransferasa (ALT) > 5 veces el límite superior de la normalidad, la exacerbación aguda afectó a 110 pacientes no cirróticos con hepatitis B seropositiva para el antígeno e (HBeAg) (138 episodios). Se monitorizó a los pacientes cada 1-2 semanas para la concentración sérica de ALT, bilirrubina, albúmina y pro-

puntuación del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) ≥ 15, con una mortalidad del 29 %. En función del análisis multivariante, los factores de riesgo de un desenlace adverso fueron una puntuación de la American Society of Anesthesio-logists (ASA) > 3, los procedimientos urgentes, la transfusión de sangre intraoperatoria, la pérdida hemática intraoperatoria > 150 ml; la presencia de ascitis, la concentración de bilirrubi-na total > 1,5 mg/dl y la concentración de albúmina < 3 mg/dl. La adición de los valores séricos de albúmina a la puntuación MELD demostró que los pacientes con una puntuación ≥ 15 y una concentración de albúmina ≤ 2,5 mg/dl (comparado con > 2,5 mg/dl) corrieron un riesgo significativamente mayor de mortalidad (60 frente a 14 %, p < 0,01) e, independientemente, una mayor probabilidad de un desenlace adverso (odds ratio, 8,4; p = 0,015). Conclusiones: Para pacientes con puntuacio-nes MELD ≥ 15, la concentración de albúmina preoperatoria se correlaciona con el desenlace y podría guiar las decisiones quirúrgicas. La transfusión intraoperatoria de concentrados de hematíes se correlaciona con un desenlace adverso y debe limitarse.

Aumento de la incidencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado durante el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protonesLucio Lombardo, Monica Foti, Olga Ruggia y Andrea Chiecchio. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:504-8.

Contexto y objetivos: Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden causar diarrea e infecciones entéricas, así como alte-rar la población bacteriana gastrointestinal al suprimir la barrera de ácido gástrico. En pacientes que habían recibido tratamiento a largo plazo con IBP, valoramos la incidencia de sobrecrecimien-to bacteriano del intestino delgado (SCB; evaluado mediante una prueba del aliento con glucosa marcada con hidrógeno), factores de riesgo para el desarrollo de SCB relacionado con IBP y sus ma-nifestaciones clínicas, y su tasa de erradicación después de trata-miento con rifaximina. Métodos: Se sometió a una prueba del aliento a 450 pacientes consecutivos (200 con enfermedad por reflujo gastroesofágico que recibieron IBP durante una mediana de 36 meses; 200 con síndrome del intestino irritable [SII], en au-sencia de tratamiento con IBP durante como mínimo tres años; y 50 individuos control, sanos, que no recibieron IBP durante al menos 10 años). A cada individuo se le proporcionó un cuestio-nario de síntomas. Resultados: Se detectó SCBI en el 50 % de los pacientes tratados con IBP, en el 24,5 % de los pacientes con SII y en el 6 % de individuos control, sanos; hubo una diferencia estadísticamente significativa entre pacientes tratados con IBP y aquéllos con SII o los controles (p < 0,001). La prevalencia de SCB aumentó después de un año de tratamiento con IBP. La tasa de erradicación de SCB fue del 87 % en el grupo que recibió IBP y del 91 % en el grupo con SII. Conclusiones: El SCB valorado mediante prueba del aliento es significativamente más frecuente entre usuarios a largo plazo de IBP que en pacientes con SII o indivi-duos control sanos. La rifaximina en dosis altas erradicó el 87-91 % de los casos de SCB en pacientes en tratamiento continuado con IBP.


La percepción subjetiva de intolerancia a la lactosa no siempre indica malabsorción de lactosaFrancesc Casellas, Anna Aparici, Maite Casaus, Purificación Rodríguez y Juan R. Malagelada. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:581-6.

Contexto y objetivos: La intolerancia a la lactosa sintomática es frecuente; no obstante, los síntomas abdominales que los pacien-tes experimentan tras el consumo de alimentos ricos en lactosa pueden tener causas diferentes de aquélla. Tratamos de determi-nar si los síntomas que los pacientes suelen atribuir a la intoleran-cia a la lactosa son comparables a los inducidos por una prueba de provocación controlada con lactosa y si estos síntomas guar-dan relación con la capacidad de absorción de lactosa. Métodos: Efectuamos un estudio observacional prospectivo transversal de 353 pacientes derivados para una prueba del aliento con lactosa marcada con hidrógeno. Los pacientes completaron un cuestiona-rio validado sobre síntomas asociados al consumo de productos lácteos en el domicilio (síntomas domiciliarios). Después de una prueba del aliento con 50 g de lactosa, completaron de nuevo el mismo cuestionario (síntomas de provocación con lactosa). Los pacientes fueron asignados a grupos de absorción normal o ma-labsorción de acuerdo con los resultados de la prueba del aliento y tolerantes o intolerantes de acuerdo con los resultados del cues-tionario. Resultados: La puntuación total de síntomas fue signi-ficativamente más alta para los síntomas domiciliarios que para la provocación con lactosa (16 comparado con 8, p < 0,01). Los síntomas percibidos en el domicilio eran más intensos que los que siguieron a una prueba de provocación con lactosa para indi-viduos con absorción normal en comparación con malabsorción (16 frente a 4, p < 0,01) y los que toleraban la lactosa en compa-ración con los intolerantes (12 frente a 2, p < 0,05). La percepción excesiva de intolerancia a la lactosa en el domicilio fue similar en hombres y en mujeres. Conclusiones: Con frecuencia, los sínto-mas de la vida diaria que los pacientes asocian con intolerancia a la lactosa no guardan relación con la malabsorción. Incluso entre aquéllos con malabsorción real, el paciente tiene tendencia a am-plificar el recuerdo de los síntomas. Por esta razón, la anamnesis convencional es un instrumento muy poco fiable para establecer el diagnóstico de esta malabsorción.

La peritonitis bacteriana espontánea antes de trasplante hepático no afecta a la supervivencia de los pacientesRawad Mounzer, Shahid M. Malik, John Nasr, Bahar Madani, Mi-chael E. Devera y Jawad Ahmad. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:623-8.

Contexto y objetivos: La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una complicación devastadora de la cirrosis, asociada a una mortalidad elevada. Apenas se conoce la influencia de un epi-sodio previo en el desenlace de un trasplante hepático. Tratamos de determinar la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo de pacientes que recibieron un trasplante hepático, con y sin an-tecedentes de PBE. Métodos: Revisamos los registros de todos los pacientes adultos sometidos a un trasplante hepático en un centro entre junio de 1999 y junio de 2009. Los pacientes con

trombina. En el análisis de regresión logística multivariante se incluyeron sexo, edad, genotipo de VHB, concentración de ALT, carga viral del VHB y las causas (espontánea o recidiva a partir del tratamiento antiviral) de la exacerbación. Para identificar el valor de corte óptimo de la concentración sérica de ADN-VHB se usó la curva de características receptor-operador (ROC) para detectar a los pacientes en riesgo de descompensación. Resultados: De los 138 episodios de exacerbación aguda, 7 (5,1 %) dieron lugar a una descompensación hepática; el único factor de riesgo significati-vo fue la concentración sérica de ADN-VHB (p = 0,003). El área bajo la curva ROC fue del 88,6 % (p < 0,001). Un valor de corte de ADN-VHB sérico de 1,55 × 109 copias/ml predijo la descom-pensación con una sensibilidad del 85,7 %, una especificidad del 85,5 %, un valor predictivo negativo del 99,1 % y un valor predictivo positivo del 24,0 %. Conclusiones: Durante la exacerbación aguda de la hepatitis B crónica, HBeAg positiva, puede usarse un valor de corte del ADN-VHB sérico de 1,55 × 109 copias/ml para identificar a los pacientes que necesitan tratamiento antiviral inmediato.

Incidencia y pronóstico de los diferentes tipos de insuficiencia renal funcional en pacientes cirróticos con ascitisSilvia Montoliu, Belén Ballesté, Ramon Planas, Marco Antonio Ál-varez, Mònica Rivera, Mireia Miquel, Helena Masnou, Isabel Cire-ra, Rosa Maria Morillas, Susanna Coll, Margarita Sala, Montserrat García-Retortillo, Nuria Cañete y Ricard Solà. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8:616-22.

Contexto y objetivos: El síndrome hepatorrenal es un tipo de insu-ficiencia renal terminal bien caracterizado que se da en pacientes con cirrosis asociada a ascitis. Apenas se dispone de información sobre los otros tipos de insuficiencia renal funcional. Evaluamos la incidencia y el pronóstico de los diferentes tipos de insuficiencia renal funcional en pacientes cirróticos con ascitis e investigamos los factores pronósti-cos de estas enfermedades. Métodos: Seguimos a pacientes cirróticos consecutivos (n = 263) durante 41 ± 3 meses después de la primera incidencia de ascitis. Se consideraron tres tipos de insuficiencia renal funcional: insuficiencia prerrenal (cuando la insuficiencia renal se asoció con una depleción de la volemia), insuficiencia renal inducida por infección que no dio lugar a síndrome hepatorrenal, y síndrome hepatorrenal. Resultados: Durante el período de seguimiento, 129 (49 %) pacientes desarrollaron algún tipo de insuficiencia renal funcional. La más frecuente fue la insuficiencia prerrenal (27,4 %), seguido de la in-suficiencia renal inducida por infección (14,1 %) y, a continuación, el síndrome hepatorrenal (7,6 %). La probabilidad al año de desarrollar un primer episodio de cualquier tipo de insuficiencia renal funcional fue del 23,6 %. Las variables pronósticas independientes del desarrollo de insuficiencia renal funcional fueron la edad basal, la puntuación de Child-Pugh y la concentración sérica de creatinina. Aunque la proba-bilidad de supervivencia al año fue del 91 % en pacientes sin insufi-ciencia renal, disminuyó hasta el 46,9 % en los que desarrollaron cual-quier tipo de insuficiencia renal funcional (p = 0,0001). Conclusiones: Alrededor del 50 % de los pacientes cirróticos con ascitis desarrollaron algún tipo de insuficiencia renal funcional durante el período de se-guimiento; la insuficiencia renal se asoció con un peor pronóstico. Es preciso hacer esfuerzos para su prevención en pacientes cirróticos con ascitis.

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lizumab pegol (un anticuerpo monoclonal pegilado) sólo se han documentado en períodos de seis meses. Valoramos la eficacia, la tolerabilidad y la inmunogenicidad a largo plazo de un tratamien-to de mantenimiento continuo con certolizumab pegol compara-do con un tratamiento interrumpido en pacientes con enfermedad de Crohn. Métodos: Los pacientes que respondieron al tratamien-to de inducción en la semana 6 del ensayo PEGylated Antibody Fragment Evaluation in Crohn’s Disease: Safety and Efficacy (PRECiSE) 2 fueron asignados aleatoriamente a un grupo trata-do con certolizumab pegol (continuo) o placebo (interrupción del fármaco) durante las semanas 6 a 26. Los pacientes que comple-taron el ensayo PRECiSE 2 eran candidatos para su inclusión en el ensayo PRECiSE 3, un ensayo de extensión prospectivo abierto en curso en el que los pacientes han recibido certolizumab pegol (400 mg) cada 4 semanas durante 54 semanas hasta la fecha y no se les ha ofrecido la opción de aumentar la dosis. La actividad de la enfermedad se determinó mediante el índice de Harvey-Bradshaw. Resultados: En la semana 26, las respuestas del índice de Harvey-Bradshaw para los grupos de tratamiento continuo y de interrup-ción del fármaco fueron del 56,3 y el 37,6 %, respectivamente; las tasas correspondientes de remisión fueron del 47,9 y el 32,4 %, respectivamente. De los pacientes que respondieron en la semana 26, las tasas de respuesta en la semana 80 tras el inicio del ensayo PRE-CiSE 2 en los grupos de tratamiento continuo y de interrupción del fármaco fueron del 66,1 y el 63,3 %, respectivamente; entre pa-cientes en remisión en la semana 26, las tasas de remisión en la semana 80 fueron del 62,1 y el 63,2 %, respectivamente. En el grupo de interrupción del fármaco, un mayor número de pacientes desa-rrolló anticuerpos contra certolizumab pegol (y en ellos se detectó una menor concentración plasmática del fármaco que en el grupo tratado de manera continua). Conclusiones: El certolizumab pe-gol mantiene eficazmente la remisión de la enfermedad de Crohn durante hasta 18 meses. El tratamiento continuo es más eficaz que el tratamiento interrumpido.

PBE se compararon con todos los demás pacientes sometidos a trasplante hepático durante el mismo período de tiempo, sin epi-sodios previos de PBE. Resultados: En el período de estudio, un total de 1.491 pacientes adultos se sometieron a trasplante he-pático; 80 (5,4 %) experimentaron como mínimo un episodio de PBE antes del trasplante. El tiempo medio de seguimiento para todos los pacientes fue algo más de cuatro años. Los pacien-tes de la cohorte PBE tuvieron más probabilidades de ser hom-bres (74 %) y padecer una hepatopatía alcohólica. Los pacientes con PBE presentaron una mayor puntuación en la clasificación de Child-Pugh y del Model for End-Stage Liver Disease (MELD) en el momento del trasplante, en comparación con los indivi-duos control, pero no se detectaron diferencias en la mortalidad a largo plazo entre ambos grupos. No obstante, los pacientes con PBE tuvieron más probabilidades de requerir cirugía de las complicaciones relacionadas con el trasplante al cabo de un año y más probabilidades de fallecer de sepsis. Conclusiones: A pesar de una mayor puntuación tanto de la clasificación de Child-Pugh como del MELD en el momento del trasplante, el tiempo de su-pervivencia de pacientes con PBE antes del trasplante es similar al de aquéllos sin este proceso.

El tratamiento continuo con certolizumab pegol mantiene la remisión de pacientes con enfermedad de Crohn durante hasta 18 mesesGary R. Lichtenstein, Ole Ø. Thomsen, Stefan Schreiber, Ian C. Lawrance, Stephen B. Hanauer, Ralph Bloomfield y William J. San-dborn, en representación de los investigadores del Precise 3 Study. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 600-9.

Contexto y objetivos: La tolerabilidad y la eficacia del tratamien-to de mantenimiento con el antifactor de necrosis tumoral certo-

editor c. mel wilcox thoba khumalo, managing editor brook ... · curso cronológico de la...

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