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Edição no 43 - Ano X / 2011 - Julho/Agosto

ReCAPtulandoRevisando

Correlation of serum allergy (IgE) tests performed by different assay systems

CONTEXTO

Os testes in vitro são comumente utilizados para o diagnóstico e tratamento de alergias. A reatividade clínica tem sido correlacionada com níveis de IgE específica a alimentos usando o ImmunoCAP (Phadia, Uppsala, Sweden).

OBJETIVO

Determinar se os níveis de IgE observados em diferentes ensaios são equivalentes àqueles determinados por ImmunoCAP.

MÉTODOS

50 pacientes do serviço de Alergia Pediátrica do Mount Sinai foram incluídos prospectivamente. Para cada amostra foram determinados os níveis de IgE especifica a ovo, leite, amendoim, gato, pólen, e Dermato-phagoides farinae em diferentes laboratórios, cada um deles usando um tipo de ensaio diferente (Phadia ImmunoCAP, Agilent Turbo-MP, e Siemens Immulite 2000). Os resultados foram analisados para avaliar se as quantificações de IgE eram equivalentes. Os níveis de IgE especifica a alimentos foram correlacionados com as informações clínicas e com limites determinados empiricamente que predizem a probabilidade de doença clinica em 50 a 95% dos indivíduos.

RESULTADOS

Foram observados níveis variáveis de concordância entre os três ensaios. Immulite 2000 superestimou to-dos os níveis de IgE especifica comparado ao ImmunoCAP. Turbo-MP superestimou os níveis de ovo, mas subestimou os níveis de pólen e Dermatophagoides farinae. Foram observadas diferenças para as determi-nações de leite, amendoim, e gato, sem tendência definida para super ou subestimação. Além disso, diver-sos valores para alérgenos alimentares apresentaram discrepâncias de cerca de 50% a 95% entre os valores preditivos positivos de reatividade clínica.

Julie Wang, MD, James H. Godbold, PhD, and Pugh A. Sampson, MD

Comentado por: Dra. Silvia Daher, CRM: 26.794, médica alergista, Dra. em imunologia e alergia

Referência: J Allergy Clin Immunol, May 2008, PGs 1219 a 1224

CONCLUSÃO

As discrepâncias entre os valores de IgE especifica obtidos por três ensaios diferentes podem potencial-mente alterar a abordagem e o tratamento. Os valores preditivos de reatividade clínica associados a níveis de IgE especifica a alimentos determinados por ImmunoCAP não deverão ser aplicados aos resultados observados com outros ensaios.

COMENTÁRIOS

Os testes para determinação de IgE especifica tem sido cada vez mais utilizados na clínica. A evolução tecnológica e a readequação dos custos têm permitido sua utilização em escala progressivamente maior. Vale lembrar que existem diferentes tipos de ensaio comercialmente disponíveis e que podem ser utiliza-dos para a quantificação de IgE. É fundamental avaliar a equivalência entre os testes, e é exatamente esta a questão tratada neste artigo.

Para evitar a variabilidade intra-paciente causada pelo manejamento da amostra, todas as amostras foram enviadas simultaneamente para três laboratórios diferentes para avaliação. Mesmo assim, foram obser-vadas diferenças significantes entre os métodos avaliados. Para alguns alérgenos alimentares, o espectro de variação dos valores preditivos positivo para a reatividade clínica é muito grande, podendo levar a di-ferenças importantes na conduta clínica. Estes resultados ressaltam a importância de se avaliar o paciente ao longo do tratamento, utilizando-se sempre a mesma metodologia. Particularmente crítica é a questão dos valores preditivos para diagnóstico de alergia alimentar. Os estudos apresentam limites definidos por ImmunoCAP e, portanto, só podem ser aplicados quando a avaliação de IgE sérica for realizada com este tipo de ensaio, e não por qualquer outro similar. Do ponto de vista prático, esta é uma questão relevante que precisa ser considerada ao se avaliar historicamente um caso clínico, eventualmente o paciente pode ter sido avaliado por outras técnicas. Novos estudos deverão ser conduzidos para comprovar estes acha-dos e inclusive incluir a avaliação de outros alérgenos.


A structural basis for food allergy: the role of cross-reactivity

CONTEXTO

A reatividade cruzada da resposta imunológica é um aspecto muito importante da defesa do hospedeiro e das doenças imune-mediadas.

OBJETIVO

O objetivo deste artigo é definir a reatividade cruzada alergênica e seu papel na alergia alimentar. Além disso, rever conhecimentos atuais de mecanismos de reatividade cruzada, e avaliar como nossos avan-ços na habilidade de predizer reatividade cruzada podem impactar no diagnóstico e tratamento da alergia alimentar.

ACHADOS RECENTES

Recentes evidências sugerem que as células T específicas, em adição à IgE, desenvolvidas em resposta a alérgenos inalados podem reagir cruzadamente com alérgenos alimentares relacionados, desencadeando reações clínicas distintas. Muitas reatividades cruzadas novas têm sido identificadas, incluindo associações alimento-alimento, pólen-alimento e látex-veneno. A discussão relativa à predição de alergia baseada na estrutura protéica e à relevância clínica dos testes in vitro continua. A reatividade cruzada também tem sido usada para desenvolver imunoterapia para tratamento de alergia alimentar.

RESUMO

O completo entendimento da reatividade cruzada imunológica é essencial para o avanço do nosso conhe-cimento sobre alergia alimentar. Este conhecimento vai contribuir para o esclarecimento da patogênese desta doença e para prevenção da exposição à alérgenos, alimentos geneticamente modificados.

Rana S. Bonds, Terumi Middoro-Horiuti and Randall Goldblum


Referência: Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8:82-86

COMENTÁRIOS

A prevalência de alergia alimentar é crescente em todo mundo, tornando premente a busca por métodos diagnósticos mais precisos e alternativas terapêuticas mais eficientes. Para que estes progressos ocorram é fundamental esclarecer melhor a reatividade cruzada desencadeada por alimentos, porque este é um aspecto crítico da fisiopatologia da alergia alimentar.

A definição e os métodos para identificação da síndrome alérgica por reatividade cruzada têm sido basea-dos principalmente no reconhecimento de similaridades entre a sensibilização aeroalérgenos e proteínas alimentares. Estas reatividades são mais facilmente compreendidas quando todas as proteínas envolvidas pertencem à mesma família. Neste contexto merecem atenção a participação das profilinas, determinan-tes carboidratos de reatividade cruzada, e proteínas transferidoras de lipídeos.

O objetivo final poderia ser o esclarecimento do fenômeno da reatividade cruzada no que se refere ao compartilhamento de epitopos individuais de IgE e ao reconhecimento de epitopos que determinam a patogenicidade cruzada. A continuidade da investigação é indispensável para que se possa elucidar a fisiopatologia da alergia alimentar e prevenir a introdução de alimentos geneticamente modificados que possam representar risco. Além disso, com estes estudo pode-se melhorar a precisão das provas diagnós-ticas, diminuindo o número de resultados falso-negativo e até permitir o desenvolvimento de testes novos e mais precisos. Finalmente, em última instância este conhecimento pode propiciar o desenvolvimento de novas terapias para alergia alimentar.


Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

CONTEXTO

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação crônica pulmonar de hipersensibilidade eosi-nofílica que resulta em obstrução das vias aéreas e bronquiectasia.

RESUMO

A ABPA é resultante de resposta exacerbada a fungos de diversas espécies, sendo que em cerca de 90% dos casos ao Aspergillus fumigatus. Embora o mecanismo exato não tenha sido esclarecido sabe-se que condições do hospedeiro, produção de IgE específica, reações tipo III mediadas por IgG e reações de hi-persensibilidade mediada por células estão envolvidas na patogênese desta doença.

A prevalência de ABPA é estimada em cerca de 15%, mas este é um dado muito variável, pela diversidade de padrões clínicos observados. Além de estar relacionada com fibrose cística em alguns casos, a ABPA também pode estar associada com rinite alérgica e dermatite atópica, entre outras condições clínicas. Não existe uma clara distribuição de acordo com a faixa etária, mas costuma ocorrer com maior na frequência entre a quinta e a sexta década de vida. Eventualmente acontece nos extremos da vida, até mesmo em crianças de um a dois anos de idade.

SINTOMAS

Os sintomas e a clínica são geralmente inespecíficos e, por isso, é importante estar atento. De toda forma, a asma e a bronquiectasia são as manifestações mais características de ABPA, mas a intensidade do quadro é muito variável. Dependendo de diversos fatores entre eles do tempo de doença e da resposta ao trata-mento, podem ser observadas limitações funcionais com redução da função pulmonar. A bronquiectasia acarreta produção crônica de escarro e aumenta o risco de infecção bacteriana secundária. O grande pro-blema é que a ABPA é uma doença progressiva, que pode ser silenciosa ou manifestar-se por crises recor-rentes, culminando com alterações importantes de brônquios e fibrose pulmonar.O diagnóstico precoce e o tratamento adequado podem minimizar as manifestações clinicas e retardar de forma significante a evolução da doença.

Scott H. Sicherer and Donald Y. M. Leung


Referência: Medscape Allergy & Clinical Immunology

DIAGNÓSTICO

Até o momento não existe consenso para o diagnóstico de ABPA e os parâmetros adotados variam muito, incluindo critérios maiores e menores. É importante tentar estabelecer o quanto antes o diagnóstico corre-to para evitar as infecções e o comprometimento pulmonar. De acordo com recente consenso, foi definido que, para estabelecer o diagnóstico de ABPA, vale considerar: reatividade cutânea imediata a Aspergillus fumigatus (teste de escolha); elevação dos níveis de IgG e IgE específica a Aspergillus spp; anticorpos preci-pitantes a Aspergillus fumigatus; eosinofilia; cultura de escarro positiva para Aspergillus fumigatus.

AUXÍLIO

Os exames de imagem também podem auxiliar. Alguns sinais radiológicos são mais frequentes e caracterís-ticos nestes casos de ABPA e podem contribuir para a identificação e avaliação do paciente com a doença.

Baseados nos achados clínicos, laboratoriais e radiográficos, cinco estágios podem ser definidos para ABPA. Embora não se saiba claramente quais são os fatores preditivos de progresso ou de resposta terapêutica, o estadiamento da doença ajuda a monitorar o paciente e a estabelecer a abordagem clínica. Até o momen-to, o tratamento mais utilizado tem sido com corticóides, mas a terapia com agentes antifúngicos parece representar um adjuvante ou mesmo uma alternativa para casos refratários ao tratamento habitual ou re-correntes, e até mesmo para pacientes em estádios avançados da doença. É fundamental estar alerta para a ABPA, pois o diagnóstico precoce melhora bastante a perspectiva do indivíduo afetado.

ReCAPtulandoAtualização Médica

CAPtureUma Seleção de Papers Recentes sobre Alergia

SINOPSE 1

• No estudo, foram recrutadas crianças (n=536, idade média de 1,3 ano, faixa de 0,5 – 14,6 anos) encami-nhadas ao médico por suspeita de alergia a trigo e/ou soja.• Os anticorpos IgE a trigo e/ou soja foram medidos pelo ImmunoCAP®.• O desafio aberto oral foi realizado de acordo com a recomendação da EAACI (Allergy 2005;59:690).• Sintomas cutâneos foram as reações mais comuns (> 95%) à provocação e aproximadamente 5% apre-sentaram anafilaxia.• Os valores médios de IgE específicos de alérgeno foram de aproximadamente 2 kUA/L tanto para trigo quanto para soja em crianças não alérgicas, em comparação com 19 kUA/L e 15 kUA/L respectivamente em crianças alérgicas.

Citação: Komata T. e outros. Utilidade de titulações de anticorpo IgE específico de trigo e soja para o diagnóstico de alergia alimentar. Allergol Int 209;58;599-603.

Os níveis de anticorpo IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do desafio alimentar oral em crianças japonesas com suspeita de alergia alimentar.

A relação entre a concentração IgE sérica específica de alimento e o risco de desafios alimentares positivos a ovo, leite e amendoim é bastante bem documentada e usada na rotina clínica. Entretanto, esta reação ainda não foi possível de se estabelecer em pacientes sensibilizados a trigo ou soja. O objetivo da presente publicação foi estudar esta relação em uma população de crianças japonesas nas quais a alergia a trigo e soja é bastante comum na infância como uma concentração possível da tradição de desmame.

Em crianças com suspeita de alergia a trigo ou soja, a concentração de anticorpos IgE a esses alérgenos foi analisada e comparada com os resultados de teste de desafio aberto oral. Crianças com teste de desafio positivo tinham concentração IgE significativamente maior aos alérgenos alimentares testados. Usando um modelo de regressão logística, demonstrou-se que conforme o aumento logarítmico, o risco aumen-tava 2,33 vezes para trigo e 2,08 vezes para soja com maior concentração de IgE específico de alérgeno. O aumento do risco foi maior (4,09 vezes) em crianças alérgicas a trigo menores de um ano. Esta relação etária não pode ser demonstrada para crianças alérgicas a soja.

Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do de-safio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos.

SINOPSE 2

• Recém-nascidos (n=198) com histórico familiar atópico foram recrutados de um coorte de nascimento contínuo.• As crianças foram avaliadas por um médico quanto a doenças atópicas e o IgE sérico alérgeno-específico (ImmunoCAP®, Phia AB, Uppsala, Suécia) foi medido nas idades de um e cinco anos.• 26% das crianças foram sensibilizadas aos alérgenos alimentares aos cinco anos de idade.• As crianças sensibilizadas aos ácaros aos cinco anos de idade demonstraram invariavelmente um aumen-to nos anticorpos IgE ácaro-específicos após um ano de idade.• As crianças com concentração de IgE ácaro-específico abaixo de 0,35kUA/l permaneceram abaixo deste limite mas apresentaram flutuação durante o tempo.• O valor negativo previsto para sensibilização ao ácaro aos cinco anos de idade foi de 75,2% com um valor de corte a 0,35 kUA/l aos 2 anos de idade.

Citação: Holt PG e outros. Toward improved prediction of risk for atopy and asthma among preschoolers: A prospective cohort study. J. Allergy Clin Immunol 2010; 125;652-9

A integração de níveis de IgE a aeroalérgenos e o número de infecções do trato inferior antes de dois anos de idade são eficazes no prognóstico de asma aos cinco anos de idade.

Há uma hipótese estabelecida de que a sensibilização aos aeroalérgenos e exposição a patógenos respira-tórios na primeira infância predispõem ao subsequente desenvolvimento de sibilo persistente. O objetivo deste estudo foi elucidar a relevância da sensibilização IgE a aeroalérgenos e episódios de sibilação preco-ce para sibilo persistente aos cinco anos de idade, em crianças com um histórico familiar de atopia e asma.

Cerca da metade (46%) das crianças no coorte de nascimento era sensibilizada aos aeroalérgenos aos cin-co anos de idade e 28% tinham sibilação persistente nessa idade. A sensibilização ao ácaro do pó domés-tico era mais comum (37%) e 93,3% atingiram uma concentração de 0,35 kUA/l ou maior aos dois anos de idade. O risco de sibilação persistente aos cinco anos de idade aumentou linearmente com a concentração de anticorpos IgE ácaro-específicos e o número de doenças do trato respiratório inferior antes dos dois anos de idade. Um resultado semelhante foi obtido usando o valor quantitativo do teste Phadiatop® Infant ou pela soma das concentrações individuais de níveis de anticorpo de IgE alérgeno-específico.

Os autores concluem que a integração de medidas quantitativas relacionadas à sensibilização precoce ao aeroalérgeno (IgE) e os números das infecções do trato respiratório inferior proporcionam ferramentas eficazes para avaliação de risco de asma.

Os autores concluem que os níveis de anticorpos IgE a trigo e soja estão relacionados ao resultado do de-safio alimentar oral em crianças com suspeita de alergia alimentar a esses alérgenos.

SINOPSE 3

• Recém-nascidos (n=1.290) com histórico familiar positivo de doença atópica foram recrutados de um estudo de intervenção multicêntrico (estudo GINI).• Foram realizados exames clínicos e medição de IgE alérgeno-específico aos 12 meses de idade e foram preenchidos questionários pelos pais aos seis anos de idade.• A doença atópica foi definida por um médico como diagnóstico de alergia relatado pelos pais.• Um histórico familiar positivo foi definido como atopia em pelo menos um dos pais ou irmão biológico.• Os anticorpos de IgE sérico ao leite, ovo, soja, gato, ácaro de pó doméstico, capim de rebanho e pólen de bétula foram medidos por ImmunoCAP®.

Citação: Brockow I e outros. Early allergic sensitizations and their relevance to atopic disease in children aged 6 years: results of the GINI study. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19;180-7.

A sensibilização a alimentos e aeroalérgenos durante o primeiro ano de vida é um forte fator de prognóstico para alergia na idade de 6 anos em crianças com atopia familiar.

O objetivo deste estudo foi investigar se a presença de sensibilização precoce a alérgeno em crianças com 12 meses de idade, com uma história familiar de doença atópica, pode ser usada como um prognóstico acentuado de doença atópica na idade de seis anos. Aos 12 meses de idade, 10,9% das crianças mostra-ram uma sensibilização a alérgenos >0,34 kUA]l. A prevalência de sensibilização foi maior aos alérgenos de alimentos (9,8%) do que aos aeroalérgenos (2,3%). A sensibilização precoce a gatos (43%, p=0,001), ovo (22%, p=0,001) e leite (23%, p=0,004) foi fortemente associada ao eczema na idade de seis anos. Esta associação não seria mostrada se as crianças com eczema antes de um ano de idade fossem excluídas. A sensibilização a ovo, ácaro e grama foi fortemente associada (p=0,001-0,002) à asma, e a sensibilização a gato em um grau menor (p=0,026). Uma associação semelhante foi observada para rinite alérgica. A sensi-bilização precoce à soja não apresentou nenhuma associação significativa a qualquer doença atópica. Em análises multivariáveis, a sensibilização precoce a aeroalérgenos mostrou um odds ratio ajustado maior que a sensibilização a alérgenos de alimentos relativos a eczema (3,27 vs. 2,15), rinite alérgica (2,76 vs. 2,13) e asma (4,36 vs. 3,93).

Os autores concluem que a sensibilização a alimentos e a aeroalérgenos em particular, durante o primeiro ano de vida é um forte prognosticador do desenvolvimento de doença atópica aos seis anos de idade em crianças com um histórico familiar de atopia.

ReCAPtulandoCaso Clínico

Alergia a leite, ovo e soja

R.P.M., masculino, um ano e seis meses, natural e proveniente de São PauloQD: Alergia a leite, ovo e soja há um ano.

HPMA

Criança é trazida para avaliação do especialista com as seguintes hipóteses diagnósticas: dermatite ató-pica (DA), alergia a leite, ovo e soja. Tem história de lesões pruriginosas recidivantes em flexuras desde os dois meses de vida. Recebeu aleitamento materno exclusivo até cinco meses e, por ocasião da introdução do leite de vaca, apresentou urticária após alguns minutos. Com seis meses de vida, o pediatra optou pela introdução de fórmula de soja com a qual não apresentou quaisquer manifestações. Solicitou a pesquisa de IgE sérica total e específicas com os seguintes resultados: total= 618 kU/L; leite= 28,10 kUA/L; soja=0,36 kUA/L; clara=16,90 kUA/L e HX2=49,10 kUA/L.

Diante destes resultados, a fórmula de soja foi substituída por uma extensamente hidrolisada e a orienta-ção foi de evitar todos estes alimentos. A criança então foi trazida para avaliação de especialista e, na con-sulta, a mãe revelou que também evitava dar banana ao filho porque, minutos após a primeira ingestão, apresentara urticária, vômitos e diarréia e, um mês após, oferecera novamente com repetição dos sinto-mas. Ovo puro não havia sido introduzido na dieta, porém alimentos contendo ovo tinham boa aceitação. A criança tem desenvolvimento pondero-estatural adequado e nunca passara por cirurgias. Negava sinto-mas respiratórios e o pai tinha dermatite atópica.

Ao exame apresentava alterado, xerose difusa e eczemas agudos em flexuras. Para controle da DA foi pres-crito hidratante e corticosteróide tópico de baixa potência, além das orientações gerais relativas ao banho e higiene ambiental com bons resultados. Quando repetido, o ImmunoCAP teve os seguintes resultados: HX2 >100 kUA/L; Blomia tropicalis= 2,51 kUA/L; leite de vaca= 68,00 kUA/L; clara= 21,30 kUA/L; soja= 0,76 kUA/L; banana= 2,97kUA/L; látex <0,35 kUA/L.

HIPÓTESES

O teste de provocação oral com fórmula de soja negativo confirmou a ausência de alergia à mesma e esta foi introduzida na dieta sem intercorrências. Desta maneira, ficaram as seguintes hipóteses diagnósticas para este caso: DA leve e alergia provável a leite, ovo e banana. Atualmente, com um ano e oito meses, a

Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira, CRM: 109012Especialista em Pediatria e Alergia/Imunologia pela UNIFESP-EPM. Especialista em alergia pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI). Pós-graduanda da UNIFESP.

criança encontra-se em dieta restrita de leite, banana e ovo, sendo que alimentos bem processados que contenham ovo como ingrediente (aqueles que ele comia e não tinha sintomas) são permitidos.

COMENTÁRIOS

Os baixos valores de ImmunoCAP para soja e a ausência de sintomas durante a sua utilização sugerem apenas sensibilização e não alergia, o que foi comprovado por um teste de provocação oral negativo e o seu consumo a posteriori, em doses habituais, sem intercorrências. É provável que a criança apresente reação com leite e banana ainda sem comprovação por teste de provocação oral, porém muito sugesti-vos pelas alterações laboratoriais e história clínica. O ovo, neste caso, não esteve claramente associado à presença de sintomas, apesar dos altos níveis de sensibilização, talvez por não ter sido ainda oferecido propriamente puro. É comum alérgicos a ovo tolerarem o alimento processado na forma de bolos ou bis-coitos. Neste caso, como o consumo de ovo desta maneira não teve sintomatologia associada, pode ser mantido. Já a oferta do ovo pouco cozido na forma de omeletes, merengues ou maioneses não é garantida e deve ser antecedida por teste de provocação oral. É importantíssimo evitar a retirada de alimentos da dieta de uma criança baseado apenas na presença de sensibilização, o que pode prejudicar seu crescimen-to e desenvolvimento.

A reintrodução da fórmula de soja, neste caso, pôde ampliar a dieta do menor, além de torná-la mais pa-latável e de menor custo. Testes de provocação oral também para leite e ovo estão nos planos, já que são fontes alimentares importantes e cuja alergia costuma ser transitória.

Alergia a banana isoladamente costuma ser rara. Geralmente se encontra associada à reação cruzada com proteínas do látex, a chamada síndrome látex-fruto, mais comumente encontrada em profissionais da saúde.

ReCAPtulandoAutoimunidade

Artrite Reumatoide

Novos Critérios de Classificação para AR

Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibili-dade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal.

Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que é exemplificado nos critérios de 1987 para AR.

Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação se-rem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença.

Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e dura-ção dos sintomas. Os novos critérios e a sua pontuação encontram-se na próxima página.

DISCUSSÃO

Na última década, o uso de drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMRADs) e a disponibili-dade de novos agentes biológicos melhoraram significativamente o sucesso do tratamento de AR. Além disso, tem-se reconhecido que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados clínicos e reduz a incidência de danos articulares e incapacidade. Indubitavelmente, tratar os pacientes em um estágio no qual a evolução da destruição articular ainda pode ser prevenida seria o ideal.

Os critérios de classificação estabelecem que é de amplo uso internacional definir a AR de acordo com os critérios de 1987 do American College of Rheumatology (ACR; anteriormente denominado American

Rheumatism Association). Estes critérios são bem aceitos como referência para definição da doença, mas não úteis na identificação dos pacientes que se beneficiariam da intervenção efetiva precoce. De fato, com as terapias modernas, a meta é evitar que os indivíduos atinjam o estado de doença crônica e erosiva que é exemplificado nos critérios de 1987 para AR.

Um grupo de trabalho conjunto do ACR e da European League Against Rheumatism (EULAR) foi formado para desenvolver uma nova abordagem para a classificação da AR. Apesar dos critérios de classificação se-rem potencialmente adotados para uso como auxílios para diagnóstico, a concentração deste esforço não estava no desenvolvimento de critérios diagnósticos ou na apresentação de uma ferramenta de referência para os médicos de assistência primária. Portanto, o encargo específico era desenvolver novos critérios de classificação para AR para facilitar o estudo de pessoas nos estágios iniciais da doença.

Os critérios são classificados com pontos, dez pontos sendo o máximo. Quatro categorias são julgadas: o número de articulações afetadas, a sorologia (fator reumatoide e ACPA, marcadores inflamatórios e dura-ção dos sintomas.

CRITÉRIOS

População alvo (quem deve ser testado?): Pacientes que: 1) tenha no mínimo 1 articulação com sinovite clínica definida (tumefação)2) com a sinovite não melhor explicada por uma outra doença Critérios de classificação para AR (algoritmo baseado na pontuação: some os pontos das categorias A-D);uma pontuação de _6/10 é necessária para a classificação de um paciente tendo AR definida) A. Envolvimento articular PONTUAÇÃO 1 Articulação grande 02 - 10 Articulações grandes 11 - 3 Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes) 24 - 10 Articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes) 3>10 Articulações (pelo menos 1 articulação) pequena 5

B. Sorologia (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação)

RF negativo e ACPA negativo 0RF positivo baixo ou ACPA positivo baixo 2RF positivo alto ou ACPA positivo alto 3

C. Reagentes de fase aguda (pelo menos 1 resultado de teste é necessário para classificação)

CRP normal e ESR normal 0CRP anormal ou ESR normal 1

D. Duração dos sintomas

<6 semanas 0>6 semanas 1

PONTUAÇÃO

A aplicação destes critérios proporciona uma pontuação de 0-10, com uma pontuação >6 sendo indicativa da presença de AR definida. Um paciente com pontuação inferior a seis não pode ser classificado como tendo AR definida, mas pode atender os critérios em um momento posterior. Para classificar um paciente como tendo ou não tendo AR definida, um histórico de duração de sintomas, uma avaliação articular com-pleta e no mínimo um teste sorológico (RF ou ACPA) e uma medição de resposta de fase aguda (taxa de sedimentação de eritrócitos [ESR] ou proteína C-reagente [CRP]) deve ser obtido. É reconhecido que um paciente individual pode atender a definição de AR sem necessitar da realização de todos os testes. Por exemplo, paciente com um número suficiente de articulações envolvidas e maior duração dos sintomas atingirá seis pontos independentemente de sua condição sorológica ou de resposta de fase aguda.

BIBLIOGRAFIA

Agosto 08/10: Novos Critérios de Classificação para AR

Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al.: Critérios de Classificação de Artrite Reumatoide de 2010. Uma Iniciativa em Colaboração do American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-2581

ReCAPtulandoAutoimunidade

Anticorpos em Pacientes Celíacos

Soro e anticorpos associados à doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois anos de idade

O teste sorológico clássico para o diagnóstico de doença celíaca é a anti-transglutaminase tecidual (anti-tTG) do isótipo IgA. A especificidade e a sensibilidade deste teste são tão altas que foi até mesmo sugerido que as diretrizes de diagnóstico poderiam ser modificadas para que uma pequena biópsia intestinal não seja mais considerada obrigatória em pacientes com níveis de anticorpo transglutaminase muito altos. Entretanto, em crianças menores de dois anos de idade, demonstrou-se anteriormente que o anti-tTG tem uma menor sensibilidade do que os anticorpos anti-gliadina, o que enfatiza a importância do teste de anticorpo de gliadina.

PACIENTES E MÉTODOS

No total, 104 crianças menores de dois anos de idade e 179 crianças maiores de dois anos de idade, todas diagnosticadas com doença celíaca, foram investigadas para IgA e IgG anti-gliadina e IgA anti-tTG. Todos os testes foram fornecidos pelo Eurospital, Itália).

Além disto, foi observada a presença de depósitos de IgA extracelular anti-tTG intestinal pela utilização de imunofluorescência.

RESULTADOS

CONCLUSÃO

As medições de EMA e anti-tTG apresentam maior sensibilidade para o diagnóstico de doença celíaca em crianças maiores de dois anos em comparação com crianças mais jovens. A busca por depósitos na muco-sas de anti-tTG –IgA não melhora o desempenho do diagnóstico.

IgA anti-gliadina IgG anti-gliadina IgA anti-tTG Depósitos de IgA anti-tTG mucosalEMACrianças celíacas

< 2 anos 89 % 94 % 88 % 87 % 73 %

> 2 anos 67 % 84 % 98 % 96 % 100 %

COMENTÁRIO

Diversas publicações demonstraram que os IgA anti-tTG são menos sensíveis em crianças muito jovens do que os anticorpos anti-gliadina (por exemplo, Lagerqvist et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:428-35). Por outro lado, sabe-se que os anticorpos anti-gliadinas são muito menos específicos e particularmente em crianças pequenas eles podem frequentemente ocorrer de maneira transitória. Uma nova geração de ensaios de anticorpos anti-gliadina foi desenvolvida para detectar anticorpos a peptídeos de gliadina desamidados sintéticos, tais como EliA GliadinDP. O nosso estudo clínico interno usando amostras de 122 crianças menores de dois anos de idade com doença celíaca comprovada por biópsia demonstrou que o EliA GliadinDP tam-bém tem uma sensibilidade maior que o anti-tTG (EliA Celikey) em crianças muito jovens.

BIBLIOGRAFIA

Fevereiro 02/10: Anticorpos em Pacientes Celíacos com Menos de Dois Anos de IdadeMaglio M, Tosco A, Paparo F et al.Soro e anticorpos associados a doença celíaca intestinal em crianças com doença celíaca com menos de dois anos de idadeJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2010, 50:43-48

Idade EliA GliadinDP IgA EliA GliadinDP IgG EliA Celikey IgAn

29

68

25

< 12 meses

12-18 meses

18-24 meses

100 %

100 % 100 % 100 %

96.6 % 72.4 %

95.6 % 95.6 % 92.6 %

ReCAPtulandoASBAI SP

Vantagens da técnica de Microarray

Alergénos recombinantes e purificados estão disponíveis atualmente para detectar a presença de IgE es-pecífica direcionada a diferentes componentes alergênicos e, desta forma, diagnosticar o perfil de sensi-bilização de cada paciente. A técnica de microarray torna possível determinar IgE contra vários alérgenos simultaneamente em um mesmo paciente. Com uma quantidade mínima de soro permite identificar IgG e IgM contra os mesmo alérgenos na mesma amostra de soro. A quantidade de soro exigida é de 50 µl.

Microarrays (microarranjos de DNA) foram desenvolvidos como ferramentas para analisar a expressão gê-nica em genomas. A técnica de microarray de proteínas foi desenvolvida adotando esta mesma tecnolo-gia. Ela é realizada em superfícies sólidas, tais como lâminas de vidro de alta qualidade. Para imobilização da proteína na lâmina, a superfície é modificada, por exemplo, com estruturas de nitrocelulose ou gel. Diferentes tipos de proteína (recombinantes, anticorpos, peptídeos ou heptameros) são depositados nos espaços micrométricos usando a robótica.

A reação de ligação antígeno-anticorpo, por sua vez, é detectada por anticorpos marcados com substân-cias fluorescentes corantes ou técnicas combinadas. A fluorescência é normalmente detectada pelo laser. Para calcular e analisar os resultados utiliza-se um software que compara a fluorescência do teste com uma curva conhecida de concentrações de IgE.Em geral, todo o processo não dura mais do que cinco horas e não apresenta dificuldades técnicas.

A TÉCNICA

A técnica constitui de uma dosagem indireta semiquantitativa imunoenzimática de IgE específica (EIA). A principal vantagem em relação a outros métodos é que podemos realizar múltiplas determinações de IgE específica direcionadas a um painel de componentes alergênicos que pode ser expandido. As técnicas in vitro para detecção de alérgeno determinavam IgE especifica alérgeno-a-alérgeno. Com esta técnica, vá-rios componentes alergênicos são determinados em uma mesma amostra de soro. O número de alérgenos que podem ser imobilizados por esta técnica é praticamente ilimitado.

Phadia trouxe essa tecnologia ao mercado como ISAC, inicialmente desenvolvido pela VBC Genomics e, atualmente, tendo 103 alérgenos individuais de 47 espécies. Este ensaio usa uma combinação de alér-genos naturais purificados e recombinantes. Uma das vantagens potenciais que começa a emergir deste perfil mais abrangente de sensibilização alérgica reside no reconhecimento de padrões individuais de reatividade IgE para famílias de proteínas com homólogos em plantas ou espécies animais. Por exemplo,

Maria Elisa Bertocco Andrade Diretora de Publicações da ASBAI - Regional de São Paulo. Gestão 2011/2012 Encarregada do Ambulatório de Alergia e Imunologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

tropomiosinas, proteínas de transferência de lípides, profilinas e a patogênese relacionada com a proteína Bet v 1 família.

VANTAGENS

- Simplicidade- Volume mínimo de amostra de sangue para o teste - Flexibilidade- Alto rendimento- Alta capacidade de produção- Pequena necessita de alérgeno Escalabilidade- Automatização

BIBLIOGRAFIA

Molecular diagnosis in Allergology: application of the microarray tecnique M Ferrer, et al J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19, Suppl. 1: 19-24

Microarrayed recombinant allergens for diagnostic testingWayne G. Shreffler, MD, PhD J Allergy Clin Immunol 2011;127:843-9.

ReCAPtulandoASBAI RJ

Anafilaxia induzida por exercícios

As manifestações clínicas da anafilaxia induzida por exercícios, uma das modalidades das urticárias/alergias físicas, incluem: ruborização, sensação de quentura corporal, prurido difuso, urticária, angioedema, bronco-espasmo, hipotensão arterial, síncope, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarréia, e edema de glote.

Ela é potencialmente fatal, principalmente em atletas jovens de ambos os sexos. Não há predisposição genética, embora os pacientes geralmente sejam atópicos. O principal diagnóstico diferencial é com a urticária colinérgica (generalizada pelo calor). Nela, as lesões urticadas são puntiformes (1-3mm de diâme-tro), enquanto na anafilaxia induzida por exercícios elas são grandes (entre 10-20mm) e podem coalescer. As duas urticárias físicas podem ser provocadas ativamente por exercícios, mas somente a colinérgica está associada à elevação passiva da temperatura corporal, geralmente até 1°C.

O diagnóstico diferencial da anafilaxia induzida por exercícios inclui: a asma induzida por exercício e o refluxo gastro-esofágico associado a exercícios (ambos sem manifestações dermatológicas, presentes em cerca de 90% dos pacientes com anafilaxia por exercícios), mastocitose sistêmica e síndrome da ativação mastocitária, e doenças cardíacas.

A anafilaxia induzida por exercícios pode ser precipitada em indivíduos suscetíveis por quaisquer ativida-des aeróbicas (a maioria dos esportes, danças vigorosas e até mesmo a jardinagem). Ocorre então a des-granulação citoplasmática maciça nos mastócitos, com liberação das substâncias vasoativas da anafilaxia, principalmente a histamina e os derivados lipídicos (leucotrienos e prostaglandinas/PGD2), mas também de citocinas/TNF-α, quimiocinas, e proteases (triptase, quimase e carboxipeptidase).

Após a ocorrência dos quadros associados aos exercícios demonstrou-se a desgranulação dos mastócitos presentes no derma, bem documentada através de biópsias cutâneas. A ativação mastocitária, com a pre-sença de hiperresponsividade desgranulatória, pode estar presente em qualquer episódio anafilático de qualquer etiologia.

A anafilaxia induzida por exercício pode ou não ter dependência alimentar e estar com ou sem participa-ção da IgE específica (sensibilização atópica). Pode haver também dependência medicamentosa.

Dr. Mário GellerProf. visitante na divisão de Alergia e Imonologia da Universidade Northwestern,Chicago (EUA)Presidente do Comitê da Região Latino Americana da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI)

VARIAÇÕES

Na anafilaxia induzida por exercícios sem dependência alimentar basta o exercício aeróbico para precipitá-la (cerca de 50% dos casos). Na anafilaxia com dependência alimentar não-mediada por IgE é necessária a associação entre o exercício e a alimentação, sem que exista uma sensibilização atópica alimentar (é simplesmente pós-prandial).

Na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada é necessária a associação con-junta do exercício com a ingesta do alimento para o qual existiu prévia sensibilização atópica mediada por IgE específica (documentada “in vivo” e / ou “in vitro”). Muitas vezes o paciente desconhecia possuir esta aler-gia alimentar. Porque, sem os exercícios, era capaz de tolerá-la sem apresentar quaisquer sintomas.

Os principais alimentos envolvidos na anafilaxia induzida por exercícios com dependência alimentar IgE-mediada são: trigo (o principal epítopo é 5-omega-gliadina), crustáceos e o camarão em especial, amen-doim, milho, aipo, leite de vaca, pêssego, soja, e farinhas contaminadas com ácaros (anafilaxia oral acarina / anafilaxia por panquecas), entre vários outros.

Finalmente, existe a anafilaxia induzida por exercícios com dependência medicamentosa: aspirina / antiin-flamatórios não-esteroidais (inibidores da ciclooxigenase), antibióticos (cefalosporinas), e até mesmo com os “energizantes anti-catabólicos” (beta-hidroxi-metil-butirato oral). Aqui também é necessária a concomi-tância da ingesta medicamentosa com os exercícios.

OBSERVAÇÃO

Ocasionalmente, na anafilaxia induzida por exercícios, ocorre apenas angioedema, principalmente facial, sem qualquer outra sintomatologia. Quadros frustros e incompletos também existem, tornando assim mais difícil a elaboração diagnóstica conclusiva em certas ocasiões.

Na anafilaxia induzida por exercícios, a síncope é observada em um terço e o edema de glote em dois terços dos casos. Ela é pós-prandial não-específica em 54% e com dependência medicamentosa em 13% dos casos. A história natural da anafilaxia induzida por exercícios mostra melhora ou inatividade clínica em cerca da metade dos casos, dentro de um período de observação de dez anos. Esta melhora pode também dever-se às mudanças de hábitos: não se alimentar 4-6 horas antes (principalmente) e após os exercícios, não ingerir os alimentos para os quais existe sensibilização atópica mediada por IgE ou relação com a pre-cipitação da anafilaxia pós-prandial, não exercitar-se quando a temperatura ambiente estiver muito fria, muito quente, muito úmida, e também quando a atmosfera apresentar muitos aeroalergenos (pólens) e/ou poluentes (exercícios então indoors). Não se sabe ainda se é seguro exercitar-se logo após a imunote-rapia anti-alérgica, e também se há riscos em exercitar-se após a ingestão de aspirina / antiinflamatórios não-esteroidais. O omalizumabe (anti-IgE) tem um potencial estabilizador dos mastócitos através da me-nor indução na expressão dos receptores de alta afinidade da IgE (FcξRI).

TESTES

Os testes diagnósticos incluem as corridas programadas ou mais comumente os testes provocativos pa-dronizados em esteiras por meia hora, além da dosagem da triptase sérica tanto basal quanto pós-eventos anafiláticos. Os testes positivos confirmam o diagnóstico da anafilaxia induzida por exercícios, porém os testes negativos não a excluem. Somente o resultado positivo é confirmatório. Há implicações médico-le-gais óbvias nas provocações com esteiras ou corridas, e é sempre necessária a obtenção de consentimento informado assinado pelos pacientes e pelos responsáveis em caso de menores de idade. Pacientes com mastocitose sistêmica (triptase sérica acima de 20ng/mL) têm um risco maior de anafilaxia por exercícios.

As medidas terapêuticas, além das preventivas já anteriormente mencionadas, incluem: disponibilidade de epinefrina auto-injetora (EpiPen); realização dos exercícios sempre acompanhados por indivíduos que

também saibam reconhecer a anafilaxia e dominem a técnica do emprego intramuscular na face ântero-lateral da coxa da epinefrina auto-injetora; ter sempre um celular disponível; estar próximo a centros de tratamento médico emergencial; não praticar exercícios em trilhas afastadas; usar um alerta médico do tipo bracelete ou cordão, identificando o problema e os telefones para contato emergencial.

ALGUNS CUIDADOS

É fundamental a interrupção dos exercícios imediatamente após o surgimento dos primeiros sinais e sin-tomas prodrômicos (dermatológicos), impedindo assim a progressão para a anafilaxia plena e perigosa. Os anti-H1 geralmente não costumam prevenir a anafilaxia induzida por exercícios, com o agravante de mascarar os sinais dermatológicos iniciais (prurido, flushing, urticária e angioedema), permitindo assim a continuidade perigosa dos exercícios. Isso pode levar à morte por asfixia (edema de glote) ou por colapso cárdio-circulatório (hipotensão arterial grave).

Há, no entanto, alguns pacientes que reportam benefício preventivo e terapêutico com os anti-H1. Os anti-H2 interferem com a digestão dos alimentos e podem facilitar a absorção de alérgenos alimentares e, consequentemente, deverão ser sempre evitados. A dessensibilização física com exercícios programados, escalonados e progressivos (maior duração e intensidade destes exercícios, sempre sob supervisão médi-ca atenta) pode ser empregada e, assim, atenuar ou mesmo abolir as crises de anafilaxia destes pacientes. Pode ter um efeito benéfico transitório. Há um relato de caso de benefício terapêutico com a associação da cetirizina com o montelucaste. A prevalência da anafilaxia induzida por exercícios é de 2,36-5% de todos os casos de anafilaxia. Um plano de ação emergencial deverá ser planejado com antecedência.

REFERÊNCIA

Geller, M: Food dependent and independent exercise-induced anaphylaxis. San Francisco AAAAI Annual Congress, Session 4014, 2011.

PRINCIPAIS ALÉRGENOS

Alimentos Infantis (Clara de ovo - Leite - Peixe -

Trigo - Amendoim - Soja)

Cereais (Trigo - Aveia - Milho - Gergelim - Trigo negro)

Frutos do Mar (Peixe - Camarão - Mexilhão azul -

Atum - Salmão)

Semente Oleaginosas (Amendoim - Avelã -

Castanha do Pará - Amêndoa - Côco)

Abacate

Abacaxi

Abóbora

Alho

Amêndoa

Amendoim

Arroz

Atum

Aveia

Avelã

Banana

Batata

Cabra, leite

Cacau

Camarão

Carangueijo

Castanha do Pará

Cebola

Cenoura

Cereja

Côco

Corante vermelho carmim (E120) novo

Ervilha

Espinafre

Feijão Branco

Galinha, carne

Gergelim

Gluten

Kiwi

Lagosta

Laranja

Leite

Limão

Lula

Maçã

Manga

Melão

Mexilhão Azul

Milho

Morango

Ovo

Ovo, clara

Ovo, gema

Peixe

Pêra

Pêssego

Polvo

Porco, carne

Queijo (Cam, Brie, Roqf)

Queijo (tipo cheddar)

Salmão

Sardinha

Soja

Tomate

Trigo

Trigo negro

Vaca, carne

Poeira doméstica (D.pteronyssinus - D. farinae

- Pó caseiro - Barata)

Pó caseiro

Acarus siro

Blomia tropicalis

D. farinae

D. microceras

D. pteronyssinus

Glycyphagos domesticus

Amoxicilina

Ampicilina

Insulina bovina

Insulina humana

Insulina suína

Penicilina G

Penicilina V

Epitélio de animais (Gato - Cão - Cavalo - Vaca)

Penas de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)

Caspa de cão

Cavalo

Cobaia

Galinha

Gato

Hamster

Vaca

Fungos (Penicilium - Cladosporium -

Aspergillus - Alternaria)

Fungos (Penicillium - Cladosporium - Aspergillus -

Candida - Alternaria - Helminthosporium)

Alternaria alternata

Aspergillus fumigatus

Candida albicans

Cladosporium herbarum

Penicillium notatum

Barata do esgoto

Barata Doméstica

Formiga Lava-pé

Mutuca

Pernilongo

Veneno de Abelha

Veneno de Marimbondo/ Vespa

Algodão

Folha de tabaco

Látex

Triagem para inalantes: poeira doméstica / ácaros, epitélios de animais, fungos, polens

Pólens de Árvores (Olea europaea, Salix

caprea, Pinus strobus, Eucalyptus spp., Acacia

longifolia, Melaleuca leucadendron)

Gramíneas (Cynodon dactylon, Lolium

perene, Phleum pratense, Poa pratensis,

Sorghum halepense, Paspalum notatum)

PRINCIPAIS ALÉRGENOSALIMENTOS

ÁCAROS E PÓ DOMÉSTICO

FUNGOS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

INSETOS

OUTROS

PÓLEN DE ÁRVORES

PÓLENS DE GRAMÍNEAS

MISCELÂNIA

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

DROGAS

ISOLADOS

ISOLADOS

EPITÉLIOS

ISOLADOS

GRUPOS DE TRIAGEM código

código

código

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ISOLADOS

PARA OUTROS ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR

f37

f8

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f1

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hx2

h2

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e5

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e1

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mx1

mx2

m6

m3

m5

m2

m1

i206

i6

i70

i204

i71

i1

i4

o1

o201

k82

ImmunoCAP Phadiatop

tx7

gx2

Suspeita de alergia ao ÁcaroÉ alergia? Risco de reações clínicas?

CRD - Componentes de AlérgenosNovas oportunidades para o diagnóstico molecular da Alergia

Sintomas ao Camarão...?

Suspeita de alergia a ovoÉ alergia? Risco de reações clínicas?

Clara de ovo: pos / Ovomucóide: neg Clara de ovo: pos / Ovomucóide: pos

Risco aumentado da sensibilização ao ovo não regredir

Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)

Ausência de anticorpos lgE contra ovomucóide indica tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que

contém ovo como ingrediente (ex:bolos e tortas)

d1: pos / Der p 10: neg d1: pos / Der p 10: pos

Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros, crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata)

Veja algoritmo do camarão

D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)

Risco diminuído de reatividade cruzada entre crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata)

tropomiosina do ácaro

f24: pos / Tropomiosina: pos f24: pos / Tropomiosina: neg

Reações especí�cas ao camarão são mais prováveis

Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)

Outros crustáceos, ácaros do póO anticorpo lgE contra a tropomiosina pode causar reações a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata

primeira fase

segunda fase

tropomiosina do camarão

Código

D 205F 351F 233D 202F 416

Descrição

r Der p 10r Pen a 1 (Tropomiosina camarão)n Gal d 1 (Ovomucóide)n Der p 1r Tri a 19 Ômega - 5 Gliadina

Aplicação

Veja algoritmo do ÁcaroVeja algoritmo do CamarãoVeja algoritmo do OvoIndicação para ImunoterapiaMarcador de Alergia severa ao Trigo

SEMPRE SOLICITAR PELO CÓDIGOEx: ImmunoCAP para D 205

Principais Componentes

ReCAPtulandoALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS

COMPONENTES ALÉRGENOS

27www.phadia.com.br | 2010 - Out/Nov

ORIGEM ANIMAL

nBos d 4 Alpha-lactalbumina

nBos d 5 Beta-lactoglobulina

nBos d 8 Caseína

nBos d Lactoferrina

nGal d2 Ovalbumina

nGal d1 Ovomucóide

nGal d 3 Conalbumina

nGal d 4 Lisozima

rTri a 19 Ômega-5 Gliadina

rAsp f 2

rHev b 1

rHev b 3

d202

d203

d205

f351

e94

e204

e220

e221

e222

k203

f419

f420

f421

f76

f77

f78

f334

f232

f233

f323

K208

f416

m219

K215

K217

α-lactalbumina

β-lactoglobulina

Albumina sérica

Caseínas

Lactoferrina

Ovomucóide

Ovalbumina

Conalbumina

Albumina sérica

Parvalbumina

Parvalbumina

Dermatophagoides farinae

Dermatophagoides farinae

Dermatophagoides pteronyssinus


Euroglyphus maynei

Lipocalina

Lipocalina

Albumina sérica

Albumina sérica

Uteroglobina

nDer p 1

rDer p 2

rDer p 10 (Tropomiosina)

rPen a 1 Tropomiosina, Camarão

rFel d 1, Gato

nBos d 6 BSA, Vaca

nFeld d 2 Albumina sérica de gato

nCan f 3 Albumina sérica de cão

nSus s Albumina sérica de porco

nApi m 1 Fosfolipase A2, Abelha

rPru p 1 PR-10, Pêssego

rPru p 3 LTP, Pêssego

rPru p 4 Profilina, Pêssego

nAna c 2 Bromelina, Abacaxi (CCD)

rBet v 1 PR-10, Bétula

rBet v 2 Profilina, Bétula

rBet v 4, Bétula

rPar j2 LTP, Parietária Judaica

rPhl p 7, Capim rabo-de-gato

rPhl p 12 Profilina, Capim rabo-de-gato

rHev b 5

rHev b 6.01

rHev b 6.02

rHev b 8 Profilina

rHev b 9

rHev b 11

nFel d 2

rFel d 4

nMus m 1

rAlt a 1

nApi m 1

rBla g 1

rBla g 2

rBla g 4

rBla g 5

rAni s 1

rAni s 3

nBla g 7

rDer p 10

rPen a 1

nPen i 1

nPen m 1

K202

t215

t216

t220

w211

g210

g212

K218

K219

K220

K221

K222

K224

rMal d 1

nPru p 3

rAna o 2

nAra h 1

nAra h 2

nAra h 3

rTri a 19.0101

rHev b 1

rHev b 3

rHev b 5

rHev b 6

rBet v 4

rPhl p 7

rBet v2

rHev b 8

rMer a 1

nOle e 2

rPhl p 12

nAna c 2

nBos d 4

nBos d 5

nBos d 6

nBos d 8

nBos d lactoferrin

nGal d 1

nGal d 2

nGal d 3

nGal d 5

rCyp c 1

rGad c 1

rDer f 1

rDer f 2

nDer p 1

nDer p 2

rEur m 2

rCan f 1

rCan f 2

nCan f 3

nEqu c 3

rFel d 1

Proteína PR-10

Proteína de transferência Lipídica (nsLTP)

Anacardium occidentale

Proteína de estoque, Vicilina

Proteína de estoque, Conglutina

Proteína de estoque, 115 globulina

Omega-5 gliadina

Hevea brasiliensis

Hevea brasiliensis

Hevea brasiliensis

Hevea brasiliensis

Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina

Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina

Profilina

Profilina

Profilina

Profilina

Profilina

Marcador de CCD

Albumina sérica

Lipocalina

Lipocalina


Fosfolipase A2

Blattella germanica

Blattella germanica

Blattella germanica

Blattella germanica

Anisakis simplex

Tropomiosina

Tropomiosina

Tropomiosina

Tropomiosina

Tropomiosina

Tropomiosina

COMPONENTES - ALÉRGENOS MOLECULARES (RECOMBINANTES)

ImmunoCAP® ISAC (PAINEL RESUMIDO)

COMPONENTES ALÉRGENO ESPÉCIE - ESPECÍFICO

ORIGEM ANIMAL

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código

código

código

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código

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ALIMENTOS - LEITE

COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA

ORIGEM ANIMAL

ÁCAROS

ALIMENTOS

EPIDERMAIS E OUTRAS PROTEÍNAS

INSETOS/VENENOS

ORIGEM VEGETAL

ALIMENTOS

DÚVIDAS: 0800 551535

PÓLENS DE ÁRVORE

ENZIMAS

PÓLENS DE ERVAS DANINHAS

PÓLENS DE ERVAS DE GRAMA

LÁTEX

ALIMENTOS - OVO

ALIMENTOS - TRIGO

FUNGOS

LÁTEX

ORIGEM VEGETAL

MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA -

MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA -

ORIGEM VEGETAL

ORIGEM ANIMAL

Componente (Recombinante) já disponível em alguns laboratórios

RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES

código

código

ReCAPtulandoCOMPONENTES ALÉRGENOS

COMPONENTES - ALÉRGENOS MOLECULARES (RECOMBINANTES)

ReCAPtulandoImmunoCAP® ISAC

COMPONENTE DE ALÉRGENO

FONTE DO ALÉRGENO NOME COMUM

FONTE DO ALÉRGENO NOME LATINO GRUPO DE PROTEÍNAS

PLANTASnCyn d 1 Grama rasteira Cynodon dactylon Gramíneas grupo 1rPhl p 1 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 1rPhl p 2 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 2nPhl p 4 Capim rabo de gato Phleum pratense Enzima de ligação berberinarPhl p 5 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 5rPhl p 6 Capim rabo de gato Phleum pratense Gramíneas grupo 6rPhl p 11 Capim rabo de gato Phleum pratense Proteína relacionada a Ole e 1rBet v 1 Bétula Betula verrucosa Proteína PR-10rAln g 1 Amieiro Alnus glutinosa Proteína PR-10rCor a 1.0101 Polen de aveleira Corylus avellana Proteína PR-10nCry j 1 Cedro japonês Cryptomeria japonica Pectate liasenCup a 1 Cipreste do Arizona Cupressus arizonica Pectate liasenOle e 1 Oliveira Olea europaea Oliveira comum grupo 5rPla a 1 Plátano Platanus acerifolia Inibidor putativo de invertasenPla a 2 Plátano Platanus acerifolia PoligalacturonasenAmb a 1 Erva de Santiago Ambrosia artemisiifolia Pectate liasenArt v 1 Artemísia verdadeira Artemisia vulgaris DefensinanArt v 3 Artemísia verdadeira Artemisia vulgaris Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)rPar j 2 Parietária Parietaria judaica Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)nSal k 1 Barrilheira Salsola kali Pectina metilesterasenAct d 1 Kiwi Actinidia deliciosa Cisteína protease nAct d 2 Kiwi Actinidia deliciosa Proteína relacionada a taumatinasnAct d 5 Kiwi Actinidia deliciosa KiwilinanAct d 8 Kiwi Actinidia deliciosa Proteína PR-10rApi g 1 Aipo Apium graveolens Proteína PR-10rDau c 1 Cenoura Daucus carota Proteína PR-10rMal d 1 Maçã Malus domestica Proteína PR-10rPru p 1 Pêssego Prunus persica Proteína PR-10nPru p 3 Pêssego Prunus persica Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)rAna o 2 Castanha de caju Anacardium occidentale Proteína relacionada a leguminosanAra h 1 Amendoim Arachis hypogaea Globulina 7S, proteína de estocagemnAra h 2 Amendoim Arachis hypogaea Conglutina, proteína de estocagemnAra h 3 Amendoim Arachis hypogaea Globulina 11S, proteína de estocagemrAra h 8 Amendoim Arachis hypogaea Proteína PR-10rBer e 1 Castanha do Pará Bertholletia excelsa Globulina 2S, proteína de estocagemrCor a 1.0401 Avelã Corylus avellana Proteína PR-10rCor a 8 Avelã Corylus avellana Proteína transportadora de lipídios (nsLTP)nCor a 9 Avelã Corylus avellana Globulina 11S, proteína de estocagemrGly m 4 Soja Glycine max Proteína PR-10nGly m 5 Soja Glycine max Beta Conglicinina, proteína de estocagemnGly m 6 Soja Glycine max Glicinina, proteína de estocagemnSes i 1 Gergelim Sesamum indicum Globulina 2S, proteína de estocagemnTri a 18 Trigo Triticum aestivum Isolectina aglutinina 1nTri a Gliadin Trigo Triticum aestivum Gliadina naturalrTri a 19.0101 Trigo Triticum aestivum Omega 5 gliadinanTri a aA_TI Trigo Triticum aestivum Alfa amilase / inibidor da tripsinarHev b 1 Látex Hevea brasiliensis Fator de alongamento da borracharHev b 3 Látex Hevea brasiliensis Fator de alongamento da borracha -símilerHev b 5 Látex Hevea brasiliensis Proteína ácidarHev b 6 Látex Hevea brasiliensis Heveína


MARCADORES DE REAÇÃO CRUZADA, PLANTAS

rBet v 4 Bétula Betula verrucosa Proteína ligadora de calcio 2-EF hand

rPhl p 7 Capim rabo de gato Phleum pratense Proteína ligadora de calcio 2-EF hand

rBet v 2 Bétula Betula verrucosa Profilina

rHev b 8 Látex Hevea brasiliensis Profilina

rMer a 1 Dedaleira Mercurialis annua Profilina

nOle e 2 Oliveira Olea europaea Profilina

rPhl p 12 Capim rabo de gato Phleum pratense Profilina

nAna c 2 Bromelina Ananas comosus Marcador de CCD

NÃO PLANTAS

nBos d 4 Leite, alfa-lactalbumina Bos domesticus Alfa-lactoalbumina

nBos d 5 Leite, beta-lactoglobulina Bos domesticus Beta lactoglobulina

nBos d 6 Albumina sérica bovina Bos domesticus Albumina sérica

nBos d 8 Leite, caseína Bos domesticus Caseína

nBos d lactoferrin Leite, lactoferrina Bos domesticus Transferrina

nGal d 5 Albumina sérica de galinha Gallus domesticus Albumina sérica

nGal d 2 Ovo ovalbumina Gallus domesticus Ovoalbumina

nGal d 3 Ovo, conalbumina Gallus domesticus Conalbumina

nGal d 1 Ovo, ovomucóide Gallus domesticus Ovomucoide

rCyp c 1 Carpa Cyprinus carpio Parvalbumina

rGad c 1 Bacalhau Gadus callarias Parvalbumina

nDer f 1 Dermatophagoides farinae Dermatophagoides farinae Cisteína protease

rDer f 2 Dermatophagoides farinae Dermatophagoides farinae Família NPC2

nDer p 1 Dermatophagoides pteronyssinus

Dermatophagoides ptero-nyssinus

Cisteína protease

nDer p 2 Dermatophagoides pteronyssinus

Dermatophagoides ptero-nyssinus

Família NPC2

rEur m 2 Euroglyphus maynei Euroglyphus maynei Família NPC2

rCan f 1 Cão Canis familiaris Lipocalina

rCan f 2 Cão Canis familiaris Lipocalina

nCan f 3 Cão Canis familiaris Albumina sérica

nEqu c 3 Cavalo Equus caballus Albumina sérica

rFel d 1 Gato Felis domesticus Uteroglobulina

nFel d 2 Gato Felis domesticus Albumina sérica

rFel d 4 Gato Felis domesticus Lipocalina

nMus m 1 Camundongo Mus musculus Lipocalina

rAlt a 1 Alternaria alternata Alternaria alternata Glicoproteína ácida

rAlt a 6 Alternaria alternata Alternaria alternata Enolase

rAsp f 1 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Família mitogilina

rAsp f 2 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Proteína ligadora de fibrinogênio

rAsp f 3 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Proteína peroxissomal

rAsp f 4 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Não conhecida

rAsp f 6 Aspergillus fumigatus Aspergillus fumigatus Superóxido dismutase de magnésio

rCla h 8 Cladosporium herbarum Cladosporium herbarum Manitol desidrogenase

nApi m 1 Veneno de abelha Apis mellifera Fosfoplipase A2

nApi m 4 Veneno de abelha Apis mellifera Melitina

rBla g 1 Barata Blattella germanica Barata grupo 1


rBla g 2 Barata Blattella germanica Protease aspártica

rBla g 4 Barata Blattella germanica Calicina

rBla g 5 Barata Blattella germanica S transferase glutationa

rAni s 1 Parasita de peixe Anisakis simplex Inibidor de protease da serina

MARCADORES DE REAÇÃO CRUZADA, NÃO PLANTAS

rAni s 3 Parasita de peixe Anisakis simplex Tropomiosina

nBla g 7 Barata Blattella germanica Tropomiosina

rDer p 10 Dermatophagoides pteronyssinus


Tropomiosina

rPen a 1 Camarão Penaeus aztecus Tropomiosina

nPen i 1 Camarão Penaeus indicus Tropomiosina

nPen m 1 Camarão Penaeus monodon Tropomiosina

PRINCIPAIS ALÉRGENOS





Atum - Salmão)



Abacate

Abacaxi

Abóbora

Alho

Amêndoa

Amendoim

Arroz

Atum

Aveia

Avelã

Banana

Batata

Cabra, leite

Cacau

Camarão

Carangueijo

Castanha do Pará

Cebola

Cenoura

Cereja

Côco


Ervilha

Espinafre

Feijão Branco

Galinha, carne

Gergelim

Gluten

Kiwi

Lagosta

Laranja

Leite

Limão

Lula

Maçã

Manga

Melão

Mexilhão Azul

Milho

Morango

Ovo

Ovo, clara

Ovo, gema

Peixe

Pêra

Pêssego

Polvo

Porco, carne



Salmão

Sardinha

Soja

Tomate

Trigo

Trigo negro

Vaca, carne



Pó caseiro

Acarus siro

Blomia tropicalis

D. farinae

D. microceras

D. pteronyssinus


Amoxicilina

Ampicilina

Insulina bovina

Insulina humana

Insulina suína

Penicilina G

Penicilina V



Caspa de cão

Cavalo

Cobaia

Galinha

Gato

Hamster

Vaca







Candida albicans


Penicillium notatum

Barata do esgoto

Barata Doméstica

Formiga Lava-pé

Mutuca

Pernilongo

Veneno de Abelha


Algodão

Folha de tabaco

Látex










FUNGOS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

INSETOS

OUTROS

PÓLEN DE ÁRVORES


MISCELÂNIA

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

DROGAS

ISOLADOS

ISOLADOS

EPITÉLIOS

ISOLADOS


código

código

código

código

código

código

código

código

código

código

código

ISOLADOS


f37

f8

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f245

f1

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f82

f81

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f4

f11

f27

hx2

h2

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d201

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c6

c5

c71

c73

c70

c1

c2

ex1

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fx2

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f20

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f300

f93

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f340

f12

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f84

f80

f33

f2

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f91

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e3

e6

e85

e1

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mx1

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m6

m3

m5

m2

m1

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i6

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i204

i71

i1

i4

o1

o201

k82

ImmunoCAP Phadiatop

tx7

gx2

PRINCIPAIS ALÉRGENOSPRINCIPAIS ALÉRGENOS





Atum - Salmão)



Abacate

Abacaxi

Abóbora

Alho

Amêndoa

Amendoim

Arroz

Atum

Aveia

Avelã

Banana

Batata

Cabra, leite

Cacau

Camarão

Carangueijo

Castanha do Pará

Cebola

Cenoura

Cereja

Côco


Ervilha

Espinafre

Feijão Branco

Galinha, carne

Gergelim

Gluten

Kiwi

Lagosta

Laranja

Leite

Limão

Lula

Maçã

Manga

Melão

Mexilhão Azul

Milho

Morango

Ovo

Ovo, clara

Ovo, gema

Peixe

Pêra

Pêssego

Polvo

Porco, carne



Salmão

Sardinha

Soja

Tomate

Trigo

Trigo negro

Vaca, carne



Pó caseiro

Acarus siro

Blomia tropicalis

D. farinae

D. microceras

D. pteronyssinus


Amoxicilina

Ampicilina

Insulina bovina

Insulina humana

Insulina suína

Penicilina G

Penicilina V



Caspa de cão

Cavalo

Cobaia

Galinha

Gato

Hamster

Vaca







Candida albicans


Penicillium notatum

Barata do esgoto

Barata Doméstica

Formiga Lava-pé

Mutuca

Pernilongo

Veneno de Abelha


Algodão

Folha de tabaco

Látex










FUNGOS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

INSETOS

OUTROS

PÓLEN DE ÁRVORES


MISCELÂNIA

ISOLADOS

ISOLADOS

ISOLADOS

GRUPOS DE TRIAGEM

GRUPOS DE TRIAGEM

DROGAS

ISOLADOS

ISOLADOS

EPITÉLIOS

ISOLADOS


código

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ISOLADOS


f37

f8

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f245

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hx2

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o201

k82

ImmunoCAP Phadiatop

tx7

gx2

ReCAPtulandoPRINCIPAIS ALÉRGENOS

SÃO PAULO CAPITAL AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia AMICO - FOCCUS BIESP BIOCLÍNICO CAMPANA CDB - Centro de Diagnósticos Brasil CLUB DA CRIESPDELBONIDIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório FLEURY HC HOSP. ALBERT EINSTEIN HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ HOSP. EDMUNDO VASCONCELOSHOSP. SÃO PAULO HSPMLABSOLUTIONLAVOISIER LEGO NASAPROLAPAC SANTA CASAURP ABC

AMICO - FOCCUS ANA ROSADELBONI DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório FACULDADE DE MEDICINA DO ABC FLEMING FLEURY LAB. HORMON LAVOISIER ROCHA LIMA TECNOLAB VANGUARD INTERIOR AMERICANA PASTEUR CAÇAPAVA LAB. OSWALDO CRUZ

ReCAPtulandoRELAÇÃO DE LABORATÓRIOS

11 5908.722211 4208.101011 3016.868611 3285.235511 2853.972211 5908.722211 3049.698011 2853.979711 3049.699911 2101.690011 3179.082211 3069.600011 3747.123311 3399.338111 5080.419711 5576.447011 3208.221111 4301.055611 3047.448811 3016.870011 2090.050011 5080.419711 2176.700011 3882.7777

11 4208.101011 3579.854411 3049.699911 2101.690011 4993.548811 2164.500011 3179.082211 4433.323311 3047.448811 4229.354411 2824.320011 4435.7222

19 3462.2294

12 3653.2992

CAMPINAS CONFIANCE HOSP. VERA CRUZ

CAMPOS DO JORDÃO LAB. OSWALDO CRUZ COTIA DIAG. MEDIAL SAÚDE GUARATINGUETÁ LAB. OSWALDO CRUZ GUARULHOS DIAG. MEDIAL SAÚDE NASA JACAREÍ LAB. OSWALDO CRUZ JUNDIAÍ BIOLÓGICO MOGI DAS CRUZES NASASANCET MOGI-MIRIM PRO-CONSULT NOVA ODESSA PASTEUR OSASCO DIAG. MEDIAL SAÚDE PINDAMONHANGABA LAB. OSWALDO CRUZ PIRACICABA PREVILAB RIBEIRÃO PRETO HOSP. DAS CLINICAS LAB. BEHRING SANTA BÁRBARA D’OESTE PASTEUR SANTANA DO PARNAÍBA DIAG. MEDIAL SAÚDE SÃO CARLOS MARICONDI

19 3255.339319 3734.3041

11 2101.690011 2090.0500

12 3951.9475

11 4521.9882

11 2090.050011 4727.7177

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11 2101.6900

16 2107.0123

12 3662.3894

11 2101.6900

12 3132.3100

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE QUAGLIA SÃO JOSÉ DO RIO PRETO TAJARA SOROCABA BALAGUE CENTER IDS UNIMED TAUBATÉ LAB. OSWALDO CRUZ - CENTRO

LITORAL BERTIOGA PASTEUR CUBATÃO PASTEUR PRAIA GRANDE PASTEUR SANTOS CLUB DA DELBONI PASTEUR SÃO VICENTE PASTEUR

REGIÃO SUDESTE ESPIRITO SANTO MINAS GERAIS CLIN. SPARTHA - MURIAÉHERMES PARDINI HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG LABREDE PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA RIO DE JANEIRO BRONSTEIN CALL CLUB DA DAFLON HÉLLION PÓVOA HOSP. CLEMENTINO F. FILHO HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE

12 3931.406812 2138.9500

17 2136.7900

15 3237.778015 3331.622015 3222.3222

12 2123.9200

13 3317.5786

13 3372.9652

13 3491.5898

13 4004.699913 4004.699913 3284.2300

13 3466.6770

32 3721.141231 3228.620031-3239.905831-3123.285834 3236.2002

21 2227.808021 2540.059821 2538.384221 3003.033921 3003.033821 2562.267321 2569.1620

H.S.E LÂMINA MAIOLINO PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES RICHET SÉRGIO FRANCO

REGIÃO SUL PARANÁ ÁLVARO - CASCAVEL CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBACHAMPAGNAT FRISHMANN - CURITIBA OSWALDO CRUZ - LONDRINA SANTA BRÍGIDA SANTA CASA - CURITIBA RIO GRANDE DO SUL FALAICE HOSP. MÃE DE DEUS - POAWEINMANN - POA SANTA CATARINA DONA HELENA - JOINVILLE UNIMED JOINVILLE VITA LÂMINA - FLORIANOPOLIS WILLY JUNG - PORTO UNIÃO

REGIÃO NORTE AMAZONAS KENYA - MANAUS PARÁ AMARAL COSTA - BELÉM PAULO AZEVEDO - BELÉM

REGIÃO NORDESTE BAHIA DIAGNOSONLEME - SALVADOR QUALITECH UFBA - ICS - SALVADOR CEARÁ HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA LAB PASTEUR - FORTALEZA VICENTE LEMOS - CRATO MARANHÃO GASPAR - SÃO LUIS

21 2291.313121 2538.393921 3003.034022 2726.600021 3184.300021 2672.7070

45 3220.801141 3362.212941 3262.972341 4004.010343 3376.610041 3214.387241 4004.0106

51 3217.686851 3230.246951 3314.3838

47 3451.340847 3441.976048 4004.130042 3522.4888

92 3232.6145

91 4005.500091 4009.8899

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85 3101.420085 3462.600088 3312.6757

98 3212.4488

PARAÍBA ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA PERNAMBUCO CERPE DIAGNÓSTICOS - OLINDA PAULO LOUREIRO PIAUÍ EXAME - TERESINA SERGIPE LAMAC - ARACAJÚ UNIMED - ARACAJÚ

REGIÃO CENTRO-OESTE DISTRITO FEDERAL EXAME - BRASÍLIA PASTEUR - BRASÍLIA SABIN - BRASÍLIA GOIÁS NÚCLEO - GOIÂNIA MATO GROSSO CARLOS CHAGAS - CUIABÁ CEDIC - CUIABÁ CEDILAB - CUIABÁ MATO GROSSO DO SUL BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE TOCANTINS MEDLABOR

83 3241.5451

81 3416.992281 3003.7117

86 2106.5959

79 2107.970079 2107.5700

61 4004.388361 4004.966961 3329.8022

62 3223.5000

65 3901.470065 3319.331965 3315.3200

67 3317.2050

63 3215.7044

edição no 43 - ano x / 2011 - julho/agosto - phadia.com · alimento -alimento, pólen ... o...

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