eczemi - dermatiti

ECZEMI - DERMATITI

Anna Belloni Fortina

Andrea Peserico

CAPITOLO DUE

DERMATITE = ECZEMAEczema(dal greco: essudare)

Processo infiammatorio della cute a carattere genericamente essudativo caratterizzato clinicamente da eritema e vescicole e, nelle forme croniche, da lichenificazione, con tendenza a recidivare ed intensamente pruriginoso.

ACUTO

Clinicamente…

Eritema ed edema

Vescicole (a volte bolle)

Essudazione

Croste

Prurito

Eritema con squame

Lesioni da grattamento

Lichenificazione

Ragadi

Prurito

CRONICO

ECZEMA: EZIOLOGIA

• da contatto

• atopico o anche detto Dermatite Atopica

Allergico (DAC)

Irritativo (DIC)

Eczema da contatto

• Affezione infiammatoria cutanea superficiale ad evoluzione acuta, subacuta o recidivante

• Insorge per esposizione a cause esterne di natura chimica, fisica o biologica in ambiente sia professionale che extraprofessionale

DOMANDA 1

Qual è secondo voi la prevalenza delle dermatiti da contatto?

1) 1-2%

2) 3-4%

3) 7-9%

4) 10-15%

Dermatite da contatto: datiepidemiologici

Prevalenza: 10 - 15 % (20-70 % delle malattie professionali)

Età : media di inizio 25 anni.

F : 2 picchi di incidenza (10-20 aa e 40-50 aa)

M: picco di incidenza tra 40 50 aa

Fattori genetici: >incidenza fra i gemelli

Atopia: aumento del rischio di eczema irritativo

Fattori ambientali: umidità aumenta la penetrazione delle sostanze chimiche

nell’epidermide

Meccanismo: danno diretto

Lesioni solo in sede di contatto DIC

DAC

Meccanismo: immunologico. Reazione di ipersensibilità cellulo-mediata di IV tipo (Gell &

Coombs)

Lesioni tendono ad estendersi anche alle zone circostanti la sede di contatto

IRRITATIVA

ALLERGICA

D I C

provocata dal contatto

cutaneo (o mucoso) con una

sostanza che ne determina

un danno diretto nella sede

di contatto.

DIC

Agenti

Irritanti

Chimici

Fisici

Biologici

Ossidanti (acqua ossig., ipocloriti)

Disidratanti (ammoniaca)

Precipitanti (formaldeide)

Idrolizzabili (Acido formico)

Cheratolitici (resorcina)

Solventi dei grassi (alcool, etere, cloroformio)

Traumi meccanici ripetuti

Freddo, Caldo

Elettricità

UV, Radiazioni X

Vegetali (primule, aglio, cactus, lattice di fico)

Animali (processionarie, bruchi e meduse)

esterno

interno

Iperplasia

epidermica

Infiammazione

Alterazione

della barriera

Cascata

delle

citochine

Reclutamento di linfociti T;

Attivazione delle mastcellule

Irritante

GDE

Patogenesi della DIC

DIC degli adulti

• della “lavandaia” o “casalinga”

• da solventi

• professionali: parrucchieri, sanitari, massaggiatori, etc

DIC nei bambini

• da “pannolino”

• da “baby oil”

• da “guanti di lana”

• da “detergenti”

…..da salviette umidificate

….. da uso scorretto di olio detergente

Lucky Luke dermatitis

Dic combustiforme da detergenti

Fitofotodermatite da aloe

DAC

provocata dal contatto cutaneo

(o mucoso) con una sostanza

verso la quale si è sviluppata

una sensibilizzazione da

contatto

NB. È una reazione ritardata di tipo IV

secondo la classificazione di Gell e

Coombs

Dermatite da contatto

Polvere, colliri etc..

Dac orticarioide da profumi..

DAC2800 sostanze sono stati segnalate

La maggior parte delle DAC sono causate da

un numero relativamente piccolo di allergeni:

oggetti di metallo

articoli in gomma

farmaci topici

cosmetici

abiti

colle

piante

Che cos’è il

PATCH TEST?!

È stato introdotto nel 1896

da Jadassohn.

Dopo la valutazione

clinica, è il più importante

mezzo a disposizione del

dermatologo ai fini di una

corretta diagnosi della DC.

Per poter fare diagnosi di DAC e per

individuare la causa specifica si deve fare il

PATCH TEST

Patch Test: Serie Standard1. Vaselina

2. Tiurami mix 1%

3. Balsamo del Perù 25%

4. Carba mix 3%

5. Potassio bicromato 0,5%

6. Parafenilendiamina base 1%

7. Alcoli della lanolina 30%

8. Colofonia 20%

9. Neomicina solfato 20%

10. I-PPD 0,1%

11. Etilendiamina dicloridrato 1%

12. Resina epossidica 1%

13. 2-mercaptobenzotiazolo 2%

14. Resina 4-ter-butilfenolformaldeidica 1%

15. Disperso Giallo 3 1%

16. Cobalto cloruro 1%

17. Profumi mix 8%

18. Benzocaina 5%

19. Parabeni mix 12%

20. Nichel solfato 5%

21. Disperso Blu 124 1%

22. Chinoline mix 6%

23. MBT mix 2%

24. Quaternium 15 1%

25. Diamino-difenil-metano 0,5%

26. Euxil K400 0,5%

27. Timerosal 0,1%

28. Formaldeide 1%

29. Primina 0,01%

30. Kathon cg 0,01%

*

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Patch test – metodica

T0

Applicazione del Patch test

48 ore

prima lettura

96 ore

seconda lettura

DOMANDA 2

Qual è la più frequente positività ai patch test?

1) Parafenilendiamina

2) Profumi

3) Nichel

4) Formaldeide

Principali

positività al

Patch test

nel Triveneto

(17240 pz)0

5

10

15

20

25

nickel sulphate 24,5

cobalt chloride 10,3

potassium dichromate 8,7

thimerosal 8,1

balsam Peru 7,5

fragrance mix 6,6

kathon CG 4,6

carba mix 3,8

PPD 3,6

formaldehyde 3,5

l Bigiotteria

l Zip, bottoni, ganci

l Strumenti e utensili

l Monete e chiavi

l Parti metalliche di oggetti

l Oli fluidificanti e refrigeranti

l Leghe metalliche

(Oro, argento - German silver

Chinese silver)

l Contaminante in creme etc

l Pigmento in cosmetici

(fondotinta, fard, mascara)

Nichel


l Monete e chiavi


l Bigiotteria e gioielli

l Vitamina B12


l Carta chimica

l Colori e inchistri per fotocopiatori



(fondotinta, fard, mascara)

Cobalto cloruro

Cemento

l Pellami (concia)

l Legno (conservante)


l Ceramica


l Bigiotteria e gioielli

l Coloranti tessili


l Colori e inchistri (tattoo)

l Fotografia

l Conservante (nei caseifici)



(mascara e ombretti)

Potassio bicromato

37

Thimerosal

• Composto di sali di mercurio e tiosalicilati

• Estesamente utilizzato come conservante in:

– Vaccini (dal 2003? non più)

– Preparazioni antitossine

– Gocce oculari

– Soluzioni per lenti a contatto

Sinonimi: Black balsam Indian balsam

China oil Surinam balsam

Honduras balsam

l profumante in cosmetici e medicamenti

l prodotti per bambini (talchi e emolienti)

l salviette umidificate

l oli essenziali

l spezie (vaniglia, curry, cannella…)

l aromi in alimenti (dolci, bibite, tea, vino,

liquori, tabacco)

l dentifrici e prodotti per l’igiene dentaria

Balsamo del Perù

Sinonimi: aroma, colonia, oli essenziali,

fragranze

l profumante in cosmetici e medicamenti

l prodotti di pulizia domestica

l oli essenziali

l oli lubrificanti

l piante

l salviette umidificate

l repellenti (antizanzare)

l dentifrici e prodotti per l’igiene dentaria

Profumi MixMix di 8 apteni

1 - Alcool cinnamico 4 – Eugenolo 7 - Idrossicitronellale

2 - Aldeide cinnamica 5 - Geraniolo 8 - Muschio

3 - Amilcinnamaldeide 6 - Isoeugenolo

Sinonimi: Acticide Metatin GT

Grotan TK-2 Paretol

Euxil K100 Parmetol

Metat GT Amerstat 250

Algucid CH50

l Conservante in cosmetici

l Prodotti di pulizia domestica

l Oli fluidificanti

l Latex, gomma e adesivi

l Liquidi di raffreddamento

l Inchiostri e carta chimica

l Salviette umidificate

l Latte conservato

Kathon CG (Metil-cloro-isotiazolinone e Metil-isotiazolinone)

Sinonimi: Orsin PPD

P-aminoanilina Rodol D

P-diaminobenzene Ursol D

• Colori per capelli e per cosmetici (neri)

• Coloranti azoici o dispersi

• Sviluppo fotografico

• Gomma e plastiche

• Inchiostro e carta (Fax e fotocopie)

• Oli minerali (benzina)

• Indurente delle resine epossidiche

• Test nel latte

Para-fenilendiamina

Sinonimi:PTD AbstensilAbstinyl AntabuseArasan DisulfiramTersan NomersanThylate TMTDTMTM TETD

Gomma (guanti, scarpe, adesivi) Condoms Sondini, cateteri (es. dialisi) Disinfettanti, repellenti, insetticidi Cerotti Saponi e shampoos

Thiuram mix

Sinonimi: Butylphen

PTBP formaldeide

•Gomma e adesivi

•Cuio o pelle (scarpe, valigette)

•Resine dentarie

•Smalto

•Componenti automobilistici

•Disinfettanti, deodoranti

•Insetticidi

•Oli per motori

•Inchiostro e carta (Fax)

•Sviluppo fotografico

Resina p-ter-butil-fenol-formaldeidica

Sinonimi: Metossi-6-pentilbenzochinone

Primula obconica

Cosmetici “naturali”

Vivai

Primula obconicaPrimina

Alcoli della Lanolina

Flubasonemulsione

Cicatrene crema

Aureomicina pomata

Aureocort pomata

Gentalyn Beta crema

Gentalyncrema

Lanolina

Alcol lanocerico e cetilstearilico

Lanolina

Alcol ceto-

stearilico

Parabeni

Dramigel

Gentalyn unguento

Sofargen crema

Metil e propil p-idrossibenzoato

Metil e propil p-idrossibenzoato

Metil p-idrossibenzoato

Neomicina

Cicatrene polvere

Cicatrene crema

Gentalyn unguento

Gentalyn Beta crema

Gentalyncrema

Neomicina può cross-reagire con Gentamicina

Neomicina può cross-reagire con Amikacina

Dramigel

Prevenzione Primaria

Mira ad eliminare tutte le possibilità di insorgenza di una dermatite da contatto in una popolazione di soggetti sani, sia in ambiente di lavoro che extraprofessionale:

• Identificazione precoce di sostanze di recente immissione nel mercato quali responsabili di DAC:

– Composizione chimica dei prodotti (…..segreto industriale)

• Conoscenza delle condizioni ambientali e tecnologiche.

• Misure preventive personali (guanti, indumenti, creme barriera)

Prevenzione Secondaria

Ha come scopo di evitare che soggetti già affetti da DAC vadano incontro a recidive:

• Diagnosi causale Patch Test

• Sostituzione della sostanza responsabile dell’allergia con un’altra a struttura chimica diversa:

» oggetti metallici con oggetti in plastica

Dermatite atopica

DOMANDA 3

Qual è la prevalenza della DA in Europa?

1) 1-2%

2) 4-5%

3) 15-16%

4) 30-35%

Dermatite Atopica

• È una delle manifestazioni infiammatorie della cute di più frequente osservazione nei lattanti e nei bambini.

• Esordio – 45% nei primi sei mesi di vita

– 60% nel primo anno di vita

– 85% prima dei 5 anni di vita

• Prevalenza:– 17,2 % in USA

– 15,6 % in Europa

– 24 % in Giappone

Patogenesi della dermatite atopica

Alterazioni genotipiche che si manifestano fenotipicamente con:

• modificazioni del sistema immunitario

• alterazioni della struttura dell’epidermide

J Invest Dermatol 2002; 119:166-73

Barriera cutanea

“Esterno”

“Interno”

Iperplasia

epidermica

Infiammazione

Alterazione

della barriera

Cascata delle

citochine



Chamlin SL et al. JAAD 2002; 47:198-208.

Si può dividere in 3 fasi o quadri:

• fase del lattante o della prima infanzia

(dai 3 mesi fino al 2° anni)

• fase del bambino o dell’infanzia

(dal 2° anno fino al 10° anno)

• fase dell’adolescenza e dell’adulto

(dopo il 10° anno)

Fase del lattante o della I infanzia

• Eczema acuto (essudativo)• Sedi:

Capillizio

Arti(regione estensoria)

Volto (risparmio periorale)

Fase del bambino o dell’infanzia• Eczema cronico con lichenificazione• Sedi: Regione periorbitale

Regione periorale

Regioni flessorie

Regione periauricolare

• Eczema cronico lichenificato• Sedi:

Collo

Regione

retroauricolare Palpebre

Labbra (cheilite angolare)

Fase dell’adolescenza o dell’adulto

Gestione del

paziente

farmacologica

e

non farmacologica

“Esterno”

“Interno”

Iperplasia

epidermica

Infiammazione

anti-infiammatori

Alterazione

della barriera

riparatori della barriera

Cascata delle

citochine



Chamlin SL et al. JAAD 2002; 47:198-208.

DOMANDA 4

Per il controllo dell’infiammazione, quale è la prima scelta

terapeutica nella dermatite atopica?

1) Corticosteroidi

2) Pimecrolimus/Tacrolimus

3) Ciclosporina

4) Methotrexate

Controllo

dell’Infiammazione

Terapia topica

Terapia sistemica

Corticosteroidi

Tacrolimus

Pimecrolimus

Anti-infiammatori non

steroidei

Antistaminici

Corticosteroidi

Ciclosporina A

Azatioprina

Metotrexate

Fototerapia (UV)

Controllo


Terapia topica

Terapia sistemica

CorticosteroidiTacrolimus

Pimecrolimus

Anti-infiammatori non

steroidei

Antistaminici

Corticosteroidi

Ciclosporina A

Azatioprina

Metotrexate

Fototerapia (UV)

Corticosteroidi

• Dal 1950 è la terapia di

riferimento per la cura della D.A.

• Si conoscono bene sia i pregi

che i difetti!

Meccanismo d’azione degli steroidi

• Vasocostrizione dermica (test di McKenzie per la distinzione nelle varie classi di potenza)

• Antinfiammatorio – Inibizione della cascata dell’acido arachidonico– Inibizione della fagocitosi – Inibizione della chemiotassi neutrofila – Stabilizzazione lisosomiale– Riduzione della sintesi di citochine e altri mediatori

dell’infiammazione– Parziale deplezione delle APC e dei mastociti

• Antiproliferativo (immunosoppressivo)– Inibizione della sintesi di DNA e delle mitosi

poco potentegruppo I

Metilprednisolone acetato

Idrocortisone base o acetato

moderatamente potentegruppo II

Clobetasone butirrato, Fluocortin estere butilico

Idrocortisone butirrato, Fluocortolone pivalato

potentegruppo III

Beclometasone dipropionato, Betametasone, Desossimetasone, Metilprednisolone aceponato, Mometasone furoato,

Budesonide, Prednicarbato, Flucinolone acetonide, Diflucortolone valerato, Fluocortolone, Fluticasone propionato

molto potentegruppo IV

Clobetasolo propionato

Alcinonide

Potenza relativa dei corticosteroidi topici

BMJ 2002; 324: 1-7

DOMANDA 5

In quale sede corporea tra queste l’assorbimento del

corticosteroide è maggiore?

1) Avambraccio

2) Genitali

3) Cuoio capelluto

4) Palmo delle mani

Coefficiente di assorbimento nelle diverse sedi corporee

Cuoio capelluto 3,5 x

Angolo mandibola 13 x

Ascella 3,6 x

Fronte 6 x

Dorso piede 0,14 x

Avambraccio 1 x

Scroto 42 x

Anca 0,42 x

Palmo 0,8 x

Rapporto superficie/peso

Superficie

Adulto/neonato = 8/1

Peso

Adulto/neonato = 20/1

L’adulto ha un rapporto superficie/peso 1/3 rispetto al neonato!!

Tempo di applicazione

• Tachifilassi

• Effetto Rimbalzo

• Effetti collaterali

locali

sistemici

Effetti collaterali degli steroidi topici(rari e dovuti ad un uso scorretto)

• Atrofia cutanea – (sia epidermide che derma)

– attività antiproliferativa sui cheratinociti e sui fibroblasti

• Striae distensae (smagliature)

• Teleangiectasie

• Ipertricosi e discromie (transitoria)

• Dermatiti allergiche da contatto (sia ai principi attivi che agli eccipienti)

• Eruzione acneiforme (monomorfa)

• Granuloma gluteale

• Sopressione asse ipotalamo-ipofisi-surrene

“nuovi” cortisonici topici

• Dagli anni ’90 sono entrate in uso “nuove” molecole che risultano più vantaggiose rispetto alle “classiche”– Fluticasone (Flixoderm)

– Metilprednisolone aceponato (Advantan)

– Mometasone furoato (Elocon)

– Prednicarbato (Dermatop)

VANTAGGI

• maggiore specificità recettoriale, minore tachifilassi, rapida inattivazione cutanea, minore assorbimento percutaneo, non sensibilizzanti.

• monosomministrazione quotidiana

Finger-Tip Unit o “falangetta”

1 FTU una mano o regione genitale

2 FTU viso o un piede

3 FTU un arto superiore

6 FTU un arto inferiore

14 FTU tronco Quantità di crema che sta nella terza falange dell’indice di un adulto (0,5 gr di crema)

1 FTU

Utilizzo Max : 15-20 gr di crema alla settimana (1 tubo circa)= 40 FTU

FTU in relazione all’etàEtà Faccia e

collo

Arto

superiore

Arto

inferiore

Tronco

3-6 mesi 1 1 1,5 1,5

1-2 anni 1,5 1,5 2 3

3-5 anni 1,5 2 3 3,5

6-10 anni 2 2,5 4,5 5

Adulto 2 3 6 14

Dosaggio massimo mensile consigliato

• 15 gr nel neonato e nel 1° anno di vita

– ½ tubo di crema

• 30 gr nel bambino

– 1 tubo di crema

• 60-90 gr nell’adolescente e nell’adulto

– 2-3 tubi di crema

Darsow u et al. JEADV 2005; 19:286-95

Schemi terapeutici(al fine di ridurre il consumo di steroidi topici)

nella Dermatite Atopica medio-grave

• Medicazione in occlusivo (aumenta l’assorbimento di 10 volte)• Preceduta da un idratante (aumenta l’assorbimento)• Mono-somministrazione giornaliera• Very Short Therapy

– 3 giorni alla settimana

• Short Therapy – 5 giorni alla settimana per 2-4 settimane

• Week-end therapy– 2 giorni consecutivi alla settimana per alcuni mesi

• A scalare – applicazioni quotidiane per 5-7 giorni e poi a giorni alterni per altri 6-7 giorni– 5 giorni su 7, poi 4 su 7, 3 su 7, 2 su 7

• “mantenimento”– Steroide ad elevata potenza per 2-3 settimana e poi “mantenimento” con steroide di bassa

potenza

Controllo


Terapia topica

Terapia sistemica

Corticosteroidi

Tacrolimus

PimecrolimusAnti-infiammatori non

steroidei

Antistaminici

Corticosteroidi

Ciclosporina A

Azatioprina

Metotrexate

Fototerapia (UV)

Conclusions: While both treatment groups showed similar efficacy results

regarding the treatment success (IGA), significant advantages following once

daily administration of MPA 0.1 % ointment compared to twice daily application of

tacrolimus 0.03 % ointment were observed for the EASI, itch and sleep. These

advantages and the significantly lower treatment costs highlight the clinical

benefits of MPA treatment, underlining its first line role in treatment of children

and adolescents with severe to very severe atopic dermatitis.

(in press)

Formulazioni

– lesioni essudanti

– lesioni secche

– Aree con peli/capelli lozioni o schiume

Pomata

Crema

Pomata

Crema

Rischio di sensibilizzazione

• Eccipienti • lanolina

• conservanti etc

• Principi attivi• antibiotici

• cortisonici

DOMANDA 6

I Corticosteroidi possono dare allergia da contatto?

1) No, mai

2) Solo pochissimi casi al mondo

3) Sì, ma alcuni più frequentemente di altri (es. Budesonide e

Tixocortolo)

4) Nessuna delle precedenti

Tixocortolo pivalato

Budesonide

Sensibilizzazione ai corticosteroidi topici….

Frequenza di sensibilizzazione a tixocortolo pivalato e idrocortisone 17-butirrato in 71

bambini con AD : 1,4% (Foti et al.)

In 885 bambini (348 con AD) la sensibilizzazione da contatto agli steroidi topici (Belloni

Fortina et al):

Budesonide 0,6% (AD) 0,6% (non AD)

Tixocortolo pivalato 1,8% (AD) 0.8% (non AD)

“…..Il ruolo della sensibilizzazione da contatto nei soggetti con

Dermatite Atopica è spesso sottostimato.

La frequenza della sensibilizzazione da contatto nei soggetti

con Dermatite Atopica, che secondo recenti osservazioni

varierebbe dal 41 al 64%, supporta l’importanza di eseguire

sistematicamente il patch test nei soggetti con Dermatite

Atopica sia adulti che bambini.

I più comuni sensibilizzanti da contatto sono metalli, fragranze,

neomicina e lanolina…..”

Darsow U et al. Position paper on diagnosis and treatment of

atopic dermatitis. JEADV 2005; 19:286-95

DOMANDA 7

In un paziente con DA, quale consiglio dare?

1) Utilizzare tessuti non irritanti (cotone, seta) a contatto con la

cute

2) Utilizzare emollienti quotidianamente

3) Utilizzare detergenti delicati non aggressivi e ipoallergenici

4) Tutte le precedenti

eczemi - dermatiti

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