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Dr GAIDE-CHEVRONNAY
Réanimation Cardiovasculaire et Thoracique
Pôle Anesthésie-Réanimation
CHU de Grenoble
ECMO VEINO-VEINEUSE : Indications, résultats, gestion pratique.
Plan
� INDICATIONS� Historique� Résultats� Complications� Indications actuelles
� GESTION PRATIQUE� Mise en place� Échanges gazeux� Anticoagulants� Sevrage
HISTORIQUE
� 1970 : traitement hypoxie réfractaire par ECMO� Résultats décevants� ECMO V-A� Survie 10 % � Complications ++
Zapol et al, JAMA 1979
� 1975 : utilisation
� 1975 : utilisation en néonatologie� Essor 1980-90� Bon résultats
Collaborative ECMO Trial Group, Lancet 1996
HISTORIQUE
� Années 90-2000 : amélioration techniques et technologiques� 1992 : assistance cardiocirculatoire
� Post-opératoire
� Choc cardiogénique
� 1997 : assistance respiratoire pour SDRA� Survie 66 % sous ECMO vs 33 % (p = 0,036)
Peek et al, Chest 1997
� 2009 : Etude CESAR
� Hiver 2009-2010 : Épidémie H1N1
Regain d’intérêt pour l’ECMO VV chez l’adulte
RÉSULTATS
� Essais randomisés contrôlés ECMO vs ttt conventionnel� 1979 : pas de différence mais
� Survie globale 10 %
� ECMO VA
� Anticoagulation massive, saignements importants
� VM à hautes pressions, VILI persistant sous ECMO
�Mise en place ECMO > J7Zapol et al, JAMA
� 1994 : pas de différence mais � Système ECCO2R (débit <)
Morris et al, AJRCCM
RÉSULTATS
� 2010 : étude CESAR� Inclusion : SDRA adulte, Murray ≥ 3 ou pH < 7,2
� Exclusion : CI aux anticoagulants, pronostic, Pi > 30 cmH2O ou FiO2 > 0,8 pendant > 7 jours
� 68 patients « ECMO », 87 « ttt conventionnel » :
1 patient survivant /6 patients traités ECMO
RÉSULTATS
� Épidémie H1N1 : « expérience » ECMO VV� Cas de SDRA graves ttés par ECMO
� Recensement mondial
� Survie 50 -70 %
� Registre ELSO annuel
RÉSULTATS
� Etude PRESERVE :� Rétrospective, multicentrique, 140 SDRA + ECMO, 2008-2012
� Survie 60 % à 6 mois
� Score prédictif mortalité6 mois
� Âge
� BMI
� Immunosuppression
� SOFA > 12
� VM > 6j
� Pas de DV
� PEP < 10 cmH2O
� Pplat > 30 cmH2O
Schmidt et al, ICM 2013
COMPLICATIONS
� Etude PRESERVE� Hémorragiques : 46 %
� Infections de canules : 16 %Schmidt et al, ICM 2013
� Thromboemboliques : 7-20 %� Problématique de l’anticoagulation
� Thromboses veineuses profondes
� Thrombose d’oxygénateur
� Thrombose de circuit
COMPLICATIONS
� Recirculation : � Canules proches < 10-13 cm
� Bas débit cardiaque
� Hypovolémie
� Très haut débit de pompe
� Mécaniques : panne oxygénateur, pompe, rupture tuyaux…Paden et al, ASAIO 2013
� Infections : PAVM, Septicémies..Schmidt et al, Clin Inf Dis 2012
INDICATIONS ACTUELLES : SDRA
� Au cours du SDRA sévère� Hypoxie sévère
� P/F < 50-70� PEP ≥ 10 cmH2O� Pplat ≤ 32 cmH2O
� Malgré� Ttt adjuvants : DV, Curares� NO? HFO?
� Hypercapnie� pH < 7,20� PCO2 > 60 mmHg
Papazian, ICM 2013
INDICATIONS ACTUELLES : SDRA
� Ventilation protectrice impossible� P/F 70-100
� Pplat > 35 cmH20 et bas Vt
� Acidose sévère : � pH <7,15
� FR 35/min
� SDRA potentiellement réversible� Délai > 7 j = haut risque fibrose
� « Bridge to recovery »Etude CESAR, Lancet 2009
Papazian, ICM 2013
Place de l’ECMO vs ttt adjuvants dans le SDRA
� Timing DV-ECMO ?� Etude PROSEVA : bénéfice survie 28j SDRA DV précoce
� Pas de patients traités par ECMO
PROSEVA Group, NEJM 2013
� Etude PRESERVE : � FR de mortalité : absence de DV avant ECMO
Schmidt et al, ICM 2013
� Problématique de l’accès à l’ECMO vs DV selon les centres
CAS PARTICULIER : IRA sur IRC
� IRC en attente greffe :� Mortalité sur liste d’attente : 20% 1 an, > 40% 2° année� Survie après transplantation : 75-80 %
Fischer et al, Cardiothoracic Transplantation 2006
� « Bridge to transplantation » : Intérêts :� Augmenter durée attente si risque de complications VM� Diminuer VILI si VM associée� Prévention risque PAVM si pas de VM� Diminuer DRA sous VNI
Crotti et Lissoni, ECLS in adults, Chap 25.
� Sélection ++ patients� Jeunes, monodéfaillance respiratoire, pas de CI àl’ECMO/greffe
AUTRES INDICATIONS :Traumatisme thoracique
� Indication : � Hypoxie réfractaire/Acidose respiratoire
� Ventilation impossible techniquement
� Contre-Indications : � DMV
� Associations lésionnelles (TC)
� Mécanismes : � Contusions pulmonaires
� Ruptures trachéobronchiques
� Hémoptysies massives
� Résultats :� Rétrospectif, monocentrique,
� 52 patients, 26 ECMO VV
� Mortalité 21 % (vs 59 % prédite par ISS)Ried et al, Crit Care 2010.
AUTRES INDICATIONS:Asthme aigü grave
� 1200 décès par an en France (50 % < 65 ans)� Hypercapnie et acidose au premier plan
� VM difficile � D’après le registre ELSO 2009 :
� 1257 adultes en DRA sous ECMO dont 24 AAG� Survie 83 % (vs 55-60 % pour autres indications)
Mikkelsen et al, ASAIO 2010
CONTRE-INDICATIONS
� Absolue :� CI aux anticoagulants : Neurologiques
� Relatives : � Pplat > 30 cmH2O et/ou FiO2 > 0,9 pendant > 7j
� Autre défaillance : cardiaque ++, septique
� IMC extrèmes
� Comorbidités
� Accès vasculaires limités
MISE EN PLACE
� Historique…� Double canulation chirurgicale centrale/distale
� Veine fémorale commune et jugulaire interne
� Drainage : 2 cathéters fémoraux + jugulaire distal
� Réinjection : jugulaire centraleGattinoni et al, Int J Artif Organ, 1979.
� Canule double courant « homemade »
� Cave sup/cave inf, chirurgicale
� 1 ° canulations percutanées� Années 90 …
MISE EN PLACE
� Percutanée = référence� Echoguidage ++
� Asepsie chirurgicale
� Au lit du patient
� Site:� Fémoro-Fémoral vs Fémoro-jugulaire
MISE EN PLACE
� Taille des canules� Drainage (VCI) : conditionne le DÉBIT de l’ECMO
� 21-29 Fr
� Adapté gabarit patient
� Réinjection (OD )� 18-22 Fr
� Recirculation : � Limitée si fémoro-jugulaire
� 10 à 13 cm entre les canules
� Positionnement des canules� ETO, radio pulmonaire, scopie
ÉCHANGES GAZEUX : OXYGÉNATION
� Débit de l’ECMO (l/min)� Démarrer 50 % DC patient
� Augmenter jusqu’à 50-70 % DC patientIsetta et al, AFAR 2014
� FiO2 dans la membrane : o Débuter à 100 % au démarrage
o Diminuer jusqu’à 60-80 %
• Également FiO2 pulmonaire si shunt < 100 %Isetta et al, AFAR 2014
Oxygénation : objectifs
� PaO2 50-60 mmHg
� SaO2 90-92 %
� Influencée par ECMO et Poumon � Shunt intrapulmonaire 100 %
� Contenu O2 artériel = O2 veineux mélé
� Amélioration :� Augmentation différence artério-veineuse
ÉCHANGES GAZEUX : ÉPURATION CO2
� Débit de gaz frais (l/min) : � = débit sang au démarrage de l’assistance
� Diminuer jusqu’à 50-75 % du débit sangIsetta et al, AFAR 2014
• Objectif PaCO2 restant > 30 mmHg
VM sous ECMO
� Au moins 50% Vmin pré-ECMO
� Prévention VILI :� Pplat ≤ 25 cmH2O
� Vt 4 ml/kg
� PEP 10-15 CmH2O
� FR 10/min
� Oxygénation :� Fi02 le plus basse possible
� Atélectasies de résorption
� Obj PaO2 = 55-60 mmHg
� Problématique du shunt intrapulmonaire
Quel anticoagulant ?
� Héparine non fractionnée : le plus courant� Bolus 50-100 UI/kg à la canulation (+/-)� Entretien 50-70 UI/kg/h
Oliver et al, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009
� Alternatives si TIH : anti-thrombine directs� Bivalirudine :
� Anti-thrombine direct, courte demi-vie, élimination rénale� Moins saignements/transfusion post-cardiotomie� Attention si ECMO VV/stase sanguine
Ranucci et al, Crit Care 2011
� Argatroban :� 0,1-0,4 γ/kg/min� Pas d’études contrôlées pour ECMO, cas cliniques.
Young et al, Perfusion 2004
Quel monitorage?
� ACT : Activated Clotting Assessment� Objectif 180-220 s� Au lit du patient, évaluation globale� Mauvaise corrélation héparinémie
� TCA : � Objectif 1,5-2 T� Laboratoire, voie intrinsèque� Bonne corrélation avec héparinémie
� TP, Fibrinogène, Plaquettes : recherche complicationsIsetta et al, AFAR 2014
Ranucci, ECLS in adults, Chap 7
Quel monitorage ?
� Thromboélastographie/métrie (TEG®/ROTEM®):� Au lit du patient, étude dynamique de la coagulation
� Test héparinase : héparine vs déficit en facteurs
� Objectifs : r-time/CT : 2-3 N pour HNF et ECMOOliver et al, , Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009.
SEVRAGE
� Quand ?� 50-80 % des échanges gazeux assurés par les poumons
� Amélioration mécanique ventilatoire :� Compliance/ SDRA
� Résistances/ Asthme, BPCO
� Amélioration des échanges gazeux� PO2 et PC02 aux objectifs
� FiO2 0,5-0,6, PEP modérée.
Épreuve de sevrage
� ECMO : � Diminution
� FIO2 jusqu’à 21 % � DGF : 0 l/min
� Diminution débit sang (1 à 2 l/min)� En parallèle : reprise VM suffisante (Contrôlée/Assistée)� Monitorage : SaO2, SvO2, PO2, PCO2� Durée: 1 à 6h
ECLS in adults, Chap 27
� Ventilation : � Possibilité de patients extubés sous ECMO :
� Immunosuppression� Risque PAVM� Diminution sédation lourde
Conclusion
� Indications ciblées� Réversibilité SDRA
� Après ttt conventionnel bien conduit� Curares, DV…
� Anticoagulation et monitorage� ACT, TEG