eacs 2011 - 13th european aids conference

Ac#vité post congrès – Revue d’expert : EACS, HIV & Aging et AASLD (the Liver Mee#ng)

Avec Dr Mark Wainberg (modérateur) et les Drs Réjean Thomas, Patrice Junod et Marc

Poliquin

EACS 2011 13th European AIDS Conference

Dr Réjean Thomas Président de la Clinique l’Actuel et de la Clinique A

Éditeur en chef, viroXchange

Montréal, Québec, Canada

Efficacité à long-‐terme du raltéglavir ou de l’éfavirenz en combinaison avec du TDF/FTC chez des paAents

naïfs infectés par le VIH-‐1 : Une analyse des sous-‐groupes à 192 semaines de

l’étude STARTMRK

Long-‐term Efficacy of Raltegravir or Efavirenz Combined with TDF/FTC in Treatment-‐naive HIV-‐1 Infected Pa#ents: Week-‐192 Subgroup Analyses from STARTMRK

Rockstroh J, Lazzarin A, Zhao J, et al. 13th European AIDS Conference

PrésentaKon PS1/1

STARTMRK : DistribuAon des paAents à la semaine 192 et méthodologie

PaKents inscris à l’étude randomisés 1:1 au RAL (2 fois/jour) ou à l’EFV

223 paKents (79%) ont complété les 192 semaines

197 paKents (70%) ont complété les 192 semaines

58 paKents (21%) D/C

5 – manque d’efficacité 13 – effets secondaires

8 – perte de suivi

85 paKents (30%) D/C

8 – manque d’efficacité 26 – effets secondaires 17 – perte de suivi

281 paKents traités avec le RAL

282 traités avec l’EFV

RAL = raltégravir EFV = éfavirenz D/C = disconKnué

• Étude de non infériorité, randomisée (1:1) à double insu

• Critère d’évaluaKon primaire à 48 semaines

• Administré avec du TDF/FTC

Présenté par J. Rockstroh et al. (poster PS1/1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.

STARTMRK Plan d’analyse des données : Efficacité

Analyses primaire (et secondaire) :

• Semaine 48 (et semaine 96)

• Individu n’ayant pas complété l’étude = Failure approach to missing data

• Marge de non infériorité de 12 % Analyses exploratoires pré-‐spécifiées :

• Effectuées sur une base annuelle aux semaines 156, 192 et 240

• Incluant les analyses de sous-‐groupes en uKlisant une approche d’échec observé

• Met une emphase sur l’effet virologique

– DisconKnuaKon liée à un manque d’efficacité considérée comme un échec thérapeuKque

– Les paKents ayant disconKnué pour une cause autre qu’un manque d’efficacité étaient exclus


STARTMRK à la semaine 192 : ProporAon de paAents avec < 50 copies d’ARN viral/mL vs. temps (Primary

NC=F Approach)

NC=F = non-‐completer=failure

281 281 281 277 281 281 280 281

281 282 282 281 282 282 281 282

Groupe RAL

Groupe EFV

100

80

40

16 72 0

96

PaKe

nts avec < 50 copies

d’ARN

vira

l/mL 60

20

120 156 192

Temps (semaines)

48 0

Nombre de paKents parKcipants

82

86 81

79

75

69

76

67


STARTMRK : PaAents avec < 50 copies d’ARN viral/mL à la semaine 192 par facteurs démographiques (approche échec

observé)

Total 214/235 (91) 189/222 (85)

Différences dans le taux de réponses % (95% IC)

Groupe EFV n/N (%)

Groupe RAL n/N (%)

Age (années) ≤ médiane > médiane

109/122 (89) 105/113 (93)

105/129 (81) 84/93 (90)

–50 –25 0 25 50 Favorise l’EFV Favorise le RAL

Sexe masculin féminin

173/191 (91) 41/44 (93)

157/185 (85) 32/37 (86)

Race blanc noir asiaKque hispanique mulKracial

186/93 (92) 21/24 (88) 31/34 (91) 47/53 (89) 28/30 (93)

75/83 (90) 17/22 (77) 25/28 (89) 44/57 (77) 28/32 (88)

Sous type viral clade B non Clade B

164/181 (91) 47/51 (92)

147/177 (84) 35/40 (88)


IC = intervalle de confiance

STARTMRK données à 192 semaines : Conclusion

• Dans l’étude STARTMRK sur des paKents naïfs au traitement, la combinaison RAL+TDF/FTC a démontré une efficacité immunologique et virologique constante par rapport à EFV+TDF/FTC pour tous les facteurs démographiques et pronosKques iniKaux pré-‐spécifiés, tels que : – Des sous-‐populaKons démographiques (incluant l’âge, le sexe, la région, la

race, ou une co-‐infecKon avec l’hépaKte) – Des valeurs iniKales d’ARN viral >100 000 copies/mL

– Des valeurs iniKales de cellules CD4 ≤200 cellules/mm3

– Le sous-‐type viral (en comparant non clade B à clade B)

• Le fait que les analyses de sous-‐groupes étaient non straKfiées, surtout pour les sous-‐groupes avec un nombre restreint de parKcipants, ne permet pas d’émeure des conclusions définiKves.


Commentaires

• Il faut noter que ceue étude n’a pas été réalisée vs. Atripla, mais plutôt vs. ses composés

• C’était une étude de non infériorité et la méthodologie n’offrait pas la possibilité d’examiner s’il y avait supériorité dans le cas où la non infériorité était aueinte

• Les résultats à 192 semaines n’étaient pas un critère d’évaluaKon primaire

• Les valeurs n à la semaine 192 étaient : RAL=76; EFV=67 • À la semaine 48, les valeurs n étaient : RAL=257; EFV=247

• Le présentateur Dr. Rochstoh a mis en garde de ne pas prétendre à une supériorité en regardant ces résultats

Présenté à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie; diaposiKve préparée pour viroXchange.

Lignes directrices de l’EACS, Oct 2011 V6 : Tableaux nouveaux ou modifiés

ParAe 1 • IntroducKon aux lignes directrices • ÉvaluaKon à la première visite et aux

visites suivantes ParAe II – Traitements ARV • RecommandaKon pour traitement iniKal • Combinaison iniKale • Stratégies de changement : principes • Femmes enceintes • InfecKon tuberculose/VIH • Effets secondaires fréquents ou graves • InteracKons médicamenteuses

Lignes directrices de l’EACS, version 6.0 – octobre 2011, disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-‐Pdf/eacsguidelines-‐6.pdf

Présenté par P. Reiss et al. (séance plénière LS1) à la conférence : 13th European AIDS Conference; 12–15 oct, 2011. Belgrade, Serbie.

Quand débuter les ARV?

200

> 500 < 200

350

CD4

Stades cliniques avancés

Stades cliniques précoces

Charge virale élevée Toute charge virale

Adapté de Schechter M. Therapy for early HIV infecKon: how far back should the pendulum swing? J Infect Dis. 2004;190:1043-‐5.

Lignes directrices EACS 2011

Condition

CD4 350-500

CD4 > 500

Infection VIH asymptomatique C D

Maladie VIH symptomatique (conditions CDC B ou C) incluant la tuberculose

R R

Infection VIH primaire C C

Grossesse (avant le 3e trimestre) R R

C= le traitement ART devrait être considéré D= reporter l’iniKaKon du traitement ART R= l’uKlisaKon du traitement ART est recommandé

Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; novembre 2011. Disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-‐Pdf/eacsguidelines-‐6.pdf

Adapté des lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society. Version 6.1; Novembre 2011. Disponibles au: hup://www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-‐Pdf/eacsguidelines-‐6.pdf


Condition Hépatite virale chronique

CD4 350-500

CD4 > 500

Hépatite B nécessitant un traitement anti-VHB

R R

Hépatite B ne nécessitant pas un traitement anti-VHB

C/R (iv) D

Hépatite C pour laquelle un traitement est considéré ou administré

R (v) D (vi)

Hépatite C pour laquelle un traitement n’est pas possible

R C

iv = l’iniKaKon de traitement ART est recommandée chez les paKents qui sont HBeAg+ v = l’iniKaKon de traitement ART est recommandée pour opKmiser les résultats du traitement contre l’hépaKte C vi = le traitement pour viser à éradiquer l’hépaKte C doit être prioritaire et il faut reporter l’iniKaKon du traitement ART



Condition (probable ou possible) associée au VIH, autre que maladies CDC de stage B ou C

CD4 350-500

CD4 > 500

Maladie rénale associée au VIH R R Déficience neurocognitive associée au VIH R R Lymphome de Hodgkin R R Cancers associés au VPH R R Autres cancers non classant sida nécessitant de la chimiothérapie et/ou de la radiothérapie

C C

Maladie auto-immune non expliquée autrement C C Risque élevé ou historique de maladie cardiovasculaire (risque estimé à 10 ans de 20 %)

C C


Lignes directrices de l’EACS : RecommandaAons pour l’iniAaAon de traitements ART chez des paAents HIV+

n’ayant pas été exposés aux ART (2)

16

• Les recommandaKons sont classifiées en prenant en considéraKon le degré de progression de la maladie du VIH et la présence de / ou le risque élevé de développer des comorbidités

• Il est recommandé de tester pour une résistance génotypique et la le sous-‐type viral avant d’iniKer un traitement ART et ce, idéalement au moment du diagnosKque du VIH, sinon juste avant de débuter le traitement ART

• Si un test génotypique n’est pas disponible, il est recommandé d’inclure un IP renforcé au ritonavir en traitement de première intension

• Avant d’iniKer le traitement, les taux d’ARN du VIH et des cellules CD4 doivent être remesurés afin d’obtenir les valeurs iniKales afin d’évaluer la réponse par la suite

• Un traitement ART est toujours recommandé chez tout paKent posiKf pour le VIH qui a un taux de cellules CD4 <350 cellules/μL



Lignes directrices de l’EACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50

copies/mL) (1)

17

Principes 1. Un IP renforcé peut être changé pour une simplificaKon, prévenKon ou amélioraKon

d’anormalités métaboliques, ou pour faciliter l’adhérence au traitement à l’atazanavir non renforcé, un INNTI ou du raltégravir seulement si l’acKvité des 2 INTI restants peut être garanKe

2. SimplificaKon d’un régime complexe à plusieurs médicaments chez des paKents recevant un traitement ART avec 1) subsKtuKon de médicaments difficiles à administrer (enfuvirKde) et/ou avec une acKvité faible (INTI dans un cas de résistance à mulKples INTI) et/ou mauvaise tolérabilité et 2) l’addiKon de nouveaux agents, plus simples, mieux tolérés et acKfs

3. Changement dans l’administraKon d’un INTI de 2 f.p.j. à 1 f.p.j. pour une simplificaKon et une prévenKon de toxicité à long terme

4. Changement de médicament dans la même classe si un effet secondaire spécifique au médicament est soupçonné

5. Changement d’une combinaison IP/ritonavir à un INNTI pour une simplificaKon, prévenKon ou amélioraKon d’anormalités métaboliques, ou facilitaKon de l’adhérence. Le profil métabolique de NVP représente un avantage. L’EFV offre la possibilité de combinaison à dose fixe avec 3 agents (Atripla)

6. Examiner l’historique complet des traitements ARV et des tests de résistance disponibles 7. Éviter de changer pour un agent ayant une faible barrière généKque lorsque administré avec des

agents compromis par la possibilité d’une résistance de classe



18

Stratégies non recommandées : a. Traitement intermiuents, interrupKons de traitement séquenKelles ou prolongées b. Combinaison de 2 médicaments, p. ex. 1 INTI + 1 INNTI ou 1 INTI + 1 IP sans ritonavir ou 1 INTI + RAL, or 2 INTI c. Une combinaison de 3 INTI

Autres stratégies : IP/r en monothérapie avec du LPV/r 2 f.p.j. ou DRV/r 1 f.p.j. peuvent être une opKon chez des paKents avec une intolérance aux INTI ou pour une simplificaKon de traitement. Une telle stratégie ne s’applique qu’aux paKents avec un historique d’échec thérapeuKque en prenant un régime basé sur un IP et qui avaient un taux viral < 50 copies/mL dans les derniers 6 mois ou plus.



Lignes directrices de l’EACS : Stratégies de changement en suppression virologique (taux viral confirmé < 50

copies/mL) (2)

CD4 et iniAaAon du traitement ARV à L’Actuel

Cellules/μl

Lors du trimestre passé, nos paKents ont iniKé leurs traitements anKviraux avec une moyenne de cellules CD4 de 437.

Lignes directrices de l’EACS : Régime de combinaison iniAal, paAents naïfs au traitement ART

Sélectionner 1 médicament dans la colonne A et 1 INTI dans la colonne B (*)

A B Remarques

Recommandé** NNRTI EFV NVP

ABC/3TC ou TDF/FTC TDF/FTC

• TDF/FTC co-formulés • ABC/3TC co-formulés • EFV/TDF/FTC co-formulés

ou ritonavir renforcé avec un IP ATV/r DRV/r LPV/r

ABC/3TC ou TDF/FTC • ATV/r: 300/100 mg 1 f.p.j. • DRV/r: 800/100 mg 1 f.p.j. • LPV/r: 400/100 mg 2 f.p.j. ou 800/200

mg 1 f.p.j.

ITI RAL

TDF/FTC • RAL: 400 mg 2 f.p.j.

Option alternative SQV/r FPV/r MVC

ZDV/3TC ddI/3TC ou FTC

• SQV/r: commencer avec 500/100 mg puis changer à 1000/100 mg 2 f.p.j. après 1 semaine

• FPV/r: 700/100 mg 2 f.p.j. ou 1400/200 mg 1 f.p.j.

• ZDV/3TC co-formulés Uniquement les notes de bas de page ayant changées sont représentées :

* Les médicaments anK-‐VIH génériques deviennent de plus en plus disponibles et peuvent être uKlisés aussi longtemps qu ’ils remplacent le même médicament et tant qu’ils ne contredisent pas les recommandaKons pour combinaison à dose fixe.

** Uniquement les médicaments enregistrés à l’échelle européenne sont pris en considéraKon.



Nouveaux défis

• Traiter tôt: amélioraKon des traitements – Durant la primo ? – CD4 = 500 – CD4 > 350

• Pourquoi: – Pour diminuer la transmission – Pour préserver une bonne immunité – Pour avoir un tout peKt réservoir viral – Pour rendre le paKent candidat à l’éradicaKon

Ou à a un vaccin éventuel

Les prévenAons du VIH en 2011

ANNEES

TasP Traitement des MST Positive Prevention

& Testing

Infectés

ANNEES

Non exposés

comportemental, structurel

HEURES

(Vaccins) ART

PrEP Microbicides

Exposés (precoital/coital)

72h

PEP

Exposés (postcoital)

Circoncision, Condom etc

XXXX= ARV

Présenté par Dr Cohen à la conférence : 17th InternaDonal AIDS Conference; 3–8 août, 2008. Ville de Mexico.

DiaposiKve préparée pour viroXchange.

PPE

Granich RM, Gilks CF, Dye C, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373:48-57.

Inci

denc

e de

no

uvel

les

infe

ctio

ns à

VIH

Années

Approche « tester et traiter »

L’éradication est possible ! Et c’est coût-efficace !

Pas de traitement ARV

Traitement quand CD4 < 350 mm3

Approche « tester et traiter »

– Adapté de Granich RM et al.

Conclusion • Meilleure tolérance/efficacité des ART • Simplification des Rx • Le dépistage demeure un défi!!Primo!!! • ART comme prévention: • PREP PEP et traitement des VIH POSITIFS • Stigmatisation et criminalisation

DiaposiKve préparée pour viroXchange.

eacs 2011 - 13th european aids conference

Health & Medicine

hpatite b ncessitant

stage b ou ccd4350500cd4

dhpatite c pour laquelle

e trimestre r rc

classant sida ncessitant

autreque maladies cdc

lachimiothrapie etou