duazary - suplemento revista 2011 varios

Indexada: Colciencias; Indixada: Imbiomed

Revista de la Facultad de Ciencias de la SaludSuplemento 2011

ISSN 1794-5992

DUAZARY, SUPLEMENTO 2011 / Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud

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Revist adelaFaculta ddeCiencia sdelaSaludSuplemento 2011


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Asistentes de editor:AlexAnder SAlAzAr C. MSC

CArMen BoCAnegrA MSCComité editoriAl

JuAn CArloS diB díAz grAnAdoS Phd.guillerMo A. CeBAlloS oSPino

AlexAnder SAlAzAr C. MSCCArloS AndréS Pérez Phd

TATiAnA gonzález noguerA MSCJoSé AMAr AMAr Phd

DUAZARYeste suplemeto AnuAl de lA revistA de difusión ArbitrAdA por pAres, de lA produCCión inteleCtuAl generAdA por lA ACtividAd de investigACión formAtivA y CientífiCA de lA ComunidAd ACAdémiCA de lA fACultAd de CienCiAs de lA sAlud de lA universidAd del mAgdAlenA, y de lA ComunidAd CientífiCA del pAís.

reCtor: Dr. ruThBer eSCorCiA CABAllero

viCerreCtor investigACión: MSC. JoSé henry eSCoBAr ACoSTA

CoordinAdor de publiCACiones y propiedAd inteleCtuAl:

guillerMo A. CeBAlloS oSPino

deCAno fACultAd de CienCiAs de lA sAlud: dr. guillerMo TrouT guArdiolA

editor invitAdo: guillerMo A. CeBAlloS oSPino

Comité CientífiCo

Dary luz Mendoza M.ScCarmelina Paba M.Sc

Alberto Moreno Rossi M.ScDonicer Montes M.Sc

Graciela Martínez M.Sc

diseño y diAgrAmACión:luiS FeliPe MArquez lorA

dereChos reservAdos de Autor. QuedA prohibidA lA lAs opiniones expresAdAs en CAdA ArtíCulo son responsAbilidAd exClusivA del Autor.

revistA

fACultAd de CienCiAs de lA sAludsuplemento 2011

diCiembre

issn: 1794-5992universidAd del mAgdAlenA

sAntA mArtA

5 Editorial

6 NivelesdeestréslaboralenempleadosdeunainstituciónpolicialcivildelaciudaddeSantaMartaJulieth Díaz y Vanessa Tinoco

13 Depresión,autoestimaysurelaciónconlaideaciónsuicidaen estudiantes de un colegio privado de la ciudad deCiénaga-Magdalena(Colombia)Jeimmy Molina Gámez, Yuranis Gutiérrez Gámez y Esmeralda Oviedo Noreña

20 MecanismosutilizadosporsujetosqueconsumaronsuicidioenlaciudaddeSantaMartaentrelosaños2004-2010Mechanismsusedby individualswhocompletedsuicideinthecityofSantaMartabetweentheyears2004-2010Karen Paola Brito Barrios y Francys Sofía Córdoba Pérez

29 PrevalenciadelasrelacionessexualesyfactoresasociadosenestudiantesdecincocolegiosprivadosdelaciudaddeSantaMartaPrevalence of sexual intercourse and associated factorsamong students from five private schools in the city ofSantaMartaCarmen Bautista Martínez, Sirley Mariño Quintero y Cynthia Padilla Ramos

36 Diagnóstico incidental, ectopia renal cruzada derechafusionada:ReportedecasoyrevisióndetemaMery Ellen Borja Duran, David Duarte, Jorge Pérez Katime, Andy Fortich Arrieta y Claudia Martinez Yancy

42 Presentación de caso y revisión de literatura: pacientecon fistula pancreática secundaria a pancreatitis necro-hemorrágicaenunaclínicaprivadadeSantaMartaYulayne Becerra Romero, Mario Palma Quiñones, Joaquín Rivas López y Jorge Zacaro Arregoces

51 Etiología, diagnóstico y modalidades terapéuticas deltrastornodeAspergerJenniffer Diaz y Yolima Lopez y Paola Jimenez

CONTENIDO


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60 Prevalenciadeconsumodealcohol,tabacoyotrassustanciasenestudiantesuniversitarios:LasituacióndelacomunidadAndina(Colombia,Bolivia,EcuadoryPerú)Amparo Mejia Orozco, Nathaly González Hernández y Harold Marchena Gamarra

67 Tratamientospsicológicosparalaesquizofrenia:análisisdelaterapiafamiliarErnesto Sánchez Avila, Selenia Cruz Botto y Johana Machado Rocha

76 Anorexiaybulimia:alarmanterealidaddelsigloXXINayelin Acosta Barros, María Peña Miranda y Nathaly Pertuz

81 Psicoprofilaxisquirúrgica:¿realidadoutopia?Indira Mejía Riveros

84 Fitoestrogenos:unaalternativaenterapiadereemplazohormonalPhytoestrogens:analternativetohormonereplacementtherapyLeidy Vanesa Ramos Cendales y Humberto José Díaz Silva

90 ElvirusdePapilomaHumano,laepidemiadelanuevaeraCarmen Bocanegra Amaya y Sandra López Roldán

102 Presentacióndecasoyrevisióndeliteratura:ElperitazgopsicológicoenpresuntoabusosexualadosmenoresdeedadSilvana Canchano, Elsa Maestre Uhía y Aura Aragón Vega

112 ElefectoplaceboylapsicologíaYissela María Otero de la Ossa, Juan Carlos Munive Escorcia y Efraín Antonio Ayala Sánchez

115 Consideracionesacercadelconcepto“perfilcriminal”Wilson Maldonado Gutiérrez

120 Guíaalosautores

Servicio de Canje: [email protected]

[email protected]


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editoriAl

Es un honor presentar este suplemento anual de la revista DUAZARY, en su primera versión electrónica correspondiente al año 2011, debido, entre otros motivos, a que los artículos que se presentan en este número son producto de un proceso formal y sistemático de investigaciones, en las cuales se emplearon instrumentos y procedimientos especiales en aras de resolver o estudiar un problema y buscar respuestas en torno a una situación o para adquirir nuevos conocimientos.

Todos los artículos se basan en el tipo de investigación conocido como aplicada, el cual consiste en la utilización de los conocimientos en la práctica. A pesar de que la gran mayoría de los artículos publicados son disciplinarios, se aspira que en el suplemento correspondiente al año 2012, se presenten trabajos multidisciplinarios, interdisciplinarios o trasndisciplinarios.

Otro detalle importante es que la divulgación del conocimiento científico que se produce al interior de la Universidad del Magdalena se encuentra enmarcada dentro del Plan de Gobierno (2008-2012) de la actual administración, en el presente caso se le da cumplimiento por medio de una revista científica e indexada. Igualmente, es un compromiso que tiene la educación con la sociedad a la cual se debe, y por ende mantenerla informada para un adecuado desarrollo de las personas que garantice el desarrollo de la misma, al mejorar la forma de comprensión que las personas tienen de la naturaleza, les ayuda a aumentar su nivel cultural, por ende mejora su calidad de vida y bienestar. Y no menos importante que sirve de estímulo a los demás estudiantes de la Universidad que observan cómo se puede hacer investigación y publicar los resultados de la misma.


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resumen

El estrés laboral ha sido abordado por una cantidad de investigadores sin llegar a una unificación sobre el mismo. Así, algunos, definen el estrés como el conjunto de reacciones de la persona, sean de carácter psicológico, emocional, sociales y/o comportamental, quien al enfrentar demandas derivadas de su interacción con el medio en que se desenvuelve su capacidad de respuesta no es la adecuada, ocasionando un desequilibrio que altera su bienestar, incluso su salud. Otros señalan que es la resultante de no obtener los deseos internos o externos y que por ende producen sensaciones desagradables al organismo. Autores de otras latitudes, lo conciben como el desequilibrio que surge entre las demandas organizacionales y las capacidades del trabajador. El estudio se realizó con un diseño descriptivo transversal. El objetivo del presente estudio fue determinar los niveles de estrés en miembros administrativos de la Policía Nacional de la ciudad de Santa Marta (Colombia). Se concluye de forma general un bajo nivel de estrés laboral, así: 56% de la población se encuentra en un nivel bajo de estrés laboral, el 35% se encuentra en un nivel intermedio y el 9% se encuentra en un nivel alto de estrés laboral. Así mismo, el factor que más influye en el estrés laboral fue el tecnológico.(DUAZARY Suplemento 2011, 6 - 12).

Palabrasclave:Enfermedades respiratorias, niños, material particulado, contaminantes del aire, modelos logísticos.

AbstrACt

Work stress has been addressed by a number of researchers without a unifying about it. Thus, some definestress as the set of reactions of the person, whether psychological, emotional ¬ nal, social and / or behavioral, who face demands to give ¬ derives its interaction with the environment in which it develops its capacityresponse is inadequate, resulting in an imbalance that affects your well being, even their health. Others say thatis the result of not getting the internal or external desires and hence producing unpleasant sensations to thebody. Authors from other latitudes, it is conceived as the imbalance that arises between organizational demandsand capabilities of

* Estudiantes de Grado de Psicología, Universidad del Magdalena. Colombia

Recibido en Julio de 2011 ApRobAdo en octubRe de 2011

niveles de estrés lAborAl en empleAdos de unA instituCión poliCiAl Civil de lA CiudAd de sAntA mArtA

Julieth díAz y vAnessA tinoCo


JuliethDíaz*yVanessaTinoco*

ArtíCulo originAl


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the worker. The study was conducted with a cross-sectional descriptive design. The aim of this study was to determine the levels of stress management members of the National Police of the city of SantaMarta (Colombia). We conclude a generally low level of job stress and 56% of the population is at a low level of job stress, 35% are at intermediate and 9% are in a high stress level work. Likewise, the most influential factorin work-related stress was the technology.

Keywords: Stress, burnout, psychosocial, psychosomatic aspects, workers (DeCS)



introduCCión

El estrés laboral ha sido abordado por una cantidad de investigadores sin llegar a una unificación sobre el mismo1. Así, algunos, en Colombia2,

definen el estrés como el conjunto de reacciones de la persona, sean de carácter psicológico, emocional, sociales y/o comportamental, quien al enfrentar demandas derivadas de su interacción con el medio en que se desenvuelve su capacidad de respuesta no es la adecuada, ocasionando un desequilibrio que altera su bienestar, incluso su salud. Otros señalan que es la resultante de no obtener los deseos internos o externos y que por ende producen sensaciones desagradables al organismo3. Autores de otras latitudes4,5,6, lo conciben como el desequilibrio que surge entre las demandas organizacionales y las capacidades del trabajador.

Como lo señaló Peiró7, “A lo largo del siglo XX el estrés se ha convertido en un fenómeno relevante y reconocido socialmente, siendo vinculado, con frecuencia, al trabajo y a la actividad laboral. De hecho, las diferentes encuestas sobre condiciones de trabajo ponen de manifiesto que se trata de un fenómeno ampliamente extendido y son múltiples las fuentes de estrés que producen esta experiencia laboral, que suele ir asociada con consecuencias negativas…”. Igualmente, durante el actual siglo XXI el estrés laboral sigue siendo motivo de investigación y preocupación en el mundo laboral y de los investigadores.

Díaz1 concluye que el estrés laboral es importante ya que puede activar mecanismos que producen enfermedad. Muchos autores señalan el estrés laboral relacionado con diferentes enfermedades, así se ha relacionado con el cancer6, trastornos musculoesqueléticos8, accidente cerebrovascular9, factor de riesgo de suicidio10, entre otros.

Por lo anterior, desde mediados del siglo anterior, cada vez los países han elaborado leyes que promuevan la salud de los trabajadores y se implementen medidas preventivas. De esta forma en Colombia, el estrés laboral puede ser una enfermedad profesional que incluye, además de las mencionadas anteriormente, los estados de ansiedad y depresión11.

De esta forma, en nuestro país (Colombia), el estrés laboral está cubierto por ley desde el año 1994 y cubiertas por el sistema de seguridad social. Sin embargo, las normas específicas sobre el tema son cortas y más aún, su aplicación11. El Decreto 2566 de 2009 del 07 julio de 2009, es el decreto vigente en el cual se establece la tabla de enfermedades profesionales e incluye las causadas por el estrés11. En el año 2004 publicó el Ministerio de la Protección Social el protocolo para determinar el origen de las enfermedades derivadas del estrés12 y en la actualidad es la guía para diagnosticar y determinar ésta patología13.

Se han efectuado estudios de estrés laboral en diferentes ámbitos, así se encuentra un estudio de estrés laboral en buzos profesionales, en el cual concluyen que un 15% presenta algún grado de estrés14. Una serie de tres estudios de Martínez10, señala los suicidios de empleados de una compañía francesa, en los últimos tres años, derivados del estrés laboral (por las inadecuadas condiciones laborales). En un estudio en una empresa española, se encontró una prevalencia del estrés laboral del 11.6%15.

En la ciudad colombiana de Pereira, con docentes de una facultad de ingeniería se hallaron los siguientes resultados en cuanto a las variables medidas sobre el estrés laboral: la categoría que obtuvo mayor promedio de calificación fue Tecnología con un valor de 4,0, seguida por las categorías: Clima Organizacional 3,6 y territorio organizacional 3,516.


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Bajoniveldeestrés <90,2

Nivel intermedio 90,3 – 117,2

Estrés 117,3 – 153,2

Alto nivel de estrés > 153,3



Peiró et al17, en su estudio con jóvenes españoles halló que el estrés laboral es una consecuencia de múltiples factores, entre los que se destacan condiciones personales o sociales, la empleabilidad, la inestabilidad contractual o la implicación personal.

En una investigación con docentes venezolanos los resultados muestran que el estrés laboral aparece como consecuencia de la existencia de múltiples factores, entre los que se encuentran las condiciones personales o sociales, la empleabilidad, la inestabilidad contractual o la implicación personal18.

La actividad de los miembros de la fuerza pública, así sea civil como lo es la policía Nacional Colombiana, amerita ser estudiado debido al riesgo permanente a que están sometidos lo cual puede ser un generador de estrés19, independiente que estos sean empleados administrativos o efectivos de la fuerza en las calles de la ciudad.

El objetivo del presente estudio fue determinar los niveles de estrés en miembros administrativos de la Policía nacional de la ciudad de Santa Marta (Colombia).

mAteriAles y método

El estudio se realizó con un diseño descriptivo transversal, se solicitó permiso a la Dirección de la Institución, luego de lo cual se seleccionó mediante muestreo aleatorio simple una muestra, la cual estuvo constituida por 100 empleados administrativos de la institución.

Los instrumentos utilizados fueron el Cuestionario Sobre El Estrés Laboral OIT-OMS, el cual consta de 25 ítems relacionados con: estructura y clima organizacional, tecnología, influencia del líder, territorio, cohesión y respaldo del grupo de trabajo. Fue validado en una muestra de 38.072 trabajadores de todos los sectores de producción, por actividades, tamaño de las empresas, situación socioeconómica de la organización, edad, género, antigüedad en organización y puesto de trabajo de los sujetos. Su utilidad estriba en la capacidad para predecir las fuentes de riesgos psicosociales. Para cada ítem de la encuesta, se solicita siete opciones de respuesta (1 a 7), tipo Likert, si la condición es desde nunca o hasta siempre20.

La prueba se evalúa como se indica en el Recuadro 1, y los ítems que mide cada factor están indicados en el Recuadro 2: (Cuestionario Sobre El Estrés Laboral OIT-OMS)20.

Cuadro1. Forma de evaluación de la prueba

Cuadro2. Ítems que mide cada factor de la prueba

Variables Núm.ÍtemsRangode

estrés

Clima organizacional 1, 10, 11, 20 4-28

Estructura organizacional 2, 12, 16, 24 4-28

Territorio organizacional 3, 15, 22 3-21

Tecnología 4, 14, 25 3-21

Influencia del líder 5, 6, 13, 17 4-28

Falta de cohesión 7, 9, 18, 21 4-28

Respaldo del grupo 8, 19, 23 3-21

A todos los sujetos de la muestra se les explicaron los objetivos del trabajo, se les dio el consentimiento informado para que lo firmaran y se les garantizó el anonimato de sus resultados. El presente estudio no constituía riesgo alguno para la salud de los miembros de la muestra y se tuvo en cuenta lo estipulado para efectuar investigaciones con seres humanos21.

resultAdos

Se puede observar en el Gráfico N°1 que en la muestra la edad predominante es 43 años con un 56%, estas son personas que se encuentran con experiencia en su cargo y que ademas llevan tiempo laborando para la organización.


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fACtores

� Climaorganizacional

Este factor mide la percepción individual del Clima Organizacional, con respecto a la misión y visión de la organización, sus estrategias, sus politicas, la direccion de la misma y sus objetivos.

En este factor se obtuvo un porcentaje de 65%, lo cual indica la existencia de un nivel de estrés bajo.

� Estructuraorganizacional

En el factor de Estructura Organizacional, se evaluó la existencia de presion de superior a subordinado, el control que se tiene sobre el trabajo que se realiza, la estructura de la organización y el nivel de respeto a la cadena de mando.

El porcentaje obtenido fue de 66%, mostrando igualmente un nivel de estrés bajo.

� Territorioorganizacional En el factor que evalua el Territorio Organizacional, se tomó en cuenta las condiciones para controlar las actividades en las areas de trabajo, la existencia en la organización de espacios privados para laborar e igualmente la incomodidad sentida por algunos empleados al tener que trabajar en conjunto con otros miembros.

En cuanto al porcentaje, se obtuvo un 62%, demostrando que el nivel de estrés es relativamente bajo.

� Tecnología

El factor de Tecnología, evaluó aspectos tales como; los equipos disponibles en la organización para la realizacion de un trabajo eficaz, la disposición de un conocimiento técnico y la presencia de tecnología para realizar una labor de importancia.

Se indica que el porcentaje alcanzado fue de 77% , lo cual muestra la presencia de un nivel medio de estrés.

� Influenciadellíder

La Influencia del Líder, como factor evaluado se encargó de puntualizar en el papel del supervisor al dar la cara por el subordinado ante el jefe, el respeto por parte del supervisor, la preocupación de los supervisores por el bienestar del personal a cargo y la presión por parte del equipo de trabajo.

El porcentaje logrado fue de 65%, indicando un bajo nivel de estrés en dicho factor.

� Respaldodelgrupo

El factor Respaldo de Grupo, evalúa temas como el apoyo del equipo a las metas profesionales de cada individuo, el apoyo y la protección brindados por los jefes a sus subordinados y preservar la ayuda técnica para los compañeros.

Se obtuvo un porcentaje de 62% lo que muestra un bajo nivel de estrés.

� Faltadecohesión

La falta de cohesión evaluada por sus estragos a nivel grupal, se detectó a partir de evaluar si los empleados forman o no parte de grupos de trabajo de colaboración estrecha, si el equipo se encuentra desorganizado, si gozan de prestigio dentro de la organización asi como la existencia de presión por parte de sus miembros.

El porcentaje logrado fue de 60%, el más bajo de todos los factores evaluados, indicando bajo nivel de estrés.

A partir de la aplicación del instrumento y la recopilacion de datos se determina lo siguiente:

Gráfico1. Edad de los participantes


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Gráfico2.Niveles de estrés



En el gráfico N°2 se puede evidenciar que la muestra representativa de la institución en estudio indica que el 56% de las personas presentan bajo nivel de estrés, el 35% demuestran nivel intermedio de estrés laboral y el 9% muestra un nivel de estrés alto.

disCusión

Los resultados obtenidos en la presente investigación señalan un bajo nivel de estrés en la población, con un 9%. Dato encontrado que es más bajo que lo hallado en otros estudios, que van desde el 11.6% al 15.0%14-16. No es desperciable el nivel de estrés medio encontrado en este estudio, el cual fue del 35%.

Referente a lo hallado en los diferentes factores que mide el instrumento utilizado se puede decir, que lo ateniente a tecnología es donde se marca más el nivel de estrés con un 77% y donde menos se presenta el estrés es lo relacionado con la falta de cohesión con el 62%, los otros factores como clima organizacional, estructura, territorio, influencia del líder y respaldo de grupo, el estrés es bajo. Esto respalda lo manifestado en la literartura consultada, en la cual se muestra claramente que el estrés laboral es consecuencia de múltiples factores1-11,15, 17-19,22-24. El aspecto de mayor estrés laboral lo presentó el aspecto tecnólogico, lo cual corrobora lo hallado por Peiro y Rodriguez23 en lo cual este factor de cambio tecnológicos incide en buena forma en el estrés laboral.

Igualmente, la edad ha demostrado ser un factor influyente para el estrés laboral, es así como un estudio18 encontró que en las personas mayores de 40 años es donde más se presenta, lo cual lo corrobora este estudio en donde la media de la edad supero los 43 años de edad. Esto puede ser debido a que despúes de los 40 años de

edad, la personalidad ya tiene su impronta debido a la experiencia de los años y la persona hace reflexiones sobre su proyecto de vida y los logros alcanzados, sin dejar de lado los factores biológicos producto de la misma edad6,8-11,18.

El hecho que el factor en donde menos se presentó el estrés en la población estudiada fuera la falta de cohesión, puede deberse a que en la labor administrativa están más cohesionados por estar en un mismo lugar físico, en el cual intercambian y conviven a diario, aunado al factor cultural de una sociedad del Caribe Colombiano, en la cual predomina la fácil expresión de la personalidad y aceptación de la misma, en otras palabras son más extrovertidos y cohesionados.

El factor influencia del líder no señala un marcado estrés laboral, lo cual puede ser debido a que el tipo de organización en la cual se efectuó el estudio es por su misma razón de ser autoritaria, sin embargo, el hecho de que la población fue administrativa mitiga un poc el efecto de este tipo de liderzgo, que bien ha sido señalado como nocivo para la salud laboral e incluso generar estrés laboral23.

Un estudio efectuado en Venezuela24 informa resultados bajos de estrés laboral como oos obtenidos en el presente estudio.

Indudablemente, la evidencia científica ha mostrado que el estrés laboral produce diferentes tipos de enfermedades6,8-11,25, en la presente investigación al no presentarse nieveles de estrés altos y no haber tenido como objetivo determinar las enfermedades causadas por el estrés laboral, no se pudo corroborar esta evidencia, no obstante, se sugiere que en futuras investigaciones con esta población esta variable sea incluida, teniendo en cuenta que un 9% obtuvo un nivel de estrés alto y podría eventualmente estar presentando alguna enfermedad física o psicológica.

El presente estudio permite concluir que en el personal administrativo de la entidad investigada,sepresenta de forma general un bajo nivel de estrés laboral, así: 56% de la población se encuentra en un nivel bajo de estrés laboral, el 35% se encuentra en un nivel intermedio y el 9% se encuentra en un nivel alto de estrés laboral. Así mismo, el factor que más influye en el estrés laboral fue el tecnológico.

No obstante, la presencia de resultados en estrés laboral bajo, no descarta la presencia de éste en ciertos


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ámbitos particulares, en donde se puntuaron resultados intermedios y altos que no deben ser olvidados, teniendo en cuenta que de su intervención depende el crecimiento o descenso de la problemática. Es necesario que la Institución, tenga conocimiento de lo que sucede con respecto al tema de estrés laboral, así se hará más fácil y se tendrán resultados exitosos si se parte de la premisa de que hay que velar por el bienestar de los empleados, se debe detectar e informar sobre la problemática, teniendo en cuenta que niveles variables (bajo, intermedio, alto) de estrés indican que existe una alarma y por tanto se debe trabajar de inmediato. Además, no debe olvidarse que existe en Colombia una ley11 que habla de que el estrés laboral es una enfermedad profesional y por ende deben establecerse medidas de prevención del mismo y de promoción de la salud.

AgrAdeCimientos

Se agradece a la Institucion de la Policia Nacional de la ciudad de Santa Marta, por prestarnos toda la ayuda necesaria, a todos los participantes que hicieron parte de esta investigación. Igualmente, gracias a todos las personas externas que brindaron su ayuda para la realización de esta investigación.

referenCiAs bibliográfiCAs

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20. Cuestionario Sobre El Estrés Laboral OIT-OMS. Obtenido desde http://www.lexnova.es/Pub_ln/Supuestos/supuesto143.htm.

21. Resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Santafé de Bogotá: Ministerio de Salud.


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en médicos venezolanos. Revista colombiana de psicología. 2008; 17:43-58.

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13*Estudiantes de Grado Unimag. Programa de Psicología Correspondencia: [email protected]

depresión, AutoestimA y su relACión Con lA ideACión suiCidA en estudiAntes de un Colegio privAdo de lA CiudAd de CiénAgA-mAgdAlenA (ColombiA)

Jeimmy molinA gámez, yurAnis gutiérrez gámez y esmerAldA oviedo noreñA

Recibido en Junio de 2011 ApRobAdo en noviembRe de 2011

depresión, AutoestimA y su relACión Con lA ideACión suiCidA en estudiAntes de un Colegio privAdo de lA CiudAd de CiénAgA-

mAgdAlenA (ColombiA)

JeimmyMolinaGámez*,YuranisGutiérrezGámez*yEsmeraldaOviedoNoreña*

ArtíCulo originAl

resumen

El objetivo del presente estudio fue conocer si las variables psicológicas autoestima y depresión están relacionadas con la ideación suicida en la población objeto de la investigación. El mismo fue realizado en un colegio privado en los tres últimos grados de educación secundaria. Se utilizó un diseño descriptivo correlacional. Los resultados indican que no existe correlación directa ni indirecta entre las tres variables estudiadas. Se concluye que si bien no existe correlación entre estas variables, si hay tendencia a que una mejor autoestima y baja depresión influyen en la no presentación de ideación suicida. Igualmente, las prevalencias encontradas individualmente para cada variable fueron 25% para la ideación suicida, 10% para la depresión y 38% para una baja autoestima. (DUAZARY Suplemento 2011, 13 - 19).

Palabras clave:Depresión, autoestima, ideación suicida, estudiantes, adolescentes.

AbstrACt

The aim of this study was to determine whether self-esteem and depression, psychological variables are related to suicidal ideation in the population under investigation. The same was done in a private school in the last three grades of secondary education. We used a descriptive correlational design. The results indicate that there is no direct or indirect correlation between the three variables studied. We conclude that although there is no correlation between these variables, if there is a tendency for better self-esteem and low depression does not influence the presentation of suicidal ideation. Similarly, the prevalence found individually for each variable were 25% for suicidal ideation, 10% for depression and 38% for self-esteem.

Keywords: Depression, self-esteem, suicidal ideation, students, teenagers.


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introduCCión

En Colombia durante el año 2010 se presentaron 1684 suicidios, para una tasa de 4,10 por cada 100.000 habitantes, y es considerada como la

cuarta causa de muerte, y aproximadamente 66.114 años de vida potencialmente perdidos. Ahora bien, la tasa de suicidios en adolescentes va en aumento cada año, para el 2010 se ocurrieron 333 muertes en adolescentes entre los 10 y 19 años por causa del suicido1.

Para la consumación del suicidio, la ideación suicida es el primer eslabón y por tanto uno de los factores de riesgo más importantes. Se ha definido la ideación suicida como tener pensamientos o fantasías acerca de la propia muerte, como aquellos pensamientos intrusivos y repetitivos sobre las formas deseadas de morir y sobre los objetos, circunstancias y condiciones en que se propone morir2-4.

A pesar de lo anterior, la ideación suicida ha sido menos estudiado que el intento de suicidio o el suicidio consumado, y se ha relacionado con síntomas o trastornos depresivos y otros trastornos mentales, entre ellos dependencia de sustancias5,6.

La prevalencia de la ideación suicida es variable en adolescentes, dependiendo del contexto y la cultura. Así, se encuentran prevalencias diferentes, en adolescentes mexicanos está alrededor del 9,5%7, en Asia, en Pakistán puede alcanzar el 31,4% en estudiantes8 y en Colombia en 4,4%9.

La depresión es otro de los factores de riesgo para el suicidio, expresan la alteración de varias funciones psicológicas como la afectividad (tristeza), la cognición (desesperanza), la psicomotricidad (inhibición) y la conducta (hipoactividad)10. Los estudios realizados por algunos investigadores11, presentan cifras que deben ser tenidas en cuenta: el 15% de los pacientes con trastornos depresivos logran el objetivo de la autoeliminación, el 70% de los suicidas presentan un trastorno depresivo, el 10% de las personas que han intentado el suicidio lo intentan de nuevo en un periodo de tiempo de 10 años y en el 24% de los suicidios se encuentra el antecedente previo de un intento suicida, es decir que la ideación suicida se mantiene desencadenando el proceso suicida.

Según la APA12, la depresión se caracteriza principalmente, por la presencia de un estado de ánimo irritable y/o disfórico, por la falta de motivación y disminución

de la conducta instrumental adaptativa. Además, se acompaña por alteraciones del apetito, del sueño, de la actividad motora, cansancio, especialmente matutino, baja autoestima, sentimientos de culpa, dificultad para pensar o concentrarse, indecisión, ideas de muerte y/o de suicidio o intento de suicidio. La ideación suicida en la adolescencia también incluye un conjunto de pensamientos, que van desde la sintomatología depresiva más leve (humor bajo, que puede llegar a convertirse en un rasgo de la personalidad) hasta el trastorno depresivo mayor, que resulta más fácil de identificar13. Otros investigadores14 en un estudio sobre síntomas depresivos e ideación suicida halla que el 22% de los adolescentes tenía conjuntamente síntomas depresivos e ideación suicida, mientras que sólo el 5% tenía ideación suicida sin síntomas depresivos. Lo cual concuerda con otros hallazgos15, quienes relacionan la ideación suicida con la depresión.

La autoestima es uno de los constructos psicológicos que con mayor frecuencia se relaciona en los estudios que intentan explicar los comportamientos de la salud en los adolescentes; a su vez, la autoestima baja y el malestar depresivo se han vinculado con la conducta suicida en la adolescencia; los individuos vulnerables enfrentados a factores estresantes o que implican riesgo pueden llegar a presentar ideación o alguna conducta suicida16. La autoestima constituye una variable importante en la salud mental y, por tanto, conviene tenerla en cuenta al estudiar la ideación suicida. Esta variable aumenta su importancia al considerar la salud mental y la ideación suicida en la adolescencia, por ser ésta una etapa de transición y cambio en la el sujeto. Son varios los estudios que evidencian una estrecha relación entre autoestima e ideación suicida. De esta forma se encuentran investigaciones17 que encontraron en una muestra de 228 adolescentes que los sujetos que presentan ideación suicida reportan más desesperanza y peor autoestima que los sujetos del grupo control. Otros estudios18, señalan que los adolescentes con alta ideación suicida tienden a presentar una baja autoestima. Este hecho está relacionado con la depresión. Ambos son factores correlacionados con la ideación suicida y el suicidio consumado. Factores son la soledad, los problemas económicos, los problemas con los padres, con los compañeros, las pérdidas en general, sean económicas, emocionales o afectivas, pueden llevar a la ideación suicida19.

En los últimos años se ha producido un aumento de los fenómenos suicidas en los adolescentes. Pese a ello, aun cumplida, y ya pasada, la primera década del


15



presente siglo XXI, la ideación suicida ha sido poco estudiada, y esto limita las posibilidades de desarrollar estrategias eficaces para prevenir intentos de suicidio y suicidios consumados. Los fenómenos suicidas ocurren en un continuum gravedad creciente que va desde la ideación suicida, el fenómeno suicida menos grave –aunque, por otro lado, el más prevalente-, a la consumación del suicidio. La ideación suicida, los intentos de suicidio y el suicidio consumado son conductas que están relacionadas jerárquicamente: los pensamientos suicidas preceden a los actos suicidas y muchos suicidios consumados estuvieron precedidos de intentos de suicidio20.

Estudios realizados a nivel internacional, encontraron que el 51% de los estudiantes de educación media han pensado en suicidarse, lo cual es un dato sumamente alto. De las mujeres evaluadas, el 47% presentó algunos de los síntomas de ideación suicida durante la semana anterior a la evaluación. Mientras que de los varones el 63.6%; lo cual indica que los hombres piensan más en el suicidio que las mujeres. Este dato se contradice con lo encontrado en algunas bibliografías donde se señala que las mujeres piensan más en suicidarse, lo intentan más, pero no se suicidan tanto como los hombres21.

Estudiar la ideación suicida resulta bastante complejo, porque hay mucha gente que no sabe que tiene Ideación suicida o no quiere reflexionar seriamente en ello. Hay muchos comportamientos que llevan a la muerte como un proceso largo y que no se toman como actos suicidas propiamente dicho, por ejemplo: una persona que tiene diabetes y que sin embargo no se cuida; los trastornos de la alimentación como la bulimia o la anorexia, son formas de suicidio pero más a largo plazo3.

Beck22,23, en particular fue quien desarrolló y dio respuestas muy útiles para el abordaje terapéutico del pensamiento suicida, tal como la escala desarrollada para determinar la ideación suicida. Mientras que Rosenberg24, revisa la escala por èl diseñada en 1965, para determinar la autoestima.

metodologíA

Se utilizó un estudio descriptivo correlacional, en el cual se describen tres (3) variables psicológicas en un momento determinado. Se pretendió detectar si existía una relación entre las variables (depresión, autoestima e ideación suicida), sin precisar sentido de causalidad.La muestra estuvo compuesta por 324 estudiantes,

seleccionados mediante la técnica del muestreo estratificado, tomando un grupo representativo y proporcional de los últimos tres cursos de secundaria de un colegio laico privado.

Se utilizaron tres instrumentos para la medición: El Inventario de Depresión23, la Escala de Ideación suicida25 y la Escala de autoestima24.

El presente estudio no presentó riesgos para la salud de los participantes, no obstante, se solicitó la firma del consentimiento informado a los padres de los menores de 19 años, una vez se les explicaron los objetivos del estudio, tanto a ellos como a sus hijos, previa solicitud de autorización de los directivos del colegio para realizar el estudio en sus instalaciones y con sus estudiantes de los tres últimos años de secundaria.

resultAdos

La muestra del estudio estuvo conformada por 324 estudiantes de un colegio privado, distribuidos proporcionalmente en cada género (50% cada uno). Las edades oscilaron entre los 13 y 19 años, el 46% con edades entre los 16 y 19 años, un promedio de edad de 15 años y una DE de 1.5. En cuanto la composición de los sujetos por grado académico, estaban distribuidos en un 34% del grado 9, 35% del 10 grado y 31% para el grado 11.

De acuerdo a las respuestas dadas por los sujetos al cuestionario de depresión se encontró que el 90% no presentó depresión; el 3% presentó depresión leve; un 5% depresión moderada y un 2% depresión grave.

En cuanto a la relación de las variables grado académico y depresión total, se encontró que el 83% de los sujetos no mostraron índices de depresión; 6% presenta depresión leve; el 7% presentó síntomas de depresión moderada y el 4% presentó depresión grave, estos últimos se encuentran repartidos en los grado 10 (6%) y 11 (5%).

Un 38% de los sujetos presenta autoestima baja, el 42% presentó autoestima media y solo el 20% presenta autoestima alta. Acorde con la edad se encontró que el 40% de los sujetos presentó autoestima baja, el 16% se encuentra en el rango de edad de 13 a 15 años y el 24% entre 16 a 19 años. El 47% presenta autoestima media y el 13% de los sujetos presenta autoestima alta, en mayor porcentaje en los rangos de edad de 13 a 15.


16



El 75% de los sujetos no presentó riesgo para la ideación suicida, el 23% de los sujetos presenta riesgo medio y el 2% de los sujetos presenta riesgo alto.

CorrelACión entre lAs vAriAbles depresión, AutoestimA e ideACión suiCidA

DepresióntotalIdeaciónSuicida

TotalAutoestima

Total

Depresión total

Correlación de Pearson 1 ,295(**) -,234(**)

Sig. (bilateral) . ,000 ,000

Suma de cuadrados y productos cruzados

19576,236 3242,442 -2204,260

Covarianza 81,229 13,454 -9,146

N 242 242 242

Ideación Suicida Total

Correlación de Pearson ,295(**) 1 -,209(**)

Sig. (bilateral) ,000 . ,001


3242,442 6166,269 -1104,541

Covarianza 13,454 25,586 -4,583

N 242 242 242

Autoestima Total

Correlación de Pearson -,234(**) -,209(**) 1

Sig. (bilateral) ,000 ,001 .


-2204,260 -1104,541 4528,814

Covarianza -9,146 -4,583 18,792

N 242 242 242

Se encuentra una correlación baja (,295) entre depresión e ideación suicida, la cual es significativa al nivel de confianza de 0,01 bilateral. No obstante, esta relación se da en un 99% de los casos.

La autoestima correlaciona de manera indirecta o negativa con depresión total (-,234) e igualmente con ideación suicida (-,209), ambas correlaciones significativas al nivel de confianza del 0,01 bilateral (esta relación se da en 99% y hacia las dos colas teniendo presente la curva normal).


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CorrelaCiones de ideaCión suiCida Con los niveles de autoestima

IdeacionSuicida

TotalAutoestima

AltaPercepciónNegativa

Ideación Suicida Total

Correlación de Pearson 1 -,213(**) -,139(*)

Sig. (bilateral) . ,001 ,031


6166,269 -618,178 -486,364

Covarianza 25,586 -2,565 -2,018

N 242 242 242

Autoestima Alta

Correlación de Pearson -,213(**) 1 ,356(**)

Sig. (bilateral) ,001 . ,000


-618,178 1360,087 586,364

Covarianza -2,565 5,644 2,433

N 242 242 242

Percepcion Negativa

Correlación de Pearson -,139(*) ,356(**) 1

Sig. (bilateral) ,031 ,000 .


-486,364 586,364 1996,000

Covarianza -2,018 2,433 8,282

N 242 242 242

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

A pesar que se encontró correlación negativa o indirecta entre autoestima e ideación suicida, al establecer la R de Pearson con los niveles de autoestima (Alta y Percepción negativa) se nota que existe mayor fortaleza de correlación negativa entre autoestima alta e ideación suicida (-,213) que entre ideación suicida con percepción negativa (-,139), por lo cual entre mejor sea la autoestima menor será la ideación suicida.


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disCusión

Las prevalencias obtenidas en esta investigación para las diferentes variables fueron del 25% manifiesta tener ideación suicida, 10% presentan depresión y del 38% para autoestima baja.

Si bien en un nivel general los resultados obtenidos señalan que no existen correlaciones altas directas o indirectas entre las variables de estudio, si se pueden extraer algunas conclusiones estadísticamente interesantes, tales como lo hallado entre depresión e ideación suicida con una correlación baja, pero significativa (,295) entre ambas, lo cual podría indicar que los sujetos que presentan grados de depresión de leve a grave, en el presente estudio de una prevalencia del 10%, generalmente pueden tener ideas suicidas o hay una alta probabilidad que las presenten en algún momento de su vida, lo cual corrobora lo encontrado en otros estudios11,13,14,15,17,26-30.

En cuanto a las subvariables de la depresión que identifican sus síntomas, se encontraron correlaciones altas y significativas indicando la presencia de pensamientos, estados afectivos y comportamientos propios de la depresión, lo cual es esperable e indicaría que los sujetos que presentan depresión tienen manifestaciones cognitivas (ideas y pensamientos derrotistas) y estados afectivos y comportamientos congruentes a estas ideas, así mismo es probable que muestre el grado de consistencia interna entre las subescalas del instrumento de depresión, lo cual está en consonancia con lo reportado por una investigación previa26.

Referente a la autoestima, esta presenta una baja correlación, de manera indirecta o negativa, con depresión total (-,234) e igualmente con ideación suicida (-,209). A pesar que se encontró correlación negativa o indirecta entre autoestima e ideación suicida, al establecer la R de Pearson con los niveles de autoestima (Alta y Percepción negativa) se nota que existe mayor fortaleza de correlación negativa entre autoestima alta e ideación suicida (-,213) que entre ideación suicida con percepción negativa (-,139), por lo cual podría suponer que entre mayor sea la autoestima menor será la ideación suicida. Se considera, por tanto, que el nivel de autoestima puede ser un factor protector ante la depresión y de esta manera las personas con altos niveles de autoestima es poco probable que presenten ideas suicidas, lo cual es coherente con los resultados

obtenidos en otras investigaciones16-18,30-32.

La correlación negativa entre autoestima y depresión es esperable30,31,33, debido que a mayor autoestima menos posibilidades de dejarse derrumbar por la depresión y poco probable la aparición de ideas suicidas, actuando esta variable como un factor protector en las personas que puedan presentar depresión e ideación suicida. Al igual que lo hallado entre depresión e ideación suicida (producto momento de Pearson 0,246 baja y significativa al 0,01 bilateral).

Debido al tipo de diseño utilizado en el presente estudio, los resultados solo pueden extrapolarse para la población de la muestra seleccionada y tenerse mucho cuidado con los mismos, para lo cual se sugiere que próximos estudios incluyan poblaciones más grandes, con colegios tanto privados como públicos, con todos los grados escolares, incluido la básica primaria y por ende todos los rangos de edades.

Por último, se concluye que si bien no existe correlación entre estas variables, si hay tendencia a que una mejor autoestima y baja depresión influyen en la ideación suicida. Igualmente las prevalencias encontradas individualmente para cada variable fueron 25% para la ideación suicida, un tanto alta para el promedio nacional, 10% para la depresión, esperado en el contexto nacional e internacional y del 38% para autoestima baja.


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meCAnismos utilizAdos por suJetos Que ConsumAron suiCidio en lA CiudAd de sAntA mArtA entre los Años 2004-2010KAren pAolA brito bArrios y frAnCys sofíA CórdobA pérez

KarenPaolaBritoBarrios*yFrancysSofíaCórdobaPérez*

*Estudiantes psicología Universidad del Magdalena

Recibido en Junio de 2011 ApRobAdo en diciembRe 2011

meCanismos utilizados por sujetos que Consumaron suiCidio en la Ciudad de santa marta

entre los años 2004-2010

meChanisms used by individuals who Completed suiCide in the City

of santa marta between the years 2004-2010

ArtíCulo originAl

resumen

El tema del suicidio es considerado por la mayoría de los países como problema en salud pública. En Colombia el tema del suicidio igualmente se considera un problema de salud pública, debido a que se sitúa entre las primeras causas de muerte. Las tasas de suicidio en el mundo se mantienen e incluso se inclinan hacia el alza, evidenciando entre otras cosas la ineficacia o inexistencia de políticas en materia de prevención de este fenómeno. Una de las maneras de enfocar la prevención es a través de la identificación de los factores de riesgo y recientemente se ha brindado especial atención al método seleccionado para cometer el suicido, partiendo del supuesto que al ejercer control sobre los métodos se puede generar una barrera entre la intención y el acto. El objetivo del presente estudio fue abordar el tema del mecanismo seleccionado por los sujetos que consumaron suicidio en la ciudad de Santa Marta entre los años 2004 y 2010. Los resultados señalan que del total de suicidios consumados en la ciudad de Santa Marta entre los años 2004 y 2010, 96 fueron cometidos por hombres y 16 por mujeres. De las 16 mujeres que consumaron suicidio en este periodo de tiempo, doce (12) lo hicieron a través de intoxicación con sustancias químicas, tres (3) utilizaron el ahorcamiento como mecanismo para consumar el acto suicida y una (1) utilizó la sobredosis por psicotrópicos. Se concluye que los hombres utilizan mecanismos más letales para consumar el suicidio que las mujeres. (DUAZARY Suplemento 2011, 20 - 28).

Palabrasclave: suicidio, género, método utilizado.

AbstrACt

The issue of suicide is considered by most countries as a public health problem. In Colombia, the issue of suicide also is considered a public health problem because it is among the leading causes of death. Suicide rates in the world remains and is even inclined upward, showing among other things, the inefficiency or lack of policies to


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introduCCión

El suicidio se ha constituido como un fenómeno universal, presente en todas las culturas y en todas las épocas de la historia, no obstante, cada sociedad ha manifestado hacia él actitudes variables en función del principio filosófico imperante, pautas culturales, religiosas e intelectuales1.

El concepto mismo de suicidio ha recibido múltiples acepciones, que van desde las explicaciones místicas adoptadas por las tribus primitivas, pasando por las concepciones sociales y llegando a las teorías multicausales que predominan en la actualidad2,3.

La organización mundial de la salud (OMS) define el suicidio como el resultado de un acto suicida, por su parte el acto suicida es considerado un hecho por medio del cual un sujeto se causa así mismo una lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos4.

El tema del suicidio es considerado por la mayoría de los países como un importante problema en salud pública, no solo por los aspectos económicos relacionados con los años potenciales de vida productiva perdidos; además, es un tema que repercute directamente en el índice de salud mental de las personas cercanas al sujeto que comete el acto suicida5-8.

La incidencia de este fenómeno es difícil de establecer por cuestiones metodológicas y por el subregistro vinculado con la carga social que supone para los familiares del suicida, asumir esta situación; sin embargo, se ha identificado que países como Escandinavia, Finlandia, Suiza, Alemania, Austria y los países del Este de Europa

prevent this phenomenon. One way to focus is prevention through identification of risk factors and has recently been given special attention to the selected method to commit suicide, on the assumption that in exercising control over the methods to generate a barrier between intention and action. The aim of this study was to address the issue of mechanism selected by the subjects who completed suicide in the city of Santa Marta between 2004 and 2010. The results show that the total number of suicides in the city of Santa Marta between 2004 and 2010, 96 were committed by men and 16 women. Of the 16 women who completed suicide in this period, twelve (12) made it through chemical poisoning, three (3) used hanging as a mechanism to consummate the act of suicide and one (1) used overdose psychotropics. We conclude that men use more lethal mechanisms for completed suicide than women.

Keywords:suicide, sex, method used.

presentan tasas elevadas de suicidio por encima de 25/100.000 habitantes y países como España, Italia o Egipto presentan tasas por debajo de 5/100.000 habitantes; no obstante, la OMS alerta sobre el peligro de esta situación debido a que aproximadamente 10,2 millones de personas realizan algún intento que requiere atención médica y cerca de 30 millones estarían en riesgo aunque no busquen la atención9,10.

En América Latina, existe variación en las tasas entre los distintos países, generalmente se encuentran entre baja y media, pero se han producido incrementos sostenidos en países como El Salvador11, Uruguay y Venezuela12.

En Colombia el tema del suicidio se considera un problema de salud pública, debido a que se sitúa entre las primeras causas de muerte13.

Las tasas de suicidio en el mundo se mantienen e incluso se inclinan hacia el alza, evidenciando entre otras cosas la ineficacia o inexistencia de políticas en materia de prevención de este fenómeno (13). Una de las maneras de enfocar la prevención es a través de la identificación de los factores de riesgo y recientemente se ha brindado especial atención al método seleccionado para cometer el suicido, partiendo del supuesto que al ejercer control sobre los métodos se puede generar una barrera entre la intención y el acto14.

En el presente trabajo se abordará el tema del mecanismo seleccionado por los sujetos que consumaron suicidio en la ciudad de Santa Marta entre los años 2004 y 2010. Típicamente se ha considerado que el método es un indicador de intencionalidad, de esta manera, a medida que aumenta la letalidad del método aumenta la intención o deseos de morir15,16.


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La investigación sobre el suicidio en distintos países ha encontrado diferencias relacionadas con el género en el comportamiento suicida. Se ha identificado que los hombres se quitan la vida cuatro veces más que las mujeres, y representan aproximadamente el 80% del total de los casos; a pesar de que las mujeres presentan intentos de suicidio en una relación 4:1.17-19. Una de las hipótesis planteadas para explicar este fenómeno es la letalidad del método seleccionado para cometer el acto suicida.

El método o herramienta es una de las razones que explican la brecha en las tasas de consumación del suicidio. En general, los hombres tienen más probabilidades de utilizar métodos que aseguren la letalidad que el escogido por las mujeres. El método de suicidio más comúnmente utilizado por los hombres en Colombia es el ahorcamiento (45,98%) y para las mujeres es la intoxicación por agentes químicos (24,09%)20.

Debido a que las mujeres utilizan con mayor frecuencia intentar suicidarse por intoxicación, permite que exista mayor probabilidad de ser rescatadas o resucitadas en los servicios de emergencia, mientras que los hombres, quienes utilizan el ahorcamiento o el impacto por arma de fuego, los cuales son métodos más letales no permite tan fácilmente esta opción de salvamento en los servicios médicos. Las diferencias en la elección del método de suicidio contribuyen a la gran diferencia de género en los intentos de suicidio en comparación con la letalidad.

Las explicaciones de este fenómeno aluden a factores como la intención de morir, socialización de género y la disponibilidad de los métodos21-23.

La revisión de la literatura existente indica que las diferencias de género en el método de suicidio se suele atribuir generalmente a la percepción de que las mujeres no quieren realmente quitarse la vida. De acuerdo con este razonamiento, las mujeres que intentan suicidarse en realidad no quieren morir y a través de un intento piden ayuda desesperada24,25.

Las mujeres son más propensas a ingerir pastillas u otras sustancias tóxicas que aumentan la probabilidad de intervención; probablemente porque lo que existe es deseo y no intención de morir. El deseo de morir está vinculado con la insatisfacción del sujeto con su vida en el presente, mientras que en la intención, existe un plan determinado e incluso se llega a intentarlo26,27.

Existe otra perspectiva que intenta explicar este fenómeno; de acuerdo con esta, la falta de socialización de las mujeres con las armas de fuego disminuyen la probabilidad de que ellas empleen este método para suicidarse; según esta corriente, los guiones culturales y los roles asignados a cada género influyen que las mujeres recurran a métodos como el envenenamiento o ahogamiento28,29. Sin embargo, estudios de salud pública30,31 encuentran que el riesgo de suicidio aumenta con la presencia de un arma de fuego en el hogar. En estos mismos estudios se identifica que en el mismo año de la compra del arma, 24% de las personas se ven involucradas en intentos o suicidios consumados. Esta explicación de la disparidad entre los géneros en la letalidad de los métodos escogidos para cometer el suicidio, es suficiente para entender el método de proyectil de arma de fuego, pero no para otros métodos igualmente letales como ahorcamiento, o lanzamiento desde altura.

Una hipótesis más, apunta a explicar la diferencia en el uso de métodos de suicidio, se centra en la preocupación de las mujeres con la desfiguración física ocasionada con métodos letales16,32. De acuerdo con esta perspectiva el aspecto estético incita a las mujeres a utilizar mecanismos “blandos” para suicidarse.

Es importante destacar que los estudios epidemiológicos sobre comportamiento suicida en diversas partes del mundo, coinciden en que existe una mayor prevalencia de suicidio consumado en hombres33. En Europa la relación es 2:1 y en Colombia se ha reportado una relación 4:134.

El estudio de epidemiologia del suicidio realizado en Chile, presenta en sus resultados que el método más utilizado por los hombres es el arma de fuego (30,19%) y el ahorcamiento (29,76%), por su parte las mujeres eligieron el envenenamiento en el (37,69%) de los casos, en tanto que los hombres recurrieron a este método solo en el 8%35.

Investigadores de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, mencionan en el estudio sobre factores de riesgo asociados al suicidio, que el mecanismo que se utiliza para cometer suicidio cobra importancia como factor de riesgo cuando se analiza la letalidad que posee. En el mismo estudio se señala que los métodos infalibles están directamente relacionados con el suicidio consumado, edad avanzada y género masculino, mientras que las mujeres emplean métodos considerados pasivos y menos violentos36.


23


En Cuba se han realizado múltiples estudios37,38 identificando que existe mayor incidencia de intento suicida en las mujeres (70,45%) mientras que los hombres presentan mayor incidencia de suicidio consumado (83,33%). Así mismo, se ha establecido que las mujeres emplean preferentemente mecanismos denominados blandos, ingesta de fármacos, intoxicación, y los hombres se caracterizan por utilizar métodos duros, ahorcamiento, impacto de proyectil, degollamiento y precipitación desde altura.

De acuerdo con otros autores39 los factores asociados al suicidio se transforman con el tiempo; por ejemplo, en la década de los 70 el método más empleado era la intoxicación y ya en los 80% el ahorcamiento se constituyó en el mecanismo más prevalente40. En la citada investigación se reporta que en la Ciudad de Bogotá entre los años 1985 y 1995 el mecanismo más utilizado para cometer el acto suicida fue el arma de fuego, seguido por intoxicación y ahorcamiento; ya para el año 2000 el ahorcamiento se constituye en el primer método y la intoxicación pasó a ocupar el tercer lugar.

En el estudio efectuado por otro investigador12 en la ciudad de Medellín, Colombia se encontró que existen diferencias significativas relacionadas con el sexo en casos de suicidio consumado. Básicamente en esta investigación se determinó que el uso de arma de fuego, vivir solo e intoxicación etílica previa al acto se asocia con el género masculino; mientras que el suicidarse en la casa y dejar nota se asocia con el género femenino. Los autores concluyen que el hallazgo más consistente en el estudio de autopsia psicológica fue el uso de métodos más letales por parte de los hombres41.

La investigación denominada incidencia del suicidio consumado en el partido judicial de San Vicente del Raspeig Alicante (España) estableció entre otros aspectos que los hombres utilizan preferentemente la ahorcadura como mecanismo para quitarse la vida, seguido de la precipitación; las mujeres emplean la precipitación y la intoxicación para cometer el acto suicida. En este estudio la relación de las variables género y método se asoció significativamente con un (p=0,043)42.

La relación existente entre el género y el método seleccionado para quitarse la vida ha demostrado tener una asociación; sin embargo, las causas de estas diferencias aún no se establecido con certeza.

Es claro que las políticas formuladas para contener este fenómeno deben tomar en consideración los factores de riesgo, y uno de ellos es precisamente el género (masculino directamente asociado con métodos letales); sin embargo estos factores de riesgo necesitan contar con una explicación brindada desde el estudio científico de los mismos.

El presente trabajo se centra en la descripción del mecanismo seleccionado por las personas que consumaron suicidio en la ciudad de Santa Marta entre los años 2004 y 2010 y su relación con el género.


La presente investigación utiliza un tipo de estudio descriptivo longitudinal retrospectivo, basado en datos suministrados por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), Regional Norte, Barranquilla Colombia, sobre género y métodos utilizados en los suicidios consumados en la ciudad de Santa Marta para el periodo 2004 – 2010. Es de anotar que estos datos son reportados como suicidio consumado luego que los médicos forenses o patólogos efectuaron la autopsia respectiva y confirmaron el diagnóstico y el método o herramienta utilizada para la consumación del acto suicida.

Las tasas de suicidios consumados para cada año se calcularon con las proyecciones del DANE para el número de habitantes de la ciudad de Santa Marta por cada 100 000 habitantes. Las variables tenidas en cuenta para el presente estudio fueron el género y el método utilizado para la consumación del suicidio.

resultAdos

A continuación se presentan los suicidios consumados y las tasas para Colombia por cada 100 000 habitantes en el periodo 2004 – 2010.


24


Tabla1. Tasas de suicidio en Colombia

AÑO 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

FRECUENCIA 1817 1786 1751 1771 1841 1845 1864

TASA 4.2 4.1 4.0 4.0 4.1 4.1 4.1

Fuente: INMLCF/DRIP/SIRDEC, 2011

En la tabla 2 se presentan las tasas del suicidio por cada 100.000 habitantes por cada año para la ciudad de Santa Marta.

Tabla2. Tasas suicidio por cada 100.000 habitantes en la ciudad de Santa Marta periodo 2004 - 2010

AÑO 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010FRECUENCIA 15 14 18 17 19 11 18

TASA 3.7 3.3 4.2 3.9 4.3 2.4 4.0

Fuente: Para el número de suicidios por año el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF).

En la ciudad de Santa Marta durante los años comprendidos entre 2004 y 2010, se consumaron 112 suicidios, de ellos cuales 16 (14.2%) personas de sexo femenino y 86 (76.8%) de sexo masculino. Lo que equivale para los siete (7) años de estudio, que por cada mujer que se suicida 5.3 hombres lo hacen. Durante los años 2007 y 2008 no se presentó suicidio femenino.

En la tabla 3 se presentan los suicidios por método y género.

Tabla3. Suicidios en la ciudad de Santa Marta por método y género para el periodo 2004 - 2010

SUICIDIOS2004-2010MECANISMOYGÉNERO

MÉTODO UTILIZADO

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TOTAL

MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM MASC FEM

AHORCAMIENTO 9 2 6 10 13 12 7 12 1 69 3

ARMA DE FUEGO 3 3 3 4 4 1 2 20

INTOXICACIÓN 4 3 1 3 2 1 12

SOBREDOSIS PSIC.

1 1

ARMA CORTANTE 1 1

CAÍDA ALTURA 1 1 1 3

INMERSIÓN 1 0 1

ARMA CORTOPUNZANTE

1 1

TOTAL 13 2 9 5 15 3 17 0 19 0 8 3 15 3 96 16

112

Fuente: Los autores basados en los datos suministrados por Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), Regional Norte, Barranquilla Colombia. 2011


25

De la anterior tabla se puede notar que el método o mecanismo más utilizado para consumar el suicidio en la ciudad de Santa Marta fue el ahorcamiento con 72 casos (64%), de los cuales tres (3) equivalente al 4.1% fue efectuado por personas del sexo femenino; el arma de fuego sigue con 20 casos (17.8%), todos de sexo masculino; luego con un 11.6% (13 casos) la intoxicación con sustancias químicas, este método lo utilizó un solo hombre (7.7%); las caídas de altura en 3 casos (2.6%),todos de sexo masculino y con un caso cada una (.8%) la sobredosis, efectuada por una mujer, inmersión o ahogamiento, arma corto punzante y arma cortante, todos estos métodos utilizados por el sexo masculino.

disCusión

En el presente trabajo se encontró que del total de suicidios consumados en la ciudad de Santa Marta entre los años 2004 y 2010, 96 fueron cometidos por hombres y 16 por mujeres.

De las 16 mujeres que consumaron suicidio en este periodo de tiempo, doce (12) lo hicieron a través de intoxicación con sustancias químicas, tres (3) utilizaron el ahorcamiento como mecanismo para consumar el acto suicida y una (1) utilizó la sobredosis por psicotrópicos.

Los hombres uti l izaron mayoritariamente el ahorcamiento (69 sujetos), seguido del impacto por arma de fuego (20personas), tres (3) saltaron desde altura, uno (1) murió por sobredosis, otro por inmersión, uno (1) por arma corto punzante y otro por arma cortante.

Lo encontrado en el presente estudio confirma los hallazgos de otras investigaciones43-45 en lo relacionado a la diferencia entre la letalidad de los métodos utilizados por hombres y mujeres.

Los estudios internacionales sobre el suicidio indican que esta conducta y particularmente el método de cometer el acto, varía entre los países. Existen patrones bien documentados, por ejemplo, el alto porcentaje de suicidios por arma de fuego en los Estados Unidos de América; situación que puede ser explicada por la facilidad de acceder a esta herramienta en ese país46.

La elección de armas de fuego como mecanismo de suicidio podría estar relacionado con los roles de género,

desde esta perspectiva, es más permitido culturalmente el uso de armas al género masculino. Estos mismos roles de género, pueden mediar en la accesibilidad a las armas por parte de los hombres41.

En los países Asiáticos y en América Latina se ha identificado que el uso de plaguicidas es un mecanismo predominante para cometer suicidio47,48.

La precipitación desde alturas es un método corriente en regiones urbanas como Taiwán, China y Hong Kong49,50.

Aunque muchos factores influyen en la elección de un método de suicidio, estos patrones se pueden entender a partir de conceptos básicos como la aceptación social del método, es decir, (cultura y tradición) y su disponibilidad51,52.

El análisis, las comparaciones interculturales y la identificación de patrones entre distintos países, contribuye a un mayor entendimiento de la interacción entre estos factores y se constituyen en un importante elemento para considerar en las estrategias de prevención.

Las distintas revisiones indican que el ahorcamiento es el método predominante de suicidio en la mayoría de los países del mundo, y su elección como método se asocia con el género masculino.

El conocimiento de los métodos suicidas debe ser un tema a considerar en el estudio de este complejo fenómeno, puesto que esta variable arroja información valiosa acerca del grado de violencia, letalidad e intencionalidad del acto.

Varias hipótesis neurobiológicas se han desarrollado para brindar explicaciones a las diferencias entre escoger métodos violentos y no violentos. El estudio del cerebro de las víctimas de suicidio por métodos violentos ha reportado datos importantes acerca de la neurotransmisión de la serotonina, noradrenalina y dopamina, así como cambios en la morfología celular. Los niveles de serotonina en cerebros de personas afectadas por depresión, trastornos por control de impulso, historial de tentativas de suicidio son bajos53,54.

Otras hipótesis plantean que por ser las mujeres mayormente tratadas farmacológicamente para la depresión, estas tienen mayor acceso a los medicamentos para atentar contra su vida55.



26

Por otro lado, se ha encontrado que los hombres que se suicidan presentan en mayor porcentaje intoxicación etílica a la hora de consumar el acto, esto podría explicar la impulsividad y la elección de métodos más letales11.

Existen múltiples teorías que intentan explicar el fenómeno del suicidio, es un tema complejo que ha contado con innumerables aproximaciones desde diversos frentes; médico, filosófico, psicológico, sociológico e incluso místico y artístico; no obstante, la ciencia se encuentra distante de brindar respuestas definitivas a un evento que se considera multifactorial.

Los acercamientos e intentos por frenar este fenómeno han llevado a identificar una serie de factores de riesgo involucradas en el acto; uno de estos factores de riesgo es el género, precisamente por la diferencia entre hombres y mujeres para escoger método suicida.

En la actualidad se considera que restringir el acceso a los medios para cometer suicidio es un componente importante en la formulación de estrategias integrales de prevención; y la comprensión de los mecanismos que determinan la elección de un método u otro es absolutamente crucial para establecer rutas de manejo y fortalecer los protocolos de intervención.

Finalmente, las limitaciones del presente trabajo radican en el diseño utilizado, eminentemente descriptivo, lo cual impide generalizar los resultados a otros grupos poblacionales.

Se concluye que en la ciudad de Santa Marta, en el periodo estudiado de siete (7) años, los hombres utilizan métodos mucho más letales que las mujeres, lo que es similar a lo que sucede en Colombia y en el mundo.


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prevAlenCiA de lAs relACiones sexuAles y fACtores AsoCiAdos en estudiAntes de CinCo Colegios privAdos de lA CiudAd de sAntA mArtA

CArmen bAutistA mArtínez, sirley mAriño Quintero y CynthiA pAdillA rAmos

Recibido en mAyo de 2011 y ApRobAdo en diciembRe del 2011

prevAlenCiA de lAs relACiones sexuAles y fACtores AsoCiAdos en estudiAntes de CinCo Colegios privAdos de lA CiudAd de

sAntA mArtA

prevAlenCe of sexuAl interCourse And AssoCiAted fACtors Among students from five privAte sChools in the City of sAntA

mArtA

CarmenBautistaMartínez*,SirleyMariñoQuintero*yCynthiaPadillaRamos*

ArtíCulo originAl

resumen

Las relaciones sexuales en adolescentes escolarizados se vienen presentando cada día a menor edad en los diferentes países del mundo, con los consabidos problemas de embarazos no planeados e infecciones de transmisión sexual. Se diseñó un estudio transversal en estudiantes de cinco colegios privados, quienes respondieron un cuestionario autoadministrado donde se indagaba el comportamiento sexual y algunos factores de riesgo, tales como género, edad, grado cursado, ingesta de alcohol, consumo de cigarrillos, de sustancias ilegales, entre otros. Participaron 1.200 estudiantes de cinco colegios privados, de los cuales solo se procesaron los datos de 866 alumnos quienes contestaron todos los ítems del cuestionario; el 52% de la muestra estuvo constituida por personas del género femenino, y los datos fueron procesados mediante el método estadístico de análisis bivariavo, luego del cual se corrió un modelo final para determinar las razones de disparidad. Lo novedoso del presente estudio estuvo en que es el más reciente efectuado en la ciudad. Los resultados muestran que un 23.5% ha tenido relaciones sexuales, y esta conducta se asocia con ser varón, tener más edad, cursar mayor grado escolar, haber consumido alcohol y fumado cigarrillo. (DUAZARY Suplemento 2011, 29 - 35).

Palabrasclave: prevalencia, relaciones sexuales, adolescentes, estudiantes (DeCS).

AbstrACt

Suicide is a public health problem that every day is in progress worldwide, and Colombia, as the city of Santa Marta, are no strangers to this phenomenon, so that the objective was to study the epidemiology of the same during the period years between 2004 and 2010. Data were obtained from the information provided by the Colombian Institute of Forensic Medicine and Science, North Coast Regional. It was found that 112 people consummated suicide during the seven years studied. The average number of suicides for the period was 16 years, 16 people committed suicide in

*Estudiantes de grado de psicología de la Universidad del Magdalena


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introduCCión

Al comportamiento sexual en las últimas décadas se le presta mayor atención y se incrementa su estudio, debido primordialmente a los embarazos

no planeados y a las infecciones de transmisión sexual, lo cual se ha convertido en un problema de salud pública1-6.

La falta de preparación de los adolescentes para el inicio de las relaciones sexuales es un riesgo para los embarazos no planeados, tal como lo plantea un autor7 y para las infecciones de transmisión sexual, en especial para los países en vía de desarrollo8. Igualmente los adolescentes no prevén la alta gravedad de una infección de transmisión sexual, en especial del VIH/SIDA9. .

Otros investigadores10 expresan en su investigación sobre los embarazos de las adolescentes, que la salud sexual y reproductiva es de relevante importancia por los riesgos y los daños que presentan debido a que las jóvenes entre 15 y 19 años de edad tienen el doble de probabilidades de morir a causa de eventos relacionados con la reproducción que las mayores de 20; y en las adolescentes menores de 16 años este riesgo es seis veces mayor.

La edad de inicio de las relaciones sexuales en los adolescentes, en los últimos años, comparada con los años sesenta y setenta del siglo pasado, es cada vez menor y varia con el contexto cultural en que se encuentren11,12,13,14,15,16,17, aumenta acorde con la edad cronológica, se presenta en mayor proporción en personas del sexo masculino y en quienes consumen alcohol o cigarrillo11,12,14,18,19,20,21.

En Colombia las prevalencias de la relaciones sexuales en adolescentes varían entre el 19% y el 35%10,18,22,23.En la ciudad de Santa Marta, para este mismo tipo de

población, adolescentes escolarizados, la prevalencia oscila entre 25% y 27%4.

El objetivo de la presente investigación fue conocer la prevalencia de las relaciones sexuales en estudiantes de secundaria de cinco (5) colegios privados y los factores de riesgo asociados a este comportamiento, ya que el último y único estudio efectuado en la ciudad data de más de seis años, lo cual lo convierte en novedoso e importante conocer como ha variado este comportamiento en los jóvenes escolarizados.

mAteriAles y métodos

La presente investigación es un estudio transversal, para lo cual se pidió la autorización a las directivas de los colegios objeto del presente trabajo, a los padres de familia y a los estudiantes (Ver anexo 1. Consentimiento informado, el cual fue diligenciado por los padres de familia del menor), la participación fue completamente voluntaria y sin ningún tipo de riesgo para la salud de los participantes24. La muestra estuvo constituida por 1 200 estudiantes de cinco (5) colegios privados de la ciudad de Santa Marta, de los cuales 866 diligenciaron de manera completa el cuestionario, equivalente al 72.1%. El tipo de muestreo utilizado fue probabilístico estratificado, a fin de que cada colegio aportara proporcionalmente el número de estudiantes por cada grado de escolaridad, comprendidos entre sexto y undécimo grado, abarcando edades entre los 13 y los 17 años.

Todos los colegios privados fueron seleccionados de manera intencional por los autores y pertenecían a estratos socioeconómico 1, 2 y 3, motivo por el cual esta variable no fue tenida en cuenta para los resultados.

Los datos fueron procesados con el programa estadístico SPSS 17.0. Se establecieron frecuencias y porcentajes, se halló la desviación estándar. Para las asociaciones

female (15.7%) and 84.3% for men. The age at which most committed suicide was between 20 and 34 years with a prevalence of 44.6%, the most common method was hanging at 64%, equivalent to 72 cases, the level of schooling that best presented was who had completed full secondary (15.1%), the most prevalent marital status was to be presented with a 29.4% single. On Sunday is where most suicides occur un18.8% of the total in March with 13.4%.

We conclude that the suicide rate has been increasing over the past two years, from a rate of 2.4 in 2009 to 4.0 in 2010 per 100 inhabitants.

Keywords: prevalence, sex, teens, students.


31



que se pretendía encontrar, se realizó un análisis bivariado y se calcularon las razones de prevalencia con intervalos de confianza del 95%. Para el modelo final, se determinó razones de disparidad (OR) y se aceptaron las diferencias significativas que obtuvieron valores menores del 5%.

Es interesante recalcar que una vez finalizada la investigación se efectuaron charlas sobre sexualidad en los cinco colegios participantes.

resultAdos

La edad promedio de la muestra del estudio fue de 14.8 años (DE 1.41). EL 52.0% estuvo conformado por mujeres. La media para los años cursados fue de 9.3 (DE 1.1). Con respecto a la escolaridad, el 20.0% cursaba de sexto a octavo grado, 27.2% noveno, 27.8% décimo y 25.0% undécimo grado.

Las relaciones sexuales mostraron que a medida que se avanza en el grado de escolaridad las mismas se incrementan. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (X2= 21.6, gl=3 p< 0.001). Las razones de prevalencia se presentan en:

Tabla1. Razones de prevalencia de las relaciones sexuales según grado de escolaridad.

Gradoescolaridad RazóndeprevalenciaIntervalodeconfianza

IC95%Niveldeprobabilidadp

Sexto a octavo Referido - -

Noveno 0.96 0.61-1.45 0.775

Décimo 1.60 1.01-2.25 0.036

undécimo 1.90 1.30-2.85 0.001

El análisis bivariado mostró que quienes habían tenido relaciones sexuales presentaban una edad promedio de 15.0 años (DE 1,2), que comparado con quienes informaron no haberlas tenido mostraban una edad promedio de 14.5 años (DE 1,2) (ver Tabla 2).

Tabla2. Razones de prevalencia para haber tenido relaciones sexuales.

Edad Razón de Prevalencia RP Intervalo de confianza IC 95% Nivel de probabilidad p

13 1 - -

14 1.73 1.07-2.72 0.021

15 2.21 1.41-3.40 0.001

16 3.11 2.01-4.73 0.001

17 6.12 3.88-9.48 0.001


32

En lo concerniente con el consumo de sustancias e ingesta de alcohol durante el último mes, el 33.0% lo reportó y un 67.0% manifestó no haberlo hecho.

El consumo de cigarrillos se presentó en un 7.0%, y se asoció significativamente con el haber tenido relaciones sexuales coitales alguna vez en su vida.

El haber tenido relaciones sexuales lo manifestaron el 23.5% de la población en estudio. De este porcentaje, un 45% fueron hombres y un 6.0% mujeres, lo cual mostró una diferencia estadísticamente significativa (RP 7.35).

Los resultados muestran como a mayor grado de escolaridad el haber tenido relaciones sexuales se incrementa, así la RP para décimo grado es de 1.55 y para undécimo de 2.0.

Para haber tenido relaciones sexuales alguna vez en la vida se encontraron relaciones significativas con las variables independientes: Ingesta de alcohol en el último mes, consumo de cigarrillo y de alguna sustancia ilegal, pertenecer al género masculino y tener mayor edad (Ver Tabla 3).



Tabla3. Razones de prevalencia para las relaciones sexuales ajustadas por diferentes variables

disCusión

El 23.5% de los y las estudiantes de cinco colegios privados han tenido relaciones sexuales en su vida. Prevalencia que se encuentra entre el rango de los estudios citados en el presente trabajo con el mismo tipo de población (estudiantes escolarizados), e incluso menor a lo hallado por Ceballos et al, 2005 para esta misma ciudad de Santa Marta, pero en estudiantes de colegios públicos; relativamente mayor, aunque no estadísticamente significativo, a lo reportado en una ciudad vecina como lo es Valledupar con un 22.8%18. Igualmente mayor a lo hallado para la ciudad de Bucaramanga22. Pero significativamente menor a lo hallado en otras latitudes como señalan para la provincia de Nuble (Chile) con un 27.7%25.

Las anteriores diferencias pueden ser explicadas entre otras razones por los promedios de edad en cada estudio, y estas mismas diferencias también se hallan en estudios norteamericanos y europeos.

Sin embargo, es innegable que cada día a menor edad se empiezan las relaciones sexuales en todas las latitudes, con respecto a los resultados encontrados en los años sesenta y setenta del siglo pasado4,11,12,14,18,19,20,21,23,25,26,27,28.

Un estudio29 señala que el interés sexual en los adolescentes es un factor clave en su sexualidad y en el comportamiento sexual.

Variable RP IC 95%

Consumo de alcohol 2.58 2.03-3.29

Consumo de cigarrillo 2.50 1.92-3.23

Consumo sustancia ilegal 3.06 2.02-4.56

Menos años cumplidos 0.41 0.33-0.62

Sexo femenino 0.68 0.33-0.62

Noveno grado 1.99 0.88-4.49

Undécimo grado 1.29 0.68-2.48


33



Igual se puede decir de los otros hallazgos encontrados en la presente investigación, que corroboran otros estudios como el hecho de que el consumo de cigarrillos y la ingesta de alcohol se asocia con tener relaciones sexuales en adolescentes 30,31,32,33,34,35.

Teniendo en cuenta la vulnerabilidad de la población adolescente, la detección temprana de las conductas de riesgo para la conducta sexual debe ser una prioridad36; así como es necesario desde los primeros años de escolaridad implementar programas de educación sexual37,38,39.

Se sugiere que próximos estudios tengan en cuenta variables no tenidas en cuenta en la presente investigación, como son el tipo de familia, extender la muestra a colegios públicos, entre otros, pero también a tener en cuenta el factor religiosidad que en algunos estudios ha demostrado ser un factor protector para no tener o aplazar las relaciones sexuales en la adolescencia temprana40.


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35



Anexo 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Prevalencia de las relaciones sexuales y factores asociados en estudiantes de cinco colegios privados de la ciudad de Santa Marta

El presente estudio se diseñó para conocer la conducta sexual y los factores asociados a la misma de los estudiantes de cinco colegios privados de la ciudad de Santa Marta, entre los 13 y los 17 años de edad, con la autorización de la institución y de los padres. Si a usted le interesa participar, agradecemos responder el cuestionario de la manera más honesta que pueda, que refleje lo que usted realmente cree, opina o piensa. Por favor, no escriba su nombre. Entendemos que completar el cuestionario es su forma de consentir la participación. Puede negarse responder cualquier pregunta si le molesta o se incomoda. Sin embargo, preferimos que responda el cuestionario en su totalidad. Garantizamos la confidencialidad de la información que suministre. Responder el cuestionario le tomará 25 o 30 minutos. Como padre del menor, acepto o consiento para que mi hijo participe en este estudio y autorizo la publicación de datos en general con el respeto de la confidencialidad necesaria y otras normas éticas relacionadas.

Fecha:

ACEPTO QUE MI HIJO PARTICIPE:

FIRMA C.C.


36

diAgnóstiCo inCidentAl, eCtopiA renAl CruzAdA dereChA fusionAdA: reporte de CAso y revisión de temA

mery ellen borJA durAn, dAvid duArte, Jorge pérez KAtime, Andy fortiCh ArrietA y ClAudiA mArtinez yAnCy

Recibido en Julio de 2011 ApRobAdo en diciembRe de 2011


MeryEllenBorjaDuran*,DavidDuarte**,JorgePérezKatime**,AndyFortichArrieta*yClaudiaMartinezYancy*

ArtíCulo originAl

resumen

La ectopia renal cruzada fusionada es una rara anomalía del tracto urinario, de frecuencia muy baja. Se presenta el caso de un paciente masculino de 34 años de edad, sin antecedente relevante, cuadro clínico de 2 años de evolución, consistente en dolor región lumbar derecha, mediante urografía excretora y uroTAC se diagnostica ectopia renal cruzada fusionada derecha, se expone el caso y se revisa literatura acerca del tema; al ser ésta una patología infrecuente en nuestro medio y con el fin de contribuir a su eficaz diagnóstico y tratamiento. (DUAZARY Suplemento 2011, 36 - 41).

Palabrasclave:Diagnóstico, Ectopia, Urografía excretora, Fusión.

AbstrACt

Crossed renal ectopia with fusion is a rare abnormality of the urinary tract, constituting a very low frequency anomaly. A case of a male patient aged 34 with no history relevant clinical 2 years of evolution, consisting of right lumbar pain by excretory urography and renal ectopia diagnosed uroTAC merged cross right, describes the case and reviewed literature on the subject, as this is a rare disease in our environment and to contribute to effective diagnosis and treatment.

Keywords:Diagnosis, Ectopia, Excretory urography, Fusion

*Estudiante de Medicina**Médico especialista


37



introduCCión

Descrita por primera vez por Pannorlus en 19641,

2; la ectopia renal cruzada (fusionada) es una rara anomalía renal, con incidencia estimada

en 1:1300 a 1:7500; en el cual, ambos riñones están localizados en el mismo lado (sea fusionado o no) con dos uréteres separados, insertados en lados opuestos de la vejiga1, 3, siendo la malrotación del riñón ectópico cruzado la regla para ser catalogada como tal1. Un riñón ectópico es generalmente hipoplásico y está rotado; el uréter es corto y se asocia a anomalías, aunque la mayoría de los riñones ectópicos pueden cursar asintomáticos, se encuentran en ellos con mayor frecuencia malformaciones displásicas y, en algunos casos, el drenaje inadecuado puede predisponer a pielonefritis, obstrucción y litiasis7.


Siendo éste un trabajo observacional descriptivo, el reporte de un caso con manejo inicial, diagnóstico, descripción del manejo quirúrgico y médico realizado, más revisión de literatura médica con la actualización correspondiente en cuanto a diagnóstico, etiología y manejo.

étiCA

Fueron informados al paciente los motivos por los cuales se requería información de su historia clínica, se solicitó dicho acceso mediante un formato de consentimiento informado, protegiendo su completa identidad.

resultAdos

desCripCión del CAso

Masculino de 34 años, sin antecedentes patológicos quien refiere dolor de dos años de evolución tipo cólico localizado en región lumbar derecha de alta intensidad, no irradiado, consulta al servicio de urgencias por dolor exacerbación del mismo, acompañado de tenesmo rectal y náuseas. Al examen físico se mostró álgido, afebril, puñopercusión lumbar derecha positiva. Se plantearon como hipótesis diagnósticas: apendicitis Vs cólico renal, como paraclínicos de ingreso se solicitó urografía excretora debido a hematuria macroscópica, con la que se diagnosticó litiasis renal derecha y se

interconsultó con urología, confirmando lito piélico derecho, notando la ubicación de ambos riñones en hemiabdomen derecho, con diagnóstico incidental de: ectopia renal cruzada fusionada derecha. Se decidió alta hospitalaria con analgésico y manejo médico urológico, con uroTAC y AngioTAC ambulatorios para evaluar grandes vasos y vasculatura renal, para planeación de manejo quirúrgico. Se realizó pielonefrolitotomía percutánea derecha sin complicaciones, tras 5 días se retira nefrostomía con evolución satisfactoria.

eCtopiA renAl CruzAdA

Consiste en una rara anomalía renal donde ambos riñones están localizados en el mismo lado (sea fusionado o no) con dos uréteres separados, insertados en lados opuestos de la vejiga 1,3. En la mayoría de los casos se involucra el riñón izquierdo; la unidad renal ortotópica es generalmente normal, mientras que la unidad ectópica se ha asociado con displasia quística e hidronefrosis con o sin formación de cálculos 4.

La ectopia renal cruzada puede ser clasificada anatómicamente en: ERC con fusión (90%), ERC sin fusión (poco común), ERC solitaria (muy rara) y ERC solitaria sin fusión (también muy rara). 1

Cualquier riñón que no se sitúe en la fosa renal será un riñón ectópico, pueden encontrarse en cualquier localización del recorrido del riñón embrionario5. El riñón migra tempranamente de forma cefálica durante la gestación, para llegar a su posición normal, el fallo en el ascenso renal puede deberse a numerosos factores: anormalidades de la yema ureteral o del blastema metanéfrico, anormalidades genéticas, causas teratogénicas o anomalías vasculares que actúan como barreras al ascenso6,7.

embriologíA

En las anomalías del riñón están implicados dos protagonistas y tres eventos; los protagonistas son el material nefrogénico (pronefros, mesonefros y metanefros) formados en la cuarta semana de gestación, yemas ureterales y conductos de Wolf, los eventos son: la inducción de tejido metanéfrico, la migración cefálica de los riñones, y el posicionamiento de los riñones; cualquier incidente durante alguna de estas 3 fases originará una alteración en la presencia, número y localización de las masas renales8, 9.


38



Para la octava semana de gestación el riñón ya está en su posición y girado 90º en su eje axial en sentido medial8.

Dentro de las alteraciones morfológicas y estructurales se dan las anomalías de posición que son defectos del proceso de ascensión del riñón que dan lugar a que no alcance la fosa renal. En ocasiones estos defectos tienen como causa obstáculos vasculares, como en la sínfisis renal, y en otros casos el propio defecto de ascensión determina anomalías vasculares, con nacimiento anómalo de las arterias renales en niveles iliacos10.

Al principio los riñones yacen juntos en la pelvis, anteriores al sacro y con el hilio dirigido anteriormente, con el crecimiento gradualmente ascienden y se ubican en el abdomen separados por la línea media. Con el ascenso renal existe una rotación de alrededor de 90°, así que el hilio finalmente se dirige anteromedialmente, durante el ascenso la yema ureteral puede atravesar la línea media y encontrar al riñón contralateral, esto es conocido como ectopia.

La inserción de una segunda yema ureteral en el blastema metanéfrico da como resultado la formación de un riñón distinto, además del normal; los dos riñones que se desarrollarán del mismo lado pueden fusionarse, y ambos uréteres pueden cruzarse3,11,12. Una pelvis ubicada hacia delante sugiere la fusión temprana, y una ubicación medial de la pelvis renal indica que la fusión probablemente ocurrió después que la rotación estaba completa13.

epidemiologíA

Las anormalidades renales o del tracto urinario son más comunes en pacientes masculinos. La incidencia de ectopia renal post-mortem es de 5.9%, más frecuente en hombres que en mujeres con una relación 1.4:11.

La rotación por debajo es más común que la rotación por encima, de ahí que los riñones ectópicos son más frecuentemente encontrados en la pelvis o en la parte baja del abdomen; aquellos que tienen localización anterior a la columna están más propensos a trauma.

Se asocia a enfermedades del tracto urinario como el reflujo vesiculoureteral, infecciones urinarias, ureteroceles e hipertensión renovascular1, siendo también asociada a síndrome VACTER, páncreas anular y displasia multiquística14. Incluso ha sido relacionada con síndrome TAR (Trombocitopenia + Aplasia Radial)11.

diAgnóstiCo

Se descubre al realizar estudios imagenológicos16 como la urografía excretora siendo la prueba usualmente utilizada para diagnóstico de ésta entidad, el diagnóstico de certeza está dado por la pielografía retrógrada y cistoscopia15.

Se puede ver asociada agenesia renal contralateral tanto una forma como la otra pueden cursar sin síntomas y la tomografía computarizada, ultrasonografía, SCANER renal y arteriografía en casos seleccionados, han sido utilizados para aclarar diagnóstico de ectopia renal cruzada17.

trAtAmiento

La experiencia ha llevado a muchos autores a utilizar, exitosamente, laparoscopia guiada en la mayoría de los casos con ERC asociados a litos renales 4. Stanley et al. 18 reportaron una heminefrectomía laparoscópica en una unidad renal superior de una ectopia renal cruzada con resultados adecuados en un paciente de 18 años; Pietrow et al. 19 describieron la primera resección laparoscópica mano asistida en ectopia renal cruzada con una enfermedad poliquística severa; Andersen et al. 20 describieron la primera nefrectomía laparoscópica de una unidad renal inferior en una ERC en una niña de 12 años con un reflujo vesicoureteral grado V tratado con una ureteroneocistostomía, es decir, anastomosis quirúrgica entre el uréter y una nueva porción de la vejiga obteniendo buenos resultados.

disCusión

La importancia clínica radica de ésta entidad yace en que la unidad renal ortotópica es generalmente normal, mientras que la unidad ectópica se ha asociado con displasia quística e hidronefrosis con o sin formación de cálculos, como resultado de la estasis causada por la alterada geometría de los conductos urinarios, estando asociado de ésta manera a patologías como reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, ureteroceles e hipertensión renovascular; por lo cual se diagnostica cuando otros estados de la enfermedad están siendo investigados mediante estudios de imágenes como la urografía excretora, la cual es la prueba usualmente utilizada para su diagnóstico, sin embargo la certeza del mismo está dada por la pielografía retrógrada y cistoscopia. En éste caso se realizó pielonefrolitotomía


39



percutánea con nefrostomía obteniendo excelentes resultados.

AgrAdeCimientos

Agradecemos a la Fundación Cardiovascular, institución donde se desarrolló el manejo de éste caso y a UROMED cuyos profesionales contribuyeron al diagnóstico, manejo y obtención de la información.


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40



Figura1. AngioTAC con reconstrucción renal tridimensional.

Figura2. Urografía excretora, Riñón izquierdo fusionado, cruzado.


41



Figura3. UroTAC que muestra riñón izquierdo alojado hacia la derecha y fusionado con el polo inferior del riñón derecho, A. Corte Transversal, B. Corte Coronal.

A B


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presentACión de CAso y revisión de literAturA: pACiente Con fistulA pAnCreátiCA seCundAriA A pAnCreAtitis neCro-hemorrágiCA en unA ClíniCA privAdA de sAntA mArtA

yulAyne beCerrA romero, mArio pAlmA Quiñones, JoAQuín rivAs lópez y Jorge zACAro ArregoCes

* Estudiante de noveno semestre del programa de medicina de la Universidad Del Magdalena.** Médico Cirujano general; docente de la cátedra de cirugía del programa de medicina de la Universidad del Magdalena.*** Médico Cirujano Oncólogo; docente cátedra de cirugía del programa de medicina, Universidad del Magdalena.

Recibido en AGosto de 2011 ApRobAdo en diciembRe de 2011

presentACión de CAso y revisión de literAturA: pACiente Con fistulA pAnCreátiCA seCundAriA A pAnCreAtitis neCro-

hemorrágiCA en unA ClíniCA privAdA de sAntA mArtA

YulayneBecerraRomero*,MarioPalmaQuiñones*,JoaquínRivasLópez**yJorgeZacaroArregoces***

resumen

La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria multisistemica desencadenada por una activación inadecuada de las enzimas pancreáticas produciendo alteraciones morfofisiologícas de esta glándula, que van desde cuadros clínicos leves como edema peripancreático hasta necrosis, hemorragia del tejido y falla multiorgánica1. Al ser una patología con un alto índice de morbimortalidad se hace necesaria la documentación del siguiente caso clínico, donde presentaremos masculino de 63 años; quien ingresa remitido de puesto de salud, con clínica de dolor abdominal y emesis de aproximadamente 12 horas de evolución, refiriendo ingesta de alcohol y de comida copiosa el día anterior; quien requirió por su sintomatología florida realización de estudios imagenológicos y laparotomía exploratoria, en los cuales se hizo evidente un caso de pancreatitis necrohemorrágica con fistula pancreática de alto gasto, asociado a acidosis metabólica, Síndrome de dificultad Respiratoria, Diabetes Mellitus, alteraciones hidroelectrolíticas, peritonitis, anemia severa con necesidad de transfusión, Insuficiencia renal, disfunción multiorgánica, sepsis que indicó su ingreso a terapia Intensiva, donde requirió Intubación precisando ventilación mecánica, y lavados peritoneales con mejoría de cuadro después de 97 días de ingreso hospitalario en el cual necesito la intervención de distintas especialidades de la salud, con posterior resolución de clínica y alta (DUAZARY Suplemento 2011, 42 - 50).

Palabrasclave: Falla multiorgánica; laparotomía;síndromesepsis; pancreatitis necrotizante; Fistula pancreática.

AbstrACt

Acute pancreatitis is a multisystem inflammatory disease triggered by an inappropriate activation of pancreatic enzymes producing morphophysiological disturbances of this gland, ranging from mild clinical symptoms and peripancreatic edema to necrosis, hemorrhage, tissue and organ failure (1). As a disease with a high rate of mortality is necessary the documentation of the following clinical case where a 63 year old male will be presented, who entered the health post forwarded with clinical abdominal pain and vomiting about 12 hours after onset referring intake alcohol and heavy meal the day before, who called for his florid symptoms and images studies in which exploratory laparotomy was evident necrotic and hemorrhagic pancreatitis case with high-output pancreatic fistula, associated

ArtíCulo originAl


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introduCCión

Considerando la alta incidencia de pancreatitis aguda 5 a 80 casos por cada 100.000 habitantes anualmente2, solo un 5 al 15% son las llamadas pancreatitis fulminantes. En Colombia se estima que cerca de 80% de las PA son de etiología biliar, 9% son de etiología alcohólica, 5,1% se deben a trauma, 4% a hipercalcemia, 1,3% por áscaris

(porcentaje muy variable entre las diversas regiones) y 0,6% son de diferentes etiologías.Para la universalización de la terminología en pancreatitis aguda y referirse de una forma común, se recomienda la clasificación de Atlanta de 1992 (Tabla 1)3.

with metabolic acidosis, respiratory distress syndrome, Diabetes Mellitus , electrolyte disturbances, peritonitis, severe anemia requiring transfusion, renal failure, multiorgan dysfunction, sepsis, which indicated its admission to the unit intensive care and required intubation specifying mechanical ventilation and peritoneal washings with improved the picture after 97 days of hospital staying which required the intervention of different health specialties, with subsequentresolutionof the clinic and discharge.

Keywords: Organ Failure; laparotomy sepsis syndrome, necrotizing pancreatitis, pancreatic fistula.

Clasificacióndelapancreatitisaguda,basadaenlaclínica.ConferenciadelconsensodeAtlantade1992.4

Pancreatitis aguda (PA)Proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas a distancia.

Pancreatitis aguda gravePancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones locales.

Pancreatitis aguda leve- moderada

Pancreatitis aguda asociada a mínimo fracaso orgánico y cursa sin complicaciones.

Colecciones liquidas aguda

Aparecen precozmente en el curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca del páncreas y no tienen pared ni tejido fibroso.

Necrosis pancreáticasÁreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis de la grasa peripancreática.

Pseudoquiste agudo

Colección de jugo pancreático rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulación, formado como consecuencia de una pancreatitis aguda o crónica o un traumatismo pancreático.

Absceso pancreático

Colección de pus intraabdominal, generalmente cerca del páncreas, con poca o ninguna necrosis, que aparece como consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancreático.

Tabla1.Definición del Simposio Internacional sobre Pancreatitis Aguda celebrado en Atlanta en 1992.


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La búsqueda de un ópt imo manejo de la pancreatitis Necrohemorrágica aguda implica para clínicos y cirujanos grandes dilemas y controversias, además teniendo en cuenta su presentación como una patología con alta incidencia de mortalidad y causante secundaria de disfunción multiorgánica,se han propuesto a través de los años varios sistemas de valoración pronóstica y de mortalidad predecibles, tanto al inicio como a la 24 y 48 horas5, lo cual puede ser evaluado mediante el Score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)6 utilizado de manera frecuente en la unidad de cuidados intensivos, su diligencia al ingreso o dentro de las primeras 48 horas permitirá al clínico diferenciar la pancreatitis aguda leve de la grave. Además su utilización, en cualquier momento de la evolución, es un indicador de gravedad del paciente, del progreso o deterioro de la pancreatitis7. A fines de hacer más fácil el estudio de la pancreatitis, su mortalidad y su pronóstico, se crearon en 1974 los criterios de severidad de Ranson. (Tabla 2).

La ecografía no tiene la facilidad de detectar específicamente las lesiones necróticas9,10; pero la presencia en la ecografía de ingreso de colecciones líquidas retroperitoneales o intraperitoneales es casi diagnostica de pancreatitis necrotizante. TC o una biopsia aspiración con agujafina guiada (PAAF) se debe realizar cuando la necrosis pancreática infectada se sospecha11.La TC dinámica, es el gold estándar para diferenciar la pancreatitis intersticial, de la pancreatitis necrohemorrágica; en la pancreatitis intersticial, se evidencia la microcirculación indemne y aumento uniforme de la glándula; mientras que en la pancreatitis necrotizante, se caracteriza por áreas de interrupción de la microcirculación en las cuales no se observa perfusión del contraste y son signos inminentes de necrosis pancreática12. Se ha creado una clasificación de la morfología del páncreas observada en el TC, criterios de Balthazar (tabla 3)13.

Alingreso Primeras48horas:

Leucocitosis >16,000/mmDisminución Del Hematocrito

>10%

LDH > 700 u/l Aumento De La Uremia > 5

Mg/Dl

TGO>250u/lPao2 < 60 Mm Hg

Glicemia >200mg/dl Déficit De Base > 4 Meq/L

Edad > 55 añosSecuestro De Líquido > 6

Litros

Calcemia < 8 Mg/Dl

Numero de criteriosÍndice de mortalidad

0-2 1%

3-4 16%

5-6 40%

7-8 100%

Tabla2. Criterios de Ranson8.

Grado Morfologíadelpáncreas

A Páncreas normal

B

Aumento del páncreas, normal y difuso, que incluye:

-irregularidades de la glándula -dilatación del ducto pancreático

-colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática

CAlteraciones pancreáticas intrínsecas

asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática

DColección líquida o flemón único bien

definido

EDos o más colecciones mal definidas o

presencia de gas en o cerca del páncreas

Tabla3. Criterios de Balthazar.


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Los marcadores séricos, tales como la elastasa polimorfonuclear, IL-6 o proteína C reactiva, no han demostrado ser tan eficaces para definir una necrosis significativa debida al elevado número de falsos positivos obtenidos14.

Generalmente los pacientes que cursan con pancreatitis necrotizante, necesitan tratamiento en Terapia Intensiva, basado en la prevención y monitoreo de fallas multisistémicas u orgánicas tempranas.

El tratamiento de la pancreatitis aguda, y sus diferentes grados de complicación, está enmarcado de diferentes pasos: oxigenoterapia, fluidoterapia, analgesia, agentes gastroprotectores,nutrición, el cuestionado reposo intestinal10, de acuerdo a la gravedad antibioticoterapia profiláctica y soporte al fracaso multiorgánica.

Existe evidencia que los primeros suplementos de oxígeno y líquidos intravenoso, tipo cristaloides pueden estar asociados a una mejor tasa de resolución de la falla multiorgánica. La saturación de oxigeno se debe medir de forma continua y se debe garantizar una saturación de O2 por encima del 95%, el gasto urinario se debe mantener en una tasa mayor de 0.5 ml/Kg/Hr. El volumen de la reposición de líquido debe monitorearse de acuerdo a la presión venosa centra15. En Colombia es recomendado el manejo del dolor con meperidina 50-100 mg cada 6 horas. Con respecto a los agentes gastroprotectores se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones o anti H216.

La nutrición vía gastroentérica en los casos de pancreatitis leve suele restablecerse cuando halla signos de tránsito intestinal, usualmente en los 5 primeros días, en las formas complicadas como la pancreatitisnecrohemorrágica, es necesaria la nutrición parenteral cuando hay nauseas, distensión abdominal, paciente en ventilación mecánica, o que no se haya podido restablecer la vía oral después de 5 a 7 días17. La antibioticoterapia profiláctica en pancreatitis graves se ha utilizado con fin de disminuir la incidencia de sobreinfección en el páncreas necrosado o la presencia de sepsis, así disminuyendo la morbimortalidad11,18. Se ha sugerido el uso de diferentes tipos de antibióticos con muy buenos resultados, entre estos encontramos imipenem19, cefuroxime20,ceftazidime + amikacina + metronidazol, ofloxacina + metronidazol o ciprofloxacina + metronidazol16. Con respecto al soporte de la falla multisistemica es de acuerdo a la demanda del paciente y se debe hacer en una unidad de cuidados

intensivo, incluye soporte con vasoactivos y esquemas de insulina de acuerdo a los niveles séricos de glucosa.

Posteriormente a superada la etapa inicial de la pancreatitis necrotizante, que es donde hay más afección sistémica, se debe encaminar la exploración y el tratamiento del paciente a las complicaciones que esta pueda producir. Estas complicacionesdependen de la evolución local de lalesión necrótica, la cual se puede clasificar en necrosis pancreática y peripancreática y colecciones agudas. Las grandes complicaciones de la necrosis son la infección (necrosis infectada), la hemorragia y la perforación visceral.Las complicaciones de las colecciones agudas son la infección como el absceso y la perforación libre o en vísceras vecinas. La colección aguda puede evolucionar a pseudoquiste agudo es decir de más de 4 semanas de evolución y este a su vez puede infectarse (pseudoquiste infectado) sangrar o perforarse21.

Una de las complicaciones más frecuentes de la pancreatitis especialmente secundaria a traumas son las fistu

las, pero también la podemos encontrar en la pancreatitis necrotizante y su mecanismo fisiopatológico es laextravasación de enzimas pancreáticas y productos inflamatorios, lo que produce disección del tejido peripancreático con la consiguiente creación de trayectos fistulosos gastrointestinales o cutáneos22,23, donde la mayoría son menores <200ml/día y no adquieren mayor inconveniente porque se resuelven en menos de dos semanas, si se les proporciona adecuado drenaje externo; las fistulas de alto grado (>700ml/día) requieren períodos más largos de drenaje o actuación quirúrgica, ya que sino mejora está indicada la realización de una colangio-pancreatografia-retrogreda-endoscópica(CPRE); hay que basar la nutrición de estos pacientes en dietas bajas en contenido graso y pH elevado para evitar la estimulación pancreática y puede utilizarse Sandostatina (octeotride análogo de la Somatostatina)24,25.

presentACión de CAso

Ingresa paciente masculino de 63 años de edad, remitido de puesto de salud de la ciudad, con clínica de 12 horas de evolución, caracterizada por dolor abdominal en epigastrio, hipocondrio izquierdo y derecho de intensidad severa, asociada a vomito en número de 4 de contenido alimenticio y bilioso, en mal estado


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general, Al examen físico se encontró taquicardico, taquipneico e hipertenso, quejumbroso, mucosa oral y lengua seca, abdomen distendido, doloroso a la palpación en epi y mesogastrio, peritonismo, peristalsis abolida. El paciente refiere haber ingerido comida copiosa y consumo de alcohol el día anterior. Se ordena hospitalización, reposición de líquidos endovenoso (LEV), cuadro hemático, pruebas hepáticas, pancreáticas y ecografía abdominal total. En los exámenes sanguíneos, se encontró leucocitosis (17.200) con desviación a la izquierda, de predominio neutrófilo (84%); Hemoglobina 14,2 Grs/dl, Hematocrito: 43%; Lipasa: 7,2 U/L, Bilirrubinas Total: 1,10mgrs; TGP: 241 U/L; TGO: 535u/L.

En la ecografía abdominal total se halló: vesícula biliar normodistendida con presencia de imágenes de cálculos en su interior vía biliar intra y extra hepática dilatada. Páncreas, aumentado de tamaño y disminuido de ecogenicidad con líquido libre peri pancreático. Sin evidencia de masas ni liquido libre en cavidad. Conclusión de pancreatitis aguda + colelitiasis + dilatación de la vía biliar. (Figura 1 y Figura 2).

Figura1. Ecografía total de abdomen.

Se ordenó nada vía oral (NVO), sonda nasogástrica (SNG) con drenaje libre, analgésicos, antibioticoterapia, tomografía computarizada (TC) doble contraste,y se considera de acuerdo a su estado general traslado a unidad de cuidadointensivo (UCI) para manejo hemodinámico y nutrición parenteral (NPT), donde empeora el cuadro con el paso de las horas hallándose en mal estado general, tornándose intranquilo, mas taquipneico, con tendencia a la hipotensión,

Figura2. Ecografía total de abdomen

La Radiografía (Rx) de tórax y de abdomen no evidencia aire ectópico, ni distensión de asas intestinales. Se sugiere cuadro compatible con trombosis mesentérica como primera probabilidad Vs abdomen agudoquirúrgico. El Cirujano de turno, ordena laparotomía exploratoria,en la que se halla liquido libre en cavidad de aspecto graso, páncreas con saponificación más áreas de necrosis y hemorragia, hematoma retroperitoneal, sangrado por vasos profundos retroperitoneales. Vesícula edematosa, con diagnostico postoperatorio de pancreatitis aguda necro-hemorrágica; en el acto quirúrgico se realiza necrosectomia, marzupializacion de la transcavidad y lavado peritoneal terapéutico. Luego del procedimiento se remite a UCI en mal estado general con persistencia de respuesta inflamatoria, gases arteriales con acidosis respiratoria, hiperkalemia de moderada a severa, deterioro progresivo de función renal, y acidosis láctica moderada, se diagnostica al paciente en falla multisistemica, sepsis de origen pancreático, en ventilación mecánica, oligo-anuria, función renal en deterioro progresivo, trastorno de coagulación, evolución tórpida. Laboratorios de control reportaron: creatinina 6.5, BUN 40,3. Glicemia 145. Hb 8.9, calcio sérico 4,9 mg/dl. En donde se evidencia falla renal aguda e hipocalcemia severa, se solicita valoración por nefrología para diálisis temprana, diuréticos y reposición de Ca+. Se realizalavado peritoneal, que evidencio nuevos focos de necrosis y sangrado escaso, en TC contrastado, se observa páncreas aumentado de tamaño y liquido libre en cavidad. (Figura 3).

taquicardico, con mucosas secas, con gases arteriales compatibles con acidosis metabólica severa. Por lo cual se colocó en ventilación mecánica.


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Figura3.TC contrastado de abdomen.

Al décimo tercer día de ingreso hospitalario, se realiza lavado peritoneal terapéutico, observándose transcavidad de los epiplones limpia sin colecciones ni sangrado. Se le retiró compresa y colocó dren de 28 Fr, se cerró pared abdominal.

Al décimo cuarto día de hospitalización, se observa mejoría del cuadro, Laboratorios con acidosis metabólica compensada, no hay trastorno de oxigenación, hipernatremia leve, ritmo diurético 1,9 cc/kg/hora, blancos en descenso (18900). Se logra extubar sin complicaciones, mejoría gradual de la función renal,hiperglicemia (300 mg/dl), se le ordenó esquema móvil de insulina.

Al día veintiuno de estancia hospitalariaPaciente estable, evolución con tendencia la mejoría, disminución de azoados y blancos, ritmo diurético preservado, Se considera inicio de dieta líquida, alta a hospitalización.

A los dos días siguientes de dar alta a hospitalización paciente refirió sentirse mal, se observa, salida de material Purulento por herida abdominal; extremidades con edema de miembros inferiores y superiores SNC sin déficit, Glucometria 328mg /dl, esquema móvil de insulina.Se le realizó curación con solución salina, salida de material seropurulento fétido 40 CC y se solicita de colocación de sonda de Foley y cuantificación del drenaje. Peristalsis y flatos positivos, abdomen sin signos de irritación peritoneal, TC abdominal, mostró pequeño derrame pleural bilateral, no se observó líquido libre en cavidad así como colecciones, páncreas no se observó alteraciones de su arquitectura. Transcavidad sin colecciones (Figura 4).

Figura4. TC de abdomen total.

Se agrava fistula pancreática, drenando 800cc/24hrs, se ordena dieta hiperproteica suplementaria y Somatostatina.Se solicita pancultivo, el cual evidenció Urocultivo que aísla cándida albicans por lo que se inicia esquema con fluconazol.

Al día cuarenta y seis hay persistencia de salida de líquido claro opalescente 1200 cc en 24 horas. No presenta signos de irritación peritoneal, tolerando dieta hiperproteica + complementaria, pendiente autorización de Somatostatina.

Día cincuenta y uno de estancia hospitalaria Paciente presenta disminución del débito por fistula eliminó por dren de fistula 400 cc liquido claro en 18 horas, deambulando con ayuda, hemodinamicamente estable, manifiesta intolerancia a la dieta refiere además mareos, persiste en buen estado general. Ante la negativa para el suministro de Somatostatina se plantea la posibilidad de iniciar nutrición parenteral + nutrición enteral.

En el día sesenta y uno de evolución hay disminución del débito por fistula eliminó en las últimas 24 horas 300 CC y se considera la posibilidad de programa hospitalización en casa.

Al día sesenta y tres de iniciado cuadro el gasto urinario descendió a niveles de oliguria 200 CC/24 horas, con disnea que debe descartarse causa metabólica o pulmonar.Leucocitos pasan de 3000 a 11000. Se ordenó infusión de 100 cc de lactato por hora durante 3 horas y de acuerdo a eliminación urinaria reiniciar furosemida por Dx insuficiencia renal crónica agudizada.Continuando con muy mal estado general


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marcada dificultad respiratoria, TA 169/118 FC 123.Pulmones estertores crepitantes. El Rx de tórax muestra infiltrados alveolares ambos campos pulmonares. (Figura 5) Con Dx de neumonía bilateral nosocomial, se encuentra paciente en sepsis grave con un mal pronóstico,reingreso a UCI.

Figura5. Rx de Tórax.

Día sesenta y seis de ingreso hospitalario paciente en pésima condición general con agitación psicomotora, mala dinámica respiratoria taquipneico, taquicardico tendencia a hipertensión, abdomen distendido sin peristalsis, salida de abundante material purulento por herida abdominal se decide pancultivar, hiperglicemia 237 mg/dl esquema de insulina cristalina S.C según glicemia capilar, colocar sonda nasogástrica, NPT. Ecografía reveló marcada ascitis y cálculos en vesícula biliar en una “vesícula tramposa”, no se observa colecciones, se visualiza páncreas con bordes irregulares se descarta pseudoquiste y abscesos (Figura 6).

Figura6. Ecografía total de abdomen.

Día sesenta y nueve de ingreso hospitalario, el paciente conserva hemodinámia, se encontró tranquilo, alerta, colaborador, con patrón respiratorio y saturación adecuada, control gasométrico presentando alcalosis respiratoria compensada, hipokalemia, mejoría gradual de la función renal, disminución de blancos. Se le da alta a hospitalización y se sugiere probar vía oral.

Evoluciona con tendencia hacia la mejoría, tolerando dieta oral, con nutrición mixta. Eliminación por sonda de fistula pancreática 250cc, por sonda vesical 2400cc en 24 horas.

Se solicita dada la complicación presentada durante su hospitalización la aplicación de Somatostatina para cierre definitivo de la fistula pancreática.

Día ochenta de inicio de síntomas paciente con diagnósticos de fistula pancreática, neumonía basal derecha, estable afebril mucosas húmedas, rscsrs pulmones claros bien ventilados, abdomen blando depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, SNC sin déficit, con fistula pancreática en proceso de resolución, eliminando 0 cc en 24 horas por dren abdomen. Plan: completar protocolo de 7 días sin eliminación por fistula.

Díanoventa y seis de ingreso hospitalario continúa con evolución favorable, asintomático. Recibe alimentación oral. 8º día sin eliminación por orificio fistuloso. Se prescribe hipoglucemiantes ambulatorios. Se considera salida; y valoración en 15 días por Cx General sin complicaciones.

disCusión

Generalmente el paciente que evoluciona a una pancreatitis necrohemorrágica es aquel que no ha logrado mantener indemne la circulación pancreática. Posee una morbimortalidad del 20 al 60%26. La pancreat i t is necrot izante puede mostrar complicaciones tanto locales como a distancia por medio de varias vías de diseminación tales como la vía hematógena, la vía Wirsung-duodeno, la vía hígado-porta, o por translocación desde el colon27, se lograron observar en este paciente complicaciones locales como la fistula pancreática a piel de alto gasto que es una entidad poco frecuente, pero de buen pronóstico si se le proporciona un manejo adecuado; con respecto a las


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complicaciones a distancia se encuentra documentado una neumonía nosocomial. Las afecciones que se producen en primera instancia en el paciente con pancreatitis necrotizante, son de origen sistémico hallándose hipotensión que puede ser refractaria a fluidoterapia y necesitar sustancias vasoactivas, taquipnea, insuficiencia respiratoria que puede llegar a ser tan severa con necesidad de ventilación mecánica y shock de diferentes etiologías, como séptico si no se le da un soporte adecuado de antibióticos profilácticos o hipovolémico si no se le hace una terapia hidroelectrolítica eficaz, este tipo de complicaciones a nivel sistémico se evidenciaron en la evolución de la enfermedad de este paciente al segundo día de ingreso hospitalario. A nivel renal, puede cursar con oliguria, anuria llevando en primera instancia a insuficiencia renal aguda, que puede evolucionar a insuficiencia renal crónica, con elevación de los azoados hasta niveles tóxicos, si no se le proporcionan medidas de rescate y mantenimiento; y a nivel metabólico, el paciente puede presentar alteraciones en los factores de coagulación, trombosis y sangrado27, trastornos en las concentraciones séricas de glucosa oscilando tanto niveles elevados, como por debajo de las cifras normales, que pueden quedar como secuela final de la enfermedad, dependiendo del grado de afectación pancreática. Otros de los inconveniente que se evidencio en la evolución de la enfermedad de este caso, fue la falla del sistema de salud, al no autorizarle a este paciente la Somatostatina (octeotride), teniendo en cuenta las complicaciones que se estaban manifestando en él y el grado de evidencia que tiene este medicamento en la pancreatitis complicada, y la disminución de la morbimortalidad que genera. Debido al gran número de comorbilidades a las que puede conllevar y a las múltiples repercusiones que se logran observar en la vida diaria de quienes la padecen, fue pertinente realizar la publicación de esta revisión, tratando, no únicamente de dar a conocer sus características sintomáticas, sino, lo importante de manejarla adecuadamente, ya que, como profesionales del área de la salud, cada vez, como mayor frecuencia, en nuestro quehacer laboral nos vemos enfrentados a ella.


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etiologíA, diAgnóstiCo y modAlidAdes terApéutiCAs del trAstorno de Asperger

Jenniffer diAz y yolimA lopez y pAolA Jimenez

Recibido en noviembRe de 2011 y ApRobAdo diciembRe de 2011


JennifferDiaz*yYolimaLopezyPaolaJimenez

resumen

En el presente trabajo se revisó información actualizada acerca de la etiología, diagnóstico y modalidades terapéuticas del trastorno de Asperger, se realizó una búsqueda en la base de datos pubmed, donde se hallaron 138 artículos con la entrada "Asperger Syndrome", se tuvieron en cuenta los estudios de revisión, se seleccionaron además distintos meta análisis que condensan información amplia acerca del trastorno. Existe una guía de buena práctica para el Asperger desarrollada por investigadores de España.

Las conclusiones de la presente revisión indican que el trastorno de Asperger es un cuadro de origen multicausal, se dispone de múltiples teorías etiológicas, pero ninguna es definitiva; el diagnóstico de este trastorno es fundamentalmente clínico y debe ser realizado por un equipo interdisciplinario que contemple las diferentes variables del cuadro (biológicas, genéticas, psicológicas, psiquiátricas). (DUAZARY Suplemento 2011, 51 - 59).

Palabrasclave: Asperger, trastorno, diagnóstico, etiología, terapia.

summAry

In the present paper is to review current information about the etiology, diagnosis and therapeutic modalities of Asperger’s disorder, we searched the PubMed database, where they found 138 items with the entry “Asperger Syndrome”, were taken into studies account review, we selected different meta-analysis in addition to condense extensive information about the disorder. There is a good practice guide for the Asperger developed by researchers in Spain.

The conclusions of this review suggest that Asperger disorder is a picture of multicausal origin, there are multiple etiologic theories, but none are definitive diagnosis of this condition is essentially clinical and must be performed by an interdisciplinary team that includes the box variables (biological, genetic, psychological, psychiatric).

Keywords: Asperger disorder, diagnosis, etiology, therapy.

ArtíCulo originAl

*Estudiantes del programa de Psicología de la Universidad del Magdalena.


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introduCCión

El trastorno de Asperger (DSM-IV) es un cuadro crónico, de manifestación temprana que se encuentra clínicamente caracterizado por

alteración de las relaciones sociales debido a carencias de mecanismos neurocognitivos que permiten captar los estados emocionales de las demás personas, déficit en la interpretación del lenguaje no verbal, lenguaje lineal (incapacidad para adaptar el discurso en función del contexto), dificultad en la comprensión de conceptos abstractos e inflexibilidad ante los cambios del ambiente1, 2.

El trastorno de Asperger hace parte de los 5 denominados trastornos generalizados del desarrollo (los otros cuatro son, autismo, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo de la infancia y trastorno generalizado del desarrollo no especificado) que se consideran como los trastornos mentales más graves de la infancia3,4 la prevalencia se ha establecido en 1/1000 y afecta de manera indistinta a todos los grupos étnicos, raciales y económicos5. Si bien el inicio es en los primeros años de vida, las alteraciones en el desarrollo psíquico y comportamental se extienden a lo largo de la vida6, debido a las limitaciones del funcionamiento social, emocional y comunicacional, los sujetos que padecen de este trastorno se enfrentan a serias dificultades en la adaptación a los diferentes circuitos comunitarios (familia, escuela, trabajo). El funcionamiento intelectual se encuentra afectado en la mayoría (no todos) los casos de síndrome de Asperger, sin embargo, el funcionamiento social genera mayores inconvenientes que el rendimiento intelectual7.

Los criterios diagnósticos establecidos por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR)8 para el trastorno de Asperger son los siguientes: � Alteración cualitativa de la interacción social manifestada al menos por dos de las siguientes características:

� Importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

� Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto

� Ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)

� Ausencia de reciprocidad social o emocional

� Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:

1. Preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo.

2. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.

3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).

4. Preocupación persistente por partes de objetos.

� El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.

� No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).

� No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

� No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

Los avances en investigación, han logrado establecer un mayor conocimiento de este trastorno, sin embargo, aún se carece de una explicación etiológica definitiva, y se carece de protocolos de intervención estandarizados. En la presente revisión, se expondrán las diferentes hipótesis etiológicas que explican el origen del trastorno, la manera de llegar a su diagnóstico y las rutas de intervención que existen para su tratamiento.

hipótesis etiológiCAs

teoríA genétiCA

Esta teoría plantea que existe una vulnerabilidad genética que se expresa en diferentes grados de severidad, considerando que el Asperger forma parte del


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espectro autista, se puede considerar que el autismo es el fenotipo más grave, seguidamente del Asperger y por último estaría el fenotipo amplio, con manifestaciones sutiles, que permiten un correcto funcionamiento en los diferentes contextos9.

Se ha reportado una asociación del gen DISC1 (cromosoma iq42) con el síndrome de Asperger y otros trastornos psiquiátricos. El polimorfismo de un nucleótido en este gen y el síndrome de Asperger se encuentran asociados (rs1322784, p=o, 0058)10.

Una característica para destacar, es que si bien se ha avanzado en esta teoría, y particularmente en la identificación de ciertos genes asociados, actualmente no se ha encontrado el gen específicamente ligado con el trastorno de asperger. En la actualidad existen intereses científicos y corporativos por descifrar el entramado genético que explique el origen del Asperger; algunas de estas investigaciones se centran en el estudio del árbol genealógico a través de análisis de ligamento, que han identificado loci cromosómicos y polimorfismos de genes, incluidos los cromosomas 2q, 7q, 15q, 16q y 17q. También se han desarrollado estudios grandes de asociación de genoma completo y exploraciones donde se han identificado mutaciones de genes candidatos para el trastorno de Asperger; algunas de estas mutaciones son familiares, y otras son de "novo", es decir, se presentan solo en el individuo afectado11.

Los hallazgos en esta línea de investigación resultan prometedores, sobre todo por la posibilidad de establecer diagnósticos tempranos, incluso prenatales del trastorno.

teoríA biológiCA

En la actualidad no se han identificado marcadores biológicos para el trastorno de Asperger, existen ciertas técnicas de neuro imagen y neuro fisiología que permiten acceder a información interesante acerca del trastorno, sin embargo, no existe ninguna prueba biológica que permita confirmar o descartar la patología. Los hallazgos en esta área apuntan a identificar ciertas regiones y procesos a nivel del sistema nervioso central12 especialmente se ha asociado el Asperger con el córtex prefrontal (amígdala, cerebelo, lóbulo frontal), este circuito se encuentra estrechamente vinculado con la planificación, memoria de trabajo, control de la atención, inhibición de respuestas inadecuadas, experiencia de la emoción y la vinculación de los sentimientos en la toma de decisiones13.

En recientes investigaciones se ha encontrado una disminución de los receptores serotoninérgicos 5- HT2A en la región del cingulado anterior y posterior, así como en los lóbulos frontales y temporales superiores; se ha encontrado que esta disminución se halla asociada con una pobre comunicación social14.

Existen variados estudios que prueban la relación de aspectos biológicos con el trastorno de Asperger, en uno de estos estudios se comparó a dos grupos de niños (un grupo de niños que reunían características para trastorno de Asperger y un grupo control) a los dos grupos se les presentaron fotografías con rostros, a través de valoración con resonancia magnética se pudo establecer que en el grupo control se activaron las áreas de percepción facial (corteza fusiforme y extratriada), el grupo de niños con Asperger, mostró una activación de menor intensidad15,16, otro estudio realizado, señaló que ante la tarea de reconocer las emociones y pensamientos de otra persona a través de la mirada, el grupo de niños con Asperger activaban las regiones fronto-temporales, pero no la amígdala, como sí ocurrió con el grupo control; este hallazgo señala a disfunciones de la amígdala como factor etiológico de las alteraciones de procesamiento social en el trastorno de Asperger17,18,19.

La teoría biológica ha aportado importantes hallazgos para entender la etiología del trastorno de Asperger, sin embargo, los resultados aún no son definitivos, por tal razón no se dispone de un marcador biológico específico que pueda emplearse con fines diagnósticos.

teoríA neuropsiCológiCA

Las personas que son diagnosticadas con Asperger, tienen una manera particular de interpretar las situaciones que le rodean, esta forma de procesamiento se ha constituido en una línea de investigación activa. Actualmente se dispone de varios modelos teóricos que explican el funcionamiento psicológico de las personas con diagnóstico de Asperger, a continuación se presentan las más relevantes:

Modelodedéficitenteoríadelamente

El constructo teoría de la mente hace referencia a la capacidad de predecir e interpretar el comportamiento de otras personas, sus creencias, sentimientos y sus conocimientos. Es un proceso complejo por medio del cual un sistema cognitivo es capaz de entender a otro sistema cognitivo20, la teoría de la mente es


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un logro filogenético, que permitió la aparición de comportamientos altamente adaptativos como la empatía, el altruismo, representaciones mentales, simbolismo y lenguaje no formal21,22,23. Diferente tipo de evidencias clínicas han demostrado la relación de estructuras como los lóbulos frontales, específicamente la corteza prefrontal del lóbulo derecho, con la teoría de la mente; lesiones en esta región se encuentran asociadas con defectos en el procesamiento social, uso pragmático del discurso, dificultades en la comprensión de ironías e incapacidad para empatizar con otros24,25.

Los hallazgos de las últimas dos décadas, han establecido la actividad de un grupo de neuronas denominadas "neuronas espejo" como responsable de la capacidad de comprender las intenciones de los demás26. Estas neuronas se localizan en la corteza premotora y se activan al ejecutar un movimiento o al observar a otro ejecutarlo.

En el síndrome de Asperger se evidencia una especial dificultad para "leer" la mente de los demás, específicamente los sujetos que reúnen criterios diagnósticos para Asperger no pueden anticipar la conducta de los demás ni procesar las emociones ajenas; tienen problemas para ajustar el discurso en función del contexto, lo que conlleva a déficits en el plano social27,28.

Disfunciónejecutiva

El término "funciones ejecutivas" (FE) hace referencia al conjunto de habilidades cognitivas que organizan y adecuan las conductas, planifican las tareas, favorecen la autorregulación y flexibilizan el comportamiento29,30. Los núcleos de la base, el cerebelo y otras regiones subcorticales son el sustrato anatómico de este proceso o conjunto de procesos.

Un déficit o disfunción de las (FE) ha servido para explicar el comportamiento repetitivo, inflexible y desajustado de las personas con Asperger; sin embargo, dado que las funciones ejecutivas son procesos que generalmente se desarrollan posterior a la manifestación sintomática del cuadro, esta hipótesis ha

sido fuertemente cuestionada; actualmente el déficit en función ejecutiva sirve como explicación etiológica de múltiples trastornos, por lo tanto no podría establecerse como etiología específica para el Asperger31.

Desde la década de los setenta se abandonaron las teorías psicógenas para explicar los trastornos del espectro autista (entre ellos el Asperger) debido a la evidencia científica del componente biológico y genético del trastorno32 actualmente las modernas teorías cognitivas sirven para explicar la relación entre funcionamiento y procesamiento de información (procesamiento emocional y cognición social) y el trastorno. A pesar de los avances en todos los campos que dan cuenta o explican la causa de la enfermedad, aun no se tiene una respuesta única y definitiva; se puede decir que el trastorno de Asperger presenta un origen multicausales, de fuerte contenido biológico, mediado por variables ambientales y psicológicas33.

Finalmente es importante mencionar que las hipótesis etiológicas expuestas en el presente trabajo no son las únicas disponibles en la literatura; existen tantas teorías como modelos y enfoques teóricos (hipótesis infecciosa, hipótesis metabólicas, hipótesis inmunológicas, etc.) sin embargo, se ha considerado por motivos de espacio y pertinencia resaltar las hipótesis que cuentan con vigencia actual y se encuentran en un periodo activo de investigación.

Consideracionesparaeldiagnóstico

Anteriormente se ha mencionado que aún no se dispone de una hipótesis etiológica definitiva, por tal razón no se dispone de una prueba específica para diagnosticar el trastorno de Asperger.

Los manuales diagnósticos (DSM IV-TR y CIE-10) reúnen una serie de criterios que sirven para la identificación del trastorno, y son utilizados principalmente por médicos, psiquiatras y psicólogos, sin embargo, se han formulado otros criterios diagnósticos que se presentan a continuación:


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Las diferencias básicas radican en la inclusión o no de torpeza motora, retraso mental, retraso del lenguaje y retraso cognitivo como criterio diagnostico34. Es clara la necesidad de unificar criterios acerca de las características específicas del trastorno de Asperger.

Los criterios actuales destacan los siguientes aspectos:

Inicio sin retrasos en la adquisición del lenguaje ni en ninguna esfera de funcionamiento. La relación con los miembros de la familia es instrumental, es decir, "utilizan" a la familia con un fin particular, más que para vincularlos a sus actividades.

En cuanto al funcionamiento social este suele ser aislado, sin retraerse ante la presencia de otros. Generalmente su aproximación a otros suele ser extraña o extravagante, donde la comunicación se convierte en un soliloquio donde el sujeto con Asperger se extiende acerca de un tema específico que es de su interés; las dificultades en procesamiento emocional pueden hacerlos parecer insensibles y pedantes35.

En cuanto a los aspectos comunicacionales destacan pobreza en la prosodia y modulación del discurso (el volumen no se adecua en función de los contextos), habla tangencial, generando la apariencia de ser incoherentes, finalmente destaca la verborrea que acompaña a estas personas, pueden hablar extensamente sin llegar a conclusiones y sin importarles el interés de su interlocutor36. Otra característica que destaca son los intereses acerca de un tema particular, que suele ser desarrollado intensamente, logrando acumular un volumen importante de información acerca de ese tema; el trastorno de Asperger puede cursas con torpeza motora, específicamente dificultades en la coordinación y el equilibrio37.

El diagnóstico del Asperger, es principalmente clínico, se disponen de instrumentos, escalas, entrevistas y demás formatos que facilitan la estructuración de la información; estos instrumentos se clasifican en, herramientas de screening (entrevista para el diagnóstico del síndrome de Asperger, cuestionario de comunicación social, cuestionario de evaluación del Asperger y otras condiciones del espectro autista) herramientas de diagnóstico (escala de diagnóstico del síndrome de Asperger, entrevista de diagnóstico del síndrome de Asperger, escala Gillian para el síndrome de Asperger, entre otros).El diagnóstico de este trastorno debe ser antecedido por una evaluación exhaustiva del paciente a cargo de un equipo interdisciplinario conformado por neurólogo, psicólogo, psiquiatra y neuropsicólogo con el fin de contemplar diferentes variables y lograr una mirada integral, los diferentes especialistas recomiendan realizar un cariotipo y descartar el síndrome de X frágil. Es de suma importancia que el diagnóstico sea acompañado de información relacionada

CaracterísticasClínicas

Asperger(1944-1979)

Wing(1988)

Gillberg&Gillberg(1989)

Tantam(1988)

Szatmari(1989)

Torpeza motora Si si Si si No específ

Juego imaginativo pobresi si No especifi No especifi No especifi

Intereses absorbentessi si Si si No especifi

Retraso lenguajeno puede puede No especifi No especifi

Retraso cognitivono puede No especifi No especifi No especifi

Exclusión de autismo si no no no si


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con las opciones terapéuticas disponibles y realizar psicoeducación de los aspectos básicos del trastorno y la manera de lograr una inclusión favorable del paciente a su medio.

modAlidAdes terApéutiCAs

Debido al carácter multicausal del trastorno de Asperger, se han desarrollado opciones terapéuticas variadas y en muchos casos complementarias, se examinan a continuación algunas de las más relevantes.

Tratamientofarmacológico

No existe un medicamento específico para el trastorno de Asperger, sin embargo algunos fármacos son útiles para el control de ciertos síntomas como la irritabilidad, la agresividad y el contacto visual (38) para este primer grupo de síntomas suele emplearse los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; los comportamiento obsesivo-compulsivo y los síntomas depresivos muestran buenas tasas de respuesta ante los antidepresivos tricíclicos; los antipsicóticos son empleados para controlar el aislamiento, la hiperactividad y la estereotipia39.

Aunque la terapia farmacológica ha demostrado resultados positivos en el control de ciertas manifestaciones del Asperger, esta debe ser administrada con precaución, teniendo en consideración la relación costo-beneficio y los efectos secundarios40. Las distintas revisiones dan cuenta de una insuficiencia de ensayos clínicos controlados para determinar la efectividad de este tipo de terapia41, no obstante, se conoce la relación entre neurotransmisores, neurofisiología y neuroanatomía con la aparición y manifestaciones del trastorno42.

Terapiadeconducta

La técnica ABA (análisis conductual aplicado), centrada en los principios del aprendizaje, es la modalidad terapéutica no farmacológica más empleada para los trastornos del espectro autista (43) se emplea para modificar comportamientos “indeseables”, reforzar conductas apropiadas y fomentar un repertorio de comportamiento adaptativo.

Las técnicas principales del ABA, son enseñanza de ensayos incrementales, análisis de la conducta verbal y entrenamiento en respuestas centrales.

El primero se centra en instrucciones sistemáticas,

entrenamiento en discriminación y practica repetitiva, el segundo centra su intervención en el aprendizaje de respuestas verbales a través de la imitación y entrenamiento sistemático; en el tercero se hace uso del análisis conductual aplicado, se identifican conductas centrales y se trabaja en la modificación de estas, considerando que al afectarla se afectan otros comportamientos "aledaños"44.

Este tipo de intervenciones generan controversia debido a la dificultad para establecer su efectividad, no obstante, el análisis de casos individuales demuestra que si se presentan mejorías en los pacientes tratados con estas técnicas45.

Tratamientopsicoterapéuticogrupal

Es una modalidad terapéutica basada en la realización de sesiones de grupo con personas diagnosticadas con Asperger, en las diferentes reuniones se abordan distintas temáticas que parten desde la psicoeducación en torno al síndrome y sus características, las habilidades sociales instrumentales, el significado de las relaciones personales para los sujetos con Asperger, el trabajo, la sexualidad y la adultez para estos seres humanos46 los autores de este formato resaltan la mejoría cualitativa de los pacientes tratados, sin embargo no se dispone de grupo control para evaluar la eficacia de la intervención47.

Actualmente se dispone de un arsenal de opciones terapéuticas para el trastorno de Asperger, se incluyen la terapia asistida con animales, integración sensorial, musicoterapia, dietas, terapia de realidad virtual. En la actualidad se carece de estudios que demuestren la eficacia de este gran abanico de terapias, por lo tanto su implementación sigue siendo individualizada y adaptada a cada caso particular.

disCusión

El trastorno de Asperger es un cuadro de origen multicausal, se dispone de múltiples teorías etiológicas, pero ninguna es definitiva; el diagnóstico de este trastorno es fundamentalmente clínico, existen múltiples escalas e instrumentos para el screening y diagnóstico de esta condición, sin embargo, la evaluación de los pacientes debe realizarse por un equipo interdisciplinario que contemple las diferentes variables del cuadro (biológicas, genéticas, psicológicas, psiquiátricas).


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Las opciones de tratamiento son variadas, pero carecen en su mayoría de evidencia científica que respalde su validez.

El trastorno de Asperger ha sido denominado a lo largo de la historia con diferentes nombres, psicosis infantil, esquizofrenia de la niñez, desarrollo atípico de la personalidad, entre otros. Actualmente se conoce como Asperger un cuadro caracterizado por impedimento severo de interacción social, comportamiento ritualistico y estereotipias.

El Asperger es un trastorno que afecta a 2 de cada 10,000 personas (48, 49,50) y altera el nivel de vida en la persona que lo padece y su familia. Un diagnóstico temprano aumenta la posibilidad de que estos sujetos accedan a dispositivos terapéuticos adaptados a sus necesidades, sin embargo, la multiplicidad de criterios diagnósticos y la ausencia de un marcador biológico especifico, dificultan esta tarea. Es necesario unificar los criterios diagnósticos para hacer más sensibles las escalas creadas para este fin y evitar errores por sobre o infra diagnóstico.

Teniendo en cuenta que el Asperger es un cuadro que afecta la calidad de vida de las personas que lo padecen y sus grupos sociales a los cuales pertenecen, la formulación y validación de recursos terapéuticos debe intensificarse.

La presente revisión tuvo como objetivo presentar información actualizada acerca de la etiología, el diagnóstico y las modalidades terapéuticas del trastorno de Asperger. Existe un gran volumen de información relacionada con este tema, futuras revisiones deberán incluir un mayor número de estudios y variables de análisis, por ejemplo, la inteligencia en el Asperger.

Es importante desarrollar revisiones que condensen la producción científica y permitan hilvanar y formular un marco de entendimiento claro del fenómeno que se revisa.

Se necesitan nuevas revisiones y meta análisis acerca del trastorno de Asperger, particularmente la situación de nuestro país y nuestra localidad.


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prevAlenCiA de Consumo de AlCohol, tAbACo y otrAs sustAnCiAs en estudiAntes universitArios: lA situACión de lA ComunidAd AndinA (ColombiA, boliviA, eCuAdor y perú)

AmpAro meJiA orozCo, nAthAly gonzález hernández y hArold mArChenA gAmArrA

Recibido en septiembRe de 2011 y ApRobAdo noviembRe de 2011

prevAlenCiA de Consumo de AlCohol, tAbACo y otrAs sustAnCiAs en estudiAntes universitArios: lA situACión de lA ComunidAd

AndinA (ColombiA, boliviA, eCuAdor y perú)

AmparoMejiaOrozco*,NathalyGonzálezHernández*yHaroldMarchenaGamarra*

resumen

Se revisó la prevalencia del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias en estudiantes universitarios de la región Andina.

A través del método de revisión de tema se seleccionaron estudios de corte Nacional que contaran con muestras representativas y métodos de evaluación fiables. Las bases de datos seleccionadas fueron psicothema, pubmed, redalyc, Scielo y Embase.

Los resultados indican que las drogas legales son las de mayor consumo por parte de este segmento de la población, siendo el alcohol la droga más consumida en todos los países estudiados. Colombia y Ecuador son los países con mayor prevalencia de consumo y Bolivia el de prevalencia más baja. (DUAZARY Suplemento 2011, 51 - 57).

Palabrasclave:consumo, sustancias psicoactivas, estudiantes universitarios, región Andina.

summAry

We reviewed the prevalence of alcohol, snuff and other substances among college students in the Andean region.

Through the method of reviewing topic selected National sectional studies have representative samples and reliable assessment methods. The selected databases were Psychology, pubmed, Redalyc, Scielo and Embase.

The results indicate that legal drugs are the most consumed by this segment of the population, with alcohol being the most consumed drug in all countries studied. Colombia and Ecuador are the countries with the highest prevalence of use and Bolivia the lowest prevalence.

Keywords: consumption of psychoactive substances, college students, the Andean region.

revisión de temA

*Estudiantes del programa de Psicología de la Universidad del Magdalena.


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introduCCión

La adolescencia y adultez temprana, se consideran etapas cruciales en la adopción de comportamientos y pautas de interacción; los

cambios en la conducta que se presentan en esta etapa del ciclo vital abarcan desde una mayor necesidad de interacción social y pertenencia, búsqueda de nuevas experiencias hasta un incremento en la toma de riesgos. Típicamente estos cambios son favorecedores en el desarrollo de habilidades sociales necesarias para el desempeño de una vida adulta independiente1,2, 3, 4, 5, sin embargo, pueden incidir en el acercamiento a las drogas.

El uso de drogas por parte de los jóvenes, es una situación que genera preocupación en la comunidad científica y en el público general, esto debido a que la edad de inicio de consumo es cada vez más temprana y las consecuencias negativas en el plano físico, psicológico y social han sido probadas6, 7, 8,9,10,11,12.

Actualmente se sabe que el consumo de sustancias psicoactivas (legales o ilegales) tiene implicaciones en la morfo-fisiología del cerebro joven, estas implicaciones pueden llegar a ser persistentes e irreversibles13, 14, 15, 16, 17.

La neurociencia señala que durante la segunda década de la vida se llevan a cabo procesos neuromadurativos de gran importancia (neurogenesis, mielinización de los axones, entre otros) (18, 19, 20) por esta razón el cerebro de los adolescentes y jóvenes es particularmente susceptible a los neurotóxicos presentes en las sustancias psicoactivas. La afectación de la región pre frontal implica daños en los procesos de regulación ejecutiva de la conducta, el aprendizaje, la memoria y el procesamiento emocional, por esta razón, las diferentes revisiones señalan alteraciones de conducta y emocionales en jóvenes consumidores21, 22, 23, 24, 25.

El consumo de sustancias más allá de ser un problema de salud pública, es considerado un asunto de trascendencia política y económica, debido a los conflictos entre naciones originados por el narcotráfico y las consecuencias a nivel social de este fenómeno, incluyendo las altas tasas de muertes violentas en población joven y el embarazo no planeado26, 27, 28, 29, 30, 31.

Los intentos de la ciencia por develar el entremado que explica el consumo y las adicciones es extenso; desde

campos tan diversos como la medicina, la psicología, la economía, la sociología y la antropología se busca explicar este comportamiento.

Hoy en día se sabe que el fenómeno del consumo no tiene una sola explicación, en este caso, como en la mayoría de situaciones que implican el comportamiento humano, las explicaciones son multicausales. Se han aportado hipótesis biológicas que dan cuenta de la existencia de procesos neuroquímicos (circuito del placer) y de estructuras como el núcleo accumbens, que regulan las sensaciones de placer y que se encontrarían vinculadas al proceso de consumo32, 33, 34, 35, 36, 37.

La psicología plantea hipótesis variadas; las más importantes destacan el papel ciclo vital y las características propias de la adolescencia, déficits en habilidades sociales, características o rasgos de personalidad (mayor extraversión e inestabilidad emocional en los consumidores), y factores ambientales que influyen en el consumo38, 39, 40, 41.

Es necesario para los autores, mencionar en el presente trabajo la teoría de factores de riesgo, debido a la alta efectividad que ha demostrado para explicar varios fenómenos y conductas, particularmente ha servido para explicar el consumo de sustancias psicoactivas.

Los criterios o factores de riesgo, se entienden como la asociación de ciertas características o variables con el fenómeno estudiado; no significa que exista una relación de causa y efecto, pero al encontrarse asociados (y ser estos factores medibles) pueden emplearse como herramienta de predicción y prevención, tanto individual como colectiva42, 43, 44, 45.

Climent y Guerrero (1990) realizaron un análisis de los factores de riesgo y los agruparon en las siguientes categorías:

Factoresfamiliares

Se considera a la familia como el primer centro de contacto que establecen los individuos. Las dinámicas generadas en este sistema complejo contribuyen en la estructuración de la personalidad, la ubicación, la identificación y en la adopción de patrones de comportamiento.


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Se considera que la familia influye en la estructuración de la personalidad, debido a que es en este sistema donde se aprenden las primeras pautas de interacción social.

Los elementos identificados como factores de riesgo asociados al funcionamiento familiar son la permisividad, la ausencia de figuras de autoridad, relaciones dependientes, falta de comunicación y violencia doméstica.

Factoresderiesgosociales

Existen condiciones que incitan el consumo de sustancias en adolescentes, entre ellas se hallan, accesibilidad a las drogas, grupo de amigos, carencia de escenarios para la recreación y crisis de valores.

FactoresdeRiesgosInstitucionales

Estos factores hacen referencia a ciertas condiciones del sistema educativo que se encuentran asociadas al consumo de sustancias psicoactivas y psicotrópicas, estos son, jornadas escolares continuas, falta de comunicación entre el cuerpo de docentes y administrativos y un manejo deficiente de la disciplina46.

Estos factores, se constituyen en insumo para la construcción de los diferentes paquetes de intervención que se conocen actualmente para la rehabilitación de la adicción a sustancias psicoactivas.

Los trabajos que revisan la prevalencia de este fenómeno, son una pieza fundamental para entender su magnitud y conocer los grupos de mayor riesgo y vulnerabilidad, aunque actualmente se sabe que la problemática del consumo y la adicción a sustancias psicoactivas afecta a todas las esferas sociales.

El uso de sustancias psicoactivas, genera gran preocupación, debido a las implicaciones en salud pública, economía y tejido social, estas problemáticas originadas por la producción, trafico, distribución y consumo ocasionan un impacto que ha sido denominado “mundial”. Los jóvenes han sido identificados como población vulnerable, y se encuentran factores que condicionan el aumento de nuevos usuarios, por ejemplo, las transiciones sociales y la mayor disponibilidad de las drogas47, 48, 49, 50, 51.

En el presente trabajo, se realiza una descripción y análisis de la prevalencia de consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias en estudiantes Universitarios de 4 países de Sur América.

Los estudios seleccionados, se caracterizan por utilizar muestras representativas e instrumentos válidos y confiables. Se emplearon las bases de datos psicothema, pubmed, redalyc, Scielo y Embase.

ColombiA

En la investigación sobre consumo de sustancias psicoactivaspublicada en el (2008) por el Gobierno Nacional de la Republica de Colombia, en cabeza del ministerio de la protección social y la dirección nacional de estupefacientes, se aportan resultados sobre la magnitud de esta problemática en el país.

El estudio hace parte de la “política nacional para la reducción del consumo de sustancias y su impacto”, que establece como requisito fundamental para el diseño de estrategias de intervención, el conocimiento integral y profundo de la problemática que se quiere transformar.

En este estudio se lograron entrevistar a 29.164 personas, con edades entre los 12-65 años, se empleó la metodología del sistema Interamericano de datos uniformes de consumo de drogas. El diseño de la muestra fue probabilístico, por conglomerados y tetraetapico, de esta manera se seleccionaron los participantes.

Este estudio, presenta resultados amplios de toda la población encuestada, sin embargo, el objetivo del presente trabajo es conocer la prevalencia de consumo en jóvenes universitarios, por esta razón se presentan a continuación los hallazgos obtenidos de este segmento poblacional específicamente.

Para el grupo de personas con edades comprendidas entre 18-24 años, pertenecientes a instituciones de educación superior, la prevalencia de consumo de tabaco es de 20.85% con intervalo de confianza de 19.10 - 22.60; en cuanto al consumo de alcohol, se encontró una prevalencia de 46.25%, intervalo de confianza de 44.04 - 48.45, finalmente la prevalencia de consumo de otras sustancias o denominadas sustancias ilegales (marihuana, cocaína, éxtasis, bazuco, heroína, morfina,


63



LSD, hongos, ketamina y Popper) la prevalencia hallada fue de 5.91% con intervalo de confianza de 4.81 - 7.02.De este estudio, es importante resaltar, que el segmento poblacional aquí estudiado, se ubicó con prevalencias de consumo más elevadas que el resto de la población52,

53, 54, 55,56.

boliviA

Los estudios de prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas en Bolivia son escasos, se referencian a continuación los estudios de la comisión Interamericana para el control y abuso de drogas, capitulo Bolivia, este estudio se realizó en el año (2006).

La muestra fue seleccionada a partir de las listas oficiales de estudiantes matriculados en Universidades públicas y privadas del país, la selección fue aleatoria.

Para el caso de Bolivia se encontró una prevalencia de consumo de alcohol del 18,4%; tabaco 13,3% y otras sustancias 1,4%. Bolivia es el país con índices más bajos de consumo en la comunidad Andina, sin embargo, el consumo de marihuana es más elevado en este país en comparación con los demás estudiados57, 58, 59, 60.

eCuAdor

En esta nación, se encuentran una serie de estudios de prevalencia de consumo, unas realizadas desde el estado y que han servido de sustento teórico para la construcción del plan nacional de drogas 2008-2012, otras son caracterizaciones específicas de cada región del país.

De acuerdo con los resultados del estudio nacional a hogares sobre el consumo de sustancias, efectuado en (2007) las prevalencias para el grupo poblacional objeto de la presente revisión, fueron las siguientes:

Alcohol: 46.09%

Tabaco: 30.09%

Otras sustancias: 4.3%

De este estudio, es importante señalar que una de las conclusiones obtenidas fue que en las regiones fronterizas el fenómeno del consumo es más intensificado debido a las condiciones problemáticas de los países vecinos61,

62, 63.

perú

Para el caso de Perú, resalta por la rigurosidad metodológica el estudio efectuado por el centro de información y educación para la prevención del abuso de drogas.

En este estudio se entrevistaron a 600 estudiantes de universidades públicas y privadas.

El muestreo utilizado fue por conveniencia y la edad promedio de los participantes fue de 22 años.

Un cuestionario validado para población Ecuatoriana fue utilizado para evaluar el consumo de sustancias psicoactivas, este instrumento incluía campos para la recolección de información sociodemográfica.

El estudio reveló una prevalencia de consumo de alcohol del 46.44%, tabaco, 26% y otras sustancias 5.7%.

Este estudio revela que la alta oferta de sustancias psicoactivas es un factor determinante en el consumo.

Un estudio anterior (1976) señala que el problema de consumo más importante de los estudiantes en Perú, están relacionados con la coca y el alcohol64 65, 66.

disCusión

En la presente revisión se han identificado las siguientes prevalencias para consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias:

Alcohol: Perú: 46.41% Colombia: 46.25% Ecuador: 46.09% Bolivia: 18.4%

Tabaco:Perú: 26% Colombia: 20.85% Ecuador: 30.09% Bolivia: 13.5%

Otras sustancias:Perú: 1.7% Colombia: 5.91% Ecuador: 4.3% Bolivia: 1.4%

Estos porcentajes reflejan que las drogas sociales se constituyen en las de mayor consumo por parte de los estudiantes Universitarios de la región Andina. Esto puede deberse a la mayor disponibilidad y valoración cultural positiva de su consumo, a pesar de que la


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evidencia científica da cuenta de los efectos nocivos del alcohol y el tabaco para la salud física y psicológica de los individuos67, 68, 69.

El consumo de sustancias es un fenómeno que genera preocupación en todos los países, las consecuencias de esta problemática son evidentes en todas las esferas de la sociedad.

Los estudiantes universitarios han sido identificados como población de riesgo, debido a múltiples variables (estilo de pensamiento, disponibilidad, etapa evolutiva, etc).

Es necesario conocer la dimensión de esta problemática para poder diseñar estrategias de control eficaces.La hipótesis de puerta de entrada, sostiene que el uso de alcohol y tabaco funcionan como predictores de consumo de sustancias más “duras”, por esta razón, la prevención del consumo de estas sustancias en población joven resulta fundamental a la hora de controlar sustancias como la cocaína o el éxtasis70, 71.

Es evidente el interés de las naciones por contrarrestar este fenómeno, sin embargo, los planes de prevención aún carecen de la eficacia y efectividad deseadas.

Es necesario realizar revisiones que estudien los factores de riesgo asociados al consumo y que incluyan a la totalidad de países de Sur América, para realizar un contraste más completo del fenómeno.


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trAtAmientos psiCológiCos pArA lA esQuizofreniA: Análisis de lA terApiA fAmiliAr

ernesto sánChez AvilA, seleniA Cruz botto y JohAnA mAChAdo roChA

*Estudiantes de grado programa de Psicología. Universidad del Magdalena.

Recibido en noviembRe de 2010 ApRobAdo en diciembRe de 2011


ErnestoSánchezAvila*,SeleniaCruzBotto*yJohanaMachadoRocha*

resumen

La esquizofrenia es un síndrome crónico y altamente discapacitante que altera el proyecto vital de gran número de personas jóvenes y de sus familias. En las tres últimas décadas, y gracias a los proceso de desinstitucionalización se han configurado nuevas relaciones terapéuticas entre familiares y el personal de atención en salud mental. En la actualidad es de suponer que el interés por el abordaje multidisciplinar de la esquizofrenia se encuentre aumentado debido a la evidencia científica que apunta a identificar este tipo de intervenciones como las de mayor eficacia; por otro lado, un tratamiento basado exclusivamente en la farmacoterapia privaría a los pacientes de rehabilitar aspectos importantes pero no siempre evidentes como la autoestima, capacidad de insight y capacidad cognitiva. En el presente trabajo se revisaron los estudios de corte experimental o cuasi experimental que tenían como objetivo evaluar la eficacia terapéutica de la terapia familiar. Las bases de datos seleccionadas fueron medline, psycinfo, psicothema y embase, las palabras utilizadas para la búsqueda fueron, terapia familiar aplicada a la esquizofrenia, con este criterio de búsqueda se hallaron un total de 467 citas, de las cuales se seleccionaron solo los estudios experimentales con grupo control y grupo experimental y asignación aleatoria. Se concluye que las intervenciones que exponen mejores resultados son las que combinan tratamiento farmacológico estándar con terapia familiar. (DUAZARY Suplemento 2011, 67 - 75).

PalabrasClaves: virus,herpes, estomatitis herpética, aciclovir. (Decs Bireme).

summAry

Schizophrenia is a chronic and highly disabling syndrome that affects the vital project of a large number of young people and their families. In the past three decades, thanks to theprocess of deinstitutionalization has been configured new therapeutic relationshipsbetween families and staff of mental health care. It is now assumed that the interest in themultidisciplinary approach to schizophrenia is increased due to the scientific evidencepoints to identify such interventions as more effective, on the other hand, a treatment based exclusively on pharmacotherapy deprive rehabilitate patients of important but not always as self evident, capacity for insight and cognitive ability. In this paper we reviewed studies of an experimental or quasi-experimental that aimed to evaluate the therapeutic efficacy of family therapy. The selected databases were Medline, PsycINFO and EMBASE Psicothema, the

revisión de temA


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introduCCión

La esquizofrenia es un síndrome crónico y altamente discapacitante que altera el proyecto vital de gran número de personas jóvenes y de

sus familias1,2.

La esquizofrenia es una condición crónica que generalmente tiene efectos negativos en variados aspectos de la vida del paciente, acarrea un alto riesgo de suicidio y el deterioro de la vida del sujeto que la padece. Los efectos del trastorno traspasan la barrera de lo personal y altera el entorno familiar y social inmediato generando altos costos económicos para el sistema sanitario de cualquier país3, 4,5.

A pesar de las variaciones que se dan entre pacientes, generalmente la esquizofrenia se caracteriza por ciertos síntomas, tales como ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento desorganizado (síntomas positivos) y aplanamiento afectivo (síntomas negativos). Esta enfermedad afecta diferentes procesos como el pensamiento, la emoción, los movimientos y el comportamiento; lo cual implica un deterioro en la funcionalidad cognitiva, en muchos casos, progresivo; afectando procesos tales como la atención, la memoria, el lenguaje y las funciones ejecutivas. Adicionalmente, se ve afectada la calidad de vida en los aspectos social, laboral y familiar, trayendo consecuencias tanto para el paciente, como para todas las personas que lo rodean6,

7, 8,9.

En las tres últimas décadas, y gracias a los proceso de desinstitucionalización se han configurado nuevas relaciones terapéuticas entre familiares y el personal de atención en salud mental. La actual visión de la familia apunta a que esta es un sistema complejo que se convierte en un importante recurso terapéutico, además las investigaciones señalan que existen relaciones mutuas entre familia y paciente que determinan entre

otras las recaídas sintomáticas y la duración de la estancia hospitalaria10, 11,12.

La gran implicación que genera este cuadro en los pacientes y su entorno, ha supuesto la necesidad de diseñar estrategias de intervención psicoterapéuticas eficaces, este interés ha estado presente desde hace más de 100 años con los trabajos de Eugene Bleuler acerca de la psicoterapia para las psicosis. En estas primeras aproximaciones se destacaron una serie de elementos básicos: catarsis, reflexión, adaptación y consejo13.

En la actualidad es de suponer que el interés por el abordaje multidisciplinar de la esquizofrenia se encuentre aumentado debido a la evidencia científica que apunta a identificar este tipo de intervenciones como las de mayor eficacia; por otro lado, un tratamiento basado exclusivamente en la farmacoterapia privaría a los pacientes de rehabilitar aspectos importantes pero no siempre evidentes como la autoestima, capacidad de insight y capacidad cognitiva14, 15, 16, 17.

Es cierto que la farmacoterapia marcó un hito en el tratamiento de los trastornos psicóticos y la esquizofrenia, no obstante, actualmente existe un consenso en cuanto a la efectividad de la combinación de terapia farmacológica con psicoterapia, por esta razón existe un interés por perfeccionar las herramientas y dispositivos de corte psicológico que existen para la esquizofrenia.

lA terApiA fAmiliAr

La terapia familiar es una modalidad terapéutica que visualiza la intervención de todos los miembros de la familia como un conjunto y no solo del miembro que expresa las manifestaciones sintomáticas.

Este tipo de intervención tuvo origen en la década de los

words used for searching were applied to family therapy of schizophrenia, with the search criterion were found a total of 467 citations, of which we selected only studies experimental control group and experimental group andrandomization. It is concluded that interventions that expose best results are those that combine standard medical therapy family therapy.

Keywords: meta-analysis, schizophrenia, family therapy.


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50, y surgió como una manera de explicar la etiología de las psicosis; en esta época el énfasis estuvo puesto preferentemente en lograr una mayor aceptación del enfermo que en transformar el funcionamiento familiar18,

19, 20, 21, 22,23. Posteriormente los trabajos del antropólogo Gregory Bateson señalan como hipótesis etiológica de la esquizofrenia un patrón de comunicación disfuncional (por tanto, la psicosis, era una manifestación de esta disfunción y no la causa de la misma), a esta teoría se le conoce como “teoría del doble vinculo”; en (1958) Lyman Wynne, postula una nueva hipótesis para explicar la génesis de la esquizofrenia, para este autor, es la cohersion de la individualidad y el anclaje en papeles fijos lo que desencadena la psicosis; de acuerdo con sus planteamientos, las familias de pacientes esquizofrénicos se caracterizan por prohibir el debate, la diversidad y por impedir el correcto desarrollo de la identidad de cada uno de los miembros de la familia, en este modelo, el pre- esquizofrénico, tiene la sensación de que la experiencia fuera de la familia carece de sentido24.

En (1960), Bowen propone que el origen de la esquizofrenia radica en la perpetuación de conflictos a través de las generaciones, de acuerdo con estos postulados se necesitan tres generaciones que arrastren serios conflictos emocionales para que un miembro desarrolle la psicosis.

Todos los conceptos derivados de esta época (madre esquizofrenogena, cisma y sesgo marital, mistificación, entre otros) situaron a la familia como sistema patógeno, restándole importancia a su rol cuidador y rehabilitador.

La familia como objeto de intervención terapéutica es una corriente relativamente nueva en psicología y más aún en nuestro medio; en la década de los setentas, surge el enfoque familiar sistémico como una respuesta a las limitaciones de los enfoques anteriores.De acuerdo con los planteamientos del enfoque familiar sistémico, también denominado enfoque ecológico, las manifestaciones sintomáticas de un miembro que padece depresión cumple una función para el sistema; el énfasis se sitúa en el rol que asume el “paciente designado”, la utilidad y la ganancia secundaria de los síntomas para todo el sistema familiar25, 26, 27, 28,29 30.

Otro de los principios básicos de la terapia familiar es el rol que asume el terapeuta, puesto que es un actor “desde adentro” esto quiere decir, que establece alianzas

a través del uso de los códigos, símbolos, y canales propios del sistema.

Actualmente se propende por una neutralidad por parte del terapeuta, así como el empoderamiento de las familias y se hace énfasis en la reinterpretación del conflicto y una movilización de los recursos afectivos de los que disponen los miembros del sistema31, 32, 33.

Los primeros planteamientos de la terapia familiar consideraban a este sistema como propiciador de “crisis” o patología; no obstante, en la actualidad y debido a los avances provenientes de la investigación en esta área, las conceptualizaciones recientes reivindican el papel positivo del sistema en la rehabilitación del miembro que padece la enfermedad34,35, 36, 37, 38, 39, 40.

El modelo sistémico familiar, establece que si existe una relación entre aspectos como las recaídas de una persona vulnerable y las actitudes de los otros significativos, sin embargo, la reorganización de los vínculos y la validación de las experiencias de todos los integrantes del sistema, así como un entrenamiento en habilidades de resolución de problemas, son cuestiones que permiten un mayor entendimiento y una resignificación de las relaciones.

Para conseguir sus objetivos, la terapia familiar parte del supuesto de que solo a través del contacto directo con el sistema y de un conocimiento profundo de su manera de relacionarse puede alcanzar un entendimiento y que es ese entendimiento lo que permite formular estrategias efectivas. Por esta razón el terapeuta de familia comparte y aprende todos los códigos del sistema que le ocupa sin desprenderse de la mirada científica y la aplicación de técnicas y recursos propios del enfoque41,42, 43, 44, 45.

La terapia familiar se sirve de enfoques variados como el psicodinámico, terapia racional emotiva, terapia conductual, entre otros; en este modelo se entiende a la familia como un todo integrado por conexiones, donde los movimientos y posiciones de los miembros son mutuamente influyentes. Los resultados de este tipo de intervención pueden apreciarse a partir de la sexta semana, momento en el cual puede iniciarse una verdadera psicoterapia, que tiene por objetivo transformar las relaciones críticas y destructivas que presenta un sistema y así mismo modificar los patrones de conducta negativos que pueden estar establecidos.


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En el presente trabajo se pretende a través de la metodología de revisión de tema, evaluar los hallazgos en términos de efectividad o no de la terapia familiar aplicada a la esquizofrenia.

A continuación se presentan los resultados de investigaciones que han empleado la terapia familiar como variable independiente.

En (1985) Leff, Kuipers, Berkowitz & Sturgeon, realizaron un estudio controlado, donde aplicaron una versión tradicional de terapia familiar al grupo de pacientes que vivian o tenían contacto frecuente con familiares que puntuaron alto en emoción expresada (constructo que hace referencia al ambiente emocional presente en el hogar del paciente, se tienen en cuenta para su evaluación tres aspectos, a saber, criticismo, hostilidad y sobre implicación emocional; la presencia de emoción expresada en el ambiente familiar del paciente con esquizofrenia se ha asociado positivamente con la recaída y el rebrote sintomático) En este estudio la EE fue medida a través de la entrevista familiar de Camberwell46, 47, 48 y analizaron los resultados con relación a un grupo control.

La terapia familiar en este grupo estuvo basada en la psicoeducación, la reducción de la EE y el aumento de independencia por parte de los pacientes; los hallazgos señalaron que a los 9 meses de tratamiento en el grupo control hubo una tasa de recaída del 50%, mientras que en el grupo experimental esta tasa fue del 8%.49

Después de 2 años, hubo una tasa de recaída del 50% para la intervención familiar en comparación con el 75% para el grupo que recibió el tratamiento habitual. Sin embargo, al analizar el grupo de pacientes que recibió terapia familiar en combinación con la farmacoterapia, se demuestra que en estos pacientes la tasa de recaída fue del 20%, frente al 75% del grupo que no recibió intervención.

En (1985) la investigación desarrollada por Falloon, Boyd, McGill, Williamson, Razani, Moss & Gilderman evidencia que los pacientes sometidos a una intervención de corte familiar (la terapia conductual familiar) presentaron menores exacerbaciones sintomáticas que los pacientes que recibieron tratamiento farmacológico estándar (6% versus 44%) aumento en la remisión de síntomas (56% versus 22%) y reducción del número de hospitalizaciones (11% versus 50%). Este estudio estuvo

conformado por un total de 36 pacientes que convivían con familiares que puntuaron alto en EE50.

El denominado estudio de Ventura, conducido por Goldstein, Rodnick, Evans, May y Steinberg, 1978; Goldstein y Kopeikin, 1981 utilizó un modelo de terapia familiar diseñada para asistir al paciente y sus familiares en el periodo post hospitalario, dado que las mayores tasas de recaída se generan en este periodo. Este estudio no tuvo en cuenta el nivel de EE; la terapia tiene por objetivo dotar a las familias y a los pacientes de herramientas para hacer frente a situaciones estresantes.

En esta investigación la muestra estuvo constituida por 104 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, que fueron asignados aleatoriamente a los diferentes grupos. La terapia tuvo una duración de seis sesiones (una por semana) y se encuentra orientada a fomentar aceptación, disminución de sentimientos de minusvalía e identificación de estresores y la manera adecuada de afrontarlos.

Las conclusiones de este trabajo indican que en el grupo donde se empleó la terapia familiar combinada con farmacoterapia, no hubo recaídas, mientras que en el grupo de solo farmacoterapia la tasa de recaída fue del 24 %.El estudio de seguimiento de esta modalidad de terapia familiar, concluye que es efectiva solo para prevención de recaídas en el periodo post hospitalario (6 semanas)51.

Kottgen y sus colobaradores (1984) buscaron establecer la eficacia de una intervención familiar que constaba de un formato diferente de los otros citados. En este estudio se seleccionaron 15 pacientes que provenían de familias con altos niveles de EE, posteriormente se separaron a los pacientes y a las familias; en el grupo de las familias se utilizó el método catártico del psicoanálisis para lograr que expulsaran sentimientos y pensamientos reprimidos, el grupo de pacientes fue creado con el objetivo de fomentar lazos de amistad. En este estudio se seleccionaron aparte 14 pacientes de familias con alta EE que funcionaron como grupo control; en esta investigación no se observaron diferencias en las tasas de recaídas52.

En (1991) Hogarty y colaboradores, estudiaron a 103 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y miembros de familias con un índice alto de EE, los pacientes fueron aleatorizados y asignados a tres grupos, el primer grupo


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recibió psicoeducación y entrenamiento en habilidades sociales, el segundo grupo recibió solo entrenamiento en habilidades sociales y el tercer grupo recibió tratamiento farmacológico estándar.

Los resultados de este estudio señalan que tras un seguimiento de dos años, 25% de los pacientes del primer grupo habían sufrido una recaída, en el segundo grupo la tasa de recaídas fue del 29% y en el tercer grupo de 62%. En esta investigación se concluyó que existe una diferencia estadísticamente significativa (p <0,01) entre la eficacia de los distintos tratamientos estudiados53.

Tarrier y colaboradores (1989) realizaron un estudio que implicó el seguimiento de 8 años a un grupo de 83 pacientes con esquizofrenia provenientes de familias con alta EE, los pacientes fueron seleccionados aleatoriamente a terapia conductual, educación y terapia farmacológica estándar.

La evaluación a los dos años señaló que el 33% de los pacientes asignados a terapia conductual habían sufrido una recaída, los asignados al grupo de educación presentaron la misma tasa de recaídas 33%, mientras que los pacientes de terapia farmacológica estándar tuvieron una tasa de recaídas del 59%.

El seguimiento realizado a los 5 y 8 años mostró persistencia de menores tasas de recaídas en pacientes que recibieron la intervención psicoeducativa de orientación familiar54.

En (1985) Glick y sus colaboradores desarrollaron una investigación con las familias de pacientes hospitalizados, el tratamiento consistió en sesiones de 6 a 8 horas de psicoeducación y sesiones de apoyo. En este estudio se compararon los grupos en relación al funcionamiento premórbido. El grupo de pacientes con pobre funcionamiento premórbido no mostró ningún beneficio del tratamiento; los familiares que recibieron el tratamiento se calificaron como más abiertos a la asistencia social, con actitudes menos negativas hacia el paciente y más positivos en su actitud frente a los tratamientos. El estudio concluye que la intervención es efectiva para los pacientes con buen funcionamiento premórbido55.

Vaughan y sus colaboradores en (1992) evaluaron la efectividad de un tipo de intervención familiar, que consistió en 10 semanas de tratamiento en habilidades de resolución de problemas, estabilización de la vida

familiar y construcción de una sólida alianza terapéutica, el formato de esta intervención era de atención solo a familiares.

La muestra de este estudio estuvo constituida por 36 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, quienes convivían en su mayoría con los dos padres; para la intervención se seleccionó al miembro familiar que puntuó más elevado en el índice de EE.

Los resultados indican que el grupo experimental presento un porcentaje de recaídas del (41%) mientras que el grupo experimental tuvo un porcentaje del (65%); lo cual no reveló diferencias estadísticamente significativas56.

El estudio de Randolph y colaboradores en (1994) evidenció que los pacientes tratados con terapia de familia tuvieron menos exacerbaciones sintomáticas que el grupo de atención estándar, los porcentajes de recaída fueron del (14 %) para el grupo experimental y (55%) para el grupo control. La muestra de este estudio estuvo conformada por 41 pacientes y sus familiares, los investigadores emplearon la terapia conductual familiar de Falloon como variable de tratamiento57.

Un total de 106 pacientes ambulatorios fueron incluidos en el estudio de McFarlane y colaboradores en (1995), los pacientes fueron asignados aleatoriamente a grupo de atención estándar y grupo de tratamiento a través de psicoeducación de familias múltiples.

El tratamiento tuvo una duración de dos años, a razón de una sesión por semana, la terapia estaba dirigida a la psicoeducación acerca de las bases biológicas de la esquizofrenia, tratamiento y gestión de las habilidades de afrontamiento. Las intervenciones fueron desarrolladas por médicos siguiendo un protocolo estandarizado.

Los resultados de este estudio indican que los pacientes asignados a grupo de tratamiento presentaron una menor tasa de recaídas que aquellos asignados al grupo control, el estudio concluye además, que la aplicación de terapia multifamiliar mejora los resultados de procesos de hospitalización y previene el rebrote sintomático58.

Sesenta y tres pacientes diagnosticados con esquizofrenia, que vivian con sus familiares, se constituyeron en la muestra del estudio de Xiong y colaboradores en (1994).

Los pacientes fueron inscritos a su ingreso al hospital y asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento


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estándar y grupo de intervención basada en la familia, que incluía sesiones mensuales de 45 minutos y abarcaba los temas de asesoramiento centrado en la resolución de problemas sociales y laborales, educación acerca de la enfermedad e intervención en crisis.

Los resultados obtenidos en este estudio efectuado en China, indican que a los 6, 12 y 18 meses la proporción de sujetos hospitalizados fue menor en el grupo de intervención familiar, así mismo en los miembros de este grupo la duración de un empleo fue más prolongada; las diferencias fueron estadísticamente significativas y se sostuvieron en el seguimiento a 18 meses.

Los investigadores concluyen que esta intervención es menos costosa que el tratamiento estándar y es ideal para familias urbanas de los pacientes esquizofrénicos de China59.

En (1984) el denominado estudio de Hamburgo desarrollado por Kottgen y colaboradores, estudio a pacientes jóvenes que habían tenido el primer brote psicótico y que convivían con familiares de alto índice de EE.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo que recibió terapia familiar de orientación psicodinámica y grupo de tratamiento estándar.En este estudio las tasas de recaída de los pacientes asignados al grupo experimental fueron moderadamente más bajas que la de los pacientes del grupo control, las diferencias no fueron estadísticamente significativas60.

En Ámsterdam Linszen y colaboradores (1996), estudiaron la eficacia de la terapia familiar conductual de Falloon combinada con farmacoterapia estándar frente a tratamiento farmacológico solo.

Las familias recibieron el tratamiento mientras sus familiares se encontraban hospitalizados, posterior al egreso hospitalario los pacientes se vinculaban con las familias y al mismo tiempo recibían terapia individual.

Los resultados de este estudio, señalan que no existe diferencia entre los dos grupos, presentando ambos, bajas tasas de recaída61.

En el presente trabajo se revisaron los estudios de corte experimental o cuasi experimental que tenían como objetivo evaluar la eficacia terapéutica de la terapia familiar.

Las bases de datos seleccionadas fueron medline, psycinfo, psicothema y embase, las palabras utilizadas para la búsqueda fueron, terapia familiar aplicada a la esquizofrenia, con este criterio de búsqueda se hallaron un total de 467 citas, de las cuales se seleccionaron solo los estudios experimentales con grupo control y grupo experimental y asignación aleatoria.

disCusión

La terapia familiar combinada con terapia farmacológica estándar es una intervención eficaz.

Los costos emocionales, económicos y sociales ocasionados por la esquizofrenia son muy elevados, por esta razón la ciencia busca generar opciones terapéuticas efectivas y eficaces.

Las intervenciones familiares, han demostrado ser dispositivos terapéuticos que mejoran los niveles de emoción expresada en las familias de los pacientes con esquizofrenia (especialmente en la dimensión criticismo) y disminuye las tasas de recaída62. Las intervenciones que exponen mejores resultados son las que combinan tratamiento farmacológico estándar con terapia familiar.

Las familias son consideradas como sistemas complejos, que poseen identidad, símbolos y canales propios para comunicarse y entenderse. En la actualidad, los modelos de intervención familiar reconocen en las familias poderosos agentes terapéuticos, se rescata el papel protector de este sistema y se propende por disminuir la carga familiar a través del entrenamiento en resolución de conflictos y demás estrategias terapéuticas.Los estudios analizados en la presente revisión, se caracterizan por contar con un alto control y la asignación al azar de los diferentes grupos (control y experimental) sin embargo, como falla metodológica se puede mencionar el tamaño reducido de las muestras utilizadas, lo que conlleva a la dificultad de generalizar los resultados y una incapacidad para hacer comparaciones interculturales; no obstante, las evidencias señalan que la terapia familiar es una opción terapéutica eficaz.

Futuras investigaciones deben realizarse para determinar el impacto de estas tanto en pacientes como en familiares, así mismo establecer protocolos similares para los diferentes grupos de apoyo del paciente, no solo el familiar, y se deben realizar estudios de comparación


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entre culturas para establecer si este factor influye en la eficacia de las intervenciones familiares.

En nuestro medio, el abordaje del paciente con esquizofrenia se centra en la atención del sujeto “enfermo” y se desconocen sus círculos de apoyo; lo que imposibilita que estos sistemas se conviertan en verdaderos agentes terapéuticos, es curioso observar que a pesar de ser la terapia de familia un abordaje económico, accesible y de eficacia probada aún no se implemente en el sistema de salud mental del país.

Finalmente, nuevos estudios de revisión deben realizarse que incluyan los trabajos desarrollados en los últimos cinco años para evaluar si existen variaciones en los resultados aquí mencionados y que incluyan nuevos criterios de búsqueda y selección.


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AnorexiA y bulimiA: AlArmAnte reAlidAd del siglo xxinAyelin ACostA bArros, mAríA peñA mirAndA y nAthAly pertuz

*Estudiantes de grado Programa de Psicología Universidad del Magdalena.

Recibido en noviembRe de 2011 ApRobAdo en diciembRe 2011

AnorexiA y bulimiA: AlArmAnte reAlidAd del siglo xxi

NayelinAcostaBarros*,MaríaPeñaMiranda*yNathalyPertuz*

revisión de temA

resumen

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son patologías de origen multifactorial que tienen como principal característica el rechazo a mantener un peso normal y adecuado, acompañado por un anhelo hacia la delgadez, además se observan serios disturbios en la ingesta como la restricción de alimentos, atracones de comida en ocasiones, excesiva preocupación por la figura corporal y/o peso. Los TCA se caracterizan por la desregulación del comportamiento ingestivo de un individuo que presenta una serie de conflictos psicosociales y estima que su resolución está inevitablemente condicionada por el logro y/o persistencia de un estado de delgadez. La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) son parte de un mismo proceso, pueden coexistir en un individuo y se diferencian en el elemento guía: mientras en la AN es el mantenimiento de un bajo peso corporal por debajo de los valores mínimos normales, en la BN es la presencia de episodios recurrentes de ingesta voraz seguidos de conductas compensatorias inapropiadas como ayuno, uso de laxantes, diuréticos u otros fármacos adelgazantes o ejercicio excesivo. Con las investigaciones que se han realizado, actualmente se cuenta con información que facilita el entendimiento de estos trastornos. Se concluye que debe efectuarse un trabajo interdisciplinario de profesionales, sin excluir a la familia, colegios, universidades y a los medios de comunicación. (DUAZARY Suplemento 2011, 76 - 82).

Palabrasclave: trastornos, adolescentes, anorexia, bulimia, conducta. (DeCS)

summAry

The eating disorders (ED) are multifactorial pathologies whose main characteristic refusal to maintain normal weight and appropriate, accompanied by a yearning for thinness alsoseen serious disturbances in eating as food restriction, sometimes binge eating, excessive concern about body shape and / or weight. Eating disorders are characterized by the deregulation of the feeding behavior of an individual who presents a series ofpsychosocial conflicts and believes that its resolution is inevitably conditioned by the achievement and / or persistence of a state of thinness. Anorexia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN) are part of the same process, can coexist in an individual and differentiate into the guide element, while in the NA is to maintain a low body weight belowthe values normal minimum, the BN is the presence of recurrent episodes of voraciouseating followed by inappropriate compensatory behaviors such as fasting, using laxatives, diuretics or other drugs slimming or excessive exercise. With the research that has beendone, now has information that facilitates understanding of these disorders. It is concluded that interdisciplinary work should be professional, not excluding the family, schools, universities and media. Keywords: disorders, adolescents, anorexia, bulimia, conduct.


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introduCCión

Se define la anorexia nerviosa como un desorden caracterizado, entre otros síntomas por un rechazo, voluntario a comer y consecuentemente

una extremada pérdida de peso1. Según el DSM-IV, las características esenciales de la bulimia nerviosa son los atracones y los métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso. Igualmente, se caracterizan por patrones anormales de regulación del peso, actitudes y percepciones no reales del mismo, a veces exagerada de la distorsión de sus cuerpos, adicionalmente señalan una influencia genética, estilos de personalidad obsesiva, perfeccionista y ansiedad como factores predisponentes a estos trastornos, que en ocasiones resultan mortales2,3,4,5.

Los TCA, como la bulimia o la anorexia nerviosa son un problema creciente en las sociedades industrializadas6,7. La aparición de estos trastornos y de sus conductas precursoras a edades tempranas ha despertado gran preocupación durante las últimas décadas8,9.

De igual manera se puede decir que los TCA son enfermedades devastadoras producidas por una compleja interacción de factores, que pueden incluir trastornos emocionales y de la personalidad, disfunción familiar, una posible sensibilidad genética o biológica, y el vivir en una cultura en la cual hay una obsesión por la delgadez2,10,11.

Las investigaciones muestran que la bulimia es más frecuente que la anorexia2.

Asimismo, la anorexia y la bulimia son trastornos psiquiátricos que afectan el proyecto de vida en las personas que lo padecen y en su entorno social; generalmente el diagnostico se realiza de manera tardía y los círculos y protocolos de rehabilitación son aun escasos12.

Por otra parte, La bulimia y la anorexia han sido consideradas “nerviosas” ya que son el resultado de un malestar mental13; no obstante, también se entienden como el resultado de una cultura moderna, en la cual los estándares de delgadez extrema son una norma a cubrir, convirtiéndose en sinónimos del éxito, la aceptación y el logro2,11.

Por consiguiente, es de vital importancia examinar la frecuencia de estos trastornos y sus conductas

precursoras en mujeres y en hombres; especialmente, en un grupo de edad considerado de alto riesgo. Por tanto, surge la necesidad de abarcar una población más joven y estratificada, esto con el objetivo de detectar precozmente a los sujetos en riesgo y afectados, y establecer el diagnóstico diferencial y los factores asociados a la aparición y el mantenimiento de dichos trastornos8.

unA problemátiCA soCiAl

La significación de la corporalidad es fundamental para comprender los trastornos de la alimentación. Aproximarse a la vivencia corporal de las personas con anorexia/bulimia es recurrir a su historia personal y social14. El tema de los trastornos alimentarios viene estudiándose desde el año 1689, pero la preocupación se intensifico en las últimas décadas en virtud a la agudización social de esta realidad15. Cabe resaltar que los trastornos de la conducta alimentaria son una preocupación para los sistemas de salud a nivel mundial16. Los TCA constituyen hoy la tercera enfermedad crónica entre la población femenina adolescente y juvenil en las sociedades desarrolladas y occidentalizadas17. Si se tiene en cuenta más del 90% de las mujeres está insatisfecha con su imagen corporal, el 70 % está preocupada por su peso, aunque sólo el 25 % está excedida desde el punto de vista médico; y, concretamente, más del 40 % está a dieta como una forma de modificar la situación17,18.

Por tanto, la existencia social de un modelo estético corporal normativo más o menos definido en las sociedades occidentales actuales es un hecho reconocido por todos3,5,11,14,18, No es nada nuevo para muchos descubrir, explícita o implícitamente, que la publicidad tiene la culpa de algunos males sociales, como creadora del materialismo y engendradora de la superficialidad19. En esta preocupación por tener una silueta perfecta y el deseo de delgadez en la sociedad, desempeñan una importante influencia los medios de comunicación social, De los múltiples factores que contribuyen a la etiopatogenia de los TCA, se sospecha que hoy día los más determinantes son los socioculturales3,5,11,14,20.

Por otra parte, se han hecho investigaciones desde la perspectiva de las teorías del desarrollo en las que se hace hincapié en la importancia del papel que desempeña


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el desarrollo de la infancia y de la adolescencia en la distorsión de la imagen corporal21. Asimismo, otros autores22, señalan que las alteraciones de la imagen corporal incluyen dos aspectos relacionados: distorsión perceptiva de la talla que conlleva una sobreestimación de partes del cuerpo y la alteración cognitivo-afectiva asociada a la insatisfacción y preocupación por la figura.

Nos encontramos entonces ante conductas que afectan directamente al cuerpo, reflejan un cierto tipo de vulnerabilidad individual en cuanto a personalidad y maduración, y ocurren en una familia con determinadas características previas a la aparición del trastorno, aunque para otros autores23,24.

De igual manera, se ha sugerido que la alteración de la percepción de la imagen corporal es un síntoma precoz de la presencia de trastornos alimentarios como anorexia y bulimia25. Otro investigador26, en el 2002, agrega que “una alteración de la imagen corporal ó insatisfacción corporal, se ha considerado clave dentro de los posibles factores predisponentes a las distorsiones en la percepción del tamaño corporal, como un criterio diagnóstico, y ha provocado que se estudie como una variable asociada a los trastornos de la conducta alimentaria”.

Según27 el 95% de los trastornos de la alimentación se presenta en la población femenina. En los estados unidos ocupan el tercer lugar como enfermedad crónica y su prevalencia es aproximadamente entre el 3-5% de la población duplicándose este valor en personas que tienen serios problemas clínicos. Estos trastornos se presentan con mayor frecuencia en países industrializados, en todas las clases sociales (principalmente en las medias-altas) dichos trastornos son definitivamente más frecuentes en la adolescencia o adultez temprana principalmente en estudiantes de secundaria y primeros años de universidad28 y presentan como características clínicas pérdida de peso, caída del pelo, debilidad muscular, desaparición de la menstruación, daños renales e intestinales, entre otros14,29,30,31.

Las investigaciones clínicas y epidemiológicas reflejan un incremento de personas afectadas por los trastornos alimentarios a partir de los años 70 en los países occidentales, incremento que se exacerba en la década de los ochenta32.

Hasta hace poco tiempo la AN era contemplada como un trastorno poco frecuente en nuestro medio. Sin

embargo, en las dos últimas décadas se ha producido un notable incremento de su morbilidad. El aumento de la incidencia de los trastornos de la alimentación ha sorprendido y alarmado a los profesionales de la salud y sensibilizado a la población en general33.

Existen escasos estudios epidemiológicos rigurosos y referidos a la población general34. Con el cambio de milenio la situación ha mejorado en nuestro país23.

Las sociedades en las que se ha producido un aumento de la anorexia presentan características comunes: haber superado la depauperación material gracias al desarrollo de cierto estado de bienestar y la expansión de la educación35.

ConClusión

En el presente análisis se hace evidente la influencia que tienen los medios de comunicación y la percepción de la imagen corporal sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Diversas investigaciones han encontrado que la alteración de la percepción sobre la imagen corporal es uno de los primeros síntomas que se presentan en este tipo de trastornos.

Unos autores36 exponen que la juventud está sometida a un estrés emocional a la hora de buscar su independencia, competir o hallar su identidad; es por esto que en muchos casos, los TCA son desarrollados por personas que imitan los patrones estéticos imperantes en la sociedad de consumo37,38.

Los mensajes socioculturales sobre el modelo estético de la delgadez guarda una estrecha relación con los trastornos alimentarios e imagen corporal39. Por lo tanto el publicitario se encarga de recoger lo que las modas, tendencias, hábitos, creencias siembran en nuestra sociedad y de darlo a conocer para que las opciones de consumo se diversifiquen40.

El cuerpo esbelto es un anhelo como lo ideal porque representa juventud, felicidad, éxito y reconocimiento. El no lograrlo hace aparecer la tensión, de manera que el cuerpo esbelto como representante de determinados valores culturales se convierte en una suerte de quimera social14,41. Lo que hace en quienes padecen TCA practiquen ejercicio durante muchas horas, provocarse el vómito y de ser preciso tomar laxantes para lograr su objetivo42.


79


Los contenidos publicitarios más dañinos son los anuncios de publicidad adelgazante pareciendo pasar desapercibido la presencia de modelos de delgadez extrema43. Esto influye en los adolescentes que están pasando por un periodo de desarrollo de su personalidad, por lo tanto se encuentran susceptibles a cualquier estimulo externo, más aun de aceptación ante la sociedad.

La eficacia de los tratamientos psicológicos y la farmacoterapia ha sido más claramente establecidos para la BN que en AN2, aunado al hecho de que es necesario cambiar el discurso social en torno al concepto de belleza, inicialmente en los medios publicitarios y de comunicación, para evitar los condicionantes socioculturales de estos problemas.

Se concluye que el trabajo para este trastorno debe efectuarse con un equipo integrado por profesionales de la psicología, psiquiatría, enfermería, terapia ocupacional y trabajo social, sin olvidar vincular a la familia, colegios y hasta la universidad. El cambio no lo produce un profesional, lo hace el paciente con la ayuda de un equipo de profesionales44,45,46,47,48,49,50.


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psiCoprofilAxis QuirúrgiCA: ¿reAlidAd o utopiA?indirA meJíA riveros

Recibido en AGosto de 2010 ApRobAdo en diciembRe de 2011

psiCoprofilAxis QuirúrgiCA: ¿reAlidAd o utopiA?

IndiraMejíaRiveros*

revisión de temA

*Estudiante del programa académico de Psicología.

resumen

introduCCión

Varios estudios han demostrado la importancia de la psicología y sus diferentes terapias para la preparación de los pacientes que han de recibir

tratamiento quirúrgico1-12. Entre estos estudios se encuentran los efectuados por la presencia de estrés13 y de ansiedad12, básicamente.

Este tipo de investigaciones en psicología se han denominado psicoprofilaxis quirúrgica6,7, debido a que estudia la relación entre los individuos que serán sometidos a cirugía y su estado psicológico.

El hecho de brindar preparación psicológica a un paciente prequirúrgico presupone evitará complicaciones psicológicas y biológicas10. Por lo anterior, en la última década del siglo pasado proliferaron diseños de terapias psicológicas para minimizar la ansiedad y el estrés prequirúrgico, a fin de lograr una óptima recuperación postquirúrgica, que redunde en una disminución en la ingesta de analgésicos, complicaciones postoperatorias, la disminución de la estancia hospitalaria, entre otras14,15.

Esto puede deberse a las creencias y fantasías que tienen las personas sobre una cirugía, lo cual provoca temores y por ende ansiedad y estrés; por lo cual algunos autores señalan una probable relación entre el estado preoperatorio del individuo y la aparición de complicaciones orgánicas postoperatorias15.

El estrés prequirúrgico es muy frecuente, ya que se presenta como consecuencia de las ideas anticipatorias del sujeto antes de ingresar al quirófano e incluso dentro del mismo16. Sobre el estrés prequirúrgico se han realizado diversos estudios, enfatizando la parte psicológica y la médica1,2,17-22. Igualmente, diversos estudios manifiestan una reducción del sistema inmune ante la presencia del estrés prequirúrgico y los cuestionarios no correlacionan bien con el estrés ni antes ni durante la cirugía23, lo cual ha sido explicado debido a que el estrés parece desencadenarse tanto por emociones como por agentes físicos24.

Debido a lo anterior, muchas investigaciones se han dedicado a verificar si las intervenciones psicológicas previenen las alteraciones inmunológicas producto del estrés, es así como se ha probado que la técnica psicológica de relajación hace proliferar los linfocitos4 y la terapia cognitivo conductual minimiza los cambios inmunológicos en las personas a quienes se les ha notificado ser seropositivos25.Un estudio encontró que la psicoprofilaxis quirúrgica, si bien no modifica la ansiedad de estado, si previene el efecto inmunosupresor sobre las células B de la respuesta al estrés prequirúrgico26. No obstante, existe evidencia que señala que la ansiedad incide positivamente en la recuperación postoperatoria12, 27-32.

Las consecuencias postoperatorias de la ansiedad han sido demostradas tanto en adultos como en niños33,34.Es importante aclarar, que estudios efectuados con personalidades patológicas presentaron un riesgo mayor de presentar estrés y ansiedad quirúrgica que en personas sin este tipo de personalidad9.


82


Unos autores recomiendan que este tipo de trabajos, tanto en adultos como en niños deban ser realizados de manera interdisciplinaria, en las cuales profesiones como la psicología, trabajo social, medicina, enfermería, auxiliares de enfermería, instrumentadoras quirúrgicas, anestesiólogos, hagan parte del mismo de manera coordinada6.

ConClusión

A la luz de los resultados obtenidos en los estudios investigados, se puede concluir que la psicoprofilaxis quirúrgica ha demostrado ser efectiva para disminuir el estrés y la ansiedad prequirúrgica, tanto en adultos como en niños. Por consiguiente, la recuperación postoperatoria reduce los tiempos de estancia hospitalaria, la ingesta de analgésicos y complicaciones.

No obstante, debe llamar la atención que durante la década del 2000 y hasta la fecha (2011), no se encuentren estudios de este tipo en la literatura científica, lo cual podría se indicio de que ha sido tan comprobado que ya no se efectúan estudios sino se aplica el tratamiento psicoprofiláctico quirúrgico, o en su defecto que resulta algo costoso efectuar el mismo y sus beneficios no son estadísticamente diferentes al hecho de no aplicarlo.

En caso de que fuere el primer punto aludido para no encontrar este tipo de estudios en años recientes, los autores señalan que deben efectuarse estudios de tipo experimental que puedan demostrar relación causa – efecto que demuestren a las IPS y EPS que efectivamente este tipo de terapia reducen consumo de medicamentos, estancia hospitalaria y otro tipo de complicaciones postoperatorias. Hasta que esto no quede plenamente demostrado persistirá la duda de la efectividad del tratamiento, aunque se debe dejar claro por parte de los autores que creen en que este tipo de terapias deben redundar en algún tipo de beneficio y nunca traerán efectos negativos.


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fitoestrogenos: unA AlternAtivA en terApiA de reemplAzo hormonAl

phytoestrogens: An AlternAtive to hormone replACement therApy

leidy vAnesA rAmos CendAles y humberto José díAz silvA

* Estudiante de grado del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena. [email protected]** Estudiante de grado del Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Magdalena. [email protected]

Recibido en septiembRe de 2011 ApRobAdo en noviembRe de 2011



LeidyVanesaRamosCendales*yHumbertoJoséDíazSilva**

revisión de temA

resumen

A causa del espectro de efectos adversos generados por la terapia de remplazo hormonal (TRH) que se emplea como tratamiento eficaz para el control sintomático de la menopausia, ha surgido el uso alternativo de moléculas naturales de origen vegetal con potencial función esteroide, que tiene como ventaja en su mecanismo de acción la modulación de síntomas con poca aparición de resultados colaterales; con lo cual se mejora la calidad de vida de las pacientes. El objetivo del presente artículo es mostrar una revisión sistemática acerca del origen, función y beneficios del uso de los fitoestrógenos. (DUAZARY Suplemento 2011, 84 - 89)

Palabrasclave: Fitoestrógenos, Menopausia, Terapia de Reemplazo Hormonal.

AbstrACt

Because the spectrum of adverse effects caused by hormone replacement therapy (HRT) used as an effective treatment for menopausal symptom control, has appeared the alternative use of natural molecules with potential steroid function that has the inherent advantage in its action mechanism the modulation of symptom and the appearance of collateral results improving the quality of life of patients. The aim of this research is to present a systematic review of these compounds, origin, functionality and benefits of their use.

KeyWords: Phytoestrogens, Menopause, Hormonal Replacement Therapy.


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introduCCión

Toda mujer vive una etapa fisiológica llamada menopausia, caracterizada por el cese permanente de la menstruación como consecuencia de la

pérdida de la actividad ovárica1. Es un periodo que desencadena diversos cambios en el influjo hormonal trayendo como consecuencia, síntomas vasomotores tales como oleadas de calor y sudoración nocturna, acompañados de atrofia del tracto genital, enfermedad cardiovascular y osteoporosis, los cuales constituyen frecuentes e importantes motivos de consulta2.

Para obtener un adecuado control de éstas, se implementó el uso de la Terapiade Reemplazo Hormonal (TRH) como estrategia principal; sin embargo, se ha presentado poca adherencia al tratamiento debido al temor de los efectos adversos, siendo el Cáncer de mama el más temido tanto por los profesionales dela salud, como por las pacientes3, 4, 5, 6.

La inclusión de los Fitoestrogenos para el manejo de la sintomatología asociada a la Menopausia, ha demostrado una buena respuesta y ha disminuido la incidencia de efectos desfavorables producidos por los estrógenos en la TRH; por lo que actualmente se ha convertido en una excelente opción de tratamiento7, 8.

Esta revisión debería ser útil, no solo, para los especialistas en ginecología, sino para todos los médicos del presente y el futuro, que amen el arte de aliviar y prevenir los quebrantos en la salud de las mujeres. De esta manera se comprenderá mejor la variabilidad y singularidad de las presentaciones clínicas de las pacientes. Ofrecerles una variedad de opciones documentadas científicamente para mejorar las condiciones de salud, según las necesidades particulares de cada mujer, es un fin que debe tener al máximo apoyo por las Instituciones que vigilan la calidad de la salud. Por eso se debe tener conocimiento y comprensión en esta etapa avanzada de la vida femenina.

menopAusiA y ClimAterio: generAlidAdes

La menopausia se considera como aquella condición causada por la disminución de la función ovárica seguida por un cese de la menstruación y la función reproductora inevitable en la vida de la mujer9.

En razón de la disminución de la mortalidad materna y la prolongación de la esperanza de vida, actualmente

existe un aumento del número de mujeres que alcanzan satisfactoriamente la edad de la menopausia y por ende el número de años que estas viven en su estado postmenopáusico repercute de manera importante en su cotidianidad10.

La utilización indistinta de la terminología referente a esta etapa vital es frecuente, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha acuñado, para adicionar claridad los siguientes términos11.

Menopausia en su terminología literal estampa el cese permanente de la menstruación secundario a la pérdida de la función folicular ovárica cuyo diagnóstico se consigue de forma retrospectiva tomando como referente un periodo de amenorrea de 12 meses11.

Climaterio, también llamado perimenopausia, es el preámbulo de la menopausia que incluye el inicio de las manifestaciones endocrinologías, biológicas y clínicas que mínimo, se extienden hasta el primer año de la menopausia11.

Postmenopausia refiere el periodo que inicia a partir de la menopausia que sedetermina ante la presencia de doce meses de amenorrea espontánea11.

La sintomatología que principalmente abarca la menopausia y climaterio se asocian generalmente de forma directa con el hipoestrogenismo 12, tales como los síntomas vasomotores u oleadas de calor, vasodilatación periférica13 diaforesis, amenorrea, atrofia urogenital 14; aunque existen otras condiciones psicológicas, emocionales y psicosomáticas no asociadas al mismo que varían dependiendo de factores como grupos étnicos15,16.

Para el control de esta sintomatología se ha propuesto la terapia de reemplazo hormonal que suple el déficit natural estrogénico gatillo de la mencionada sintomatología17.

terApiA de reemplAzo hormonAl

La Terapia de Reemplazo Hormonal es la administración de hormonas con el fin de complementar los niveles de estrógenos circulantes en mujeres quienes su estado fisiológico de déficit de la función ovárica conlleva a una disminución estrogénica sintomática, característico del periodo de la menopausia2, 18. La formas de administrarla es a través de compuestos sintéticos (estrona, estradiol,


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estrógenos conjugados equinos, tibolona) o naturales, como es el caso de los Fitoestrogenos19.

Los estrógenos, actúan uniéndose a sus receptores REα y REβ, produciendo una capacidad transcriptora la cual sigue una vía conocida como elemento de respuesta estrogénica (ERE), considerándose de este modo reguladores de la actividad genética que generará sintomatología dependiendo del órgano donde sean expresados los mencionados receptores, siendo la expresión de los REα en el útero, hígado, mama y riñón, y la de los REβ, en hueso, cerebro, hipófisis, tracto urinario, aparato cardiovascular, próstata, ovario y testículo20, 21.

La evidencia científica ha mostrado la asociación de los estrógenos a un aumento del riesgo de padecer Cáncer de mama, basada en la teoría que la mayor proliferación celular inducida por los estrógenos conduce a más errores a nivel de la replicación22. Aunque se presente la menopausia, con el empleo de la terapia de reemplazo hormonal se ha observado que se continúa presentando el riesgo antes mencionado como el más preocupante de los efectos adversos especialmente cuando se prolonga el tratamiento a más de 5 años23. También se ha asociado a este manejo el cáncer de endometrio, pero se logra contrarrestar con el uso concomitante de progestágenos23. El conocimiento de las posibles consecuencias de la terapia, el cual debe ser brindado por el médico tratante a sus pacientes, revela poca adherencia al mismo por parte de éstas24.

fitoestrogenos

Desde 1931 Walz descubrió que ciertos componentes provenientes de los vegetales presentaban una acción estrogénica, sin embargo en ese momento esto no cobró mayor importancia, solo hasta el año 1941, que Walter descubre su actividad biológica25. Estos componentes son los Fitoestrogenos, los cuales presentan una estructura similar a la del estradiol, y son clasificados funcionalmente como Moduladores Selectivos de Receptores Estrogénicos (SERMs). De éstos las principales familias son: las Isoflavonas, los Lignanos y los Coumestanos, perteneciendo a la primeras la Genisteína, la Daidzeína y la Biochanina A; la segunda el enterodiol y la enterolactona; y a la tercera el coumestrol7, 26. A nivel dietario la fuente fundamental de las Isoflavonas es la soja y sus derivados, también las legumbres, los Lignanos se encuentran en frutas,

vegetales y semillas y los coumestanos en el trébol, alfalfa, judía, por mencionar algunos7, 26, 27.

Los Fitoestrogenos al igual que los estrógenos ejercen su función unidos a receptores, como en el caso de las Isoflavonas que son las más estudiadas, seunen de forma selectiva a los REβ, por lo que se clasifican como (SERMs), cuyo efecto es antagónico a la transcripción mediada por la vía ERE. Teniendo en cuenta el sitio de expresión de los REβ, su utilidad se va a dar en la mejoría de los síntomas vasomotores, prevención de osteoporosis, optimar el patrón lipídico y a diferencia de los estrógenos, presentan una posible reducción en la incidencia del Cáncer de mama al no encontrarse dichos receptores en este tejido7, 21.

benefiCios de lA terApiA Con fitoestrogenos

En mujeres asiáticas quienes consumen altas cantidades de Isoflavonas en su dieta, se ha encontrado una acción antineoplásica por parte de esta familia de Fitoestrogenos28, como producto de la regulación de las concentraciones hormonales esteroideas y la inhibición de la angiogénesis y sobre la acción mediada por enzimas como la 5α reductasa, necesaria para la síntesis de estrógenos6, 29. También se ha visto favorecida la resorción ósea con ésta terapia a través del incremento de los procesos de proliferación y diferenciación osteoblástica18, 30, por lo que se considera una buena opción de manejo en los casos de osteoporosis postmenopausica31, 32.

De los síntomas vasomotores, las oleadas de calor, son las más beneficiadas con estos compuestos33, ya que actúan reduciendo la temperatura corporal central como agonistas estrogénicos en el centro termorregulador del hipotálamo34, 35.

Su papel como protectores de enfermedades cardiovasculares, se logra por la capacidad de modificar el perfil lipídico, inhibiendo la oxidación lipoproteínas de baja densidad (LDL) y triglicéridos y favoreciendo el aumento de lipoproteínas de alta densidad (HDL) previniendo así la ateroesclerosis36, 37. También por su actividad antioxidante, estimulando la actividad de la sintetasa oxido nítrico (NO) endotelial produciendo la vasodilatación vía del (NO) además por la inhibición de la formación de radicales libres, peróxido de hidrógeno y aniones superóxido. En cuanto a la inhibición de la


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agregación plaquetaria, la genisteína y la daidzeína disminuyen la proteína-1 quimioatrayente de monocitos, siendo éste un efecto antitrombótico38, 39.


Para la realización del presente artículo se ejecutó una revisión sistemática de la literatura, principalmente publicaciones científicas disponibles en bases de datos electrónicas como Scielo, Cochrane, Imbiomed, EBSCOHOST y PubMed, utilizando palabras claves como Fitoestrógenos, Terapia de Reemplazo Hormonal, Isoflavonas, Menopausia y Osteoporosis; para luego realizar un análisis crítico y presentación de la información actualizada basada en la evidencia.

disCusión

Los Fitoestrogenos están causando en el momento un gran auge como manejo paliativo de la sintomatología clásica de la menopausia por la adecuada respuesta al mismo, modulando los efectos producidos durante este periodo de la vida de la mujer, a nivel vasomotor, óseo, cardiovascular y como principal punto a su favor la reducción del riesgo de presentar Cáncer de mama en contraposición con la Terapia de Reemplazo Hormonal convencional. Por lo tanto el uso de los Fitoestrógenos se considera como una acertada opción terapéutica.


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el virus de pApilomA humAno, lA epidemiA de lA nuevA erA

CArmen boCAnegrA AmAyA y sAndrA lópez roldán

Recibido en diciembRe de 2011 ApRobAdo en diciembRe de 2011


CarmenBocanegraAmaya*ySandraLópezRoldán**

revisión de temA

resumen

El virus de papiloma humano (VPH) es uno de los causales de cáncer de cuello uterino en mujeres de todo el mundo, convietiendose en la segunda causa de muerte por cáncer, después del cáncer de mama. En Colombia según informe del Instituto de Cancerología del 2009 cada año se diagnostican 800 nuevos casos de cáncer de cuello uterino, de los cuales 39 casos corresponden a pacientes menores de 25 años, esta señal de alarma y la falta de persistencia por obtener un método antiviral efectivo contra el VPH, hacen de este virus un agente potencial de mortalidad en el mundo. La vacunación en niñas contra VPH antes de que empiecen su vida sexual puede prevenir las infecciones por los genotipos más agresivos y frecuentes del virus, estos son el genotipo 16 y el 18, los cuales son responsables de aproximadamente un 70% de la totalidad de los cánceres cervicouterinos. (DUAZARY Suplemento 2011, 90 - 101).

Palabrasclave: Virus de Papiloma Humano, Cáncer de Cuello Uterino, vacuna.

AbstrACt

The human papilloma virus (HPV) is one of the causes of cervical cancer in women worldwide, becoming the second leading cause of cancer death after breast cancer. In Colombia as reported by the Cancer Institute, 2009 are diagnosed each year 800 new cases of cervical cancer, of which 39 cases involved patients younger than 25 years, the alarm signal and the lack of persistence to get an antiviral approach effective against HPV, makes this virus a potential agent of mortality in the world. The HPV vaccination in girls before they starttheir sexual life can prevent infection by the most aggressive and common genotypes of the virus, these are the genotypes 16 and 18, which are responsible for approximately 70% of the total cervical cancers.

Keywords: Human Papilloma Virus, Cervical Cancer, Vaccine.

*Bióloga, M.Sc Universidad Simón Bolívar, [email protected]**Medica Patóloga, M.Sc Universidad Metropolitana, [email protected]


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introduCCión

El virus del papiloma humano VPH ha tomado gran interés en el trascurso de estos últimos años debido a su papel en la prevalencia de cáncer de

cuello uterino en mujeres sexualmente activas y que además comienzan su vida sexual a temprana edad.

Actualmente se han encontrado más de 100 genotipos diferentes de VPH de los cuales 40 de ellos son los causales de neoplasias epiteliales malignas, como el cáncer de cuello uterino.

En la mayoría de los estudios que se han realizado a nivel mundial se puede observar la persistencia de dos tipos particulares del virus causantes de cáncer, estos son el VPH 16 y el VPH 18, sin descartar los otros tipos llamados virus de alto riesgo que con menos frecuencia también han jugado un papel importante en la aparición de cáncer, estos son el 31, 33, 35, 45 y 58.

En Colombia el cáncer de cuello uterino ocupa el primer lugar como causal de morbi-mortalidad en la población femenina1, actualmente la infección por VPH es considerada como una enfermedad de transmisión sexual2,. En Cartagena de se realizó un estudio en 1992 con el objetivo de genotipificar el VPH en mujeres prostitutas frente a una población tomada como control constituida por mujeres no prostitutas, y para sorpresa los resultados no fueron concluyentes, debido a que el porcentaje de mujeres tanto prostitutas como no prostitutas infectadas con VPH no era muy distante, sin embargo se pudo destacar la prevalencia de los genotipos de virus 16, 18 y 21 como agentes causales de neoplasias malignas3.

En Barranquilla los estudios sobre infección por papiloma virus solo se han limitado a la colección de muestras, tal es el caso de una investigación realizada en el 2009 cuyo fin era detectar y genotipificar el VPH en mujeres con lesiones de significado indeterminado donde se hizo un muestraje en Barranquilla y otro en Bogotá, donde los resultados fueron una alta frecuencia para los virus de alto riesgos VPH16 con un 29%, VPH 52 con un 19% y VPH 18 con un 15%,4.

metodologíA

Se trató de utilizar la bibliografía de los últimos 5 años, y se hace referencia a artículos originales de importancia de los últimos cinco años.

Se revisaron los siguientes aspectos: Definiciones, epidemiología, etiología, composición molecular, diagnóstico, marcadores, clínica de la infección por el VPH, pesquisaje de masas, barreras, aptitudes y creencias, alternativas, tratamientos, prevención primaria y secundaria y problemas sociales derivados basados en la evidencia fundamentalmente según clasificación de la misma de I o II nivel.

1. virus del pApilomA humAno

El virus del papiloma humano (VPH) hace parte de un grupo diverso de virus ADN perteneciente a la familia Papillomaviridae. Como todos los virus de esta familia, el VPH sólo establecen infecciones productivas en el epitelio estratificado de la piel y mucosas de humanos, así como de una variedad de animales.

Se han identificado alrededor de 200 tipos diferentes de VPH, la mayoría de los cuales no causan ningún síntoma en la mayor parte de la gente. Algunos tipos de VPH pueden causar verrugas o condilomas, mientras otros pueden generar infecciones subclínicas, que pueden dar lugar a cáncer cervical, cáncer de vulva, vagina y ano en mujeres, o cáncer de ano y pene en hombres5. La mayor parte de la gente infectada por VPH desconoce que lo está.

Entre treinta y cuarenta tipos de VPH se transmiten normalmente por contacto sexual e infectan la región anogenital. Algunos tipos de VPH transmitidos por contacto sexual pueden producir verrugas genitales. La infección persistente con algunos tipos de VPH transmitidos sexualmente denominados de «alto riesgo» (diferentes de los que causan verrugas) puede evolucionar y producir lesiones precancerosas y cáncer invasivo6.

La infección con VPH es la causa principal de casi todos los casos de cáncer cervical7, aunque en la mayor parte de las infecciones con este tipo de virus no se produce ninguna patología. En el año 2008 el médico alemán Harald zur Hausen (1936) recibió el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de VPH como una causa de cáncer cervical. En la figura 1 se aprecia una imagen del virus.

La mayor parte de las infecciones con VPH en mujeres jóvenes son temporales, y tienen poca importancia a largo plazo. El 70% de las infecciones desaparecen en 1 año y el 90% en 2 años8. Sin embargo, cuando la infección persiste entre el 5 y el 10% de las mujeres infectadas


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existe el riesgo de desarrollar lesiones precancerosas en el cuello del útero, que puede progresar a cáncer cervical invasivo. Este proceso normalmente lleva entre 15 y 20años, dando muchas oportunidades a la detección y el tratamiento de las lesiones precancerosas, a menudo con altas tasas de curación.

1.2 nAturAlezA moleCulAr del virus de pApilomA humAno

El virus del papiloma humano pertenece a la familia Papillomaviridae, una familia recientemente reconocida como distinta de los polyomavirus11, estos están ampliamente distribuidos en la naturaleza, infectan a específicamente el epitelio escamoso de mas de 20 especies de mamíferos, así como aves y reptiles12, 13, está constituido por una cápside de 72 capsómeros , con un diámetro aproximado de 55nm que contienen el genoma viral (ver figura 2). Los capsómeros están constituidos por dos proteínas estructurales que son la L1 en mayor proporción y la L2. El VPH es relativamente estable y debido a que no presenta envoltura permanece como agente infeccioso por mucho tiempo en zonas húmedas.

(a)

(b)

Figura1,a y b Micrografía del virus del papiloma humano.

Colombia tiene una incidencia ajustada de 36,8 por 100.000 y se ubica dentro de los países de alto riesgo para esta enfermedad9. Con una tasa cruda de 14,1 por 100.00010 , esta sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer entre las mujeres colombianas, sin tendencia al descenso, a pesar de que existe un programa de detección precoz desde hace 15 años (Gráfica 1).

Grafica1. Mortalidad por cáncer de cuello uterino. Fuente Instituto nacional de Cancerología (INC) con registros del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE)


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1.3 orgAnizACión genomiCA del vph

El genoma del VPH consiste en una doble cadena de ADN circular de aproximadamente 8kb, y este se divide en tres regiones:

� RegiónLargadecontroloLCR: Este segmento no se le conoce marco de lectura transcripcional, pero es necesaria para la replicación normal del virus y se presume que controla la expresión genética del virus. Funcionalmente se encuentra dividida en dos dominios principales: el RE2, regulado por la presencia de la proteína viral E2 y donde se localiza tanto el origen de replicación del ADN viral como el promotor temprano; y el dominio CE (celular enhancer), un fuerte potenciador de la transcripción cuya activación depende de factores transcripcionales celulares exclusivamente.

(b)

Figura2, a y b Micrografía del virus de papiloma humano mostrando los capsomeros que constituyen la cápside.

Figura3:Región larga de control LCR. Fuente: http://www.123bio.net/revues/ibouallaga/index.html.

� Regióndeproteínastempranas: En esta región se hallan las proteínas que se expresan inmediatamente se adquiere la infección por VPH, y estas proteínas son las E1-E8.

� Regióndeexpresióntardía: Constituye las proteínas estructurales que forman las partículas completas del virus, estas son las L1 y L214.


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En la tabla 1 se presenta en resumen las funciones de cada una de las regiones del genoma del VHP, y en la figura 3 se puede ubicar cada región dentro del genoma.

GEN/REGIÓN FUNCIÓN

E1/E2 Genera los código para proteínas que controlan la función de los genes E6 y E7.

E4 Se desconoce su función específica, pero puede controlar la liberación del virus en la célula.

E5 Genera los códigos para una proteína hidrofobica que realza la inmor-talización de la célula.

E6Genera los códigos de proteínas que inhiben los reguladores negativos del ciclo celular. Los productos de E6 inhiben la p53 que es un factor de transcripción para la apoptosis.

E7

Genera los códigos de los productos que se unen a las proteínas su-presoras de tumor del retinoblastomas permitiendo así que las celula progrese a través del cilo celular en ausencia de signos mitogeneticos normales.

L1/L2 Genera los códigos para las próteinas estructurales y formación de partículas completas del virus.

LCR Es necesaria para la replicación normal del virus y el control de la ex-presión genética.

Tabla1, Función de las regiones del genoma del VPH

Figura4: Organización del Genoma del VPH, los ORFs (E1-E8, L1-L2) y la Región larga de control (LCR). Tomado de The Health profesional PHV HANDBOOK: Human papillomavirus and cervical cáncer:2004


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Los papilomavirus humanos, al igual que otros virus, aprovechan la maquinaria celular para replicarse; son epiteliotróficos y una vez alcanzan las células basales pueden permanecer en forma episomal, en estado latente o bien abandonar esa latencia y aprovechar la diferenciación celular propia del epitelio cervical. De este modo y paralelamente a la maduración del epitelio cervical, los VPHs expresan sus genes de forma secuencial; en primer lugar los genes tempranos (E1-E8), en las capas basales y posteriormente, en las capas superficiales del epitelio más diferenciado, expresan sus proteínas tardías (L1-L2), que forman la cápside y permiten el ensamblaje de nuevas partículas virales que repetirán el ciclo. En determinadas circunstancias fisiológicas de “permisividad inmunológica” y tras un periodo de persistencia de la infección generalmente largo, las partículas de ADN viral que se encuentran en forma episomal, sufren un proceso de integración dentro del genoma celular y con ello una serie de acontecimientos que conducen a un proceso de bloqueo de proteínas con funciones impotantes en el ciclo celular, tales como las proteínas p53 y Rb15.

1.4 repliCACión virAl y onCogenesis

Durante la infección del epitelio de las mucosas, los viriones deben alcanzar en primer lugar las células basales no diferenciadas. Por ello, se piensa que el VPH infecta tejidos epiteliales a través de micro abrasiones que permiten un acceso más fácil a las zonas basales del epitelio como se aprecia de forma resumida en la figura 5. Una vez en contacto con las células objetivo, el virión se asocia con receptores putativos como son las alfa-integrinas, la heparina y las laminillas. Los viriones entran en las células epiteliales basales por endocitosis mediada por vesículas recubiertas de clatrina y/o caveolina, dependiendo del tipo de VPH. Una vez en el interior celular, el genoma viral es transportado al núcleo por mecanismos desconocidos, donde se mantiene como un mini cromosoma circular libre. Se transcriben entonces los genes tempranos (E), lo que permite realizar una replicación del ADN inicial que resulta en un número de copias de entre 50-100 genomas virales por célula. A partir de este momento, el genoma viral se replica en promedio una vez por ciclo celular, cuando las células basales se dividen, y los genomas virales se reparten a partes iguales entre las células hijas. Este tipo de replicación viral se denomina «replicación tipo plásmido»16.

Cuando las células basales entran en el proceso de diferenciación que las convertirá en queratinocitos, a medida que migran hacia las capas superiores del epitelio, tiene lugar una «explosión» en la replicación del ADN viral, conocida como «replicación vegetativa». Además, en las capas superiores del epitelio del huésped se desencadena un complejo mecanismo de transcripción en cascada y se expresan los genes tardíos L1 y L2, que son las proteínas estructurales que encapsidan los genomas virales amplificados. El ensamblaje de los viriones hijos tiene lugar en el núcleo, liberándose cuando se descaman las células muertas del epitelio del huésped, de manera que el ciclo de vida viral continua. Actualmente se desconocen las señales intracelulares que regulan la transición del virus hacia la replicación vegetativa durante la diferenciación de los queratinocitos16.

Figura5:El ciclo viral en el epitelio estatificadoFuente: Ian H. Frazer (2004). Precention of cervical cáncer through papillomavirus vaccination. Nature Reviews Immunology 4 (01) 46-55.


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En las lesiones pre-invasoras (SIL de alto grado, CIN III-carcinoma in itu) y en el carcinoma cervical, el ADN viral se encuentra integrado en el cromosoma de la célula hospedera. Por lo que se hace necesario que se rompa el genoma vírico, este se fragmenta en la región E1-E2 que regula a E6 y E7 lo que conlleva a la transformación celular, esto es lo que conduce a la carcinogenidad del virus17. El gen E6 se liga a la proteína p53 que es la inductora de apoptosis celular17, luego la proteína E7 induce la desestabilización del complejo proteico del retinoblastoma, permitiendo la evasión del control del ciclo celular18, en síntesis ambos genes inducen a un desorden sustancial de las funciones mitóticas generando una degradación de los cromosomas durante la mitosis y generando aberraciones tanto estructurales como numéricas19.

1.5 pAtogeniCidAd del vph

La patogenia del cáncer cervicouterino ha sido un verdadero paradigma, porque se ha encontrado que las células normales se transformaban primero en células desdiferenciadas con displasias leves (lesionesdebajogrado), luego moderadas, después severas o carcinomas in situ (lesionesdealtogrado) para finalizar como un carcinoma invasor. Este proceso ha sido llamado in continuo por el Dr. Ralph Richard, y que ha servido como modelo para las diferentes neoplasias.

Otra característica especial de la patogenia es el hecho de que el proceso requiere de un periodo de tiempo de años, lo cual permitió, en el caso del cáncer cervicouterino, sentar las bases de la oncología preventiva a través del examen del Papanicolaou en forma periódica, con el cual se puede identificar si las células son normales o presentan displasia leve, moderada, severa o ya han constituido el carcinoma in situ. El problema con el examen es la educación y cultura, pues los recursos están, por lo que en base a la biología y su proyección a la clínica (en teoría) nadie debiera enfermar ni morir de cáncer de cuello uterino.

También se han descubierto que tras la displasia leve no existe producción de virus, pero estos vuelven a aparecer en los periodos de displasia severa y carcinoma in situ, con altos niveles de la proteína o gen E6 y E7, en donde finalmente ocurre la integración del genoma viral al celular. Es la anatomía patológica la encargada de sugerir en qué etapa de la infección se encuentra la paciente, pero la comprobación está dada por el marcador molecular que indica el estado del VPH. (Figura 6).20.

Figura6:Patogenia del Cáncer de cuello uterinoFuente: httm://www.mednect.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/4619


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1.5.1.ProgresiónTumoral

El cáncer de cuello uterino aparece en la zona de transición epitelial, la cual consta de células troncales (stem cells) desde donde se originan la mayor parte de los cánceres. De manera que algunas stem cells sufren la transformación y se convierten en displasia o adenoma producto de la infección por VPH, luego otras alteraciones genéticas condicionan que la expresión del genoma viral (si se integran o no E6 y E7 en forma permanente) origine el carcinoma in situ y otros cambios genéticos permitirán que la célula destruya la lamina basal entre al estroma en lo que se conoce como Transición Epitelio-Mesénquima (Epitelial-Mesenchymal Transition).

Después de los cambios previos se inicia el proceso de intravasación (atravesar vasos linfáticos o sanguíneos) por donde las células se diseminarán para dar origen a las metástasis (Figura 7)20.

Figura7:Esquema de la progresión tumoral del cáncer de cuello uterino.Fuente: httm://www.mednect.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/4619

1.6 filogeniA del vph

El VPH se clasifica de acuerdo con las secuencias diferenciales presentes en la región L1, esto debido a la particular conservación de la misma21. Alrededor de 200 tipos de VPH han sido clasificados y descritos de los cuales alrededor de 100 son exclusivos de los humanos21, 22. De acuerdo con la frecuencia de homología entre los genes presentes en la región L1 se pueden organizar en género, especies, tipos y variantes de VPH sub tipos como se indica a continuación. (Ver figura 8).

� Género: Si presenta menos de 60% de homología en los genes de la región L1.

� Especies: Si presenta entre el 70 y el 60% de homología en los genes de la región L1.

� Tipos: Si la homología presente en la región L1 es del 71-89%.

� Subtipos: Si se presenta un 90-98% de homología en la región L1.

� Variantes de los subtipos: Si se presenta más de un 98% de homología en la región L1.


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Figura8: Árbol genético del VPH. FUENTE: (Burns and Maitland 2005; Harper et al 2004)

El género clínicamente de mayor importancia es el referido como los virus tipo Alfa, a que este contiene a todos a los VPH asociados a lesiones en mucosas o genitales. Los VPH tipo beta incluyen a todos los tipo asociados a epidermodisplasia verruciformis (EV), una enfermedad neoplásica cutánea que además presenta un componente genético. En aquellos portadores que no son genéticamente predispuestos a la enfermedad, los VP-beta y los VP-gama establecen infecciones asintomáticas, e en el peor de los casos producen pequeñas lesiones cutáneas neoplásicas benignas. Sin embargo algunos de estos virus se han encontrado asociados a cáncer de piel en individuos inmunosuprimidos23.

1.7 métodos de deteCCión

Ante el resultado de una citología anormal lo que se debe proseguir es a confirmar un diagnostico, esto basándose en un estudio histológico, para este fin la colposcopia es la técnica de elección, a continuación se explicará en breve cada una de las técnicas, incluyendo las de diagnostico molecular.

� COLPOSCOPIA: Es una técnica basada en la exploración magnificada de los epitelis del cuello uterino, la vagina y la vulva, cuyo objetivo fundamental es el diagnostico de lesiones invasivas o precursoras del cáncer. La identificación de características sutiles inapreciables a simple vista que son la expresión de cambios patológicos, permite valorar el grado de anormalidad del tejido, asi como la morfología y la topografía de las lesiones y localizar el área más sospechosa para obtener una biopsia.

� BIOPSIA: Es un procedimiento diagnóstico que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para examinarla al microscopio. La biopsia dirigida colposcopicamente permite confirmar el diagnostico antes de efectuar el tratamiento definitivo y se considera el patrón estándar en el diagnostico de dicha enfermedad.

� DETECCIÓNDEVPHPORPCR:Hoy en día, a través de las técnicas de biología molecular, se conoce el genoma del VPH en forma completa y las secuencias de todos los genotipos, datos con los cuales se han logrado desarrollar primers o partidores de consenso. Así entonces, existen partidores para la secuencia L1 del virus, la cual codifica para la proteína que permite la infección del VPH a las células de la mucosa las que no discriminan cuan distintos son los virus; razón por la que se utiliza el partidor MY09/11 para amplificar una secuencia de 450 pares de bases a través de la reacción en cadena de la polimerasa, GP 5+/6+ que amplifica a 150 pares de bases, y el partidor SPF1/2 que amplifica 65 pares de bases.

� TIPIFICACIÓN DE VPH POR PCR: Existen varias maneras de conocer el genotipo viral, ya sea a través de la secuenciación de ADN, por reacción de hibridación de ácidos nucleicos, o por la digestión con endonucleasas de restricción de la muestra amplificada, método más sencillo que los anteriores. Hay dos endonucleasas de restricción, RSA1 y DD1, que cortan específicamente el DNA de los diferentes VPH en distintas regiones. Tras agregar las nucleasas, se generan fragmentos de ADN los que posteriormente se separan por electroforesis.

� DeteccióndelaproteínaE6:E6 y E7 actúan como marcadores proteicos de este proceso, los cuales pueden ser detectados por medio de anticuerpos fluorescentes mientras están unidas a sus respectivas proteínas. Se ha propuesto un proyecto orientado hacia el diagnostico y la clínica utilizar este tipo de anticuerpo directamente en frotis de Papanicolaou24.

1.8 trAtAmiento frente A lAs infeCCiones por vph

El tratamiento de las infecciones con VPH se basa en la actualidad en la utilización de algunas cremas tópicas disponibles, cuya actividad antiviral no es bien conocida o que actúan activando una respuesta inmune local contra el virus. En el caso de las lesiones pre cancerosas producidas por VPH, el tratamiento más adecuado es


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la eliminación de las zonas afectadas mediante cirugía. En gran parte, este tratamiento es eficaz porque VPH produce lesiones superficiales bien localizadas, y los VPH no producen infecciones sistémicas25.

No existe un tratamiento para el VPH (un virus), pero se pueden tratar las afecciones que causa, incluidas las verrugas genitales. Es común que las verrugas genitales reaparezcan (después de un tratamiento), especialmente en los tres meses posteriores al tratamiento. El tratamiento de las verrugas genitales no necesariamente reducirá el riesgo de contagiar el VPH a su pareja sexual. Es posible que se transmita el virus a la pareja sexual, aun después de recibir tratamiento para las verrugas. No se sabe cuánto tiempo sigue siendo contagiosa una persona después de que se le han tratado las verrugas.

Las verrugas que no son tratadas pueden desaparecer, permanecer igual o aumentar en tamaño o cantidad. Las verrugas genitales no se transformarán en cáncer con el paso del tiempo, aun cuando no hayan sido tratadas. Una mujer embarazada que tiene verrugas genitales presenta muy bajo riesgo de transmitir el VPH a su bebé. En casos raros, si hay transmisión del VPH, el bebé podría contraer verrugas en la garganta o en la laringe. Al parecer, los nacimientos por cesárea no evitan que la madre transmita el VPH a su bebé.

Todas las mujeres que han estado sexualmente activas, inclusive aquellas que tienen verrugas genitales, deberían hacerse la prueba de Papanicolau en forma regular para la detección del cáncer de cuello uterino. Esto se recomienda porque una persona puede estar infectada con más de un tipo de VPH.

1.9 vACunAs

El 8 de junio de 2006, la FDA aprobó Gardasil, una vacuna profiláctica contra el VPH comercializada por Merck & Co., Inc. Los ensayos clínicos de la vacuna26 realizados entre mujeres adultas con una mediana de edad de 23, mostraron protección contra la infección inicial por los serotipos 16 y 18, que en conjunto causan aproximadamente un 70% de los cánceres de cérvix. Estos serotipos de VPH también causan tumores anorrectales tanto en mujeres como en hombres.

El ensayo también mostró una eficacia del 100% frente a infecciones peristentes, no sólo frente a las agudas. La vacuna también protege contra los serotipos 6 y 11, causantes del 90% de las verrugas genitales. Las mujeres pueden ser vacunadas en un rango de edad de entre 9

y 26 años, aunque mujeres menores no formaron parte del ensayo clínico.

En la actualidad, además de Gardasil, GlaxoSmithKline ha comercializado la vacuna Cervarix. Tanto Gardasil como Cervarix protegen contra infecciones iniciales contra los tipos VPH 16 y 18, causantes de la mayor parte de los casos de cáncer cervical. Gardasil además protege contra los tipos VPH 6 y 11: estos cuatro tipos combinados (16, 18, 6, 11) corresponden al 90% de los casos de cáncer cervical27.La vacuna proporciona poco beneficio a las mujeres que ya estén infectadas con los tipos VPH 16 y 18, es decir, a la mayor parte de las mujeres sexualmente activas, ya que las vacunas no tienen ningún efecto terapéutico sobre la infección ya existente ni sobre las lesiones cervicales. Por esta razón, la vacuna se recomienda principalmente a mujeres que aún no hayan iniciado relaciones sexuales. La vacuna (tanto Gardasil como Cervarix) se administra en 3 dosis a lo largo de 6 meses con un coste de unos 300€. La CDC recomienda a mujeres entre 11 y 26 años que se vacunen, aunque niñas de incluso 9 años pueden verse beneficiadas.

Aunque las administraciones y empresas aseguren que la vacuna no tiene efectos colaterales, con excepción de dolor alrededor del área de inyección, lo cierto es que hasta la fecha en Estados Unidos han fallecido ya 18 niñas tras ser vacunadas y más de 8.000 han sufrido eventos adversos28. En España se han dado 103 alertas, con 35 casos de reacciones adversas graves con cuadros de diarrea, dolor, síncope o convulsiones29.Merck, así como la FDA y la CDC consideran que la vacuna es completamente segura y que no hay relación de causa-efecto30. No contiene mercurio, thimerosal ni virus atenuados (solo virus muertos). Merck & Co., Inc, el manufacturador de Gardasil, continua con las pruebas a mujeres que han recibido la vacuna para determinar su eficacia sobre un periodo de vida.

Tanto hombres como mujeres son portadores del VPH. Para erradicar la enfermedad, eventualmente los hombres tendrían que ser vacunados. Hoy por hoy se están llevando a cabo estudios para determinar la eficiencia de vacunar niños con la vacuna actual31. En la mayoría de los países, las vacunas se han aprobado únicamente para uso femenino, pero en países como EE. UU. y el Reino Unido se han aprobado también para uso masculino.


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presentACión de CAso y revisión de literAturA: el peritAzgo psiCológiCo en presunto Abuso sexuAl A dos menores de edAd

silvAnA CAnChAno, elsA mAestre uhíA y AurA ArAgón vegA

Recibido en AGosto de 2011 ApRobAdo noviembRe 2011


SilvanaCanchano*,ElsaMaestreUhía*yAuraAragónVega*

reporte de CAso

resumen

Hechos como el abuso sexual, entre otros, amerita una medida de protección bajo una figura jurídica denominada recuperación. En las dos últimas décadas el bienestar de los niños y niñas colombianos plantean nuevos retos para la psicología actual. El abuso sexual en niños crece cada día y es objeto de los medios de comunicación, lo cual demuestra la dimensión del problema. Se presenta un reporte de caso de dos niñas presuntamente abusadas de una institución. Se concluye que la psicología por la naturaleza de su objeto de estudio, no puede aportar respuestas definitivas a los interrogantes que se plantean; el comportamiento humano es multifactorial, multicausal, no existen razones univocas para explicarlo. (DUAZARY Suplemento 2011, 102 - 111).

Palabrasclave: abuso sexual, niñas, peritazgo psicológico.

summAry

Acts such as sexual abuse, among others, deserves a measure of protection under a legal concept called recovery. In the last two decades the welfare of Colombian children pose new challenges for contemporary psychology. Sexual abuse in children is growing every day and is the subject of the media, demonstrating the extent of the problem. We present a case report of two girls allegedly abused in an institution. We conclude that psychology by the nature of its subject, can not provide definitive answers to the questions raised, human behavior is multifactorial causes, there is no reason to explain univocal.

Keywords: sexual abuse, girls, taken expert psychological.

*Estudiantes del Programa de Psicología Universidad del Magdalena


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introduCCión

Hechos como el abuso sexual, entre otros, amerita una medida de protección bajo una figura jurídica denominada recuperación1. La teoría de Freud trata de demostrar una realidad psíquica similar a la material en los seres humanos, de esta manera cuando un niño dice que lo han seducido, pero los resultados emitidos por el forense señala que no hay lesión considerable, no significa que el niño este mintiendo, sino señala más bien que el discurso jurídico tiene otra realidad a tener en cuenta, y lo que se debe indagar es un examen del mundo imaginario del niño y no de lo realmente sucedido, por ello cuando lo jurídico limita, la teoría analítica se hace realmente necesaria1.

Todas las legislaciones modernas del mundo no solo requieren sino que en sus protocolos exigen un trabajo interdisciplinario colaborativo, que incluya, entre otros, psicólogos, trabajadores sociales, abogados, médico psiquiatra, nutricionista2.

Siempre profesiones como las mencionadas han sido necesarias, ya que la multidisciplinariedad permite ver el entorno desde diferentes ópticas dada su complejidad social3, pero es hasta desde hace muy poco que son aceptadas como peritazgos en el sistema jurídico2.

En las dos últimas décadas el bienestar de los niños y niñas colombianos plantean nuevos retos para la psicología actual4. El abuso sexual en niños crece cada día y es objeto de los medios de comunicación, lo cual demuestra la dimensión del problema. Aquí el psicólogo perito juega un papel fundamental para esclarecer los hechos; está demostrado por evidencia científica que los nuevos profesionales carecen de formación en este campo, llegando a desconocer los protocolos exigidos por ley en estos casos y propender a una mala praxis4.

El sistema penal acusatorio en Colombia, otorga un valor especial al testimonio de la experticia más no dice nada sobre la existencia de protocolos que realiza el psicólogo durante su proceso de esclarecimiento de la verdad4.

“Es importante resaltar, que dentro del sistema penal acusatorio Colombiano, en lo referente al rol del perito, se contempla el modelo nomológico-deductivo como particularmente útil para la explicación científica de los informes periciales, en donde lo nomológico sustenta las leyes de un saber, en este caso la psicología, y lo deductivo se refiere a los procesos lógicos que es

necesario realizar para obtener la conclusión buscada. Estableciendo la conjugación de los aspectos que deben enmarcar la totalidad del informe psicológico forense”4.

Por lo anterior, un estudio en Colombia4 sobre la ley 1090, más conocida como ley del psicólogo, evidenció que se hace necesario desarrollar el tema ético bajo las condiciones como se debe llevar a cabo un buen ejercicio del psicólogo forense en nuestro país.

Así las cosas, es de buen agrado recordar que un peritazgo psicológico y de valoración del mismo no debe centrarse en evaluar la psicopatología, más bien su relación con el comportamiento criminal y con la jurisprudencia existente para tal fin5. Por ello, se requiere una buena formación en “los procesos básicos de memoria, atención, percepción, lenguaje y aprendizaje en la psicología evolutiva, los modelos en psicología clínica, el buen uso de las pruebas psicotécnicas y psicodiagnósticas, tener un adecuado manejo de la estadística tanto descriptiva como correlacional, y un buen desarrollo de los diagnósticos internacionales como el DSM-IV TR, y el CIE 10. Además de tener un amplio conocimiento sobre derecho probatorio, victimología y criminología”6.


Tipo de investigación: Reporte de caso

La señora XYZZZZZ, en su calidad de representante legal del xxxxxxxxxxxxxxx, ante las acusaciones de dos menores de edad hacia un empleado del establecimiento a su cargo, a quien identifican como autor de comportamientos abusivos (tocamientos, besos en la boca y hostigamiento) decide contratar servicios particulares de evaluación, con el objetivo de emprender las medidas de carácter administrativo respectivas.

Los padres de familia de las menores evaluadas firmaron consentimiento informado, otorgando aprobación al profesional para realizar los procedimientos requeridos en este tipo de casos (entrevista, aplicación de pruebas y observación).

El protocolo seguido guarda completo acatamiento de la ley 1090 del 2006, y de los principios de ética, confidencialidad y buenas prácticas establecidos por la ley; además el procedimiento realizado es competencia directa del profesional en psicología.


104



metodologíA

De acuerdo con la ley 1090 del 2006, “la psicología es una ciencia sustentada en la investigación y una profesión que estudia los procesos de desarrollo cognoscitivo, emocional y social del ser humano, desde la perspectiva del paradigma de la complejidad”.

En psicología existen diferentes paradigmas o modelos teóricos que desde diferentes posturas explican el comportamiento, cada corriente posee un corpus teórico, metodología y técnicas que permiten la aproximación a la complejidad conductual de los seres humanos.

El modelo adoptado para abordar el presente caso es el psicoanalítico; este modelo originado y desarrollado por el Dr. Sigmund Freud, brinda una completa explicación del dinamismo humano.

El psicoanálisis designa un modelo teórico, descriptivo y explicativo de los mecanismos, procesos y fenómenos implicados en la vida anímica humana.

En esencia es una teoría sobre los procesos psíquicos inconscientes, el papel de la sexualidad y su relación con el acontecer psíquico, el complejo de Edipo y la diferenciación entre instinto y pulsión, los mecanismos de defensa y el desarrollo psicosexual, se constituyen en los pilares del modelo psicoanalítico.

Las principales técnicas del psicoanálisis son las pruebas proyectivas o pruebas de lápiz y papel, entrevista abierta o semiestructurada y el análisis de lapsus, chistes e historias inéditas; el principio subyacente indica que a través de estas técnicas se puede acceder al material inconsciente al tiempo que se despliegan los rasgos de personalidad del sujeto analizado.

AbordAJe del CAso

Procedimiento Objetivo

Acercamiento inicial

El objetivo de este acercamiento fue brindar contención emocional a las madres, explicar el procedimiento y los pasos del protocolo, reducir la re victimización y brindar pautas de manejo para el caso.Esta reunión se realizó a puerta cerrada con las madres de las menores involucradas; se explicaron los alcances y limitaciones de un proceso de evaluación, se procedió a socializar el consentimiento informado, y a firmar el documento autorizando los procedimientos necesarios para llevar a cabo la evaluación.Se abordaron aspectos jurídicos involucrados en el caso y se hizo el cierre de la sesión brindando datos de contacto del profesional.


105



Apertura de historia clínica.

Reunión con la menor (pre entrevista)

A esta segunda sesión, programada solo con las madres para abrir historia clínica y conocer aspectos relevantes del desarrollo de las menores (requisito indispensable para realizar una entrevista psicológica).Solo asistió una madre, debido a que las otras dos decidieron desertar del proceso alegando motivos personales.Posteriormente se vincularon al proceso dos casos adicionales vinculados a los acontecimientos.La señora PV, asistió en representación de su menor hija y se procedió a recabar información relevante relacionada con el desarrollo motor, físico, psicológico, cognitivo, social y afectivo de la niña.El mismo día se realizó un encuentro con la niña SFO1 cuyo objetivo fue el establecimiento del rapport (en este encuentro se manejó material emocionalmente neutro) y se observó el funcionamiento de los procesos psicológicos básicos (atención, percepción y memoria)

Entrevista forense (ajustada del protocolo de Michigan)

Las tres entrevistas realizadas siguieron el mismo formato. Las fechas de realización fueron diferentes.

Las entrevistas fueron sometidas a “análisis de contenido basado en criterios”

La entrevista fue realizada en un ambiente indicado para este fin, guardando estrictamente la confidencialidad. Siguiendo la guía del protocolo de Michigan, se garantizó un espacio neutral, y las entrevistas fueron grabadas en su totalidad (rotuladas con los siguientes códigos SSO1; VO02; VCO3) las grabaciones fueronautorizadas expresamente por los padres de las menores.La entrevista siguió los 9 pasos estipulados en el protocolo, así:1: Entrevista de práctica o pre-entrevista2: Presentación del evaluador3: Preparación del entorno (ajuste del escenario, oficina adaptada para este fin)4: Competencia legal, discriminación verdad/mentira5: Establecimiento de las reglas de base6: Introducción del tema7: Narrativa libre8: Interrogatorio y clarificación9: Cierre


106



Pruebas y técnicas aplicadasHistoria clínica multimodal para niñosEntrevista forense adaptada del protocolo de Michigan (guía de preguntas complementarias)

Test de MachoverTest de familiaInventario de conducta sexual infantil (test validado y estandarizado para población Colombiana)

La historia clínica multimodal, es un instrumento para recabar aspectos relevantes del menor, en las siguientes áreas.Antecedentes personalesAntecedentes familiaresValoración del soporte socio-familiarÁrea cognitivaÁrea afectivaÁrea interpersonalÁrea conductualEl objetivo del test de Machover o figura humana de Machover, es acceder a información veraz del funcionamiento psíquico de los sujetos; a través de esta prueba se puede además conocer el nivel general de madurez mental del sujeto evaluado, diferentes estudios señalan un índice de correlación entre el test de Machover y el Wippsi del 0,60-0,80, indicando que este test es útil para el screening de deficiencia o normalidad cognitiva.El objetivo principal de este test, consistió en valorar rasgos de personalidad y capacidad cognitiva.El test de familia se aplicó para conocer rasgos psicológicos de las menores evaluadas, al tiempo de identificar pautas relacionales entre ellas y su grupo familiar.El inventario de conducta sexual infantil, es una prueba validada para población Colombiana y se aplicó a las madres de las menores para identificar posibles cambios comportamentales.

El protocolo de aplicación fue similar para los tres casos. Variación en fechas de aplicación.Las pruebas siguieron instrucciones de aplicación indicadas por los autores.

AnteCedentes

SS01, es una menor de 8 años, cursa actualmente 3 grado de primaria en una institución privada de la ciudad de Santa Marta, es la segunda hija del matrimonio conformado por PV y RS.

Como antecedentes personales, la madre refiere que al momento del nacimiento SS01, tuvo que ser intervenida quirúrgicamente por quistes ováricos, durante el embarazo se presentó amenaza de aborto y el nacimiento fue por cesárea de urgencia; además de lo anterior, SS01 nació con neumonía congénita.

En la actualidad es una niña que goza de excelente estado de salud, con esquema de vacunación completo y controles médicos de rutina (según la madre).

En el apartado de antecedentes personales no patológicos, la madre menciona que SS01 se baña sola, los procesos fisiológicos son normales (orina y evacuación normal) la menor se asea sola, duerme en su propia habitación; el control de esfínteres fue total a los 3 años de edad. Patrones de alimentación y sueño ajustados a su rango de edad.


107



La madre manifiesta que en la actualidad existe una relación “complicada” entre ella y su esposo, el nivel de disfunción ha alcanzado limites en los que se plantea la posibilidad de divorcio.

En la entrevista se recibe una niña de complexión delgada, con adecuada presentación personal, ubicada en espacio y tiempo.

Durante la entrevista la menor se muestra colaboradora y curiosa con respecto al procedimiento, los procesos de pensamiento y lenguaje son adecuados para su edad; la expresión del afecto es ajustada y equilibrada en el curso de la entrevista.

De acuerdo con la teoría psicoanalítica, la menor se encuentra en la etapa de latencia, caracterizada por la aparición de razonamientos morales y éticos, la superación del complejo de Electra, marca el decremento de energía libidinal y la intensificación de la represión como mecanismo de defensa; en esta etapa la energía se concentra en actividades socialmente permitidas (escuela, deporte, amigos) y se desarrolla el pensamiento social, lógico y moral.

SS01, se encuentra claramente situada en esta etapa, la entrevista y las pruebas aplicadas no sugieren variación en el desarrollo psicosexual, el rendimiento académico es según la madre, excelente.

De acuerdo con la propuesta de desarrollo cognitivo de Jean Piaget, los niños entre 7 y 12 años se sitúan en el estadio de las operaciones concretas, caracterizado por el uso lógico de los símbolos y la capacidad de hacer generalizaciones acertadas.

SS01, tuvo un comportamiento colaborador durante la entrevista, con buena modulación del afecto.

El desempeño de la menor durante la entrevista indica que se encuentra situada en el estadio de pensamiento concreto, apegada a los datos reales y dificultad para realizar inferencias.

Los procesos psicológicos básicos (atención, percepción y memoria) funcionan adecuadamente, evidenciándose esto en diferentes tareas (desarrolladas en el transcurso de la entrevista) que miden la capacidad de almacenamiento y recobro de información.

AnteCedentes de vo02

El caso corresponde a una menor de 7 años de edad, actualmente cursa 2 grado de primaria en una institución privada de la ciudad de Santa Marta, el desempeño académico es descrito por la madre como excelente.

Los datos de antecedentes obstétricos relevantes fueron imposibles de recabar en este caso debido a que la menor fue adoptada cuando tenía 9 meses de nacida.

VO02 proviene de una tribu indígena; la madre menciona que la niña ha sido una persona saludable, a quien describe como inteligente, espontánea y divertida.

La menor acude a entrevista acompañada por la madre, no presenta signos evidentes de negligencia o descuido, la presentación personal es adecuada.

Al inicio de la entrevista la menor se mostró retraída, actitud que fue modificando en el transcurso de la intervención, varias manifestaciones conductuales (replegarse en el asiento, cargar a la mascota, abrazarse, etc.) se interpretan en este contexto como necesidad de refugio o inseguridad con respecto al entorno, se correlaciona el indicador no verbal con el relato de la menor; existe congruencia entre lo expresado verbalmente y la modulación del afecto.

En este momento, VO02, se encuentra inmersa en una dinámica familiar que puede ser causal de ansiedad (nacimiento de un nuevo hermano, llegada del padrastro al hogar).

De acuerdo con el desarrollo psicosexual, VO02, se encuentra en la etapa de latencia, caracterizada por la sublimación de energía libidinal, adopción de roles socialmente aceptados y formación del pensamiento social y ético. Superación (en la mayoría de los casos) del complejo de Electra.

En este caso, se evidencia la asunción de roles sociales (escolarización) sin embargo resultaría conveniente explorar a la menor desde una óptica clínica (ver recomendaciones).

La menor relata los episodios de abuso con sentimientos de culpa (revisar perfil del menor abusado) además, el discurso es ampliamente detallado (revisar criterios de validez de contenido).


108



La menor es hija de una de las socias del xxxxxxxxxxxxx; el conflicto de intereses explicaría mejor un comportamiento cómplice por parte de la madre (en este caso, la madre se muestra colaboradora y demandante de justicia y celeridad).

Las dos menores identifican claramente al presunto agresor, lo discriminan por nombre, profesión, lugar de trabajo, edad y características físicas.

No existe, en el momento de la presente evaluación, un indicador de conflicto de intereses.

resultAdos

Análisis de contenido basado en criteriosCBCA (Criteria-Based Content Analysis) es un instrumento que busca evaluar el grado de credibilidad de los testimonios de niños y niñas víctimas de abuso sexual, y tiene su antecedente teórico en las proposiciones de ArneTrankel y en lo que se ha llamado hipótesis de Undeutsch,(Garrido y Masip, 1998).

El principio que sustenta este instrumento es que las descripciones de eventos reales difieren en su contenido, calidad y expresión de aquellos hechos que son producto de la imaginación. Es decir, aquello que contamos tras haberlo percibido, difiere de lo que contamos sin antes haberlo experimentado.

Basado en este principio se desarrollaron cinco categorías con 19 criterios individuales con los cuales se evalúa la consistencia del relato de los menores.Los puntos de corte son los siguientes:

1-13: declaración poco creíble13-26: medianamente creíble26-38: altamente creíbleA cada criterio se le asigna una puntuación, así:0: ausencia completa del contenido1: presencia de las características del criterio2: fuerte presencia del contenido del criterio

En este caso los puntajes son los siguientes:

La entrevista fue seguida por una guía de preguntas de clarificación, tendientes a verificar y clarificar ciertos aspectos puntuales de la declaración.

Los 19 criterios tenidos en cuenta, se pueden apreciar en la grabación de la entrevista (material altamente confidencial, protegido por secreto profesional).

Test de figura humana de Machover

CAso ss01

El test sugiere que la menor se identifica con los roles de la figura femenina, evidenciando ajuste con respecto a la sexualidad.

El plano representa el medio circundante que rodea a la persona, en este caso el dibujo se encuentra centrado indicando equilibrio emocional, facilidad para adaptarse al entorno y toma de decisiones positivas.

El tamaño de la figura (5 centímetros la figura femenina y 7 centímetros la figura masculina) indica sentimientos de sobrevaloración del medio ambiente, puede ser un indicador de falta de control sobre su ambiente.

Analizando los dibujos en un contexto global, se puede indicar que SS01 es una niña con comportamientos ajustados a su edad, que proviene de un medio ambiente tolerante (ojos). Claramente el dibujo presenta buena adecuación del principio de realidad, sin embargo, la rigidez indican que SS01 es una persona que cuida manifestar sus impulsos (adecuado para etapa de desarrollo psicosexual).

El nivel de inteligencia es bueno y posee buena resistencia a la presión social.

CASO RESULTADO

SS0136 PUNTOSDeclaración altamente creíble

VO0234 PUNTOSDeclaración altamente creíble


109



CAso vo02

La menor se identifica correctamente con los roles femeninos (ajuste en el desarrollo psicosexual).

Los trazos, ubicación y tamaño de la figura humana indican que se trata de una menor con inhibición del yo, tendencia al retraimiento y preocupación por las relaciones con el ambiente exterior; existen en el dibujo varios indicadores de timidez, tendencia al retraimiento, dificultades para abrirse al exterior e inhibición de impulsos.

Existe un indicador que expresa tensión con respecto a la figura masculina (piernas juntas), esto puede significar también un intento de la niña por controlar agresiones de tipo sexual.

El plano donde se representa indica que la menor encuentra amenazador su entorno y necesidad de evasión frente a la inseguridad.

La cantidad de detalles en el dibujo son un indicador de elevado nivel cognitivo.

El test fue calificado (además de la interpretación clínica) para determinar nivel de capacidad mental, de acuerdo a los principios y puntuaciones propuestos por E.M Koppitz; los resultados son los siguientes:

Interpretación Test de Familia

CAso ss01

1. Plano gráfico

La fuerza y amplitud del trazo indican que SS01 es una menor delicada de sentimientos, con tendencia a replegarse en sí misma y con inhibición de la expansión vital; el sector de la página utilizado por la menor representa que es idealista, curiosa y soñadora.

CASO PUNTUACION CAPACIDADCOGNITIVA

SS014 PUNTOS 80-110

NORMAL

VO02 3 PUNTOS80-110

NORMAL

2. Plano estructural

El dibujo es racional, lo cual indica que la menor es una persona apegada a las reglas, existe adecuación del principio de realidad.

El dibujo más valorizado es el de ella misma, a quien identifica como la más feliz y es representada con mayor cuidado y detalle, indicando una percepción positiva de sí misma en la dinámica familiar.

El dibujo sugiere la existencia de un deseo por mantener a la familia unida, sensaciones de disgregación que son compensadas a través del aglutinamiento de los miembros.

CAso vo02

1. Plano gráfico

La fuerza y amplitud del trazo indican que VO02 es una menor delicada de sentimientos, con tendencia a replegarse en sí misma y con inhibición de la expansión vital; el sector de la página utilizado por la menor representa la apatía y el desánimo.

2. Plano estructural

El dibujo es racional, lo cual indica que la menor es una persona apegada a las reglas, existe adecuación del principio de realidad.

El dibujo más valorizado es el de la madre, a quien es representada con mayor cuidado y detalle, la dinámica edipica puede estar alterada. En este caso, a pesar de ser valorizada, la imagen de la madre es representada distante del resto de los miembros de la familia (inalcanzable y hostil). (Evaluar desde la óptica clínica este caso)

El dibujo sugiere la existencia de un deseo de la menor por acercarse a la madre y mantener separados al resto de miembros (ambivalencia amor y odio).

La representación de animales en el test de familia, puede sugerir agresividad reprimida.

Calificación del test Child Sexual BehaviorInventory (Inventario de comportamiento sexual infantil.


110



ConClusiones

La psicología por la naturaleza de su objeto de estudio, no puede aportar respuestas definitivas a los interrogantes que se plantean; el comportamiento humano es multifactorial, multicausal, no existen razones univocas para explicarlo.

En el caso que nos compete en esta ocasión, podemos decir que no existe ningún test psicológico capaz de diagnosticar abuso sexual, sin embargo, el uso riguroso del material psicotécnico y la aplicación de técnicas de entrevista apropiadas sirven para avanzar en la identificación de patrones de comportamiento característicos de los menores víctimas de abuso.

Existen diferencias sistemáticas y significativas entre los niños que han sufrido abuso y aquellos que no.

En entrevista psicológica adelantada con las menores implicadas, surge el relato de comportamientos abusivos por parte de un sujeto a quien las menores identifican como JH; durante la entrevista las menores identifican lugar, modo y tiempo del evento.

De acuerdo con diversos estudios científicos, existe diferencia entre los relatos reales y los falsos; tras la aplicación del análisis de contenido basado en criterios, se obtuvo que las declaraciones de las menores son altamente creíbles, en este caso no se identifica un posible conflicto de intereses.

Una de las menores explica que no fue víctima directamente, pero observó conductas inapropiadas del señor JH contra una de sus compañeras; otra menor asegura que el señor intento besarla, pero ella se resistió, la tercera menor indica que fue hostigada, besada y observada (en sus partes íntimas) por el señor JH.

De acuerdo con la técnica de análisis de contenido basado en criterios, el testimonio de las menores es altamente creíble; el funcionamiento de los procesos

CASO PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN

SS01 0Sin presencia de

conductas sexualizadas

VO02 0Sin presencia de

conductas sexualizadas

psicológicos básicos (percepción, atención, memoria) es adecuado, por lo cual no se explica error en el recobro de eventos anteriores.

El comportamiento de las menores no ha sufrido variaciones sustanciales a partir del evento en cuestión; no obstante, todas manifestaron temor ante la posibilidad de nuevos encuentros con JH.

A pesar de que no existió coerción hacia las menores, estas encubrieron el comportamiento del señor JH; esto es explicado por el perfil del abusador quien casi siempre es alguien cercano que sostiene una relación de autoridad con las menores.

Las pruebas aplicadas aportan indicios de eventos estresantes en la dinámica intrapsíquica y familiar.

El testimonio de las menores es altamente creíble, el patrón de las niñas no se corresponde directamente con el del menor abusado, en este caso diferentes condiciones lo pueden explicar:

� Habilidades de afrontamiento adecuadas � Tipo de abuso � Recursos personales y red de apoyo � Extensión del episodio (relativamente corta) � Aislamiento del victimario

El abuso sexual, está determinado por la coacción y la diferencia de edad (la víctima no está en condiciones de igualdad).

Los abusos sexuales abarcan todo tipo de contactos físicos (oral-genital, genital-genital, genital-anal, mano-genital,mano-anal, mano-región mamaria o caricias) con o sin penetración, con o sin violencia (con uso de fuerza física) o intimidación (sin fuerza física), las conductas de exhibicionismo (exposición de la anatomía sexual del agresor o de lavíctima) y la explotación sexual infantil de la que se derivano no beneficios económicos (tráfico, prostitución y pornografía infantil).

El abuso, por lo tanto no puede circunscribirse al plano de la penetración.

Las consecuencias a corto, mediano y largo plazo son ampliamente discapacitantes, incluyen:

Mayores problemas de salud (comparados con niños de su misma edad)


111



Insatisfacción, aversión, preocupación, etc.Fracaso escolar, repliegue social y sentimientos de inadecuaciónHostilidad, auto concepto negativo, desconfianza con respecto a los adultos, síntomas ansiosos, miedo y vergüenza.Problemas de adaptación en diversos ámbitosTrastornos de la afectividadTrastornos de ansiedadTrastornos de personalidadTrastornos de somatizaciónDisfunción sexualAbuso de sustanciasTentativas de suicidioTrastornos de la conducta alimentaria, entre otros

Estos patrones han sido ampliamente estudiados y avalados por los círculos académicos.

reComendACiones

1. Evaluación y seguimiento por psicólogo clínico para las tres menores

2. Evitar la re victimización3. Capacitación para los funcionarios y familiares en el

tema de educación sexual y pautas de detección de casos de abuso sexual

4. Realizar procesos de evaluación del personal a contratar que incluyan la variable psicológica

Completar el trámite jurídico estipulado para estos casos.


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112

el efeCto plACebo y lA psiCologíA

yisselA mAríA otero de lA ossA, JuAn CArlos munive esCorCiA y efrAín Antonio AyAlA sánChez

Recibido en septiembRe de 2011 ApRobAdo en noviembRe de 2011


YisselaMaríaOterodelaOssa,JuanCarlosMuniveEscorciayEfraínAntonioAyalaSánchez

revisión de temA

resumen

En el presente trabajo se presenta de manera breve el fenómeno del placebo y su relación con la psicología, campo que si bien ha sido estudiado científicamente desde nuestro quehacer profesional, aún es poco lo realizado en un tema tan polarizado entre las áreas del conocimiento de las ciencias biomédicas y las psicosociales.

La psicología ha venido postergando la inclusión de la evidencia del placebo en sus tratamientos. Es mucho lo estudiado e investigado en diferentes disciplinas, los cuales destacan la importancia del fenómeno placebo en la psicología.Se concluye de la literatura revisada que la psicología como ciencia tiene un desafio en comprobar que las intervenciones psicoterapéuticas son superiores al efecto placebo, ya que las psicoterapias deben demostrar a la fecha ser superiores al no tratamiento, al azar y al efecto placebo. (DUAZARY Suplemento 2011, 112 - 114).

Palabrasclave:efecto placebo, psicología, psicoterapia.

summAry

In this paper briefly presents the placebo phenomenon and its relation to psychology field but has been studied scientifically from our professional, yet little is done on an issue as polarized between areas of knowledge of the psychosocial and biomedical sciences.

Psychology has been postponing the inclusion of evidence from placebo treatments. Much studied and researched in different disciplines, which emphasize the importance of the placebo phenomenon in psychology.

It is concluded from the literature reviewed that psychology as a science is a challenge to verify that psychotherapeutic interventions are superior to the placebo effect, since the psychotherapies should prove to be far superior to no treatment, randomized, placebo effect.

Keywords: placebo effect, psychology, psychotherapy.


113



introduCCión

La psicología ha venido postergando la inclusión de la evidencia del placebo en sus tratamientos. Es mucho lo estudiado e investigado en diferentes

disciplinas, los cuales destacan la importancia del fenómeno placebo en la psicología1.

Desde el año 1811 se inician estos estudios2 con mayor énfasis en la medicina, farmacología y la psicología1,2

,

sin embargo, el efecto placebo fue muy cuestionado por ser considerado como una consecuencia al azar de otra variable en estudio no controlada o por errores metodológicos del estudio2. Con el transcurrir de los años y el incremento de la investigación de este fenómeno, empieza a considerarse el placebo importante por sus factores simbólicos y de aprendizaje, es aquí cuando entran en juego los aspectos psicológicos para la comprensión o explicación del placebo3,4,5.

Actualmente se define el placebo y el efecto placebo como “una sustancia o procedimiento que no tiene poder inherente para producir un efecto que es buscado o esperado. Por su parte, el efecto placebo es definido como un efecto psicológico o fisiológico, en un humano u otro animal, que es atribuible al hecho de recibir una sustancia o estar bajo un procedimiento determinado, no siendo dicho efecto adjudicable al poder inherente de la sustancia o procedimiento” 6.

Un autor5 a inicios de los años 90 expone en su artículo, basado en la revisión científica existentes en su momento, la concepción clásica del placebo desde diferentes aspectos :

� Tipos de personalidad (cual tipo de personalidad caracteriza a los sujetos que reaccionan más fácilmente al placebo, ya que se sabe de las diferencias individuales existentes en la respuesta al placebo7,8,9,10. No obstante, los resultados han mostrado relaciones escasa entre estas variables y lo que podría ser pero, poco significativas). Sin

� Procesos de influencia social (la imagen poderosa del experto, atractivo del proceso terapéutico entre paciente y terapeuta y expectativa de obtener entre ambos la resolución del problema).

� Placebo como refuerzo condicionado11. � Factores comunes a todas las psicoterapias (existe una relación intensa, confidencialidad a toda prueba cargada de mucha emoción hacía la persona que proporciona la ayuda, entre otras.

Para el año 1977, otro autor12, contradice lo anterior por considerarlo que está en función de un sistema conceptual del que se parte y por ende lo que encuentre variará acorde con la teoría en que uno se mueve. Por ello, plantea una nueva definición de placebo, a saber: “algún tipo de tratamiento o procedimiento (o componente de un tratamiento o procedimiento) que tiene efectos sobre un fenómeno bajo estudio, pero que no es explicado bajo el dominio teórico en el que es descrito” P. 328.

A pesar de todo lo anterior, y por investigaciones a lo realizado por diversos autores1, el placebo y su efecto es fundamental para el estudio de la psicología clínica, ya que permitiría entender los mecanismos internos de la psicoterapia y su verdadero alcance.

Se menciona la evidencia de que toda terapia es eficaz en el sentido que reduce problemas a los pacientes, sin embargo, las interpretaciones de los resultados de las investigaciones superan el alcance real de estos mismos resultados, algunos presentan validez externa pero no interna, en su gran mayoría son estudios correlacionales que no alcanzan a explicar causa efecto, sino más bien relaciones entre variables que tampoco explican los cambios1,13.

El efecto placebo esta estudiado en áreas de la ciencia como la base cerebral del placebo14,15, mecanismos bioquímicos16, psicología clínica17,18, medicina tradicional precolombina19, medicina alternativa20, intervención grupal21, entre otras.

Los autores comparten lo mencionado ya por un investigador1, en el sentido que el desafío consiste en que la psicología logre demostrar que son superiores al no tratamiento, el azar y efecto placebo. La psicología y el estudio del placebo es una ciencia joven y aún puede lograr este objetivo.


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ConsiderACiones ACerCA del ConCepto “perfil CriminAl”Wilson mAldonAdo gutiérrez

Recibido en noviembRe de 2011 ApRobAdo en diciembRe de 2011

ConsiderACiones ACerCA del ConCepto “perfil CriminAl”

WilsonMaldonadoGutiérrez*

revisión de temA

resumen

El presente trabajo se centró en la revisión de conceptos relacionados con el término “perfil criminal”, centrados en el desarrollo histórico de esta técnica, para llegar al manejo y campos de aplicación de esta herramienta criminológica.El perfil criminal puede entenderse como una aproximación a las características de la historia y los estilos de vida de los autores de crímenes graves que se encuentran sin identificar.

El perfil criminal es una técnica de aplicación limitada, debido a los elevados costos que supone su puesta en marcha, además de ser una herramienta relativamente reciente y de implementación poco difundida. (DUAZARY Suplemento 2011, 115 - 119).

PalabrasClave: perfil criminal, criminología, agresor.

summAry

This work focused on the revision of concepts related to the term “criminal profile”, focusing on the historical development of this technique to get the handling and application fields of criminologytool. The c r im ina l p ro f i l e c an be unde rs t ood a s an app rox ima t i on t o t he cha rac t e r i s t i c s of the history and l i festyles of the perpetrators of ser ious cr imes who are unident i f ied. The cr iminal prof i l ing is a technique of l imi ted appl icat ion due to h igh costs of the i r implementation, as well as being a relatively new tool and not widespread implementation. Keywords:criminal profiling, criminology, offender.

*Estudiante de Psicología


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introduCCión

El concepto “perfil criminal” cuenta en la actualidad con múltiples acepciones en la literatura forense: perfil psicológico, perfil de la personalidad criminal, perfil del agresor, perfil criminal, perfil geográfico e investigación analítica criminal1, 2, 3, 4,5.

De acuerdo con el centro nacional de Estados Unidos para el análisis del crimen violento6 el perfil criminal es definido como una herramienta de investigación que emplea datos de la escena del crimen para generar información acerca de los ofensores, disminuir el número de sospechosos y a través de un trabajo interdisciplinario conducir a la captura.

Siguiendo a Garrido7 el perfil criminal puede entenderse como una aproximación a las características de la historia y los estilos de vida de los autores de crímenes graves que se encuentran sin identificar.

evoluCión históriCA del ConCepto

La atención de los psicólogos al tema de la conducta criminal es relativamente reciente8, 9, 10, apturar criminales a partir de los aportes de la psicología; básicamente la metodología consiste en la clasificación y etiquetaje del delincuente criminal11, 12. La sistematización de datos ha favorecido el surgimiento de varias teorías psicológicas que pretenden explicar el comportamiento criminal.

Principales modelos criminológicos en la historia.

Modelo Autor Año Postulados

Modelo-Herida George B. Philips 1888

Existe una relación entre el agresor y las heridas que sufre la victima; en función de las características de las heridas es posible establecer un perfil el criminal13,14

Características físicas Cesare Lombroso 1870

Estudio desde el punto de vista evolutivo que da lugar a la clasificación de los criminales a partir de ciertas características físicas:

*criminal nato: producto de la regresión a etapas primitivas de la humanidad, es considerado un salto atrás en la escala de la evolución.Como características se destacan; frente hendida, pómulos prominentes, insensibilidad al dolor, vanidad, falta de remordimiento, impulsividad e insensibilidad afectiva.

Delincuente demente: agresores que padecen de enfermedades mentalesCriminaloides: no encajan en los dos anteriores tipos, sin embargo, determinadas circunstancias los han llevado a delinquir15, 16


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Características físicas Ernst Kretschmer 1955

Estudio de miles de casos que conduce al diseño de una clasificación basada en características físicas:*leptosomico: delgado y alto* atlético: musculoso y fuerte* pícnico: bajos y gordos* mixtos: encajan en varias de las tipologías anteriores17,18,19

Perfil psicológico James Brussel 1957

Análisis deductivo a partir de elementos de la escena del crimen que permiten establecer patrones psicológicos del agresor20,21

A partir de 1970, el perfil criminal es establecido como una técnica de investigación utilizada para resolver casos difíciles y se conforma la unidad de análisis de la conducta del FBI, el mayor aporte de los estudios realizados en esta época es la conceptualización del término “asesino en serie” y su clasificación en:

Organizados: poseen un cociente intelectual normal o elevado, son rigurosos y planificados en lo que hacen, actúan con lógica y no sufren de trastornos mentales.

Desorganizados: suelen presentar graves alteraciones mentales que se correlacionan con sus actos, no escoge a sus víctimas, actúan con mayor espontaneidad y la carga de violencia es más alta, el deterioro mental que padecen no les permite ocuparse de la escena del crimen22, 23, 24.

Actualmente esta se considera la tipología más ampliamente difundida en criminología.

ámbitos de ApliCACión del perfil CriminAl

Por ser considerada una técnica costosa en términos de inversión técnica y humana la recomendación general es reservarla para casos donde las herramientas policiales clásicas hayan sido rebasadas (asesinatos o violaciones en cadena)25, 26.

Las aplicaciones de la técnica son identificación del autor y eliminación de sospechosos, predecir las características del criminal, establecer si se trata de asesinatos en serie, entre otras.

Tipos de perfiles criminales

1. Perfiles de agresores conocidos-método deductivo2. Perfiles de agresores desconocidos- método inductivo3. Perfil geográfico

1. Basado en el estudio de población carcelaria con el objetivo de extraer características generales de los criminales (de lo particular a lo general) se establecen patrones comunes entre estas personas para determinar los perfiles; el gran aporte de esta técnica radica en que puede predecir el comportamento criminal.

2. Se trata de ir de lo general a lo particular; es decir, de hipotesis generales como la edad del agresor, la raza de la víctima, las agresiones específicas que el criminal realizó con la víctima, a través de la evidencia psicológica se extraen rasgos del agresor para dar como resultado un perfil particular.


118


3. Para realizar este perfil resulta de mucha utilidad hacer comparaciones con las características de otros comportamientos criminales similares de población conocida (penitenciaria o carcelaria) obtenida mediante el método inductivo.

4. Está vinculado con las disposiciones físicas del lugar, podría considerarse como un perfil de la escena del crimen, ya que pretende generalizar la asociación de las ubicaciones de la escena del crimen con la probable residencia de un criminal desconocido. Aunque este tipo de perfil es basicamente empírico, utiliza el constructo de mapa mental y busca reconstruir una representación psicológica importante de las zonas del crimen en donde el agresor se sienta a gusto.

Metodología para la elaboración de un perfil criminal

Para la realizacion de un adecuado perfil criminal es necesario tener en consideracion los siguientes elementos : escena del crimen, perfil geográfico, modus operandi y firma del asesino y victimología.

1. Escena del crimen : es el lugar que el agresor selecciona para matar a su víctima, pueden ser varias, sin embargo es en la escena primaria donde se presenta mayor transferencia entre el agresor y la victima.

2. Perfil geográfico : Este perfil describe el aspecto geográfico donde se desenvuelve el delincuente, sus escenas del crimen, los puntos geográficos de esos crímenes, sus desplazamientos, el terreno en el que actúa, zona de riesgo, base de operaciones.

3. Este perfil nos dice mucho del mapa mental del criminal, que es la descripción que el delincuente tiene en su cabeza de las zonas geográficas en las que se desenvuelve en su vida. Su casa, su calle, su barrio, su ciudad están descritos en la mente del criminal en función de las experiencias que ha tenido con cada uno de esos lugares, nos describe su zona de confianza, su territorio, las zonas de influencia, cómo se mueve y se desplaza por ellas. La comprensión de estos datos puede aportar información de en que zona vive, dónde se debe buscar y dónde es su lugar de operación.

4. Modus operandi y firma : El modus operandi es el método que usa el asesino para llevar a cabo su crimen, describe las técnicas y las decisiones que el asesino ha tenido que tomar. De esta evaluación

sacamos información sobre cómo mata nuestro asesino y qué características psicológicas se pueden deducir de este método: planificador, inteligente, profesión que puede desarrollar, descuidado, perfeccionista, sádico.

5. El modus operandi, al contrario que la firma, puede variar a lo largo del tiempo puesto que, como habilidades, pueden aprenderse o evolucionar o degenerarse con los crímenes posteriores. El modus operandi tiene naturaleza funcional y tiene tres metas: proteger la identidad del delincuente, consumar con éxito la agresión y facilitar la huida27, 28, 29.

6. Victimologia: ciencia que se ocupa del papel que juegan las victimas en el hecho delictivo30.

disCusión

De acuerdo con la literatura revisada, se puede determinar que el perfil criminal es una técnica de aplicación limitada, debido a los elevados costos que supone su puesta en marcha, además de ser una herramienta relativamente reciente y de implementación poco difundida25,26.

El tema de los asesinatos seriales, y perfiles criminales despierta la curiosidad de diversos sectores de la sociedad, sin embargo, el estudio y formación en este campo es aun limitado.

Teniendo en cuenta que la psicopatía es uno de los trastornos de mayor resistencia terapéutica31 y que existen fuertes motivaciones e impulsos que llevan a agresor a cometer el crimen, es necesario contar con herramientas que permitan un rápido apresamiento, debido, entre otras cosas, a que el funcionamiento cerebral, específicamente el funcionamiento de las neuronas espejo, imposibilita que estas personas experimenten empatía o remordimiento, lo que genera mayor probabilidad de ocurrencia de los delitos.

Igualmente, se hace imperiosa su enseñanza y manejo de las técnicas de esta rama de la psicología, en los estudiantes de pregrado, quienes muchas veces se ven abocados a este tipo de casos sin siquiera conocer el manejo conceptual del término, lo que debe desembocar en exponerse a una mala praxis. La ley 1090 de 2006 no referencia este tipo de casos para la psicología, lo cual es otro vacío existente en nuestra profesión, por el cual debe trabajarse desde el colegio Colombiano de Psicología.


119


Se puede concluir mencionando que es necesario diseñar investigaciones exploratorias en nuestro contexto tendiente a examinar y validar la técnica.


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DUAZARYes la revista científica de divulgación de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Magdalena- Colombia. Es una

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k.Discusión.Los resultados deben ser contrastados con el conocimiento registrado en la literatura, destacando el aporte del artículo para el entendimiento del tema tratado. Las conclusiones que se extraigan del trabajo deberán ser consecuentes y relacionadas con los resultados expuestos y deben presentarse en el último párrafol. Agradecimientos. Reconozca la labor de los individuos, instituciones, fundaciones y entidades financieras, comerciales o industriales que colaboraron y/o financiaron la investigación.m.Referencias:Seguirán la normatividad Vancouver. Deben ir numeradas en orden a lo largo del texto y organizadas al finalizar en la bibliografía en el mismo orden. Se puede incluir bibliografía no referenciada. Cuando sea necesario debe aparecer el hipervínculo activo.

Ejemplos:

Artículos de revista

Milián E, Díaz AM. Allergy to house dust mites and asthma. P R Health Sci J. 2004; 23(1):47-57.

Artículos de revista en Internet

Donoso S E. ¿De qué mueren las madres chilenas en el siglo XXI? Cambio del perfil epidemiológico. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2009 [citado 2010 Jul 21]; 74(4): 207-208. Disponible en:http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_%20arttext&pid=S0717-75262009000400001&lng=es.%20doi:%2010.4067/S0717-75262009000400001

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duazary - suplemento revista 2011 varios

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