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Intérêt du DTC avant neurochirurgie

en position assise Une alternative à l’ETO?

S GroussonHôpital Neurologique

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Introduction (1)

Br J Anaesth 2002Editorial IE Leonard and AJ Cunningham

The sitting position in neurosurgery – not yet obsolete!

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Introduction (2)

L’attitude « anesthésique » est différente si un FOP est mis en évidence

avant la chirurgie en position assise…

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BPO systématique à l’hôpital neurologique

avant neurochirurgie en PA (I)

• Chez l’adulte:– Avant 2000: standard selon classe ASA– Depuis 2000: idem avec ECG, RxTh, ETT&ETO+C+V

• Chez l’enfant:– Avant 2005: standard– Depuis 2005: idem avec ETT+C+/_V (+/_ essai DTC)

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BPO systématique en Franceavant neurochirurgie en PA

• Enquête nationale, A.N.A.R.L.F.– Période évaluée: de 05/2000 à 02/2001 – Population à l’étude: adulte et enfant– Échocardiographie* de dépistage de FOP par

25 des 33 (76%) centres de neurochirurgie (HP)• Avant 1990: 22% cas• Après 1990: 78% cas

– Absence de recommandation

D Liutkus, JP Gouraud, Y Blanloeil, Ann Fr Anesth Réanim 2003

* Type non précisé

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Rappels sur le Foramen Ovale Perméable (1):

éléments de définition

• FOP fixé (anatomique)

• FOP fonctionnel– Importance du gradient de pression

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Rappels sur le FOP (2):données épidémiologiques

• Prévalence: – P = 10 à 35% dans la population générale!– P augmentée si AVC/AIT

• Incidence FOP diminue avec l’âge:Tranche 1 - 29 an(s) 30%

Tranche 30 - 79 ans 25%

Tranche au-delà de 80 ans 20%

Hagen et al, Mayo Clin Proc 1984

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Rappels sur le FOP (3)

• FR et condition d’embolies paradoxales systémiques– Notion de taille dépendance– Triade classique

• Associations pathologiques:– Anévrisme du septum interauriculaire (ASIA)

• Prévalence variable• Anomalie prédictive de FOP

– Autre

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Rappels sur le FOP (4)

La présence d’un FOP est une contre indication formelle

pour la neurochirurgie en position assise

Cucchiara et al, 1985 Black et al, 1990Abou Madi et al, 1994 Shapiro et al, 1996Porter et al, 1999…

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Méthodes de détection d’un FOP

• Échocardiographie transthoracique (ETT)• Échocardiographie transoesophagienne (ETO)

= La méthode de référence

• Doppler transcrânien (DTC)• Doppler transmitral

Pinto, Heart 2005Pearson et al, J Am Coll Cardiol 1991Siostrzonek et al, Am J Cardiol 1991Di Tullio et al, Stroke 1993Teague & Sharma, Stroke 1991Kerr et al, J Am Coll Cardiol 2000

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Exploration simultanée ETT+C/DTC+C

Teague & Sharma, Stroke 1991

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Manœuvre de Valsalva

• Indispensable pour la mise en évidence d’un shunt droit - gauche

• Quelque soit la méthode échographique choisie

• Avec ou sans injection de contraste

• Augmente significativement sensibilité et spécificité de la technique utilisée

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DTC: généralités

• Avantages:– Méthode non invasive au lit du patient– Examen facile d’utilisation– Estimation quantitative du shunt– Technique fiable: comparable* à l’ETO avec contraste

pour la détection de FOP (EBM type A, classe II)

• Inconvénients et limites:– Absence de distinction entre shunts intracardiaque ou

pulmonaire (méthode indirecte)– Absence de fenêtre acoustique temporale

Sloan et al, Neurology 2004

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Modalités du DTC

• Méthode avec injection de contraste

• Technique avec:– DTC standard– DTC avec codage couleur– Écho-DTC en mode M

Blersch et al, Radiology 2004Spencer et al, J Neuroimaging 2004 & Moehring et al, Ultrasound Med Biol 2002

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Recherche des High Intensity Transient Signals

Un FOP est présent si l’enregistrement DTC+Caprès manœuvre de Valsalva*

compte 3 artéfacts ou HITS dans les 10 battements cardiaques

qui font suite à l’injection du contraste

Stendel et al, Anesthesiology 2001

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Pour mémoire, définition des HITS

• Durée du signal Doppler < 300 ms• Intensité du signal Doppler > bruit de fond

avec delta > 3dB• Signal unidirectionnel• Signal visuel associé à un signal audio

Consensus Committee of the 9th Cerebral Hemodynamic Symposium, 1995

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Aspects DTC des HITS

spike

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Aspects du signal écho-DTC

Tracé normal Tracé avec FOPHITS

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Considérations pratiques:estimation préopératoire

du risque d’E.G. paradoxale

• Facteurs de risque• Groupes à risque:

Risque faible Risque élevé

Type FOP Fonctionnel Permanent

Nombre de bulles Petit Grand

Latence des bulles Longue Courte

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BPO à l’hôpital neurologique avant neurochirurgie en PA (II)

Algorithme consensuel et pluridisciplinaire Algorithme consensuel et pluridisciplinaire

chez l’enfant en 2007:chez l’enfant en 2007:

Quelle est votre attitude pratique?*point de vue du cardiopédiatre

*point de vue du neurochirurgien pédiatrique

*point de vue du neuroanesthésiste pédiatrique