dry eye disease mata kering

8/11/2019 dry eye disease MATA KERING

1/7

Mendiagnosis Tingkat Keparahan Mata Kering : Algoritma Praktis danJelasChristophe Baudouin, 1,2,3 Pasquale Aragona, 4 Gysbert Van Setten, 5Maurizio Rolando, 6 Murat Irke, 7 Jos Bentez del Castillo, 8 Gerd Geerling, 9Marc Labetoulle, 10 Stefano Bonini, 11 ODISSEY European Consensus Group members

ABSTRAKPenyakit mata kering (DED) adalah kondisi matayang menyusahkan. Karena sifat multifaktorialnya,tanda klinis dan biologis DED dapat menjadi tidakkonsisten dan kadang-kadang bertentangan dengansimtomatologi. Akibatnya, tidak ada gold standaruntuk menentukan keparahan DED yang ada. Halini dapat mempengaruhi keputusan pengobatan danmenyulitkan evaluasi perkembangan penyakit,khususnya dalam konteks ketat uji klinis. The

multinational ODISSEY European ConsensusGroup terdiri dari dokter mata yang setiap harimenghadapi masalah mengenai penyakit

permukaan okuli. Kelompok ini berkumpul untukmenetapkan algoritma yang jelas dan praktis untukevaluasi dan diagnosis DED berat. Denganmenggunakan konsensus berbasis pendekatan,mereka menilai 14 kasus umum menggunakankriteria keparahan DED. Juri setuju bahwadiagnosis DED telah dikonfirmasikan hanya duakriteria, yaitu penilaian berdasarkan gejala dan

perwanaan kornea dengan fluorescein cukup untukmendiagnosis adanya DED berat pada sebagian besar pasien. Adanya ketidakcocokan antara tanda-tanda dan gejala, evaluasi lebih lanjutdirekomendasikan menggunakan tambahan kriteria

penentu. Laporan ini menyatakan bahwaODISSEY European Consensus Groupmerekomendasikan algoritma untuk evaluasi DED,yang memfasilitasi diagnosis penyakit parahdimana terjadi ketidakcocokan antara tanda dangejala. Hal ini dimaksudkan bahwa algoritma ini

akan berguna dalam klinis dan pengaturan perkembangan.

PENDAHULUANPenyakit mata kering (DED) adalah kondisi

mata umum yang secara signifikan mengurangikualitas

hidup, dan mempengaruhi 6-34% dari populasiorang dewasa di dunia. 1 2

Secara patologis, mata kering pertama kalidigambarkan sebagai keratokonjungtivitis sicca (KCS) lebih dari 70 tahun yang lalu, 3-5 danmeskipun DED dan KCS tidak sama persis (DEDdapat hadir tanpa keratitis 6), laporan ini akanmengikuti dogma yang ada denganmengasumsikan bahwa istilah DED dan KCS yangdapat dipertukarkan (sama), dan mengadopsi dari

Internasional Dry Eye Workshop (DEWS) 2007, berikut definisinya:

Mata kering adalah penyakit multifaktorial airmata dan permukaan mata yang mengakibatkan

gejala ketidaknyamanan, gangguan visual, danketidakstabilan air mata dengan potensi kerusakan

pada permukaan mata. Hal ini disertai dengan peningkatan osmolaritas air mata dan inflamasi permukaan mata. 5

Ada beberapa hubungan mengenai pengobatan yang efektif untuk DED, terutamauntuk kasus yang berat. 7 Perkembangan klinis

pengobatan baru DED sangat lambat, sebagiankarena permasalahan diagnosis dan klasifikasi. 8 Patogenesis dan presentasi DED sangat banyakmacamnya, gejala dan tanda DED dapat tidak

pasti. Banyak kriteria keparahan penyakit saat inidigunakan oleh dokter mata dikacaukan olehsubtipe penyakit kompleks dan kurangnyastandarisasi, dan pemilihan kriteria tunggal untuk

penilaian keparahan penyakit sangat sulit.9-11

Kurangnya kriteria diagnostik yang dapatdiandalkan untuk perkembangan penyakit danrespon terapi dapat melemahkan kesuksesan ujiklinis dan menyulitkan pengambilan keputusanklinis. 8 11-13


2/7

Lingkaran setan pada perkembangan penyakitBanyak faktor ekstrinsik dan intrinsik yang

dapat memicu DED yang berdampak negatif padastabilitas hiperosmolaritas air mata; mengaktifkanosmotik / mekanisme stress mekanik. 14-17 Hal inimenyebabkan apoptosis, kerusakan sel mata, dan

pelepasan mediator inflamasi, meningkatkantegangan permukaan okuli dan menyebabkankerusakan epitel. 5 18 19 Respon inflamasi kroniskini dianggap sebagai salah satu mekanisme paling

penting dalam patogenesis DED. 20 Pada tahap awal DED ringan atau sedang,

mata dapat beradaptasi dan menunjukkanmekanisme kompensasi, dan kondisi yang

berespon terhadap terapi. 21 Namun, jika onsetkerusakan awal memanjang atau terlalu berat,mekanisme perbaikan sel goblet dapat goyah dan

produksi musin menjadi tidak teregulasi.Perubahan produksi musin dapat mengurangistabilitas air mata, dan akan terjadi umpan balikyang mematikan berupa peningkatan peradangan.Siklus ini disebut sebagai 'lingkaran setan' (gambar122). Tidak peduli bagaimana siklus dimulai, jikatidak diberi terapi yang efektif, treatment-

refractory disease yang berat dan kerusakan permanen akan terjadi. 22 23

Ketidakcocokan antara tanda dan gejala DEDBanyak mekanisme patofisiologi DED

yang merangsang neuron sensorik kornea, danDED kadang digambarkan sebagai 'symptomaticdisease' .24-26 Bagi sebagian besar pasien DED, ada

beberapa hubungan antara gejala dan tanda klinis. Namun, itu juga harus ditetapkan dengan baik bahwa keparahan gejala yang dirasakan mungkintidak sama dengan tanda klinis penyakit, dan disana ada proporsi yang signifikan dari pasien yangmemiliki tanda dan gejala yang tampaknya saling

bertentangan. 10 25 27 Memang, satu studimenunjukkan bahwa sampai 40% pasien memiliki

gejala dan tanda klinis yang tidak cocok.12

Studilain menunjukkan bahwa penyakit kelenjarmeibom lebih sering asimtomatik daripadasimptomatik (21,9% vs 8,6%), dan presentasigejala tidak berhubungan dengan derajat keparahankerusakan permukaan okuli. 28 Sebagian mekanismefisiologis dapat menjelaskan ketidakcocokan ini. 2229

Pada awal atau DED ringan, kehadiranhiperalgesia dapat menyebabkan ketidaknyamananokuli yang signifikan tanpa ada tanda-tandakerusakan jaringan. 24 26 Namun pada penyakit yanglebih parah atau kronis, penurunan sensibilitaskornea karena mekanisme kompensasi refleks

benar-benar dapat mengurangi ketidaknyamanan. 830 Saraf sensorik kornea terkadang juga dapat rusaksecara permanen oleh DED yang sangat parah, ataukarena penyakit dasar yang mengarah ke DED. 31 32

Selain penjelasan fisiologis tentangketidakcocokan, kekhususan variabel, sensitivitasdan kemampuan untuk memproduksi kembali

beberapa klinis / penilaian marker biologi dapatmemperlihatkan hasil palsu. Hal ini juga dapatmengacaukan penilaian keparahan dan

berkontribusi untuk terjadinya ketidakcocokangejala dan tanda. 11 Dalam sebuah penelitian, lebihdari 60% pasien diklasifikasikan tetap buruk dalamhal keparahan penyakit bahkan ketika kombinasitanda klinis sudah diterapkan. 9

Figure 1 The vicious circle of inflammatory dry eye disease.Editions Elsevier Masson. Reproduced with permission fromBaudouin C. The vicious circle in dry eye syndrome: amechanistic approach. J Fr Ophtalmol 2007;3:239 246 (figure4).


3/7

Hal ini jelas bahwa adanya ketidakcocokan antaratanda, gejala dan keparahan gejala menjadikandiagnosis secara simptomatologi saja dianggapsebagai indikator keparahan yang buruk pada

beberapa pasien dan juga membingungkan dalam

variabel klinis.12 29

Evaluasi keparahan DEDBelum ada model gold-standard untuk

menentukan keparahan DED. 9-11 Pada tahun 2006di Delphi, juri ahli DED mensepakati bahwakeparahan penyakit merupakan salah satu faktoryang paling relevan ketika mempertimbangkan

pilihan terapi untuk DED. 33 Mereka kemudianmerekomendasikan penilaian keparahan DED yangkemudian diadopsi oleh DEWS. 5 Keparahan

dikategorikan menjadi empat tingkatan, berdasarkan pada peningkatan frekuensi danintensitas berbagai tanda dan gejala. Telahdilaporkan bahwa gejala pasien mencakupkebutuhan air mata pengganti, ketidaknyamananmata dan gangguan visual. Tanda klinis termasukinjeksi konjungtiva, pewarnaan konjungtiva dankornea, tanda kornea / air mata (yaitu, keratitisfilamen), sumbatan kelenjar meibon, tear break-uptime (TBUT; fluorescein based), dan skorSchirmer. Sistem ini menguntungkan dalam halkesederhanaan dan kepraktisan, tetapimembutuhkan gejala dan tanda yang berat sebelum

penyakit berat dapat didiagnosis. Oleh karena itu,algoritma ini mungkin tidak cocok bagi pasiendengan tanda dan gejala tidak tepat. Tujuan darikelompok konsensus ini adalah untuk membangunmetodologi DEWS dan mengoptimalkan metodediagnostik khusus untuk DED berat.

THE ODISSEY EUROPEAN CONSENSUSGROUP

Sebuah algoritma yang mengidentifikasikriteria yang paling relevan pada pasien akanmemungkinkan target untuk evaluasi permukaanokuli dan memfasilitasi penilaian keparahan

penyakit. Pendekatan ini berguna untuk evaluasiDED berat yang akan membantu untukmenentukan terapi yang tepat, dan juga akanmemungkinkan untuk rancangan praktek klinis

yang lebih baik. 9 Dengan tujuan ini, dibentukODISSEY European Consensus Group, yangterdiri dari 10 dokter mata (termasuk satu orangAmerika) yang semuanya bersaing dengan masalah

permukaan mata.

Anggota yang pertama kali diminta untukmengisi kuesioner elektronik ditujukan untukmencari tahu mana kriteria klinis dan biologis yangmereka pikir itu penting untuk mendiagnosis DED

berat. Mereka kemudian menghadiri pertemuansehari penuh pada bulan September 2012. Tujuandari pertemuan ini adalah untuk meninjautantangan ilmiah pada diagnosis dan manajemenDED berat, dan untuk mencapai kesepakatankonsensus tentang pendekatan yangdisederhanakan untuk evaluasi DED berat.

Sebanyak 14 kriteria keparahan DED telahdibahas. Manfaat dan persoalan telah ditunjuk, dan juga spesifitas dan sensitivitas mereka untukmendiagnosis DED berat. Skala yang sesuai untuk

penilaian dan referensi nilai untuk setiap kriteria juga disarankan, berdasarkan penilaian klinis danliteratur.

Berikut tanda dan nilai yang telah dibahas: Corneal fluorescein staining (CFS) Hyperosmolaritas air mata Tes Schirmer Impression citology Keratitis filamen Pewarnaan konjungtiva Gangguan fungsi visual Penyakit kelenjar Meibom atau peradangankelopak mata Blepharospasme TBUT Aberrometry In vivo corneal confocal microscopy Biomarker inflamasi (yaitu, HLA-DR (humanleukocyte antigen-DR), MMP9 (matriksmetalloproteinase 9), sitokin, proteomik air mata) Refractory untuk perawatan penyakit standar


4/7

PENDEKATAN SEDERHANA DANPRAKTIS UNTUK EVALUASI KEPARAHANDED

Berikut ulasan yang luas mengenai pengetahuan saat ini, dari hasil analisis dan

pembahasan kuesioner, ODISSEY EuropeanConsensus Group mendefinisikan dua langkahscoring algoritma untuk mendiagnosis DED berat(gambar 2). Algoritma ini membahasketidakcocokan gejala dan tanda dalam beberapakasus DED berat, dan menjelaskan kriteria spesifikyang relevan dengan mengevaluasi keparahanDED dalam tiga skenario pasien yang berbeda.

Langkah 1: dasar-dasar diagnosis DED beratLangkah pertama dari algoritma penilaian

mengevaluasi nilai minimum dari kriteria dasaryang dibutuhkan untuk diagnosis DED berat.Dianjurkan oleh juri bahwa dengan hanya duakriteria, yaitu penilaian gejala dan penilaiankerusakan permukaan mata dengan CFS akancukup untuk mengevaluasi keparahan untuksebagian besar pasien. Kedua kriteria tersebutdibahas di bawah ini.

Simtomatologi dan CFS sebagai kriteriapenilaian primer

Gejala ketidaknyamanan mata dangangguan visual pada DED dapat berdampakserius pada kualitas hidup pasien. 25 The Food andDrug Administration (FDA) telah menekankan

pentingnya hasil laporan pasien sebagai titik akhirklinis dalam percobaan oftalmologi, 34 dansejumlah kuesioner yang sudah divalidasi telahdikembangkan untuk menilai gejala DED. 35-38 Alatini umumnya ekonomis, berkorelasi baik dengankualitas hidup, memiliki sensitivitas yang baikuntuk diagnosis DED, dan bisa dihitung denganmudah. Namun, juri juga mengakui bahwa

penilaian gejala belum tentu spesifik untuk DED,dan penggunaannya dapat membawa resikoovertreatment. The Ocular Surface Disease Index(OSDI) adalah salah satu kuesioner yang paling

banyak digunakan. The OSDI dan alat yang serupatelah terbukti berkorelasi cukup baik dengan

tingkat keparahan penyakit, dan untuk tingkat yangsama sebagai pewarnaan kornea (misalnya, r2 =

0.41 vs r2 = 0.43) .9 Namun, penelitian lain

menunjukkan korelasi yang buruk. 9 27 35 38 39 Meskipun demikian, secara umum diterima bahwaskor OSDI sekitar 30 atau lebih diperlukan untukdiagnosis DED berat. 40

CFS adalah tes diagnostik yang banyakdigunakan, berguna untuk menilai kesehatankornea. CFS dianggap oleh juri sebagai tes tunggalyang paling tepat untuk tanda DED. CFS sangatmudah dilakukan, murah, mudah dibuat dan dapat

berkorelasi dengan ketajaman visual dan

keparahan penyakit.8 9

CFS memerlukan penilaian prosedur standar; tidak ada metode penilaiankuantifikasi yang tersedia. Namun, sko r 3 padaskema Oxford umumnya menunjukkan DED yang

parah. 14 Harus diingat bahwa CFS akan mewarnaisemua kerusakan kornea secara tidak spesifik,tanpa memperdulikan penyebab (misalnya, operasirefraktif laser dan keracunan obat) . 41 Pola

Figure 2 Consensus derived scoring algorithm for severe DEDdiagnosis. DED, dry eye disease, TBUT, tear break-up time, sec,second, CFS, corneal fluorescein staining, OSDI, Ocular SurfaceDisease Index.


5/7

pewarnaan artefak, asimetris, dan ambigu jugadapat menjadi masalah, seperti sensitivitas pada

penyakit ringan (serupa dengan semua markerDED) . 8 13 29

Setelah diskusi, anggota Odissey

memutuskan bahwa gabungan penggunaan penilaian CFS dan penilaian berdasarkan gejaladapat memberikan pendekatan diagnostik'frontline' yang terpercaya untuk evaluasikeparahan DED, dan bahwa skor OSDI 33 danCFS skor 3 pad a Skema Oxford sudah cukup

jelas untuk menetapkan diagnosis DED berat bagi pasien yang memiliki tanda dan gejala penyakityang berhubungan dengan baik. Dengan demikian,telah dianjurkan bahwa kriteria ini harus diadopsiuntuk Langkah 1 dari algoritma diagnostik

(gambar 2). Namun, dalam kasus-kasus dimanaterjadi ketidakcocokan, diperlukan evaluasitambahan lebih lanjut dalam rangka meningkatkanspesifisitas diagnostik.

Langkah 2: Kriteria tambahan untuk diagnosisDED berat

Juri setuju bahwa ketika adaketidakcocokan antara tanda dan gejala DED, yaituketika OSDI dan CFS pemberian skor keparahanyang tidak sesuai, diperlukan kriteria tambahanuntuk menentukan DED berat. Ada tigakemungkinan hasil setelah penilaian CFS danOSDI pada Langkah 1, yaitu : Skenario A: jika OSDI < 33 dan CFS 3. Gejalatidak mengindikasikan penyakit parah meskipunterjadi kerusakan permukaan okuli yang berat. Skenario B: jika OSDI 33 dan CFS = 2.Terdapat gejala yang berat, namun kerusakan

permukaan okuli borderline atau tidakmeyakinkan. Skenario C: jika OSDI 33 dan CFS 1.Terdapat gejala yang berat, namun kerusakan

permukaan okuli tidak terlalu jelas.

Kecenderungan dari setiap pasien padaLangkah 2 (yaitu, Skenario A, B, atau C)menentukan kriteria tambahan yang dianjurkanuntuk mengevaluasi lebih lanjut keparahan DED.

Tanda-tanda klinis dan biologis dibagi oleh juri menjadi dua kelompok. Masing-masingkriteria diberi label sebagai penentu ataupenunjang untuk diagnosis DED berat.Ringkasan masalah yang dibahas oleh juri

berkaitan dengan setiap kriteria yang diuraikandalam tabel 1 untuk kriteria penentu, dan tabel 2untuk kriteria penunjang.

Kriteria PenentuDelapan kriteria yang diklasifikasikan sebagai

penentu untuk diagnosis DED berat, telahtercantum dalam tabel 1. Skor cut-off, ataugrading, yang dianggap oleh juri untukmenunjukkan penyakit parah juga disajikan.Terlepas dari skenario (yaitu, A, B, atau C),

kehadiran salah satu kriteria klinis di sampingOSDI atau corneal fluorescein staining (CSF)derajat berat telah diterima sebagai diagnosis DED

berat.

Kriteria PenunjangKriteria penunjang tercantum dalam tabel 2

dan termasuk aberrometry, confocal microscopy, penanda inflamasi dan refraksi untuk pengobatan penyakit standar. Meskipun kriteria ini telahmenunjukkan peran yang penting dalam diagnosisdan penilaian keparahan DED (see11 dan tabel 2),mereka dikategorikan sebagai 'penunjang' oleh jurikarena validitas mereka belum mapan, dan mereka

belum dievaluasi secara rutin. Demikian pula,terdapat metode yang belum distandarisasi untukmengevaluasi hasil mereka.

Faktor penyebab lainnyaTBUT telah dianggap oleh juri memiliki

peran khusus dalam diagnosis dan evaluasi DED.TBUT adalah tes rutin untuk ketidakstabilan airmata, dan juri setuju bahwa pentingnya untukmengkonfirmasikan / memverifikasi diagnosismata kering dalam kasus dengan skor gejala yangtinggi atau skor CFS negatif atau rendah (yaitu,Skenario C). Namun, metodologi ini jauh daristandar (lihat tabel 2), dan variasi hasil yang luas

pada tes yang dilakukan dapat menyebabkankesalahan dalam menginterpretasi penemuan


6/7

TBUT. 8 Oleh karena itu, juri menambahkan peringatan bahwa TBUT harus dianggap sebagaikriteria penunjang dalam scenario pasien dimanaCFS dapat menentukan kerusakan okuli yangtinggi tetapi tingkat keparahan gejala rendah

(yaitu, Skenario A), atau jika keparahan gejalatinggi tapi kerusakan okuli adalah borderline(yaitu, Skenario B).Hirarki faktor penentu dan penunjang untukmasing-masing skenario, sebagaimana ditentukanoleh juri konsensus diuraikan dalam Tabel 3. Jalur

penilaian spesifik untuk setiap skenario dibahas di bawah dan ditunjukkan dalam gambar 2.

Skenario A: OSDI


7/7

penambahan kriteria spesifik dianjurkan untukmemastikan keparahan penyakit. Hal inidiharapkan dengan menggunakan diagnosisalgoritma bespoke untuk mengevaluasi DED

berat akan memberikan penyakit yang ditargetkan

sebuah pengawasan dan pengobatan, dan juga akanmeningkatkan hasil penilaian percobaan klinis.Beberapa sistem untuk mengklasifikasi keparahanDED sudah ada. Triple Classification System

berbasis keparahan pada berlanjutnya gejala, bersamaan dengan meningkatnya penanda dari penyakit tersebut. 43 44 Pendekatan DEWS menggolongkan tingkatkeparahan DED menjadi empat level, berpusatdapa keburukan yang terjadi bersamaan antara

penanda dan gejala.5 DED baru dari Jepang

mendiagnosis kriteria yang sekarang dimasukkankedalam bidang symptomatology, dan munculnyagejala dan penandadibutuhkan untuk mendiagnosisdefinite dry eye, yang berkaitan dengan penyakityang lebih berat. 11 45 46 Semua sistem klasifikasi membutuhkan penandadan gejala yang berat untuk mendiagnosis penyakit

berat. Walau demikian, algoritma scoringODISSEY menyediakan jalan pintas diagnosauntuk pasien dengan ketidakcocokan DED yanglebih kompleks. Ada beberapa keterbatasan untukmenggunakan model ini. Metode konsensus panel-

based sangat natural tidak membutuhkan evidence based. Jumlah kecil dari DED biomarkers gold -standard dengan baik menetapkan kriteria dan

juga dampak yang kuat dari beberapa percobaanuntuk membuat standar evaluasi keparahan DED.Terlebih lagi, penggunaan dari pengukuran spesifikyang direkomendasikan akan sangat bergantung

pada ketersediaan lokal, pelatihan dan harga. Ada juga permasalahan dari adanya perbedaan padadefinisi mata kering. Sebagai contoh, masyarakatJepang mengenali waktu break-up yang singkat,kondisi mata kering, dikategorikan sebagai TBUTyang sangat singkat dan gejala keparahan, namundengan kerusakan permukaan minimal. 6 47 Skenario ini sangat menyerupai skenario C dari

presentasi algoritma dalam jurnal ini. MasyarakatJepang tidak mempertimbangakan kondisi beratini, walau demikian, mengikuti DEWS dan

presentasi algoritma dalam jurnal ini, hal ini dapatmemuaskan kriteria dari diagnosis DED berat.Akan tetapi, dengan menggunakan pendekatansecara hierarki untuk menyediakan lingkup untuk

penanda yang dapat diterima dengan pilihan yang

relevant untuk setiap pasien, hal ini diharapkanuntuk, setelah validasi yang berkelanjutan,algoritma ini dapat diaplikasikan secara luasmelewati lingkup klinis dan seting geografi. Tahapselanjutnya untuk mengetes validitas darialgoritma scoring ODISSEY dalam konteks

percobaan klinis. Hal ini diharapkan implementasidari peralatan akan membantu lebih baik lagidalam menentukan hasil percobaan danmempercepat pengembangan klinis dari

pengobatan baru. Sekali tervalidasi, algoritma ini

akan juga ophthalmologist padafollow-up pasiendan optimisasi pengobatan.

dry eye disease mata kering

Documents