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Dresdner Dermatologische Demonstration 2011Zugleich Tagung der Sächsischen DermatologischenGesellschaft am 12. März 2011Dresden Dermatology Demonstration 2011Meeting of the Saxonian Society of Dermatology, March 12, 2011

Vorsitz: U. WollinaBerichterstatter: G. Hansel, A. Koch, U. WollinaHistopathologie: J. Schönlebe, G. HaroskeKlinische Fotodokumentation: R. HerzPlenarvorträge: U. Paasch, Leipzig Neuentwicklungen in der Lasertherapie

J.-U. Bleyl, Dresden Grundlagen der Gerinnung/GerinnungsdiagnostikU. Wollina, Dresden Melasma – verstehen und behandeln

BibliografieDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1256363Online-Publikation: 26. 4. 2011Akt Dermatol 2011; 37:180–188 © Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New YorkISSN 0340-2541

KorrespondenzadresseProf. Dr. UweWollinaKlinik für Dermatologie undAllergologie am KrankenhausDresden-FriedrichstadtStädtisches KlinikumFriedrichstraße 4101067 [email protected]

Tagungsbericht180

Interleukintherapie von In-transit-Metastasen des Melanoms!

G. Hansel, F. Heubaum, J. Schönlebe

Anamnese: Im Juni 2009 wurde bei der 48-jähri-gen Patientin ein amelanotisches malignes Mela-nom plantar rechts mit einer Tumordicke von4,67mm, Clark IV und histologischem Nachweiseiner Satellitenmetastase operativ entfernt. Esfolgten Nachexzision und Sentinel-Lymphknoten-exstirpation mit histologischer Sicherung einerLymphknotenmikrometastase, die eine inguinaleLymphknotendissektion notwendig machte.Nachfolgend wurde eine adjuvante Immunthera-pie mit Interferon-α (Roferon A 3 × 3Mio IE/Wo-che s. c.) eingeleitet. Ab März 2010 traten einzelnekleine In-transit-Metastasen auf, die operativ ent-fernt wurden. Aufgrund dieser rezidivierendenMetastasen und dem Auftreten ausgeprägter In-terferon-Nebenwirkungen einschließlich einerinterferonassoziierten Retinopathie wurde Rofe-ron imMai 2010 abgesetzt. Ende Juni 2010 wurdedie Patientin mit zahlreichen neuen Hautmetas-tasen vorstellig.Hautbefund: Entlang des rechten Beines fandensich zahlreiche, überwiegend stecknadelkopf-große bis maximal erbsengroße hautfarbene Me-tastasenknötchen, besonders dicht an der Ober-schenkelinnenseite im mittleren Drittel und amUnterschenkel medial im mittleren Drittel. Amweitesten proximal lag eine Metastase unweitder Regio inguinalis. Lymphknoten waren nichtpalpabel.Histologie: Kleinknotige amelanotische epithe-loid- und globoidzellig differenzierte Metastasendes bekannten Melanoms (●" Abb. 1).Histologische Kontrolle posttherapeutisch: intra-dermale Nekroseherde (●" Abb. 2).Laborbefunde: Einschließlich LDH und S100sämtlich im Referenzbereich.

Bildgebende Diagnostik: PET-CT: Kein Nachweiseines Lokalrezidivs des malignen Melanoms, kei-ne Lymphknoten- und Fernmetastasen.Therapie und Verlauf: Es wurde eine intraläsio-nale Therapie mit Interleukin-2 über 3 Zyklendurchgeführt. Dabei wurden montags, mittwochsund freitags jeweils 6Mio IE IL-2 intraläsional in-jiziert, gefolgt von 3 Wochen Pause. Es entwickel-ten sich ausgeprägte lokale Nebenwirkungen. Ab-gesehen von den Schmerzen während der Injek-tion, kam es vor allem am Anfang der Therapiezu fast urtikariellen Reaktionen um die Tumorenherum, zu einer erysipelartigen Schwellung so-

Abb. 1 In-transit-Metastasen. a Übersicht (HE × 2),b Detail (HE × 10).

Dresdner Dermatologische Demonstration 2011… Akt Dermatol 2011; 37: 180–188

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wie Rötung von Fuß und Unterschenkel. Die Schwellung persis-tierte ca. eine Woche, sodass differenzialdiagnostisch auch aneine Thrombose gedacht wurde. Sowohl Thrombose als auch Ery-sipel konnten laborchemisch ausgeschlossenwerden. In der Folgewurden Ibuprofen 3 × 400mg und Clexane 20 tgl. 1 FS als thera-piebegleitende Medikation fest angesetzt, sodass die Intensitätder Nebenerscheinungen im Verlaufe der Behandlung nachließ.Zunehmend beobachtete die Patientin eine Flush-Symptomatikvon Gesicht und Dekolletee, Hitzewallungen, Schüttelfrost undÜbelkeit. Ein Erschöpfungs-Syndrom setzte erst nach Beendigungder Therapie ein und persistierte auch nach AHB bis Ende Januar2011.Bereits Ende September 2010 konnte histologisch kein vitales Tu-morgewebe mehr gefunden werden (●" Abb. 2). 6 Wochen späterkonnten wir eine oberflächliche Verschorfung und Eintrocknungder Metastasen beobachten.Kommentar: Interleukin-2 (Aldesleukin; Proleukin®) ist ein Pep-tidhormon aus der Familie der Interleukine. Es wird auch als T-Zell-Wachstumsfaktor bezeichnet. Il-2 entfaltet eine antiprolife-rative, antiangiogenetische und immunmodulierendeWirkung.In den USA besteht seit 1998 eine Zulassung für dasmetastasierteMelanom, hier stellt es die First-line-Therapie im Stadium IV dar.In einer deutschen Phase-II-Studie bei 51 Patienten im StadiumIV führte die intraläsionale Therapie immerhin bei 69% zu einerKomplettremission [1].

Die Behandlung erfolgt individualisiert. In der Regel werden jenach Verträglichkeit 2–3 × pro Woche 3–18Mio IE über 2–4Wochen dosiseskalierend intra- oder periläsional appliziert [2].Aufgrund früher beobachteter Therapieabbrüche infolge starkerLokalreaktionen sowie Fieber entschieden wir uns für eine Inter-valltherapie, die die Patienten-Compliance stabilisierte undebenfalls zur kompletten Remission führte.

Literatur1 Weide B, Derhovanessian E, Pflugfelder A et al. High response rate after

intratumoral treatment with interleukin-2: results from a phase 2study in 51 patients with metastasized melanoma. Cancer 2010; 116:4139–4146

2 Pföhler C, Steinhäuser S, Urgurel S et al. Komplette Remission kutanerSatelliten- und In-transit-Filiae. Hautarzt 2004; 55: 171–175

Akrolentiginöses Melanom auf jahrelangerLentigo maligna!

K. Dworzanski, B. Leibiger, J. Schönlebe, U. Wollina

Anamnese: Die 75-jährige Patientin berichtet, dass sie 1983 erst-mals eine Gruppe von kleineren Pigmentmalen am Handballenentdeckt habe. Es ist die Exzision und Deckung mittels Spalthautdurchgeführt worden. Re-Exzisionen erfolgten 1993 und 2008.Vor zirka 5 Wochen hat die Patientin eine kleine, neu aufgetrete-ne, exulzerierte Papel bemerkt und sich deshalb vorgestellt.Hautbefund:Hautfarbener, derber Tumor mit keratotischer Ober-fläche in unmittelbarer Nähe zum Transplantatrand amHandbal-len rechts (●" Abb. 3).Histologie: Invasives malignes, ulzeriertes Melanom vom Typeines akral lentiginösen malignen Melanoms. Tumordicke2,88mm, Clark IV (●" Abb. 4).Laborbefunde: S100 und LDH im Normbereich.Therapie und Verlauf: Während sowohl das erste Melanoma insitu 1987 als auch das erste Rezidiv 1993 nach mehrmaligen Ex-zisionen noch im Gesunden entfernt werden konnten, ließ sich2008 eine Exzision in sano nicht mehr erzielen. Eine lokale Be-strahlung wurde deshalb erwogen, jedoch von Patientenseitenicht wahrgenommen.Bei erneutem tumorösemWachstum 2011 führtenwir eine Exzi-sion in Lokalanästhesie mit Verschiebelappenplastik durch. Dadie Entfernung nicht im Gesunden erfolgte und erstmals ein ma-lignes Melanom vorlag, entschlossen wir uns zur Nachexzision

Abb. 3 Akrolentiginöses Melanom am Daumen.

Abb. 2 Histologische Kontrolle nach Interleukin-2-Behandlung ohneTumornachweis. a HE-Färbung (× 10); b Immunhistologie (Pan-Melanoma-Cocktail × 10).

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mit Vollhautdeckung und Entfernung des Sentinel-Lymphkno-tens. Eine R0-Resektion der begleitenden Lentigo maligna wäredennoch ohne Gliedmaßenverlust nicht möglich gewesen, wes-halb eine Radiatio zur Nachbehandlung geplant ist.Kommentar: Bei Lentigo maligna ist häufig ein langsam fort-schreitender chronischer Verlauf über Jahre bis Jahrzehnte zu be-obachten [1]. Sollte eine operative Entfernung im Gesunden nichtmöglich sein, ist die lokale Bestrahlung sinnvoll, da sie kurativeWirkung besitzt [2,3]. Wird sie nicht durchgeführt, kann sichauch nach Jahren noch ein Lentigo-maligna-Melanom entwi-ckeln [4]. Eine Behandlungsalternative aus dem Off-label-Bereichstellt Imiquimod dar. Regelmäßige klinische und gegebenenfallshistologische Nachsorge ist dringend angeraten.

Literatur1 Bosbous MW, Dzwierzynski WW, Neugurg M. Lentigo maligna: diagno-

sis and treatment. Clinics Plast Surg 2010; 37: 35–462 Farshad A, Burg G, Panizzon R et al. A retrospective study of 150 pa-

tients with lentigo maligna and lentigo maligna melanoma and theefficacy of radiotherapy using Grenz or soft X-rays. Br J Dermatol 2002;146: 1042–1046

3 Erickson C, Miller SJ. Treatment options in melanoma in situ: topicaland radiation therapy, excision andMohs surgery. Int J Dermatol 2010;49: 482–491

4 Kelly JW. Following lentigo maligna may not prevent the developmentof life-threatening melanoma. Arch Dermatol 1992; 128: 657–660

Imiquimod zur Therapie der Lentigo maligna!

A. Meseg, K. Hohaus, G. Hansel, U. Wollina

Anamnese: Seit einigen Jahren bemerkte die 84-jährige Patientineine pigmentierte und größenprogrediente Makula der linkenWange. Eine ambulant durchgeführte Biopsie ergab ein In-situ-Melanom. Anamnestisch wurde bereits 1994 ein malignes Mela-nom mit einer Tumordicke von 0,68mm, Clark-Level lV, am Un-terarm rechts entfernt.Hautbefund: Bei Aufnahme imponierte im Bereich der linkenWange mit Übergang auf den Nasenrücken sowie den Nasenflü-gel ein 5,5 × 1,7 cm großer, inhomogen pigmentierter, poly-zyklisch begrenzter, flacher Tumor (●" Abb. 5a).Histologie: Wange links: Flächenhaft ausgedehnte Lentigo mali-gna mit Übergang in ein frühinvasives Lentigo-maligna-Mela-nom (LMM; Clark level II, Tumordicke 0,16mm), Exzision der In-situ-Melanom-Komponente nicht im Gesunden. Biopsie vom Na-senrücken: Lentigo maligna.Laborbefunde: Pathologisch war eine erhöhte LDH (4,66 µkat/l).S100 lag im Normbereich.Bildgebende Untersuchungen: Kein Nachweis von Filae.Therapie und Verlauf: In 2-zeitigem Vorgehen wurde mittelsmikrografisch kontrollierter Chirurgie zunächst der dunkel pig-mentierte Anteil des Tumors im Bereich der Wange exzidiert.Aus einem heller pigmentierten Areal am Nasenrücken erfolgteeine Biopsie. Der Defekt an der Wange wurde mit einer Wangen-rotationslappenplastik verschlossen (●" Abb. 5b,c).

Abb. 4 Akrolentiginöses Melanom, Histologie. a HE-Färbung × 10;b Immunhistologie (MART-1 × 10).

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Für die verbleibende histologisch als Lentigomaligna beschriebe-ne Pigmentierung am Nasenrücken empfahlen wir eine Lokal-therapiemit Imiquimod (Aldara®). Diesewurde ambulant 1 × täg-lich über einen Zeitraumvon 4Wochen durchgeführt. Die Patien-tin war in regelmäßiger ambulanter Verlaufskontrolle. Als Ne-benwirkung zeigten sich unter der Aldara-Anwendung eine loka-le Rötung und ein brennender Schmerz. Das pigmentierte Arealbildete sich nach Abklingen der Entzündung vollständig zurück.Kommentar: Die Therapie der Wahl bei der Behandlung der Len-tigo maligna und des LMM besteht in der histografisch kontrol-lierten Exzision. Aufgrund des Alters und der Lokalisation im Ge-sichtsbereich ist dieses Vorgehen gelegentlich nicht möglich. Al-ternativ kann daher in Einzelfällen sowohl für die Lentigo mali-gna als auch für das LMMdie Strahlentherapie durchgeführt wer-den.Eine weitere nichtinvasive Therapieoption zur Behandlung derLentigo maligna bietet topisches Imiquimod (Aldara®). Studienbelegen die Wirksamkeit von Imiquimod im Rahmen der Be-handlung von In-situ-Melanomen bei einer täglichen Anwen-dung über mehrereWochen [1–3]. Als unerwünschte Nebenwir-kung treten unter der Therapie häufig örtliche Hautreizungen,wie z.B. Erytheme, Erosionen und Ödeme auf. Die Behandlungmit Imiquimod kann fortgesetzt werden, sobald die Hautreaktio-nen abgeklungen sind. Zur Kontrolle des Therapieerfolges sindVerlaufsbiopsien unverzichtbar.

Literatur1 Van Meurs T, Van Doorn R, Kirtschig G. Treatment of lentigo maligna

with imiquimod cream: long-term follow-up study of 10 patients. Der-matol Surg 2010; 36: 853–858

2 Wolf I, Cerroni L, Kodama K, Kerl H. Treatment of lentigo maligna (me-lanoma in situ) with the immune response modifier imiquimod. ArchDermatol 2005; 141: 510–514

3 Kupfer-Bessaguet I, Guillet G et al. Topical imiquimod treatment of len-tigo maligna: clinical and histologic evaluation. J Am Arch Dermatol2004; 51: 635–639

Morbus Adamantiades-Behçet unterInterferon-Therapie!

A. Gemmeke, L. Büchner, U. Wollina

Anamnese: Seit 4 Jahren berichtet der aus der Türkei stammende38-jährige Patient über Aphthen der Mundschleimhaut und desGenitale sowie papulopustulöse Hautveränderungen an denOberschenkeln. Vor einem Jahr befand sich der Patient mit einemErythema nodosum in hautärztlicher Behandlung, 2005 sei eineEpididymitis aufgetreten. Zudem leide er intermittierend anArthralgien im linken Sprung- und Kniegelenk. Vor 4 Monatensei er mit einer plötzlich aufgetretenen Sicca-Symptomatik in au-genärztlicher Behandlung gewesen. Bei der Schwester ist bereitsein Morbus Adamantiades-Behçet (MAB) bekannt.In einer auswärtigenHautklinik wurde im Jahr 2007 beim Patien-ten erstmals der MAB diagnostiziert. Vortherapien mit Colchicin,Prednisolon und Methotrexat hätten aber nie zu einer Beschwer-defreiheit geführt. Bei Aufnahme erhielt der Patient 15mgPredni-solon p.o. täglich und 22,5mgMethotrexat p.o. wöchentlich.Hautbefund: An der Mundschleimhaut der rechten Wange zeig-ten sich zwei jeweils ca. 5mm große Aphthen. Zudem imponier-ten an den Oberschenkeln multiple papulopustulöse Hautläsio-nen (●" Abb. 6).Laborbefunde: HLA-Klasse-I-Antigen B51 war positiv. Es zeigtensich eine diskrete Lymphozytopenie (Lymphozyten 17%, Norm-bereich 20–45%) sowie eine leichte Anämie (Hämoglobin8,2mmol/l, Normbereich 8,6–12,1mmol/l).Weitere Befunde: Röntgen der Knie- und Sprunggelenke: KeinNachweis erosiver oder osteoproliferativer Veränderungen. So-nografie der Knie- und Sprunggelenke: Gonarthritis beidseits,links > rechts. Sonografie der Oberbauchorgane: Kein Hinweisauf Gefäßveränderungen, Nieren mit altersentsprechendem Pa-renchym.Echokardiografie: Normalgroße Herzhöhlen mit unauffälligerKinetik, Ejektionsfraktion 60%. Kein Perikarderguss. Kein Hin-weis auf eine pulmonale Hypertonie. Ophthalmologisches Kon-sil: Keine akuten Entzündungszeichen im Sinne einer Iridozykli-tis. V.a. Retinopathia centralis serosa links unter Prednisolon-therapie.Therapie und Verlauf:Da der Patient unter den systemischen Vor-therapien mit Prednisolon, Methotrexat und Colchicin nicht be-schwerdefrei war, entschiedenwir uns für die Therapie mit Inter-feron alpha-2a (Roferon A®) 3 × 3Mio IE wöchentlich. Diese wur-de nach initial aufgetretenen grippalen Symptomen vom Patien-ten sehr gut toleriert. Unter der Interferon-Therapie war der Pa-tient im weiteren Verlauf dauerhaft beschwerdefrei.Im Verlauf des stationären Aufenthaltes trat beim Patienten eineThrombophlebitis am linken Unterschenkel auf, die unter derLokaltherapie mit Ammoniumbituminosulfonat-Watteverbän-den rasch vollständig regredient war.Bei Gonarthritis erfolgte durch unsere physiotherapeutische Ab-teilung die Iontophorese der Kniegelenke. In Absprachemit unse-ren rheumatologischen Kollegen wurde zudem eine Osteoporo-seprophylaxe mit Calcium-Brausetabletten 500 und Dekristol25000 IE-Tabletten alle 14 Tage eingeleitet.Kommentar: Der MAB ist eine chronisch-entzündliche Multi-systemerkrankung mit dem histologischen Korrelat einer leuko-zytoklastischen Vaskulitis. Die Prävalenz ist in der Nordost-Tür-kei mit 370 Fällen auf 100000 Einwohnern am höchsten. Männersind 5- bis 10-mal häufiger betroffen als Frauen [1].

Abb. 5 Lentigo-maligna-Melanom auf Lentigo maligna. a Ausgangsbe-fund, b Operationssitus, c Verschluss mit Wangenrotationsplastik.

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Die Ätiopathogenese ist unbekannt, autoimmunologische Pro-zesse oder Virusinfektionen werden als mögliche Ursache disku-tiert. Die Erkrankung ist in 50–70% der Fälle mit dem HLA-B-51-Antigen assoziiert [2].Die Diagnose des MAB kann beim Vorliegen von rezidivierendenoralen Ulzerationen und dem Auftreten von zwei weiteren typi-schen Symptomen gestellt werden [3]. Dazu gehören bei ca. 72%der Patienten Hautveränderungen wie das Erythema nodosum,Papulopusteln, polymorphe Erytheme, Pseudofollikulitiden odergenitale Ulzerationen [2]. In bis zu 53% der Fälle ist das Pather-gie-Phänomen positiv. Okuläre, muskuloskelettale, gastrointesti-nale, urogenitale und kardio-vaskuläre Symptome sind bekannt.Der Neuro-MAB mit Hirnstammsymptomen, Psychosyndromenoder einer Meningoenzephalitis weist eine hohe Letalität auf.Die Therapie richtet sich nach den vorhandenen Manifestationenund sollte daher interdisziplinär geführt werden. Glukokortiko-ide können allein oder in Kombination mit anderen Immunsup-pressiva wie Methotrexat, Cyclophosphamid oder Dapson einge-setzt werden. Berichtet wird auch über eine günstige Wirkungvon Colchicin oder Thalidomid bei milden Krankheitsverläufen

[4]. Bei therapierefraktärem Verlauf ist eine Behandlung mitTNF-Antagonisten wie Infliximab oder Interfon-alpha-2a zu er-wägen [5,6].

Literatur1 Zouboulis CC, Kötter I, Djawari D et al. Current epidemiological data

from the German Registry of Adamantiades-Behçet’s disease. Adv ExpMed Biol 2003; 528: 43–48

2 Davatchi F, Sharam F, Chams-Davatchi C et al.How to deal with Behçet’sdisease in daily practice. Int J Rheum Dis 2010; 13: 105–116

3 International Study Group for Behçet’s disease. Criteria for diagnosis ofBehçet’s disease. Lancet 1990; 335: 1078–1080

4 Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y et al. A double-blind trial of colchicine inBehçet’s disease. Arthritis Rheum 2001; 44: 2686–2692

5 Kasugai C, Watanabe D, Mizutani K et al. Infliximab treatment of severegenital ulcers associated with Behçet disease. J Am Acad Dermatol2010; 62: 162–164

6 Kötter I, Günaydin I, Zierhut M et al. The use of interferon alpha in Beh-çet disease: reviewof the literature. Semin Arthritis Rheum 2007; 204:205–206

Kältepannikulitis!

J. Runge, G. Kretschmar

Anamnese: Seit dem Jahr 2009 klagt die 44-jährige Patientinwie-derholt über rote fleckigeHautveränderungen an denOberschen-keln teils mit verhärteten, druckdolenten Knoten in der Tiefe. ImVerlauf beobachte sie eine Farbveränderung von rötlich zu livide.Bei Bewegung waren zeitweise pochende Schmerzen vorhanden.Die stärkste Ausprägung wurde gegen Abend bemerkt. Im Jahr2010 kamen zusätzlich Hautveränderungen amGesäß hinzu. Ins-gesamt bestehen die Beschwerden ganzjährig, wobei in den war-men Monaten eine deutliche Linderung der Beschwerden zuverzeichnen ist. Besonders deutlich traten die Beschwerden nacheiner Winterwanderung im Februar 2010 und nach dem Schnee-schippen auf. Beruflichwar keine Kälteexposition zu eruieren. Diebisherige Lokaltherapiemit Ichthyol pur und einerKompressions-bandagierung führte zu einer leichtenBesserung, jedochzukeinervollständigen Abheilung. Bei der ambulanten Diagnostik warenKälteagglutinine nachweisbar gewesen.Hautbefund: Es fand sich bei Aufnahme entlang beider Ober-schenkel (ventral und lateral) eine netzförmige rötlich-livideZeichnung. Im subkutanen Fettgewebe waren derbe Verhärtun-gen palpabel. Zudem bestand ventral eine leichte Überwärmung(●" Abb. 7a).Histologie: Jeweils Hautgewebe, dessen Epidermis eine geringeAkanthose, geringe bis mäßige korbgeflechtartige Orthohyper-keratose sowie eine geringe follikuläre Keratose aufweist. Örtlichdiskrete epidermale Akantholysen. Allenfalls geringe perivasku-lär betonte lymphohistiozytäre Entzündungszellinfiltrate imoberen und mittleren Korium mit Ausbreitung bis ins tiefe Kori-um und das angrenzende subkutane Fettgewebe. Daneben ver-schiedentlich Mastzellen und vereinzelte eosinophile Granulozy-ten. Pilz- und Eisennachweis negativ. Vaskulitische Veränderun-gen sind nicht erkennbar. Die immunfluoreszenzoptische Unter-suchung bleibt für alle Parameter negativ.Laborbefunde: Pathologisch waren Elpho-Albumin-Fraktion56,8 (60,3–71,4%), Elpho-Alpha-1-Globulin-Fraktion 3,5 (1,4–2,9%), Elpho-Alpha-2-Globulin-Fraktion 14,5 (7,2–11,3%), BSG35 (< 20mm), CRP 30,4 (< 5mg/l), mikrosomale AK 42,6 (0–10 kIU/l), Thyreoglobulin-AK 155 (0–115 kIU/l), Yersinien-IgG-

Abb. 6 Mb. Adamantiades-Behçet mit (a) Papulopusteln und (b) oralenAphthen.

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AK 37,4 (0–20U/ml) und C3-Komplement 1,44 (0,75–1,4 g/l);ANA, c-ANCA, p-ANCA, Kryoglobuline, Kälteagglutinine warennegativ und die Cardiolipin-AK im Normbereich.Therapie und Verlauf: Unsere Lokaltherapie bestand aus einemIchthyol pur-Verband für beide Oberschenkel,mit demdie Patien-tin auch entlassen wurde. Bei fortbestehenden Beschwerden mitstarken Schmerzen und einer lokalen Rötung und Überwärmungbehandelte die Patientin selbstständig lokal mit Dolgyt 5%-Salbe(Ibuprofen) und nahm einmalig eine Tablette Ibuprofen ein. Da-runter kam es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden.Klinisch persistiert die netzförmige Zeichnung an den Ober-schenkeln, die Druckempfindlichkeit und Schmerzhaftigkeit istnicht mehr vorhanden (●" Abb. 7b).Kommentar: Die Kältepannikulits ist eine seltene Erkrankung.Die ersten Symptome werden nach 6–72 Stunden nach der Käl-teexposition beobachtet. Bei Säuglingen sind vor allem Wangenund Kinn als besonders kälteexponierte Areale betroffen. Im Er-

wachsenenalter sind die Oberschenkel und das Gesäß die bevor-zugten Lokalisationen. Klinisch imponiert eine kühle, lividroteHaut mit in der Tiefe palpablen Knoten oder Platten. Anamnes-tisch ist oft eine längere Kälteexposition wie z.B. Skilaufen, Rei-ten oder eine therapeutische Kälteanwendung zu eruieren. DieSymptomebilden sich oft im Verlauf von 2–3Wochen, teils unterHinterlassung eines atrophen, eingesunkenen Areals zurück [1].Histologisch zeigen sich in der Frühphase perivaskuläre Infiltrateaus Lymphozyten und Histiozyten an der Dermis-Subkutisgrenze[2]. Bei der Probeentnahme ist auf eine tiefe Biospie mit demSkalpell zu achten (Stanzbiopsien liefern oft unzureichendes Ma-terial) [3]. Die Labordiagnostik ist meist unauffällig, Kryoglobuli-ne oder Kälteagglutinine sind negativ [4]. Die Therapie ist symp-tomatisch. Besonders wichtig ist dabei ein guter Kälteschutz.

Literatur1 Wollina U. Disorders caused by physical and chemical damage. In:

Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M, Hrsg. Braun-Falco’sDermatology. 3rd edition. Springer Medizin: Heidelberg – New York;2009: 598–616

2 Quesada-Cortes A, Campos-Munoz L, Diaz-Diaz RM et al. Cold pannicu-litis. Dermatol Clin 2008; 26: 485–489

3 Aroni K, Aivaliotis M, Charalambopoulos D et al. An unusual panniculitisappearing in the winter with good response to tetracycline. J Dermatol1998; 25: 677–681

4 Beacham BE, Cooper PH, Buchanan CS et al. Equestrian cold panniculitisin women. Arch Dermatol 1980; 116: 1025–1027

Systemische Therapie mit Infliximab bei schwererPsoriasis pustulosa generalisata und Psoriasis-Arthritis!

D. Langner, S. Eppinger

Anamnese: Der 62-jährige Patient wurde seit 2007 in regelmäßi-gen Abständen mit ausgeprägten Schüben einer Psoriasis pustu-losa generalisata mit Arthritis in unserer Klinik behandelt. ImJahr 2007 erfolgte eine Einstellung auf Ciclopsorin A (Immuno-sporin 100mg–0–50mg, später Acitretin (Neotigason 50mg/d)mit Reduktion im Verlauf auf 25mg/d. Zwischenzeitlich warenPrednisolon-Stoßtherapien erforderlich. Als Nebendiagnosen be-stehen ein Diabetes mellitus Typ 2, eine hypertensive Herz- undNierenerkrankung, eine Trigeminusneuralgie, chronisches Vor-hofflimmern sowie ein kongenitaler Hydrocephalus internusmit geminderter Intelligenz.Hautbefund: Es fanden sich generalisierte, stecknadelkopfgroßePustulationen auf insgesamt geröteter Haut mit Konfluenz zumultiplen großen Pustelseen mit zum Teil auch eingetrockneten,gelblich krustös belegten Läsionen (●" Abb. 8). Die Kopfhaut unddie Handflächen waren stark schuppend. Inguinal beidseits undgenital imponierten hochrote, nässende und mazerierte Haut-veränderungen.Histologie: Bedeckende Epidermis mit überwiegend orthokera-totischer Verhornung sowie kleinherdigen Parakeratosen. Ab-schnittsweise epidermale Spongiose mit wechselnd dichter gra-nulozytärer Infiltration in diesen Abschnitten im Sinne spongi-former Epidermisveränderungen. Vor allem im oberflächlichenStratum spinosum bzw. subkorneal lokalisierte, teilweise konflu-ierte Pusteln. Kleinere Pusteln auch intrakorneal, diese gelegent-lich auch mit Übergang in recht ausgedehnte Schuppenkrusten.Im abschnittsweise ödematös aufgelockerten Papillarkörper ne-ben Kapillarektasien ein dominierend perivaskulär, aber auch in-terstitiell und fokal periadnexiell lokalisiertes bis mitteldichtes

Abb. 7 Kissenartige erythematöse Zeichnung bei Kältepannikulitis.a Vor Behandlung, b bei Entlassung.

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entzündliches Infiltrat, zu gleichen Teilen zusammengesetzt auslymphomonozytoiden/histiozytären Zellen und neutrophilenGranulozyten.Laborbefunde: Pathologisch waren Erythrozyten 4,15 Tpt/l, Hä-moglobin 7,20mmol/l, Hämatokrit 0,36 l/l, MCH 1,73 fmol, Kali-um 3,42mmol/l, Kreatinin 111,7 µmol/l, Gamma-GT 1,30 µkat/l,BSG 38mm, CRP 20,2mg/l.Therapie und Verlauf: Da beim Patienten mehrere systemischeMedikamente das schwere Krankheitsbild nicht kontrollierenkonnten, entschlossen wir uns zu einer Infliximab-Therapie. Wirverabreichten dem Patienten bisher drei intravenöse Infusionenmit jeweils 440mg (entsprechend 5mg/kg Körpergewicht) Infli-ximab (Remicade®) in Woche 0, 2 und 6. Unter dieser Therapiezeigte der Patient ein gutes Ansprechen mit vollständigem Sistie-ren der Pustelbildung. Acitretin wurde schrittweise reduziertund letztendlich abgesetzt.Kommentar: Die Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zum-busch) ist eine seltene, schwere Form der Psoriasis, welche ge-kennzeichnet ist durch großflächig auftretende Pusteln und einschweres Krankheitsgefühl mit Fieber, Schwäche, Abgeschlagen-heit und einer Leukozytose. Infliximab (Remicade®) ist ein chi-märer, human-muriner, monoklonaler Antikörper, der mit hoherAffinität an das lösliche als auch an die transmembrane Form desTNF-α bindet. Es wird als intravenöse Infusion mit einer Dosisvon 5mg/kg KG über mindestens 2 Stunden verabreicht. Die In-fusionen erfolgen in Woche 0, 2, 6 und anschließend alle 8 Wo-chen. Infliximab-Einsatz verlangt den Ausschluss von Infektions-krankheiten, insbesondere einer Tuberkulose. Zu den Vorteilenvon Infliximab gehört, dass keine Arzneimittelinteraktionen be-kannt sind. Primäre Indikationen sind die mittelschwere undschwere Psoriasis vulgaris und die Psoriasis-Arthritis [1].Wie der Verlauf bei unserem Patienten belegt, ist die Wirksam-keit auch bei generalisierter Psoriasis pustulosa sehr gut. Dieswird durch Fallmitteilungen aus der Literatur bestätigt [2,3]. Vor-teilhaft ist im konkreten Fall auch die Sicherung einer Complian-ce durch Kurzinfusionen.

Literatur1 Chaudhari U, Romano P, Mulcahy LD et al. Efficacy and safety of inflixi-

mab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lan-cet 2001; 357: 1842–1847

2 Chandran NS, Chong WS. A dramatic response to a single dose of infli-ximab as rescue therapy in acute generalized pustular psoriasis of vonZumbusch associated with a neutrophilic cholangitis. Australas J Der-matol 2010; 51: 29–31

3 Vieira Serrão V, Martins A, Lopes MJ. Infliximab in recalcitrant general-ized pustular arthropatic psoriasis. Eur J Dermatol 2008; 18: 71–73

Allergisches Kontaktekzem nach „Henna“-Tattoo!

M. Tilp, U. Gabsch, A. Koch

Anamnese: Nach dem Aufmalen einer schwarzen Henna-Täto-wierung an beiden Unterarmen im Oktober letzten Jahres entwi-ckelten sich bei dem 11-jährigen Mädchen psoriasiforme, infil-trierte Hautveränderungen. Es waren bisher keine Kontaktsensi-bilisierungen bekannt. Es bestand eine positive Familienanamne-se für Psoriasis.Hautbefund: Es fanden sich scharf auf das Tattoo-Areal be-schränkte, grob schuppende, keratotische, deutlich infiltrierteAreale an beiden Unterarmen (●" Abb. 9).Histologie: Mäßiggradig uncharakteristisch akanthotisch ver-breitert mit abschnittsweiser Hypogranulose und Hyperparake-ratose. Örtlich in unterschiedlichem Maße ausgeprägte epider-male Spongiose, einschließlich mit an umschriebener Stellenachweisbarer intraepidermaler spongiotischer Vesikelbildung.Im Papillarkörper sowie oberen und mittleren Korium ein schüt-teres bis mitteldichtes, betont perivaskulär lokalisiertes dominie-rend lymphomonozytoides Entzündungszellinfiltrat mit weni-gen beigemischten neutrophilen Granulozyten und einzelnenMastzellen.Lichttreppe: Keine erhöhte UVA- oder UVB-LichtempfindlichkeitEpicutantestung (Standard, Duftstoffe, Externa, Farbstoffe): Posi-tiv für N-Isopropyl-N-phenyl-p-phenylendiamin, Toluylendia-min, Phenylendiamin (●" Abb. 10).Therapie und Verlauf: Unter der Lokaltherapie mit Daivobetsalbe2 × täglich, welche wir aufgrund des psoriasiformen Aspektesverwendeten, flachten die reliefartigen Hautveränderungen anden Unterarmen ab und die Schuppung war regredient. Zur Ent-lassung zeigten sich, entsprechend demMuster der Tätowierung,noch Hypopigmentierungen an beiden Unterarmen. Daheim kames nochmals zu einem streng auf die Tattooareale beschränktenmilden Aufflammen der oben beschriebenen Hautveränderun-gen ohne erkennbaren Auslöser.

Abb. 9 Kontaktdermatitis auf „Henna“-Tattoo.

Abb. 8 Psoriasis pustulosa generalisata.

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Kommentar:Hennawird in vielen Kulturen schon seit dem Alter-tum für kosmetische oder rituelle Zwecke genutzt. NatürlichesHenna, welches aus den getrockneten und zerriebenen bzw. zer-mahlenen Blättern des Hennastrauches (Lawsonia inermis) ge-wonnenwird, bildet nach 2 bis 12 Stunden einen braun-rötlichenFarbton auf der Haut [1]. Es existieren nur wenige Fallbeschrei-bungen allergischer Reaktionen auf pures Henna. Eine Sensibili-sierung auf Henna besteht gehäuft bei Frisören. Typische Sympto-me sind u.a. Rhinitis, Husten sowie Kurzatmigkeit, jedoch weni-ger Hautreaktionen [2]. Zur Farbintensivierung werden natürli-chem Henna häufig Zusätze, z.B. Paraphenylendiamin oder p-To-luylendiamin beigemischt, welche potente Kontaktallergene dar-stellen und innerhalb von 3–4 Tagen ausgeprägte Lokalreaktio-nen hervorrufen können, was als Pseudo-Henna-Kontaktekzembeschrieben wird [3].Fazit: Auch bei als temporären, Natur- oder Bio-Tattoo angebote-nen Körperbemahlungen ist Vorsicht geboten, denn sie könnenundeklarierte Allergene enthalten.

Literatur1 Gunasti S, Aksungur VL. Severe inflammatory and keloidal, allergic re-

action due to para-phenylenediamine in temporary tattoos. Indian JDermatol Venereol Leprol 2010; 2: 165–167

2 Kazandjieva J, BalabanovaM, Kircheva K et al. Contact dermatitis due totemporary henna tattoos. Skinmed 2010; 3: 191–192

3 Tan E, Garioch J. Black henna tattoos: coexisting rubber and para-phe-nylenediamine allergy? Clin Exp Dermatol 2007; 6: 782–783

Zirkumskripte Sklerodermie (Morphaea)vom lineären Typ!

B. Heinig, H. Ahmed, U. Wollina

Anamnese: Seit einem¾ Jahr zeigt das 7-jährige Kind Hautverän-derungen des linken Beines, welche am linken lateralen Fuß be-gannen. Die Altersentwicklung verlief regelrecht.Hautbefund: Im Bereich des lateralen linken Fußes zeigte sich einlivid-bräunliches, oberflächlich eingesunkenes und ca. 4 × 3 cmgroßes Hautareal. Weiterhin bot das Kind einen atrophen Haut-bezirk von 2,5 × 2,5 cm am linken Außenknöchel sowie ein inder linken Kniekehle lokalisiertes, derb-atrophes Hautareal

(●" Abb. 11). Konfluierende Atrophieherde am linken dorsalenOberschenkel, die sich bis zur Gesäßregion fortsetzten, ließensich optisch nur undeutlich abgrenzen. Die sklerotischen Haut-areale zeigten sich gut verschieblich.Histologie: Das Bioptat zeigte ein gering verbreitertes, dermalesBindegewebe mit homogenisierten, teilweise betont parallel zurHautoberfläche orientierten Kollagenfasern. Elastische Fasernwaren erhalten und teilweise gestreckt verlaufend. Deutlich ver-kleinerte Haarfollikel und einzelne ekkrine Schweißdrüsen sindin das mittlere Korium verlagert und in kollagenem Bindegewebeeingemauert. In der retikulären Dermis zeigte sich ein sowohloberflächlich und tief perivaskulär als auch periadnexiell lokali-siertes, lymphozytoides Infiltrat mit wenigen Plasmazellen(●" Abb. 12).Laborbefunde: Antinukleäre Antikörper 1 :160; U1RNP-, Sm-,SSA-, SSB-, SCL70-, CENP-B-, Jo1- und DNA-AK alle negativ.Therapie und Verlauf: Aufgrund der bestätigten lineären Mor-phaea begannen wir aktuell eine intensive topische physiothera-peutische Behandlung mit manueller Lymphdrainage im thera-peutischen Aufbau und befundadaptierter Krankengymnastikunter Einbeziehung von Dehnungsmomenten in verschiedenenAusgangspositionen. Die bereits praktizierte Schwimmaktivitätsollte mit anschließender Lokalpflege der Sklerodermieherdeweitergeführt werden. Auf die lokale Applikation von Ultra-schall-Phonophorese verzichteten wir vorerst in Anbetracht derkindlichen Skelettentwicklung und der Nähe der Epiphysenfu-gen. Alternativ hielten wir thermoindifferente Bäder mit Ölzu-satz für angemessen. Während sportlicher Aktionen sollte stati-sche Haltearbeit vermiedenwerden. Angezeigt sind hingegen dy-namisch-spielerische Fuß- und Beinübungen (z.B. Greifübungender Zehen) mit entsprechender Muskel- und Gelenkaktivität,welche Entstauung und Motorik stimulieren. Ständige Hautkon-

Abb. 11 Lineäre Morphaea am Bein (a) und Fuß (b).

Abb. 10 PositiveEpikutantestung.

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trollen bezüglich Bagatellverletzungen und das Tragen von Schu-hen mit weichem Innenfutter wurden empfohlen.Kommentar: Die Morphaea wird in plaqueförmige, lineare, gene-ralisierte, bullöse und profunde Varianten untergliedert. DieÄtiologie ist letztlich ungeklärt, die formale Pathogenese gehtvon vaskulären Schädigungenmit Rekrutierung pro-inflammato-rischer und pro-fibrotischer Zytokine wie Tumor-Wachstumsfak-tor (TFG)-β und nachfolgendem Bindegewebsumbau aus [1–3].Skleroseprädilektionsstellen sind beim lineären Typ der Rumpfund die Extremitäten, wobei es nicht selten zu gelenkübergrei-fenden Hautveränderungen kommt, die Ursache vonMuskelatro-phien und Kontrakturen sein können. Inadäquate Therapie kannzu funktionellen Bewegungseinschränkungen und Dysproportio-nen führen. Unbestritten ist die Notwendigkeit kontinuierlicher,intensiver physiotherapeutischer Maßnahmen (antifibrotisch/antiödematös, mild-hyperämisierend, mobilisierend/funktions-erhaltend), um Sklerosierungstendenzen der Haut und Bewe-gungseinschränkungen entgegenzuwirken [3].

Literatur1 Badea I, Taylor M, Rosenberg A, Foldvari M. Pathogenesis and therapeu-

tic approaches for improved topical treatment in localized scleroder-ma and systemic sclerosis. Rheumatology 2009; 48: 213–221

2 Fett N, Werth VP. Update on morphea. Part I. J Am Acad Dermatol 2011;64: 217–228

3 Fett N, Werth VP. Update on morphea. Part II. J Am Acad Dermatol2011; 64: 231–242

4 Wollina U, Uhlemann C. Die klassischen „Kollagenosen“ – Pathogeneseund Therapieansätze. Physikal Med Rehab Kurortmed 1994; 4: 22–26

Abb. 12 Morphaea-Histologie. a HE-Färbung mit verplumpten Kollagen-fasern und Ummauerung der Hautadnexe (HE × 4). b Verminderung derelastischen Fasern (Elastica-Färbung × 4).

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