draft template sp2rs 2015 edit 15 30102015

7/23/2019 Draft Template SP2RS 2015 Edit 15 30102015

http://slidepdf.com/reader/full/draft-template-sp2rs-2015-edit-15-30102015 1/140

RL

RL 1

RL 2

RL 3

RL 4



Nama Formulir

Data Dasar RS

Data Ketenagaan Fungsional

Data Kegiatan Pelayanan InstalasiRL 3.1 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

RL 3.1.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat JalanRL 3.2 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

RL 3.2.1 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

RL 3.2.2 Kegiatan Pelayanan Kecelakaan

RL 3.2.3 Kegiatan Pelayanan Kebianan

RL 3.2.! Kegiatan Pelayanan "nak

RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Ina

RL 3.3.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat Ina#

RL 3.3.2 In$eksi %sk'ial i Instalasi Rawat Ina#

RL 3.4 Kegiatan Pelayanan Instalasi Intensi! RL 3.!.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Intensi$

RL 3.!.2 In$eksi %sk'ial i Instalasi Intensi$

RL 3." Kegiatan Pelayanan Instalasi #e$a% Sentral

RL 3.(.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Bea) *entral

RL 3.& Kegiatan Pelayanan Instalasi Ra$iologi

RL 3.' Kegiatan Pelayanan Instalasi La(oratorium

RL 3.) Kegiatan Pelayanan Instalasi Re%a(ilitasi *e$i+

RL 3., Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi

RL 3.1- Kegiatan Pelayanan Instalasi Gii

Data *or(i$itas $an *ortalitasRL !.1 Data +rbiitas Pasien Rawat Ina#

RL !.2 Data +rbiitas Pasien Rawat Jalan

RL !.3 Data +rtalitas Pasien



Perio$e Pen/atatan Perio$e Pelaoran %,

updated any time updated any time 1

*e'ester *e'ester 2

Bulanan *e'ester 3

Bulanan *e'ester !

Bulanan *e'ester (

Bulanan *e'ester -

Bulanan *e'ester

Bulanan *e'ester /

Bulanan *e'ester 0

Bulanan *e'ester 1

Bulanan *e'ester 11

Bulanan *e'ester 12

Bulanan *e'ester 13

Bulanan *e'ester 1!

Bulanan *e'ester 1(

Bulanan *e'ester 1-

Bulanan *e'ester 1

*e'ester *e'ester 1/

*e'ester *e'ester 10

*e'ester *e'ester 2



RL

RL 1

RL 2

RL 3

RL 4



Nama Formulir

Data Dasar RS

Data Ketenagaan Fungsional

Data Kegiatan Pelayanan InstalasiRL 3.1 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

RL 3.1.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat JalanRL 3.1.2 Cara Bayar i Instalasi Rawat Jalan

RL 3.2 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

RL 3.2.1 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gawat Darurat

RL 3.2.2 Kegiatan Pelayanan Kecelakaan

RL 3.2.3 Kegiatan Pelayanan Kebianan

RL 3.2.! Kegiatan Pelayanan "nak

RL 3.3 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Ina

RL 3.3.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Rawat Ina#

RL 3.3.2 Cara Bayar i Instalasi Rawat Ina#RL 3.3.2 In$eksi %sk'ial i Instalasi Rawat Ina#

RL 3.4 Kegiatan Pelayanan Instalasi Intensi!

RL 3.!.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Intensi$

RL 3.!.2 Cara Bayar i Instalasi Intensi$

RL 3.!.2 In$eksi %sk'ial i Instalasi Intensi$

RL 3." Kegiatan Pelayanan Instalasi #e$a% Sentral

RL 3.(.1 Kegiatan Pelayanan & Cara Bayar Instalasi Bea) *entral

RL 3.(.2 Cara Bayar Instalasi Bea) *entral

RL 3.& Kegiatan Pelayanan Instalasi Ra$iologi

RL 3.' Kegiatan Pelayanan Instalasi La(oratoriumRL 3.) Kegiatan Pelayanan Instalasi Re%a(ilitasi *e$i+

RL 3., Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi

RL 3.1- Kegiatan Pelayanan Instalasi Gii

Data *or(i$itas $an *ortalitasRL !.1 Data +rbiitas Pasien Rawat Ina#

RL !.2 Data +rbiitas Pasien Rawat Jalan

RL !.3 Data +rtalitas Pasien



Perio$e Pen/atatan Perio$e Pelaoran %, Keterangan0231-2-1"

updated any time updated any time 1

*e'ester *e'ester 2

Bulanan *e'ester 3Bulanan *e'ester ! ilang gabung g RL 3.1.1

Bulanan *e'ester (

Bulanan *e'ester -

Bulanan *e'ester

Bulanan *e'ester /

Bulanan *e'ester 0

Bulanan *e'ester 1 ilang gabung g RL 331Bulanan *e'ester 11 'en4ai RL 332

Bulanan *e'ester 12

Bulanan *e'ester 13 ilang gabung g RL 3!1

Bulanan *e'ester 1! 'en4ai RL 3!2

Bulanan *e'ester 1(

Bulanan *e'ester 1- ilang gabung g RL 3(1

Bulanan *e'ester 1

Bulanan *e'ester 1/

Bulanan *e'ester 10

Bulanan *e'ester 2

Bulanan *e'ester 21



*e'ester *e'ester 2!



NINDIKR N 5RI#L

1 ng+a Kematian

1

2 NDR

3 GDR

!

2 (

ng+a +ematian$i gawat $arurat

Ke6a$ian+ematian i(u+arena ersalinan

Keatu%an $alamela+sanaanstan$ar$elayanan

i$a+ a$anya+e6a$ian asien 6atu%



NINDIKR N 5RI#L

3

-

Insi$ens Rate ID

/

0 Insi$ens Rate ISK

1 Insi$ens Rate ID

11 Insi$ens Rate 5P

ing+atengen$alianin!e+si RS

ng+a +e6a$ianDe/u(itus

Insi$ens Rate 7P87osital9/uire$Pneumonia:



NINDIKR N 5RI#L

!

12

13

1!

1(

NINDIKR N 5RI#L

;aaian in$i+ator*e$i+

Keti$a+sesuaianDiagnosis Pra $anPas/a erasi

< Peresean o(at

sesuaiFormulariumNasional 8!ornas:

S; *urni a$aPrimigra=i$a

Penggunaannti(ioti+Pro>la+sis



NINDIKR N 5RI#L

1

1 #R

2 LS

3 #

! I

2 !e+ti>tas 1

!e+ti>tasenggunaantemat ti$ur

ing+at ?tilitasK



NINDIKR N 5RI#L

3

1

2

3

! 1 SI* RS

Keteatan wa+tuelayanan

Pengem(alianRe+am me$is$alam wa+tu 1@24 6am

Aa+tu tungguoerasi ele+ti!

mergen/yResonse ime I

SI* RS yangterintegrasi



NINDIKR N 5RI#L

erintegrasi *enyeluru%

erintegrasi Se(agian

i$a+ erintegrasi

i$a+ $a SI*RS



De>nisi erasional RL

Ke'atian #asien yang ter4ai ala' #erie / Ja' se4ak #asien atang 3.2.1

3.2.3

ke'atian #asien yang ter4ai sesua) #erie !/ 4a' setela) #asienrawat ina# 'asuk ru'a) sakit untuk setia# 1 #enerita keluar

3.3.1an3.!.1

angka ke'atian u'u' #asien rawat ina# baik i instalasi rawat ina#'au#un i instalasi intensi$ untuk setia# 1 #enerita keluar

3.3.1an3.!.1

Ke'atian ibu karena #ersalinan 'eru#akan ke'atian ibu 'ela)irkanyang isebabkan le) #erara)an #re5ekla'si ekla'si an se#sis'au#un in$eksi lainnya

ke4aian #asien 4atu) yang irawat i instalasi rawat ina# 'au#unintensi$ akibat 4atu) ari te'#at tiur i ka'ar 'ani an sebagainya

3.3.1an3.!.1




3.!.3

Ke4aian #asien yang 'engala'i ekubitus sela'a #erawatan i Ru'a)*akit

3.3.3an

3.!.3

In$eksi yang ter4ai #aa aera) insisi aera) #erasi ala' waktu 3)ari tan#a i'#lan an satu ta)un engan i'#lan #asca bea)

3.3.3

an3.!.3

in$eksi saluran na#as bawa) yang 'engenai #arenki' #aru setela)#asien irawat 6 !/ 4a' tan#a ilakukan intubasi an sebelu'nya tiak'enerta in$eksi saluran na#as bawa)

3.3.3an

3.!.3

in$eksi yang ter4ai sebagai akibat ari #e'asangan kateter 6 !/ 4a'#aa #asien yang irawat i Ru'a) *akit

3.3.3an

3.!.3

in$eksi akibat #e'asangan kateter intra 7ena central 8C9L: 6 !/ 4a'#aa #asien yang irawat ina# i Ru'a) *akit

3.3.3an

3.!.3

in$eksi saluran na#as bawa) yang 'engenai #arenki' #aru setela)#e'akaian 7entilasi 'ekanik 6 !/ 4a' an sebelu'nya tiak ite'ukantana5tana in$eksi saluran na#as




3.(.1

3.0

3.2.3

3.(.1


Pasien yang ilakukan #erasi 8#e'bea)an: engan ketiaksesuaianiagnsis antara iagnsis #ra an #asca #erasi

Persentase #erese#an bat sesuai ;r'ulariu' %asinal 8;rnas: i

Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Ina# 'au#un Instalasi GawatDarurat

*ecti Caesarea +urni #aa #ri'igra7ia aala) tinakan #ersalinan'elalui #e'bea)an ab'inal baik elekti$ 'au#un e'ergensi tan#ak'#likasi #aa #ersalinan #erta'a yang irawat < ! )ari #asca#e'bea)an

Ju'la) #e'berian antibitik sebelu' atau sela'a "B Pr=laksis #erasibersi) 3514a' sebelu' #erasi




#e'an$aatan 'e4a #erasi i instalasi bea) RL 3.(.1

#rsentase #e'akaian te'#at tiur #aa satu satuan waktu tertentu.Inikatr ini 'e'berikan ga'baran tinggi rena)nya tingkat#e'an$aatan te'#at tiur ru'a) sakit

3.3.1an

3.!.1

rata5rata la'a rawat serang #asien. Inikatr ini isa'#ing 'e'berikanga'baran tingkat e=siensi 4uga a#at 'e'berikan ga'baran 'utu#elayanan a#abila itera#kan #aa iagnsis tertentu a#at i4aikan)al yang #erlu #enga'atan yang lebi) lan4ut

3.3.1an

3.!.2

$rekuensi #e'akaian te'#at tiur #aa satu #erie bera#a kali te'#attiur i#akai ala' satu satuan waktu 8biasanya ala' #erie 1 ta)un:.Inikatr ini 'e'berikan tingkat e=siensi #aa #e'akaian te'#at tiur

3.3.1an

3.!.3

rata5rata )ari i'ana te'#at tiur tiak ite'#ati ari tela) iisi ke saatterisi berikutnya

3.3.1an

3.!.!




3.(.1

RL 3.2.1

RL 1

4u'la) reka' 'eik yang lengka# ari rawat ina# ke #engella reka''eik ala' waktu > 2! 4a' setela) #asien #ulang ari ruang rawatina# 'au#un intensi$

3.3.1an

3.!.1

tenggang waktu se4ak #asien 'asuk engan rencana #erasi sa'#aiengan #erasi 'ulai ilaksanakan

tenggang waktu #asien 'asuk instalasi gawat arurat sa'#ai 'ena#at#elayanan le) kter 4aga atau ti' triase

aanya siste' teknlgi in$r'asi k'unikasi yang 'e'#rses an'engintegrasikan seluru) alur #rses #elayanan Ru'a) *akit ala'bentuk 4aringan krinasi #ela#ran an #rseur a'inistrasi




Rawat Jalan

Rawat Ina#

Rawat Jalan an Rawat Ina#

Billing *iste'



INDIKR R KLINISFormula Kriteria S+oring ##

.3

.!

.3

belum dapat ditetapkan .!

.3

8Ju'la) #asien yang 'eninggal ala' #erie > / 4a' se4ak#asien atang ? Ju'la) seluru) #asien yang itangani i IGD: @1 A

)asil > 2A 556 skr 1)asil 2A 5 3A 556 skr ()asil 31A 5 3(A 556 skr ()asil 3-A 5 !A 556 skr 2()asil 6 !A 556 skr

8Ju'la) ke4aian ke'atian #asien rawat ina# !/ 4a' ala' 1bulan ? Ju'la) seluru) #asien rawat ina# ala' 1 bulan: @1

)asil > 2( 556 skr 1)asil 2( 5 ! 556 skr ()asil !1 5 -( 556 skr ()asil -- 5 556 skr 2()asil 6 556 skr

8 Ju'la) #asien 'ati setela) irawat ? Ju'la) #asien keluar R*8)iu# 'ati:: @ 1

)asil > !( 556 skr 1)asil 6 !( 5 - 556 skr ()asil 6 -1 5 ( 556 skr ()asil 6 - 5 0 556 skr 2()asil 6 0 556 skr

8Ju'la) ke'atian #asien #ersalinan ? Ju'la) #asien #ersalinan:@ 1 A

8Ju'la) #asien irawat #aa bulan tersebut yang berisik 4atu)ikurangi 4u'la) #asien yang yang 4atu) ? Ju'la) seluru)#asien rawat ina# yang berisik 4atu) #aa bulan tsb: @ 1 A

)asil 1A 556 skr 1)asil < 1A 556 skr



Formula Kriteria S+oring ##

.3

.!

8Ju'la) #asien yang terin$eksi "P ? Ju'la) )ari rawat: E 1 .!

.!

.2

.2

8Ju'la) #asien yang 'engala'i ekubitus ? Ju'la) )ari tira)baring #aa bulan tsb: E 1

)asil > 1( F 556 skr 1)asil 61( 5 ( F556 skr ()asil 6( 1 F556 skr ()asil 61 5 1(F skr 2(

)asil 61(F556 skr

8Ju'la) #asien terin$eksi ID, ? Ju'la) #asien yang i#erasi: E1 A

)asil > 2 A556 skr 1)asil 6 25 3( A 556 skr ()asil 6 3( ( A 556 skr ()asil 6 ( -( A 556 skr 2()asil 6 -( A556 skr

)asil > 1556 skr 1)asil 6 1 5 10 556 skr ()asil 6 10 556 skr 2(

8Ju'la) #asien yang terin$eksi saluran ke'i) ? Ju'la) )ariter#asang kateter urine: E 1

)asil > ! 556 skr 1)asil 6 ! (2 556 skr ()asil 6 (2 ( 556 skr ()asil 6 ( -2 556 skr 2()asil 6 -2 556 skr

8Ju'la) #asien yang terin$eksi aliran ara) 8I"D: ?Ju'la) )ariter#asang Kateter Central Line: E 1

)asil > 3.( 556 skr 1)asil 6 3.( ! 556 skr ()asil 6 ! !.( 556 skr ()asil 6 !.( ( 556 skr 2()asil 6 ( 556 skr

8Ju'la) #asien yang terin$eksi 9entilatr "ssciate Pneu'nia8 9"P : ?Ju'la) )ari ter#asang 7entilatr: E 1

)asil < (./ 556 skr 1)asil (/ 5 /3 556 skr ()asil /! 5 1/ 556 skr ()asil 10 5 13- 556 skr 2()asil 6 13- 556 skr




.(

.3

.3

.3

.(

INDIKR R *N RIFormula Kriteria S+oring ##

8Ju'la) #asien yang ilakukan #erasi engan ketiaksesuaianiagnsis #ra an #asca bea) ? 4u'la) #asien yang 'en4alani#e'bea)an: E 1A

)asil > 2A 556 skr 1)asil 6 2 5 (A 556 skr ()asil 6 ( 5 / A 556 skr ()asil 6/ 5 12 A 556 skr 2()asil 6 12A 556 skr

8Ju'la) rese# bat sesuai ;r'ulariu' %asinal ? Ju'la)seluru) rese# bat: E 1A

)asil 6 0 5 1A 556 skr 1

)asil 6 - 5 0A 556 skr ()asil 6 3 5 -A 556 skr ()asil > 3A 556 skr 2()asil 556 skr

8Ju'la) #ersalinan *C 'urni #ri'igra7ia yang irawat < ! )ariala' 1 bulan ber4alan ?Ju'la) ttal #ersalinan *C +urni#ri'igra7ia #aa bulan ber4alan: @ 1 A

)asil 6 0 5 1A 556 skr 1)asil 6 - 5 0A 556 skr ()asil 6 3 5 -A 556 skr ()asil > 3A 556 skr 2()asil 556 skr 1

8Ju'la) #e'berian "B #r=laksis #aa #erasi bersi) i ka'ar#erasi antara 3 'enit51 4a' sebelu' #erasi ? Ju'la)#e'berian "B #r=laksis #aa #erasi bersi) i ka'ar #erasisebelu' #erasi: E 1 A

)asil 1A 556 skr 1)asil 0 5 00A 556 skr ()asil / 5 /0A 556 skr ()asil 5 0A 556 skr 2()asil < A 556 skr




.(

84u'la) la'a irawat ? Ju'la) #asien keluar )iu# an 'ati: .!

Ju'la) #asien keluar )iu# an 'ati ? Ju'la) te'#at tiur .(

.(

Htal 4u'la) #asien #erasi ? Ju'la) 'e4a #erasi belum bisa ditetapkan, standar belum ada .(

Ju'la) )ari #erawatan ru'a) sakit ? 8Ju'la) HH E Ju'la) )ariala' 1 #erie: E 1 A

)asil - 5 /( A 556 skr 1)asil 6 /( 5 1 A 556 skr ()asil 6 1 A 556 skr ()asil <- A 556 skr (

)asil > 0 )ari 556 skr 1)asil 6 0 )ari 556 skr (

)asil 6 ! 5 ( kali 556 skr 1)asil 6 3 5 ! kali 556 skr ()asil 6 2 5 3 kali 556 skr ()asil 6 1 5 2 kali 556 skr 2(

8Ju'la) HH E Perie: ari #erawatan ? Ju'la) #asien keluar)iu# an 'ati

1 5 3 )ari 556 skr 1! 5 ( )ari 556 skr (- 5 )ari 556 skr (6 )ari 556 skr 2(




.-

.!

.-

.1

.(

8Ju'la) reka' 'eik yang ike'balikan 1E2! 4a' sela'a 1bulan ? Ju'la) #asien #ulang #aa bulan tsbt: E 1

6 ( 5 1 A 556 skr 16 ( 5 ( A 556 skr (6 2( 5 ( A 556 skr (> 2( A 556 skr 2(

8Ju'la) ku'ulati waktu tunggu #erasi terencana ala' 1#erie ? Ju'la) #asien yang i#erasi terencana ala' 1#erie: E 1

> !/ 4a' 556 skr 16 !/ 5 2 4a' 556 skr (6 2 5 0- 556 skr (6 0- 5 12 4a' 556 skr 2(6 12 556 skr

Ju'la) ku'ulati$ waktu yang i#erlukan #asien se4ak atang keIGD sa'#ai ilayani kter 4aga atau #etugas triase ? 4u'la)seluru) #asien yang isur7ei

> ( 'enit 556 skr 16 ( 5 1 'enit 556 skr (6 1 5 1( 'enit 556 skr ( 1( 'enit 556 skr 2(

*I+R* a. terintegrasi 'enyeluru)b. terintegrasi sebagian

c. tiak terintegrasi. tiak aa

Herintegrasi +enyeluru) 556 skr 1 Herintegrasi *ebagian 556 skr ( Hiak Herintegrasi 556 skr (

Hiak "a *I+ R* 556 skr 2(




L SKR B



JN?RI F#R?RI *R PRIL *I J?NI

J?LI G?S?S SP*#R K#R NP*#R DS*#R

1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(2

-.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/3

11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1

!.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(3

1 1 1 1 1 1 1

R0R





R0R

2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0(

DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M

2.22222 2.22222 2.22222 2.22222 2.22222 2.22222 2.2222





R0R

1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/3

03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!

0.( 0.( 0.( 0.( 0.( 0.( 0.(

.( .( .( .( .( .( .(

L JN?RI F#R?RI *R PRIL *I J?NI


R0R





R0R

-.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31

2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/

3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(12

2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/021

12./ 12./ 12./ 12./ 12./ 12./ 12./





R0R

((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--3

13./ /1.- /1.- /1.- /1.- /1.- .3

3 3 3 3 3 3 3

Herintegrasi *ebagian Herintegrasi

*ebagian Herintegrasi





*ebagian





R0R

CCC



s+or

1 3

1 !

1 3

nilai a+%ir8s+or @ (o(ot:



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

1 3

( 3

1 !

DI9?M DI9?M

1 2



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

1 (

1 3

1 3

2( .(

CDI5-E

s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

1 (

1

1 (



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

( !.(

( 3

1 -

( .(

31



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:



NINDIKR N 5RI#L

1 ng+a Kematian

1

2 NDR

3 GDR

!

2 (

ng+a +ematian$i gawat $arurat

Ke6a$ian+ematian i(u+arena ersalinan

Keatu%an $alamela+sanaanstan$ar$elayanan

i$a+ a$anya+e6a$ian asien 6atu%



NINDIKR N 5RI#L

3

-

Insi$ens Rate ID

/

0 Insi$ens Rate ISK

1 Insi$ens Rate ID

11 Insi$ens Rate 5P

ing+atengen$alianin!e+si RS

ng+a +e6a$ianDe/u(itus

Insi$ens Rate 7P87osital9/uire$Pneumonia:



NINDIKR N 5RI#L

!

12

13

1!

1(

NINDIKR N 5RI#L

;aaian in$i+ator*e$i+

Keti$a+sesuaianDiagnosis Pra $anPas/a erasi

< Peresean o(at

sesuaiFormulariumNasional 8!ornas:

S; *urni a$aPrimigra=i$a

Penggunaannti(ioti+Pro>la+sis



NINDIKR N 5RI#L

1

1 #R

2 LS

3 #

! I

2 !e+ti>tas 1

!e+ti>tasenggunaantemat ti$ur

ing+at ?tilitasK



NINDIKR N 5RI#L

3

1

2

3

! 1 SI* RS

Keteatan wa+tuelayanan

Pengem(alianRe+am me$is$alam wa+tu 1@24 6am

Aa+tu tungguoerasi ele+ti!

mergen/yResonse ime I

SI* RS yangterintegrasi



NINDIKR N 5RI#L

erintegrasi *enyeluru%

erintegrasi Se(agian

i$a+ erintegrasi

i$a+ $a SI*RS



INDIKR RDe>nisi erasional Kriteria S+oring

Ke'atian #asien yang ter4ai ala' #erie / Ja' se4ak #asien atang

belum dapat ditetapkan

)asil > 2A 556 skr 1)asil 6 2A 5 3A 556 skr ()asil 6 31A 5 3(A 556 skr ()asil 6 3-A 5 !A 556 skr 2()asil 6 !A 556 skr

ke'atian #asien yang ter4ai sesua) #erie !/ 4a' setela) #asienrawat ina# 'asuk ru'a) sakit untuk setia# 1 #enerita keluar

)asil > 2( 556 skr 1)asil 6 2( 5 ! 556 skr ()asil 6 !1 5 -( 556 skr ()asil 6 -- 5 556 skr 2()asil 6 556 skr

angka ke'atian u'u' #asien rawat ina# baik i instalasi rawat ina#'au#un i instalasi intensi$ untuk setia# 1 #enerita keluar

)asil > !( 556 skr 1)asil 6 !( 5 - 556 skr ()asil 6 -1 5 ( 556 skr ()asil 6 - 5 0 556 skr 2()asil 6 0 556 skr

Ke'atian ibu karena #ersalinan 'eru#akan ke'atian ibu 'ela)irkanyang isebabkan le) #erara)an #re5ekla'si ekla'si an se#sis'au#un in$eksi lainnya

ke4aian #asien 4atu) yang irawat i instalasi rawat ina# 'au#unintensi$ akibat 4atu) ari te'#at tiur i ka'ar 'ani an sebagainya

)asil 1A 556 skr 1)asil < 1A 556 skr



De>nisi erasional Kriteria S+oring

Ke4aian #asien yang 'engala'i ekubitus sela'a #erawatan i Ru'a)*akit

)asil > 1( F 556 skr 1)asil 61( 5 ( F556 skr ()asil 6( 1 F556 skr ()asil 61 5 1(F skr 2(

)asil 61(F556 skr

In$eksi yang ter4ai #aa aera) insisi aera) #erasi ala' waktu 3)ari tan#a i'#lan an satu ta)un engan i'#lan #asca bea)

)asil > 2 A556 skr 1)asil 6 25 3( A 556 skr ()asil 6 3( ( A 556 skr ()asil 6 ( -( A 556 skr 2()asil 6 -( A556 skr

in$eksi saluran na#as bawa) yang 'engenai #arenki' #aru setela)#asien irawat 6 !/ 4a' tan#a ilakukan intubasi an sebelu'nya tiak'enerta in$eksi saluran na#as bawa)

)asil > 1556 skr 1)asil 6 1 5 10 556 skr ()asil 6 10 556 skr 2(

in$eksi yang ter4ai sebagai akibat ari #e'asangan kateter 6 !/ 4a'#aa #asien yang irawat i Ru'a) *akit

)asil > ! 556 skr 1)asil 6 ! (2 556 skr ()asil 6 (2 ( 556 skr ()asil 6 ( -2 556 skr 2()asil 6 -2 556 skr

in$eksi akibat #e'asangan kateter intra 7ena central 8C9L: 6 !/ 4a'#aa #asien yang irawat ina# i Ru'a) *akit

)asil > 3.( 556 skr 1)asil 6 3.( ! 556 skr ()asil 6 ! !.( 556 skr ()asil 6 !.( ( 556 skr 2()asil 6 ( 556 skr

in$eksi saluran na#as bawa) yang 'engenai #arenki' #aru setela)#e'akaian 7entilasi 'ekanik 6 !/ 4a' an sebelu'nya tiak ite'ukantana5tana in$eksi saluran na#as

)asil < (./ 556 skr 1)asil (/ 5 /3 556 skr ()asil /! 5 1/ 556 skr ()asil 10 5 13- 556 skr 2()asil 6 13- 556 skr




INDIKR RDe>nisi erasional Kriteria S+oring

Pasien yang ilakukan #erasi 8#e'bea)an: engan ketiaksesuaianiagnsis antara iagnsis #ra an #asca #erasi

)asil > 2A 556 skr 1)asil 6 2 5 (A 556 skr ()asil 6 ( 5 / A 556 skr ()asil 6/ 5 12 A 556 skr 2()asil 6 12A 556 skr

Persentase #erese#an bat sesuai ;r'ulariu' %asinal 8;rnas: i

Instalasi Rawat Jalan Instalasi Rawat Ina# 'au#un Instalasi GawatDarurat

)asil 6 0 5 1A 556 skr 1

)asil 6 - 5 0A 556 skr ()asil 6 3 5 -A 556 skr ()asil > 3A 556 skr 2()asil 556 skr

*ecti Caesarea +urni #aa #ri'igra7ia aala) tinakan #ersalinan'elalui #e'bea)an ab'inal baik elekti$ 'au#un e'ergensi tan#ak'#likasi #aa #ersalinan #erta'a yang irawat < ! )ari #asca#e'bea)an

)asil 6 0 5 1A 556 skr 1)asil 6 - 5 0A 556 skr ()asil 6 3 5 -A 556 skr ()asil > 3A 556 skr 2()asil 556 skr

Ju'la) #e'berian antibitik sebelu' atau sela'a "B Pr=laksis #erasibersi) 3514a' sebelu' #erasi

)asil 1A 556 skr 1)asil 0 5 00A 556 skr ()asil / 5 /0A 556 skr ()asil 5 0A 556 skr 2()asil < A 556 skr




#e'an$aatan 'e4a #erasi i instalasi bea) belum bisa ditetapkan, standar belum ada

#rsentase #e'akaian te'#at tiur #aa satu satuan waktu tertentu.Inikatr ini 'e'berikan ga'baran tinggi rena)nya tingkat#e'an$aatan te'#at tiur ru'a) sakit

)asil - 5 /( A 556 skr 1)asil 6 /( 5 1 A 556 skr ()asil 6 1 A 556 skr ()asil <- A 556 skr (

rata5rata la'a rawat serang #asien. Inikatr ini isa'#ing 'e'berikanga'baran tingkat e=siensi 4uga a#at 'e'berikan ga'baran 'utu#elayanan a#abila itera#kan #aa iagnsis tertentu a#at i4aikan)al yang #erlu #enga'atan yang lebi) lan4ut

"ls ieal 'nrt De#kes 2( skitar - 5 0 )ari

)asil > 0 )ari 556 skr 1)asil 6 0 )ari 556 skr (

$rekuensi #e'akaian te'#at tiur #aa satu #erie bera#a kali te'#attiur i#akai ala' satu satuan waktu 8biasanya ala' #erie 1 ta)un:.Inikatr ini 'e'berikan tingkat e=siensi #aa #e'akaian te'#at tiur

)asil 6( kali 556 skr 2()asil 6 ! 5 ( kali 556 skr 1)asil 6 3 5 ! kali 556 skr ()asil 6 2 5 3 kali 556 skr ()asil 6 1 5 2 kali 556 skr 2()asil < 1 kali 556 skr

rata5rata )ari i'ana te'#at tiur tiak ite'#ati ari tela) iisi ke saatterisi berikutnya

1 5 3 )ari 556 skr 1! 5 ( )ari 556 skr (- 5 )ari 556 skr (6 )ari 556 skr 2(




L SKR B

4u'la) reka' 'eik yang lengka# ari rawat ina# ke #engella reka''eik ala' waktu > 2! 4a' setela) #asien #ulang ari ruang rawatina# 'au#un intensi$

6 ( 5 1 A 556 skr 16 ( 5 ( A 556 skr (6 2( 5 ( A 556 skr (> 2( A 556 skr 2(

tenggang waktu se4ak #asien 'asuk engan rencana #erasi sa'#aiengan #erasi 'ulai ilaksanakan

> !/ 4a' 556 skr 16 !/ 5 2 4a' 556 skr (6 2 5 0- 556 skr (6 0- 5 12 4a' 556 skr 2(6 12 556 skr

tenggang waktu #asien 'asuk instalasi gawat arurat sa'#ai 'ena#at#elayanan le) kter 4aga atau ti' triase

> ( 'enit 556 skr 16 ( 5 1 'enit 556 skr (6 1 5 1( 'enit 556 skr (6 1( 'enit 556 skr 2(

aanya siste' teknlgi in$r'asi k'unikasi yang 'e'#rses an'engintegrasikan seluru) alur #rses #elayanan Ru'a) *akit ala'bentuk 4aringan krinasi #ela#ran an #rseur a'inistrasi

Herintegrasi +enyeluru) 556 skr 1 Herintegrasi *ebagian 556 skr ( Hiak Herintegrasi 556 skr ( Hiak "a *I+R* 556 skr 2(



KLINIS##



.! 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(1(2 1.(1(1(1(2

.! -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/32( -.!!1223/3

.3 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1-0 11.221!1

!.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(2- !.20!!/(3

.3 1 1 1 1 1 1 1

R0R



## JN?RI F#R?RI *R PRIL *I J?NI


R0R

.!

.! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0!! 2.-31(/0(

.!

.! DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M

.2 2.22222 2.22222 2.22222 2.22222 2.22222 2.22222 2.2222

.3





R0R

.( 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/2-1 1.3!3!/3

.! 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!-- 03.!-(03!

.3 0.( 0.( 0.( 0.( 0.( 0.( 0.(

.3 .( .( .( .( .( .( .(

.(

N RIL##



R0R





R0R

.- -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31/ -.112!31

.( 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/!! 2./301/

.- 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(11-3 3.-1!-(12

.- 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/0211 2.32-/021

12./ 12./ 12./ 12./ 12./ 12./ 12./





R0R

.- ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--31(0 ((.1-1--3

.( 13./ /1.- /1.- /1.- /1.- /1.- .3

.- 3 3 3 3 3 3 3

.1

.(

CCC

Herintegrasi*ebagian

Herintegrasi*ebagian





R0R



s+or

1 !

1 !

1 3

nilai a+%ir8s+or @ (o(ot:



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

1 !

( 3

1 !

DI9?M DI9?M

1 3



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

1 (

1 !

1 3

2( .(

CDI5-E

s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

1 -

1 (

1 -



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:

( !.(

( 3.(

1 -

( .(

3).'"



s+ornilai a+%ir

8s+or @ (o(ot:



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

anggal ?$ate ?''?yyy

1 %'r Ke R*

2 %a'a R*

3 Jenis R*

! Kelas R*

!.1 Kelas R* " B C D atau Belu' Diteta#kan

!.2 %'r *K Peneta#an Kelas

!.3 Peniikan? %n Peniikan Peniikan? %n Peniikan

!.! %'r *K Peneta#an R* Peniikan

( %a'a Direktur R*

- Jenis Penyelenggara R*

"la'at?Lkasi R*.1 Jalan

.2 Kab?Kta

.3 Ke Ps

.! Hele#n

.( ;aE

.- N'ail

. Oebsite

/ Luas R*

/.1 Hana)

R* 5 R*I" 5 R* +ata 5 R* ,tak 5 R*G+ 5 R* Kanker 5 R*5 R* Bea) 5 R*K, 5

Ke'enkes 5 Ke'enterian Lainnya 5 Pe'#r7 5 Pe Qayasan?Perku

Formulir RL 1Data Dasar Ruma% Sa+it



/.2 Bangunan

0 *urat I4in ,#erasinal

0.1 %'r *urat I4in ,#erasinal

0.2 Hanggal +asa Berlaku

1 "kreitasi R*

1.1 *tatus "kreitasi 212 *ua) ? Belu' Herakreitasi

1.2 Penta)a#an "kreitasi 212 Prata'a ? +aya ? ta'a ? Pari#urna

1.3 +asa Berlaku

11

12.1 +elayani P,%NK Qa ? Hiak

12.2 *I+R* Herintegrasi Herintegrasi +enyeluru)

Herintegrasi *ebagian

Belu' Herintegrasi

Hiak "a

12.3 HDR* ? Bank Dara) ? Hiak "a

12.! ae'ialisa "a ? Hiak aa

12.( "ku#untur "a ? Hiak aa

12.- i#erbarik "a ? Hiak aa

12

Lain5Lain

Pelayanan Dara)

Ju'la) He'#at Hiur 'enurut kelas an 4enis #elayanan *) disesuaikan dengan standar TT di kelas A yg lengkap



N JNIS PLNN J?*L7 PRIN;I

Suer 5IP 5IP I

1 2 3 4 5 6

1 Penyakit Dala'

2 Kese)atan "nak

3 ,bstetri

! Gineklgi

( Bea)

- IC

C ? Inter'eiate

/ ICC

0 %IC

1 PIC

11 'u' ? Gabungan

12 Bedah Orthopedi (optional)

13 Bedah Saraf

1! Bedah Plastik

1( S a r a f

1- J i w a

1 T H T 1/ M a t a

10 Kulit & Kelamin

2 Kardiologi

21 Paru-paru

22 Geriatri

23 Kusta

2! Perinatologi

2(

2-

2



,, L *P ID?R - - - -



y

meter persegi

Jantung an Pe'bulu) Dara) 5 R* Jiwa 5 R*PI 5 R* Paru 5 R* HHR* Gin4al 5 R* K)usus lainnya

'kab 5 Pe'kt 5 H%I 5 P,LRI 5 B+% 5 ,rganisasi "ga'a 5'#ulan *sial 5 *wasta



meter persegi

yyyy

dd/mm/yyyy



N *P ID?R PR0KLS

II III Isolasi Intensi! Interme$iate

! " 1# 11



- - - - -



N KNGN F?NGSINL

1 2

I NG KS7N

1 NG *DIS

1.1 Dkter 'u'

1.2 Dkter Gigi

1.3 Dkter *#esialis Bea)

a *#esialis Bea) 'u'

b *#esialis Bea) "nak

c *#esialis Bea) Plastik

*#esialis Bea) H)raE

e *#esialis Bea) rlgi

$ *#esialis Bea) ,rt)#ei

g *#esialis Bea) ,nklgi

) *#esialis Bea) Digesti$

i *#esialis Bea) *ara$

4 *#esialis Bea) 9askular

1.! Dkter *#esialis Penyakit Dala'

a *#esialis Penyakit Dala'

b *ub *#esialis Gastr Nnter e#atlgi

c *ub *#esialis e'atlgi an ,nklgi +eik

*ub *#esialis Geriatrie *ub *#esialis Nnkrinlgi

$ *ub *#esialis Karilgi

g *ub *#esialis Gin4al 5 i#ertensi

) *ub *#esialis Reu'atlgi

i *ub *#esialis Psiks'atis

4 *ub *#esialis In$eksi Hr#is

k *ub *#esialis Pul'nlgi

1.( Dkter *#esialis "nak

a *#esialis "nak

b *ub *#esialis "lergi I'unlgic *ub *#esialis Nnkrinlgi

*ub *#esialis Gastr)e#atlgi

e *ub *#esialis %utrisi an +etablik

$ *ub *#esialis e'atlgi an ,nklgi

g *ub *#esialis Karilgi

) *ub *#esialis %e$rlgi

i *ub *#esialis %eurlgi

4 *ub *#esialis Pencitraan "nak

k *ub *#esialis In$eksi an Penyakit Hr#is

l *ub *#esialis Perinatlgi' *ub *#esialis Res#irlgi

n *ub *#esialis Hu'bu) Ke'bang ? Peiatri *sial

*ub *#esialis Peiatri Gawat Darurat ? PIC

# *ub *#esialis %IC

Formulir RL 2Ketenagaan Fungsional $i RS



N KNGN F?NGSINL

1 2

1.- Dkter *#esialis ,bgin

a *#esialis ,bgin

b *ub *#esialis ;et'aternal

c *ub *#esialis ,bstetri *sial

*ub *#esialis rgeniklgi

e *ub *#esialis ;ertilitas Nnktirn an Re#ruksi

$ *ub *#esialis Gineklgi ,nklgi

1. Dkter *#esialis Railgi

a *#esialis Railgi

b *ub *#esialis Railgi %uklir

c *ub *#esialis Railgi Hera#i

*ub *#esialis Raiasi ,nklgi

1./ Dkter *#esialis "nest)esi

1.0 Dkter *#esialis Patlgi Klinik

1.1 Dkter *#esialis Patlgi "nat'i

1.11 Dkter *#esialis Re)abilitasi +eik

1.12 Dkter *#esialis Jiwa

1.13 Dkter *#esialis +ata

1.1! Dkter *#esialis HH

1.1( Dkter *#esialis Kulit & Kela'in

1.1- Dkter *#esialis *ara$

1.1 Dkter *#esialis Karilgi

1.1/ Dkter *#esialis Paru

1.10 Dkter *#esialis ;rensik

1.2 Dkter *#esialis GiSi Klinik

1.21 Dkter *#esialis +ikrbilgi Klinik1.22 Dkter *#esialis Parasitlgi Klinik

1.23 Dkter *#esialis Kekteran ,la) Raga

1.2! Dkter *#esialis ;ar'akklinik

1.2( Dkter *#esialis Genetika Klinik

1.2- Dkter *#esialis ,ku#asi

1.2 Dkter *#esialis "ku#untur

1.2/ Dkter *#esialis "nrlgi

1.20 Dkter Gigi *#esialis

a *#esialis Prstnti

b *#esialis Nnntic *#esialis ,rtnti

*#esialis Perinti

e *#esialis Bea) +ulut

$ *#esialis Knser7asi Gigi "nak

g *#esialis Penyakit +ulut

1.00 Ju'la) Henaga +eis

2 NG PSIKLGI

3 NG KPRAN DN K#IDNN

3.1 Perawat *#esialis 2 8*3:

3.2 Perawat *#esialis 1 8*2:3.3 Perawat Pr$esinal 8*1 %ers:

3.! Perawat 9kasinal 8D3 5 D! 5 *1 *.Ke#:

3.( Perawat Gigi

3.- Bian Peniik



N KNGN F?NGSINL

1 2

3. Bian Klinik

3.00 Ju'la) Henaga Ke#erawatan an Kebianan

4 NG KFR*SIN

!.1 "#teker

!.2 "sisten "#teker ? *+;

!.3 "nalis ;ar'asi

!.00 Ju'la) Henaga Ke$ar'asian

" NG KS7N *SRK

(.1 Bistatistisi

(.2 N#ie'ilg

(.3 Pr'si Kese)atan

(.! Perilaku

(.( Kese)atan Ker4a

(.- "'inistrasi Kese)atan

(. Re#ruksi

(./ In$r'asi Kese)atan

(.0 *anitarian

(.00 Ju'la) Henaga Kese)atan +asyarakat

& NG GII DIISIN

' NG KRPIN FISIK

.1 ;isitera#is

.2 ,ku#asi Hera#is

.3 Hera#is Oicara

.! "ku#unturis

.00 Ju'la) Henaga Ketera#ian ;isik

) NG KKNISIN *DIS/.1 Raigra$er

/.2 Raitera#is

/.3 Nlektr'eis

/.! Heknisi Gigi

/.( "nalis Kese)atan

/.- Re$raksinis

/. Reka' +eik

/./ ,rttik

/.0 Heknisi Hrans$usi Dara)

/.1 Heknisi Kari7askular/.00 Ju'la) Henaga Keteknisian +eis

S?# L NG KS7N

II NG NN KS7N

1 "'inistrasi

2 uku' & u'as

3 Perencanaan an Pela#ran

! Keuangan

( uku'

- In$r'asi Heknlgi 8IH:

PekaryaS?# L NG NN KS7N

,, L KNGN



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Pelaoran *e'ester 1?*e'ester 2 Ha)un

P IDK P L PGAI

3 4 "



P IDK P L PGAI

3 4 "



P IDK P L PGAI

3 4 "

"P*



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e

N JNIS PLNN Pengun6ung Kun6ungan sal Ru6

#aru Lama #aru Lama Pus+esmas RS

1 2 3 4 5 6 !

1 Penyakit Dala' -/ 32 -/ -! 2

$enyakit %alam -/ 32 -/ -! 2

&astro 'ntero epatologi

ematologi dan nkologi edik

&eriatri

'ndokrinologi

+ardiologi

&inal - ipertensi

.eumatologi

$ulmonologi Alergi munologi

0utrisi dan etabolik

neksi dan $enyakit Tropis

2 Kese)atan "nak -/ 32 -/ -! 2

+eseatan Anak -/ 32 -/ -! 2

Alergi munologi

'ndokrinologi

&astroepatologi

0utrisi dan etabolik

Formulir RL 3.1.1Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Jalan



N JNIS PLNN

Pengun6ung Kun6ungan sal Ru6


1 2 3 4 5 6 !

ematologi dan nkologi

+ardiologi0erologi

0eurologi

neksi dan $enyakit Tropis

$erinatologi

.espirologi

Tumbu +embang / $ediatri osial

3 ,bstetri 5 Gineklgi -/ 32 -/ -! 2

bstetri -/ 32 -/ -! 2

&inekologi

etomaternal

bstetri osial

rogenikologi

ertilitas, 'ndoktirn dan .eproduksi

&inekologi nkologi! Bea) -/ 32 -/ -! 2

eda -/ 32 -/ -! 2

eda Anak

eda $lastik

eda Tora7

eda rologi

eda rtopedi

eda nkologi

eda %igesti



N JNIS PLNN

Pengun6ung Kun6ungan sal Ru6


1 2 3 4 5 6 !

eda ara

eda 8askular ( Gigi -/ 32 -/ -! 2

&igi -/ 32 -/ -! 2

$rostodonti

'ndodonti

rtodonti

$eriodonti

eda ulut

+onser9asi &igi Anak

$enyakit ulut

- *ara$ -/ 32 -/ -! 2

HH -/ 32 -/ -! 2

/ +ata -/ 32 -/ -! 2

0 Kulit & Kela'in -/ 32 -/ -! 2

1 Jantung & Pe'bulu) Dara)11 Paru

12 Jiwa

13 "ku#untur

1! Psiklgi

L 612 2!! 612 56 1!# #



Bulan Ha)un

+an Non Ru6u+an Ru6u+an ;R #R

Fas+es Lainnya Diru6u+ JKN am+es$a ?mum Gratis L ;R #R

" 1# 11 12 13 14 15 16 1 1!

( ( 2( 1## 32 # # # 132

( ( 2( 1## 32 132

( ( 2( 1## 32 # # # 132

( ( 2( 1## 32 132

Ru6u+an#ali+

JaminanSwasta



+an

Non Ru6u+an

Ru6u+an ;R #R


" 1# 11 12 13 14 15 16 1 1!

Ru6u+an#ali+

JaminanSwasta

( ( 2( 1## 32 # # # 132

( ( 2( 1## 32 132

( ( 2( 1## 32 # # # 132

( ( 2( 1## 32 132



+an

Non Ru6u+an

Ru6u+an ;R #R


" 1# 11 12 13 14 15 16 1 1!

Ru6u+an#ali+

JaminanSwasta

( ( 2( 1## 32 # # # 132

( ( 2( 1## 32 132

( ( 2( 1## 32 132

( ( 2( 1## 32 132

( ( 2( 1## 32 132

( ( 2( 1## 32 132

45 65 225 # 0 2// 11//



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Bulan Ha)un

No Jenis Pelayanan Pasien in$a+ Lan6ut Pelayanan *ati

Ru6u+an Non Ru6u+an Dirawat Diru6u+ Pulang

1 2 3 4 5 6 !

1 Bea) 1 ( ( 1 / (

2 %n Bea) 1! ! / 1

2.1 Penyakit Dala' 2 1 2 1

2.2 Kebianan 3 1 2 2

2.3 Psikiatrik ! 1 2 3

2.! "nak ( 1 2 !

3 D"

!

,, L 24- ,- 13- 1- 1)- "

H ) 6am

Rata5Rata N'ergency Res#nse Hi'e I 8+enit:

Formulir RL 3.2.1Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Darurat



i IGD D

) 6am

" 1# 11

(

-

3

" & 3

Rata5Rata

N'ergencyRes#nse Hi'e

I 8+enit:



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Bulan

No ransortasiLu+a0lu+a D *eninggal Di RS Jumla% Kasus

L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

1 Darat !( 1 ( 1 ( 11

2 Perairan

3 ara

,, L 4" 1- - - " 1 "- 11

Formulir RL 3.2.2Kegiatan Pelayanan Ke/ela+aan



No Jenis Pelayanan

;ara *asu+

Ru6u+an

Non Ru6u+an

Ruma% Sa+it Pus+esmas #i$an Fas+es lainnya

1 2 3 4 5 6

1 Persalinan Per 5aginam !" #" $" $" %"

1.1 Han#a #enyulit 2 1 1 1

1.2 Dengan #enyulit !# 2# 2# 2# 14#

1.2.1 Perara)an ante #artu' 1( ( ( (

1.2.2 Pre ekla'si 2( ( ( (

1.2.3 Nkla'si 1 ( ( (

1.2.! In$eksi 23 ( ( (

1.2.( Lainnya

2 Persalinan Se/tio ;aesaria - 1,' )- )- )-

2.1 Perara)an ante #artu' -! 2 2 2

2.2 Pre ekla'si !2 2 2 22.3 Nkla'si !- 2 2 2

2.! In$eksi !( 2 2 2

2.( Lainnya

3 Komli+asi B Per$ara%an Post Partum

4 (ortus 5 5 5 5 5

" S; *urni Primigra=i$a

,, L )" 242 11" 11" 23"

Formulir RL 3.2.3Kegiatan Ke(i$anan



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Bulan Ha)un

;ara Keluar

S; *urni Primigra=i$a

otal masu+ 7i$u *ati Diru6u+ otal KeluarDirawat 4 7ari

! " 1# 11 12 13 14

%'" % %! " %($

5# !( ( 5#

14# 11# 13 # 123

3# 3 1 31

4# 3 2 32

32 2 1 3#

3! 3 3#

43' 4'- 1- - 4!#

124 12 12#

1#2 12 12#1#6 11 1 12#

1#5 12 12#

25 3 3#

30 !

&"2 &"" 2) - &)3 3, 4-

otal S; *urniPrimigra=i$a



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Bulan

No Jenis Pelayanan

Ru6u+an Non R

Fasilitas Kese%atan

*ati#i$an Pus+esmas *ati

1 2 3 4 5 6 ! "

1 Bayi La)ir iu#

1.1 2( gra'

1.2 < 2( gra'

2 Kela)iran +ati

3 *ebab Ke'atian %enatal

3.1 "s#)yEia

3.2 Hrau'a Kela)iran

3.3 BBLR

3.! Hetanus %enatru'

3.( Kelainan Cngenital 3.- I*P"

3. Diare

3./ *e#sis %enatru'

3.0 Pre'atur

3.1 Penyebab Lainnya

,, L - - - - - -

Ruma%Sa+it

Fas+eslainnya

Jumla%otal

Formulir RL 3.2.4Kegiatan Pelayanan Perinatologi



Ha)un

6u+an

Diru6u+

7i$u

1# 11

- -



JNIS PLNN

PSIN KL?R *I

4) 6am 4) 6am

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

1 Penyakit Dala' 1 1 1 2 0/ 2 (1!

2 Kese)atan "nak 1 1 1 1 3 (2

3 ,bstetri 1 1 1 1 00 ! (-!

! Geneklgi 1 1 1 1 1/ (-

( Bea) 1 1 1 1 00 23! !0

- 'u' ? gabungan

Bea) ,rt)#ei 1 1 1 1 ! ((

/ Bea) *ara$ 0 Bea) Plastik

* a r a $

1 J i w a

2 H H

3 + a t a

! Kulit & Kela'in

( Karilgi

- Paru5#aru

Geriatri

PSINAL

PSIN*S?K

PSINKL?R7ID?P

PSINK7IR

J?*L7L*

DIRA

J?*L7 7RIPRAN

Formulir RL 3.3.1Kegiatan Pelayanan Instalasi Rawat Ina



/ Kusta

0 Perinatlgi

, otal &-- &-- &-- 2 2 ",& 1'12 3223



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Pen/atatan

Jumla% 7ari 1 Perio$e

RIN;IN 7RI PRAN PR KLSTingkat Ketergantungan Pasien

Suer 5IP 5IP I II III Selt! ;are otal ;are

11 12 13 14 15 16 1 1! 1" 2#

1 12 12 12 1!! 1

2 12 1! 12 12

3 12 12 12 1!

! 12 12 1- 12 (

1 12 12 12 12

- 12 12 12 1(( 2

Pasien(erisi+o 6atu%Kelas

K%ususPartial;are



- 1'- '2- '4- '&- )33 - - - 1'



bulan Ha)un

3

Jumla%

INDIKR

#R LS NDR GDR # I JKN Jam+es$a

21 22 23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32

3 ! (.11111 1.0-/! 10.-/! 3.! 3./!31! 1

3 ! (./ 3 3.333333 3./ DI9?M 1

2 ! 0! 3.0-30- 0.000 0.000 3.3----.3(-!3- DI9?M 1

1 2 ! 03.33333 1./ 3.333333 .! 2 1

3 ! (!.!!!!! 2.31-/32 0.000 0.000 3.3---- !.(0!- DI9?M 1

DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M

1 ! 101.--- ! 3.333333 52.(

DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?MDI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M









SIN?7

PNG*#LINRK* *DIS

DL* AK? 124 J*

< Pasien Jatu%





1 14- 24- CDI5-E CDI5-E CDI5-E CDI5-E 1.-",&" CDI5-E CDI5-E 21! 321



;R #R

?mum Gratis

33 34 35 36

1

1

1

1

1

3 3

JaminanSwasta

L;R#R



3 (3/



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e

N JNIS PLNN

ISK ID De+u(itus

1 2 3 4 5 6 !

1 Penyakit Dala' 3 !

2 Kese)atan "nak

3 ,bstetri

! Geneklgi 1 2

( Bea) 3- (-

- 'u' ? gabungan

Bea) ,rt)#ei -

/ Bea) *ara$ -

0 Bea) Plastik

1 * a r a $ 1(11 J i w a

12 H H

13 + a t a

1! Kulit & Kela'in

1( Karilgi

1- Paru 3-

1 Geriatri

1/ Kusta

10 Perinatlgi

,, otal 01 /2 2-

In!e+siNoso+omial

Jumla% 7ariPema+aian

Kateter ?rine

In!e+siNoso+omial

Jumla%Pasienerasi

In!e+siNoso+omial

Jumla% 7ariira%

#aring

Formulir RL 3.3.2In!e+si Noso+omial $i Instalasi Rana



Bulan Ha)un

P%le(itis 7P

" 1# 11 12 13

0

/

(

-

1(0 1!2

L In!e+siNoso+omialIn!e+si

Noso+omial

Jumla% LamaPema+aian

In!us

In!e+siNoso+omial

Jumla%Lama7ari

Rawat



Ko$e Ruma

Nama Ruma

Perio$e

Jumla% 7ari

N JNIS PLNN

PSIN KL?R *I

4) 6am 4) 6am

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

1 I C 2 ! ! 1 1 - 2/

2 C ? Inter'eiate 2 3 ! 1 ( !

3 I C C ? C9C 2 1 1 2 1- --

! %IC 1 2 3 0 (

( PIC 1 1 2 1 !0

,, otal ) 11 14 1 2 2 4& 24-

PSINAL PSIN*S?K

PSIN

KL?R7ID?P

PSINK7IR

J?*L7

L*DIRA

J?*L7

7RIPRAN

Formulir RL 3.4.1Kegiatan Pelayanan InstalasiIntensi!



Sa+it

Sa+it

Bulan Ha)un

alam Satu Perio$e 3

INDIKR

otal ;are #R LS NDR GDR

11 12 13 14 15 16 1 1! 1" 2#

( 13.3333333 1.2 2

/ 2 .1------ 1.2(

2 1 ! 2 .(( (.33333333 .------- -.-------

1 .21!2/( 3

1 - 2 .2222222 (

- - 3 1 32 12 2.,1)'3-2 3.1"&&&&' -.1333333 41.333333

ing+atetergantungan Pasien PSIN

#RSIK J?7

PSIN J?7

*PID?R

PNG*#LIN

RK* *DISDL* AK?

124 J*;riti/al

;are



;R #R

# I JKN am+es$ ?mum

21 22 23 24 25 26 2

.1!2/(1 3-.! DI9?M -

.( ( (

.( 1/ ( 2

.!2/(1!3 (1 3

.33333333 -(.( 2

-."4"23)1 44.1) CDI5-E / ( 2 3

< Pasien Jatu%

JaminanSwasta



Gratis

2! 2"

-

(

2

3

2

1/

L;R#R



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+i

Perio$e

JNIS PLNN

ISK IDP 5P 7P P%le(it

2 3 4 5 6 ! " 1# 11 12 13 14 15 16

I C DI9?M DI9?M 1! 1!

PIC DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M 1 -/

%IC DI9?M 2 00 2.22 DI9?M DI9?M

I C C ? C9C DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M

C ? Inter'eiate DI9?M DI9?M DI9?M DI9?M

, L DI9?M 2 00 DI9?M 1! DI9?M 1! DI9?M 1 -/

Jumla%Ke6a$ian

Jumla% 7ariPema+aian

Kateter ?rine

Insi$enRate

Jumla%Ke6a$ian

Jumla% Lama7ari Pema+aian

Kateter 5enaSentral

Insi$enRate

Jumla%Ke6a$ian

Jumla% Lama7ari Pema+aian

5entilator

Insi$enRate

Jumla%Ke6a$ian

Jumla% Lama7ari Rawat

Insi$enRate

Jumla%Ke6a$ian

Jumla% LPema+a

In!u

Formulir RL 3.4.3In!e+si Noso+omial $i Instalasi Intensi!



N SPSILISSI

PRSI ;I

1 2 3 4 5 6

1 Bea) - 1/ 1 3

2 ,bstetrik & Gineklgi - 2! 2 2

3 Bea) *ara$ ! 3 3

! H H 1 1 1

( +ata 1 1 1

- Bea) +ulut

Bea) "nak

/ Kari7askuler

0 Bea) ,rt)#ei

1 H)rak

11 Digesti7e

12 rlgi

13 Bea) Plastik an Reknstruksi

,, L 1) 4' 3" "

J?*L7 *JPRSI

J?*L7INDKN

J?*L7PSIN

J?*L7 PSIN*NINGGL

8Deat% on a(le:

Formulir RL 3.".1Kegiatan Pelayanan Instalasi #e$a% Sentral



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e

KGIN P*#D7N

PRSI LKIF

J?*L7 PSIN

! " 1# 11 12

! 3/ 1 22

- (2 2 2

1 1 1 1!

3 3 1 -

(/ (/ 2

2-" 1," ' 13.)

J?*L7 PSIN*NINGGL 8PD:

J?*L7INDKN

J?*L7 PSIN*NINGGL

8Deat% on a(le:

J?*L7 PSIN*NINGGL

8PD:

R0R L*DIRAS#L?*PRSI



Bulan Ha)un

L

13 14 15 16 1 1! 1"

2 22 ! (/ !/ !

1 2 !! ( /! 2 !

2 1 / 1 2 2 1

1 1! 2 31 31 1

3- ! (0 (0 2

& 3 124 1&- 2"2 23- 12

J?*L7 PSINDNGN

KIDKSS?INDIGNSIS PR DN

PS; PRSI

J?*L7 P*#RIN #

PRFILKSIS PDPRSI #RSI7

J?*L7PN?NDN

PRSI

3- *NI 01 J*

S#L?*PRSI

J?*L7L

PRSI#RSI7

J?*L7INDKN

J?*L7PSIN

J?*L7PSIN

*NINGGL



;R #R

JKN ?mum Gratis

3 4 5 6 !

!/ !/

2 2

2 2

31 31

(0 (0

23- - - - - 23-

Jam+es$a

JaminanSwasta

L;R#R



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Bulan

N JNIS KGIN J?*L7 PSIN

;R

JKN Jam+es$a Jaminan Swasta

1 2 3 4 5 6

1 Raiiagnstik

2 Rait)era#i

3 Kekteran %uklir

,, L - - - -

Formulir RL 3.&Kegiatan Pelayanan Instalasi Ra$iologi



Ha)un

#R

?mum Gratis L

! "

- - -



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e

N JNIS KGIN

JKN Jam+es$a

1 2 3 4 5

1 Labratriu' Klinik 100 100

1.1 e'atlgi 123 123

1.2 Cairan Hubu)

1.3 Ki'ia Klinik - -

1.! I'unlgi

1.( +ikrbilgi

1.- Parasitlgi

1. Bank Dara)

1./ *erlgi

2 Labratriu' Patlgi "nat'i

2.1 *itlgi

2.2 ist#atlgi

,, L 1,, 1,, -

J?*L7P*RIKSN

Formulir RL 3.'Kegiatan Pelayanan Instalasi La(oratorium



Bulan Ha)un

;R #R

Jaminan Swasta ?mum Gratis L

6 ! "

123

-

- - - -



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e

N JNIS KGIN J?*L7 PLNN

JKN Jam+es$a

1 2 3 4 5

1 +eis

2 ;isitera#i

3 ,ku#asitera#i

! Hera#i Oicara

( Psiklgi

- *sial +eis

,rttik Prstetik

/

,, L - - -

Kun4ungan Ru'a) 8ome 8isit)

Formulir RL 3.)Kegiatan Pelayanan Instalasi Re%a(ilitasi *e$i+



Bulan Ha)un

;R #R

Jaminan Swasta ?mum Gratis L

6 ! "

- - - -



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e Bulan

No. Kegiatan Farmasi

Jumla% Penggunaan 8R: ;R #R

IGD otal JKN Jam+es$a ?mum Gratis

1 2 3 4 5 6 ! " 12 13 14 15

1 Ju'la) Le'bar Rese# 3

2 Ju'la) Rese# Berasarkan Jenis Rese#

2.1 ;r'ulariu' %asinal 0/- ! 1 3( /(

2.3 %n ;r'ulariu' 1-3! - -

,, L 3 11(1 ! 1- 3( 01

Jumla%

Lem(arRese

Jumla%

Penga$aan8R:

Rawat Jalan

RawatIna

JaminanSwasta

Formulir RL 3.,Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi



Ko$e Ruma% Sa+it

Nama Ruma% Sa+it

Perio$e bulan Ha)un

No Diet *a+ananKelas Perawatan

otalSuer 5IP 5IP I II III INNSIF

1 2 3 4 5 6 ! "1 Diet Biasa ( ( 2 - 12!

1.1 +akanan Biasa ( ( 2 - 12!

1.2 +akanan Lunak

1.3 +akanan Cair

2 Diet K)usus

2.1 +akanan Biasa

2.2 +akanan Lunak

2.3 +akanan Cair

,, L ( ( 2 - 12!

Formulir RL 3.1-Kegiatan Pelayanan Instalasi Gii



N Golongan se(a( enya+it -

L

1 2 3 4 5

S## PNKI

1 001 A00 Kolera

2 002 A01 Demam tifoid dan paratifoid

3 003 A03 Sigelosis

4 004'0 A06.4 Abses hati amuba

5 004. A06.0 ! 3.5" Amebiasis lainn#a

6 005 A0 Diare $ gastroenteritis oleh pen#ebab %nfe&si tertentu &olitis infe&si(

) 006 A02. A04"A05. A0)"A0* +en#a&it infe&si usus lainn#a* 00).0 A15.0 ,uber&ulosis ,-( paru -,A ( dengan/tanpa tinda&an &uman ,-

00).1 A15.1"A16.2 ,uber&ulosis paru lainn#a

10 00). A16.3" ,uber&ulosis alat napas lainn#a

11 00*.0 A1).0 eningitis tuber&ulosa

12 00*.1 A1).1") ,uber&ulosis susunan saraf pusat lainn#a

13 00*.2 A1*.0 ,uber&ulosis tulang dan sensi

14 00*.3 A1*.2 imfadenitis tuber&ulosa

15 00*.4 A1 ,uber&ulosis milier

16 00*. A1*.1.3"* ,uber&ulosis lainn#a

1) 00 A20 Sampar/+es

1* 010 A23 -ruselosis

1 011 A30 epra/Kusta

20 012 A33 ,etanus neonatorum

21 013 A34"A35 ,etanus lainn#a blo:ke

22 014 A36 Difteria

23 015 A3) +ertusis/-atu& rean

24 016 A3 %nfe&si meningo&o&

25 01) A40"A41 Septisemia

26 01*.0 A22 Antra&

2) 01*. A21.24"2*. A31"32 3*"42"4 +en#a&it ba&teri lainn#a

2* 01 A50 Sifilis baaan

2 020 A51 Sifilis dini

30 021 A52"A53 Sifilis lainn#a blo:ke

31 022 A54 %nfe&si gono&o&

32 023 A55"A56 +en#a&it &lamidia #g ditular&an melalui ubungan se&sual blo:ke

33 024 A5)"A64 %nfe&si lainn#a #ang terutama ditular&an elalui hubungan se&sual blo:ke

34 025 A6* Demam re&uren35 026 A)1 ,ra&oma

36 02) A)5 Demam tifus

3) 02* A*0 +oliomielitis a&ut

3* 02 A*2 abies

3 030 A*3"A*6 7nsefalitis 8irus

40 031 A5 Demam &uning

41 032.0 A0 Demam dengue

42 032.1 A1 Demam berdarah dengue

43 032.2 A2.0 9hi&ungun#a

44 032.3 A2.1 ! A2 Demam 8irus tular n#amu&

45 032. A3"A4. A6"A Demam 8irus dan demam berdarah 8irus tular Serangga lainn#a

46 033 -00 %nfe&si herpes8irus erpes simple&s(

4) 034 -01"-02 :arisela ;a;ar air( dan <oster herpes <oster(

4* 035 -05 9ampa&

4 036 -06 ubela

50 03) -16 epatitis - a&ut

51 03*.0 -15 epatitis A a&ut

52 03*.1 -1).1 epatitis 9 a&ut

53 03*.2 -1).2 epatitis 7 a&ut

54 03*. -1).0.* -1*"-1 etitis 8irus lainn#a

55 03 -20"-24 +en#a&it 8irus gangguan defisiensi imun +ada manusia %:(

56 040 -26 =ondong

5)041 A*1. A*)"A*. -03"-04. -0)"-0. -25. -2)"-34 +en#a&it 8irus lainn#a

5* 042 -35"-4 i&osis

5 043 -50.0 alaria ;erebral >?S

60 043.0 -50.*" alaria fal;iparum

No.DD

No.Da!tarererin/i

Formulir RL 4.1

*or(i$itas Pasien RawatIna



N Golongan se(a( enya+it

L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

61 043.1 -51.0 alaria 8i8a@

62 043.2 -51.*" alaria 8i8a@ lainn#a

63 043.3 -52.0 alaria malariae

64 043.4 -52.*" alaria malariae lainn#a

65 043.5 -53 alaria o8ale

66 043. -54 alaria ,,

6) 044 -55 esmaniasis

6* 045 -56"-5) ,ripanosomiasis

6 046 -65 S&istosomiasis -ilhar<iasis(

)0 04) -66 %nfe&si trematoda lainn#a

)1 04* -6) 7&ino&o&osis

)2 04 -)2 Dra&un&uliasis

)3 050 -)3 ?n&osersiasis

)4 051 -)4 Bilariasis

)5 052 -)6 +en#a&it ;a;ing tambang

)6 053 -6*"-)1 -)5 -))"-*3 elmitiansis lain

)) 054.0 -0..1 +atu/lobus luluh a&ibat ,-

)* 054.1 -0..2 Sindrom obstru&si pas;a ,-

) 054. -0.0"* Se&uele geala sisa( ,- lainn#a

*0 055 -1 Se&uele geala sisa( poliomielitis

*1 056 -2 Se&uele geala sisa( lepra

*2 05).0 A66 +ate& Brambusia(

*3 05).1 A)0 %nfe&si Klamedia

*4 05).2 -5* ,o&soplasmosis

*505). +en#a&it infe&si dan parasit lainn#a

*6 05*.0 900 ! 910 >eoplasma ganas bibir rongga mulutKelenar liur faring tonsil*) 05*.1 911 >eoplasma ganas nosofaring

** 05*. 912 ! 914 >eoplasma ganas bibir rongga mulutBaring lainn#a $ ,,

* 05 915 >eoplasma ganas esofagus

0 060 916 >eoplasma ganas lambung

1 061 91* >eoplasma ganas &olon

2 062 91 ! 921 >eoplasma ganas daerah re&tosigmoid e&tum dan anus

3 063 922 >eoplasma ganas hati dan saluran empedu %ntrahepati&

4 064 925 >eoplasma ganas pan&reas

5 065 91).923"924.926 >eoplasma ganas usus halus dan alat ;erna lainn#a

6 066 932 >eoplasma laring

) 06).0 933 >eoplasma ganas tra&ea

* 06). 934 >eoplasma ganas bron&us dan paru

06*.0 93*.1"* >eoplasma ganas mediastinum

100 06*. 930.93. 93)"93*.0 93 >eoplasma ganas sistem napas dan alat ongga dada lainn#a101 06 940"941 >eoplasma ganas tulang dan tulang raan sendi

102 0)0 943 elanoma ganas &ulit

103 0)1 944 >eoplasma ganas &ulit lainn#a

104 0)2.0 945 esotelioma

105 0)2. 946"94 >eoplasma ganas aringan i&at $ aringan una&

106 0)3 950 >eoplasma ganas pa#udara

10) 0)4 953 >eoplasma ganas ser8i&s uterus blo:

10* 0)5.0 954 >eoplasma ganas &orpus uteri blo:

10 0)5. 955 >eoplasma ganas bagian uterus lainn#a Dan ,, blo:

110 0)6.0 956 >eoplasma ganas o8arium indung telur( blo:

1110)6.1 95* >eopalsma ganas plasenta uri( blo:

112 0)6. 951"952.95) >eoplasma ganas alat &elamin perempuan ainn#a blo:

1130)) 961 >eopalsma ganas prostat

114 0)*.0 960 >eopalsma ganas penis

115 0)*.1 962 >eoplasma ganas testis

116 0)*. 963 >eoplasma ganas alat &elamin pria lainn#a

11) 0) 96) >eoplasma ganas &andung &emih buli ! buli(

11* 0*0 964"965 >eoplasma ganas ginal pel8is ginal

11 0*0. 966. 96* >eoplasma ganas alat &emih lainn#a

120 0*1 96 >eoplasma ganas mata dan adne&sa

121 0*2 9)1 >eoplasma ganas ota&

122 0*3 9)0 9)2 >eoplasma ganas bagian susunan saraf pusat

123 0*4.0 9)3 >eopalsma ganas &elenar tiroid

124 0*4.1 9)4"9)5 >eoplasma ganas &elenar endo&rin lain dan stru&tur ter&ait

125 0*4.2 9)6 >eoplasma ganas tempat lain dan #ang tida& Celas batasann#a

126 0*4.3 9))"9*0 >eoplasma ganas se&under dan neoplasma =anas &elenar getah bening ,,

12) 0*4. 9) >eoplasma ganas primer tempat multipel12* 0*5 9*1 +en#a&it hodg&in

12 0*6 9*2"9*5 imfoma non hodg&in

130 0*) 91"95 eu&imia

A65. A6). A6"A)0. A)4. A))"A). -5*"64.*5"*.4"




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

131 0** 9**"90. 96 >eoplasma ganas lain dari limfoid ematopoeti& dan aringan ter&ait lainn#a

132 0* D06 Karsinoma in situ ser8i&s uterus blo:ke

133 00 D22"D23 >eoplasma ina& &ulit

134 01 D24 >eoplasma ina& pa#udara

135 02 D25 eiomioma uterus blo:ke

136 03 D2) >eoplasma ina& o8arium indung telur( blo:ke

13) 04 D30 >eoplasma ina& alat &emih

13* 05 D33 >eoplasma ina& ota& dan susunan saraf +usat lainn#a

13 06.0 D04 Karsinoma in situ &ulit

140 06.1 D05 Karsinoma in situ pa#udara

141 06.2 D00"D03 D0)"D0 Karsinoma

142 06.3 D12.6 +olip gastrointestinal

143 06.4 D14.1"4 >eoplasma ina& sistem napas lainn#a

144 06.5 D15.2 >eoplasma ina& mediastinum145

06.6 >eoplasma ina& lainn#a

146 ?6. D3) ! D4* >eoplasma #ang ta& menentu peragain#a Dan #ang ta& di&etahui sifatn#a

14) ?) D50 Anemia defisiensi <at besi

14* ?*.0 D5 Anemia emoliti&

14 ?*.1 D61 Anemia aplasti& lainn#a

150 ?*. D51"D5* D60. D62"D64 Anemia lainn#a

151 ?.0 D)0 Agranulositosus

152 ?.1 D)4 etahaemoglobinema

153 ?. D65"D6 D)1"D)3 D)5"D)) Kondisi hemoragi& dan pen#a&it darah dan organ +embuat darah lainn#a

154 %00 D*0 ! D* +en#a&it tertentu #ang men#ang&ut me&anisme

155 %01 700 ! 702 =angguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium

156 %02 705 ,iroto&si&osis hipertiroidisme(

15) %03.0 703 ipotiroidisme lain

15* %03.1 704 +en#a&it gondo& nonto&si& lain

15 %03.2 706 ,iroiditis

160 %03. 70) =angguan &elenar tiroid lainn#a

161 %04.0 710 Diabetes melitus bergantung insulin

162 %04.1 711 Diabetes melitus tida bergantung insulin

163 %04.2 712 Diabetel militus berhubungan malnutrisi

164 %04.3 713 Diabetes melitus D, lainn#a

165 %04. 714 Diabetes melitus ,,

166 %05 740 ! 746 alnutrisi

16) %06 750 Defisiensi 8itamin A

16* %0) 751 ! 756 Defisiensi 8itamin lainn#a

16%0* 764 =eala sisa malnutrisi dan defisiensi gi<i lainn#a1)0 %0 766 ?besitas

1)1 %10 7*6 Deplesi 8olume dehidrasi(

1)2 %11 715"35.5*.63.65.6) 7*5.*)"0 =angguan endo&rin nutrisi dan metboli& ainn#a

1)3 %12 B00 ! B03 Demensia

1)4 %13 B10 =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan al&ohol

1)5 %14.0 B11 =angguan mental dan perla&u a&ibat +enggunaan opioida

1)6 %14.1 B12 =angguan mental dan perila&u a&ibat +engguanaan sedati8a atau hipnoti&a

1)) %14.2 B13 =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan Sedati8a atau ipnoti&a

1)* %14.3 B14 =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan Ko&ain

1) %14.4 B15 =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan stimeunlansia

1*0 %14.5 B16 =angguan mental dan perila&u a&ibat +engunaan halosinogeni&a

1*1 %14.6 B1) =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan temba&au

1*2%14. B1*.B1 =angguan mental dan perila&u a&ibat at pelarut #ang mudah menguap atau <at ultipel dan <at psi&oa&tif lainn#a

1*3 %15.0 B20.B21.B23 S&i<ofrenia gangguan s&i<otipal psi&oti& A&ut dan sementara

1*4 %15.1 B22B24 =angguan aham menetap dan indu&si

1*5 %15.2 B25 =angguan s&i<oafe&tif

1*6 %15. B2*B2 =angguan psi&oti& nonorgani& lainn#a atau ,,

1*) %16.0 B30B31 7pisode mani& dan gangguan efe&tif bipolar

1**%16. B32B3 7pisode defresif gangguan depresif -erulang gangguan suasana perasaan mood 7fe&tif( menetap lainn#a atau ,,

1* %1).0 B40B41.13" =angguan an@ietas fobi& gangguan an@ietas ainn#a

10 %1).1 B42 =angguan obsesif ! &ompulsif

11 %1).2 B43.1 =angguian stres pas;a trauma

12%1).3 B43.0B43.2B45B4* ea&si terhadap stres berat dan gangguan +en#esuaian gangguan somatoform gangguan >euroti& lainn#a

13 %1). B44 =angguan dososiatif &on8ersi(

14 %1* B)0"B) etardasi mental15 %1.0 B04 B0) B0 Sindrom amnesti& dan gangguan mental organi&

16 %1.1 B50"B52B53.1"B54B5 Sindrom ma&an gangguan tidur disfungsi se&sualgangguan indentitas gangguan +erila&u lainn#a

1)%1.2 B60"B6 =angguan &epribadian gangguan &ebiasaan Dan impuls gangguan identitas gangguan +re8ensi se&sual

1* %1.3 B*0"B* =angguan per&embangan psi&ologis

1%1.4 B05"B06.0"6*" B0"B* =angguan hiper&ineti&perila&uemosional Atau fungsi sosial &has gangguan Eti;F Dan gangguan mental dan emosi lainn#a

200 %1.5 B53.0 Depresif post partum blo:ke

D10"D12.0"5.)". D13"D14.0. D15.0.1 D)"D12D21. D26. D2*"2 D31"32. D34"D36




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

201 %1.6 B41.2 Depresif gangguan ;emas

202 %1. B =angguan ia ,,

203 %20 =00"=0 +en#a&it radang susunan saraf pusat

204 %21 =20 +en#a&it par&inson blo:ke

205 %22 =30 +en#a&it Al<heimer

206 %23 =35 S&lerosis multipel

20) %24 =40"=41 7pilepsi

20* %25 =43"=44 igren dan sindrom n#eri &epala lainn#a blo:ke

20 %26 =45 =angguan serangan peredaran ota& sepintas Dan sindroma #ang ter&ait

210 %2).0 =56.0 Sindroma ;arpal tunnel

211 %2).1 =56.2 esi saraf ulnaris

212 %2).2 =56.3 esi saraf radialis

213 %2). =56.* ononeuropati anggota tunuh bagian atas lainn#a

214 %2*.0 =50"=55 =5)"=5 =angguan saraf radi&s dan ple&sus saraf 215 %2*. =*0 %nfantil ;erebral pals#

216 %2.0 =*1"=*3 Sindroma paraliti& lainn#a

21) %2.1 =21 +ar&inson se&under

21* %2. =2 ,o&si& insefallopati

21

%30 +en#a&it susunan saraf lainn#a

220 %30 00"01 adang &elopa& mata

221 %31 10"13 Konungti8itis dan gangguan lain &onungti8a

222 %32 15"1 Keratitis dan dan gangguan lain s&lera dan &ornea

223 %33 25"2* Katara& dan gangguan lain lensa

224 %34 33 Ablasi dan &erusa&an retina

225 %35 40"42 =lau&oma

226 %36 4"50 Strabismus22) %3) 52 =angguan refra&si dan oa&omodasi

22* %3* 54 -uta dan rabun

22 %3.0 02"03 =angguan lain &elopa& mata

230 %3.1 04"06 =angguan sistem la&rimal dan orbita

231 %3.2 20"22 %ridosi&litis dan gangguan lain iris dan -adan silier

232 %3.3 30"32 =angguan &oroid dan &orieretina

233 %3.4 34 Sumbatan 8as&ular retina

234 %3.5 35"36 =angguan lain retina

235 %3.6 43"45 =angguan badan &a;a dan bola mata

236 %3.) 46"4* =angguan saraf mata opti& dan saraf penglihatan

23) %3.* 51 =angguan lain gera&an mata bino&ular

23* %3. 53 =angguan da#a liat

23 %3.10 55 >istagmus $ pergera&an mata #ang tida& teratur lainn#a

240 %3.11 55"5 +en#a&it lain mata dan edne&sia

241 %40 65")5 ?titis media dan gangguan mastoid dan ,elinga tengah

242 %41 0"1 =angguan da#a dengar

243 %42.0 61.* Bistula/Kista preuri&el

244 %42.1 *3.3 7fe& &ebisingan telinga bagian dalam

245%42. +en#a&it telinga dan proseus mastoid

246 %43 %00"%02 Demam reumati& a&ut

24) %44 %05"%0 +en#a&it antung reumati& &roni&

24* %45 %10 ipertensi esensial primer(

24 %46 %11"%15 +en#a&it hipertensi lainn#a

250 %4) %21"%22 %nfar& mio&ard a&ut

251 %4* %20 %23"%25 +en#a&it antung is&emi& lainn#a

252 %4 %26 7mboli paru253 %50 %44"%4 =angguan hantaran dan aritmia antung

254 %51 %50 =agal antung

255 %52.0 %42"%43 Kardiomiopati

256 %52. %2)"%415152 +en#a&it antung lainn#a

25) %53 %60"%62 +erdarahan intra&ranial

25* %54 %63 %nfar& serebral

25 %55 %64 Stro& ta& men#ebut perdarahan atau infar&

260 %56 %65"%6 +en#a&it serebro8as&ular lainn#a

261 %5) %)0 Ateros&lerosis

262 %5*.0 %)3.0 Sindroma ra#naud's

263 %5*. %)3 %)3.*" +en#a&it pembuluh darah perifer lainn#a

264 %5 %)4 7mboli dan trombosis arteri

265 %60 %)1"%)2))") +en#a&it arteri arteriol dan &apiler lainn#a

=10"13 =26 =31"32. -36"-3) =46"4) =60")3 =0"=1 =3 =

60"61.3. 62 *0"*3.0. *3.2 *3.*"*3.2 5



N Golongan se(a( enya+it -0

L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

266 %61 %*0"%*2 Blebitis tromboflebitisemboli dan trombosis 8ena

26) %62 %*3 :arises 8ena e&stremitas baah

26* %63 %*4 emoroid/Gasir

26 %64.0 %*5 :arises esofagus

2)0 %64. %*6"% +en#a&it sistem sir&ulasi lainn#a

2)1 %65.0 C02 Baringitis a&ut

2)2 %65. C03 ,onsilitis a&ut

2)3 %66 C04 aringitis dan tra&eitis a&ut

2)4 %6) C00"C01 C05"C06 %nfe&si saluran napas bagian atas a&ut ainn#a

2)5 %6* C10 %nfluensa 8irus teridentifi&asi

2)6 %6*.0 C11 %nfluensa 8irus tida& teridentifi&asi

2)) %6 C12"C1* +neumonia

2)* %)0 C20"C21 -ron&itis a&ut dan bron&iolitis a&ut

2) %)1 C32 Sinusitis &roni&2*0 %)2.0 C30.3 Alergi rhinitis a&ibat &era

2*1 %)2.1 C34.* Hl;us mu;osa hidung $ performasi septum nasi

2*2%)2. C30.0"C30.2 C30.4"C31 C33"C34.0 C34.3 +en#a&it hidung dan sinus hidung lainn#a

2*3 %)3 C35 +en#a&it tonsil dan adenoid &roni&

2*4 %)4 C36"C3 +en#a&it saluran napas bagian atas lainn#a

2*5 %)5 C40"C44 -ron&itis emfisema dan pen#a&it paru ?bstru&tif &roni& lainn#a

2*6 %)6.0 C45 Asma

2*) %)6. C46 Atatus asmati&a

2** %)) C4) -ron&ie&tasis

2* %)* C60"C65 +neumo&oniasis

20 %).0 C*5.1.2 Abses paru

21 %).1 C3 +neumonotora&s

22 %).2 C*6 +iotora&s empisema(

23 %).3 C0"C1 7fusi pleural empisema(

24 %).4 C66.0 -isinosis

25 %).5 C6) +neumonisis hipersensiti8it# a&ibat abu organi&

26 %).6 C6* =angguan penafasan a&ibat menghirup <at &imia =as asap dan uap

2) %).) C2 +la& pleural

2*%). C22. C66.1.2 C66.*. C6"C*5.0.3"C* C4"C +en#a&it sistem napas lainn#a

2 %*0 K02 Karies gigi blo:ke

300 %*1.0 K00"K01 =angguan per&embangan dan erupsi gigi ,ermasu& impa&si blo:ke

301 %*1.1 K03 +en#a&it aringan &eras gigi lainn#a blo:ke

302 %*1.2 K04 +en#a&it pulpa dan periapi&al

303 %*1.3 K05"K06 +en#a&it gusi aringan periodontal dan tulang Al8eolar

304 %*1. K0)"K0* Kelainan dentofasial termasu& malo&lusi

305 %*2.0 K0"K10 Kista rongga mulut dan pen#a&it pada rahang

306 %*2.1 K11 +en#a&it &elenar liur

30) %*2.2 K12 +en#a&it aringan luna& mulut stomatitis( dan esi #ang ber&aitan

30* %*2. K13"K14 +en#a&it bibir mu&osa mulut lainn#a dan lidah

30 %*3 K25"K2) ,u&a& lambung dan duodenum

310 %*4 K2 =astritis dan duodenitis

311 %*5.0 K30 Dispepsia

312 %*5. K20"K23 K2*"K31 +en#a&it esopagus lambung dan duodenum ainn#a

313 %*6 K35 ! K3* +en#a&it apendi&s

314 %*) K40 ernia inguinal

315 %** K41 ! K46 ernia lainn#a

316 %* K50 ! K51 +en#a&it ;rohn dan duodenum lainn#a

31) %0 K56 %leus paraliti& dan obstru&si usus tanpa hernia

31* %1 K5) +en#a&it di8erti&el usus31 %2.0 K5* Sindrom usus ring&ih irritable boel s#ndrome(

320 %2. K52"K555"6) +en#a&it usus dan peritoneum lainn#a

321 %3 K)0 +en#a&it hati al&ohol

322 %4.0 K)2 Koma hepati&um dan hepatitis fulminan

323 %4.1 K)3 epatitis &roni&

324 %4.2 K)4.6 Sirosis hati

325 %4.3 K)6.0 +erlema&an hati

326 %4.4 K)6.6 ipertensi portal

32) %4.5 K)6.) Sindrom hepatorenal

32* %4.6 K)1 +en#a&it hati a&ibat bahan bera;un di tempat &era

32%4. K)1 K)4.0"5 K)5 K)6.1"5* K)) +en#a&it hati lainn#a

330 %5.0 K*0 Kolelitiasis




1 2 3 4

No.DD

No.Da!tarererin/i

331 %5. K*1 Kolesistitis

332 %6 K*5 ! K*6 +an&reatitis a&ut dan pen#a&it pan&reas lainn#a

333 %) K*2"K*3 K*)"K3 +en#a&it sistem ;erna lainn#a

334 %* 00"0* %nfe&si &ulit dan aringan sub&utan

335 %.0 23"24 Dermatosis a&ibat &era

336 %.0 10"22 25" +en#a&it &ulit dan aringan sub&utan lainn#a

33) 200.0 05"06 Artritis reumatoid

33* 200.1 0) +soriasis dan artropati enteropati

33 200.2 0*"0 Artritis belia

340 200.3 10"11 +soriasis dan artripati lainn#a

341 200. 12"14 Artripati dan artritis

342 201 15"1 Artrisis

343 202 20"21 Deformitas tung&ai didapat344 203.0 00"01 Artritis piogeni& dan artritis pada pen#a&it infe&si Dan parasit DK di tempat lain

345 203.1 02"03 Artripati rea&tif

346 203. 22"25 Kelainan sendi lainn#a

34) 204.0 32 upus eritemateus sistemi&

34* 204. 30"31 33"36 =angguan aringan i&at sistemi& lainn#a

34 205 50"51 =angguan dis&us ser8i&al dan inter8ertebral lainn#a

350 206.0 45"4 Spondiloartropati seronegatif

351 206.1 54.5 >#eri punggung baah

352206. 40"44 53"54.0 54.4 54.6 54.* Dorsopati lainn#a

353 20).0 60"64 65.0"65.3.*. 6* iopati dan reumatisme

354 20).1 65.4 +en#a&it de Iueer8ain

355 20).2 )0 =angguan aringan luna& a&ibat #ang berhubungan Dengan penggunaan te&anan berlebihan

356 20). )1") =angguan aringan i&at lainn#a

35) 20* *0"*5 =angguan stru&tur dan densitas tulang

35* 20 *6 ?steomielitis

35 210 *)" +en#a&it sistem mus&ulos&eletal dan aringan i&at ainn#a

360 211 >00">01 Sindrom nefriti& progresif ;epat dan a&ut

361 212.0 >04 Ssindrom nefroti&

362 212.2 >02.* >efropati imunoglobulin A lg A(

363 212. >02.0").. >03 >05">0* +en#a&it glomerulus lainn#a

364 213.0 >12 >efritis tubulo ! intersitial tida& Ditemu&an a&ut atau &roni&/pielonefritis

365 213.1 >14.3 >efropati disebab&an oleh logam ! logam berat

366 213. >10">11 >1314.0"2.4 16 +en#a&it tubulo "intersitial ginal lainn#a

36) 214.0 >1).* =agal ginal a&ut a&ibat asam eng&ol

36* 214. >1).0"2">1 =agal ginal lainn#a

36 215 >20">23 Hrolitisiasis3)0 216 >30 Sistitis

3)1 21) >25">2 >31">3 +en#a&it sistem &emih lainn#a

3)2 21* >40 iperplasia prostat

3)3 21 >41">42 =angguan prostat lainn#a

3)4 220 >43 idro&el dan spermato&el

3)5 221 >4) +repusium berlebih fimosis dan parafimosis

3)6 222 >44">46 >4*">51 +en#a&it alat &elamin la&i lainn#a

3)) 223 >60">64 =angguan pada pa#udarah

3)* 224 >)0 Salpingitis dan ooforitis b

3) 225 >)2 adang ser8i&s b

3*0 226.0 >)3 adang panggul perempuan lainn#a b

3*1 226.1 >)5.0.1 Kista dan abses &elenar -artholin b

3*2226. >)1 >)4 >)5.*">)) adang alat dalam panggul perempuan lainn#a adne&sitis( b

3*3 22) >*0 7ndometriosis b

3*4 22* >*1 +rolaps alat &elamin perempuan b

3*5 22 >*3 =angguan bu&an radang pada indung telur Saluran telur dan ligamentum latum b

3*6 230.0 >1.0.1.2 Amenare b

3*) 230.1 >2.0.1 enoragi atau metroragi b

3** 230. >1.3 ! 52 2"6 =angguan haid lainn#a b

3* 231 >5 =angguan dalam masa menapause dan perime nopause ainn#a b

30 232 >) %nfertilitas perempuan b

31233 >*2. >*4">0. >3">4. >6. >*"> =angguan sistem &emih &elamin lainn#a

32 234 ?03 Abortus spontan b

33 235 ?04 Abortus medi& b

34 236.0 ?00 Kehamilan e&topi& b

35 236.1 ?01 ola hidatidosa b




1 2 3 4

No.DD

No.Da!tarererin/i

36 236.2 ?05 Abortus lainn#a

3) 236. ?02.?06"?0* Kehamilan lain #ang bera&hir dengan abortus

3* 23).0 ?14 ipertensi gestasional a&ibat &ehamilan( Dengan proteinuria #ang n#ata/pree&lamsia

3 23).1 ?15 7&lampsia

400 23). ?10"?13.?16 7demaproteinuria dan gangguan hipertensi Dalam &ehamilanpersalinan dan masa nifas

401 23*.0 ?44 +lasenta pre8ia

402 23*.1 ?45 Solusio plasenta

403 23*. ?46 +erdarahan antepartum

404 23.0 ?30 Kehamilan multipel

405 23.1 ?40 idramnion

406 23.2 ?42 Ketuban pe;ah dini

40) 23.3 ?4* Kehamilan leat a&tu

40* 23. ?31"?3 ?41 043 04) +eraatan ibu #ang ber&aitan dengan anin Dan &etuban dan masalah persalinan 40 240 ?64"?66 +ersalinan ma;et

410 241 ?)2 +endarahan pas;a persalinan

411 242.0 ?24 Diabetes militus dalam &ehamilan

412 242.1 ?60 +ersalinan prematur

413 242.2 ?6* +ersalinan dengan pen#ulit gaat anin

414 242.3 ?*4 +ersalinan multipel

415242. +en#ulit &ehamilan dan persalinan lainn#a

416 243 ?*0 +ersalinan tunggal spontan

41)244 ?*5"? +en#ulit #ang lebih ban#a& berhubungan Dengan masa nifas dan &ondisi obsteri& ainn#a ,K ditempat lain

41* 245 +00"+04 Canin dan ba#i baru lahir #ang dipengaruhi ?leh fa&tor dan pen#ulit &ehamilan persalinan Dan &elahiran

41 246 +05"+0) +ertumbuhan anin lamban malnutrisi anin Dan gangguan #ang berhubungan dengan &ehamilan pende& dan berat badan lahir rendah

420 24) +10"+15 9edera lahir

421 24* +20"+21 ipo&sia intrauterus dan asfi&sia lahir

422 24 +22"+2* =angguan saluran napas lainn#a #ang -erhubungan dengan masa perinatal

423 250 +35"+3) +en#a&it infe&si dan parasit &ongeniotal

424 251 +3*"+3 %nfe&si &husus lainn#a pada masa perinatal

425 252 +55 +en#a&it hemoliti& pd amin $ ba#i baru lahir

426 253.0 +5 ahir mati

42) 253. +0* +2 +50"54 +56"+4 +6 Kondisi lain #ang bermula pada masa +erinatal

42* 254 J05 Spina bifida

42 255.0 J03 idrosefalus &ongenital

430 255. J00"J02 J04 J06 J0) alformasi &ongenital susunan saraf lain

431 256 J20"J2* alformasi &ongenital sistem peredaran darah

432 25) J35"J3) -ibir selah dan langit langit ;elah

433 25* J41 ,ida& ada atresia dan stenosis usus halus

434 25 J3* J40 J42"J45 alformasi &ongenital sistem ;erna lainn#a

435 260 J53 ,estis tida& turun

436 261.0 J50"J52 alformasi &ongenital alat &elamin anita

43) 261.1 J54"J56 alformasi &ongenital alat &elamin la&i

43* 261. J60"J64 alformasi &ongenital sistem &emih lainn#a

43 262 J65 Deformasi &ongenital sendi panggul

440 263 J66 Deformasi &ongenital &a&i

441 264 J6)"J) alformasi dan deformasi &ongenital sistem us&ulos&eletal lain

442 265 J10"J1* J30"J34 J*0"J* alformasi &ongenital lainn#a

443 266.0 J0 Sindrom don

444 266. J1"J Kelainan &romosom ,K ditempat lain

445 26) 10 >#eri perut dan panggul446 26* 50 Demam #ang sebabn#a tida& di&etahui

44) 26 54 Senilitas

44* 2)0.0 00 ! 01 =eala pada antung

44 2)0.1 0.2 =agal napas

450 2)0.2 33 etensi urin

451 2)0.3 56 Keang ,,

452 2)0.4 )5 asil laboratorium positif %:

453 2)0.5 5 Sindrom mati mendada& pada ba#i

454

2)0. gealatanda dan penemuan &lini& dan aboratorium tida& normal lainn#a D, di ,empat lain

455 2)1 S02 Bra&tur teng&ora& dan tulang mu&a

456 2)2 S122232,0* Bra&tur lehertora&s atau panggul45) 2)3 S)2 Bra&tur paha

45* 2)4 S42 S52 S62 S*2 S2 ,10 ,12 Bra&tur tulang anggota gera& lainn#a

45 2)5 ,02 Bra&tur meliputi daerah badan multipel

4602)6 S031323334353 S63)3*33.,03 Dislo&asiter&ilirteregang D, dan daerah -adab multipel

?20"?23. 025"?2 ?61"?63. ?6) ?6")1?)3"?)5. 0*1"?*3

02"0.0.1.3.* 11"32 34"4 51"53.55. 5)")4. )6"4.6"




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

461 2)) S05 9edera mata orbita

462 2)* S06 9edera intra&ranial

463 2) S26 ! S2)S36 ! S3) 9edera alat dalam lainn#a

464

2*0 9edera remu& dan trauma amputasi D, dan Daerah badan mulpel

465

2*1 9edera D, lainn#a.,, dan daerah badan mutipel

466 2*2.0 ,16 -enda asing pada telingah

46) 2*2. ,15.,1)",1 A&ibat dari &emasu&an benda asing melalui ubang tubuh46* 2*3 ,20 ! ,32 u&a ba&ar dan &orosi

46 2*4 ,36",50 Kera;unan obat dan preparat biologo&

4)0 2*5.0 ,52 Kera;unan pelarut organi&

4)1 2*5.1 ,56 Kera;unan logam

4)2 2*5.2 ,5 Kera;unan gas asap dan uap lain

4)3 2*5.3 ,60 Kera;unan pestisida

4)4 2*5. ,51. ,53",55 ,5). ,5*. ,61",65 7fe& to&si& bahan non medisinal lainn#a

4)5 2*6 ,)4 Sindrom salah perla&uan

4)6 2*).0 ,66 7fe& radiasi ,,

4)) 2*).1 ,6) 7fe& panas dan pen;aha#aan

4)* 2*).2 ,)0 7fe& te&anan udara dan te&anan air

4)2*). ,33",35 ,6* ,6 ,)1",)3 ,)5",)* 7fe& sebab luar lainn#a dan ,, +embedahan dan peraatan ,K di tempat ain

4*0 2** ,)",** +en#ulit aal trauma tertentu dan pen#ulit +embedahan dan peraatan ,K di tempat lain4*1 2* ,0",* =eala sisa ;edera &era;unan dan a&ibat anut sebab luar

4*2 30) H04 Sindrome a&ut respirator# berat SAS(

4*3 20.0 00.0 +emeri&saan &esehatan umum

4*4 20.1 00.1 +emeri&saan &esehatan ba#i dan ana& se;ara utin

4*5 20. 00.2"13 ?rang #ang mendapat&an pela#anan &esehatan Hntu& pemeri&saan &husus dan in8estigasi lainn#a

4*6 21 21 Keadaan infe&si %: asimtomati&

4*) 22.0 23.2 %munisasi -9=

4** 22.1 23.5 %munisasi tetanus

4* 22.2 24.0 %munaisasi poliomielitis

40 22.3 24.2 %munisasi rabies

41 22.4 24.4 %munisasi ;ampa&

42 22.6 24.6 %munisasi hepatitis 8irus

43 22.) 2).1 %munisasi gabungan D+, Difteri+ertusistetanus(

4422.* 23.0.1.3.4.6"* 24.1.3.5. 25"2).0.2"2 %munisasi dan &emoterapi pen;egahan lainn#a

45 22. 20 22 ?rang lain dengan risi&o gangguan &esehatan ang ber&aitan dengan pen#a&it menular

46 23 30 +engelolaan &ontrasepsi

4) 24.0 34 +engaasan &ehamilan normal blo:ke

4* 24.1 35 +engaasan &ehamilan dengan risi&o tinggi blo:ke

4 24. 36 Sele&si antenatal blo:ke

500 25 3* -a#i lahir hidup sesuai tempat lahir

501 26 3 +eraatan dan pemeri&saan pas;a persalinan blo:ke

502 2).0 46.0 +emasangan dan pen#esuaian &a;amata dan ensa &onta&

503 2).1 41.2 Khitanan menurut agama dan adat &ebiasaan

504 2).2 46.3 +emasangan dan pen#esuaian gigi palsu blo:k

505 2).3 50 +ela#anan #ang melibat&an gangguan prosedur ehabilitasi

5062). 40"41.0.1.3 46.1.2.4."4 51"54 ?rang #ang mengunungi pela#anan &esehatan Hntu& tinda&an peraatan &husus lainn#a

50) 2* 31"33. 3) 55" +enunang sarana &esehatan untu& alasan ainn#a

999.7 TOTALSEBAB PENYAKIT #

# S## L?R PNKI

(/ 2.0 : 01 " : * Ke;ela&aan ang&utan darat

(0 2.1 : 0 " : 4 Ke;ela&aan ang&utan air

(1 2.2 : 5 " : ) Ke;ela&aan ang&utan udara dan ruang ang&asa

(11 2. : * ": Ke;ela&aan ang&utan lain

(12 300 G 00 " G 1 Catuh

(13 301 G 65 " G )4 Ke;ela&aan tenggelam dan terbenam

(1! 302 00 " 0 ,erdedah asap api dan uap

(1( 303 .0 45 Kera;unan a&ibat pemaparan al&ohol

(1- 303 .1 46 Kera;unan a&ibat pemaparan pelarut organi& $ hidro&arbon serta uapn#a

(1 303 .2 4) Kera;unan a&ibat pemaparan gas"gas $ uap"uap lainn#a(1/ 303 .3 4* Kera;unan a&ibat pemaparan pestisida

(10 303. 4 4 Kera;unan a&ibat pemaparan bahan bera;un berbaha#a lainn#a

(2 303 . 40 " 44 Ke;ela&aan &era;unan dan terdedah oleh bahan bera;un lainn#a

S0)"0*.1)"1*.2*.3* S4)"4*. S5)"5* S6)"6*.))")*.*)"** S)"*. ,04"05

S00"01.04.0"11 S14"16.1"21.21.24"25 S2"31.34"35.3"41 S44"46.4"51.54"56 S5"61.64"66.6")1 S)4"S)6. S)"S*1 S*4"S*6 S*"1.4"6. ,00"01.06"0).0.11 ,13",14



N Golongan se(a( enya+it -0

L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

(21 304.0 60 " 6 Sengaa men;ederai diri dengan bahan bera;un

(22 304. )0 " *4 Sengaa men;ederai diri lainn#a

(23 305 *5 " 0 Di;ederai

(2! 306.0 10 " 1 Konta& dengan bahan panas

(2( 306.1 20 " 2 Konta& dengan binatang $ tumbuhan bera;un

(2- 306.2 30 " 3 ,erdedah fa&tor alam

(2 306 .3 40 " 5 7fe&samping pengguna obat bahan obat dan bahan biologi&

(2/ 306 .4 60 " *4 Kesalahan pada pasien selama peraatan medis non bedah

(20 306.5 G 42 +emaparan bising

(3 306 .6 G 43 +emaparan getaran

(31 306 .) G ** +emaparan radiasi pengion

(32 306 .* G * +emaparan sinar ultra 8iolet dan man"mide 8isible

(33 306 . G 0 +emaparan radiasi pengion lain

(3! 306 .10 G 1 +emaparan radiasi ,,(3( 306 .11 50 =angguan gera&an berulang"ulang dengan &e&uatan berlebih

(3- 306 .12 6 =angguan &esehatan #ang berhubungan dengan &esehatan

(3

306 .13 Sebab luar lainn#a

999.8 TOTALSEBAB LUAR PENYAKIT #

999.9 TOTAL MORBIDIATAS RAAT INAP #

G20"G41 G44 G64. G)5 G*) G2"51"5 10"3 *5 5 )"*




Jumla% Ka

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 ! " 1# 1

S## PNKI

1 001 A00 Kolera


3 003 A03 Sigelosis


5 004. A06.0 ! 3.5" Amebiasis lainn#a

6 005 A0 Diare $ gastroenteritis oleh pen#ebab %nfe&si tertentu &olitis infe&si(

) 006 A02. A04"A05. A0)"A0* +en#a&it infe&si usus lainn#a

* 00).0 A15.0 ,uber&ulosis ,-( paru -,A ( dengan/tanpa tinda&an &uman ,- 00).1 A15.1"A16.2 ,uber&ulosis paru lainn#a










1 011 A30 epra/Kusta

20 012 A33 ,etanus neonatorum blo:ked blo:ked blo:

21 013 A34"A35 ,etanus lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

22 014 A36 Difteria




26 01*.0 A22 Antra&

2)01*. A21.24"2*. A31"32 3*"42"4 +en#a&it ba&teri lainn#a



30 021 A52"A53 Sifilis lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:


32 023 A55"A56 +en#a&it &lamidia #g ditular&an melalui ubungan se&sual blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

33 024 A5)"A64 %nfe&si lainn#a #ang terutama ditular&an elalui hubungan se&sual blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

34 025 A6* Demam re&uren 35 026 A)1 ,ra&oma



3* 02 A*2 abies





43 032.2 A2.0 9hi&ungun#a



46 033 -00 %nfe&si herpes8irus erpes simple&s(

4) 034 -01"-02 :arisela ;a;ar air( dan <oster herpes <oster(

4* 035 -05 9ampa&

4 036 -06 ubela



52 03*.1 -1).1 epatitis 9 a&ut

53 03*.2 -1).2 epatitis 7 a&ut



56 040 -26 =ondong

5)041 +en#a&it 8irus lainn#a

5* 042 -35"-4 i&osis

5 043 -50.0 alaria ;erebral >?S

60 043.0 -50.*" alaria fal;iparum 61 043.1 -51.0 alaria 8i8a@

62 043.2 -51.*" alaria 8i8a@ lainn#a



No.DD

No.Da!tarererin/i

A*1. A*)"A*. -03"-04. -0)"-0.-25. -2)"-34

Formulir RL 4.2*or(i$itas Pasien Rawat Jalan




Jumla% K

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

No.DD

No.Da!tarererin/i

65 043.5 -53 alaria o8ale 66 043. -54 alaria ,,





)1 04* -6) 7&ino&o&osis












*3 05).1 A)0 %nfe&si Klamedia

*4 05).2 -5* ,o&soplasmosis

*5

05). +en#a&it infe&si dan parasit lainn#a

*6 05*.0 900 ! 910 >eoplasma ganas bibir rongga mulutKelenar liur faring tonsil

*) 05*.1 911 >eoplasma ganas nosofaring



0 060 916 >eoplasma ganas lambung 1 061 91* >eoplasma ganas &olon




5 065 91).923"924.926 >eoplasma ganas usus halus dan alat ;erna lainn#a

6 066 932 >eoplasma laring




100 06*. 930.93. 93)"93*.0 93 >eoplasma ganas sistem napas dan alat ongga dada lainn#a

101 06 940"941 >eoplasma ganas tulang dan tulang raan sendi






10) 0)4 953 >eoplasma ganas ser8i&s uterus blo:ked blo:ked blo:ked b

10* 0)5.0 954 >eoplasma ganas &orpus uteri blo:ked blo:ked blo:ked b

10 0)5. 955 >eoplasma ganas bagian uterus lainn#a Dan ,, blo:ked blo:ked blo:ked b

110 0)6.0 956 >eoplasma ganas o8arium indung telur( blo:ked blo:ked blo:ked b

1110)6.1 95* >eopalsma ganas plasenta uri( blo:ked blo:ked blo:ked b

112 0)6. 951"952.95) >eoplasma ganas alat &elamin perempuan ainn#a blo:ked blo:ked blo:ked b

113 0)) 961 >eopalsma ganas prostat blo:ked blo:ked blo:ked

114 0)*.0 960 >eopalsma ganas penis blo:ked blo:ked blo:ked

115 0)*.1 962 >eoplasma ganas testis blo:ked blo:ked blo:ked

116 0)*. 963 >eoplasma ganas alat &elamin pria lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked

11) 0) 96) >eoplasma ganas &andung &emih buli ! buli(11* 0*0 964"965 >eoplasma ganas ginal pel8is ginal




122 0*3 9)0 9)2 >eoplasma ganas bagian susunan saraf pusat




1260*4.3 9))"9*0 >eoplasma ganas se&under dan neoplasma =anas &elenar getah bening ,,

12) 0*4. 9) >eoplasma ganas primer tempat multipel

12* 0*5 9*1 +en#a&it hodg&in


130 0*) 91"95 eu&imia

1310** 9**"90. 96 >eoplasma ganas lain dari limfoid ematopoeti& dan aringan ter&ait lainn#a

132 0* D06 Karsinoma in situ ser8i&s uterus blo:ked blo:ked blo:ked b


A65. A6). A6"A)0. A)4. A))"A).-5*"64.*5"*.4"




Jumla% Ka

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11

No.DD

No.Da!tarererin/i


135 02 D25 eiomioma uterus blo:ked blo:ked blo:ked blo:

136 03 D2) >eoplasma ina& o8arium indung telur( blo:ked blo:ked blo:ked blo:





141 06.2 D00"D03 D0)"D0 Karsinoma



144 06.5 D15.2 >eoplasma ina& mediastinum

145


146?6. D3) ! D4* >eoplasma #ang ta& menentu peragain#a Dan #ang ta& di&etahui sifatn#a

14) ?) D50 Anemia defisiensi <at besi






153?. D65"D6 D)1"D)3 D)5"D)) Kondisi hemoragi& dan pen#a&it darah dan organ +embuat darah lainn#a




15) %03.0 703 ipotiroidisme lain 15* %03.1 704 +en#a&it gondo& nonto&si& lain

15 %03.2 706 ,iroiditis

160 %03. 70) =angguan &elenar tiroid lainn#a


162 %04.1 711 Diabetes melitus tida& bergantung insulin




166 %05 740 ! 746 alnutrisi



16 %0* 764 =eala sisa malnutrisi dan defisiensi gi<i lainn#a

1)0 %0 766 ?besitas


1)2%11 715"35.5*.63.65.6) 7*5.*)"0 =angguan endo&rin nutrisi dan metboli& ainn#a

1)3 %12 B00 ! B03 Demensia



1)6%14.1 B12 =angguan mental dan perila&u a&ibat +engguanaan sedati8a atau hipnoti&a

1))%14.2 B13 =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan Sedati8a atau ipnoti&a




1*1%14.6 B1) =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan temba&au1*2%14. B1*.B1



1*5 %15.2 B25 =angguan s&i<oafe&tif

1*6 %15. B2*B2 =angguan psi&oti& nonorgani& lainn#a atau ,,


1**%16. B32B3




12%1).3 B43.0B43.2B45B4*


14 %1* B)0"B) etardasi mental

15 %1.0 B04 B0) B0 Sindrom amnesti& dan gangguan mental organi&

D10"D12.0"5.)". D13"D14.0.D15.0.1 D)"D12 D21. D26. D2*"2 D31"32. D34"D36

=angguan mental dan perila&u a&ibat at pelarut #ang mudah menguap atau <at ultipel dan <atpsi&oa&tif lainn#a

7pisode defresif gangguan depresif -erulang gangguan suasana perasaan mood 7fe&tif(menetap lainn#a atau ,,

ea&si terhadap stres berat dan gangguan +en#esuaian gangguan somatoform gangguan

>euroti& lainn#a




Jumla% Ka

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 ! " 1# 1

No.DD

No.Da!tarererin/i

16

%1.1 B50"B52B53.1"B54B5

1)%1.2 B60"B6


1%1.4 B05"B06.0"6*" B0"B*

200 %1.5 B53.0 Depresif post partum blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:




204 %21 =20 +en#a&it par&inson blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:



20) %24 =40"=41 7pilepsi 20* %25 =43"=44 igren dan sindrom n#eri &epala lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

20%26 =45 =angguan serangan peredaran ota& sepintas Dan sindroma #ang ter&ait





214 %2*.0 =50"=55 =5)"=5 =angguan saraf radi&s dan ple&sus saraf

215 %2*. =*0 %nfantil ;erebral pals#




21

%30 +en#a&it susunan saraf lainn#a






225 %35 40"42 =lau&oma

226 %36 4"50 Strabismus

22) %3) 52 =angguan refra&si dan oa&omodasi






233 %3.4 34 Sumbatan 8as&ular retina

234 %3.5 35"36 =angguan lain retina












246 %43 %00"%02 Demam reumati& a&ut

24) %44 %05"%0 +en#a&it antung reumati& &roni&



250 %4) %21"%22 %nfar& mio&ard a&ut


252 %4 %26 7mboli paru

253 %50 %44"%4 =angguan hantaran dan aritmia antung









Sindrom ma&an gangguan tidur disfungsi se&sualgangguan indentitas gangguan +erila&u lainn#a

=angguan &epribadian gangguan &ebiasaan Dan impuls gangguan identitas gangguan +re8ensise&sual

=angguan hiper&ineti&perila&uemosional Atau fungsi sosial &has gangguan Eti;F Dan gangguanmental dan emosi lainn#a

=10"13 =26 =31"32. -36"-3)

=46"4) =60")3 =0"=1 =3=

60"61.3. 62 *0"*3.0. *3.2*3.*"*3. 2 5




Jumla% Ka

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 ! " 1# 1

No.DD

No.Da!tarererin/i












2)3 %66 C04 aringitis dan tra&eitis a&ut

2)4 %6) C00"C01 C05"C06 %nfe&si saluran napas bagian atas a&ut ainn#a


2)6 %6*.0 C11 %nfluensa 8irus tida& teridentifi&asi 2)) %6 C12"C1* +neumonia


2) %)1 C32 Sinusitis &roni&

2*0 %)2.0 C30.3 Alergi rhinitis a&ibat &era


2*2%)2. +en#a&it hidung dan sinus hidung lainn#a




2*6 %)6.0 C45 Asma

2*) %)6. C46 Atatus asmati&a



20 %).0 C*5.1.2 Abses paru




24 %).4 C66.0 -isinosis




2*%). +en#a&it sistem napas lainn#a

2 %*0 K02 Karies gigi blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

300 %*1.0 K00"K01 =angguan per&embangan dan erupsi gigi ,ermasu& impa&si blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

301 %*1.1 K03 +en#a&it aringan &eras gigi lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked302 %*1.2 K04 +en#a&it pulpa dan periapi&al






30* %*2. K13"K14 +en#a&it bibir mu&osa mulut lainn#a dan lidah

30 %*3 K25"K2) ,u&a& lambung dan duodenum









31* %1 K5) +en#a&it di8erti&el usus

31 %2.0 K5* Sindrom usus ring&ih irritable boel s#ndrome(



322 %4.0 K)2 Koma hepati&um dan hepatitis fulminan

323 %4.1 K)3 epatitis &roni&





32* %4.6 K)1 +en#a&it hati a&ibat bahan bera;un di tempat &era32

%4. K)1 K)4.0"5 K)5 K)6.1"5* K)) +en#a&it hati lainn#a



C30.0"C30.2 C30.4"C31 C33"C34.0C34.3

C22. C66.1.2 C66.*. C6"C*5.0.3"C* C4"C




Jumla

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

No.DD

No.Da!tarererin/i

332 %6 K*5 ! K*6 +an&reatitis a&ut dan pen#a&it pan&reas lainn#a333 %) K*2"K*3 K*)"K3 +en#a&it sistem ;erna lainn#a




33)200.0 05"06 Artritis reumatoid

33*200.1 0) +soriasis dan artropati enteropati

33200.2 0*"0 Artritis belia

340200.3 10"11 +soriasis dan artripati lainn#a

341200. 12"14 Artripati dan artritis

342201 15"1 Artrisis

343202 20"21 Deformitas tung&ai didapat

344203.0 00"01 Artritis piogeni& dan artritis pada pen#a&it infe&si Dan parasit DK di tempat lain

345203.1 02"03 Artripati rea&tif

346203. 22"25 Kelainan sendi lainn#a

34)204.0 32 upus eritemateus sistemi&

34*204. 30"31 33"36 =angguan aringan i&at sistemi& lainn#a

34205 50"51 =angguan dis&us ser8i&al dan inter8ertebral lainn#a

350206.0 45"4 Spondiloartropati seronegatif

351206.1 54.5 >#eri punggung baah

352206. Dorsopati lainn#a

35320).0 60"64 65.0"65.3.*. 6* iopati dan reumatisme

35420).1 65.4 +en#a&it de Iueer8ain

355

20).2 )0 =angguan aringan luna& a&ibat #ang berhubungan Dengan penggunaan te&anan berlebihan35620). )1") =angguan aringan i&at lainn#a

35)20* *0"*5 =angguan stru&tur dan densitas tulang

35*20 *6 ?steomielitis

35210 *)" +en#a&it sistem mus&ulos&eletal dan aringan i&at ainn#a

360211 >00">01 Sindrom nefriti& progresif ;epat dan a&ut

361212.0 >04 Ssindrom nefroti&

362212.2 >02.* >efropati imunoglobulin A lg A(

363212. >02.0").. >03 >05">0* +en#a&it glomerulus lainn#a

364213.0 >12 >efritis tubulo ! intersitial tida& Ditemu&an a&ut atau &roni&/pielonefritis

365213.1 >14.3 >efropati disebab&an oleh logam ! logam berat

366213. >10">11 >1314.0"2.4 16 +en#a&it tubulo "intersitial ginal lainn#a

36)214.0 >1).* =agal ginal a&ut a&ibat asam eng&ol

36*214. >1).0"2">1 =agal ginal lainn#a 36215 >20">23 Hrolitisiasis

3)0216 >30 Sistitis

3)121) >25">2 >31">3 +en#a&it sistem &emih lainn#a

3)221* >40 iperplasia prostat blo:ked blo:ked blo:ked

3)321 >41">42 =angguan prostat lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked

3)4220 >43 idro&el dan spermato&el blo:ked blo:ked blo:ked

3)5221 >4) +repusium berlebih fimosis dan parafimosis blo:ked blo:ked blo:ked

3)6222 >44">46 >4*">51 +en#a&it alat &elamin la&i lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked

3))223 >60">64 =angguan pada pa#udara

3)*224 >)0 Salpingitis dan ooforitis blo:ked blo:ked blo:ked

3)225 >)2 adang ser8i&s blo:ked blo:ked blo:ked

3*0226.0 >)3 adang panggul perempuan lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked

3*1226.1 >)5.0.1 Kista dan abses &elenar -artholin blo:ked blo:ked blo:ked 3*2226. >)1 >)4 >)5.*">)) adang alat dalam panggul perempuan lainn#a adne&sitis( blo:ked blo:ked blo:ked

3*322) >*0 7ndometriosis blo:ked blo:ked blo:ked

3*422* >*1 +rolaps alat &elamin perempuan blo:ked blo:ked blo:ked

3*522 >*3 =angguan bu&an radang pada indung telur Saluran telur dan ligamentum latum blo:ked blo:ked blo:ked

3*6230.0 >1.0.1.2 Amenare blo:ked blo:ked blo:ked

3*)230.1 >2.0.1 enoragi atau metroragi blo:ked blo:ked blo:ked

3**230. >1.3 ! 52 2"6 =angguan haid lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

3*231 >5 =angguan dalam masa menapause dan perime nopause ainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

30232 >) %nfertilitas perempuan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

31233 =angguan sistem &emih &elamin lainn#a

32234 ?03 Abortus spontan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

33235 ?04 Abortus medi& blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

34236.0 ?00 Kehamilan e&topi& blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

35236.1 ?01 ola hidatidosa blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

36236.2 ?05 Abortus lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

3)236. ?02.?06"?0* Kehamilan lain #ang bera&hir dengan abortus blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

3*23).0 ?14 ipertensi gestasional a&ibat &ehamilan( Dengan proteinuria #ang n#ata/pree&lamsia blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked

40"44 53"54.0 54.454.6 54.*

>*2. >*4">0. >3">4. >6. >*">




Juml

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

No.DD

No.Da!tarererin/i

3 23).1 ?15 7&lampsia blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke400

23). ?10"?13.?16 7demaproteinuria dan gangguan hipertensi Dalam &ehamilanpersalinan dan masa nifas blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

401 23*.0 ?44 +lasenta pre8ia blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

402 23*.1 ?45 Solusio plasenta blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

403 23*. ?46 +erdarahan antepartum blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

404 23.0 ?30 Kehamilan multipel blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

405 23.1 ?40 idramnion blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

406 23.2 ?42 Ketuban pe;ah dini blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

40) 23.3 ?4* Kehamilan leat a&tu blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

40*23. ?31"?3 ?41 043 04) +eraatan ibu #ang ber&aitan dengan anin Dan &etuban dan masalah persalinan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

40 240 ?64"?66 +ersalinan ma;et blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

410241 ?)2 +endarahan pas;a persalinan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

411 242.0 ?24 Diabetes militus dalam &ehamilan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

412 242.1 ?60 +ersalinan prematur blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

413 242.2 ?6* +ersalinan dengan pen#ulit gaat anin blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

414 242.3 ?*4 +ersalinan multipel blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

415

242. +en#ulit &ehamilan dan persalinan lainn#a blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

416 243 ?*0 +ersalinan tunggal spontan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

41)244 ?*5"? blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ke

41*245 +00"+04

41

246 +05"+0) 420 24) +10"+15 9edera lahir


42224 +22"+2* =angguan saluran napas lainn#a #ang -erhubungan dengan masa perinatal




426 253.0 +5 ahir mati

42)253. +0* +2 +50"54 +56"+4 +6 Kondisi lain #ang bermula pada masa +erinatal



430 255. J00"J02 J04 J06 J0) alformasi &ongenital susunan saraf lain431 256 J20"J2* alformasi &ongenital sistem peredaran darah


433 25* J41 ,ida& ada atresia dan stenosis usus halus

434 25 J3* J40 J42"J45 alformasi &ongenital sistem ;erna lainn#a

435 260 J53 ,estis tida& turun blo:ked blo:ked blo:ke

436 261.0 J50"J52 alformasi &ongenital alat &elamin anita blo:ked blo:ked blo:ked

43) 261.1 J54"J56 alformasi &ongenital alat &elamin la&i blo:ked blo:ked blo:ke





442265 J10"J1* J30"J34 J*0"J* alformasi &ongenital lainn#a



445 26) 10 >#eri perut dan panggul

446 26* 50 Demam #ang sebabn#a tida& di&etahui

44) 26 54 Senilitas


44 2)0.1 0.2 =agal napas


451 2)0.3 56 Keang ,,



454



456 2)2 S122232,0* Bra&tur lehertora&s atau panggul

45) 2)3 S)2 Bra&tur paha

45*2)4 S42 S52 S62 S*2 S2 ,10 ,12 Bra&tur tulang anggota gera& lainn#a

?20"?23. 025"?2 ?61"?63. ?6)?6")1 ?)3"?)5. 0*1"?*3

+en#ulit #ang lebih ban#a& berhubungan Dengan masa nifas dan &ondisi obsteri& ainn#a ,Kditempat lain

Canin dan ba#i baru lahir #ang dipengaruhi ?leh fa&tor dan pen#ulit &ehamilan persalinan Dan&elahiran

+ertumbuhan anin lamban malnutrisi anin Dan gangguan #ang berhubungan dengan &ehamilan

pende& dan berat badan lahir rendah

02"0.0.1.3.* 11"32 34"

4 51"53. 55. 5)")4. )6"4.6"




Jumla% K

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P

1 2 3 4 5 6 ! " 1#

No.DD

No.Da!tarererin/i

45 2)5 ,02 Bra&tur meliputi daerah badan multipel

4602)6 Dislo&asiter&ilirteregang D, dan daerah -adab multipel




464


465



46) 2*2. ,15.,1)",1 A&ibat dari &emasu&an benda asing melalui ubang tubuh

46* 2*3 ,20 ! ,32 u&a ba&ar dan &orosi

46 2*4 ,36",50 Kera;unan obat dan preparat biologo&





4)42*5. ,51. ,53",55 ,5). ,5*. ,61",65 7fe& to&si& bahan non medisinal lainn#a


4)6 2*).0 ,66 7fe& radiasi ,, 4)) 2*).1 ,6) 7fe& panas dan pen;aha#aan


4)2*). 7fe& sebab luar lainn#a dan ,, +embedahan dan peraatan ,K di tempat ain

4*02** ,)",** +en#ulit aal trauma tertentu dan pen#ulit +embedahan dan peraatan ,K di tempat lain

4*1 2* ,0",* =eala sisa ;edera &era;unan dan a&ibat anut sebab luar




4*520. 00.2"13


4*) 22.0 23.2 %munisasi -9=







4422.* %munisasi dan &emoterapi pen;egahan lainn#a

4522. 20 22 ?rang lain dengan risi&o gangguan &esehatan ang ber&aitan dengan pen#a&it menular


4) 24.0 34 +engaasan &ehamilan normal blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo

4* 24.1 35 +engaasan &ehamilan dengan risi&o tinggi blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo

4 24. 36 Sele&si antenatal blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo


501 26 3 +eraatan dan pemeri&saan pas;a persalinan blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo



504 2).2 46.3 +emasangan dan pen#esuaian gigi palsu blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo:ked blo


5062). ?rang #ang mengunungi pela#anan &esehatan Hntu& tinda&an peraatan &husus lainn#a

50) 2* 31"33. 3) 55" +enunang sarana &esehatan untu& alasan ainn#a

999.7 TOTALSEBAB PENYAKIT # # # # # #

# S## L?R PNKI

(/2.0 : 01 " : * Ke;ela&aan ang&utan darat

(02.1 : 0 " : 4 Ke;ela&aan ang&utan air (12.2 : 5 " : ) Ke;ela&aan ang&utan udara dan ruang ang&asa

(112. : * ": Ke;ela&aan ang&utan lain

(12300 G 00 " G 1 Catuh

(13301 G 65 " G )4 Ke;ela&aan tenggelam dan terbenam

S031323334353S63)3*33.,03

S0)"0*.1)"1*.2*.3* S4)"4*. S5)"5* S6)"6*.))")*.*)"** S)"*.,04"05

S00"01.04.0"11 S14"16.1"21.21.24"25 S2"31.34"35.3"41S44"46.4"51.54"56 S5"61.64"66.6")1 S)4"S)6. S)"S*1 S*4"S*6 S*"1.4"6. ,00"01.06"0).0.11 ,13",14

,33",35 ,6* ,6 ,)1",)3 ,)5",)*

?rang #ang mendapat&an pela#anan &esehatan Hntu& pemeri&saan &husus dan in8estigasilainn#a

23.0.1.3.4.6"* 24.1.3.5. 25"2).0.2"2

40"41.0.1.3 46.1.2.4."451"54




Jumla% Kas

-0& %r '02)%r 2,%r01t%

L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11

No.DD

No.Da!tarererin/i



(1-303 .1 46 Kera;unan a&ibat pemaparan pelarut organi& $ hidro&arbon serta uapn#a

(1 303 .2 4) Kera;unan a&ibat pemaparan gas"gas $ uap"uap lainn#a

(1/ 303 .3 4* Kera;unan a&ibat pemaparan pestisida





(23 305 *5 " 0 Di;ederai




(2 306 .3 40 " 5 7fe&samping pengguna obat bahan obat dan bahan biologi&(2/ 306 .4 60 " *4 Kesalahan pada pasien selama peraatan medis non bedah

(20 306.5 G 42 +emaparan bising





(3! 306 .10 G 1 +emaparan radiasi ,,

(3( 306 .11 50 =angguan gera&an berulang"ulang dengan &e&uatan berlebih

(3- 306 .12 6 =angguan &esehatan #ang berhubungan dengan &esehatan

(3


999.8 TOTALSEBAB LUAR PENYAKIT # # # # # # #999.9 TOTAL MORBIDIATAS RAAT INAP # # # # # # #

G20"G41 G44 G64. G)5 G*)G2" 51"5 10"3 *55 )"*



N Golongan se(a( enya+it-0& %

L

1 2 3 4 5

S## PNKI

1 001 A00 Kolera


3 003 A03 Sigelosis


5 004. A06.0 ! 3.5" Amebiasis lainn#a6 005 A0 Diare $ gastroenteritis oleh pen#ebab %nfe&si tertentu &olitis infe&si(

) 006 A02. A04"A05. A0)"A0* +en#a&it infe&si usus lainn#a

* 00).0 A15.0 ,uber&ulosis ,-( paru -,A ( dengan/tanpa tinda&an &uman ,-

00).1 A15.1"A16.2 ,uber&ulosis paru lainn#a










1 011 A30 epra/Kusta20 012 A33 ,etanus neonatorum

21 013 A34"A35 ,etanus lainn#a blo:ked blo

22 014 A36 Difteria




26 01*.0 A22 Antra&

2) 01*. A21.24"2*. A31"32 3*"42"4 +en#a&it ba&teri lainn#a



30 021 A52"A53 Sifilis lainn#a blo:ked blo


32 023 A55"A56 +en#a&it &lamidia #g ditular&an melalui ubungan se&sual blo:ked blo

33 024 A5)"A64 %nfe&si lainn#a #ang terutama ditular&an elalui hubungan se&sual blo:ked blo

34 025 A6* Demam bola& bali&

35 026 A)1 ,ra&oma



3* 02 A*2 abies





43 032.2 A2.0 9hi&ungun#a



46 033 -00 %nfe&si herpes8irus erpes simple&s(4) 034 -01"-02 :arisela ;a;ar air( dan <oster herpes <oster(

4* 035 -05 9ampa&

4 036 -06 ubela



52 03*.1 -1).1 epatitis 9 a&ut

53 03*.2 -1).2 epatitis 7 a&ut



56 040 -26 =ondong

5)041 +en#a&it 8irus lainn#a

5* 042 -35"-4 i&osis

5 043 -50.0 alaria ;erebral >?S60 043.0 -50.*" alaria fal;iparum

61 043.1 -51.0 alaria 8i8a@

62 043.2 -51.*" alaria 8i8a@ lainn#a



65 043.5 -53 alaria o8ale

66 043. -54 alaria ,,





)1 04* -6) 7&ino&o&osis

No.DD

No.Da!tarererin/i

A*1. A*)"A*. -03"-04. -0)"-0. -25.-2)"-34

Formulir RL 4.3

Penye(a( Dasar Kematian Pasien



N Golongan se(a( enya+it-0&

L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i












*3 05).1 A)0 %nfe&si Klamedia*4 05).2 -5* ,o&soplasmosis

*505). +en#a&it infe&si dan parasit lainn#a

*6 05*.0 900 ! 910 >eoplasma ganas bibir rongga mulutKelenar liur faring tonsil

*) 05*.1 911 >eoplasma ganas nosofaring



0 060 916 >eoplasma ganas lambung

1 061 91* >eoplasma ganas &olon




5065 91).923"924.926 >eoplasma ganas usus halus dan alat ;erna lainn#a6 066 932 >eoplasma laring




100 06*. 930.93. 93)"93*.0 93 >eoplasma ganas sistem napas dan alat ongga dada lainn#a

101 06 940"941 >eoplasma ganas tulang dan tulang raan sendi






10) 0)4 953 >eoplasma ganas ser8i&s uterus blo:ked

10* 0)5.0 954 >eoplasma ganas &orpus uteri blo:ked

10 0)5. 955 >eoplasma ganas bagian uterus lainn#a Dan ,, blo:ked

110 0)6.0 956 >eoplasma ganas o8arium indung telur( blo:ked

1110)6.1 95* >eopalsma ganas plasenta uri( blo:ked

112 0)6. 951"952.95) >eoplasma ganas alat &elamin perempuan ainn#a blo:ked

113 0)) 961 >eopalsma ganas prostat

114 0)*.0 960 >eopalsma ganas penis

115 0)*.1 962 >eoplasma ganas testis

116 0)*. 963 >eoplasma ganas alat &elamin pria lainn#a

11) 0) 96) >eoplasma ganas &andung &emih buli ! buli(

11* 0*0 964"965 >eoplasma ganas ginal pel8is ginal




1220*3 9)0 9)2 >eoplasma ganas bagian susunan saraf pusat




126 0*4.3 9))"9*0 >eoplasma ganas se&under dan neoplasma =anas &elenar getah bening ,,

12) 0*4. 9) >eoplasma ganas primer tempat multipel

12* 0*5 9*1 +en#a&it hodg&in


130 0*) 91"95 eu&imia

131 0** 9**"90. 96 >eoplasma ganas lain dari limfoid ematopoeti& dan aringan ter&ait lainn#a

132 0* D06 Karsinoma in situ ser8i&s uterus blo:ked



135 02 D25 eiomioma uterus blo:ked

136 03 D2) >eoplasma ina& o8arium indung telur( blo:ked





141 06.2 D00"D03 D0)"D0 Karsinoma



144 06.5 D15.2 >eoplasma ina& mediastinum

145


146 ?6. D3) ! D4* >eoplasma #ang ta& menentu peragain#a Dan #ang ta& di&etahui sifatn#a

14)?) D50 Anemia defisiensi <at besi

A65. A6). A6"A)0. A)4. A))"A). -5*"64.*5"*.4"

D10"D12.0"5.)". D13"D14.0. D15.0.1D)"D12 D21. D26. D2*"2 D31"32.D34"D36



N Golongan se(a( enya+it-0& %r

L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i






153 ?. D65"D6 D)1"D)3 D)5"D)) Kondisi hemoragi& dan pen#a&it darah dan organ +embuat darah lainn#a




15) %03.0 703 ipotiroidisme lain

15* %03.1 704 +en#a&it gondo& nonto&si& lain

15 %03.2 706 ,iroiditis160 %03. 70) =angguan &elenar tiroid lainn#a


162 %04.1 711 Diabetes melitus tida bergantung insulin




166 %05 740 ! 746 alnutrisi



16 %0* 764 =eala sisa malnutrisi dan defisiensi gi<i lainn#a

1)0 %0 766 ?besitas


1)2

%11 715"35.5*.63.65.6) 7*5.*)"0 =angguan endo&rin nutrisi dan metboli& ainn#a1)3 %12 B00 ! B03 Demensia



1)6 %14.1 B12 =angguan mental dan perila&u a&ibat +engguanaan sedati8a atau hipnoti&a

1)) %14.2 B13 =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan Sedati8a atau ipnoti&a




1*1 %14.6 B1) =angguan mental dan perila&u a&ibat +enggunaan temba&au

1*2%14. B1*.B1 =angguan mental dan perila&u a&ibat at pelarut #ang mudah menguap atau <at ultipel dan <at psi&oa&tif lainn#a



1*5 %15.2 B25 =angguan s&i<oafe&tif 1*6 %15. B2*B2 =angguan psi&oti& nonorgani& lainn#a atau ,,


1**%16. B32B3 7pisode defresif gangguan depresif -erulang gangguan suasana perasaan mood 7fe&tif( menetap lainn#a atau ,,




12%1).3 B43.0B43.2B45B4* ea&si terhadap stres berat dan gangguan +en#esuaian gangguan somatoform gangguan >eurot i& lainn#a


14 %1* B)0"B) etardasi mental

15 %1.0 B04 B0) B0 Sindrom amnesti& dan gangguan mental organi&

16 %1.1 B50"B52B53.1"B54B5 Sindrom ma&an gangguan tidur disfungsi se&sualgangguan indentitas gangguan +erila&u lainn#a

1) %1.2 B60"B6 =angguan &epribadian gangguan &ebiasaan Dan impuls gangguan identitas gangguan +re8ensi se&sual


1%1.4 B05"B06.0"6*" B0"B* =angguan hiper&ineti&perila&uemosional Atau fungsi sosial &has gangguan Eti;F Dan gangguan mental dan emosi lainn#a

200 %1.5 B53.0 Depresif post partum blo:ked blo




204 %21 =20 +en#a&it par&inson blo:ked blo



20) %24 =40"=41 7pilepsi

20* %25 =43"=44 igren dan sindrom n#eri &epala lainn#a blo:ked blo

20 %26 =45 =angguan serangan peredaran ota& sepintas Dan sindroma #ang ter&ait





214 %2*.0 =50"=55 =5)"=5 =angguan saraf radi&s dan ple&sus saraf

215 %2*. =*0 %nfantil ;erebral pals#




21%30 +en#a&it susunan saraf lainn#a



=10"13 =26 =31"32. -36"-3) =46"4)=60")3 =0"=1 =3 =




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i




225 %35 40"42 =lau&oma

226 %36 4"50 Strabismus

22) %3) 52 =angguan refra&si dan oa&omodasi






233 %3.4 34 Sumbatan 8as&ular retina234 %3.5 35"36 =angguan lain retina












246 %43 %00"%02 Demam reumati& a&ut24) %44 %05"%0 +en#a&it antung reumati& &roni&



250 %4) %21"%22 %nfar& mio&ard a&ut


252 %4 %26 7mboli paru

253 %50 %44"%4 =angguan hantaran dan aritmia antung




















2)3 %66 C04 aringitis dan tra&eitis a&ut2)4 %6) C00"C01 C05"C06 %nfe&si saluran napas bagian atas a&ut ainn#a


2)6 %6*.0 C11 %nfluensa 8irus tida& teridentifi&asi

2)) %6 C12"C1* +neumonia


2) %)1 C32 Sinusitis &roni&

2*0 %)2.0 C30.3 Alergi rhinitis a&ibat &era


2*2%)2. C30.0"C30.2 C30.4"C31 C33"C34.0 C34.3 +en#a&it hidung dan sinus hidung lainn#a




2*6 %)6.0 C45 Asma2*) %)6. C46 Atatus asmati&a



20 %).0 C*5.1.2 Abses paru




24 %).4 C66.0 -isinosis




60"61.3. 62 *0"*3.0. *3.2*3.*"*3. 2 5




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

2*%). +en#a&it sistem napas lainn#a

2 %*0 K02 Karies gigi blo:ked bl

300 %*1.0 K00"K01 =angguan per&embangan dan erupsi gigi ,ermasu& impa&si blo:ked bl

301 %*1.1 K03 +en#a&it aringan &eras gigi lainn#a blo:ked bl

302 %*1.2 K04 +en#a&it pulpa dan periapi&al






30* %*2. K13"K14 +en#a&it bibir mu&osa mulut lainn#a dan lidah30 %*3 K25"K2) ,u&a& lambung dan duodenum









31* %1 K5) +en#a&it di8erti&el usus

31 %2.0 K5* Sindrom usus ring&ih irritable boel s#ndrome(



322 %4.0 K)2 Koma hepati&um dan hepatitis fulminan323 %4.1 K)3 epatitis &roni&





32* %4.6 K)1 +en#a&it hati a&ibat bahan bera;un di tempat &era

32%4. K)1 K)4.0"5 K)5 K)6.1"5* K)) +en#a&i t hati lainn#a



332 %6 K*5 ! K*6 +an&reatitis a&ut dan pen#a&it pan&reas lainn#a

333 %) K*2"K*3 K*)"K3 +en#a&it sistem ;erna lainn#a




33) 200.0 05"06 Artritis reumatoid

33* 200.1 0) +soriasis dan artropati enteropati

33 200.2 0*"0 Artritis belia

340 200.3 10"11 +soriasis dan artripati lainn#a

341 200. 12"14 Artripati dan artritis

342 201 15"1 Artrisis

343 202 20"21 Deformitas tung&ai didapat

344 203.0 00"01 Artritis piogeni& dan artritis pada pen#a&it infe&si Dan parasit DK di tempat lain

345 203.1 02"03 Artripati rea&tif

346 203. 22"25 Kelainan sendi lainn#a

34) 204.0 32 upus eritemateus sistemi&

34* 204. 30"31 33"36 =angguan aringan i&at sistemi& lainn#a34 205 50"51 =angguan dis&us ser8i&al dan inter8ertebral lainn#a

350 206.0 45"4 Spondiloartropati seronegatif

351 206.1 54.5 >#eri punggung baah

352206. Dorsopati lainn#a

353 20).0 60"64 65.0"65.3.*. 6* iopati dan reumatisme

354 20).1 65.4 +en#a&it de Iueer8ain

355 20).2 )0 =angguan aringan luna& a&ibat #ang berhubungan Dengan penggunaan te&anan berlebihan

356 20). )1") =angguan aringan i&at lainn#a

35) 20* *0"*5 =angguan stru&tur dan densitas tulang

35* 20 *6 ?steomielitis

35 210 *)" +en#a&it sistem mus&ulos&eletal dan aringan i&at ainn#a

360 211 >00">01 Sindrom nefriti& progresif ;epat dan a&ut

361 212.0 >04 Ssindrom nefroti&362 212.2 >02.* >efropati imunoglobulin A lg A(

363 212. >02.0").. >03 >05">0* +en#a&it glomerulus lainn#a

364 213.0 >12 >efritis tubulo ! intersitial tida& Ditemu&an a&ut atau &roni&/pielonefritis

365 213.1 >14.3 >efropati disebab&an oleh logam ! logam berat

366 213. >10">11 >1314.0"2.4 16 +en#a&it tubulo "intersitial ginal lainn#a

36) 214.0 >1).* =agal ginal a&ut a&ibat asam eng&ol

36* 214. >1).0"2">1 =agal ginal lainn#a

36 215 >20">23 Hrolitisiasis

3)0 216 >30 Sistitis

3)1 21) >25">2 >31">3 +en#a&it sistem &emih lainn#a

3)2 21* >40 iperplasia prostat bl

3)3 21 >41">42 =angguan prostat lainn#a bl

C22. C66.1.2 C66.*. C6"C*5.0.3"C*C4"C

40"44 53"54.0 54.4 54.654.*




1 2 3 4

No.DD

No.Da!tarererin/i

3)4 220 >43 idro&el dan spermato&el

3)5 221 >4) +repusium berlebih fimosis dan parafimosis

3)6 222 >44">46 >4*">51 +en#a&it alat &elamin la&i lainn#a

3)) 223 >60">64 =angguan pada pa#udarah

3)* 224 >)0 Salpingitis dan ooforitis bl

3) 225 >)2 adang ser8i&s bl

3*0 226.0 >)3 adang panggul perempuan lainn#a bl

3*1 226.1 >)5.0.1 Kista dan abses &elenar -artholin bl

3*2 226. >)1 >)4 >)5.*">)) adang alat dalam panggul perempuan lainn#a adne&sitis( bl

3*3 22) >*0 7ndometriosis bl

3*4 22* >*1 +rolaps alat &elamin perempuan bl3*5 22 >*3 =angguan bu&an radang pada indung telur Saluran telur dan ligamentum latum bl

3*6 230.0 >1.0.1.2 Amenare bl

3*) 230.1 >2.0.1 enoragi atau metroragi bl

3** 230. >1.3 ! 52 2"6 =angguan haid lainn#a bl

3* 231 >5 =angguan dalam masa menapause dan perime nopause ainn#a bl

30 232 >) %nfertilitas perempuan bl

31233 >*2. >*4">0. >3">4. >6. >*"> =angguan sistem &emih &elamin lainn#a

32 234 ?03 Abortus spontan bl

33 235 ?04 Abortus medi& bl

34 236.0 ?00 Kehamilan e&topi& bl

35 236.1 ?01 ola hidatidosa bl

36 236.2 ?05 Abortus lainn#a bl3) 236. ?02.?06"?0* Kehamilan lain #ang bera&hir dengan abortus bl

3* 23).0 ?14 ipertensi gestasional a&ibat &ehamilan( Dengan proteinuria #ang n#ata/pree&lamsia bl

3 23).1 ?15 7&lampsia bl

400 23). ?10"?13.?16 7demaproteinuria dan gangguan hipertensi Dalam &ehamilanpersalinan dan masa nifas bl

401 23*.0 ?44 +lasenta pre8ia bl

402 23*.1 ?45 Solusio plasenta bl

403 23*. ?46 +erdarahan antepartum bl

404 23.0 ?30 Kehamilan multipel bl

405 23.1 ?40 idramnion bl

406 23.2 ?42 Ketuban pe;ah dini bl

40) 23.3 ?4* Kehamilan leat a&tu bl

40* 23. ?31"?3 ?41 043 04) +eraatan ibu #ang ber&aitan dengan anin Dan &etuban dan masalah persal inan bl

40 240 ?64"?66 +ersalinan ma;et bl410 241 ?)2 +endarahan pas;a persalinan bl

411 242.0 ?24 Diabetes militus dalam &ehamilan bl

412 242.1 ?60 +ersalinan prematur bl

413 242.2 ?6* +ersalinan dengan pen#ulit gaat anin bl

414 242.3 ?*4 +ersalinan multipel bl

415242. +en#ulit &ehamilan dan persalinan lainn#a bl

416 243 ?*0 +ersalinan tunggal spontan bl

41)244 ?*5"? +en#ulit #ang lebih ban#a& berhubungan Dengan masa nifas dan &ondisi obsteri& ainn#a ,K ditempat lain bl

41* 245 +00"+04 Canin dan ba#i baru lahir #ang dipengaruhi ?leh fa&tor dan pen#ulit &ehamilan persalinan Dan &elahiran

41246 +05"+0) +ertumbuhan anin lamban malnutrisi anin Dan gangguan #ang berhubungan dengan &ehamilan pende& dan berat badan lahir rendah

420 24) +10"+15 9edera lahir


422 24 +22"+2* =angguan saluran napas lainn#a #ang -erhubungan dengan masa perinatal




426 253.0 +5 ahir mati

42) 253. +0* +2 +50"54 +56"+4 +6 Kondisi lain #ang bermula pada masa +erinatal



430 255. J00"J02 J04 J06 J0) alformasi &ongenital susunan saraf lain

431 256 J20"J2* alformasi &ongenital sistem peredaran darah


433 25* J41 ,ida& ada atresia dan stenosis usus halus434 25 J3* J40 J42"J45 alformasi &ongenital sistem ;erna lainn#a

435 260 J53 ,estis tida& turun

436 261.0 J50"J52 alformasi &ongenital alat &elamin anita bl

43) 261.1 J54"J56 alformasi &ongenital alat &elamin la&i





442265 J10"J1* J30"J34 J*0"J* alformasi &ongenital lainn#a



445 26) 10 >#eri perut dan panggul446 26* 50 Demam #ang sebabn#a tida& di&etahui

44) 26 54 Senilitas


?20"?23. 025"?2 ?61"?63. ?6)?6")1 ?)3"?)5. 0*1"?*3




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

44 2)0.1 0.2 =agal napas


451 2)0.3 56 Keang ,,



454



456 2)2 S122232,0* Bra&tur lehertora&s atau panggul

45) 2)3 S)2 Bra&tur paha

45* 2)4 S42 S52 S62 S*2 S2 ,10 ,12 Bra&tur tulang anggota gera& lainn#a45 2)5 ,02 Bra&tur meliputi daerah badan multipel

460 2)6 S031323334353 S63)3*33.,03 Dislo&asiter&ilirteregang D, dan daerah -adab multipel





465



46) 2*2. ,15.,1)",1 A&ibat dari &emasu&an benda asing melalui ubang tubuh

46* 2*3 ,20 ! ,32 u&a ba&ar dan &orosi46 2*4 ,36",50 Kera;unan obat dan preparat biologo&





4)42*5. ,51. ,53",55 ,5). ,5*. ,61",65 7fe& to&si& bahan non medisinal lainn#a


4)6 2*).0 ,66 7fe& radiasi ,,

4)) 2*).1 ,6) 7fe& panas dan pen;aha#aan


4) 2*). ,33",35 ,6* ,6 ,)1",)3 ,)5",)* 7fe& sebab luar lainn#a dan ,, +embedahan dan peraatan ,K di tempat ain

4*0 2** ,)",** +en#ulit aal trauma tertentu dan pen#ulit +embedahan dan peraatan ,K di tempat lain

4*1 2* ,0",* =eala sisa ;edera &era;unan dan a&ibat anut sebab luar




4*5 20. 00.2"13 ?rang #ang mendapat&an pela#anan &esehatan Hntu& pemeri&saan &husus dan in8estigasi lainn#a


4*) 22.0 23.2 %munisasi -9=







44 22.* %munisasi dan &emoterapi pen;egahan lainn#a

45 22. 20 22 ?rang lain dengan risi&o gangguan &esehatan ang ber&aitan dengan pen#a&it menular


4) 24.0 34 +engaasan &ehamilan normal blo:ked b

4* 24.1 35 +engaasan &ehamilan dengan risi&o tinggi blo:ked b

4 24. 36 Sele&si antenatal blo:ked b


501 26 3 +eraatan dan pemeri&saan pas;a persalinan blo:ked b



504 2).2 46.3 +emasangan dan pen#esuaian gigi palsu blo:ked b


506

2). 40"41.0.1.3 46.1.2.4."4 51"54 ?rang #ang mengunungi pela#anan &esehatan Hntu& tinda&an peraatan &husus lainn#a50) 2* 31"33. 3) 55" +enunang sarana &esehatan untu& alasan ainn#a

999.7 TOTALSEBAB PENYAKIT #

# S## L?R PNKI

(/ 2.0 : 01 " : * Ke;ela&aan ang&utan darat

(0 2.1 : 0 " : 4 Ke;ela&aan ang&utan air

(1 2.2 : 5 " : ) Ke;ela&aan ang&utan udara dan ruang ang&asa

(11 2. : * ": Ke;ela&aan ang&utan lain

(12 300 G 00 " G 1 Catuh

(13 301 G 65 " G )4 Ke;ela&aan tenggelam dan terbenam



(1- 303 .1 46 Kera;unan a&ibat pemaparan pelarut organi& $ hidro&arbon serta uapn#a

02"0.0.1.3.* 11"32 34"451"53. 55. 5)")4. )6"4.6"

S0)"0*.1)"1*.2*.3* S4)"4*. S5)"5*S6)"6*.))")*.*)"** S)"*. ,04"05

S00"01.04.0"11 S14"16.1"21.21.24"25 S2"31.34"35.3"41 S44"46.4"51.54"56 S5"61.64"66.6")1 S)4"S)6.S)"S*1 S*4"S*6 S*"1.4"6.,00"01.06"0).0.11 ,13",14

23.0.1.3.4.6"* 24.1.3.5. 25"2).0.2"2




L

1 2 3 4 5

No.DD

No.Da!tarererin/i

(1 303 .2 4) Kera;unan a&ibat pemaparan gas"gas $ uap"uap lainn#a

(1/ 303 .3 4* Kera;unan a&ibat pemaparan pestisida





(23 305 *5 " 0 Di;ederai




(2 306 .3 40 " 5 7fe&samping pengguna obat bahan obat dan bahan biologi&

(2/ 306 .4 60 " *4 Kesalahan pada pasien selama peraatan medis non bedah(20 306.5 G 42 +emaparan bising





(3!306 .10 G 1 +emaparan radiasi ,,

(3(306 .11 50 =angguan gera&an berulang"ulang dengan &e&uatan berlebih

(3-306 .12 6 =angguan &esehatan #ang berhubungan dengan &esehatan

(3


999.8 TOTALSEBAB LUAR PENYAKIT #

999.9 TOTAL MORBIDIATAS RAAT INAP #

G20"G41 G44 G64. G)5 G*) G2" 51"5 10"3 *5 5 )"*

draft template sp2rs 2015 edit 15 30102015

Documents