Dr Sébastien Cerqueira

CLINIQUE MATHILDE ROUEN

SCA Athérosclérose coronaire: affection chronique

inflammatoire émaillée de nombreuses poussées aigues

Les poussées ont un substrat anatomique commun: la rupture de plaque (ou érosion) avec plus ou moins de la thrombose associée et fréquemment embolie distale de matériel thrombotique et athéroscléreux

SCA classifications Classification en fonction de l’ECG

SCA ST+ : IDM avec occlusion coronaire totale

SCA ST- : angor instable et IDM sans onde Q

TRAITEMENT IDM ou SCA ST+

Reperfusion dans les 12h

Fibrinolyse

Angioplastie

Traitement commun aux SCA Aspirine etude isis2 1988

Autre AAP ticlid

Clopidogrel CAPRIE CURE PCI

CURE

Prasugrel TRITON

Ticagrelor PLATO

Traitement SCA Antithrombotique hbpm et autres

Beta bloquants

IEC

Statines

ET RHD, arrêt tabac, NATISPRAY

Cas clinique de Mr A Patient de 58 ans

Consultation systématique de cardiologie

Commercial en engrais

Activité physique: tondeuse et taille des haies

ATCD: appendicectomie

FDR: tabagisme 40 PA sevré il y a un an, glycémie 1,16g/l, HDL 0,26G/l; LDL 2,20g/l,TG 2,20g/l, BMI 36, PA limite depuis 3 ans

IDM père 58 ans

Interrogatoire et examen clinique SF: dyspnée stade II (fait une pause à 2 étages)

Examen physique: PA 150/100 FC 80/min

BDC réguliers pas de souffle

IVG=IVD=O

Souffle fémoral droit

Pouls perçus

ECG normal

CAT ? 1)Prise en charge thérapeutique

RHD

Règles alimentaires usuelles, perte de poids, sevrage tabagique

Activité physique marche

IEC statines ++++

2)Examens complémentaires: doppler TSA membres inférieurs, épreuve d’effort

Examens paracliniques Doppler TSA: athérome débutant

Doppler membres inférieurs: dilatation modérée aorte abdominale 33mm, plaques non sténosantes

EE 6 semaines après: sous maximale négative 80% de la FMT, profil tensionnel élevé malgré RAMIPRIL 5, pas de TDR, 135 Watts

Bilan biologique après 6 semaines de statines: LDL 1,58, HDL 0,3, glycémie 1,20, ASAT ALAT RAS

Propositions thérapeutiques:

Association statine-ézétimibe pour LDL<1G/l

IEC+inhibiteur calcique: traitement de choix HTA syndrome métabolique

Kardégic 75 mg

Dépistage SAS

Suivi à un an proposé car EE sous maximale et FDR non contrôlés

Mr A revient au bout de 3 ans..

Dyspnée stade II fort, deux douleurs thoraciques d’effort

TTT METFORMINE, KARDEGIC 75, ROSUVASTATINE et EZETIMIBE, RAMIPRIL 10, AMLODIPINE 10

Biologie: LDL 0,90; HDL 0,3;HBA1c 6,4%

ECG de repos normal

EE rapide: vu les FDR et la forte probabilité de lésions une scintigraphie est réalisée

Examens complémentaires Scintigraphie d’effort:

Epreuve d’effort positive cliniquement et électriquement à 80% de la FMT, chute de pression à l’effort, ESV menaçantes

Scintigraphie: FEVG effort 45% FEVG repos 60% ischémie de 6 segments antéro-apical

Hospitalisation dès la sortie de la scintigraphie discutée mais refus du patient qui a un week end au ski prévu

CAT Donc on le traite par KARDEGIC 75 PLAVIX 75

CRESTOR 20 EZETROL 10 BISOPROLOL 10 RAMIPRIL 10 AMLOR 10 NATISPRAY METFORMINE à interrompre 48 heures avant la coronarographie

Coronarographie: FEVG 60% angiographie VG normale sténose très serrée IVA proximale, sténose serré CD II, reste du réseau infiltré

Stent actif sur l’IVA de type TAXUS, stent nu CD II

Traitement de sortie inchangé

Rappel sur les stents Histoire naturelle des stents

Stents nus: risque de thrombose mortelle dans 50% des cas dans le premier mois, resténose 4 à 6 mois après

Stents actifs:quasiment pas de resténose, haut risque de thrombose pendant plusieurs mois ( un an de bithérapie recommandé)

AAP et stents Donc 2 CAS POSSIBLES

Angor stable: stent nu 6 semaines de bithérapie

stent actif 12 mois de bithérapie

SCA stenté ou non 12 mois de bithérapie

Puis un AAP à vie

Visite cardiologique à un mois RAS point de ponction propre ECG normal

Cs et scintigraphie prévues entre 4 et 6 mois

Explications données sur le fait que le KARDEGIC ET PLAVIX ne doivent pas être interrompus sans avis du cardiologue

Intérêt des cartes de porteurs de stents et d’ AAP

Visite à 4 mois De nouveau angor d’effort depuis une semaine

ECG ras

Scintigraphie positive en inférieur

Coronarographie: stent actif IVA :ras ; resténose du stent nu sur CDII donc mise en place d’un stent actif pour traitement resténose intrastent

Gestion préopératoire et AAP?

Donc maintenant tout va bien

Mais on repart pour un an de bithérapie AAP

Le patient souhaite se faire extraire des dents

Il aimerait également se faire opérer d’un hallux valgus et une PTH est envisagée

Enfin son dermato veut lui enlever un naevus suspect…

Que faire?

Soins dentaires: pas d’arrêt car consensus

professionnel: poursuite biAAP

Orthopédie: reporter dans un an puis chirurgie sous kardegic 75 seul

Lésions cutanées: geste à réaliser sous bithérapie

Attention: les HBPM et le CEBUTID n’ont rien prouvé dans ces indications

Suites… Il a des rectorragies abondantes au bout de 3 mois

FOGD RAS

Coloscopie: néoplasie rectum

Décision d’une prise en charge chirurgicale

Que faire des AAP car le chirurgien ne peut opérer sous bithérapie?

Gestion des AAP et chirurgie urgente à risque hémorragique

Pas de relais HBPM

Arrêt PLAVIX 5 jours avant, reprise dès que possible post op

Intervention sous kardegic 75 seul

HBPM préventive pendant un mois post op (prévention MTEV chirurgie carcinologique)

A 4 mois il se plaint de la gorge

Néoplasie ORL

Le chirurgien ne peut pas opérer sous AAP

Et on est en pleine resténose potentielle…

On propose donc une radiothérapie et pas de chirurgie dans ce cas ( concertation pluri disciplinaire)

Bref pas facile…

Ça se complique… En cours de radiothérapie il passe en FA

Risque embolique élevé car CHAD2D2-VASC élevé…

Donc AVK + ????

LA REPONSE EST TRITHERAPIE PUIS BITHERAPIE PUIS AVK seuls

Dans ce cas précis AVK+BiAAP un mois

Puis AVK+PLAVIX pendant un an

Puis AVK à vie

Scores emboliques CHADS2 :

Insuffisance cardiaque 1

HTA 1

Age > 75 ans 1

Diabète 1

AVC 2

CHA2DS2 VASc : Insuffisance cardiaque 1

HTA 1

Age > 75 ans 2

Diabète 1

AVC 2

ATCD vasc (IDM, AOMI…) 1

Age 65 – 74 1

Sexe féminin 1

Score 0 : pas de ttt ou aspirine

Score 1 : aspirine ou AVK

Score > ou égal 2 : AVK

Score HAS-BLED HTA

Fonction rénale ou hépatique anormale

AVC/AIT

Saignement

INR labile

Age>65 ans

Médicaments, alcool

1 point par item; risque hémorragique ≥3

QCM Dans un SCA non sus ST on peut utiliser comme AAP

1) l’aspirine

2) Le clopidogrel

3) Le prasugrel (EFIENT)

4) Le ticagrelor (BRILIQUE)

5) Le dabigatran (PRADAXA)