Dr Rolando Gómez

Foramen Oval Permeable FOP

PrVD y RP

Fisiologia

FETO recibe oxigeno por circulacion placentaria

Pulmon Bypaseado por el FOval(FO)

Sangre Oxigenada

VCI AD FO AI Circ. Sist Fetal

Nacimiento AIContacta Lamina del FO con el Sept Secun

Fusion permanente FO

Genes como el Notch3 se asocian con el control embriologico del tabique IA

Cierre Anatómico (~75%?)

Cierre Funcional (~ 25%)

Trombosis laminarTrombosis laminarfibrosisfibrosis

Gradiente transatrial de presiónGradiente transatrial de presión(Foramen Oval.)(Foramen Oval.)

Cierre del Foramen Oval

Fisiología Permite cortocircuito de derecha a izquierda en las

siguientes situaciones:

Fisiológicas: Limpiarse la nariz, ir de cuerpo, toser, tocar la trompeta,

hacer deportes, bucear etc. (valsalva).

Patológicas: Aquellas que causen aumento de presión en la aurícula

derecha como miocardiopatías, tromboembolismo pulmonar, estenosis pulmonar, edema pulmonar, enfermedades de la válvula tricúspide

Con presión en aurícula derecha normal pero con flujo sanguíneo anormal: Masa auricular derecha, post neumonectomía.

Multifactoriales como Síndrome de Platipnea ortodeoxia

Riesgo de efectos embólicos en FOP

Presencia de Válvula de Eustaquio orientada al foramen oval.

Presencia de Red de Chiari Diatesis Hemáticas Primarias: Proteinas C y S, defecto de AT III Factor anticoagulante Lúpico Anaticuerpos anticardiolipina, Factor V de Leiden.

Diagnóstico de FOP

El foramen oval permeable no se puede diagnosticar por historia clínica, examen físico, placa de tórax o signos electrocardiográficos.

El cateterismo cardíaco es invasivo y no está exento de riesgos.

Eco transtorácico y transcraneal se han utilizado pero son menos sensibles que el Ecocardiograma transesofágico, que es el método de elección para hacerlo.

Aneurisma septal: Protrusión del septum interatrial SIA > 15 mm mas

allá del septum.

Excursión fásica del SIA > de 15 mm de amplitud.

Diámetro de la base del aneurisma del SIA > 15 mm

La asociación de FOP y Aneurisma del septum son de alto riesgo y requieren otras consideraciones terapéuticas además de la antiagregación como en el FOP aislado.

Mass JL et al. N.Emgl. J Med 2001.

Área de consensos y NormasConsenso de cardiología Pediatrica.SAC

Se reconoce la presencia de PFO en el 14,9% de pacientes sanos

La presencia de aneurisma del septum interauricular (ASIA) se identifica sólo en el 2,5% de los pacientes sanos.

La presencia de ambos, PFO y ASIA, se reconoce en el 4,2% de la población sana normal; sin embargo, en los pacientes con stroke recurrente, la incidencia de PFO y ASIA es mucho mayor: 15,2%. (10)

FOP: Síndromes Asociados

AIT – Stroke Criptogénico (Ictus) Migraña Sindrome de Platipnea- Ortodeoxia Apnea obstructiva del sueño

Enfermedad por descompresión en buceadores. Edema Pulmonar de altura Infarto del miocardio con coronarias normales

Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

Protocolo de estudio diagnostico ACV

AIT – Stroke Criptogénico

Primera descripcion 1877 (Cohnhein en autopsia de infarto cerebral) vio trombo en miembro inferior y FO grande.

El advenimiento de la ecografia mejora la comprension

1988 estudios observacionales asociaron FOP con Ictus en jovenes.

Pobre relacion entre tamaño de FOP y ACV.

El ictus criptogénico se define como aquel accidente vascular cerebral transitorio o mantenido (AIT o Stroke) cuyo origen etiológico es desconocido o incierto.

Stroke por embolia paradojica atraves del FOP aumentado en asociacion con ASIA por mayor flujo y probabilidad de trombos

Ante stroke criptogénico + FOP + ASIA y embolias paradójicas: Conducta recomendable Tratamiento: anticoagulantes o antiagregantes.

AAS 300 mg + clopidogrel. En estos pacientes se efectúa un seguimiento clínico y sólo si

presentan un nuevo episodio se indica el cierre por dispositivo. La recurrencia de accidente cerebrovascular (ACVC) a los 4

años ante FOP es del 2,3%, pero ante la concomitancia de FOP y ASIA, la recurrencia es altamente superior: 15,2%.

Ante accidente cerebrovascular, la presencia de FO aislado no se asocia con un riesgo mayor de recidiva. Pero la presencia de FO + ASIA tiene un riesgo más elevado de recidiva en pacientes < 55 años; por ello, el cierre endovascular no se indicaría en el primer episodio de ACVC con FOP sin ASIA

Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

Indicaciones de cierre de foramen oval permeable (FOP) en pacientes < 55 años

Stroke criptogénico “recidivante” y FOP pese al tratamiento adecuado con antiagregantes o anticoagulantes.

FOP “asociado” con aneurisma del septum interauricular (ASIA) con pasaje de derecha a izquierda con maniobras.

FOP con/sin ASIA y enfermedad tromboembólica venosa, con riesgo alto de recidiva.

FOP con ASIA y negativa del paciente al tratamiento anticoagulante.

Síndrome de platipnea-ortodesoxia.

Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

Foramen Oval Permeable y Migraña

Hay asociación entre migraña y shunts de derecha a izquierda ( mayormente FOP) .

Se postula que micro embolias paradojales y sust. vasoactivas (que normalmente se degradan en la circulación pulmonar) pasarían a través del FOP determinando hipoxia e isquemia que podrían gatillar cuadros de migraña con aura. .(Wilmshurst PT, et al. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet. 2000;356:1648–1651.

Un estudio de Eco transcraneal demostró shunts de derecha a izquierda en el 41 % de los pacientes con migraña con aura en relación al 16% de los controles sanos.

Otros estudios demostraron que pacientes con migraña sin aura tienen shunts de derecha a izquierda de frecuencia similar al de los pacientes control.

Tamaño del Foramen Oval Permeable

Paciente con Stroke (9) Migraña(29)

Shunt Pequeño 44% 71%

Shunt Moderado 11% 18%

Shunt Severo 45% 9%

Recesos Embrionarios

66% 13%

Foramen oval en los buceadores (enfermedad de descompresión)

Causada por burbujas de nitrogeno debido a la reduccion de la presion ambiental, con sintomas no especificos

Los buceadores que se tornan sintomáticos ante la descompresión debido a PFO se reconocen en el 50% versus 20% en los pacientes control.

El shunt de derecha a izquierda en los buceadores es significativamente mayor que en los pacientes control (49 de 59 vs. 12 de 25).

No hay directrices especificas para el cierre del FOP .

Sindrome de Platipnea Ortodesoxia

Manifestado por hipoxemia y disnea al asumir posición vertical Causa: edad, con desarrollo de la aorta, parálisis diafragma,

estiramiento del tabique IA y aumento del shunt a través del FOP.

Registro francés informa la mejoría significativa de 78 pacientes post cierre de FOP

Infarto de Miocardio El FOP serviría como pasaje del trombo venoso a arteria

coronaria con pasaje de sustancia vasoactiva provocando vasoespasmo coronario.

Considerar esta hipotesis en población joven con IM y sin arterioesclerosis con cateterismo normal.

Edema Pulmonar de Altura La hipoxia, origina vasoconstrición pulmonar, aumento de Pr

Pulm e incremento shunt Dcha a Izq a través del FOP Quienes sufrieron Edema Pulm 4:1 tenían FOP Casos aislados se beneficiaron con el cierre percutáneo

Exacerbacion de la apnea obstruc.del sueño El 60% de los casos presentan FOP La Apnea produce hipoxemia, vasoconstriccion, aumento PrPul

y Shunt Der. a Izq. Hay reportes iniciales de cierre de FOP alentadores

Lesiones de la sustancia blanca cerebral Por Hipoperfusion cerebral hay vasoespasmo,y fenomenos

embolicos por shunt Der. Izq a través del FOP Se asocia con ACV,

Demostracion Shunt Inverso a nivel Auricular

Desde miembro inferior pasa flujo de VCI a FOP y AI Desde miembro superior pasa flujo de VCS a VT y VD

Belviz y Coll realizaron prueba de microburbujas por ETE: con maniobra de Valsalva

Cuantificacion del shunt inverso: Luego de tres latidos pos inyeccion de microburbujas (MB):

Shunt normal: <3 MB Shunt pequeño 3-10MB Shunt moderado 11-25MB Shunt masivo >25 MB

Prueba con Burbujas con Valsalva

Eco transtoracico

Eco transesofagico

Indicaciones de cierre de FOP

Stroke Cryptogénico recurrente. clínica o demostrado neurorradiologicamente.

1 Stroke criptogénico con aneurisma septal asociado al FOP. Gran shunt de derecha a izquierda FOP > 10 mm Síntomas neurológicos severos. Contraindicación de Anticoagulación Buceadores: Cinco veces más riesgo de embolia por

descompresión. Pilotos? Migraña refractaria y debilitante.??? Tromboembolismo periférico clínica o radiologicamente

demostrado. Exclusión de otras causas de tromboembolismo además de

FOP

Foramen Oval Permeable FOP

Si bien el cierre percutaneo del FOP aumento la tasa anual casi 50 veces en la ultima decada, las indicaciones para el cierre siguen en desarrollo.

Ref. Percutaneus Triatment of PFO and ASD.JACC 2012,60:1722-32J.Tobis MD L A California

Historia del Cierre Percutáneo del FOP

Primer procedimiento fue reportado por King en 1976

En la década del 80 Rashkind desarrolló el oclusor de Clamshell, luego el CardioSEAL y finalmente el StarFlex

Otros dispositivos de esa época fueron el Buttoned Device, ASDOS device, Monodisc, Angel-Wings y el dispositivo de Amplatzer.

Bridges fue el primero que propuso que el cierre del FOP podría reducir la incidencia de stroke recurrente.

Septiembre 10 de 1997 primer cierre de FOP hecho por Bernard Meier con PFO amplatzer Occluder.

Dispositivos

Otros Dispositivos

Dispositivo Amplatzer PFO

Es de doble disco autoexpandible, hecho de malla de alambre de nitinol, los discos están unidos entre si por cintura de conexión corta que permite moverse libremente. Con parche de poliéster en los discos para favorecer la capacidad de oclusión.

Diámetro (AD DISC) Distancia raíz Ao y VCS - FOP

18 mm 9 – 12,4 mm

25 mm (AI DISC 18) 12,5 – 14,9 mm

30 mm 15 – 17,4 mm

35 mm(AI DISC 25) ≥ 17,5 mm

Dispositivos

Dispositivo Nit-Occlud PFO

Los dispositivos de cierre de PFO PFM Nit-Occlud (PFM Medical AG, Colonia, Alemania) fueron desarrollados para ocluir PFO. Ellos están hechos de nitinol malla y en su forma final tiene una configuración de doble disco. La aplicación clínica inicial fue en 2007.

Diámetro (AI=AD DISC) Distancia raíz Ao y VCS - FOP

20 mm ≥ 11mm < 14 mm

26 mm ≥ 14 mm < 16mm

30 mm ≥ 16 mm

Sistema para cierre de foramen oval

Doble disco con membranas de DACRON El disco derecho es doble y el izquierdo es simple. Un solo alambre Sin soldaduras No tiene configuración reversa del disco izquierdo. Se puede utilizar en CIA cribada.

Beneficios:

> Reducción del 50% de metal en la aurícula izquierda

> Bajo riesgo Tromboembólico

> No hay riesgo de protrusión hacia la aurícula izquierda

> Se adapta perfectamente a la pared del tabique

> Borde suave y no traumático

> AI: presenta la membrana de poliéster que acelera la endotelialización

• Alta maniobrabilidad.• Bajo perfil• El disco izquierdo respeta la reversa y está cubierto por tela de poliéster• Se puede retirar con snare

Cierre percutáneo de FOP

Contraindicaciones: Trombo en el sitio de implante, masas intracardíacas o vegetaciones, bacteriemia y/o endocarditis activa. Pacientes con fallo ventricular derecho terminal secundario a enfermedad vascular pulmonar, EPOC, severa patología tricuspidea.

Complicaciones: Migración del dispositivo, endocarditis, formación de trombos en la prótesis, shunt residual, embolia aerea, hemopericardio, problemas en la zona de acceso, sangrado, perforación, erosión.

Ventajas: Procedimiento ambulatorio o con menos de 1 día de internación, corto tiempo de recuperación, mínimamente invasivo, no se requieren largos tiempos de anticoagulación, reduce eventos de stroke?

Meier B et al Circulation 2000.

CIERRE PERCUTANEO DE FORAMEN OVAL PERMEABLE

Método: Consentimiento informado. Anestesia General. Heparina 2500 U Previas. TEE intraprocedimiento. O Intracardíaco Cateterismo Completo. Medición con Balón. ? Liberación. Control 24 horas Alta con Ácido Acetil Salicílico 100 MG y

Clopidogrel 75 mg Día durante 3 a 6 meses.

Método

Acceso: el acceso femoral es el más fácil por el ángulo casi perpendicular del foramen oval en relación con la vena cava inferior.

Se sube un catéter multipropósito 6-F por una guía de 0,035” de punta J a la vena cava superior.

En oblicua izquierda se baja orientado a posterior hasta posicionarse en la zona del foramen oval.

Una vez en la fosa oval se cambia de guía por una recta y se el septum posicionando la guía en la vena pulmonar superior izquierda.

El catéter multipropósito es cambiado sobre guía por la camisa o catéter necesario de acuerdo a la prótesis elegida, que es posicionado en la auricula izquierda.

En los casos en que se sospeche la existencia de un tunel puede realizarse una medición con balón. (ya no se realiza).

Elegido el dispositivo se abre el disco izquierdo, se retrocede con todo el sistema manteniendo la tensión hasta que el disco se apoye bien contra el septum izquierdo.

Luego se retira la camisa manteniendo la tensión suavemente y se libera el disco derecho.

Existe aún debate entre el Ecocardiograma intracardíaco o el transesofágico como guías para el cierre.

ICE versus TEE

El médico intervencionista tiene control de las imágenes.

No se necesita anestesia general. Tiempo de procedimiento más corto? Reduce la dosis de radiación (ambas) AcuNav catéter 10.5 or 8.5 F Full color flow and Doppler capacities Articulación de la punta en las cuatro direcciones. Dispone de 64 vectores de fase. 5.5 to 10 MHz

Método

Dispositivo Amplatzer PFO

Dispositivo Amplatzer PFO sin liberar

Colocación Nit-Occlud PFO

Colocación Nit-Occlud PFOLiberación

Dispositivos Liberados: Posición Final en PFO

Nit-Occlud PFO Amplatzer PFO

Control ecocardiográfico

Futuro

Materiales bioabsorbibles Biostar

The BioTrek DeviceEl BioTrek (NMT Medical)Evolucionó del Biostar y está diseñado para ser 100% reabsorbible poly-4-hydroxybutyrate

Device intratunel (Coherex, SeptRx, etc.)

Cierre FOP vs Tratamiento Medico en Stroke

Eventos pos cierre al año: Muerte ACVC ACVTransitorio

Hallazos de eventos post cierre al año

Comparacion Cierre FOP Tratamiento Antiplaquetario

Tratamiento Anticoagulante

1 evento 8,5% 28,3% 13,3%

> 1 evento 6,5% 42,6% 17,9%

Severos Eventos Neurologicos adversos Post cierre FOP 23%

Post trat. medico 21,6%

En estudio prospectivo, multicentrico,aleatorizado controlado por eventos

Carroll and othersNEng.Jmed.March 2013-368:1092-1100

Closure of Patent Foramen Ovale vs Medical Therapy after criptogenic stroke

Cierre FOP vs Tratamiento Medico en Stroke

Cierre de FOP y Stroke

Ensayos randomizados:

Comparativos entre cierre de PFO y con tto medico

CLOSURE I: Con STARFlex finalizado

REDUCE: Con Helex no finalizado

RESPECT: Con Amplatzer no finalizado

Crist Kaiser. Cardiologic Editor comentador R Jazmer ,MD Univ. California

Contradice informes observacionales

CLOSURE I is the first completed, prospective, CLOSURE I is the first completed, prospective, randomized, independently adjudicated PFO device randomized, independently adjudicated PFO device closure studyclosure study

Superiority of PFO closure with STARFlex® plus medical Superiority of PFO closure with STARFlex® plus medical therapy over medical therapy alone was not demonstratedtherapy over medical therapy alone was not demonstrated no significant benefit related to degree of initial shuntno significant benefit related to degree of initial shunt no significant benefit with atrial septal aneurysmno significant benefit with atrial septal aneurysm insignificant trend (1.8%) favoring device driven by TIAinsignificant trend (1.8%) favoring device driven by TIA 2 year stroke rate essentially identical in both arms (3%)2 year stroke rate essentially identical in both arms (3%)

Major vascular (procedural) complications in 3% of device Major vascular (procedural) complications in 3% of device armarm

Significantly higher rate of atrial fibrillation in device arm Significantly higher rate of atrial fibrillation in device arm (5.7%)(5.7%) 60% periprocedural60% periprocedural

Cierre del FOP y Migraña

Estudios Observacionales: De 17 estudios realizados en la ultima decada, se revelo

que 83% tenian cese total o reducion significativa . Quienes presentaron aura fueron 2 veces mayor que los sin aura.

Ensayos randomizados: El MIST (con Star Flex) se descarto por incluir cefaleas

cronicas El PREMIUM (con Amplazed ) no esta finalizado.

La evidencia actual sobre la eficacia del cierre percutáneo de FOP para la migraña recurrente es insuficiente en cantidad y calidad. Por lo tanto, este procedimiento sólo se debe utilizar con un régimen especial para la gestión clínica, el consentimiento y la auditoría o la investigación.

Dispositivo versus cirugía

Complicaciones 7,2% por dispositivo versus el 24% por cirugía (derrame, anemia, infecciones, etc.).

En la cirugía de rescate por eventos adversos: 0,83%. Sin diferencia entre la mortalidad quirúrgica (0,13%) y el

cierre con dispositivo (0,093%). Defectos grandes en niños pequeños (peso< 10 kg ) se

prefiere el abordaje quirúrgico al hemodinámico por su riesgo menor de eventos adversos, aunque en casos

favorables es posible el cierre por hemodinamia.

Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

CONCLUSIONES

Única indicación no discutida de cierre del FOP es el stroke cryptogénico recurrente a pesar de adecuado tratamiento médico.

Es razonable intentar el cierre percutáneo en aquellos pacientes con stroke, migraña, etc. que acepten hacerlo luego de una extensa explicación de las ventajas y desventajas.

En pacientes con alto riesgo como: eventos embólicos previos, FOP cpn aneurisma, trombofilia, buzos profesionales se pueden beneficiar con el cierre.

La elección de pacientes y la indicación continuan en evolución.

Del Sette M, Angeli S, Leandri M, Ferriero G, Bruzzone G, Finocchi C, Gandolfo C. Migraine with aura and right-to-left shunt on transcranial Doppler: A case-control study. Cerebrovasc Dis 1998;8:327-330.

Wilmshurst PT, Nightingale S, Walsh KP, Morrison WL. Effect on migraine of closure of cardiac rightto-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons.

Lancet 2000;356:1684-1651

Reisman M, Christofferson RD, Jesurum J, Olsen JV, Spencer MP, Krabill KA, Diehl L, Aurora S, Gray WA.. Migraine headache relief after transcatheter closure of patent foramen ovale.

J Am Coll Cardiol 2005;45(4):493-5.

Azarbal B, Tobis J, Suh W, Chan V, Dao C, Gaster R. Association of interatrial shunts and migraine headaches: impact of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol 2005;45(4):489-92.

Giardini A, Donti A, Formigari R, Salomone L, Prandstraller D, Bonvicini M, Palareti G, Guidetti D, Gaddi O, Picchio FM.Transcatheter patent foramen ovale closure mitigates aura migraine headaches abolishing spontaneous right-to-left shunting. Am Heart J 2006;151(4):922.e1-5.

Bibliografia

Management of the stroke patient with patent foramen ovale: new insights and persistent questions in the wake of recent randomized trials.”Peña JM, Kizer JR.Curr Atheroscler Rep. 2013 Jul;15(7):338

“Migraine and patent foramen ovale”Lucas C.

Rev Neurol (Paris). 2013 May;169(5):390-6

“PFO Closure for Cryptogenic Stroke: Review of New Data and Results.”

Rao S, Sila C.Curr Treat Options Cardiovasc Med.

2013 Jun;15(3):360-71

“Still no closure on the question of PFO closure.”

Messé SR, Kent DM.

N Engl J Med. 2013 Mar 21;368(12):1152-3.

“Patent foramen ovale, ischemic stroke and migraine: systematic review and stratified meta-analysis of association studies.”

Davis D, Gregson J, Willeit P, Stephan B, Al-Shahi Salman R,

BrayneC. Neuroepidemiology. 2013;40(1):56-67.

“Meta-analysis of transcatheter closure versus medical therapy for patent foramen ovale in prevention of recurrent neurological events after presumed paradoxical embolism.”

Agarwal S, Bajaj NS, Kumbhani DJ, Tuzcu EM, Kapadia SR.

JACC Cardiovasc Interv. 2012 Jul;5(7):777-89

“Patent foramen ovale and ischemic stroke.”

Larrue V, Massabuau P. Minerva Med. 2012 Jun;103(3):199-207.

“Management of patent foramen ovale in cryptogenic stroke.”

Budts W, Legrand V, Peeters A, Thijs V Acta Cardiol.

2012 Feb;67(1):3-9

“Platypnoea-Orthodeoxia Syndrome Secondary to Patent Foramen Ovale (PFO): A Challenging Subset for PFO Percutaneous Closure.”

Zavalloni D, Lisignoli V, Barbaro C, Mennuni M, Tosi P, Marcheselli S

Heart Lung Circ. 2013 Feb 23.

Patent foramen ovale and migraine: what is the relationship between the two?

Sathasivam S, Sathasivam S

J Cardiol. 2013 Apr;61(4):256-9.

SWITCH ARTERIAL

MUCHAS GRACIAS