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Dr. Patricio Palavecino R. Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 3, año 2004; 132-138.

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RADIOLOGIAINTERVENCIONAL

Palavecino P. Ultrasonografia de apoyo en técnicasdiagnósticas y terapéuticas. Rev Chil Radiol 2004; 10:132-138.Correspondencia: Dr. Patricio Palavecino R. SantosDumont 999E-mail: [email protected]

Abstract: Diagnostic and palliative proceduresperformed by Interventional Radiologists and guidedby ultrasound are analyzed. An important issue isthe clinical evaluation of the patient previous to theprocedure, standardized protocols and postprocedure follow-up.Key words: Interventional radiology, Ultrasound.

Resumen: Los procedimientos diagnósticos ypaliativos guiados por ultrasonografía sonanalizados; entre ellos biopsias, ablación de tumores,drenajes y accesos venosos. Especial énfasis se daa la evaluación del paciente previo y posterior alprocedimiento, de igual forma a la existencia deprotocolos estandarizados.Palabras claves: Radiología intervencional,Ultrasonido.

IntroducciónEl desarrollo tecnológico ha beneficiado en

forma importante al diagnóstico por imágenespermitiendo identificar lesiones con extraordinariaprecisión espacial, ello ha permitido un gran avancede las técnicas intervencionistas, evitando enalgunos casos cirugías mayores, disminuyendo lamorbimortalidad, días de hospitalización y costo totalde un tratamiento.

Actualmente en muchas unidades deintervencionismo de los servicios de imagenología,se realizan procedimientos guiados por ecografía,tomografía computada (TC), fluoroscopia yresonancia magnética. En nuestra unidad se realizanuna serie de técnicas diagnósticas y terapéuticasguiadas por ultrasonido (US) tales como: biopsias,drenaje de colecciones, nefrostomías y tratamientospercutáneos de tumores con ablación porradiofrecuencia y alcoholización entre las másfrecuentes. Para este objetivo, se ha protocolizado

el manejo del paciente, previo, durante y después delprocedimiento, estableciendo normas claras que sedeben cumplir para garantizar su éxito.

Evaluación previa al procedimientoEs responsabilidad del radiólogo que realizará

la técnica intervencional, conocer previamente alpaciente, su historia clínica, solicitar la firma delconsentimiento informado y contactar a sus familiaressi fuese necesario.

La evaluación de las condiciones generales delpaciente a consignar comprenden: Conocimiento desu evolución clínica, su estado de conciencia, yantecedentes mórbidos de importancia tales comodiabetes mellitus, hipertensión arterial, mieloma,cardiopatías, insuficiencia renal, hepática, ocoagulopatías. De igual forma hay que tomarconocimiento de los exámenes radiológicos y delaboratorio.

Los exámenes de laboratorio incluyen:Hemograma con recuento de plaquetas, actividad deprotrombina, tiempo de protrombina, tiempo parcialde tromboplastina y electrocardiograma en pacientesmayores de 50 años.

En casos de tratamiento con heparina debesuspenderse 4 horas antes, y en los condicumarínicos 2 días antes repitiendo previo alprocedimiento las pruebas de coagulación.Tratamientos con fibrinolíticos contraindican todos losprocedimientos invasivos. El uso de aspirina se debesuspender 7 días antes del procedimiento.

Es necesario un ayuno previo de a lo menos 6horas, en aquellos pacientes que requieren analgesia,sedación o apoyo anestésico.

La mayoría de los procedimientos, a excepciónde aquellos menos complejos, hacen obligatorio teneruna vía venosa permeable y monitorización concontrol electrocardiográfico, oximetría, presión arterialy pulso durante el proceso. En pacientes en que seutilice contraste yodado endovenoso, investigar:Creatinemia reacciones adversas, alergias conocidas,asma. En algunos procedimientos tales como;drenajes biliares, nefrostomías, derivaciónportosistémico transyugular (TIPS) entre otros; esnecesario el uso de antibióticos profilácticos antes ydespués de él.

ULTRASONOGRAFIA DE APOYO ENTECNICAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS

Dr. Patricio Palavecino R.

Unidad de Radiología Intervencional. Centro de Imagenología. Hospital Clínico, Universidad de Chile.

Revista Chilena de Radiología. Vol. 10 Nº 3, año 2004; 132-138.

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Consideraciones posteriores al procedimientoLa responsabilidad del equipo radiológico

intervencional no termina con el procedimiento, esnecesario un estrecho seguimiento del paciente.1. Se debe evaluar el estado y algunos parámetros

tales como signos vitales y el estado general conrelación a las condiciones previas para observarsu evolución. Las complicaciones durante elprocedimiento, deben informarse al médicotratante y consignarse en la historia clínica y en laficha de radiología intervencional.

2. Se atenderá al paciente médicamente hasta quesalga de la sala de Radiología Intervencionalefectuando compresión en el sitio de punción,fijación de drenajes, etc. Se anotará además enla ficha clínica la descripción del procedimientorealizado, sus resultados, indicaciones ytratamiento a seguir.

A. Estudio y tratamiento de patología tumoralA.1. Biopsias guiadas por US

Para el control de biopsias, la US posee unaserie de conocidas ventajas como son; bajo costo,portabilidad, disponibilidad en la mayoría de loshospitales, guía en todos los planos del espacio yentrega de información en tiempo real permitiendouna buena visualización de la aguja. La mayoría delos equipos poseen la opción Doppler color queinforma respecto de la vascularización de la lesión.Bien sabido es el hecho que la US es dependientedel operador.

Las biopsias percutáneas, con aguja fina 20 a25 G, para obtener muestras para estudio citológicoo con algunas de mayor calibre 14 a 19 G, paraanálisis histológico; gozan de gran aceptación portodos los médicos, principalmente por ser una técnicaprecisa, segura y en la mayoría de los casos capazde caracterizar la enfermedad primaria ometastásica. Los diversos estudios han demostradoque el diagnóstico histológico se puede realizar enel 90 % de los casos incluso en tumores menores a1.5 cm(1).

Las biopsias generalmente están indicadaspara confirmar el diagnóstico de una masa o nódulode cualquier órgano de la economía que sea factiblede puncionar. Hay casos que una masa impresionacomo benigna, pero será finalmente el procedimientobiópsico, el que definirá su etiología. En general labiopsia con aguja no tiene contraindicacionesabsolutas, existen algunas relativas, susceptibles demanejar; como lo son: falta de colaboración delpaciente, coagulopatías o ausencia de un trayectoadecuado, ya sea por interposición de asasintestinales o presencia de grandes vasos.

La punción biopsia con aguja guiada por USse emplea en muchos órganos y es óptima enaquellos superficiales. Nosotros la hemos utilizado

en tiroides (Figura 1), paratiroides, riñón, glándulassuprarrenales, masas para-vertebrales y de partesblandas, páncreas, hígado (Figura 2), y otros órganosabdominales y pelvianos en que la lesión pueda seradecuadamente visualizada.

La especificidad del procedimiento oscila entre70 a 98 % según diversas publicaciones dependiendode la localización, tamaño y tipo histológico entreotros factores(1,2). Existen pocas complicaciones contasas de mortalidad menores a 0.031%(3). De lascomplicaciones graves, las hemorragias aunque

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tratamiento oncológico y técnicas percutáneasmínimamente invasivas.

La resección quirúrgica sigue siendo la primeraopción terapéutica, pero no es aplicable a todos lospacientes, principalmente aquellos con importanteriesgo vital, ya sea por edad, enfermedadesasociadas o coagulopatías.

Se han desarrollado en los últimos añosdiversos procedimientos de tratamientos percutáneosque tienen como objetivo la destrucción del tumor ymejorar la sobrevida de los pacientes(5). Se incluyenen estas técnicas la alcoholización(6) (Figura 3),administración de ácido acético intratumoral o desuero caliente, crioterapia, termo-destrucciónintersticial con electrodos de microondas o fibrasláser. Se ha descrito recientemente que la técnicade ablación con radiofrecuencia de tumoreshepáticos ha tenido buenos resultados y aceptacióncomo curativa en aquellos pacientes en quienes laresección quirúrgica esta contraindicada(7-11). Enradiofrecuencia se utiliza generadores de 50–200 W,electrodos de 14-17 G, con agujas simples (“cool tip“),“paraguas” u otras; habiendo de varias longitudes(Figura 4). El abordaje percutáneo puede ser guiadopor US, TC o resonancia magnética.

Se indica en pacientes considerados de altoriesgo quirúrgico, que tengan no más de cuatrolesiones menores a cinco centímetros y sin

Figura 1 a-d. Punción tiroidea guiada por ecografía. a:US corte transversal demostrando un nódulo sólido enlóbulo izquierdo. b: US Doppler color mostrando lavascularización del nódulo. c,d: Punción con aguja fina.Técnica (c) y guía ultrasonográfica demostrando la agujacomo una imagen lineal ecogénica (d).

Figura 2 a-c. Punción de nódulo hepático. a: USdemostrando formación nodular sólida hepática b: Puncióncon aguja gruesa. c: Visión ecográfica de la aguja comoimagen lineal ecogénica en el espesor de la lesión.

raras se ven asociadas a biopsias de órganossólidos, otras complicaciones secundarias descritasson neumotórax, pancreatitis, peritonitis, hemobiliay en algunos casos diseminación del tumor a travésdel trayecto con una incidencia reportada de 0.005a 3.4%(3,4).A. 2. Ablación de tumores

Las posibilidades de tratamiento queactualmente tienen los pacientes con tumoresprimarios hepáticos, renales o con metástasis detumores de colon o mama se han incrementadodebido a los avances tanto en la cirugía, como en el

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enfermedad extrahepática. Está contraindicado enaquellos con enfermedades debilitantes,coagulopatías, lesiones próximas al hilio y aquellasno accesibles a través de la vía percutánea,prefiriendo en este caso el acceso por laparoscopiao laparotomía abierta (Figura 4 d). Se realizaseguimiento con imágenes a los siete días, 1, 3 y 6meses.

Estos procedimientos tienen una morbilidadde alrededor de 0.8-2% con complicaciones talescomo dolor, fiebre, hemorragias. En general no sedescribe mortalidad en las series estudiadas(8-11).

B. Drenaje percutáneo de colección guiada porUS

Se indica cada vez más dada su seguridad,eficacia y baja tasa de complicaciones, además sehan desarrollado una serie de materiales que facilitanla técnica de aspiración diagnóstica o drenajeterapéutico de una colección(12).

Con US es posible guiar el drenaje decolecciones de diversos órganos o cavidades .Eléxito del procedimiento dependerá de: Lalocalización de la colección que puede estar en unórgano o cavidad, las características morfológicasde ella que puede ser uni o multilocular, que estebien o mal delimitada y que sea profunda osuperficial. En otros casos se puede estudiar la lesióncon US y utilizar para guiar el drenaje; TC,fluoroscopia o resonancia magnética.

En la aspiración diagnóstica generalmente seutiliza agujas finas, tomando una pequeña cantidadde líquido que permitirá realizar estudiosbioquímicos, citología y cultivos. En nuestra unidadante la sospecha de infección, se efectúa estudiode Gram y se deja catéter de drenaje si fueranecesario.

La instalación de drenaje se realiza mediantela técnica de Seldinger o trocar, dependiendo de la

experiencia del operador (Figura 5). La elección delcatéter dependerá del tipo de órgano y consistenciade la colección. Es muy importante una adecuadaevaluación clínica del paciente, elegir una vía deacceso muy segura incluyendo parénquima sano yse debe evitar órganos como el bazo, colon, intestinodelgado y pleura. Existen contraindicaciones relativascomo algunas coagulopatías, la sospecha de unquiste hidatídico por riesgo de anafilaxis odiseminación y la existencia de material no drenablecomo hematomas organizados(12,13).

El manejo posterior requiere de un equipo detrabajo multidisciplinario actuando coordinadamente.La labor del radiólogo intervencionista comienza conla instalación del drenaje y termina cuando este esretirado; se evalúa periódicamente la posición delcatéter manteniendo un drenaje adecuado de lacolección, se debe desbridar y lavar cuando seanecesario y realizar fistulograma de la cavidad parasu control.

Esta técnica se aplica a drenajes de abscesoshepáticos, pancreáticos o abdominopelvicos dediversas etiologías; pseudoquistes pancreáticos,drenajes transrectales, transvaginales o de la víabiliar, colecistostomías o nefrostomías (Figura 6)(14-22). En nuestra práctica diaria ya es habitual la punciónde ascitis, derrames pleurales y otros (Figura 7).

C. Acceso a vasos centrales con apoyo por USLa indicación para la instalación de catéteres

venosos centrales de larga permanencia incluyehabitualmente la hemodiálisis, quimioterapia,antibióticoterapia y nutrición parenteral. Los abordajesmás comunes son las venas yugular interna y lasubclavia en casos excepcionales.

El índice de éxito de la punción de la venayugular interna guiada por US (Figura 8) es cercanaal 100% en la mayoría de los trabajos publicados,con pocas complicaciones generalmente pequeños

Figura 3 a,b. Alcoholización de tumor hepático guiada por ecografía. Paciente con ascitis.


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Figura 4 a-d. Ablación de tumor hepático conradiofrecuencia. a: Equipo y esquema del procedimientode radiofrecuencia. b: Tipos de agujas utilizados enradiofrecuencia. c: Tu hepático en ablación porradiofrecuencia guiado por ecografía. d: Radiofrecuenciaen paciente a través de laparotomía abierta.

Figura 5 a-c. Técnica (a), esquema de drenaje (b) y controlpor TC de drenaje colección peripancreática (c).

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Figura 7. Punción de derrame pleural guiado porultrasonido.

Figura 8. Control con US de acceso vascular a pacienteque se realiza biopsia hepática transyugular.

La técnica percutánea ha reducido los tiemposoperatorios respecto a implantes quirúrgicos; ademásel vaso puede ser usado nuevamente, ya que no esligado como sucede frecuentemente en la cirugía.El US permite definir adecuadamente la anatomíade los vasos, variantes normales y presencia detrombos.

Algunos pacientes con insuficiencia renalcrónica que requieren hemodiálisis, presentantrombosis múltiples de vasos periféricos e intentosfallidos de punción, siendo en ellos el apoyo con USfundamental. La instalación por métodosconvencionales tiene un fracaso de alrededor de10%.

Hemos utilizado también este método deaccesos venosos en pacientes que requieren de TIPSy/o punciones para obtener biopsias hepáticas porvía transyugular.

El ultrasonido permite también guiar eltratamiento de pseudoaneurismas arteriales post-procedimientos vasculares (Figura 9).

ConclusiónLa US es un buen método para guiar

procedimientos percutáneos tales como biopsias,

Figura 6 a-c.Nefrostomía guiadapor ecografía.Esquema (a),controlfluoroscópico (b) yecográfico denefrostomía (c).

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hematomas y prácticamente ausencia deneumotórax(23). Luego de puncionado el vaso elprocedimiento se controla con apoyo fluoroscópico.También se puede acceder con este método a lavena femoral.


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Figura 9 a,b. Tratamientocompresivo depseudoaneurisma femoralpost- coronariografíamonitorizado con USDoppler color. a: Controlprevio a la compresión. b:US Post-compresióndemostrando unadecuado control delpseudoaneurisma.

drenajes de abscesos, ablación de tumores oaccesos venosos. El éxito de estos procedimientosdependerá de una adecuada evaluación y control delpaciente antes, durante y posterior al procedimientoefectuado.

Bibliografía1. Reading CC, Charboneau JW, James EM, Hurt MR.

Sonographically guided percutaneous biopsy of small(3 cm or less) masses. AJR Am J Roentgenol. 1988;151: 189-192.

2. Torriani M, Etchebehere M, Amstalden E.Sonographically guided core needle biopsy of boneand soft tissue tumors. J Ultrasound Med 2002; 21:275-281.

3. Smith EH. Complications of percutaneous abdominalfine-needle biopsy. Review. Radiology 1991; 178: 253-258.

4. Kim SH, Lim HK, Lee WJ, Cho TM, Jang HJ. Needle-tract implantation in hepatocellular carcinoma:frequency and CT findings after biopsy with a 19.5-gauge automed biopsy gun. Abdom Imaging 2000; 25:246-250.

5. Stangl R, Altendorf-Hofmann A, Charnley RM, ScheeleJ. Factors influencing the natural history of thecolorectal liver metastases. Lancet 1994; 343: 1405-10.

6. Rossi S, Stasi MD, Buscarini E, Garbangnani F, et al.Percutaneus treatment of small hepatic tumors by anexpandable RF needle electrode. AJR Am JRoentgenol 1998; 170:1015-1022.

7. Venkataramu NK Krishnamurthy V, Casillas J; LatorreL. Radio-frequency ablation of hepatic lesions: Areview. Appl Radiol 2003; 32: 11-26.

8. Solbiati L, Ierace T, Golberg SN, et al. PercutaneousUS-guided radio-frequency tissue ablation of livermetastases: treatment and follow-up in 16 patients.Radiology 1997; 202: 195-203.

9. Livraghi T, Goldberg N, Lazzaroni S. et al. Smallhepatocelular carcinoma: treatment with radio-frecuency ablation versus ethanol injection. Radiology1999; 210: 655-661.

10. Dongil Choi, Hyo K.Lim, Min Ju Kim et al. RecurrentHepatocellular carcinoma: Percutaneous Radio-frequency ablation after hepatectomy. Radiology 2004;230: 135-141.

11. Rhim H, Goldberg SN, Dodd GD. III et al. Essential

techniques for successful radio-frequency thermalablation of malignant hepatic tumors. Radiographics.2001; 21: 17-35.

12. Lambiase RE, Deyoe L, Cronan JJ, Dorman GS.Percutaneous drainage of 335 consecutive abscesses:results of primary drainage with a 1 year follow-up.Radiology 1992; 184: 167-179.

13. Giorgio A, Tarantino L, Mariniello N, et al. Pyogenicliver abscesses: 13 years of experience inpercutaneous needle aspiration with us guidance.Radiology. 1995; 195: 122-124.

14. Steiner E, Mueller PR, Hahn PF, et al. Complicatedpancreatic abscesses: problems in interventionalmanagement .Radiology 1988; 167: 443-446.

15. vanSonnenberg E, Wing VW, Casola G et al.Temporizing effect of percutaneous drainage ofcomplicated abscesses in critically ill patients. AJR AmJ Roentgenol 1984; 142: 821-826.

16. Duszak RL Jr, Levy JM, Akins EW, et al Percutaneouscatheter drainage of infected intra-abdominal fluidcollections. American College of Radiology. ACRAppropriateness Criteria Radiology 2000; 215 (suppl):1067-1075.

17. David M. Hovsepian DM. Transrectal and transvaginalabscess drainage. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 501-515.

18. Harrisinghani MG, MD, Gervais DA, MD, Maher MMet al. Transgluteal approach for percutaneous drainageof deep pelvic abscesses: 154 cases. Radiology 2003;228: 701-705.

19. Vingan HL, Wohlgemuth SD, Bell JS 3d. Percutaneouscholecystostomy drainage for the treatment of acuteemphysematous cholecystitis . AJR Am J Roentgenol1990; 155: 1013-1014.

20. Lambiase RE, Cronan JJ, Dorfman GS et al. Tubelesspercutaneous renal surgery: review of first 112patients. Urology 2002; 59: 527-531.

21. Gray RR, So CB, McLoughlin RF et al. Outpatientpercutaneous nephrostomy. Radiology 1996; 198: 85-88.

22. Ramchandani P, Cardella JF, Grassi CJ et al. Qualityimprovement guidelines for percutaneousnephrostomy. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 1247-1251.

23. Gordon AC, Saliken JC, Johns D et al. US guidedpuncture of the internal jugular vein: complications andanatomic considerations. J Vasc Interv Radiol 1998;9: 333-338.

9a 9b

dr. patricio palavecino r. revista chilena de radiología. vol. 10 … · 2009. 8. 3. · drenaje...

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