LINEE GUIDA UROLOGICHE TERAPIA DEL RCC

Dr. Debora MarchioriClinica Gynepro Medical

Bologna

COSA SONO LE LINEE GUIDA….

Sono delle raccomandazion i di comportamento clinico relative ad un

quesito diagnostico-terapeutico

BIGNAMI ENCICLOPEDIA

SANTO PROTETTORE

A COSA SERVONO LE LINEE GUIDA….

Servono a fornire un supporto basato sulle evidenze alla esperienza del

medico nelle decisioni cliniche

�Raccomandazioni derivate da un processo direvisione sistematica della letteratura;

�Valutano il rapporto beneficio/danno;

�Assistono il medico nella decisione clinica;

COSA SONO LE LINEE GUIDA….

�Esistono diverse linee guida per la stessa patologia;

�Non tutte le linee guida sono uguali;

�Non tutte le linee guida forniscono le stesse informazioni;

MA….

COME INTERPRETARLE ?

Le linee guida sono raccomandazioni fondate sugli studi disponibili:

La qualità di uno studio condotto su un determinato argomento, e quindi il livello della prova di efficacia, risiede nel minimizzare i bias e nella capacità di poter generalizzare un risultato

VALUTAZIONE dei LIVELLI di EVIDENZA:

�NCCN Categories of evidence and consensus

�Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence

�SIGN

�Ecc…

Le raccomandazioni vengono quindi graduate in classi PER FORZA DI RACCOMANDAZIONE, generalmente indicate con le lettere maiuscola A, B, C, D.

METODOLOGIA

� Formulazione di un quesito clinico con scelta e valutazione formale degli outcome ad esso correlati;

� Valutazione sistematica della letteratura scientifica e della qualità delle prove reperite;

� Valutazione di benefici e rischi associati all’intervento considerando le preferenze dei pazienti, la fattibilità e l’impiego di risorse necessario;

� Definizione formale della forza della raccomandazione;

MA…

� Valide

� Le più usate dagli oncologi

ma…

� Non chiara l’esaustività e la sistematicità del processso di revisione

� Livello di evidenza non è adeguato alla quantità delle evidenze

� La qualità dell’evidenza non è separata dalla forza della raccomandazione

Oxford Centre for Evidence-based

Medicine Levels of Evidence( marzo 2009)

� Valide

� Le più usate dagli urologi

ma…

� La forza della raccomandazione è basata solo sulle evidenze

� Nessun dato sul rapporto rischio beneficio

� livello delle prove di efficacia e la forza delle raccomandazioni SPESSO SONO CONSEGUENTI

Linee guidaTUMORI del RENEEdizione 2013

Linee guidaTUMORI del RENEEdizione 2013

QU

ALITA’delle E

VID

EN

ZE

FIDUCIA della QUALITA’dell’’EVIDENZA

� Valide

� Le più usate dagli oncologi

ma…

� La forza della raccomandazione è basata sulle evidenze

� Dati relativi al rapporto rischio/beneficio

Linee guidaTUMORI del RENEEdizione 2013

GUIDELINE FOR MANAGEMENT OF THE CLINICAL STAGE 1 RE NAL MASSPanel Members: Andrew C. Novick, MD, Chair; Steven C. Campbell, MD, PhD, Co-Chair; Arie Belldegrun, MD; Michael L. Blute, MD; George Kuoche Chow, MD; Ithaar H. Derweesh, MD; Jihad H. Kaouk, MD; Raymond J. Leveillee, MD, FRCS-G; Surena F. Matin, MD; Paul Russo, MD; Robert Guy Uzzo, MD

H LEM LE

H /M LE ma R/B bilanciato /non

chiaro

� Valide

� Non sono le più usate dagli urologi

ma…

� La forza della raccomandazione è basata sulla valutazione complessiva delle evidenze su un determinato quesito e non sulla qualità dei singoli studi

� la raccomandazione viene formulata sulla base della qualità delle evidenze e l’opinione del panel sul rapporto rischio/beneficio

PREMESSA

STADIO del RCC e RUOLI:

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: Eau ed.2013

Indicazioni:

NEFRECTOMIA parziale vs radicale Studi clinic ben fatti ; no RCT

Assenza di studi di qualità

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato:AIOM ed.2013

NEFRECTOMIA parziale vs radicale

Indicazioni:

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: Eau ed.2013

NEFRECTOMIA RADICALE laparoscopica vs open

TECNICHE:

assenza di studi di qualità

NEFRECTOMIA RADICALE laparoscopica vs open

TECNICHE:

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: AIOM ed.20 13

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: Eau ed.2013

TECNICHE:

NEFRECTOMIA PARZIALE laparoscopica vs open

assenza di studi di qualità

NEFRECTOMIA PARZIALE laparoscopica vs open

Tecniche:

NEFRECTOMIA PARZIALE laparoscpica classica vs robotica

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato: AIOM ed.20 13

Indicazioni:

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato / localment e avanzato : Eau ed.2013

SURRENALECTOMIA

LINFOADENECTOMIA ESTESA

assenza di studi di qualità

studi di buona qualità di cui almeno 1 RTCstudi di buona qualità di cui almeno 1 RTC

LINEE GUIDA trattamento RCC localizzato / localment e avanzato AIOM ed.2013

SURRENALECTOMIA

LINFOADENECTOMIA

LINEE GUIDA trattamnto : Eau /AIOM ed.2013 ( RCC localizzato non candidato alla chirurgia )

Indicazioni:

SORVEGLIANZA ATTIVA

assenza di studi di qualità

LINEE GUIDA trattamento: Eau /AIOM ed.2013 ( RCC localizzato non candidato alla chirurgia )

Indicazioni:

TERAPIE ABLATIVE

assenza di studi di qualità

Indicazioni:

LINEE GUIDA trattamento: Eau /AIOM ed.2013 ( RCC avanzato )

NEFRECTOMIA CITORIDUTTIVA

studi di buona qualità di cui almeno 1 RTC

studi di buona qualità di cui almeno 1 RTC

Indicazioni:

LINEE GUIDA trattamento: Eau /AIOM ed.2013 ( RCC avanzato )

METASTASECTOMIA

assenza di studi di qualità

� evidence-based medicine isn't necessarily the best medicine;

� guidelines can be very successful when they address more controversial topics, because those are the issues where you're likely to have more variability in opinions;

� no CPG is perfectly suited for any patient, nor is any patient a perfect fit for a practice guideline;

� never forget to be a doctor, to emphasize clinical judgment, and to pay attention to the individual patient.

Do Clinical Practice Guidelines Contribute to Bette r Patient Care?

MEDSCAPE Oncology: An Expert Interview with Drs. Joseph O. Jacobson and Antonio C. Wolff

LINEE GUIDA PER IL FOLLOW UP DEL PAZIENTE

DAL PUNTO DI VISTA DELL’UROLOGO

Dr. Debora MarchioriClinica Gynepro Medical

Bologna

PREMESSA

� follow up nei pazienti sottoposti a chirurgia permette:1. valutazione delle complicanze post operatorie; 2. monitoraggio funzionalità renale;3. monitoraggio della recidiva;

�Timing non definito�Setting non definito

APPROCCIO RISK ADAPTED

Non trial clinici ma solo follow up a lungo termine

NO DATA ON TIMING….!!!

Linee guidaTUMORI del RENEEdizione 2013

�No raccomandazioni

�Follow up basati sul rischio

�Nessun dato confermato con RCT sulla durata ottimale del follow up

Follow-Up Measure Radical or Partial Nephrectomy Physical Exam and History • History & physical exam directed at detecting signs/symptoms of metastatic spread or local recurrence

Laboratory Testing • Basic laboratory testing to include BUN/creatinine, UA and eGFR;

• CBC, LDH, LFTs, ALP and calcium level tests may be used at the discretion of the physician;

• Progressive renal insufficiency should prompt a nephrology referral

CNS Scan • Acute neurological signs should prompt neurologic cross sectional (CT or MRI) scan1 of the head or spine based on

localized symptomatology

Bone Scan • Elevated ALP, clinical symptoms such as bone pain, and/or radiographic findings suggestive of a bony neoplasm

should prompt a bone scan;

• A bone scan should not be performed in the absence of these symptoms

Follow-Up Measure Low Risk Moderate to High Risk Abdominal Scan1/Imaging2 Partial Nephrectomy—Obtain a baseline abdominal scan1 (CT or

MRI) within three to twelve months following surgery;

• If the initial postoperative scan is negative, abdominal

imaging2 (US, CT OR MRI) may be performed yearly for

three years based on individual risk factors

• A baseline abdominal scan1 (CT or MRI) within

three to six months following surgery with

continued imaging2 (US, CT or MRI) every six

months for at least three years and annually

thereafter to year five.

• Imaging2 beyond five years may be performed at

the discretion of the clinician.

• Perform site specific imaging as symptoms

warrant.

Radical Nephrectomy—Patients should undergo abdominal

imaging2 (US, CT or MRI) within three to twelve months

following renal surgery;

• If the initial postoperative imaging is negative, abdominal

imaging2 beyond twelve months may be performed at the

discretion of the clinician

Chest Imaging/scan • Obtain a yearly chest x-ray for three years and only as

clinically indicated beyond that time period

• Obtain a baseline chest scan (CT) within three to

six months following surgery with continued

imaging3 (CXR or CT) every six months for at least

three years and annually thereafter to year five.

• Imaging3 beyond five years is optional and should

be based on individual patient characteristics and

tumor risk factors

1In t

h

e co nt ext of th i s do cume nt, “s can” dictates th e us e of CT or MRI . h

E.O.

E.O.

O; C

O; C

R; C

R; C

O; C

CL.P

E.O.

S;A.

R; C

Legenda:S: standard; R:reccomandation;E.O: expert opinion; O: option;CL.P; clinical principle

FOLLOW del RCC e RUOLI:

UROLOGOONCOLOGO MEDICO

PRIMA

PAZIENTE METASTATICO

Martedì 24 giugno 11.30-12.30 :

Spazio siuro giovani

- I "mai più" e i "mai più senza" nel percorso diagnostico terapeutico dei tumori del rene: report

dell'evento Young Specialist in Renal Care -