T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

ÜRETEROPELVİK BÖLGE DARLIĞINDA

CAJAL HÜCRELERİ

DR. ALPER EKEN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. NİHAT SATAR

ADANA-2009

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

ÜRETEROPELVİK BÖLGE DARLIĞINDA

CAJAL HÜCRELERİ

DR. ALPER EKEN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. NİHAT SATAR

TF2006LTP12-Çukurova Üniversitesi Bilimsel Araştırma Fonu

ADANA-2009

I

TEŞEKKÜR

Eğitimim boyunca ve her konuda bana destek olan aileme, uzmanlık eğitimim

boyunca ve tez çalışmam sırasında akademik bilgilerini ve deneyimlerini paylaşan tez

danışmanım Prof. Dr. Nihat Satar başkanlığında Üroloji Anabilim Dalı Öğretim

Üyeleri, Prof. Dr. Reha Özkeçeli, Prof. Dr. Uğur Erken, Prof. Dr. Şaban Doran, Prof.

Dr. Zühtü Tansuğ, Prof. Dr. Bülent Soyupak, Doç. Dr. Yıldırım Bayazıt, Doç. Dr. İ.

Atilla Arıdoğan, Doç. Dr. Erkan Demir’e, birlikte çalıştığım Üroloji Anabilim Dalı

asistan, hemşire ve personellerine, tez çalışmamın patoloji ile ilgili kısmında bana

yardımcı olan Doç. Dr. Şeyda Erdoğan ve Patoloji Anabilim Dalı teknik personellerine,

elektron mikroskobik incelemeler kısmındaki desteklerinden dolayı Prof. Dr. Sait Polat

ve Histoloji-Embriyoloji Anabilim Dalı teknik personeline, istatistiksel çalışmalar

kısmındaki desteklerinden dolayı Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr.

Gülşah Seydaoğlu’na, uzmanlık eğitim sürecime katkıda bulunan Prof. Dr. Sinan

Zeren’e teşekkür ederim.

Bu çalışma, TF2006LTP12 proje numarası ile Çukurova Üniversitesi Bilimsel

Araştırma Fonu tarafından desteklenmiştir.

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR.................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ ...........................................................................................................V KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................ VI ÖZET........................................................................................................................ VII ABSTRACT.............................................................................................................VIII 1. GİRİŞ........................................................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER...................................................................................................2

2.1. Üreter..................................................................................................................2 2.1.1. Anatomi ........................................................................................................2 2.1.2. Embriyoloji ...................................................................................................3 2.1.3. Histolojik Yapısı ...........................................................................................3 2.1.4. Vaskülarizasyon ve İnnervasyon....................................................................4 2.1.5. Fizyoloji........................................................................................................5

2.2. Üreteropelvik Bölge Darlığı ................................................................................7 2.2.1. İnsidans ve Etyoloji .......................................................................................7 2.2.2. Üreteropelvik bölge darlıklarında histopatoloji ..............................................8 2.2.3. Semptomlar ...................................................................................................9 2.2.4. Tanı Yöntemleri ............................................................................................9 2.2.5. Üriner Sistem Biyokimyasal Belirteçleri......................................................10 2.2.6. Tedavi ve İzlem...........................................................................................11

2.3. Üreterin Diğer Anomalileri................................................................................12 2.3.1. Üreter Duplikasyonu ...................................................................................12 2.3.2. Ektopik Üreter.............................................................................................12 2.3.3. Üreter atrezisi..............................................................................................13 2.3.4. Üreterosel....................................................................................................13 2.3.5. Retrokaval üreter.........................................................................................14 2.3.6. Üreter valvleri ve divertikülleri....................................................................14

2.4 Cajal hücreleri ....................................................................................................15 2.4.1 Tarihçe .........................................................................................................15 2.4.2 Yapısı...........................................................................................................17 2.4.3. Embriyoloji .................................................................................................19 2.4.4. Görevleri .....................................................................................................19 2.4.5. Ayırıcı tanısı................................................................................................21 2.4.6. Saptama Yöntemleri ....................................................................................21 2.4.7. Patolojik durumlar ile ilişkisi.......................................................................22 2.4.8. Üriner sistem ve Cajal hücreleri...................................................................22

3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................31 3.1. İmmunohistokimyasal Boyama..........................................................................31 3.2. İmmunohistokimyasal boyamanın değerlendirilmesi .........................................32 3.3. Elektron mikroskopi yöntemleri ........................................................................32 3.4. İstatistiksel değerlendirme .................................................................................34

4. BULGULAR...........................................................................................................35

III

4.1. Işık Mikroskobi ve İmmunohistokimyasal Bulgular...........................................35 4.2. Elektron Mikroskobik Bulgular .........................................................................41

4.2.1. Kontrol grubu..............................................................................................41 4.2.2. Üreteropelvik Darlık Grubu.........................................................................49

5. TARTIŞMA ............................................................................................................54 6. SONUÇ ve ÖNERİLER ..........................................................................................60 KAYNAKLAR ...........................................................................................................61 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................70

IV

TABLO LİSTESİ

Sayfa No Tablo 1. İnterstisyel Hücrelerin Farklı 3 Tipinin, Fibroblast Benzeri Hücrelerle

Ultrastrukturel Karşılaştırılması.................................................................................. 19 Tablo 2. İmmunohistokimyasal Yöntemle Işık Mikroskopisi Altında İncelen

Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarının Yaş Dağılımları....................... 35 Tablo 3. Elektron Mikroskopik İnceleme Yapılan Üreteropelvik Darlık ve Kontrol

Grubu Hastalarının Yaş Dağılımları ............................................................................ 35 Tablo 4. İmmunohistokimyasal Yöntemle Işık Mikroskopisinde Alanlara Göre Cajal

Hücre Sayımı................................................................................................................. 39 Tablo 5. İmmunohistokimyasal Yöntemle, Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu

Hastalarında Toplam Hücre Sayılarına Göre Dağılımı ............................................... 41

V

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No Şekil 1. Cajal’ın Tavşan Barsaklarında Metilen Mavisi Boyama ile İCH-Auerbach

Myenterik Pleksus Çizimi (1911).................................................................................. 16 Şekil 2. Cajal’ın Gine Domuzu Barsaklarında Golgi Metodu ile İCH-Derin Muskuler

Pleksus Çizimi (1911).................................................................................................... 16 Şekil 3. Cajal’ın Tavşan Barsaklarında Metilen Mavisi Boyama ile İCH-Sirküler Kas

Çizimi (1911) ................................................................................................................. 16 Şekil 4. Kardiyak Elektromyograma Benzerlik Gösteren Üreteral Elektromyogram

(EMG) Orbelli ve von Brücke (1910)............................................................................ 24 Şekil 5. Wenckebach Tipi Blok (İkinci Derece AV Blok) İzlenen EKG.................................... 24 Şekil 6. Domuz Muskularis Propriasında CD117 Pozitif İnterstisyel Hücre Dağılımı ............. 26 Şekil 7. Üreteropelvik Darlıkta Submukozada Ödem ve Mononükleer Hücre

İnfiltrasyonu (x100, Hematoksilen-eozin)..................................................................... 36 Şekil 8. c-Kit ile Submukozada Pozitif Boyanan Dağınık Mast Hücreleri (x200, CD117)........ 37 Şekil 9. c-Kit ile Pozitif Boyanan Cajal hücresi ve Mast Hücreleri (x400, CD117). ................ 37 Şekil 10. Kas Lifleri Arasında Uzantılı Sitoplazmalı Cajal Hücresi ve Granüler

Sitoplazmalı, Oval Nükleuslu Mast Hücreleri (x400, CD117)...................................... 38 Şekil 11. c-Kit Pozitif Boyanan Mast Hücreleri ve Uzantılı Sitoplazmalı Cajal Hücresi

(x400, CD117)................................................................................................................ 38 Şekil 12. Alanlara Göre Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarında Cajal

Hücre Sayımı................................................................................................................. 40 Şekil 13. Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarında Toplam Cajal Hücre

Sayıları .......................................................................................................................... 41 Şekil 14. Lamina Propriayada Yer Alan Bir Fibroblast ve Organelleri..................................... 44 Şekil 15. Lamina Propriya (LP) İçerisinde Yer Alan İnterstisyel Cajal Hücresi Benzeri

Hücre (İCH) ve Organelleri.......................................................................................... 45 Şekil 16. Lamina Propriada (LP) İCH Benzeri Hücre ve Az Sayıda Organel İçeren

Sitoplazması .................................................................................................................. 46 Şekil 17. Lamina Propriada İCH Benzeri Hücre Uzantıları ve Uzantılar Boyunca

Gözlenen Hemidezmozom (HD) Yapıları ..................................................................... 47 Şekil 18. Düz Kas Tabakası (DK) ile Lamina Propriya (LP) Sınırında Yer Alan İCH

Benzeri Hücre Uzantıları .............................................................................................. 48 Şekil 19. Düz Kas Hücreleri Arasında Yer Alan İCH Benzeri Hücrelerin Sitoplazmik

Uzantıları ve Uzantıların İçerisinde Veziküller Tarzında Kaveollar........................... 49 Şekil 20. Lamina Propriyada (LP) Kollajen Lif Demetleri (KOL) Arasında İnterstisyel

Cajal Hücre Benzeri Hücre........................................................................................... 50 Şekil 21. Lamina Propria (LP) İçerisinde, Kapiller Damara (Kap) Yakın Yerleşimli İnce

Uzun İCH Benzeri Hücre Uzantısı ............................................................................... 51 Şekil 22. Lamina Propriya İçerisinde (LP), Düz Kas (DK) Tabakasına Yakın Yerleşimli,

İCH Benzeri Hücre ....................................................................................................... 52 Şekil 23. Kas Tabakası İçerisinde Düz Kas Hücreleri (DK) ve Aralarında İCH Benzeri

Hücre Uzantıları ......................................................................................................... 53

VI

KISALTMA LİSTESİ

AT2 : Anjiotensin 2

CGRP : Kalsitonin gen bağımlı peptid

COX : Siklooksijenaz

Dk : Düz kas tabakası

E : Endotel

En : Kapiller endotel

GER : Granüler endoplazmik retikulum

GIST : Gastrointestinal stromal tümör

Hd : Hemidesmozom

IM : İntramusküler

İCH : İnterstisyel Cajal hücresi

Kap : Kapiller

Kol : Kollajen lif

Lp : Lamina propria

MY : Myenterik pleksus

PBS : Fosfat tamponlu tuzlu su

PIC : Prostatik interstisyel hücreler

SPSS : Statistical Package for Social Sciences

ZnI2 : Çinko iyodür

VII

ÖZET

Üreteropelvik Bölge Darlığında Cajal Hücreleri Amaç: Son yıllarda ürogenital sistemdeki lokalizasyonları ve patofizyolojisine

yönelik çalışmaların hız kazandığı Cajal hücreleri, ilk defa periferal sinirlerle inerve edilen organların motor nöron sonlanmalarında, sinir hücresi benzeri hücreler şeklinde tariflenmişlerdir. Bu çalışmada konjenital hidronefrozun en sık nedeni olan üreteropelvik darlıkta, üreteral peristaltik aktiviteden sorumlu olduğu düşünülen Cajal hücrelerinin ultrastrukturel yapılarını ve kantitatif değişimlerini incelemeyi amaçladık.

Materyal-Metod: İmmunohistokimyasal yöntemde, c-kit (CD117) uygulanması ile üreteropelvik bölge darlığı olan 35 olgu ile darlığı olmayan 7 olgu hücre sayıları açısından karşılaştırıldı. Elektron mikroskopik incelemede ise, Cajal hücrelerinin ultrastrukturel yapılarında meydana gelen değişikliklerin değerlendirilmesi amacıyla 7 üreteropelvik bölge darlığı olan olgu, darlığı olmayan 3 olgu ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Işık mikroskopisinde, c-kit immunreaktif özellik gösteren Cajal hücrelerinin sirküler kas tabakasına yakın ve kas hücrelerine paralel seyrettiği saptandı. Kontrol grubunda hücre sayısının, üreteropelvik bölge darlığı olan vakalara oranla istatistiksel olarak arttığı saptandı (p<0,001). Elektron mikroskopik incelemede de benzer şekilde kontrol grubunda interstisyel hücrelerin sayısının daha fazla olduğu görüldü. Belirgin bir bazal laminaya sahip olmayan bu hücrelerin ince sitoplazmik uzantılarının düz kas hücrelerinin arasına sokulduğu görüldü. Kontrol grubuna oranla üreteropelvik darlık grubunda bu hücrelerin sahip oldukları kaveol sayılarında azalma tespit edildi.

Sonuç: Üreteropelvik bölge darlıklarında, Cajal hücre sayılarının azalması ve morfolojilerinde meydana gelen değişiklikler, bu hücrelerin üreteral peristaltizm ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Üriner pacemaker sisteminde görevli olduğu düşünülen bu hücrelerin varlığının ve fizyolojik etkilerinin tespit edilmesi, üriner sistem nörofizyolojisinin daha iyi anlaşılmasına ve konjenital hidronefroza yol açan hastalıklara yaklaşımda yeni ufuklar açabilecektir.

Anahtar sözcükler: Cajal hücreleri, c-kit, CD117, obstrüksiyon, üreteropelvik

VIII

ABSTRACT

Cajal Cells in Ureteropelvic Junction Obstruction Aim: Cajal cells were described initially as a neuron like cells in the motor

neuronal ends of the peripherally inervated organs. Recently, the number of investigations studying the localization and pathophysiology of Cajal cell’s are increasing. Aim of this study is to investigate the ultrastructural forms and quantitative changes of Cajal cells, which are thought be responsible as a pacemaker in peristaltic activity of the ureter, in ureteropelvic junction obstruction, which is the most common cause of congenital hydronephrosis.

Material-Method: Obstructed ureteropelvic junction in 35 cases were compared with nonobstructed 7 cases for cell counts by immunohistochemical analysis after performing c-kit (CD117). In the electron microscopic study, obstructed 7 ureteropelvic junction cases were compared for occurence in ultrastructural changes with nonobstructed 3 cases.

Results: Cajal cells, which were immunohistochemically positive for c-kit, were seen adjacent to the muscle layer in a parallel course to the muscle cells. The increase in the cell counts of the control group was statistically significant from the ureteropelvic junction obstructed group (p<0,001). Similarly in electron microscopic study, the number of interstitial were higher in the control group. Thin cytoplasmic processes of these cells, which didn’t have marked basal lamina, were penetrated between muscle cells. Caveolae counts in the cell cytoplasms of the ureteropelvic junction obstructed group were lower than the ones of the control group.

Conclusion: The decrease in the number and the changes in the morphological structure of the Cajal cells in ureteropelvic junction obstruction, direct us to think that these cells have a relationship with ureteral peristaltic activity. Determination of the existence and physiologic effects of these cells, which are thought to act as a pacemaker in urinary system, will enable us better understanding of the urinary system and initiate new horizons in the approach for disorders which cause congenital hydronephrosis.

Key words: Cajal cells, c-kit, CD117, obstruction, ureteropelvic

1

1. GİRİŞ

Cajal’ın interstisyel hücreleri ilk defa 1893 ve sonrasında 1911 yılında İspanyol

nöro-histolog Ramon y. Cajal tarafından tariflenmiştir. Periferal sinirlerle inerve edilen

organların motor nöron sonlanmalarında sinir hücresi benzeri hücreler olduğu tariflenen

bu hücrelerin önemi geçmiş yıllarda gastrointestinal sistemde yoğun bir biçimde

incelenmiştir. En iyi gastrointestinal sistemde tariflenmiş olan bu hücreler içi boş

organların motor fizyolojisinin ve patofizyolojisinin açıklanmasında ümit verici

olmuştur. Özefagustan anüse kadar gastrointestinal sistemde yavaş dalga oluşması

ve/veya yayılmasında görevli pacemaker hücreler oldukları düşünülmüştür. İlaveten

gastrointestinal sistemde nörotransmisyonda görev aldıkları konusunda farklı

araştırmacılar arasında fikir birliği vardır. Literatür taramalarında Cajal hücre

araştırmalarının yıllar içinde farklı türlerde ve farklı organlarda olduğu görülmektedir.

Son yıllarda morfolojik ve elektriksel özellikleri barsaktaki pacemaker hücrelere

benzeyen interstisyel hücreler, birçok memeli renal pelvis ve proksimal üreterinde tespit

edilmiştir. İnce barsakta olduğu gibi bu interstisyel hücreler, hepsi olmamakla beraber,

çoğu memelide c-kit protoonkojen ve tirozin kinaz reseptör ailesinin antikorlarına karşı

immunreaktif özellik göstermektedir. Ayrıca bu hücrelerin ürogenital sistemde

mesanede, üretrada, prostat stromasında, korpus kavernozumlarda, seminal veziküllerde

ve spermatogonialarda ekspresyonu tespit edilmiştir.

Böbrekten mesaneye idrar transportu üst üriner sistemde oldukça az anlaşılmış bir

kavramdır. Konjenital üreteropelvik bölge darlık patogenezinde, düz kas hücrelerinde

azalma, kas dokusunun anormal oryantasyonu, interstisyel Cajal hücrelerinde ve nöral

elementlerde azalma düşünülen ilgili durumlardır. Çalışmamızda üreteropelvik bölge

darlığı ve kontrol grubu olarak seçilen olgulardan alınan doku örneklerinde c-kit

immunreaktif hücrelerin sayı ve morfolojileri değerlendirildi. Sayı ve morfolojide

meydana gelen değişikliklerin, üreter patoloji mekanizmasındaki rolünü

immunohistokimyasal ve elektron mikroskopik yöntemle yapılan daha sonraki

çalışmaların açıklığa kavuşturacağını düşünmekteyiz.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Üreter

2.1.1. Anatomi

Renal toplayıcı sistemin ilk büyük yapısı olan minör kaliksler diğer minör

kalikslerle birleşerek majör kaliksleri oluşturur. Sayısı 2 ya da 3 olan majör kaliksler,

böbrek pelvisine açılmaktadırlar. Renal pelvis, üreteropelvik bileşke ile beraber üreter

şeklinde devamlılık gösterip mesaneye dek uzanır. Tam olarak anatomik yeri

tanımlanamayan üreteropelvik bileşkeden mesaneye uzanan üreterin erişkinlerde boyu

25-30 cm arasında değişmektedir. Retroperitoneal bölgede hafifçe mediale doğru

seyreden üreter arkada psoas kası ile komşuluk gösterir. Pelvise iliak damarları

bifurkasyon düzeyinde çaprazlayarak girer ve mesanenin fundus kısmına açılır. Cerrahi

veya radyolojik tanımlamalarda üreter 2 veya 3 segmente bölünmektedir. Abdominal ve

pelvik üreter şeklinde 2 kısıma ayrılacağı gibi, pelvis renalisten sakrum üst kenarına

kadar üst üreter, bu noktadan sakrum alt hizasına kadar orta üreter ve son parça ise alt

üreter olacak şeklinde 3 kısıma ayrılabilir. Üreterin aşağı doğru seyri boyunca 3 farklı

bölgede fonksiyonel darlık alanları mevcuttur. Üreteropelvik bileşke, üreterin iliak

damarları çaprazladığı yer ve üreterovezikal bileşke proksimalden distale doğru

sırasıyla darlık bölgeleridir. Bu üç nokta üriner sistem taşlarının takılma ihtimalinin

diğer bölgelere nazaran daha fazla olduğu olası darlık bölgeleridir. Abdominal kısımda

yer alan üreteri arkadan genitofemoral sinir, önden ise gonadal arter çaprazlamaktadır.

Pelvise girerken sıklıkla sağ tarafta eksternal iliak arterin solda ise ana iliak arterin

önünden geçer. Sağ üreter komşuluğunda sağ kolik damarlar, duodenumun inen parçası,

ileum ve bunların mezenterleri vardır. Sol üreter sigmoid kolon ve mezokolonla

komşuluk gösterirken, sol kolik arter tarafından çaprazlanmaktadır. Üreter pelvise

girdiğinde pelvik duvarın lateral duvarında seyreder, spina ischiadica seviyesinde ise

anteromediale doğru dönerek mesaneye girer. Pelvik üreter parçasını erkeklerde duktus

deferens lateralden mediale doğru çaprazlar. Kadınlarda ise uterin arter ile yakın

komşuluk gösterir ve ardından bu arter tarafından çaprazlanır.1-3

3

2.1.2. Embriyoloji

Gestasyonel 4. haftada distal mezonefrik kanaldan dışarı doğru keselenme

şeklinde üreterik tomurcuk gelişmektedir. İntrauterin 5. haftada üreterik tomurcuğun

metanefrik blasteme invazyon göstermesi ile nefron farklılaşması başlar. Metanefrik

blastem üreterik tomurcuğun bölünmesine ve dallanmasına neden olarak; toplayıcı

kanalların, minör ve majör kalikslerin, pelvisin ve üreterin oluşumunu sağlar. Üreter

tomurcuğunun distalinde kalan mezonefrik kanalın bir bölümü ortak boşaltım kanalını

oluşturur ve trigonun bir parçası haline gelir. Gelişmekte olan üreter midüreteral

seviyede bir takım obstrüksiyon ve rekanalizasyon olaylarına maruz kalır. Bazı

araştırmacılar obstrüksiyona yol açan olayın, rekanalizasyonda meydana gelen

yetersizlik olduğuna inansa da, bu olayın sadece orta üreter seviyesinde oluştuğu ve

geçici oluşan bu obstrüksiyonun üreteropelvik bölgeye ulaşmadığı gösterilmiştir.

Üreterik tomurcuk ve metanefrik blastem arasındaki hücreler arası etkileşimler

değiştirilir veya bozulursa blastemin normal nefronlara dönüşemediği deneysel hayvan

modelleri ile gösterilmiştir. Üreter gelişiminde renin-anjiotensin sisteminin rolü olduğu

bilinmektedir. Erken gelişim aşamalarında üreter tomurcuğunun sap kısmına yakın

yerleşimli olan anjiotensin 2 (AT2) geninin, deneysel fare modellerinde harap

edilmesiyle, üreteropelvik bölge obstrüksiyonunu da içeren üriner sistemin konjenital

anomalilerinin daha sık görüldüğü tespit edilmiştir.1,2

2.1.3. Histolojik Yapısı

Üreter, içte lamina propria ve ürotelyumdan oluşan mukozal tabakayı saran kas

tabaka ve en dışta da serozal tabakadan oluşmaktadır. Üreter ve renal toplayıcı sistem

papillalara kadar transizyonel hücre epitelyumundan oluşmaktadır. Üreter epitelyumu

mesanede de transizyonel şekilde devamlılık göstermektedir. Kontraksiyon esnasında

ürotelyum üreterin lümenini tamamen kapatacak şekilde yıldız benzeri bir görünüm

almaktadır. Epitelyum altında, kollajen fibriller, myofibroblastlar, değişik sayıda küçük

damarsal yapılar ve myelinize olmayan akson demetleri içeren değişik kalınlıklarda

gevşek bağ dokusu yer almaktadır. Üreterde düz kas tabakası içte longitudinal, dışta ise

sirküler ve oblik olarak seyretmektedir. Ancak intramural üreterde sadece longitudinal

yerleşimli kas liflerine rastlanılmaktadır. Üreteral kan damarları ve lenfatiklerin yoğun

4

pleksuslar oluşturduğu, zengin sinir ağı içeren adventisya tabakası en dışta ince bir

tabaka halindedir. Adventisya tabakası kollajen liflerin longitudinal seyrettiği

fibroelastik bağ dokudan oluşmaktadır.1-3

2.1.4. Vaskülarizasyon ve İnnervasyon

Seyri boyunca komşu olduğu arterler ve dalları tarafından beslenen üreterin

venleri arterlerine eşlik etmektedir. Arteryel yapılar longitudinal olarak adventisya

tabakasında seyreder ve anastomozlar yapar. Adventisyayı soymadan üreter diseksiyonu

yapıldığında üreterde beslenme bozukluğuna yol açmaması bu longitudinal bağlantılar

sayesinde olmaktadır. Renal arter, abdominal aorta, ana iliak arter, internal iliak arter,

superior vezikal arterden üreteri besleyen dallar çıkmaktadır. Ayrıca erkeklerde

testiküler ve inferior vezikal arterden, kadınlarda ise ovaryen ve uterin arterden çıkan

damarlar da üreter beslenmesinde rol oynamaktadır. Lenf damarları submukoza, kas

tabakası ve adventisya tabakasında birbirleri ile bağlantılı pleksuslar oluşturmaktadır.

Üreterin lenfatik drenajı, proksimal kısımda lateral aortik lenf nodlarına, orta kısımda

ana iliak ve internal iliak lenf nodlarına, distal kısımda ise hipogastrik ve perivezikal

lenf nodlarına olmaktadır.

Üreterin sempatik lifleri T11-L2 segmentlerinden, üst üreterin parasempatik lifleri

vagustan, distal üreterin ise S2-4 segmentlerinden gelmektedir. Üreter proksimal

kısımda renal ve aortik pleksuslardan, orta üreter superior hipogastrik pleksustan ve

distal üreter ise inferior hipogastrik pleksustan gelen sinir lifleri ve hipogastrik sinir ile

inerve olur. Akut obstrüksiyonu takiben üreteral ağrı başlar. Renal pelvis ve üreteral

kasın spazmı ile beraber renal kapsülde meydana gelen gerilme ağrının nedenidir.

Oldukça şiddetli olabilen kolik tarzdaki ağrı kostovertebral bölgeden başlayıp üreter

trasesi boyunca batın alt bölgede hissedebilir. Ortak innervasyon nedeniyle, üst üreter

obstrüksiyonlarında ağrı aynı taraf testiste (T11-12), orta üreter obstrüksiyonlarında ise

sağda McBurney noktasında, solda bu bölgenin simetriğinde hissedilebilir (T12-L1).

Üreter alt uç taşlarında üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane

irritasyon bulguları çıkarken ağrı da erkeklerde skrotal, kadınlarda ise labial ciltte (L1-

2) duyulabilir.1-3

5

2.1.5. Fizyoloji

Üreterin görevi böbrekten mesaneye idrar taşınmasıdır. Diğer hücrelerden

transmembran istirahat potansiyellerinin daha düşük olması ile ayrılan ve pacemaker

hücreler şeklinde bilinen hücresel noktalardan çıkan elektriksel aktivite, peristaltizmin

mekanik hareketine neden olarak idrarın bolus şeklinde proksimalden distale doğru

ilerlemesine neden olur. Üreterovezikal bileşkeye ulaşan idrar bolusu mesaneye

geçtiğinde kasılma dalgası tam bileşkede sonlanır. İstirahat anındaki intraluminal üreter

basıncı 0-5 cm su şeklinde ölçülürken, kontraksiyon esnasında bu basınç 20-80 cm su

seviyelerine yükselmektedir. Ortalama kontraksiyon sayısı ise dakikada 2-8 defadır.

Diürez olduğu zamanlarda üreter peristaltik kontraksiyonlar sıklığını artırarak idrar

transportunu düzenlemeye yönelik cevap verir. Transplantasyon ya da denervasyon

sonrası üreteral peristaltizmin devam etmesi, sinir inervasyonu olmadan da peristaltik

hareketlerin oluşabileceğini kanıtlamaktadır. Ancak sinir sisteminin en azından kontrol

edici bir görevinin olduğu, otonomik sinir sisteminin hem bolus hacmini etkileyerek

hem de kontraksiyon sıklığını değiştirerek idrar taşınımı üzerine etkileri olduğu

gösterilmiştir.4 Üreterin hem noradrenalin içeren sempatik, hemde asetilkolin içeren

parasempatik sinirler taşıdığı gösterilmiştir. Kolinerjik yani parasempatomimetik ajanlar

genel olarak üreter kontraksiyon fonksiyonu üzerine stimülan etki gösterir, böylece

sıklık ve kasılma kuvvetinde artma izlenir. Parasempatik blokör ajanların prototipi olan

atropinin üreteral aktiviteyi inhibe etmesine karşın, insanlar da dahil olmak üzere

yapılan birçok araştırmada üreteral aktivite üzerinde direkt bir etkisinin olmadığı

bulunmuştur. Sempatik sinir sisteminin de üreter üzerinde düzenleyici etkisi vardır. α-

adrenerjik agonist olan norepinefrin, üreter kasılmalarının gücünü artırmaktadır.

Ortamda noradrenalin etkilerini bloke eden fentolamin olduğunda ise kasılmaların gücü

azalmaktadır. Bunun yanında β-adrenerjik agonist olan izoproterenol üreter

kontraktilitesini azaltmaktadır. Histamin, üreter aktivitesini sempatik sinir sisteminden

katekolaminleri salgılatarak ve düz kas içindeki reseptörlere direkt etkide bulunarak

artırmaktadır. Antihistaminik ajanlar ise histaminin üreter üzerine olan stimulan etkisini

bloke etmektedir. Prostoglandinler üreteral aktiviteyi artırırlarken, prostaglandin

inhibitörü olan indometazin bu etkiyi engellediğinden renal kolikte kullanılmaktadır.

Üreterin aksiyon potansiyelinin gelişiminde ve kasılma işlevinde gerekli olan

kalsiyumun hücre içine girişini engelleyen kalsiyum antagonistlerinin tümü üreteral

6

aktiviteyi bloke etmektedir. Hatta bu ilaçların yüksek doz kullanılması üreterdeki

elektriksel ve mekanik iletişimin tamamen yok olmasına neden olabilmektedir.

Antibiyotiklerden özellikle ampisilin düz kasa direkt etki ile üreterde gevşemeye yol

açar. Diğer yandan tetrasiklinler üreter üzerinde pozitif etki ile peristaltizmi

artırmaktadır. Hamileliğe bağlı gelişen hidroüreteronefrozun gebeliğin 2. trimesterinde

başladığı ve doğumu takiben ilk ay içinde sonlandığı bilinmektedir. Gebelikte

hidronefroz gelişiminde tıkanıklığın ana faktör olarak görülmesine karşın progesteronun

üreteral aktiviteyi inhibe etmesi de öne sürülmektedir. Ancak progesteronun bu etkisi

birçok çalışmada gösterilememiştir. Benzer şekilde östrojenin üreteral aktiviteyi

artırdığını bazı çalışmalar gösterse de çoğu insan ve hayvan çalışmalarında bu etki

gösterilememiştir.1,2,5

Üst kalikse deneysel salin enjeksiyonu ile peristaltik dalgalar alt kalikslere, renal

pelvise ve üretere doğru ilerlemektedir. Az idrar yapımında sadece az sayıda renal

pelvis kas kontraksiyonları üretere doğru ilerlemektedir.6 Ancak yüksek diürez

oranlarında üretere birebir iletilecek şekilde kontraksiyonların iletiminde artma

olmaktadır.7,8

Periferik duysal sinir uçlarından salınan ve nörotransmitter olarak görev yapan

takikininler ve kalsitonin gen bağımlı peptidlerin (CGRP) üreteral ve renal pelvis

fizyolojisinde etkileri vardır. Histokimyasal araştırmalar yapıldığında takikininlerin ve

kalsitonin gen bağımlı peptidlerin aynı sinirler üzerinde yerleştikleri gösterilmiştir.

Üreteral aktiviteyi renal pelvik aktiviteye oranla daha fazla etkileyen takikininlerin,

uyarıcı özellikleri bulunmaktadır. Ancak kalsitonin gen bağımlı peptidler inhibitör etki

göstermektedirler ve bu etkileri renal pelvise göre üreterde daha belirgindir.5

Morita ve arkadaşları ekstraselüler elektrodlar kullanarak çoklu kalikseal yapıda

domuz minör ve majör kaliks birleşim yerlerinden pacemaker potansiyellerine benzeyen

düşük voltajlı potansiyeller kaydetmişlerdir. Tüm major kaliksler ve bunların minör

kaliksleri ile birleşim yerlerinde dalgalanma benzeri spontan kontraksiyonlar

gözlemlemişlerdir.6,9 Aynı yerlerden kaydedilen EMG incelemede sabit deşarj

intervalleri olması bunların pacemaker potansiyelleri olabileceğini düşündürmüştür.

Üst, orta ve alt kalikslerden kaynaklanan dalgalar farklı zamanlarda üretere doğru

ilerlemektedir. Benzer kontraksiyonlar unikalikseal köpek böbreğinde pelvikalikseal

sınırdan başlamakta ve distalde üretere doğru ilerlemektedir.10 Diürez esnasında

7

kaydedilen EMG lerde iletim bloklarına rastlanmamıştır. Diürez, pacemaker deşarj

sıklığını etkilememekle beraber pelviüreteral elektriksel aktivite esnasında kaydedilen

iletim bloklarını azaltmaktadır. Norepinefrin, üreter boyunca deşarjlar arasındaki

intervalleri azaltırken, pacemaker potansiyellerinin sıklığı üzerine etki

göstermemektedir. Isoproterenol’un pacemaker deşarj intervalleri üzerinde etkisi

yokken üreter boyunca deşarjlar arasındaki intervalleri uzattığı izlenmiştir.11,12

Tetradoksin ve otonomik sinir sisteminin parasempatik ve sempatik blokörlerinin

peristaltizm üzerine oldukça az etkileri olduğu gözlenmiştir.13-15

Normal üreteral peristaltizmin sürdürülmesinde Capsaicin-sensitive sensory

afferentlerin ve endojen salınan takikinin ve prostaglandinlerin rolleri vardır.15

Araşidonik asitten iki siklooksijenaz enzimatik reaksiyonuyla (COX1-COX2)

prostaglandinler sentezlenir. COX1 normal fizyolojik olayların regülasyonunda rol

almakla beraber COX2 inflamasyon ve mitogenez gibi olaylarda indüklenmektedir.

COX inhibitörlerinin pacemaker potansiyellerini etkilediği ve pyeloüreteral düz kas

hücrelerinin spontan aktivitesini inhibe ettiğinin görülmesi, üreteral peristaltizmin

sürdürülmesinde prostanoid sentezinin gerekli olduğunu düşündürmektedir.16-18

Takikininler ve prostaglandinlerin, Ca++ mobilizasyonunun sürekliliğini sağlayarak

otoritmisitenin devam etmesine neden olduğu öne sürülmektedir. COX1 ve COX2

immun boyanması en çok sıçan ve Gine domuzunun renal pelvis ve üreterinin ürotelyal

tabakasında göze çarpmaktadır, ancak kas tabakasında da hafif immun boyanma

gözlenmektedir.15

2.2. Üreteropelvik Bölge Darlığı

2.2.1. İnsidans ve Etyoloji

Üreteropelvik bölge darlığı, yenidoğan çağında en sık gözlenen hidronefroz

nedenidir. Tüm yaş gruplarında görülebilmektedir. İnsidansının 1:1500-2000 şeklinde

olduğu birçok seride belirtilmektedir. Erkeklerde kızlardan daha sık gözlenir. Sol tarafta

görülme oranı sağa göre yaklaşık 2-2,5 kat daha fazladır. Bilateral üreteropelvik bölge

darlığı vakaların % 10 ile % 40’ında görülmektedir. Kesin bir kalıtımsal kalıp

gösterilmemesine rağmen aynı aile bireylerinin birkaçında görülebilir. Üreteropelvik

bölge darlıkları, intrensek, ekstrensek ve sekonder nedenlere bağlı olarak üç gruba

8

ayrılmaktadır. İntrensek üreteropelvik bölge darlığının nedeni henüz tam olarak

aydınlatılamamış olsa da myojenik ve nöronal disfonksiyona bağlı olduğu öne

sürülmektedir. İntrensek neden olarak üreteropelvik bölgedeki sirküler kasın gelişim

esnasında meydana gelen olası defekt ya da kas hücrelerinin arasında kollajen liflerin

içeriğindeki değişiklik düşünülmektedir. İntrensek nedenler olarak ayrıca valvuler

mukozal kıvrımlar, persistan fetal kıvrımlar ve üst üreteral polipler düşünülmektedir.

Ekstrensek darlıkta en sık aberran veya aksesuar alt pol damarı tespit edilmektedir. Bu

damarlar üreteropelvik bölgenin önünden geçip mekanik darlığa neden olurlar.

Sekonder nedenlere bağlı üreteropelvik bölge darlığı en sık ileri dereceli vezikoüreteral

reflü varlığında gözlenmektedir ve vakaların yaklaşık % 10-40’ında reflüye

rastlanmaktadır. Bunların yanında üreteropelvik darlık vakalarına % 5 unilateral renal

agenezi eşlik edebilirken, VATER kompleksi olan (vertebral anomali, imperfore anüs,

trakeoözafagial fistül, radial ve renal displazi) çocukların % 20’sinde darlık

tariflenmiştir. Ayrıca benign veya malign neoplazilere, kistlere, böbrek taşlarına veya

inflamasyona sekonder üreteropelvik bölge darlığı görülebilir.1

2.2.2. Üreteropelvik bölge darlıklarında histopatoloji

Pinter ve arkadaşları üreteropelvik bölge darlık segmentlerinde görülen

histopatolojik değişiklikleri derecelendirerek 5 gruba ayırmıştır:

Grup 1: Normal üreteropelvik bölge

Grup 2: Üreteropelvik bölge lümeni kısmen komprese olmuştur. Sirküler ve

longitudinal kas lifleri kolaylıkla tanınmaktadır. Sadece kısmi kollajen birikimi vardır

ve proksimalde ise hafif muskuler hipertrofi görülmektedir.

Grup 3: Üreteropelvik bölge lümeni daralmış ve komprese olmuştur. Sirküler ve

longitudinal kas lifleri fark edilmektedir. Submukozada kollajen birikimi, böbrek pelvisi

ve üreteropelvik bölge proksimalinde ise belirgin kas hipertrofisi vardır.

Grup 4: Üreteropelvik bölge duvarının aşırı kalınlaşmasıyla lümen daralmıştır.

Kollajen birikiminin belirgin olduğu düz kas atrofisi görülmektedir. Üreteropelvik bölge

komşuluğunda yer alan pelvis duvarında kolaylıkla fark edilen düz kas hipertrofisi

mevcuttur.

Grup 5: Pratik olarak lümeni olmayan ve duvarı aşırı derece kalınlaşmış

üreteropelvik bölge mevcuttur. Üreteropelvik bölge duvarını infiltre eden kollajen

9

birikimleri arasında yalnızca komprese olmuş düz kaslar görülmektedir. Bileşke

proksimalinde yer alan pelvis duvarı ileri derece düz kas hipertrofisiyle kalınlaşmıştır.19

2.2.3. Semptomlar

Yenidoğan hastaların tanısı sıklıkla prenatal dönemde yapılmış ultrasonografi ile

konulmaktadır. Gebeliğin 16. ve 18. haftaları arasında neredeyse tüm amniyon sıvısı

fetal idrardan oluşmaktadır ve bu dönemde ultrasonografi ile böbrekler rutin olarak

görülmektedir. Fetal idrar yollarının değerlendirilmesi için en hassas zaman 28. haftadır.

Postnatal dönemde, ilk iki gün yenidoğanın geçici dehidratasyonu gözleneceği için

postnatal ultrasonografi bu oligüri döneminden sonra yapılmalıdır.20 Hastaların yaşına

göre semptomlar değişiklikler göstermektedir. Prenatal tanısı konulmayan üreteropelvik

bölge darlığı olan bebeklerde huzursuzluk, emme zayıflığı gibi spesifik olmayan

semptomlar görülebilirken daha büyük yaştaki çocuklarda yan ağrısı ve kusma sık

gözlenen semptomlar şeklinde karşımıza çıkar. Semptomu olmayan hastalar sıklıkla

idrar yolları enfeksiyon nedeni araştırılırken tespit edilir. Bunların dışında palpabl kitle,

hematüri, ileri hidronefrozu olan böbreklerin travmatik lezyonları, taş veya

hipertansiyonla bazı hastalar karşımıza gelebilirler. Hatta bazı hastalarda başka

nedenlerle tetkikleri yapılırken tesadüfen tespit edilebilmektedir.3

2.2.4. Tanı Yöntemleri

İntravenöz pyelografi ile hem fonksiyonel hem de anatomik özellikler

değerlendirilebilir. Ancak glomerüler filtrasyon hızı düşük olanlar ve kontrast madde

alerjisi olan hastalarda çekilmemelidir. Non-invaziv görüntüleme yöntemi olan

ultrasonografi ile dilatasyonlar kolayca tespit edilebilmektedir. Prenatal hidronefroz

tanısının konulabilmesinde etkin bir yöntem olan ultrasonografinin belki de en önemli

dezavantajı yapan kişiye bağımlı bir tetkik olmasıdır. Prenatal dönemde yapılan

incelemede pelvis ön arka çapının 10 mm’nin üzerinde olması anlamlı kabul

edilmektedir. Ultrasonografi ile hidronefroz tespit edilen hastalarda işeme

sistoüretrografisi çekilmesi gerekliliği birçok araştırmacı tarafından belirtilmektedir.

Vezikoüreteral reflü varlığı ekarte edildikten sonra diğer tanı yöntemleri ile

hidronefrozun nedeni ortaya çıkarılmalıdır. Üriner obstrüksiyonlarda doppler

10

ultrasonografi ile direnç indeksi ölçülerek hidronefrozun obstrüksiyona mı yoksa başka

bir nedene mi bağlı olduğu tespit edilebilir. Helikal bilgisayarlı tomografi ile eğer varsa

üreteropelvik bölgeyi çaprazlayan aberran damar varlığı tespit edilebilmektedir. Son

yıllarda kullanılmaya başlanılan MR ürografi ile pediatrik hastalarda üreteropelvik

bölge darlığının tanımlanmasında mükemmele yakın anatomik ve fonksiyonel detaylar

görülebilmektedir. İyonizan radyasyon kullanılmıyor olması büyük bir avantaj iken,

pahalı, kısıtlı erişim imkanlarının olması ve küçük yaştaki hastalarda anestezi

gereksinimi dezavantajlarıdır. Obstrüksiyon tanısında ve derecelendirilmesinde

kullanılan diüretikli renogramların yeri tartışılmazdır. Böbrekten eliminasyon yarı ömrü

10 dk’dan az olan vakalar normal, 20 dk’dan fazla olanlar obstrüksiyon, bu iki süre

arasında kalanlar ise şüpheli olarak yorumlanmaktadır. Merkaptoasetiltrigilisin (MAG-

3) başlıca tübüler sekresyonla temizlendiğinden mükemmele yakın görüntüleme

özelliğine ek olarak renal fonksiyon bozukluğu olan vakalarda diğer radyofarmasötik

ajanlara nazaran daha iyi görüntüleme sağlar. Günümüzde invaziv olmayan tetkiklerin

sık olarak kullanılması ile üst üriner sistem basınç akım çalışmaları (Whitaker testi)

sadece tarihsel önemi ile anılmaktadır.1,2,3,20

2.2.5. Üriner Sistem Biyokimyasal Belirteçleri

Üriner sistem belirteçleri günümüzde deneysel araştırmalardan öteye

geçememiştir. Normal şartlarda tübüler lümenden fagositoz ve lizozomal sindirim ile

emilen β 2-mikroglobulinin üriner konsantrasyonları proksimal tübül bütünlüğü

bozulduğunda artmaktadır. β 2-mikroglobulinin üriner konsantrasyonlarının artması

obstrüksiyona bağlı tübüler disfonksiyonu işaret edebilir. Ancak β 2-mikroglobulinin

konsantrasyonlarının artması sadece obstrüksiyonda değil bunun yanında immatür

nefron yapısı olan ve fraksiyonel fazla idrar çıkaran infantlarda, ayrıca ortamda

tanımlanabilen renal stres olmadığında bile görülebilmektedir. N-asetil β-

glukozaminidaz, farklı renal hastalığı olan çocuklarda idrarda tespit edilebilen tübüler

lizozomal enzimdir. Klinik çalışmalarda pyeloplasti yapılan hastalardan alınan

örneklerin, normal kontrol grupları ile karşılaştırılması sonucunda N-asetil β-

glukozaminidaz’ın fazla olduğu tespit edilmiştir. İdrarda büyüme faktörlerinin, örneğin

epidermal growth faktör, platelet-derived growth faktör veya transforming growth

faktör β, sitokinlerin, monosit kemotaktik peptid-1’in, proteomikler ve vazoaktif

11

maddelerin incelenmesi gelecekte obstruktif üropatinin değerlendirilmesinde önemli

belirteçler olabilirler. 21-26

2.2.6. Tedavi ve İzlem

Fetal Üroloji Cemiyeti’nin derecelendirme sistemine göre postnatal

ultrasonografide grade 3-4 hidronefrozu olan, renal sintigrafide 20 dakikanın üzerinde

uzamış geçiş zamanı olan ve/veya separe böbrek fonksiyonu % 40’ın altında olan

hastalara cerrahi düzeltme yapılmalıdır. Ardışık sintigrafilerde separe böbrek

fonksiyonunda % 10’dan fazla azalma olan hastalarda da operasyon düşünülmelidir.

Semptomatik hastalarda ise erken operasyon endikasyonu vardır.2 Cerrahi tedaviler

açık, endoskopik veya laparoskopik yaklaşımlarla yapılabilir. Hangi cerrahi yöntem

seçilecek olursa olsun önemli olan dar olan segmentin çıkarılıp, su geçirmez, yeterli

kalibrasyonda ve gergin olmayan anastomoz yapılmasıdır. Üreteropelvik bölge

darlıklarda en sık kullanılan ve günümüzde neredeyse altın standart olarak kabul edilen

Anderson-Hynes dismembered pyeloplasti ilk defa 1949 yılında tariflenmiştir. Ayrıca

açık cerrahi yöntemler arasında yüksek girişli üreteropelvik bölgelerde tanımlanan

Foley Y-V plasti ve üreterin sekonder epitelizasyonla iyileşmesine olanak sağlayan

Davis intübe üretrotomisi de sayılabilir. Endoskopik yaklaşımlar hem antegrad hem de

retrograd şekilde olabilir. Balon dilatasyon ilk kullanılan endoskopik yöntem olmasına

karşın günümüzde yerini endopyelotomiye bırakmıştır. Özellikle aberran damar

varlığının ekarte edildiği masif hidronefrozu olmayan, separe fonksiyonları korunmuş

böbreklerde lateral kesi ile yapılabilir. Yenidoğan dönemi ve küçük yaştaki bebekler

endoskopik girişimler açısından kullanılacak aletlerin getireceği teknik zorluklar

nedeniyle rölatif kontrendikasyon grubunu oluşturabilirler. Açık cerrahi yöntemler ile

aynı teknikle uygulanan laparoskopik pyeloplasti yöntemleri de günümüzde birçok

klinikte başarı ile yapılabilmektedir. Tüm açık ve laparoskopik cerrahi yöntemlerde

operasyon esnasında üreteral double J stent konulabildiği gibi bazı araştırmacılar stent

koymamaktadır. Farklı merkezlerde üreteropelvik bölge nedeniyle opere edilen

hastaların takipleri farklı aralıklarla yapılıyor olsa da genel kanı 6 hafta sonra

ultrasonografi, 3. ay sonunda ise renal diüretikli sintigrafi yapılması yönündedir. Ayrıca

12

postoperatif iki yıldan sonra senelik ultrasonografi yapılması gerektiği, sintigrafik

takibin eğer problem yoksa gerekmediği vurgulanmaktadır.1-3,20

2.3. Üreterin Diğer Anomalileri

2.3.1. Üreter Duplikasyonu

Üreter duplikasyonları komplet veya inkomplet olabilir. Duplikasyonun tahmini

görülme sıklığı % 0,8’dir. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Tek taraflı görülme

ihtimali çift taraflı üreteral duplikasyonlardan yaklaşık 6 kat daha sıktır. Duplikasyonda

inkomplet otozomal dominant penetrans olduğuna dair çeşitli çalışmalarda kanıtlar öne

sürülmektedir. İnkomplet olan tarzda aynı böbreğin farklı iki pelvikaliksiyel

bölgesinden çıkan iki ayrı üreter, renal pelvis düzeyinin altında mesaneye girmeden

çatal şekilde birleşirler. Komplet üreteral duplikasyonlarda ise birbirinden tamamen ayrı

şekilde mesaneye veya genitoüriner sistemde farklı noktalara açılan iki adet üreter

vardır. Bunun nedeni embriyonel dönemde iki farklı üreter tomurcuğunun gelişmesidir.

Weigert-Meyer kuralı olarak da bilindiği üzere, alt kutup üreteri daha yukarıda ve

lateral pozisyonda iken, üst kutubu drene eden üreter orifis daha medial ve aşağı

pozisyondadır. Bu kurala göre alt polü drene eden üreterin daha kısa submukozal tünelle

mesaneye girmesi vezikoüreteral reflü sıklığını artırırken, üst polü drene eden üreterin

sonlanmasında üreterosel olaya eşlik edebilir veya ektopik açılımlı olabilir.1,2

2.3.2. Ektopik Üreter

Ektopik üreter, mesane boynu veya diğer mezonefrik kanal yapılarının içinde

sonlanan üreter olarak tanımlanmaktadır. Üreter tomurcuğunun embriyonel dönemde

hatalı köken alması sonucunda ortaya çıkar. Ektopik üreter, sıklıkla çift toplayıcı

sistemde üst kutubu drene eden üreter orifisi olarak tanı konulur. Erkeklerde ektopik

üreterler sıklıkla tek sistemle ilişkili iken, kadınlarda % 80’den fazlası çift toplayıcı

sistemle beraber görülür. Bilateral görülme sıklığı % 10 civarındadır. Ektopik üreterlere

değişik derecelerde renal displazi, obstrüksiyon veya hidroüreteronefroz eşlik edebilir.

Çoğu ektopik üreter, fonksiyonları belirgin azalmış böbrek segmentini drene etmektedir.

Ektopik üreter açılımları cinsiyetler arası farklılıklar göstermektedir. Erkeklerde en sık

13

açıldığı yer olan posterior üretra dışında, prostat, seminal veziküller, ejakülatuar

kanallar ve hatta vaz deferenslere açıldığı gösterilmiştir. Erkeklerde sfinkter distaline

açılmadığından inkontinans izlenmez. Özellikle cinsel aktif olmayan prepubertal erkek

çocuklarda sık tekrarlayan epididimit ataklarında ayırıcı tanıda akılda tutulması

gerekmektedir. Kadınlarda ektopik orifis en sık üretra ve vestibüle açılmaktadır. Bu

bölgelerin dışında vajen, serviks ya da uterus ve Gartner kanalına açılabildiği

gösterilmiştir. Özellikle tuvalet eğitimi almış, normal işeme paternine sahip kız

çocuklarında sürekli inkontinans şikayetinde ektopik üreter orifisi olabileceği göz

önünde bulundurulmalıdır.1,2

2.3.3. Üreter atrezisi

Embriyonel gelişim esnasında üreter tomurcuğunun mezonefrik kanaldan çıkıp

metanefrik blasteme ulaşımında meydana gelen defekt sonucunda görülmektedir. Üreter

tamamen olmayabilir veya böbreğe ulaşamadan kör sonlanabilir. Üreter atrezisi,

ipsilateral böbrek agenezisi, multikistik veya displazik böbrek ile sonuçlanabilir. Tek

taraflı üreter atrezilerine idrar yolları enfeksiyonu, hipertansiyon veya tümör eşlik

edebildiği gibi sıklıkla asemptomatik de olabilir. Bilateral üreteral atrezi, intrauterin

dönemde şiddetli oligohidramnioz sonucunda ciddi pulmoner gelişim bozukluğu ve

sıklıkla yaşamla bağdaşmayan bir tabloya neden olur.3

2.3.4. Üreterosel

Üreterosel, üreterin distal kısmının mesane içinde kistik keseleşmesidir. Yaklaşık

4000 doğumda bir görülen bu anomali, intravezikal veya ektopik yerleşimli olabilir.

Kızlarda erkeklere oranla daha sık görülen üreteroseller yaklaşık % 10 bilateraldir.

Siyah ırkta neredeyse hiç görülmemektedir. Tüm üreterosellerin büyük bir kısmı çift

toplayıcı sistemlerin üst kutubundan çıkar. Gelişiminde üreter tomurcuğunun ürogenital

sinüsten ayrılmasını sağlayan Chawalle zarının inkomplet erimesi veya intravezikal

üreterin anormal kas gelişimi sonucunda olduğu düşünülmektedir. Klinikte sıklıkla idrar

yolu enfeksiyonu nedeniyle araştırılan çocuklarda tanı konulsa da yeterince büyük

üreteroseller mesane boynunu kapatıp idrar yapamamaya, karşı taraf orifisi kapatıp

kontralateral hidronefroza veya sfinkter fonksiyonunu engelleyerek inkontinansa neden

14

olabilirler. Bazı hastalarda üretradan dışarı prolabe olup fizik muayenede tanınabilirler.

Hatta bazı üreteroseller içinde taş oluşumu da birçok araştırmacı tarafından

tanımlanmıştır.1,2

2.3.5. Retrokaval üreter

Embriyolojik hayatta sağ tarafta vena kava suprakardinal venden oluşmaktadır.

Eğer subkardinal ven atrofiye olmazsa vena kava bu venden gelişecek ve sağ üreter

dorsalden geçip anteriora dolaşacak ve mesaneye bu yolla ulaşacaktır. Erkek

popülasyonda daha sık görülen bu pozisyon anomalisinde pelvikaliksiyel yapıda

dilatasyon izlenmektedir. Doğumsal bir anomali olmasına karşın tanı konulma yaşı

sıklıkla hastaların kliniğe başvurduğu 3. veya 4. dekatlardır. Ekskretuvar ürografide

balık oltası şeklinde kancalaşma görülürken, retrograd pyelografilerde L3 ve L4

seviyelerde S kıvrımı izlenmektedir.1,2

2.3.6. Üreter valvleri ve divertikülleri

Oldukça az görülen üreter valvleri, düz kastan oluşan transvers mukozal

katlantılardır. Tüm üreter boyunca görülebilmelerine rağmen üreteropelvik bölgede

seyrek olarak görülmektedirler. Cinsiyet ve taraf farklılığı bulunamamıştır. Semptomlar

sıklıkla hidronefroza bağlı yan ağrısı veya idrar yolu enfeksiyonuna bağlıdır. Bunun

yanında yenidoğan döneminde % 5 oranında gözlenen mukozal kıvrımlar obstrüksiyona

neden olmamakta ve gelişme ile birlikte kaybolmaktadır. Üreter divertikülleri ise kör

uçlu bifid üreterler, üreter doku tabakaları içeren gerçek konjenital divertiküller veya

edinsel nedenlere bağlı mukozal herniasyonlar şeklinde görülebilirler. Oldukça nadir

görülen bu anomali nedeniyle hastalar sekonder hidronefroza veya enfeksiyona bağlı

semptomlar ile başvurabilirler.1

15

2.4 Cajal hücreleri

2.4.1 Tarihçe

Cajal’ın interstisyel hücreleri ilk defa 1893 ve sonrasında 1911 yılında İspanyol

nöro-histolog Ramon y. Cajal tarafından tariflenmiştir.27,28 (Şekil 1,2,3) Çalışmasında,

periferal sinirlerle inerve edilen organların motor nöron sonlanmalarında sinir hücresi

benzeri hücreler olduğunu tariflemiştir. Geçmiş yıllarda gastrointestinal sistemde Cajal

hücrelerinin önemi yoğun bir biçimde incelenmiştir. En iyi gastrointestinal sistemde

tariflenmiş olan bu hücreler içi boş organların motor fizyolojisinin ve patofizyolojisinin

açıklanmasında ümit verici olmuştur. Özefagustan anüse kadar gastrointestinal sistemde

yavaş dalga oluşması ve/veya yayılmasında görevli pacemaker hücreler oldukları

düşünülmüştür. İlaveten gastrointestinal sistemde nörotransmisyonda görev aldıkları

konusunda farklı araştırmacılar arasında fikir birliği vardır. Literatür taramalarında

Cajal hücre araştırmalarının yıllar içinde farklı türlerde ve farklı organlarda olduğu

görülmektedir. Imaizumi ve Hama’nın yaklaşık 40 yıl önceki çalışmalarında muhabbet

kuşlarının kursaklarında elektron mikroskopisi ile Cajal hücre araştırılması

yapılmıştır.29 İlerleyen yıllarda sıçan kolonunda, insan mide ve distal özefagus

sfinkterinde, fare ve yarasaların ince barsaklarında Cajal hücreleri gösterilmiştir. Sinir

uçları ve Cajal hücrelerinin arasında bağlantılar olduğu kedi özefagusunda30 ve sıçan

ince barsaklarında31 yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Ayrıca yapılan en geniş

çalışmalardan birisi olan Lammie ve arkadaşlarının çalışmasında meme epitelyal

hücrelerinde, overlerin kortikal stromalarında, tükrük bezleri asini ve kanallarında, ter

bezlerinde, santral sinir sisteminin farklı bölgelerinde, göz kornea ve retinasında c-kit

reseptör ekspresyonu gösterilmiştir.32

İnterstisyel Cajal hücreleri (İCH) ilk önce standart histokimyasal tekniklerle sinir

hücrelerini tanımlamak için kullanılan yöntemlerle( gümüş boyama, zinc iodide/osmik

asit ve metilen blue) tanımlanmıştır. Elektron mikroskopinin devreye girmesi ile ışık

mikroskopide tariflenen bu hücrelerin ultrastrukturel yapıları daha detaylı biçimde

incelenmiştir.29,33 İnterstisyel hücrelerin morfolojik özellikleri, düz kas hücreleri ile gap

junctionlar yapması ve sinir terminalleri ile karşı karşıya gelen yakın noktaları olması,

bu hücrelerin gastrointestinal organlarda fonksiyonel rolleri olması ile tutarlıdır. Sinir

terminalleri ile yakın ilişkide olmaları bu hücrelerin nörotransmisyonda görev aldığını

16

düşündürmektedir.34 Düz kas hücreleri ile gap junction yapmaları ve gastrointestinal

kasların spesifik katmanlarında bulunmaları bu hücrelerin pacemaker olabileceklerini ve

iletim fonksiyonunu gerçekleştiren hücreler olarak değerlendirilmelerine neden

olmuştur.31,35

1

Şekil 1. Cajal’ın tavşan Barsaklarında Metilen Mavisi Boyama ile İCH-Auerbach Myenterik Pleksus Çizimi (1911)27

2

3

Şekil 2. Cajal’ın Gine Domuzu Barsaklarında Golgi Metodu ile İCH-Derin Muskuler Pleksus

Çizimi (1911)27

Şekil 3. Cajal’ın Tavşan Barsaklarında Metilen Mavisi Boyama ile İCH-Sirküler Kas Çizimi

(1911)27

17

2.4.2 Yapısı

İlk defa metilen mavisi ile boyanarak tavşan barsaklarında myenterik pleksusla

ilişkili olduğu gösterilmiştir.27,28 Cajal, bu hücreleri, sempatik sinirlerin terminal

bölümlerinden gelen iletiyi düz kas hücrelerine taşıyan primitif sinir hücreleri şeklinde

tariflemiştir. Farklı araştırmacılar, ilerleyen yıllarda Cajal’ın kendi adıyla anılacak olan

bu hücrelerin nöron, Scwann hücresi, bağ doku hücresi veya düz kas hücresi

olabileceğini iddia etmişlerdir. Elektron mikroskopinin gelişmesi ile birlikte birçok

araştırmacı tarafından ultrastrukturel yapıları incelenmiş, ancak sitolojik tanımlaması ve

embriyolojik kökenleri belirsizliğini korumuştur. Cajal hücrelerinin araştırılmasında

devrim yaratacak olay, Thuneberg’in 1982 yılında bu hücreleri kalptekine benzer

barsaklarda pacemaker aktiviteye neden olabilecek hücreler şeklindeki hipotezini ortaya

atmasıyla olmuştur.31 Çeşitli türlerde ve farklı dokularda her ne kadar benzer morfolojik

özellikler göstermesine ve Cajal hücresi olarak tanımlanmasına rağmen, bu hücrelerin

boyamasında kullanılan metilen mavisi ve gümüş boyamanın yerini, Cajal hücrelerinin

tirozin kinaz olan c-kit’i ekspresse ettiklerinin bulunması ve buna yönelik boyamanın

başlaması diğer önemli gelişmedir. Deneysel c-kit blokajı yapılması ve üretilmesinde

meydana gelen genetik defektlere bağlı Cajal hücrelerinde anormal gelişmenin

gözlenmesi, ışık mikroskopisi düzeyinde belirleyici olarak kabul edilmiştir. Cajal

hücrelerinin, hücre duvarlarında c-kit reseptör bulundurması (CD117) gastrointestinal

sistemde immunohistokimyasal ve moleküler yöntemlerle interstisyel hücre

araştırmalarına hız katmıştır. Gastrointestinal sistem boyunca interstisyel hücrelerin

çeşitli subtipleri tariflenmiştir. İnterstisyel hücreler şekillerine ve dağılımlarına göre

ayrıca sinir pleksuslarıyla, düz kaslarla ve birbirleriyle yaptıkları dallanmalara göre

sınıflandırılmaktadır.36-40

C-kit ekspresse eden interstisyel hücrelerin mide, ince ve kalın barsaklarda

myenterik pleksus bölgesinde oldukları gösterilmiştir. Ancak bu hücrelerin bu üç

organın kas tabakasında yerleşimlerinin farklılıklar gösterdiği belirtilmektedir. Mide ve

kolon sirküler kas tabakasında seyrek yerleşimli olduğu, ince barsaklarda ise kas

tabakasında görülmediği tespit edilmiştir. İnce barsak derin myenterik pleksusunda ve

kolon submukozal pleksusunda yoğun olarak bulundukları, mide ve kolonun

longitudinal kas tabakasında ise oldukça az sayıda immunreaktif hücre görüldüğü ayrıca

tespit edilmiştir.41

18

İnterstisyel hücreler fenotipik özelliklerine göre, düz kas hücrelerine oldukça

benzeyen, düz kas hücrelerine daha az benzeyen ve iki grup arasında yer alan üçüncü

bir hücre topluluğundan oluşması nedeniyle kendi içinde belirgin heterojen özellikler

gösteren hücre topluluğunu temsil etmektedir (Tablo 1).41

Fare, sıçan ve Gine domuz barsaklarının farklı noktalarından alınan doku

örneklerinin elektron mikroskopisi ile incelenip, bu bulguların farklı türler ve insanlarla

karşılaştırıldığı literatürdeki en önemli kaynaklardan biri Komuro ve arkadaşlarının

1999 yılında yayınlanan çalışmasında, sıçan mide korpusu ve pilorunda sirküler kas

tabakasında sıklıkla tespit edilen c-kit pozitif hücrelerin, yoğun boyanan sitoplazmaları,

bol miktarda mitokondrileri olduğu görülmüştür41. Ayrıca golgi aparatı, kaba ve düz

endoplazmik retikulumları olduğu da izlenmiştir. Özellikle değişik yönlere doğru

uzanan sitoplazmik uzantılarında daha fazla olmak üzere, çok sayıda intermediate

filamanları mevcuttur. Bazen silya, bazal cisimcikler ve lipid damlacıklarının da

olabileceği tespit edilmiştir. Açıkça tanımlanabilen bazal laminaları yoktur. Bunun

yanında hücre membranında çok sayıda caveolalar görülmektedir. Bu hücrelerin

birbirleri ve komşu düz kas hücreleri ile oldukça fazla sayıda gap junctionlar vasıtasıyla

temas ettikleri görülmüştür. Sirküler kas tabakasında yer alan interstisyel hücrelerin

sinaptik vezikül içeren komşu sinir sonlanmaları ile yakın ilişkileri vardır. Benzer

özellikler fare pilorunda ve Gine domuzu midesinde de gözlenmektedir. Myenterik

pleksusta yer alan interstisyel hücreler, daha silik boyanan sitoplazmaları olan fibroblast

benzeri hücrelerden dilate sisternalar içeren iyi gelişmiş kaba endoplazmik retikulumları

sayesinde ayrılmaktadırlar. Mikrotübül, mikrofilamanlar ve intermediate filamanlar gibi

sitoskeletal elemanlar, sitoplazmik uzantılarında fazla miktarda görülmekteyken,

miyozin filamanlar bulunmamaktadır. Gine domuzu derin musküler tabakasında yer

alan büyük gap junction yapan hücreler glikojenden zengin ve glikojenden fakir olarak

ikiye ayrılmaktadırlar. Her iki hücre tipinin de hücre membranında fazla sayıda caveola,

sitoplazmalarında çok miktarda mitokondrileri, golgi cisimleri, kaba endoplazmik

retikulumları ve yüzeyel sisternaları bulunmaktadır. Bununla birlikte glikojenden zengin

hücrelerin yuvarlak hücre gövdesi ve birbirleri ile geniş açılı bağlantıları varken,

glikojenden fakir hücrelerin ince uzun hücre gövdeleri vardır. İnterstisyel hücreler

kolonda ise submukozal ve myenterik bölgede yer almaktadır. Submukozal bölgede yer

alan interstisyel hücrelerin bazal laminaları ve caveolaları vardır.41

19

Tablo 1. İnterstisyel Hücrelerin Farklı 3 Tipinin, Fibroblast Benzeri Hücrelerle Ultrastrukturel Karşılaştırılması41

Hücre

tipi

c-

kit

Bazal

lamina Caveola

Gap

junction

İntermediate

filaman Mitokondri

Kaba endoplazmik

retikulum

Tip 1 ++ - + - ++ ++ ++ +

Tip 2 ++ + - ++ ++ ++ ++ +

Tip 3 ++ ++ ++ ++ ++ ++ +

FBH - - - + + + ++

Tip 1: Kas hücrelerine az benzeyen interstisyel hücreler Tip 2: İntermediate tip interstisyel hücreler Tip 3: Kas hücrelerine çok benzeyen interstisyel hücreler FBH: Fibroblast benzeri hücreler

2.4.3. Embriyoloji

Cajal hücrelerinin embriyolojik kökenleri yıllarca belirsizliğini korumuş, nöral

veya glial hücrelere benzemesi nedeniyle nöral krestten köken alabilecekleri üzerinde

durulmuştur. Ancak kuşların embriyonik ikinci günlerindeki barsaklarında yapılan

çalışmalar sonucunda Cajal hücrelerinin nöral krestten köken almadıkları ve enterik

nöronlardan bağımsız şekilde geliştiği gösterilmiştir. Fare embriyolarının intestinal

segmentlerinde yapılan çalışmalar sonucunda tüm interstisyel hücrelerin aynı

mezenkimal hücrelerden köken aldığı gösterilmiştir.42,43

2.4.4. Görevleri

Fizyolojik çalışmalar elektriksel yavaş dalga aktivitesi ile Cajal’ın interstisyel

hücreleri arasında ilişki olduğunu göstermekte ve intrinsik barsak motor fonksiyonlarda

major rolü olduğunu ortaya koymaktadır.36,44 C-kit’i kodlayan gen lokusunun spontan

mutasyonları sonrasında Cajal hücre yapılarında bozukluklar gözlenen farelerin

barsaklarında spontan yavaş dalgaların kaybolduğu ve koordine olmayan peristaltizmler

görüldüğü belirtilmiştir.37 Bu kompleks fonksiyonları nedeniyle Cajal hücreleri

gastrointestinal sistem peristaltizminde önemli rol oynamaktadırlar.

Gastrointestinal sistemin çoğu bölgesinde Cajal hücreleri arasındaki hücresel

iletişimler myenterik pleksus yakında lokalize olmuştur (İCH-MY). İCH-MY’ler

oluşturdukları membran depolarizasyonlarını ritmik dalgalar halinde longitudinal ve

sirküler kas tabakalarına iletmekte, sonucunda da ritmik mekanik kontraksiyonlar ortaya

20

çıkmaktadır. Gastrointestinal sistemin bazı bölgelerinde ise interstisyel hücreler iki kas

tabakası arasındaki düz kas hücreleri arasında yerleşmişlerdir (intramuskuler İCH-İCH-

IM). İCH-IM’ler yakındaki düz kas hücreleri ile sıkıca bağlanmışlardır. Benzer şekilde

ürettikleri elektriksel aktivite yakında yer alan düz kas hücrelerinde pasif olarak

membran potansiyellerini değiştirmektedirler.45

Gastrointestinal ve üriner motilitede Cajal hücrelerinin rolü üzerine, Cajal

hücreleri parsiyel şekilde azaltılan mutant farelerdeki bulgular değerlendirilmiştir. Bu

mutant farelerin ince barsaklarının myenterik pleksuslarında yer alan interstisyel

hücrelerin sayısının az olduğu ve elektriksel yavaş dalgaların olmadığı tespit

edilmiştir.36,37 Benzer şekilde bu hayvanların midelerinde İCH-IM sayısı normale göre

az ve enterik sinir sonlanmalarının anatomik olarak var olmasına rağmen, inhibitör ve

eksitatör sinir cevapları olmadığı görülmüştür. Gastrointestinal sistemde histolojik İCH

yapılarının dağılımları ve varyasyonları ile ilgili detaylı tanımlamayı Komuro 2006

yılında yapmıştır. Titizlikle bakıldığında İCH-MY’lerin myenterik nöronlarla kompleks

yapısal ilişkileri olduğu görülmüş ancak bu gruplar arasında fonksiyonel bağlantılar

gösterilememiştir.44

Gastrik içeriğin hareketinde korporal İCH-IM’lerin asıl pacemaker aktiviteye

neden olduğu ve bunun İCH-MY’lerde pacemaker veya driving potansiyel deşarjlarında

tetiklenmeye yol açtığı öne sürülmüştür. Mide duvarında yer alan gastrik İCH-IM’lerin

hem kolinerjik hem de nitrinerjik inhibitör sinir sonlanmalarının hedefi olduğu ve

gastrik İCH-IM’lerin kaldırılması veya olmaması durumlarında önemli nöronal kontrol

mekanizmalarında fonksiyonel kayıplarla sonuçlandığı belirtilmiştir. Ek olarak antral

bölgedeki İCH-IM’lerin duvar geriliminde sensor fonksiyonu görevi yaptıkları ve antral

yavaş dalgaların frekanslarını distansiyon sırasında değiştirdikleri öne sürülmüştür. 46,47

Tirozin kinaz reseptörü olan c-kit, melanoblastlarda, hematopoietik öncüllerde ve

primordial germ hücrelerinde hücre migrasyonu ve proliferasyonuna katkıda

bulunmaktadır. Mutant inaktif c-kit allelleri eksprese eden farelerde İCH’lerde

eksiklikler olmakta ve anormal intestinal peristaltizm görülmektedir. Bu farelerde

barsak obstrüksiyonlarının gözlenmesi c-kit’in barsak pacemaker gelişiminde ve

peristaltizminde önemli olduğunu göstermiştir.48

21

2.4.5. Ayırıcı tanısı

Farklı tiplerdeki interstisyel hücrelerin bazal lamina, caveola, yüzeyel sisternalar

ve gap junctionlar gibi düz kas hücre karakteristik özelliklerini göstermelerinden dolayı

bazı araştırmacılar tarafından özelleşmiş veya modifiye düz kas hücreleri olduğu kabul

edilmektedir. Ancak interstisyel hücrelerin, kas hücrelerinde olduğu gibi iyi

düzenlenmiş kontraktil elemanları yoktur. Her ne kadar köpeklerde yapılan

incelemelerde, ince barsak derin musküler pleksuslarında ve kolon submukozal

pleksuslarında yer alan interstisyel hücrelerde miyozin filamanların olduğu bazı

araştırmacılar tarafından belirtiliyor olsa da aynı türlerde yapılan diğer çalışmalarda

gösterilememiştir. Fibroblast benzeri hücrelerden büyük gap junctionları, fazla miktarda

intermediate filamanları ve mitokondrileri, düzleşmiş sisternaları olan kaba

endoplazmik retikulumları, iyi gelişmiş düz endoplazmik retikulumları ve karakteristik

yoğun boyanan sitoplazmaları olması ile ayrılırlar. İnterstisyel hücreler ince uzun

sitoplazmik uzantılar içermesi nedeniyle sinir hücrelerine benzemektedirler. Ancak bu

uzantıların nörofilamanlar içermedikleri yerine fazla miktarda vimentin filamanlar

içerdiği bilinmektedir.41

2.4.6. Saptama Yöntemleri

İlk defa metilen mavisi ile boyanarak Ramon y. Cajal tarafından tespiti

yapılmıştır. Metilen mavisi, boyanmış hücrelere zarar vermediği için gerçek vital boya

olarak kabul edilir. Deney hayvanlarında Cajal’ın interstisyel hücrelerinin

subgruplarının tanımlanmasında kullanılmıştır.31,49 Çinko iyodür (ZnI2) ile sinir

hücreleri ve interstisyel hücreler selektif olarak boyanmaktadırlar.50 Daha çok

mikroelektrod çalışmalarında tercih edilen lipofilik karbosiyanin boyama yöntemi ile

elektron mikroskopi kullanılarak sinir ve düz kas hücreleri ile ilişkisi olan interstisyel

hücreler gösterilmiştir.49 Farklı dokularda ve hücre tiplerinde mitokondrileri boyayan

rodamin 123’ün de köpek kolonunun submusküler pleksusunda yer alan interstisyel

hücreleri de boyadığı görülmüştür.51 Cajal hücrelerinin boyanmasında asıl kullanılan

CD 117 reseptör proteini olan c-kit’tir. Membran reseptör proteini olan c-kit, büyüme

faktörü ve protoonkojendir. Eksternal ligand bağlayıcı komponent ve sitoplazmik

22

tirozin kinaz komponentlerinden oluşmaktadır. Kullanılan c-kit antikoru ile Cajal

hücreleri, düz kas hücreleri ve fibroblastlardan ayrılmaktadır.38

2.4.7. Patolojik durumlar ile ilişkisi

Anorektal ve intestinal malformasyonlarda c-kit pozitif hücrelerin dansitelerinde

ve dağılımlarında anormallikler gözlenmektedir.52-54 Hirschsprung’s hastalığı, kronik

intestinal psödoobstrüksiyon ve yavaş geçişli konstipasyonda da c-kit reseptör

ekspresyonunda azalma olduğu rapor edilmektedir.55-57 Kombine bir biçimde

ultrastrukturel ve fonksiyonel değişikliklerle beraber inflamatuar barsak hastalıklarında

da interstisyel hücre sayısında azalma olabilmektedir.58

C-kit fonksiyonlarında anormal yükselme gastrointestinal sistem için tehlikelidir.

C-kit pozitif hücreler transforme olabilirler ve gastrointestinal stromal tümörleri

oluşturabilirler (GIST). Gastrointestinal stromal tümörlerin bir kısmı reseptörleri

kodlayan c-kit genlerde polimorfizm olması ile alakalıdır. Stem cell faktör sinyaline

ihtiyaç olmadan, İCH’lerin transforme olduğu ve hayatı tehdit eden tümörlere

dönüştüğü düşünülmektedir. C-kit’in reseptör tirozin kinaz fonksiyonunu inhibe eden

İmatinib mesylate'ın gastrointestinal stromal tümörlerde terapötik etkinliği olduğu

bulunmuştur. Bu olay ilk defa solid bir tümörün spesifik moleküler hedefleyen bir ilaçla

efektif tedavi edilmesidir.59,60

Maeda ve arkadaşları c-kit’in postnatal blokajı konusunda deneysel çalışma

tariflemişlerdir. Peritoneal kaviteye enjekte edilen antagonistik monoklonal antikor ile

öldürücü paralitik ileusa neden olmuşlardır. Şaşırtıcı biçimde postpartum dönemde iyi

tolere edilmesine rağmen, termde eklenen nötralizan antikor gross morfolojik ve

fonksiyonel anormalliklere neden olmaktadır.52

2.4.8. Üriner sistem ve Cajal hücreleri

Gine domuzu, fare, sıçan, koyun, köpek ve kedi gibi birçok memeli hayvanda

huni şeklinde kaliks veya renal pelvisle çevrelenen tek papilla yapısı mevcuttur. İç

tabakayı, uzun ağsı yapıda ve zengin kontraktil flamanlardan oluşan tipik düz kas

hücreleri papilla bazalinden başlayıp üretere dek uzanacak şekilde oluşturur.61,62 Dış

tabakada ise göreceli olarak daha az sayıda ve morfolojik olarak atipik yapıda düz kas

23

hücreleri vardır. Bu hücreler arasında kollajenden zengin bağ dokusu ve akson

demetleri görülmektedir.63 Atipik düz kas hücreleri çoğunlukla papillanın proksimal

bölgelerinde olmak üzere üreteropelvik bölgeye doğru devam edip burada sonlanan

diffüz ağ oluşturmaktadır.61 İnsan ve domuzlarda ise minör ve major kalikslerin ayrı bir

renal pelvisi oluşturduğu çoklu papiller bir yapı vardır. Atipik düz kas hücreleri tek

başına minör kalikslerin kas tabakasını oluşturmakta, major kaliks ve pelvisin iç

tabakasını oluşturmak üzere uzanmaktadır, ancak üreteropelvik bölgeye

uzanmamaktadır. 61,62

Pyeloüreterik peristaltizmin uzun zamandır renal pelvisin proksimal bölgesinde

yerleşen pacemaker özelliğindeki atipik düz kas hücrelerinden tetiklendiği

düşünülmektedir. Çeşitli özelliklerdeki interstisyel hücreler ve c-kit immunreaktivitesi

gösteren interstisyel Cajal hücrelerinin daha önceden ince barsakta saptanan

pacemakerler gibi, birçok memeli üreteropelvik bölgesinde az sayılarda olsa da var

olduğu gösterilmiştir.

Üreterdeki iletim kardiyak dokudakine benzemektedir, hatta parsiyel iletim bloğu

olan Wenckebach fenomeni üreterde de gösterilmiştir. İn vivo ortamda üreter spontan

üreteral peristaltik hızdan daha yavaş elektriksel stimulasyonla uyarıldığında her bir

stimulusa cevap olmamaktadır. Bunun nedeni bazı elektriksel stimulusların refraktör

periyod sırasında veriliyor olmasıdır. Elektriksel stimulasyon hızı arttırıldığında

stimulus ve stimulusa alınan cevap bire bir oranına yaklaşmaktadır. Bu elektriksel

stimulasyon relatif olarak yavaş ancak üreterin spontan peristaltik hızından daha

büyüktür. Stimulasyon hızı zamanla arttırıldığında çeşitli formlarda iletim bloklarına

rastlanmaktadır. Kritik bir hızda Wenckebach periodları gözlenmektedir. Bazı

zamanlarda da spontan Wenckebach periodları stimulasyon verilmemiş üreterlerin,

üreteral elektromyogramlarında da görülmektedir64,65 (Şekil 4,5).

24

Şekil 4. Kardiyak Elektromyograma Benzerlik Gösteren Üreteral Elektromyogram (EMG) Orbelli

ve von Brücke (1910).65

Şekil 5. Wenckebach Tipi Blok (İkinci Derece AV Blok) İzlenen EKG

Böbrekten mesaneye idrar transportu üst üriner sistemde oldukça az anlaşılmış bir

kavramdır. Son 35 yılda sinoatrial düğümde yer alan pacemaker hücrelerin birçok

morfolojik ve elektriksel karakteristiğini gösteren, atipik düz kas hücrelerinde

elektriksel aktivitenin başlayarak pyeloüreterik otoritmisitenin bu hücrelerden çıktığı

düşünülmektedir. Ayrıca bu hücrelerin üreteropelvik bölgenin proksimal kısımlarında

daha baskın olarak bulunduğuna inanılmaktadır. Ancak artan deneyimler, intestinal

İCH’lerin morfolojik özellikleri gösteren c-kit protoonkojeni ile immunreaktivite veren

hücrelerin bazı memeli hayvanlarda da olduğunu işaret etmektedir.66

25

Üst üriner sistemde interstisyel hücrelerin önemi ile ilgili yapılan en önemli

çalışmada, hazırlanan doku kültürleri c-kit’e karşı antikor özellikte olan ACK 45 içinde

inkübe edilmiştir. ACK45 antikoru yüksek afinite ile c-kit’e bağlanmakta ve c-kit

aktivitesini nötralize etmektedir. Gestasyonel stage E15.5’de renal epitelyum ve

üreteropelvik adventisyada c-kit tirozin kinaz reseptör ekspresyonu tespit edilmiştir. C-

kit ekspresse eden epitelyumun yalnızca toplayıcı kanallarda lokalize olduğu

gözlenmiştir. C-kit pozitif hücrelerin muskularis propriada mukozal tabakanın altında

yerleştiği görülmüştür. Morfolojileri ve düz kas aktin ekspresyonu nedeniyle bu

hücreler kolayca tanımlanmıştır. Proksimal üreterin yüzeysel kesitlerinde muskuler

üreteral duvarda bol miktarda c-kit ekspresse eden hücreler gözlenmiştir. Tüm bu

bulgular üreteral kas duvarında yer alan c-kit pozitif hücrelerin pacemaker öncülleri

olabileceğini öne sürmektedir. Bu hipotezi doğrulamak için in-vitro üreteral peristaltizm

modeli geliştirilmiştir. Gestasyonel stage E15.5 olan fare embriyolarından üreterler

izole edilmiş, üreteral adventisyada α-düz kas aktin pozitif hücreler ve c-kit pozitif

hücreler olduğu gözlenmiştir. Yetmişiki saat sonunda 154 adet gestasyonel stage E15.5

üreterin % 100’ünde tek yönlü peristaltik aktivite görülmüştür. Dikkat çekecek biçimde

daha erken stage de izole edilen embriyolarında bu yeteneği kazandığı ancak

peristaltizmin başlamasına kadar geçen sürenin uzadığı tespit edilmiştir. Örneğin

gestasyonel E13.5 de izole edilen üreterler 7 gün sonunda bile hala kontraksiyonlara

başlamamışlardır. Bu bulgular izole edilen embriyonik üreterlerde in-vitro pacemaker

aktiviteye neden olan öncül hücreler varlığını desteklemektedir. Üreteral pacemaker

aktivitenin kazanılmasında c-kit aktivitenin gerekliliğini de göstermek amacıyla üreteral

doku örnekleri in-vitro c-kit aktivitesini nötralize eden antikor içeren kültürlere

konulmuş, c-kit nötralizan antikor yer alan 100 örneğin tümünde tek yönlü

peristaltizmin azaldığı izlenmiştir. Ayrıca antikorlu ortamda kültürlenen üreterlerde

gross yapısal değişiklikler olduğu gözlenmiştir. Antikor eklenen kültürde yer alan

örneklerin bazılarında kontraktil aktivite olduğu izlenmiş ancak bu aktivitelerin

koordine ve tek yönlü olmadığı tespit edilmiştir. Görülen tek hareketin iseproksimal

toplayıcı sistemde fibrilasyon benzeri hareketler olduğu belirtilmiştir.67

Yakın zamanda barsaktaki pacemaker hücrelere morfolojik ve elektriksel

özellikleri benzeyen interstisyel hücreler, birçok memeli renal pelvis ve proksimal

üreterinde tespit edilmiştir. İnce barsakta olduğu gibi bu interstisyel hücreler, hepsi

26

olmamakla beraber, çoğu memelide c-kit protoonkojen ve tirozin kinaz reseptör

ailesinin antikorlarına karşı immunreaktif özellik göstermektedir.

Doku örnekleri postmortem domuzlardan temin edilen ve üriner sistemin 10 ayrı

bölümde incelendiği Metzger ve arkadaşlarının çalışmasında, renal kaliksler, renal

pelvis, üreteropelvik bölge, proksimal, orta, distal üreter, üreteral orifisler, mesane

fundusu, mesane korpusu ve internal üretral orifisler değerlendirilmiştir. Tüm domuz

üriner sisteminde c-kit reseptörü (CD117) farklı hücre tiplerinde tespit edilmiştir. Ağsı

interstisyel hücrelerin, oval nükleusu, bipolar sitomorfolojileri ve iki adet ince dalgalı

uzantısı olduğu görülmüştür. Bu hücrelerin çoğunlukla tunika muskulariste bulunmasına

rağmen submukoza ve adventisya boyunca nörovasküler septalar yanında ve düz kas

demetleri arasında da yer aldıkları izlenmiştir. CD117 pozitif boyanan ikinci hücre

grubu mast hücreleri olarak tanımlanmış, çoğu mast hücresinin yuvarlak şekilli

sitoplazma veya dolgun sitoplazmik uzantıları olduğu görülmüştür. Ayrıca domuz

üriner sisteminde tüm segmentlerde ki ürotelyum diseke edilip, RT-PCR analizi ile

ürotelyal dokuda m-RNA düzeyinde c-kit ekspresyonu incelenmiştir. En yüksek c-kit-

mRNA ekspresyonu referans segment olan üreteropelvik bölge, distal üreter,

vezikoüreteral bileşke ve mesanede tespit edilmiştir. (Şekil 6).68

0

1

2

3

4

5

ICC

sayısı

Kaliks

Pelv

isUPB

prok

simal üre

ter

orta üre

ter

dista

l üre

ter

ÜVB

Fund

us

Kor

pus

İntern

al ü

retra

l orif

is

UPB: Üreteropelvik bölge ÜVB: Üreterovezikal bileşke Şekil 6. Domuz Muskularis Propriasında CD117 Pozitif İnterstisyel Hücre Dağılımı68

27

Üreterik histolojiyi değerlendirmek ve bulgularının manometrik paternlerle

ilişkisini gösterebilmek amacıyla değişik derecelerde vezikoüreteral reflüsü olan

hastaların intramural üreterleri c-kit pozitif hücre varlığı açısından değerlendirilmiştir.

Mast hücre triptazı ve CD 117 kullanılarak yapılan immunohistokimyasal çalışmada

reflü tespit edilen 32 üreterovezikal birim 8 adet kontrol ile karşılaştırılmıştır. Kollajen

stroma ile yer değiştiren kas fasikülleri arasında vezikoüreteral reflü derecesi ile

uygunluk gösterecek şekilde interstisyel hücrelerde belirgin azalma olduğu tespit

edilmiştir. Benzer biçimde reflü derecesi ile değişen histolojik yapı ve azalan

interstisyel hücre sayısı ile ilintili şekilde manometrik çalışmalarda bazal ve maksimal

basınçların azaldığı tespit edilmiştir.69

Primer obstruktif megaüreteri olan 8 vaka interstisyel hücre araştırılması amacıyla

c-kit ve periferin kullanılarak immunohistokimyasal yöntemlerle değerlendirilmiştir.

Obstrüksiyonun proksimalinde kalan dilate segmentlerin sirküler ve longitudinal kas

tabakalarında interstisyel hücre dağılımlarının normal olduğu bulunmuştur. Ancak dar

segmentlerde göze çarpan şekilde kas hipoplazisi ve oldukça seyrek veya hiç tespit

edilemeyecek şekilde interstisyel hücre dağılımı gözlenmiştir. Periferinile pozitif

boyanan liflerin ise hem dilate hemde obstrukte segmentlerde dağılımlarının normal

olduğu bulunmuştur.70

Son yıllarda elektron mikroskopi ve immunohistokimyasal boyama yöntemleri ile

alt üriner sistemde birçok organda interstisyel hücre benzeri hücrelerin varlığı

gösterilmiştir. İnsan mesanesinde sinirlerle ile yakın ilişkide vimentin pozitif İCH

benzeri myofibroblast iletişim ağı lamina propria veya subürotelyum bölgesinde tespit

edilmiştir. Bu hücrelerin zayıf şekilde c-kit immun pozitif oldukları görülmüştür. 71,72 C-

kit pozitif hücreler Gine domuzunda lamina propria ve detrusorun her tarafında

görülürken73,74, insan ve fare mesanesinde görülmemişlerdir.75,76 İğ şeklindeki c-kit

pozitif hücreler, düz kas hücrelerinin kenarlarında paralel seyretmekte ve düz kas lifleri

arasında yer almaktadırlar. Yıldız benzeri c-kit pozitif hücreler ise detrusor ve

subürotelyum bölgesinin her ikisinde de bulunmaktadırlar. Bu c-kit pozitif hücreler anti

nöronal NOS ve protein gene product 9.5 73,74 gibi nöronal markerlarla tanımlanan sinir

lifleri ile oldukça yakın ilişkilidirler. Gine domuzu detrusorunda vimentin pozitif, c-kit

negatif hücrelerde de iletişim ağı olduğu görülmüştür.73

28

İntraselüler elektrotlarla Gine domuzu ve tavşan üretrasında barsaktaki yavaş

dalgalara birçok elektriksel özelliği benzeyen nifedipine sensitif yavaş dalgalar

kaydedilmiştir.77,78 Enzimatik dağıtma yöntemi ile tavşan üretrası incelendiğinde

elektron mikroskopu altında düz kas hücreleri ve İCH benzeri hücreler süspansiyonu

elde edilmiştir.79 İCH benzeri hücreler, intestinal İCH’lerin morfolojik özelliklerini

göstermiştir. C-kit negatif olan bu hücrelerin enzimatik yolla izole edilen barsak

İCH’leri gibi spontan elektriksel aktivite gösterdiği kaydedilmiştir.79 Buna karşın insan

üretrasında ürotelyum ve lamina propria sınırında ve düz kas lifleri arasında da c-kit

pozitif hücreler olduğu belirtilmiştir. Bu İCH benzeri hücrelerin sayısı mesaneyle

karşılaştırıldığında daha az ve vanilloid reseptör benzeri protein, gap junction markerleri

olan VRL1/TRPV2 ve connexion gibi antikorlarla immun pozitif reaksiyon verdiği

gösterilmiştir.80 Koyun ve sıçanların üretral dokuları kullanılarak yapılan diğer bir

çalışmada ise c-kit ve vimentin içeren iğ şeklinde, interstisyel hücre özelliği gösteren

hücrelere rastlanılmıştır. Bu hücrelerin sadece kas tabakası içinde ve nitrinerjik

sinirlerle yakın ilişkide olduğu, ancak seroza ve lamina propriada ise olmadığı tespit

edilmiştir.81

Yakın zamandaki çalışmalarda Gine domuzu82 ve köpek83 prostat stromasında

spontan kontraktil aktivite olduğu öne sürülmüştür. Bu spontan kontraktil aktivitenin L-

tipi Ca++ kanallarından kalsiyum girişi ile yükseldiği ve oluşan bu kısa süreli spontan

depolarizasyonların (5-15 mV amplitude'lu) bir veya birden fazla nifedipine sensitif

Ca++ voltaj yükselmelerini ateşlediği görülmüştür. Bu yavaş dalgalar myojenik kökenli

iken, aksiyon potansiyel iletim blokörleri, sempatik, parasempatik ve sensoryal sinir

sinaptik iletim blokörleri veya prostaglandin sentez inhibitörlerinden etkilenmedikleri

tespit edilmiştir. Gine domuzu prostatında ayrıca tek başına prostatik asinilerin

glandüler ve stromal kas tabakaları arasında82 ve tek başına stromal düz kas tabakasında

da c-kit pozitif hücrelerin iletişim ağı yaptığı gösterilmiştir. Benzer şekilde c-kit pozitif

hücrelerin insan prostatında da olduğu gösterilmiştir.84 Buna karşın köpek prostatında

ise vimentin pozitif interstisyel hücre popülasyonu gösterilmiştir.85 Gine domuzunda var

olan bu interstisyel hücreler, myofibroblastlardan kolayca ayırt etmeye yarayan çok

sayıda kaba endoplazmik retikulum, çok sayıda mitokondri, caveola ve inkomplet bazal

lamina gibi özellikler göstermektedirler. Ayrıca birbirleriyle, yakın yerleşimli düz kas

hücreleriyle ve variköz sinir demetleri ile iletişim ağı oluşturmaktadırlar. Bu nedenle

29

İCH benzeri olarak dikkate alınan bu hücreler daha önce prostatik interstisyel hücreler

olarak (PIC) olarak tanımlanmıştır.82 Gine domuzunda yavaş dalgalar ve İCH’lerin keşfi

ile bu yavaş dalga aktivitesinin insan prostatının spontan tonusundan sorumlu

olabileceği akla gelmiştir. Hayvan modellerinde diyabet, kronik barsak hastalıkları veya

inflame barsak hastalıkları gibi azalmış intestinal motilite ile giden hastalıklarda olduğu

gibi interstisyel hücre iletişim ağında defekt olan hastalarda İCH benzeri hücre

disfonksiyonuna bağlı olarak BPH olasılığının arttığı üzerinde durulmuştur.

Vaz deferens motilitesi ve semen emisyonunun regülasyon mekanizması henüz

tam anlamıyla anlaşılamamıştır. İnsan vaz deferensinde c-kit aktivitesinin

gösterilebilmesi amacıyla 49 hastanın vaz deferenslerinin proksimal, orta ve distal

kısımlarında immunohistokimyasal çalışma yapılmış, c-kit pozitif boyanan oval şekilli

mast hücrelerinin epitelyum dışında tüm katmanlarda olduğu gözlenmiştir. İğ şeklinde

olan interstisyel hücrelerin ise lamina propriada ve daha seyrek biçimde iç ve dış kas

tabakası ve epitelyumda olduğu tespit edilmiştir. Vaz deferensin tüm katmanlarında c-

kit pozitif hücrelerin az sayıda ancak her yerde bulunmasının nöronal iletimi

düzenlediği düşünülmüştür.86

Shafik ve arkadaşlarının çalışmasında, değişik erektil disfonksiyon tiplerinde

interstisyel hücre dağılımlarının farklılık gösterdiğini belirleyebilmek amacıyla 62

erektil disfonksiyon hastası ve normal ereksiyonu olan 15 vaka karşılaştırılmıştır.

Korpus kavernozumlardan alınan 3x3 mm şeritlerde immunohistokimyasal çalışma

yapılmış ve kontrol grubunda yıldız vari görünümlü c-kit pozitif hücreler korpus

kavernozumlarda tespit edilmiştir. Nörojenik ve venöz erektil disfonksiyonu olan

hastaların incelenmesinde tüm örneklerde c-kit pozitif hücreler tespit edilmiş ancak

arteryel erektil disfonksiyonu olan 15 hastanın 13’ünde c-kit pozitifliği tespit

edilememiştir. Ayrıca psikojenik kökenli vakalarda da oldukça az sayıda oldukları

gözlenmiştir. Değişik erektil disfonksiyon tiplerinde interstisyel hücre dağılımlarının

elektriksel yavaş dalga deşarjlarında farklılıklara neden olduğu ve bununda erektil

disfonksiyonla sonuçlandığı öne sürülmüştür.87 Peyroni hastalığı nedeniyle opere edilen

11 hastanın her iki korpus kavernozumlarından alınan 3x3 mm’lik şeritlerde c-kit

immunohistokimyasal çalışma yapılmıştır. Dallanan yapıda c-kit pozitif interstisyel

hücreler korpus kavernozumlarda tespit edilmiştir. Bu hücrelerin yapısında bozukluklar

30

olması veya korpus kavernozumlarda bu hücrelerin olmamasının erektil fonksiyonları

etkileyebileceği öne sürülmüştür.88

Orth ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada neonatal gonositlerin c-kit geni ekspresse

ettikleri ve postnatal 1-5. günler arasında reseptör proteini sentezledikleri tespit

edilmiştir. Yetişkinlerde spermatogoniaların, daha az miktarlarda olmak üzere

spermatositler ve spermatidlerin c-kit geni eksprese ettikleri, ancak tespit edilebilir

düzeyde c-kit proteinin sadece spermatogonialarda olduğu bulunmuştur.89 Dym ve

arkadaşlarının çalışmasında ise 9 günlük immatür sıçanların alınan testislerinde tip A

spermatogonialarında c-kit reseptör ekspresyonu incelenmiş ve c-kit reseptör antikoru

kullanılarak yapılan immun boyama ve kontrol amaçlı yapılan Western blot inceleme ile

spermatogonia sitoplazmasında reaksiyon gözlenirken nukleusta izlenmemiştir. Yeni

büyüme faktörü olarak düşünülen kit ligandının, c-kit reseptör otofosforilasyonunu

indüklediği ve spermatogonial proliferasyon ve diferansiasyondan sorumlu hedef

proteinlerde aktivasyona yol açtığı düşünülmektedir.90

C-kit pozitif veya negatif İCH benzeri hücreler, immunohistokimyasal yöntemler

veya elektron mikroskopi kullanımı ile Gine domuzu penis korporal dokusunda91, sıçan

ve Gine domuzu vas deferensinde92, insan ve sıçan myometriumunda93,94 ve insan fallop

tüplerinde95 tanımlanmıştır. Aynı zamanda insan ve sıçan pankreası96, koyun mezenterik

lenfatikleri97, mammary glandlar98, tavşan portal veninde99 ve Gine domuzu mezenterik

arterinde gösterilmiştir.99,100 Turunç’un 2003 yılında yaptığı çalışmada ise obstrüksiyon

geliştirilen sıçan vaz deferenslerinde 3. ayda submukozal ve muskuler tabakalarda Cajal

hücrelerinin sayısında azalma olduğu gösterilmiştir.101

31

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Aralık 2005–Ocak 2009 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Üroloji anabilim dalında opere edilen 52 olgunun üreteropelvik bölgeleri çalışmaya

alındı. Bu olguların 42’sinde intrinsik üreteropelvik bölge darlığı olduğu, radyolojik

incelemeler ve operasyon esnasındaki bulgularla doğrulandı. Diğer nedenlerle

nefrektomi uygulanan, üreteropelvik bölge darlığı olmadığı radyolojik yöntemlerle

gösterilen 10 olgu ise kontrol amaçlı alındı.

Üreteropelvik bölge darlığı nedeniyle dismembered pyeloplasti yapılan 35 olgu ve

darlığı olmayan 7 olgunun spesmenleri Patoloji Anabilim Dalında CD 117 kullanılarak

immunohistokimyasal yöntemle incelenirken, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim

Dalında ise 7 üreteropelvik darlık olgusu ve darlığı olmayan 3 olgu ultrastrüktürel

yapısının görülebilmesi amacıyla elektron mikroskopik incelemeye alındı.

3.1. İmmunohistokimyasal Boyama

Üreteropelvik bölge darlığı olan vakalarda, üreteropelvik bölgeyi de içeren 2-3 cm

uzunluğunda dokular çıkarıldı. Ancak darlığı olmayan vakalarda üreteropelvik bölgeyi

lokalize etmek zor olduğundan, öncelikle renal pelvisin daralıp huni şeklini aldığı,

üreter şeklinde devamlılık gösteren bölge tespit edildi. Ardından huni şeklini almış bu

bölgeyi de içerecek şekilde yaklaşık 0,5-1 cm’lik doku parçası çıkarıldı.

Patoloji Anabilim Dalında incelenmek üzere alınan dokular histolojik inceleme

için örneklendi. % 10’luk formaldehit solüsyonu içinde tespit edildikten sonra,

ototeknikon cihazında fiksasyon işlemi tamamlanıp parafin blok haline getirildi.

Parafine gömülü dokulardan 4-5 µ kalınlığında kesitler polylizin lam üzerine alındı ve

oda ısısında deparafinizasyon işlemi için alkol ve xylol serisinden geçirildi. Ardından %

0,3 w/v H2O2’in distile suda 5–7 dakika bekletilip saf suda yıkandı. Mikrodalga fırında

600 W gücünde EDTA buffer solüsyonunda (ph 8) 15 dakika kaynatılarak antijen

kurtarma işlemi uygulandı. Kapağı açılmadan oda ısısına gelmesi için yaklaşık 45

dakika bekletildi. Saf su ve pH’sı 7,2-7,4 olan PBS’den (fosfat tamponlu tuzlu su)

geçirildi. 1/50 oranında dilüe edilmiş olan primer antikor (CD 117) (Novocastra

Laboratories Ltd. United Kingdom- Code: NCL-L-CD 117) damlatıldı. Yine kapalı ve

32

nemli ortamda 1,5-2 saat inkübe edildikten sonra saf su ve PBS’den geçirildi. Biotin

damlatılıp, oda ısısında 30 dakika inkübasyonun ardından saf su ve PBS’den geçirildi.

Avidin damlatılıp, 30 dakika inkübe edildi ve tekrar saf su ve PBS’den geçirildi (Dako

North America Inc., Universal Dako LSAB™ (labelled streptavidin biotin)+Kit/HRP,

Rabbit/Mouse/Goat, Code:K0690). AEC peroksidaz kromojen kit damlatılıp, 10-20

dakika aralığında mikroskop altında kontrol edilerek boyanma gözlendiğinde

preparatlar çeşme suyuna alındı. Saf suda yıkanılarak hematoksilen alındı. 7-10 dakika

bekletilip tekrar çeşme suyuna alınarak yaklaşık 10 dakika bekletildi ve yıkandı.

Dokunun etrafı kurulanıp su bazlı kapama maddesi (aqueous based mounting media) ile

kapatıldı.

3.2. İmmunohistokimyasal boyamanın değerlendirilmesi

İmmunohistokimyasal yöntem ile uygulanan CD117 ışık mikroskobunda (Nicon

Eclipse 80’i) değerlendirildi. Üreteropelvik bölgeden yapılan kesitler 100-200-400’lük

mikroskopik büyütme alanlarında incelendi. Submukoza ve kas tabakasında pozitif

boyanan, sitoplazmik uzantılara sahip Cajal hücreleri sayıldı. Her olguda 10 büyük

büyütme alanı sayılarak, Cajal hücrelerinin sayısı kantitatif olarak belirlendi. Oval

yuvarlak nukleuslu, granüler sitoplazmalı mast hücreleri, dentritik uzantılara sahip, iğsi

nukleus ve sitoplazmalı Cajal hücrelerinden morfolojik olarak ayırtedildi. C-Kit pozitif

hücrelerin dansitesi, 10 alan ayrı ayrı taranarak hesaplandı. Alanlardaki Cajal

hücrelerinin toplam sayısına göre 0-3 hücre seyrek, 4-8 hücre az ve 8’den fazla hücre

çok olarak değerlendirildi. Sonuçlar ortalama ± standart sapma, medyan (minumum-

maksimum), sayı ve yüzde olarak ifade edildi.

3.3. Elektron mikroskopi yöntemleri

Üreteropelvik darlığı olan yedi hasta ve üreteropelvik darlığı olmayan ancak

başka sebeplerle nefrektomi yapılan üç hastanın (kontrol) üreteropelvik bölgelerinden

elektron mikroskobik incelemeler için doku parçaları alındı. Alınan doku parçaları

Millonig fosfat tamponu ile hazırlanmış % 5’lik gluteraldehit solüsyonunda 1 saat

bekletildikten sonra üzerinde birkaç damla % 5’lik gluteraldehit bulunan, dişçi mumu

ile kaplanmış petri kutularına alındı ve jilet yardımıyla yaklaşık 1 mm³ büyüklüğünde

33

parçalara ayrıldı. Doku parçaları tekrar % 5’lik gluteraldehit solüsyonuna alınarak 3 saat

kadar daha tespit edildi. Böylece dokular bu solüsyonda toplam 4 saat tespit edilmiş

oldu. Tespit işleminden sonra, dokular Millonig fosfat tampon solüsyonunda 10 dakika

süreyle çalkalandı. Dokular ikinci kez Millonig fosfat tamponuna alındıktan sonra aynı

tampon içerisinde bir gece bekletildi. Ertesi gün dokular Millonig fosfat tamponu ile

hazırlanmış % 1’lik osmium tetraoksit solüsyonuna alınarak 2 saat süreyle ikinci kez

tesbit edildi ve ardından Millonig fosfat tampon solüsyonu ile iki kez 10’ar dakika

yıkandı. Dokular daha sonra derecesi aşağıdaki sıraya göre artan alkol serilerinden

geçirilip dehidrate edildi:

• % 50 Etil alkolde +4° C’de 15 dakika

• % 70 Etil alkolde +4° C’de 15 dakika

• % 86 Etil alkolde +4° C’de 15 dakika

• % 96 Etil alkolde +4° C’de 15 dakika

• % 100 Etil alkolde +4° C’de 15 dakika

• % 100 Etil alkolde +4° C’de 15 dakika

Buraya kadar olan işlemler buzdolabında +4° C’de gerçekleştirildi. Daha sonra

aşağıdaki işlemler oda ısısında gerçekleştirildi:

• % 100 Etil alkolde 15 dakika

• Propilen oksitte 15 dakika

• Propilen oksitte 15 dakika

Dehidrate edilen doku parçaları daha sonra aşağıdaki solüsyonlar içerisinde

immerse edildi:

• Propilen oksit + gömme materyali 30 dakika

• Propilen oksit + gömme materyali 30 dakika

Bu işlemden sonra doku parçaları içerisinde yeni hazırlanmış gömme materyali

(rezin) bulunan tüplere alındı ve bir gece süreyle rotatorda karıştırıldı.

Gömme materyali:

• Araldit CY 212 20 ml

• Sertleştirici HY 964 20 ml

• Hızlandırıcı DY 064 0,6 ml

• Plastikleştirici–Dibütil Fitalat 1 ml

34

Ertesi gün doku parçaları taze hazırlanmış gömme materyali kullanılarak 00

polietilen kapsüllere gömüldü ve 60° C etüvde 48 saat süreyle polimerize edildi. Daha

sonra elde edilen bloklar etüvden çıkarılarak soğumaya bırakıldı. Bloklardan Reichert

Ultracut S ultramikrotomu ile 500 A° kalınlığında kesitler alındı. Kesitler 200-300

gözenekli bakır gridlere toplandı ve % 70’lik etil alkolde doymuş uranil asetat ve

Reynolds’un kurşun sitrat solüsyonları ile boyandı. Boyanan kesitler Jeol JEM 1400

Transmisyon Elektron Mikroskobu (Japon) ile incelendi ve mikrograflar elde edildi.

3.4. İstatistiksel değerlendirme

Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi Biyoistatistik Anabilim Dalı

tarafından gerçekleştirildi. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for

Social Sciences) programı kullanılarak, kategorik değişkenlerin hesaplanması için Ki-

Kare dağılım testi ve ortalamaların karşılaştırılması amacıyla ise Mann Whitney U testi

uygulandı. İstatistiksel anlamlılık, p < 0,05 düzeyinde değerlendirildi.

35

4. BULGULAR

Üreteropelvik bölge darlığı nedeniyle dismembered pyeloplasti yapılan ortalama

yaşları 56,4 ay (3 ay-216 ay) olan 35 olgu ve darlığı olmayan ortalama yaşları 322,3 ay

(120 ay–480 ay) olan 7 olgunun spesmenleri Patoloji Anabilim Dalında incelendi.

Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalında ise ortalama yaşları 51.86 ay olan (4 ay-184

ay) 7 üreteropelvik darlık olgusu ve darlığı olmayan ortalama yaşları 568 ay olan (480

ay-624 ay) 3 olgu ultrastrüktürel yapısının görülebilmesi amacıyla elektron mikroskopik

incelemeye alındı (Tablo 2,3).

Tablo 2. İmmunohistokimyasal Yöntemle Işık Mikroskopisi Altında İncelen Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarının Yaş Dağılımları

Üreteropelvik darlık Mean±S.D.

Median(Min-Max) N

Kontrol Mean±S.D.

Median(Min-Max) N

Toplam Mean±S.D.

Median(Min-Max) n

p

Operasyon yaşı (ay)

56,4±66,5 36(3–216)

35

322,3±136,7 348(120–480)

7

51,4±61,7 34,5(3–216)

42

<0,001

Tablo 3. Elektron Mikroskopik İnceleme Yapılan Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarının Yaş Dağılımları Operasyon yaşı Mean Std. Deviation Median Minimum Maximum n UP darlık 51,86 77,508 9,00 4 184 7

Kontrol 568,00 77,149 600,00 480 624 3

Toplam 206,70 259,785 77,00 4 624 10

4.1. Işık Mikroskobi ve İmmunohistokimyasal Bulgular

Alınan dokulardan hazırlanan kesitler Hematoksilen-eozin boyama ile

incelendiğinde submukozal ödem ve monunükleer hücre infiltrasyonu görüldü (Şekil 7).

36

Şekil 7. Üreteropelvik Darlıkta Submukozada Ödem ve Mononükleer Hücre İnfiltrasyonu (x100,

Hematoksilen-eozin)

Sirküler kas tabakasına yakın ve kas liflerine paralel seyreden, iğsi yapıda ve

dentritik uzantıları olan, granüler sitoplazmalı ve oval nukleuslu mast hücrelerinden

kolayca ayırt edilen, c-kit (CD 117) pozitif boyanan hücreler Cajal hücreleri idi (Şekil

8-11).

37

Şekil 8. c-Kit ile Submukozada Pozitif Boyanan Dağınık Mast Hücreleri (x200, CD117).

Şekil 9. c-Kit ile Pozitif Boyanan Cajal hücresi (siyah ok) ve Mast Hücreleri (beyaz ok) (x400, CD117).

38

Şekil 10. Kas lifleri Arasında Uzantılı Sitoplazmalı Cajal Hücresi (siyah ok) ve Granüler Sitoplazmalı, Oval Nükleuslu Mast Hücreleri (beyaz ok) (x400, CD117).

Şekil 11. c-Kit Pozitif Boyanan Mast Hücreleri (beyaz ok) ve Uzantılı Sitoplazmalı Cajal Hücresi (siyah ok) (x400, CD117).

39

Patoloji Anabilim Dalı tarafından yapılan immunohistokimyasal boyama ile her

olguda 10 büyük büyütme alanı sayılarak, Cajal hücrelerinin sayısı kantitatif olarak

belirlendi. Çalışmaya alınan 42 hastada, alanlara göre sayılan hücrelerin ortalama

dağılımı, standart sapmaları, minimum ve maksimum değerleri Tablo 4’te

gösterilmiştir.

Tablo 4. İmmunohistokimyasal Yöntemle Işık Mikroskopisinde Alanlara Göre Cajal Hücre Sayımı

Top.: Toplam Dans.: Dansite

Üreteropelvik darlığı olan hastalarda immunohistokimyasal yöntemle hücre

sayımı yapıldığında ve bunun kontrol grubunda yapılan sayımla karşılaştırıldığında,

kontrol grubunda Cajal hücresine daha sık rastlanıldığı tespit edildi. Darlık grubundaki

hastaların incelenen kesitlerinde, alanlarda en fazla 3 Cajal hücresi sayımı yapılırken,

kontrol grubunda 7 hücreye kadar sayım yapılabilmiştir. Ayrıca alanlara göre hücre

sayımında darlık grubunda hücre tespit edememe oranı, kontrol grubuna göre belirgin

şekilde göze çarpmakta idi. Alanlara göre iki grubun karşılaştırılması Şekil 12’de

gösterilmektedir.

Alan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Top. Dans.

n 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42 42

Ortalama ,93 ,64 ,81 ,98 1,10 ,79 ,79 ,81 ,74 ,57 8,14 3,00

Median 1,00 ,00 1,00 1,00 1,00 1,00 ,00 ,00 ,00 ,00 6,00 3,00

Std. sapma ,867 1,008 1,065 1,179 1,28 ,951 1,02 1,55 1,19 1,17 8,41 ,625

Minimum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Maximum 4 4 4 6 5 4 3 7 5 5 39 4

40

Şekil 12. Alanlara Göre Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarında Cajal Hücre Sayımı

Ayrı ayrı taranan 10 alandaki hücre sayıları hem üreteropelvik darlık hem de

kontrol grubunda toplam olarak hesaplandı. Alanlardaki Cajal hücrelerinin toplam

sayısına göre 0-3 hücre seyrek, 4-8 hücre az ve 8’den fazla hücre çok olarak

değerlendirildi. Üreteropelvik darlık grubunda 8 (% 22,9) hastada seyrek, 26 (% 74,3)

hastada az ve 1 (% 2,9) hastada ise hücre sayımı çok olarak bulundu. Kontrol grubunda

ise toplam hücre sayımına göre tüm hastalarda 8’den fazla hücre tespit edildi. Bulunan

bu sonuçlar karşılaştırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).

Sonuçlar Tablo 5 ve Şekil 13’de gösterilmektedir.

41

Tablo 5. İmmunohistokimyasal Yöntemle, Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarında Toplam Hücre Sayılarına Göre Dağılımı

Üreteropelvik darlık Kontrol Toplam p n(%) n(%) n(%)

Dansite Seyrek (0–3)

Az (4–8) Çok (>8)

8(22,9)

26(74,3) 1(2,9)

0(0) 0(0)

7(100)

8(19,0)

26(61,9) 8(19)

<0,001

Mean±S.D

Median(Min-Max) n Mean±S.D

Median(Min-Max) n Mean±S.D

Median(Min-Max) n

Toplam hücre 5,2±2,1 6(0–9) 35 22,7±12,7 19(9–39) 7 8,1±8,4 6(0–39) 42 <0,001

23

74

2

100

0

20

40

60

80

100

120

UP darlık Kontrol

0-3 hücre

4-8 hücre

>8 hücre

Şekil 13. Üreteropelvik Darlık ve Kontrol Grubu Hastalarında Toplam Cajal Hücre Sayıları

4.2. Elektron Mikroskobik Bulgular

4.2.1. Kontrol grubu

Üreteropelvik bölgeden alınan doku biyopsisinde transizyonel epitel altında

bulunan lamina propria ve daha derinde tunika muskularis tabakaları elektron

mikroskobik olarak değerlendirildi. Lamina propria tabakası tipik fibroblastlar ve

kollajen lifleri içeren fibröz bağ dokusundan oluşmaktaydı. Bağ dokusu içerisinde yer

alan fibroblastlarda karakteristik ince, uzun mekik şekilli bir çekirdeğin varlığı

gözlendi. Hücre çekirdeğinde, çekirdek kılıfının çekirdek derinlerine doğru

Yüzde dağılım

42

invajinasyonlar yaptığı görülmekteydi. Hücre sitoplazmasında granüler endoplazmik

retikulum, golgi kompleksi, mitokondrialar ve serbest ribozomlar ayırt edilmekteydi.

Fibroblastların ince, uzun sitoplazmik uzantılarının dallanmış olarak, kollajen lifler

arasına doğru uzandıkları seçilmekteydi. Hücrelerin sitoplazmik uzantılarının

görünümleri, hücre gövdesinde bulunan sitoplazmik özelliklere benzerlik göstermekle

birlikte, ince uzantılarda organellerin sayıca azaldığı izlenmekteydi. Fibroblastların

dıştan bir bazal laminaya sahip olmadıkları, kollajen lifler ile yakın hücresel ilişki

içerisinde oldukları görülmekteydi (Şekil 14, 15) . Kollajen liflerin demetler halinde

farklı yönlerde düzenlenme gösterdikleri izlendi (Şekil 15, 16). Bağ dokusu içerisinde

ayrıca mast hücreleri, makrofajlar ve lökositlere rastlanmaktaydı. Ayrıca lamina propria

içerisinde kapiller damarlar da bulunmaktaydı.

Lamina propria derininde yer alan musküler tabakanın, içte longitudinal ve dışta

sirküler düzenlenmiş düz kas hücrelerinden oluştuğu ayırt edildi. Kas hücrelerinin

aralarında, hücreler ve kollajen lifleri içeren ince bağ dokusunun varlığı izlendi. Düz

kas hücreleri dıştan belirgin bir bazal lamina ile sarılmışlardı. Hücrelerin komşu düz kas

hücreleri ile birbirlerine bağlandıkları ve kollajen lifleri içeren bağ dokusu ile de

desteklendikleri dikkati çekmekteydi. Düz kas hücreleri ince uzun, postmortem

kasılmalara bağlı olarak kıvrıntılı bir görünüm almış, bir çekirdeğe sahipti. Çekirdek

içerisinde bir veya birden fazla çekirdekçiğin varlığı görülmekteydi. Hücre

sitoplazmasında az sayıda hücre organeli ile çok miktarda miyofilamanların varlığı

gözlendi (Şekil 18, 19).

Lamina propria ve musküler tabaka içerisinde, tipik bağ dokusu hücrelerinden

farklı olarak, interstisyel Cajal hücre benzeri hücrelere de rastlandı (Şekil 15, 19).

Lamina propriada bu hücrelerin kollajen lif demetlerinin aralarında yer aldıkları ve

kapiller damarlar ile fibroblast hücrelerinin yakın çevresine doğru ince uzun sitoplazmik

uzantılar gönderdikleri ayırt edilmekteydi Hücrelerde, fibroblastlara benzemekle

birlikte, fibroblastlara göre daha ince uzun düzgün sınırlı bir çekirdeğin bulunduğu,

sitoplazmalarının oldukça ince ve organel yönünden de daha az gelişmiş olduğu dikkati

çekmekteydi (Şekil 15, 16). Aynı zamanda, interstisyel Cajal hücre benzeri hücreler,

düz kas hücreleri arasında da sıklıkla gözlendi. Bu hücrelerin ince sitoplazmik

uzantılarının düz kas hücrelerinin aralarına doğru sokuldukları ve onlara yakın

yerleşimleri görülmekteydi (Şekil 18, 19). Hem lamina propria hem de musküler

43

tabakada yer alan interstisyel Cajal hücre benzeri hücrelerin sitoplazmik uzantılarında

az sayıda hücre organeli ile ince filamanların varlığı ayırt edilmekteydi. Komşu

hücrelerin sitoplazmik uzantılarının birbirleriyle bağlantılar oluşturdukları, bu

bağlantıların bağ dokusu ile de hemidesmozom tarzında gerçekleştiği dikkati

çekmekteydi. Bazı alanlarda hücrelerin sitoplazmik uzantılarının birbirleriyle labirent

tarzında düzenlenmeler gösterdikleri ve bu uzantılar arasında da bağlantı

komplekslerinin varlığı görülmekteydi (Şekil 17, 19). Özellikle hücre uzantılarında

olmak üzere, sitoplazmada çok miktarda kaveollerin varlığına rastlandı. Kaveoller hücre

membranına yakın yerleşimli olup, içlerindeki homojen görünüme sahip, amorf yapının

varlığı ile karakterize edildiler. Bazı alanlarda kaveollerin hücre membranı ile

anostomoz oluşturdukları ve içeriklerini dış ortama boşalttıkları belirgin olarak ayırt

edilmekteydi (Şekil 17, 19). İnterstisyel Cajal hücre benzeri hücrelerin her ne kadar bazı

alanlarda, bazal lamina benzeri, homojen görünüme sahip, devamlılık göstermeyen

ekstraselüler madde birikimlerine sahip oldukları izlenmekle birlikte, bu hücrelerin de

fibroblastlara benzer şekilde, çoğunlukla belirgin bir bazal laminaya sahip olmadıkları

ayırt edildi. İnterstisyel Cajal hücre benzeri hücreler, ayrıca kapiller damarlar etrafına da

sitoplazmik uzantılar göndermekteydi. Bununla birlikte hücrelerin, perisitler ve endotel

hücreleri ile olan direkt bir bağlantısı gözlenmedi.

44

Şekil 14. Kontrol Grubu. Lamina propriayada yer alan bir fibroblast izlenmektedir. Hücre içerisinde yer alan bir adet çekirdek (Ç) ve sitoplazmasında granüler endoplazmik retikülüm

sisternaları (GER) ile çok sayıda mitokondriyon (M) ve lizozom (L) görülmektedir. Bar= 1 µm

GER

M

M

Ç

L

45

Şekil 15. Lamina propriya (LP) içerisinde yer alan interstisyel Cajal hücresi benzeri hücre (İCH) görülmektedir. Hücrenin oval bir çekirdeğe (Ç) sahip olduğu, sitoplazmasının oldukça ince ve az sayıda hücre organeli içerdiği izlenmektedir. Hücre belirgin bir bazal laminaya sahip değildir.

Hücrede karşı kutuplarından çıkan ince sitoplazmik uzantılar dikkat çekmektedir (oklar). Ayrıca, ortamda belirgin bir çekirdek (Ç) ve organelden zengin sitoplazmaya sahip fibroblastlar (Fb) da

izlenmektedir. Bar= 0,2 µm

LP

İCH

Ç

Ç

Ç

Ç

Fb

Fb

Fb

46

Şekil 16. Lamina propriada (LP) İCH benzeri hücre görülmektedir (oklar). Hücrede ince uzun bir çekirdek (Ç) ve az sayıda organeli içeren sitoplazma izlenmektedir. Ayrıca farklı yönlerde seyreden

kollajen lif demetleri (KOL) görülmektedir. Bar= 0,5 µm

LP

KOL

Ç

47

Şekil 17. Lamina propriada İCH benzeri hücre uzantıları görülmektedir. Sitoplazmik uzantıların seyirleri boyunca yer yer genişlemeler gösterdikleri (ok başları) ve labirent tarzında kıvrıldıkları

izlenmektedir. Uzantıların bazı alanlarda birbirlerine bağlantı kompleksi ile bağlandıkları gözlenmektedir (oklar). Kollajen lifler (KOL) ve uzantılar boyunca gözlenen hemidezmozom (HD)

yapıları gösterilmiştir. Bar= 0,2 µm

HD

KOL

KOL

48

Şekil 18. Kontrol Grubu. Düz kas tabakası (DK) ile lamina propriya (LP) sınırında yer alan İCH benzeri hücre uzantıları gözlenmektedir (oklar). Sitoplazmik uzantılar boyunca gözlenen

hemidezmozom (HD) yapıları, kollajen lifler (KOL) ve düz kas etrafında yer alan bazal lamina (BL) gösterilmiştir. Bar= 0,2 µm

DK

LP

KOL

HD

HD

BL

49

Şekil 19. Düz kas hücreleri arasında yer alan bağ dokusu içerisinde İCH benzeri hücrelerin sitoplazmik uzantıları izlenmektedir (oklar). Hücresel uzantıların içerisinde veziküller tarzında

kaveollar görülmektedir (okbaşlar). Sitoplazmik uzantılar boyunca gözlenen hemidezmozom (HD) yapıları ile kollajen lifler (KOL) gösterilmiştir. Bar= 0,2 µm

4.2.2. Üreteropelvik Darlık Grubu

Üreteropelvik darlık nedeniyle ameliyat olmuş yedi hastadan elde edilen

üreteropelvik biyopsi örneklerinin elektron mikroskobik incelenmesinde epitel altında

yer alan lamina propria ve musküler tabaka değerlendirildi. Lamina propria ve musküler

tabakaların ultrastrüktürel yapılarının kontrol grubuna benzerlik gösterdiği saptandı. Bu

grupta da lamina propria ve musküler tabaka içerisinde, bağ dokusu hücrelerinin

yanında, interstisyel Cajal hücre benzeri hücrelere de rastlandı (Şekil 20, 23). Bununla

birlikte, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, hücrelerin sıklıkları bu grupta nisbeten

daha azdı. Hücreler dıştan bir bazal laminaya sahip değildi. İnterstisyel Cajal hücre

benzeri hücreler, ince, uzun düzgün sınırlı bir çekirdeğe sahipti. Sitoplazmaları oldukça

ince ve organel yönünden fakirdi. Hücre sitoplazması içerisinde, az miktarda granüler

endoplazmik retikulum ve mitokondria bulunmaktaydı (Şekil 20, 23). İnterstisyel Cajal

hücre benzeri hücrelerin, lamina propria ve musküler tabakadaki düz kas hücreleri

DK

KOL

DK HD

HD

HD

50

arasında yer alan sitoplazmik uzantıları ayırt edildi. Uzantıların, ince uzun oldukları,

düzgün bir seyir göstermeleri yanında bazı alanlarda labirent şeklinde kıvrıntılı hal

aldıkları da dikkati çekmekteydi. İnterstisyel Cajal hücre benzeri hücrelerin bazılarında,

sitoplazmik uzantılarda yer yer genişlemeler görüldü. Genişlemiş olan bu kısımlarda,

sitoplazmanın nisbeten daha fazla miktarda olduğu ve içerisinde az sayıda, granüler

endoplazmik retikulum sisternaları ve mitokondriaların varlığı gözlendi. İnterstisyel

Cajal hücre benzeri hücrelerin sitoplazmik uzantılarında, bu grupta da, sitoplazma

içerisinde kaveollerin varlığına rastlandı. Kaveoller, bu grupta, kontrol grubuna göre

sayıca daha az sıklıktaydı (Şekil 21, 23).

Şekil 20. Lamina propriyada (LP) kollajen lif demetleri (KOL) arasında interstisyel Cajal hücre benzeri hücrenin (İCH) ince uzun bir çekirdeğe (Ç) sahip olduğu izlenmektedir. Hücre sitoplazması içerisinde mitokondrion (M) ve granüler endoplazmik retikulum sisternaları (GER) görülmektedir.

Bar= 0,5 µm

Fb

KOL

KOL

LP

İCH

Ç

M

GER

51

Şekil 21. Lamina propria (LP) içerisinde, kapiller damara (Kap) yakın yerleşimli ince uzun İCH benzeri hücre uzantısı görülmektedir (ok). Kapiller damar duvarında yer alan endotel hücresinin (En) belirgin bir bazal lamina (BL) ile çevrelendiği izlenmektedir. Kailler damar lümeninde yer

alan eritrosit (E) ve bağ dokusu içerisinde kollajen lifler (KOL) gösterilmiştir. Bar= 0,2 µm

Kap E En

LP

BL

KOL

52

Şekil 22. Lamina propriya içerisinde (LP), düz kas (DK) tabakasına yakın yerleşimli, İCH benzeri hücre gözlenmektedir (İCH). Hücrede oval bir çekirdek (Ç) ile sitoplazmada az sayıda organelin bulunduğu görülmektedir. Hücrenin karşı kutuplarından çıkan uzantılar dikkati çekmektedir (oklar). Kas tabakasında yer alan düz kas hücrelerinde çekirdek (Ç) ve sitoplazmanın normal yapıda olduğu, hücrelerin dıştan belirgin bir bazal lamina (BL) içerdikleri ayırt edilmektedir.

Kollajen lif (KOL). Bar= 0,2 µm

DK

LP

Ç

KOL

BL

İCH

Ç

53

Şekil 23. Kas tabakası içerisinde düz kas hücreleri (DK) ve aralarında İCH benzeri hücre uzantıları (oklar) görülmektedir. Düz kas hücrelerinin belirgin bir çekirdeğe (Ç) sahip oldukları

izlenmektedir. Ayrıca, düz kas tabakası ile lamina propriya (LP) sınırında da İCH benzeri hücre uzantısı görülmektedir (ok başları). Kollajen lif (KOL). Bar= 0,5 µm

DK

LP

Ç

Ç

Ç

KOL

54

5. TARTIŞMA

Konjenital üreteropelvik bölge darlığının kesin patofizyolojisi halen tartışmalıdır.

Kas yapıdaki düzensizlikler, miyozitlerde azalma veya atrofi, Cajal'ın interstisyel

hücrelerinde ve sinir sonlanmalarında azalma ve kas demetleri arasında kollajen

depolanmasının artması dar segmentteki gerilme kabiliyetinin azalmasının

açıklanmasına ve dolayısıyla üreteropelvik kas kontraksiyonlarının fonksiyonel

devamsızlığına neden olduğu belirtilebilir.102,103 Bununla beraber bazı araştırıcılar

obstrüksiyon altında yatan mekanizmayı, kas hücrelerinde intrinsik fonksiyon

bozukluğu olarak kabul etmekte ve morfolojik değişikliklerin bu nedene ikincil

olduğunu düşünmektedir.104

Üst üriner sistemden idrar transportunda, renal pelvis ve üreteral peristaltizmin

ilişkisi önemli kısmı oluşturmaktadır. Renal pelvis ve üreter birlikte, peristaltizmin

üretim ve iletimi olduğu fonksiyonel bir sistemi temsil etmektedir. Anormal

peristaltizmde gelişebilecek reflü ve hidronefroza rağmen böbrekten mesaneye doğru

tek yönlü üreteral kontraksiyonların oluşması için gerekli hücrelerin farklılaşmasında

sinyal molekülleri gerekmektedir. Değişik çalışmalar üst üriner sistemde üreteral

peristaltizmde görevli pacemaker hücrelerin varlığına değinmektedir. Tıpkı

gastrointestinal sistem motilitesinde olduğu gibi üreteral peristaltizmin yayılması,

koordinasyonu ve düzenlenmesinde İCH’ler önemli role sahip olabilirler. UP bölge

obstrüksiyonunda ekspresyonu azalan c-kit pozitif İCH’ler nedeniyle peristaltik

dalgaların iletiminde başarısızlık görülebilir, bunun sonucunda da renal pelvisten

üretere idrar iletiminde problemler olabilir.102,105

Pyeloüreteral peristaltizmde, spontan depolarizasyon gösteren ve elektriksel

olarak üreteral düz kas hücreleri ile ilişkisi olan pacemaker hücrelere ihtiyaç vardır. Bu

hücreler böbrekten mesaneye doğru tek yönlü peristaltik dalgaların oluşması için

gereklidir. Böbrek transplantı sonrası, pyeloüreterik-üreterik cerrahi veya obstrüksiyon

sonrası, insan ve domuzlarda renal pelvisle bağlantısı kesilen üreterde in-vitro spontan

aktivasyon gözlenmesi ve rudimenter üreterik peristaltik dalgaların spontan

aktivasyonun invivo olarak da görülmesi önemli bir bulgudur.66

Değişik çalışmalar renal pelvis, pyeloüreteral bileşke ve üreteral kesitlerle

karşılaştırıldığında kalikseal şeritlerde artan sıklıkta düzenli peristaltik kontraktil

55

aktiviteden bahsetmektedir. Birlikte düşünüldüğünde bu bulgular primer pacemaker

hücrelerin kalikseal sistemde yer aldığını, ikincil pacemaker hücrelerin ise UP bölgede

yer aldığını göstermektedir. Bu iki uyarılabilir hücre topluluğunun üreteral

peristaltizmin ortaya çıkmasında ve tek yönlü özelliğinin düzenlenmesinde temel

hücreler olduğu öne sürülmüştür. Pacemaker hücrelere yönelik spesifik moleküler

belirteçlere ihtiyaç duyulması nedeniyle tek yönlü peristaltizme neden olan hücre

tiplerini belirlemek zordur.64,67

Her ne kadar miyojenik ve nörojenik mekanizmalar üreteral peristaltizmin

doğması ve yayılmasında görevli olsa da, bu iki yapıyla da ilişkisi olan özelleşmiş

hücrelerin varlığı gerekmektedir. Bu hücreleri tanımlamak için histolojik teknikleri ilk

kullanan Gosling ve Dixon üst üriner sistemde özelleşmiş atipik yapıda düz kas

hücreleri tariflemişlerdir. Hem birbirleri hem de düz kas hücreleri ile oldukça yakın

ilişkide olan bu hücrelerin pacemaker hücreler oldukları düşünülmüştür.61,105 Klemm ve

Lang histolojik olarak tariflenen bu pacemaker ağın üreteral kas tabakası boyunca yer

aldığını ve üreterde distale doğru gittikçe sayılarının azaldığını belirtmişlerdir. Ek

olarak, bu hücrelerin barsakta daha önce tariflenen pacemaker ağında yer alan hücrelere

morfolojik benzerlikler gösterdiğini belirtmişlerdir.106

Bozler 1942 yılında üst üriner sistemde pacemaker aktiviteyi ilk gösteren kişi

olup, Gosling üriner toplayıcı sistem proksimal kısımlarında yerleşmiş özelleşmiş

pacemaker dokunun morfolojik özelliklerini göstermiştir. Renal kaliks ve pelvis

duvarında atipik düz kas hücrelerini tespit etmiştir.107 Bu atipik düz kas hücrelerinin

tipik düz kas hücrelerine oranla daha küçük, Masson trikrom boyama ile daha az

boyanıyor ve diğer kas hücrelerine oranla daha küçük nukleuslara sahip olduğunu

bulmuştur.62

Klemm ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınlanan, Gine domuzlarında elektron ve

ışık mikroskopisi kullanarak yaptığı morfolojik çalışma sonraki yıllarda üst üriner

sistemde pacemaker aktivitesini tespite yönelik yapılan çalışmalara ışık tutmaktadır.

Çalışmada kullanılan Gine domuzlarının renal parenkim sınırından üreteropelvik

bileşkenin 2 cm altına kadar alınan üst üriner sistemlerinde c-kit’e ve α-düz kas aktine

yönelik immunohistokimyasal çalışma ve nörobiyotin ile boyama yapılmıştır.

Çalışmada daha önce tanımlanmamış, renal pelviste ve pelvikalikseal bölge olan ancak

üreterde yer almayan fibroblast benzeri hücreler tespit edilmiştir. Fakat bu hücrelerin

56

fibroblastlardan farklı olarak hücre membranlarında pek çok kaveola içerdikleri ve

süreklilik göstermeyen bazal laminaları olduğu görülmüştür. Oval şekilli ve 3-5 µm

genişlikte nükleusu olan bu hücrelerin, benzer hücrelerle ve sıklıkla da düz kas hücreleri

ile çok sayıda bağlantılar yapan uzantıları olduğu gözlenmiştir. Morfolojik yapıları

intestinal sistemdeki Cajal hücrelerine benzediğinden bu hücrelere interstisyel Cajal

hücreleri benzeri (İCH-benzeri) denilmiştir. Bu hücrelerin kullanılan c-kit’e karşı

negatif reaksiyon verdiği, ancak eş zamanlı mast hücrelerinde ve kontrol grubu olarak

alınan Gine domuzunun proksimal kolonunda c-kit pozitif immunreaktivitesi gözlendiği

belirtilmiştir.63

Kuzgunbay’ın çalışmasında distal üreter ligasyonu yapılan sıçanlarda

üreteropelvik bölgede Cajal benzeri hücrelerinin sayı ve morfolojilerinde meydana

gelen değişiklikler kontrol ve sham grubu ile karşılaştırılmıştır. Deneysel darlık

geliştirilen grup ile kontrol ve sham grubu karşılaştırıldığında, Cajal’ın interstisyel

hücrelerine benzer hücre sayısında istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır. Artışın

sadece ligasyonu takiben 7. gün alınan üreteropelvik bölgelerde anlamlı olmadığı,

yükselmede meydana gelen pik değerin ise 14. gün opere edilen çalışma grubunda

görüldüğü belirtilmiştir. Bu tarihten itibaren opere edilen sıçanlarda ise interstisyel

hücre sayılarında gerileme ve takiben plato safhası izlenmiştir. İnterstisyel hücre benzeri

hücrelerde başlangıçta meydana gelen artışın, ilerleyen dönemlerde azalmasının

nedenini peristaltik aktivitedeki azalma olarak düşündüklerini belirtmişlerdir. Bununla

birlikte obstrüksiyonun geç dönemlerinde görülen hafif yükselmenin ise, kronik

obstrüksiyonda interstisyel hücre benzeri hücrelerin uzamış nöromodülatör rolleri

olabileceğini belirtmişlerdir.108

İmmunohistokimyasal analizin monoklonal ve poliklonal antikorlar kullanılarak

yapıldığı Metzger ve arkadaşlarının çalışmasında, normal proksimal, orta ve distal

üreter segmentleri kemirgenlerde, etoburlarda, domuzlarda, ineklerde ve insanlarda

değerlendirilmiştir. Tüm türlerde c-kit pozitif İCH-benzeri hücreler iç ve dış kas

tabakası arasında tespit edilmiştir. İnsanlarda ayrıca bu hücrelerin vertikal yerleşimli

olarak ürotelyumda da olduğu gösterilmiştir.109

Solari ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada üreteropelvik bölge darlığı olan ve

olmayan vakaların kas tabakalarında c-kit pozitif hücrelerin ekspresyonu incelenmiştir.

Ortalama yaşları 2,3 yıl olan (2 ay-12 yaş) 19 UP bileşke darlığı olan hasta ve ortalama

57

yaşı 4.5 yıl olan (11 ay-9 yıl) kontrol grubu hastalarda ışık ve lazer scanning

mikroskopisi ile c-kit onkoproteini ekspresyonu incelenmiştir. C-kit immunreaktivitesi

gösteren iki hücre grubu İCH ve mast hücreleri şeklinde izlenmiştir. Sirküler kas

tabakasının iç katmanında yer alan İCH’lerin kas fiberlerine paralel yerleşimde

oldukları görülmüştür. Fusiform yapıda hücrelerin, az sitoplazmalı, büyük oval

nukleusları ve iki dentritik uzantısı olduğu, ancak mast hücrelerinin yuvarlak santral

yerleşimli nukleusları olduğu tespit edilmiştir. İCH’lerin sadece kas tabakasında yer

almasına karşın, mast hücrelerinin submukozada, mukozada ve muskularis mukozada

yer aldığı belirtilmiştir. Kontrol grubu üreteropelvik bölgesinde oldukça fazla c-kit

pozitif hücre görülmesine karşın UP bölge darlığı olanlarda seyrek olduğu veya

olmadığı bulunmuştur (p<0,05).102 Benzer şekilde çalışmamızda, immunohistokimyasal

c-kit boyama yapılan toplam 42 vaka, ışık mikroskopisi ile üreteropelvik bölge darlığı

olan vakalar ve kontrol grubu olarak karşılaştırılarak, hücre sayılarına göre iki grup

arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulundu (p<0,001) (Tablo 4, Şekil 12). Sirküler

kas tabakasına yakın ve kas liflerine paralel seyreden, iğsi yapıda ve dentritik uzantıları

kas lifleri arasına doğru giren c-kit (CD 117) pozitif boyanan hücreler Cajal hücreleri idi

(Şekil 7-10). Elde ettiğimiz bu bulgular Solari ve arkadaşlarının bulguları ile paralellik

göstermektedir.

İnsan üst üriner sisteminde Cajal hücrelerinin araştırıldığı Metzger ve

arkadaşlarının 2004 yılında yayınlanan çalışmasında, 56 üreter proksimal, orta ve distal

olarak incelenmiştir. Alınan üreterlerin 7’si ilk 24 saatte otopsi yapılan vakalardan,

diğerleri ise renal kitle nedeniyle tümör rezeksiyonu yapılan vakalardan elde edilmiştir.

C-kit pozitif reaksiyon veren mast hücrelerinin ürotelyum dışında tüm tabakalarda

olduğu görülmüştür. İğ şeklinde izlenen, c-kit pozitif interstisyel hücrelere benzeyen

diğer grup hücrelerin ise iç ve dış düz kas hücre tabakası arasında ve lamina propriada

gözlendiği belirtilmiştir. Üreter segmentleri boyunca proksimalden distale doğru

sayılarında hafifçe azalma olduğu tespit edilmiştir. İntestinal İCH’lerden farklı olarak,

hücresel morfolojilerinin farklılıklar gösterdiği ve c-kit pozitif boyanan üçüncü hücre

grubunun da ürotelyumda olduğu bulunmuştur.110 Üreteropelvik bölgede mast

hücrelerinden kolayca ayırt edilen, iğsi yapıda, fusiform uzantıları olan c-kit pozitif

Cajal hücrelerinin sirküler kas tabakasındaki liflere paralel seyrettiği ve yer yer

uzantılarının kas liflerinin arasına girdiği çalışmamızda da gösterilmiştir. Ancak

58

çalışmamızda orta ve distal üreter değerlendirilmemiş sadece üreteropelvik bölge

değerlendirmeye alınmıştır.

Kuvel ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, intrensek üreteropelvik bölge darlığı

olan hastalar, kontrol grubu ve kronik üreteropelvik darlığa maruz kaldığı düşünülen

hasta grubuyla karşılaştırılmış, tüm gruplara c-kit boyamaları uygulanmıştır.

İmmunohistokimyasal CD 117 monoklonal antikor boyama ile c-kit pozitif hücrelerin

düzenli bir ilişki içinde olmadıkları, seyrek dağılımları olduğu gözlenmiştir. C-kit

pozitif interstisyel hücrelerin intrinsik üreteropelvik bölge darlık proksimal kısımları

dışında, karşılaştırılan diğer segmentler arasında farklılıklar saptanamamıştır. Ancak, c-

kit pozitif hücreler darlık segmentlerinin proksimal ve distal kısımlarında darlık alanıyla

karşılaştırıldığında ise daha fazla ve farkın proksimal uç sınırında daha fazla olduğu

bulunmuştur.111 Bizim çalışmamızda sadece dar bölge çalışmaya alındığından, bu

konuda yorum yapma imkanımız olmamıştır.

Gastrointestinal sistemde ve nöronal sistemde elektron mikroskopik yöntemle

ultrastrukturel yapısı oldukça fazla değerlendirilmiş olan Cajal hücrelerinin, insan

üreteropelvik bölgesinde elektron mikroskopik değerlendirilmesine literatürde

rastlanılmamaktadır. Çalışmamızda elektron mikroskopi ile ultrastrukturel yapının

değerlendirilebilmesi amacıyla 3’ü kontrol grubu olarak seçilen toplam 10 hasta

değerlendirildi. Kontrol grubunda lamina propria ve musküler tabaka içerisinde, tipik

bağ dokusu hücrelerinden farklı olarak, interstisyel Cajal hücre benzeri hücrelere

rastlandı. Lamina propriada bu hücrelerin kollajen lif demetlerinin aralarında yer

aldıkları ve kapiller damarlar ile fibroblast hücrelerinin yakın çevresine doğru ince uzun

sitoplazmik uzantılar gönderdikleri ayırt edilmekteydi. Hücrelerde, fibroblastlara

benzemekle birlikte, fibroblastlara göre daha ince uzun düzgün sınırlı bir çekirdeğin

bulunduğu, sitoplazmalarının oldukça ince ve organel yönünden de daha az gelişmiş

olduğu dikkati çekmekteydi (Şekil 14-16). Bu hücrelerin ince sitoplazmik uzantılarının

düz kas hücrelerinin aralarına doğru sokuldukları ve onlara yakın yerleşimleri

görülmekteydi. Hem lamina propria hem de musküler tabakada yer alan interstisyel

Cajal hücre benzeri hücrelerin sitoplazmik uzantılarında az sayıda hücre organeli ile

ince filamanların varlığı ayırt edilmekteydi. Komşu hücrelerin sitoplazmik uzantılarının

birbirleriyle bağlantılar oluşturdukları, bu bağlantıların bağ dokusu ile de

hemidesmozom tarzında gerçekleştiği dikkati çekmekteydi (Şekil 17). Özellikle hücre

59

uzantılarında olmak üzere, sitoplazmada çok miktarda kaveollerin varlığına rastlandı.

Kaveoller hücre membranına yakın yerleşimli olup, içlerindeki homojen görünüme

sahip, amorf yapının varlığı ile karakterize edildiler. Bazı alanlarda kaveollerin hücre

membranı ile anostomoz oluşturdukları ve içeriklerini dış ortama boşalttıkları belirgin

olarak ayırt edilmekteydi (Şekil 18). İnterstisyel Cajal hücre benzeri hücrelerin her ne

kadar bazı alanlarda, bazal lamina benzeri, homojen görünüme sahip, devamlılık

göstermeyen ekstraselüler madde birikimlerine sahip oldukları izlenmekle birlikte, bu

hücrelerin de fibroblastlara benzer şekilde, çoğunlukla belirgin bir bazal laminaya sahip

olmadıkları ayırt edildi. İnterstisyel Cajal hücre benzeri hücreler, ayrıca kapiller

damarlar etrafına da sitoplazmik uzantılar göndermekteydi. Üreteropelvik darlık

grubunda da lamina propria ve musküler tabaka içerisinde, bağ dokusu hücrelerinin

yanında, interstisyel Cajal hücre benzeri hücrelere de rastlandı. Bununla birlikte, kontrol

grubu ile karşılaştırıldığında, hücrelerin sıklıkları bu grupta nisbeten daha az ve

sitoplazmik kaveoller kontrol grubuna göre sayıca daha az sıklıktaydı. Literatürde, insan

UP darlık bölgelerinde Cajal hücrelerine yönelik elektron mikroskopik çalışmalara

rastlanılmamaktadır. Bu çalışma literatüre göre öncü bir çalışma olmaktadır. Ancak

olgu sayısının azlığı nedeniyle, üreteropelvik bölge patofizyolojisinin daha iyi

anlaşılabilmesi amacıyla daha fazla olgu ile yapılan elektron mikroskopik çalışmalara

ihtiyaç vardır.

60

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

İnterepitelyal CD 117 pozitif hücrelerin daha önce tanımlanmamış hücre

topluluğu olmasına rağmen olası fonksiyonlarının kaynağı hakkında spekülasyonlar

vardır. Bu hücreler bazı reseptör fonksiyonlarına sahip olabilirler. Alternatif olarak bu

interepitelyal interstisyel hücreler gerilme veya perfüzyonla ortaya çıkan

kontraksiyonlarda mekanoreseptör olarak görev yapıyor olabilirler veya epitelyal kök

hücre özelliği gösterip epitelyum yenilenmesinde görev alıyor olabilirler. Bu tartışmayı

ve spekülasyonları açığa çıkarmak için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.

C-kit’in azalan ekspresyonu peristaltik dalgaların iletiminde hatalara ve idrarın

renal pelvisten üretere doğru akımında bozukluklara neden olabilir. Bu nedenle çeşitli

konjenital ve edinsel ürolojik hastalıkların ilerleyen yıllardaki araştırmalarında CD 117

pozitif hücreler iyi birer aday olacaklardır. Üreteropelvik bölge otoritmisitesinin

anlaşılarak infant ve erişkinlerde hidronefrozu rahatlatmak amacıyla cerrahi tedavinin

yerine veya cerrahi tedaviye ek olarak kullanılacak farmakolojik tedavi geliştirilmeye

çalışılmaktadır. Ancak normal bir insanda kesin dağılımlarının ve fonksiyonlarının

henüz iyice tanımlanamamış olması ve selektif tespit edecek, bloke edecek veya aktive

edecek farmakolojik ajanların henüz olmaması, yeni çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu

göstermektedir.

Üriner sistemde pacemaker sistemin varlığının ve etkilerinin tespit edilmesi üriner

sistemin nörofizyolojisinin anlaşılmasına ve önemli bazı ürolojik hastalıklara

yaklaşımda yeni boyutlar kazandıracaktır. Üriner sistemde Cajal’ın interstisyel hücre

sistemiyle ilişkili anormalliklerin tanınması üreteral musküler inervasyon

bozukluklarına bağlı olduğu düşünülen önemli ürolojik hastalıklara (hidroüreter veya

megaloüreter gibi) yeni bakış açısı getirecektir.

61

KAYNAKLAR

1. Carr MC, El-Ghoneimi A. Anomalies and surgery of the ureteropelvic junction in children. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology, 9th Ed., Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 3359-3422.

2. Şimşek F, Tinay İ. Çocuklarda üreteropelvik bileşke obstruksiyonları. Anafarta K, Bedük Y, Arıkan N. Temel Üroloji, 3. Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 2007: 328-331.

3. Kogan BA. Üreter ve üreteropelvik bileşek hastalıkları. In: Tanagho EA, McAninch JW. Smith Genel Üroloji. 17. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2009: 559-573.

4. Morita T, Wada I, Saeki H, Tsuchida S, Weiss RM. Ureteral urine transport: changes in bolus volume, peristaltic frequency, intraluminal pressure and volume of flow resulting from autonomic drugs. J Urol 1987; 137(1):132-135.

5. Weiss RM. Physiology and pharmacology of the renal pelvis and ureter. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology, 9th Ed., Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 1891-1921.

6. Morita T, Ishizuka G, Tsuchida S. Initiation and propagation of stimulus from renal pelvic pacemaker in pig kidney. Invest Urol 1981; 19:157-160

7. Constantinou CE. Renal pelvic pacemaker control of ureteral peristaltic rate. Am J Physiol 1974; 226:1413-1419

8. Constantinou CE, Hrynczuk JR. Urodynamics of the upper urinary tract. Invest Urol 1976; 14:233-240

9. Tsuchida S, Morita T, Harada T, Kimura Y. Initiation and propagation of canine renal pelvic peristalsis. Urol Int 1981; 36:307-314.

10. Morita T. The in vitro study of the pacemaker activity of the canine renal pelvis throughout simultaneous recordings of pelvic pressure changes and electromyogram on various regions on the renal pelvis. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1978; 69:304-314.

11. Morita T, Suzuki T. Effects of β-adrenergic agents on the pacemaker of ureteral peristalsis. Urol Int 1984; 39:154-158.

12. Kondo S, Morita T, Saeki H, Tschudia S. Effects of autonomic drugs on in vivo recording of electromyograms of canine renal pelvis and ureter. Urol Int 1985; 40:260-266.

62

13. Morita T, Tsuchida S. Roles of adrenergic drugs in the renal pelvic pacemaker control of ureteral peristalsis. Urol Int 1983; 38:285-292.

14. Lang RJ, Takano H, Davidson ME, Suzuki H, Klemm MF. Characterization of the spontaneous electrical and cotractile activity of smooth muscle cells in the rat upper urinary tract. J Urol 2001; 166: 329-334.

15. Lang RJ, Davidson ME, Exintaris B. Pyeloureteral motility and ureteral peristalsis: Essential role of sensory nerves and endogenous prostaglandins. Exper Physiol 2002; 87:129-146.

16. Santicioli P, Carganico G, Meini S, Giuliani S, Giachetti A, Maggi, CA. Modulation by stereoselective inhibition of cyclooxygenase of electromechanical coupling in the Guinea-pig isolated renal pelvis. Br J Pharmacol 1995; 114:1149-1158.

17. Kimoto Y, Constantinou CE. Regional effects of indomethacin, acetylsalicylic acid and SC-19220 on the contractility of rabbit renal pelvis (pacemaker regions and pelviureteric junction). J Urol 1991; 146(2):433-438.

18. Davidson ME, Lang RJ. Effects of selective inhibitors of cyclo-oxygenase (COX-1) and cyclo-oxygenase-2 (COX-2) on the spontaneous myogenic contractions in upper urinary tract of the Guinea pig and rat. Br J Pharmacol 2000; 129: 661-670.

19. Pinter AB, Horvath A, Hrabovszky Z. The relationship of smooth muscle damage to age, severity of pre-operative hydronephrosis and post-operative outcome in obstructive uropathies. Br J Urol 1997; 80(2): 227.

20. Tekgül S, Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr Chr, Stein R. Guidelines on paediatric urology.

Erişim: (http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/PaediatricUrology.pdf) 2008. Erişim tarihi: 11.12.2008

21. Palmer LS, Maizels M, Kaplan WE, Firlit CF, Cheng EY. Urine levels of transforming growth factor-beta 1 in children with ureteropelvic junction obstruction. Urology 1997; 50(5):769-773.

22. Grandaliano G, Gesualdo L, Bartoli F, Ranieri E, Monno R, Leggio A, Paradies G, Caldarulo E, Infante B, Schena FP. MCP-1 and EGF renal expression and urine excretion in human congenital obstructive nephropathy. Kidney Int 2000; 58(1):182-192.

23. Furness PD, Maizels M, Han SW, Cohn RA, Cheng EY. Elevated bladder urine concentration of transforming growth factor-beta1 correlates with upper urinary tract obstruction in children. J Urol 1999; 162:1033-1036.

63

24. Evangelos N, Liatsikos MD, Caner ZD, Bernardo NO, Kapoor R, Jabbour ME, Smith A, Kushner L. Endopyelotomy failure is associated with reduced urinary transforming growth factor-β1 levels in patients with upper urinary tract obstruction. J Endourology 2001; 15:567-570.

25. Monga M, Gabal-Shehab LL, Stein P. Urinary transforming growth factor-β1 levels correlate with bladder outlet obstruction. Int J Urol 2001; 8(9):487-489.

26. El-Sherbiny MT, Mousa OM, Shokeir AA, Ghoneim M. A role of urinary transforming growth factor-[beta]1 concentration in the diagnosis of upper urinary tract obstruction in children. J Urol 2002; 68:1798-1800.

27. Cajal SR . Histologie du syst`eme nerveux de l’homme et des vert´ebr´es (Abstract). 1911; 2: 891–942. Maloine, Paris.

28. Cajal SR. Sur les ganglions et plexus nerveux d’intestin (Abstract). CR Soc Bio 1893; 5:217-23.

29. Imaziumi M, Hama K. An electronmicroscopic study on the interstitial cells of the gizzard in the love bird. Z Zellforscch Micros Anat 1969; 97:351-357.

30. Gonella J, Niel JP, Roman C. Vagal control of lower oesophageal sphincter motility in the cat. J Physiol 1977 ; 273(3):647-64.

31. Thuneberg L. Interstitial cells of Cajal: intestinal pacemaker cells?, Adv Anat Embryol Cell biol 1982; 71:1-130.

32. Lammie A, Drobnjak M, Gerald W, Saad A, Cote A, Cordon-Cardo C. Expression of c-kit and kit ligand proteins in normal human tissues. J Histochem Cytochem 1994; 42(11):1417-1425.

33. Cook RD, Burnstock G. The ultrastructure of Auerbach's plexus in the Guinea-pig. II. Non-neuronal elements. J Neurocytol 1976; 5(2):195-206.

34. Yamamoto M. Electron microscopic studies on the innervation of the smooth muscle and the interstitial cell of Cajal in the small intestine of the Mouse and bat. Arch Histol Jpn 1977; 40(3):171-201.

35. Faussone Pellegrini MS, Cortesini C, Romagnoli P. Ultrastructure of the tunica muscularis of the cardial portion of the human esophagus and stomach, with special reference to the so-called Cajal's interstitial cells. Arch Ital Anat Embriol 1977; 82(2):157-77. (abstract)

36. Huizinga JD, Thuneberg L, Kluppel M, Malysz J, Mikkelsen HB, Bernstein A. W/kit gene required for interstitial cells of Cajal and for intestinal pacemaker activity. Nature 1995; 373:347.

64

37. Ward SM, Burns AJ, Torihashi S, Sanders KM. Mutation of the proto-oncogene c-kit blocks development of interstitial cells and electrical rhythmicity in murine intestine. J Physiol 1994; 480:91–97.

38. Maeda H, Yamagata A, Nishikawa S, Yoshinaga K, Kobayashi S, Nishi K, Nishikawa S. Requirement of c-kit for development of intestinal pacemaker system. Development 1992; 116(2):369-375.

39. Torihashi S, Ward SM, Nishikawa S, Nishi K., Kobayashi S., Sanders KM. C-kit dependent development of interstitial cells and electrical activity in the murine gastrointestinal tract. Cell Tiss Res 1995; 280:97-111.

40. Seki K, Zhou SD, Komuro T. Immunohistochemical study of the c-kit expressing cells and connexin in 43 in the Guinea-pig digestive tract. J Auton Nerv Syst 1998; 68:182-187.

41. Komuro T, Seki K, Horiguchi K. Ultrastructural characterization of the interstitial cells of Cajal. Arch Histol Cytol 1999; 62(4):295-316.

42. Young HM, Ciampoli D, Southwell BR, Newgreen DF. Origin of interstitial cells of Cajal in the mouse intestine. Devel Biol 1996; 180:97-107.

43. Young HM. Embryological origin of interstitial cells of Cajal. Microsc Res Tech 1999; 47(5):303-308.

44. Komuro T. Structure and organization of interstitial cells of Cajal in the gastrointestinal tract. J Physiol 2006; 576:653-658.

45. Hirst GDS, Suzuki H. Involvement of interstitial cells of Cajal in the control of smooth muscle excitability. J Physiol 2006; 576:651–652.

46. Hirst S, Edwards FR. Electrical events underlying organized myogenic contractions of the Guinea pig stomach. J Physiol 2006; 576:659-665.

47. Ward SM, Sanders KM. Involvement of intramuscular İCH in neuroeffector transmission in the gastrointestinal tract. J Physiol 2006; 576:675-682.

48. Der-Silaphet T, Malysz J, Hagel S, Larry Arsenault A, Huizinga JD. Interstitial cells of Cajal direct normal propulsive contractile activity in the mouse small intestine. Gastroenterol 1998; 114:724-736.

49. Mikkelsen HB, Thuneberg L, Wittrup IH. Selective double stanining of the interstitial cells of Cajal and macrophage-like cells in the small intestine by an improved supravital methylene-blue tecnique combined with FITC-dextran uptake. Anat Embryol 1990; 178:191-195.

65

50. Komuro T, Tokui K, ZhouDS. Identification of the interstitial cells of Cajal. Histol Histopathol 1996; 11(3):769-789.

51. Ward SM, Burke EP, Sanders KM. Use of rhodamine 123 to label and lesion interstitial cells of Cajal canine colonic circular muscle. Anat Embryol 1990; 182:215-224.

52. Maeda H, Yamagata A, Nishikawa S, Yoshinaga K, Kobayashi S, Nishi K, Nishikawa S. Requirement of c-kit for development of intestinal pacemaker system. Development 1992; 116(2):369-375.

53. Masumoto K, Suita S, Nada O, Taguchi T, Guo R. Abnormalities of enteric neurons, intestinal pacemaker cells, and smooth muscle in human intestinal atresia. J Pediatr Surg 1999; 34(10):1463–1468.

54. Masumoto K, Suita S, Nada O, Taguchi T, Guo R, Yamanouchi T. Alterations of the intramural nervous distributions in a chick intestinal atresia model. Pediatr Res 1999; 45(1):30–37.

55. Yamataka A, Kato Y, Tibboel D, Murata Y, Sueyoshi N, Fujimoto T, Nishiye H, Miyano T. A lack of intestinal pacemaker (c-kit) in aganglionic bowel of patients with Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1995; 30(3):441–444.

56. Yamataka A, Ohshiro K, Kobayashi H, Lane GJ, Yamataka T, Fujiwara T, Sunagawa M, Miyano T. Abnormal distribution of intestinal pacemaker (C-KIT-positive) cells in an infant with chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction. J Pediatr Surg 1998; 33(6):859–862.

57. Vanderwinden JM, Liu H, Laet MHD, Vanderhaeghen JJ. Study of the interstitial cells of Cajal in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Gastroenterology 1996; 111(2):279–288.

58. Yamataka A, Yamataka T, Lane GJ, Kobayashi H, Sueyoshi N, Miyano T. Necrotizing enterocolitis and C-KIT. J Pediatr Surg 1998; 33(11):1682–1685.

59. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, Hashimoto K, Nishida T, Ishiguro S, Kawano. K, Hanada M, Kurata A, Takeda M, Muhammad TG, Matsuzawa Y, Kanakura Y, Shinomura Y, Kitamura Y. Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279:577–580.

60. Candelaria M, de la Garza J, Duenas-Gonzalez A. A clinical and biological overview of gastrointestinal stromal tumors. Med Oncol 2005; 22:1–10.

61. Gosling JA, Dixon JS. Species variation in the location of upper urinary tract pacemaker cells. Invest Urol 1974; 11:418-423.

62. Dixon JS, Gosling JA. The musculature of the human renal calices, pelvis and upper ureter. J Anat 1982; 135:129-137.

66

63. Klemm MF, Exintaris B, Lang RJ. Identification of the cells underlying pacemaker activity in the Guinea-pig upper urinary tract. J Physiol 1999; 519:867-884.

64. Weiss RM, Wagner ML, Hoffman BF. Wenckebach periods of the ureter. A further note on the ubiquity of the Wenckebach phenomenon. Invest Urol 1968; 5:462–467.

65. Orbelli L, von Brücke E. Beiträge zur Physiologie der autonom innervierten Muskulatur. II. Die Aktionsströme der Uretermuskulatur während des Ablaufes spontaner Wellen (Abstract). Pflügers Arch Gesamte Physiol Menschen Tiere 1910; 133:341–364.

66. Lang RJ, KLemm MF. Interstitial cell of Cajal-like cells in the upper urinary tract, J Cell Mol Med 2005; 9:543-556.

67. David SG, Cebrain C, Vaughan ED, Herzlinger D. C-kit and ureteral peristaltis. J Urol 2005; 173:292-295.

68. Metzger R, Neugebauer A, Rolle U, Böhlig L, Holger T. C-Kit receptor (CD117) in the porcine urinary tract. Pediatr Surg Int 2008; 24:67-76.

69. Arena S, Fazzari C, Arena F, Scuderi MG, Romeo C, Nicòtina PA, Di Benedetto V. Altered 'active' antireflux mechanism in primary vesico-ureteric reflux: a morphological and manometric study. BJU Int 2007; 100(2):407-412.

70. Arena F, Nicòtina PA, Arena S, Romeo C, Zuccarello B, Romeo G. C-kit positive interstitial cells of Cajal network in primary obstructive megaureter. Minerva Pediatr 2007; 59(1):7-11.

71. Wiseman OJ, Fowler CJ, Landon DN. The role of the human bladder lamina propria myofibroblast. BJU Int 2003; 91:89-93.

72. Sui GP, Rothery S, Dupont E, Fry CH, Severs NJ. Gap junctions and connexin expression in human suburothelial interstitial cells. BJU Int 2002; 90: 118-129.

73. Davidson RA, McCloskey KD. Morphology and localization of interstitial cells in the guinea pig bladder: structural relationships with smooth muscle and neurons. J Urol 2005; 173:1385-1390.

74. McCloskey KD, Gurney AM. Kit positive cells in the Guinea pig bladder. J Urol 2002; 168:832-836.

75. Pezzone MA, Watkins SC, Albe SM, King WE, de Groat WC, Chancellor MB, Fraser MO. Identification of c-kit positive cells in the mouse ureter: the interstitial cells of Cajal of the urinary tract. Am J Physiol 2003; 284:925–929.

76. Lammie A, Drobnjak M, Gerald W, Saad A, Cote R, Cordoncardo C. Expression of C-Kit and kit-ligand proteins in normal human tissues. J Histochem Cytochem 1994; 42:1417-1425.

67

77. Hashitani H, Van Helden DF, Suzuki H. Properties of spontaneous depolarizations in circular smooth muscle cells of rabbit urethra. Brit J Pharmacol 1996; 118:1627–1632.

78. Hashitani H, Edwards FR. Spontaneous and neurally activated depolarizations in smooth muscle cells of the Guinea-pig urethra. J Physiol 1999; 514:459-470.

79. Sergeant GP, Hollywood MA, McCloskey KD, Thornbury KD, McHale NG. Specialised pacemaking cells in the rabbit urethra. J Physiol 2000; 526:359-366.

80. van der Aa F, Roskams T, Blyweert W, Ost D, Bogaer G, De Ridder D. Identification of kit positive cells in the human urinary tract. J Urol 2004; 171:2492–2496.

81. García-Pascual A, Sancho M, Costa G, Triguero D. Interstitial cells of Cajal in the urethra are cGMP-mediated targets of nitrergic neurotransmission. Am J Physiol Renal Physiol 2008; 295(4):971-983.

82. Exintaris B, Klemm MF, Lang RJ. Spontaneous slow wave and contractile activity of the Guinea pig prostate. J Urol 2002; 168:315–322.

83. Shafik A. Electroprostatogram: an experimental study. Mol Androl 1996; 8:73-79.

84. Van der Aa F, Roskams T, Blyweert W, De Ridder D. Interstitial cells in the human prostate: A new therapeutic target? Prostate 2003; 56:250-255.

85. Aumuller G, Habenich, UF, el Etreby MF. Pharmacologically induced ultrastructural and immunohistochemical changes in the prostate of the castrated dog. Prostate 1987; 11:211–218.

86. Metzger R, Rolle U, Fiegel HC, Franke FE, Muenstedt K, Till H. C-kit receptor in the human vas deferens: distinction of mast cells, interstitial cells and interepithelial cells. Reproduction 2008; 135(3):377-384.

87. Shafik A, Shafik I, Shafik AA, El-Sibai O. Interstitial cells of Cajal in erectile dysfunction. Arch Androl 2006; 52(4):255-262.

88. Shafik A. Study of interstitial cells in the penis: human study. J Sex Med 2007; 4(1):66-71.

89. Orth JM, Jester WF, Qiu J. Gonocytes in testes of neonatal rats. Mol Reprod Dev 1996; 45:123-131.

90. Dym M, Jia MC, Dirami G, Price JM, Rabin SJ, Mocchetti I, Ravindranath N. Expression of c-kit receptor and its autophosphorylation in immature rat type a spermatogonia. Biol Reprod 1995; 52:8-19.

68

91. Hashitani H, Suzuki H. Identification of interstitial cells of Cajal in corporal tissues of the guinea-pig penis. Brit J Pharmacol 2004; 141:199-204.

92. Burton LD, Housley GD, Salih SG, Jarlebark L, Christie DL, Greenwood D. P2X2 receptor expression by interstitial cells of Cajal in vas deferens implicated in semen emission. Auton Neurosci 2000; 84:147-61.

93. Duquette RA, Schmygol A, Valliant C, Mobasheri A, Pope M, Burdyga T, Wray S. Vimentin-positive, c-kit negative interstitial cells in human and rat uterus: a role in pacemaking. Biol Reprod 2005; 72:276-283.

94. Ciontea SM, Radu E, Regalia T, Ceafalan L, Cretoiu D, Gherghiceanu M, Braga R I, Matincenco M, Zagrean L, Hinescu ME, Popescu LM. C-kit immunopositive interstitial cells (Cajal-type) in human myometrium. J Cell Mol Med 2005; 9:407-420.

95. Popescu LM, Ciontea SM, Cretoiu D, Hinescu ME, Radu E, Ionescu N, Ceausu M, Gherghiceanu M, Braga RI, Vasilescu F, Zagrean L, Ardeleanu C. Novel type of interstitial cell (Cajal-like) in human fallopian tube. J Cell Mol Med 2005; 9:479-523.

96. Popescu LM, Hineseu ME, Ionescu N, Ciontea SM, Cretoiu D, Ardeleanu C. Interstitial cells of Cajal in pancreas. J Cell Mol Med 2005; 9:169-190.

97. McCloskey KD, Hollywood MA, Thornbury KD, Ward SM, McHale NG. Kit-like immunopositive cells in sheep mesenteric lymphatic vessels. Cell Tissue Res 2002; 310:77-84.

98. Popescu LM, Andrei F, Hinescu ME. Snapshots of mammary gland interstitial cells: methylene-blue vital staining and c-kit immunopositivity. J Cell Mol Med 2005; 9:476-477.

99. Povstyan OV, Gordienko DV, Harhun MI, Bolton TB. Identification of interstitial cells of Cajal in the rabbit portal vein. Cell Calcium 2003; 33:223-39.

100. Harhun MI, Pucovsky V, Povstyan OV, Gordienko DV, Bolton TB. Interstitial cells in the vasculature. J Cell Mol Med 2005; 9:232-243.

101. Turunç T. Sıçan vaz deferenslerindeki obstrüksiyonun Cajal hücreleri üzerine etkileri. Uzmanlık tezi. Çukurova Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı, Adana, 2003.

102. Solari V, Piotrowska AP, Puri P. Altered expression of interstitial cells of Cajal in congenital ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2003; 170:2420-2422.

103. Murakumo M, Nonomura K, Yamashita T, Ushiki T, Abe K, Koyanagi T. Stuructural changes of collagen components and diminution of nerves in congenital ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1997; 157:1963-1968.

69

104. Truong LD, Choi YJ, Tsao CC, Ayala G, Sheikh-Hamad D, Nassar G. Renal cell apoptosis in the chronic obstructive uropathy: the roles of caspases. Kidney Int 2001; 60:924-934.

105. Gosling JA, Dixon JS. Structural evidence in support of an urinary tract pacemaker. Br J Urol 1972; 44:550-560.

106. Klemm MF, Lang RJ. Morphological characterization of Guinea pig upper urinary tract. Proc Aust Neurosci Soc 1998; 9:87. (Abstract)

107. Gosling, JA. Atypical muscle cells in the wall of the renal calyx and pelvis with a note on the possible significance. Experientia 1970; 26:769-770.

108. Kuzgunbay B. Unilateral distal üreter obstrüksiyonu yapılan sıçanların üreteropelvik bileşkelerindeki Cajal hücrelerinde meydana gelen değişiklikler. Uzmanlık tezi. Çukurova Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı, Adana, 2005.

109. Metzger R, Schuster T, Till H, Franke FE, Dietz HG. Cajal-like cells in the upper urinary tract:comparative study in various species. Pediatr Surg Int 2005; 21(3): 169-74.

110. Metzger R, Schuster T, Till H, Stehr M, Franke FE, Dietz HG. Cajal-like cells in the human upper urinary tract. J Urol 2004; 172(2):769-772.

111. Kuvel M. İntrensek üreteropelvik bileşke darlıklarında (UPB) histopatolojik değişiklikler ve bunun cerrahi tedavi sonuçlarına etkisi. Uzmanlık Tezi. S.B. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, 2006.

70

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Alper EKEN

Doğum Tarih ve Yeri : Kozan / 02.06.1979

Medeni Durumu : Bekar

Adres : Mahfesığmaz mah. 103 sk. Kaçar Apt. D: 3

Çukurova / ADANA

Telefon : 0 (322) 233 05 19

Faks : -

E.posta : alpereken@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : -

Görev Yerleri : -

Dernek Üyelikleri : Çukurova Üroloji Derneği

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil(ler) : İngilizce