CONTRIBUTIONS OF THE BRAZILIAN FIELD EPIDEMIOLOGY TRAINING
PROGRAM IN RESPONSE TO ZIKA VIRUS, NEUROLOGICAL SYNDROME AND
MICROCEPHALY IN BRAZIL
Wanderson Kleber de OliveiraGeneral coordinator for surveillance and response to public health emergencies
Department of Communicable Disease SurveillanceSecretariat of Health Surveillance
FACTS ABOUT BRAZIL
Brazil - country
Population: 202,000,000
Capital: Brasília
Public Health system: Decentralized with three level: federal, state (27) and municipalities (5,570)
Bordering countries: 10
TEPHINET
Modos de transmissão e consequências da infecção pelo vírus Zika
3Fonte: CDC/EUA
SGB e outras complicações neurológicas
Síndrome Congênita
2nd
Semester2014
JAN15
FEB15
MAR15
APR15
MAY15
JUN15
JUL15
AUG15
SEP15
Rio Grande do Norte: Rumors of unknown exanthematic Diseases
1st report to MoH of an exanthematic outbreak of unknown etiology
Northeast region
Pernambuco: Increased prevalence of microcephaly observed
Timeline for major events in Brazil related to the Zika virus outbreak and public health response, from 2014 to 2016
4
Bahia*: Circulating Zika virus identified
São Paulo: Zika virus
identified in
transplanted patient
Bahia: First
cases of Guillain
Barre
RN, PB and MA: First field investigation
Bahia*: 1st laboratory RT-qPCR confirmed case published
OCT15
NOV15
DEC15
JAN16
FEB16
MAR16
APR16
MAY16
NOV16
DEC16
Pernambuco: Increased prevalence of microcephaly reported
Brazil: Public Health Emergency of National Concern declared - 11 November
Ceará and Paraíba: Zika virus isolated in newborn and in amniotic fluid
National plan for fighting the Aedes aegypti and microcephaly · Emergency Operation Centers· Epidemiological bulletins· Risk communication· International cooperations - Goarn· Research funding · Vector-borne control· Protocols and guidelines· Reporting system - case definitions:- 19/11: microcephaly (≤ 33 cm of hc*)- 12/12: microcephaly (≤ 32 cm of hc*), fetuses and stillbirths
Rio Grande do Norte: Zika virus isolated in placental tissues
WHO: Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) declared01 February
Microcephaly definition: head circumference ≤ 2 sd for age and sex
Timeline for major events in Brazil related to the Zika virus outbreak and public health response, from 2014 to 2016
5
WHO: End of PHEIC – 18/11
09/12 –new protocol
Possible relation between microcephaly and Zika virus
6
An increase of exanthematous syndrome before microcephaly occurrence inNortheast of Brazil
Epidemiological pattern of vector borne disease
Rash reported in mothers of Microcephaly cases during pregnancy
US and CT image pattern similar to know infectious causes of malformation(STORCH)
Positive zikavirus in amniotic fluid, tissues and blood sample (Performed byreference labs - RT-PCR and IHC)
Epidemics
• Present risk of national dissemination• Produced by infectious agents unexpected• Represent the reintroduction of eradicated
disease• High severity• Extrapolate the responsiveness of state
management of SUS
Public Health Emergency of National ImportanceFederal Decree - November, 2011
Enhanced information sharing
and cooperation
Field Epidemiology Training Program - EPISUS
• Stablished – 2000• Graduated – 124 + 3• Outbreak investigated - 294• Assistance/support to other • countries – South America, Africa• Field investigations: 17 (related Zika,
Microcephaly and GBS)
Rapid Response Team to public health emergencies
9
Summary of response to Zika virus, neurological syndrome and microcephaly, Brazil, 2015 -2016
Variable Zika virus Neurological syndrome Microcephaly
Suspected Exanthematic disease Neurological syndrome Congenital malformation
Confirmed Zika virus Guillain-Barre SyndromeMicrocephaly post infection of Zika virus
Investigations 3 3 11
Period April to May, 2015 July, 2015 to January, 2016October, 2015 to February, 2016
Staf 7 10 40
Duration103 (media: 31 days/investigation)
102 (media 34 days/ investigation)
224 (media 20,3 days/ investigation)
States (3) PB, MA, RN (2) BA, PE (6) CE, PB, PE, PI, RN, SE
Saúde Brasil 2015
Taxa de prevalência de anomalias congênitas no Brasil de 2015 a 2016
Monthly incidence of possible Zika virus infection (/10.000 pregnant women) and incidence of confirmed infection-related microcephaly (/10.000 newborns). Brazil, 2015 and 2016
Nº (%) em investigação confirmados descartados
Brasil 10.342 100 3.121 2.211 5.010
NORDESTE 6781 65,6 1.669 1.703 3.409
SUDESTE 2114 20,4 950 274 890
CENTRO-OESTE 685 6,6 217 126 342
NORTE 531 5,1 244 81 206
SUL 231 2,2 41 27 163
REGIÕES 2015-2016
Casos notificados de Microcefalia e/ou malformações do Sistema Nervoso Central, Brasil e Regiões, até SE 47/2016.
Fonte: Secretarias de Saúde dos Estados e Distrito Federal (dados atualizados até26/11/2016)
Casos notificados de Microcefalia e/ou malformações do Sistema Nervoso Central, por mês de notificação. Brasil, 2015 -2016.Até SE 47/2016.
N= 10.342
Fonte: RESP SE 47/2016
Fonte: RESP_SE 47/2016
Casos notificados de Microcefalia e/ou malformações do Sistema Nervoso Central, Segundo classificação final, por Mês de notificação. 2015-2016.
N=10.342
0
100
200
300
400
500
600
700
800
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
2015 2016
Cas
os
no
tifi
cad
os
(n)
Semana Epidemiológica de Notificação
CASES OF MICROCEPHALY IN LIVE BORN INFANTS BY CASE DEFINITIONS TO HEAD
CIRCUMFERENCE, BRAZIL BY EW (N=7.749)
Fonte: RESP (CGVR/SVS) até o dia 25/06/2016 (SE 25/2016).
HC ≤ 33cm HC ≤ 32cm HC ≤ -2 DP
19
Resultados CARACTERÍSTICAS DAS MÃES E NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA
NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE
JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)
Variáveis n %
Idade da mãe (anos)
Menos de 15 219 4,2
15 a 19 1.173 22,6
20 a 24 1.412 27,1
25 a 29 1.120 21,6
30 a 34 751 14,5
35 a 39 397 7,6
40 e mais 122 2,4
Escolaridade da mãe (anos)
0 a 3 242 4,8
4 a 7 1.254 24,6
8 a 11 3.163 62,1
12 ou mais 431 8,5
15-29 anos71,3%
8 anos ou +70,6%
20
Resultados
CARACTERÍSTICAS DAS MÃES E NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA
NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE
JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)
Variáveis n %
Situação conjugal da mãe
Solteira 2.497 48,7
União estável 1.461 28,4
Casada 1.143 22,2
Separada judicialmente/divorciada 33 0,6
Viúva 5 0,1
Raça/cor da mãe
Parda 3.795 76,6
Branca 744 15,0
Preta 386 7,8
Indígena 22 0,4
Amarela 12 0,2
1º Encontro da Rede Nacional de Especialistas em Zika e Doenças Correlatas
21
Resultados
CARACTERÍSTICAS DAS MÃES E NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA
NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE
JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)
Variáveis n %
Número de consultas pré-natais
Nenhuma 165 3,2
1 a 3 453 8,8
4 a 6 1.660 32,2
7 e mais 2.873 55,8
Tipo de parto
Vaginal 3.322 64,1
Cesário 1.858 35,9
Semana gestacional no nascimento
Menos de 37 semanas 761 15,1
37 a 41 semanas 4.111 81,5
42 semanas e mais 172 3,4
39
61
Sexo do recém-nascido
Masculino Feminino
30
70
Peso ao nascer
Menos de 2.500g 2.500g ou mais
CARACTERÍSTICAS DOS NASCIDOS VIVOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA
NOTIFICADOS NO RESP-MICROCEFALIA E NO SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC), BRASIL, DE 4 DE
JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE 2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=5.194)
Resultados
DISTRIBUIÇÃO (%) DOS CASOS SUSPEITOS DE SÍNDROME CONGÊNITA ASSOCIADA À INFECÇÃO PELO VÍRUS ZIKA EM NASCIDOS
VIVOS,* QUANTO AO PC E ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL, BRASIL, DE 4 DE JANEIRO DE 2015 A 27 DE FEVEREIRO DE
2016 (SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS 1/2015 A 8/2016) (N=1.045)
Resultados
55
8192
16
8
5
14
5
115
6 2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
≤-3DP >-3DP e ≤-2DP >-2DP
Normal Calcificação Ventriculomegalia Calcificação e ventriculomegalia
19% DAS CRIANÇAS
COM ALTERAÇÕES
DO SNC NÃO
APRESENTAVAM
MICROCEFALIA
8%
Novas orientações www.saude.gov.br/svs
O Que tem de NOVO?
• Único documento focado nas Infecções Congênitas
• Novas definições: inconclusivo e excluido
• Revisão dos critérios de notificação, investigação e classificação dos casos:
o Notificação de Casos
Crianças com até 48 horas de vida (InteGrowth)
Crianças com mais de 48 horas de vida (InteGrowth OU OMS)
Feto
o Notificação de Óbitos
Óbito Neonatal Precoce
Natimorto ou óbito fetal
Aborto
O Que tem de NOVO?
• Inclusão de novos critérios e procedimentos para definição das ações de vigilância e de atenção às crianças
suspeitas de síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika:
• Perímetro cefálico
• Sinais e Sintomas
• Notificação tardia
• Teste Rápido de Zika
• 2º USG Obstétrico
• Transmissão sexual e sanguínea
• Orientações sobre o registro no RESP, SINASC, SIM, SINAN
• Orientações sobre o acompanhamento dos casos: encaminhamento assistencial e registro dos dados
• Revisão das orientações relativas ao cuidado com integração dos fluxos e procedimentos de investigação
• Recomendações sobre sistemas de informação, educação, comunicação, aspectos éticos e
intersetorialidade
Teste rápido para Zika vírus (IgM e IgG)
Revisão dos Critérios de Classificação Final
Confirmado
Provável
Inconclusivo
Descartado
Excluido
Síndrome Congênitas associada à infecção sem etiologia conhecida
• Confirmado
• Provável
Síndrome Congênita associada à infecção com etiologia conhecida
• Confirmado STORCH+Zika
• Provável STORCH+Zika
Alterações mais comuns identificadas durante o pré-natal
Alterações neurológicas em exame de imagem
Dismorfias Faciais
Músculo-articulares Outros
Microcefalia (tabelas
definidoras US já existem,
incluindo Intergrowth)
Microencefalia
Alterações de fossa posterior:
dimorfismo de vermis
cerebelar
Ventriculomegalia (leve,
moderado e grave – ex vacum),
hidrocefalia
Calcificações cerebrais -
disseminadas
Sinéquias
Disgenesia de corpo caloso
Esquizencefalia / porencefalia
Afilamento do córtex
Occipital proeminente
Desproporção
craniofacial:
Face plana
Microftalmia
Retrognatia
Hipotelorismo
Redundância de pele
no couro cabeludo
Posição viciosa das mãos
e dos pés (proxy de
artrogripose)
Alteração do volume
amniótico
(polidrâmnio)
Fonte: Consenso da Reunião com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organização Pan-Americana da Saúde. Gentilmente fornecido
pela OPAS/Brasil
Alterações mais comuns identificadas no primeiro mês de vida
Alterações em exame de imagem
Alterações na visão ou audição
Alterações neurossensoriais
Achados clínicos
dismorfológicos Calcificações cerebrais
Distúrbio do
desenvolvimento cortical
cerebral
Predomínio fronto
parietais do espessamento
cortical
Polimicrogiria
Simplificação do padrão
de giração / sulcação
cerebral
Ventriculomegalia /
Dilatação ventricular
Alteração do padrão de
fossa posterior
Hipoplasia de tronco
cerebral, cerebelo, corpo
caloso
Alterações no mapeamento de
retina
Lesão do epitélio retiniano,
pigmentary findings
Lesões circulares atróficas da
retina
Alterações de Nervo Óptico
(hipoplasia, atrofia parcial ou
completa, aumento da
escavação papilar)
Alteração da função visual
Avaliação da Função Auditiva
Emissões Otoacústicas
BERA
Alterações do tônus
muscular
Alteração de postura
Exagero dos reflexos
primitivos
Hiperexcitabilidade
Hiperirritabilidade
Crises epilépticas
Dificuldade de sucção e
deglutição
Disfagia
Alterações de
Fundoscopia (retina e
nervo óptico)
Movimentos oculares
anormais
Microcefalia (-2
dp)
Desproporção
craniofacial
Deformidade
articulares e de
membros
Fonte: Consenso da Reunião com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organização Pan-Americana da Saúde. Gentilmente fornecido
pela OPAS/Brasil
Alterações mais comuns identificadas após o primeiro mês de vida
Alterações físicas Alterações funcionais Alterações neurossensoriais Mais frequente
Desproporção craniofacial
Alteração de PC/hidrocefalia
pela expansão da fontanela
anterior
Visuais (desatenção visual/
estrabismo
manifestos/nistagmo)
Hipertonia
Luxação congênita de quadril
Frequente
Alterações auditivas (perda
auditiva sensório-neural uni ou
bilateral)
Raramente
Microftalmia
Alteração em genitália -
criptorquidia / hipospadia
Mais frequente
RGE/disfagia
Epilepsia/espasmos
Irritabilidade
Alterações visuais
Hipertonia/persistência dos reflexos
arcaicos (RTCA)
Frequente
Alterações auditivas (perda auditiva
sensório-neural uni ou bilateral)
Mais frequente
Alterações estruturais do SNC
(calcificação, dismorfias do
corpo caloso e
ventriculomegalia)
Alterações do BERA/ EOA (tira
da lista de alteração muito
comum, necessidade de fazer
o BERA)
Alterações no mapeamento de
Retina/ reflexo olho vermelho
/ Foto documentação digital da
retina (RetCam)
Raramente
Catarata
Glaucoma
Microftalmia
Coloboma
Fonte: Consenso da Reunião com especialistas realizada em Recife/Pernambuco pela Organização Pan-Americana da Saúde. Gentilmente fornecido
pela OPAS/Brasil
Cadeia de transmissão e outras questões
Modelos animais podem ajudar, mas evidências robustas sobre a gestação humana são mais fortes.
Técnicas de bioinformática e achados sobre danos do SNC ocasionado por doenças similares podem lançar luz sobre a escolha de um modelo animal apropriado, que será melhor do que os camundongos.
Comparação com estudos sobre outros vírus semelhantes fornecerão experiência e lições.
Pontos para reflexão
Devemos excluir possíveis fatores de confusão que possam causar microcefalia.
Outras infecções relacionadas à microcefalia devem ser detectadas.
Estudos observacionais devem ser estimulados.
Devemos buscar os achados clínicos patognomônicos para a Síndrome Congênita
Investigar o fato de não observamos taxas de microcefalia similares às do Nordeste em outras regiões e países, no segundo semestre de 2016
Investigar o papel da transmissão sexual em período epidêmico e interepidêmico
Descrever quais fatores de risco modulam o espectro do Zika
Monitoramento Integrado das Alterações Congênitas Relacionadas às infecções
na gestação
CAUSAS INFECCIOSAS
Síndrome Congênita Zika
Síndrome Congênita por Sífilis, CMV e Herpes
Simplex
Toxoplasmose, Rubéola e Sarampo
CAUSAS NÃO INFECCIOSAS
Genéticas
Químicas
Físicas
34
RN E CRIANÇAS ATÉ 5 ANOS COM
DNPM (800 MIL)
CAUSAS NÃO INFECCIOSAS
CAUSAS INFECCIOSAS
Estimativa de Distúrbio neuropsicomotor (DNPM): 4,5% até 5 anos de idadePopulação 2015 - 0 a 5 anos: 17.803.562 DNPM: 801.160
FETO ABORTONACIDOMORTODesafios
Obrigado!
www.saude.gov.br/svsDisque Saúde - 136
Disque Notifica0800-644-6645
[email protected]@saude.gov.br
www.saude.gov.br/combateaedes