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Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu
Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM Conseiller cadres aux services multidisciplinaires, HSCM,
Professeur associé de la faculté de médecine du département universitaire de médecine de famille et de médecine d’urgence, UdeM
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Plan
Épidémiologie, contexte
Indications
Modalités d’IOT
Modalités de la VM
Physiopathologie : mécanique respiratoire
Modalités pratiques
Complications
Que retenir ? Conclusion
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Épidémiologie, contexte
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Épidémiologie
Primauté du traitement médical +++
Pas de ventilation mécanique (VM) si non indispensable
10 % des admissions hospitalières pour asthme USI
USI 2 % recours à une VM
VM associée à une mortalité plus élevée
Décès le plus souvent lié à une complication de l’hyperinflation dynamique
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Asthme Aigu Grave - Définition
Parole limitée à quelques mots sans reprise du souffle
Recrutement des muscles accessoires de la respiration
Tachycardie ( > 120 min-1chez l'adulte)
Tachypnée ( > 35 min-1)
PEFR < 150 L min-1
(pouls paradoxal > 20 mmHg)
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Asthmatique moribond – Décès imminent
Parole impossible
Thorax immobile, silencieux
Altération de l'état de conscience
PEFR non mesurable
Cyanose, marbrures,
Hypotension artérielle
Bradycardie, décès
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Sudden asphyxic asthma
SAA -type II Wasserfallen JB et al :
«Sudden asphyxic asthma» : a distinct entity ?»
Am Rev Respir Dis. 1990 Jul;142(1):108-11
Status asthmaticus SA -type I
Restrepo R et al:
Curr Op Pulm Dis 2008;14:13
SA
SAA
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AAG - Physiopathologie
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État hémodynamique précaire
Inspiration
Expiration
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Indications de la VM
![Page 11: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/11.jpg)
Indications VM
État clinique gravissime d’emblée
IOT en urgence
Aggravation progressive malgré traitement médical
Quand intuber ?
Clinique +++
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Indications VM
Signes de gravité :
Parole impossible
Silence auscultatoire
Peak flow impossible
Somnolence
Agitation
Cyanose
Pouls paradoxal
Signes d’alarmes :
Instabilité hémodynamique
Coma
Agitation extrême
Refus de l’oxygénothérapie
Teint gris
Absence de tachycardie ou bradycardie
Bradypnée
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Modalités d’intubation
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Modalités d’intubation
Préoxygénation assis
Induction : ISR
Kétamine : 2 mg/kg : bronchodilatatrice
Suxaméthonium : 1 mg/kg
Sonde grand calibre 8-8,5
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Physiopathologie
Modalités pratiques
Modalités de la ventilation mécanique
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Physiopathologie : Mécanique respiratoire
Hyperinflation pulmonaire
Auto-PEP = PEP intrinsèque
Inhomogénéité du poumon asthmatique
VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation
Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
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Hyperinflation
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Inhomogénéité du poumon asthmatique
A: Poumon normal
B: Poumon inventilable
C: Clapet: surdistension++
D: Obstruction partielle
![Page 19: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/19.jpg)
Physiopathologie : Mécanique respiratoire
Hyperinflation pulmonaire
Auto-PEP = PEP intrinsèque
Inhomogénéité du poumon asthmatique
VM AAG : prévention de l’augmentation supplémentaire de l’hyperinflation
Étude de Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
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Physiopathologie : Mécanique respiratoire
Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
![Page 21: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/21.jpg)
Physiopathologie : Mécanique respiratoire
Tuxen et al. Am. Rev. Respir. Dis. 1987
![Page 22: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/22.jpg)
Physiopathologie : Mécanique respiratoire
![Page 23: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/23.jpg)
Oddo M et al, Intensive Care Med 2006;32:501
Physiopathologie : Mécanique respiratoire
![Page 24: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/24.jpg)
Physiopathologie : Mécanique respiratoire
VM = amélioration du transport en O2 sans appliquer des pressions trop élevées
Hypercapnie permissive, hypoventilation contrôlée
Recommandations variables suivant les auteurs
PH ≥ 7,20 avec PaCO2 ≤ 80 mmHg
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![Page 26: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/26.jpg)
Physiopathologie
Modalités pratiques
Modalités de la ventilation mécanique
![Page 27: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/27.jpg)
VM
Ventilation volume contrôlée VVC FR basse : 6-8 cycles/min *** Vt restreint : (6-8 mL/Kg) ≤ 6 mL/kg Ajuster pour Pplat < 30 cm H2O, PaO2 > 80 mmHg Débit d’insufflation élevé ≥ 80-100 L/min I/E : 1/3, temps inspiratoire au minimum (pas de plateau) FiO2 pour SpO2% ≥ 95% PEP = 0 cmH2O
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PEP
PEP : En théorie bénéfique mais risque +++ :
Trop faible pour recruter en aval
Trop importante : majoration hyperinflation
NON en ventilation contrôlée, +/- en cours de sevrage
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![Page 32: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/34.jpg)
Déb
it
Temps
Débit décélérant
(temps fixe)
Modification de la courbe débit
Débit constant
Débit décélérant
(Débit de pointe fixe)
![Page 35: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/35.jpg)
Monitorage
Pause télé expiratoire prolongée (60 sec)
Seuil à 20 mL/Kg (soit 1,4 L pour un adulte)
Surveillance de l’hyperinflation
![Page 36: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/36.jpg)
Surveillance de l’hyperinflation
Pression de plateau +++ :
Pause téléinspiratoire
Pplat ≤ 30 cmH2O
• Mesure de l’auto-PEP : < 10 cmH2O
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EtCO2
![Page 38: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/38.jpg)
Driving Pressure
Driving pressure = Pression de plateau - PEP totale
Pression
PEP totale
Driving
Pressure
Driving
Pressure
![Page 39: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/39.jpg)
Alarmes
Alarme P max proche de la Pcrête initiale (10 %)
Alarme basse de VE < de 20 % de valeur de base
du malade.
![Page 40: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/40.jpg)
Sevrage
Retour progressif à une ventilation conventionnelle lors de la diminution des pressions d’insufflation
PEPi < 5 mmHg
Normocapnie
Pas de difficulté hormis possible neuropathies
![Page 41: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/41.jpg)
Administration d’aérosols médicamenteux
au cours de la ventilation mécanique
Ventilation mécanique
![Page 42: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/42.jpg)
SÉDIMENTATION
DIFFUSION
![Page 43: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/44.jpg)
MMAD
Pneumatiques Ultra-sonique Grille perforée
2-3 μm 4-4,5 μm 1-3 μm
![Page 45: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/48.jpg)
Nébulisation continue
![Page 49: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/49.jpg)
Aérosols-doseurs
![Page 50: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/50.jpg)
Aérosols-doseurs
![Page 51: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/51.jpg)
Aérosols-doseurs
![Page 52: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/52.jpg)
Nébuliseurs synchronisés
![Page 53: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/53.jpg)
Humidité et aérosol
DD Miller, Am J Respir Crit Care Med 2003
![Page 54: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/54.jpg)
Humidité et aérosol
Lin HL, Respir Care 2009
![Page 55: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/55.jpg)
Thérapeutiques adjuvantes
Halogénés
Hélium
EECO2R
IGT
![Page 56: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/56.jpg)
Halogénés
inhibition du tonus cholinergique (action pré-ganglionnaire)
effet direct bronchodilatateur
![Page 57: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/57.jpg)
Halogénés-Anaconda
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Anaconda
![Page 59: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/59.jpg)
![Page 60: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/60.jpg)
Gaz inerte, incolore, inodore, léger, non explosif, très peu soluble et ininflammable
Ni bronchodilatateur Ni anti-inflammatoire
EFFETS BENEFIQUES
- résistances des VA, travail respiratoire, p° d'insufflation
- Améliore la diffusion du CO2
flux turbulent flux laminaire
Hélium
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S
alb
uta
mo
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Salb
uta
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Hélium
![Page 62: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/62.jpg)
Hélium
![Page 63: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/63.jpg)
Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 821–828
Association hélium-sévoflurane : une thérapeutique de sauvetage
dans l’asthme aigu grave
AFARVolume 28, Issue 1, January 2009
J. Nadaud, C. Landy, T. Steiner, G. Pernod, J.C. Favier
![Page 64: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/64.jpg)
EECO2R Novalung® dans l’Asthme
![Page 65: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/65.jpg)
Novalung® dans l’Asthme
Elliot SC et al. Crit Care Med 2007;35(3):945-948
![Page 66: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/66.jpg)
Insufflation gazeuse trachéal (IGT)
![Page 67: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/67.jpg)
Complications
![Page 68: Ventilation mécanique chez les formes graves d’asthme aigu](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062507/62b0d051a9ee8b38bf3e04fc/html5/thumbnails/68.jpg)
Complications
Instabilité hémodynamique Hypotension artérielle
Gène au retour veineux, remplissage
Barotraumatisme
Autres : embolie gazeuse…
Acidose respiratoire : pH < 7,20, PCO2 > 90 mmHg
Tolérance acidose respiratoire / ACR
Sédation/ Curarisation Neuropathie
Monitorage, Bolus
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Que retenir ?
Primauté du traitement médical +++
VM et AAG = Oxygénation + Prévention de l’hyperinflation pulmonaire supplémentaire
Hypercapnie permissive
Augmentation temps expiratoire
Surveillance : Pplat