UN CAS DE SPONDYLODISCITE
ASPERGILLAIRE CHEZ UN SUJET
IMMUNOCOMPÉTENT
P.LATASTE, D.JARNIER , N.ROUANES,
M.I.RAHANTAMALALA
OBJECTIF
Rapporter un cas de spondylodiscite
aspergillaire découverte chez un sujet
apparemment immunocompétent
PLAN
INTRODUCTION
I. NOTRE OBSERVATION
II. DISCUSSION
CONCLUSION ET SUGGESTIONS
INTRODUCTION
L’aspergillose est une infection opportuniste grave
chez les sujets immunodéprimés.
La spondylodiscite aspergillaire se définit comme
étant une infection le plus souvent par Aspergillus
fumigatus au niveau des vertèbres et du disque
intervertébral.
PLAN
INTRODUCTION
I. NOTRE OBSERVATION
II. DISCUSSION
CONCLUSION ET SUGGESTIONS
NOTRE OBSERVATION
M. D…P.C.
73 ans
Dorsolombalgie
Antécédents:
Bronchite chronique post-tabagique
HTA grade III à haut risque cardiovasculaire:
dyslipidémie, HTA familiale, IMC à 28
Erysipèle en 1990
Syndrome anxio-dépressif
NOTRE OBSERVATION
Douleur dorsolombaire chronique évoluant
depuis ≥ 6 mois; progressivement croissante;
inflammatoire, type de brulure avec une nette
prédominance nocturne et indépendante de la
position.
Pas de fièvre
De plus en plus invalidante
Admission dans le service de Médecine Interne
NOTRE OBSERVATION
Patient conscient (Glasgow 15/15)
Altération de l’état général, apyrétique
Examen du rachis dorsolombaire :douleur à la
palpation épines vertébrales T12 et L1
Pas de signe d’atteinte sensitivomotrice.
Glande thyroïde de taille normale, sans nodules
Prostate de taille normale, sans nodule
Poumons libres
NOTRE OBSERVATION
→ En faveur du diagnostic de la spondylodiscite :
l’IRM rachis dorsolombaire réalisée le 17/09/09
avec des coupes sagittales T1 ; axiales T2 après
injection de Gadolinium: aspect de spondylodiscite
au niveau de T11-T12 avec abcès paravertébral,
avec extension épidurale et érosion des plateaux
vertébraux sans effet de masse sur le ruban
médullaire.
NOTRE OBSERVATION
NOTRE OBSERVATION
NOTRE OBSERVATION
NOTRE OBSERVATION
→ Pour l’identification de l’agent responsable de
l’infection :
hémocultures faites à plusieurs reprises:
négatives.
dosage de l’interféron gamma (tuberculose)= 0,47
UI/ml (N :<0,35) (Il faut noter la possibilité de faux
positifs connus)
premier prélèvement biopsique osseux: une
myélofibrose avec infiltration lymphoplasmocytaire.
NOTRE OBSERVATION
premier prélèvement bactériologique: pas de BK, mais présence de cocci Gram + en amas type Peptostreptococcus sp, et présence d’Aspergillus fumigatus prise à tort initialement pour une souillure.
sérologie aspergillaire de dépistage: positive à Ig G =163 U/ml (normale < 50).
immunoélectrophorèse est faiblement positive avec un arc de précipitation.
NOTRE OBSERVATION
deuxième prélèvement bactériologique de pus
profond de l’os et du disque: présence de filaments
mycéliens, et dont la culture met en évidence
Aspergillus fumigatus.
NOTRE OBSERVATION
→ recherche d’une immunodépression est faite dans ce contexte :
numération formulaire sanguine est normale à part une petite anémie à 10,5g/dl d’hémoglobine, inflammatoire.
électrophorèse des protéines sériques, dosage pondéral immunoglobulines plasmatiques : normaux
calcémie: normale.
fonction rénale est normale.
sérologies VIH1 et 2 sont négatives, Ag P24 (-)
NOTRE OBSERVATION→ La recherche de la porte d’entrée :
recherche BK crachats après fibroscopie bronchique associée à LBA est négative;
radiographie des poumons : infiltration parenchymateuse diffuse avec remaniements emphysémateux ;
scanner thoraco-abdomino-pelvien: lésions bulleuses deux sommets (thoracique). Pas d’adénopathie
scanner des sinus : lésion de sinusite frontale et éthmoïdale d’aspect chronique.
NOTRE OBSERVATION
VEFEND* 800mg/j en intraveineuse (une semaine)
VEFEND* 600 mg/j en peros (3mois)
Par ailleurs:
Traitement anxiolytique et antidépresseur
Traitement d’infection urinaire intercurrente à E coli et
infection pulmonaire à Haemophilus influenzae
Traitement isocoagulant d’HBPM
Antalgique: palier 2 et 3
Mise en place de corset
NOTRE OBSERVATION
l’évolution de la maladie est suivie par :
la courbe de la CRP qui augmente rapidement de
22 mg/l à 300 mg/l avant la mise en place de
traitement antifongique décroit régulièrement sous
traitement jusqu’à la normale en 3 semaines.
PLAN
INTRODUCTION
I. NOTRE OBSERVATION
II. DISCUSSION
CONCLUSION ET SUGGESTIONS
DISCUSSION
Notre patient: antécédent respiratoire (bronchite
chronique), jamais traitée par corticoïde. Est-ce que
celui-ci pourra expliquer induction suffisante d’un
développement de spores aspergillaires en transit
dans les alvéoles pulmonaires et leur dissémination
par voie hématogène vers le rachis dorsolombaire ?
Pourtant les recherches d’une infection aspergillaire
pulmonaire sont négatives pour notre cas.
DISCUSSION
La spondylodiscite aspergillaire survient entre 20 à
79 ans.
L’âge moyen est de 59 ans.
C’est le cas de notre patient
DISCUSSION
→ Sur le plan clinique :
notre cas : la douleur rachidienne segmentaire d’horaire inflammatoire prédominant le plus souvent au niveau du rachis dorsolombaire.
On retrouve cette prédominance pour le rachis dorsolombaire de façon nette dans la littérature.
Pour notre patient la douleur persiste pendant 6mois au moins .
cas décrits :découverte tardive avec une latence moyenne de 2 mois à 7 ans..
DISCUSSION
le caractère permanent de la douleur résistant auxtraitements antalgiques classiques doit attirerl’attention.
l’infection pouvant s’étendre à l’espace épidural dans20% des cas. C’est le cas de notre patient.
La fièvre ne constitue pas un signe additif majeur dansnotre cas. Pourtant un syndrome infectieux associé à ladouleur est fréquente dans les cas publiés, et surtouten cas de complications de la lésion discovertébrale.
DISCUSSION
→ Sur le plan paraclinique
Pour notre patient: persistance syndrome inflammatoiremalgré l’absence de fièvre. CRP: courbe croissanteavant le début du traitement. C’est le cas le plusfréquent de la littérature.
En raison du caractère ubiquitaire des Aspergillus,l’isolement au niveau d’une cavité naturelle ne suffitpas au diagnostic ; c’est pourquoi, malgré la sinusiteethmoïdale et frontale, nous n’avons pas réalisé desprélèvements.
DISCUSSION
→ Sur le plan diagnostic :
Notre cas: l’IRM confirme le diagnostic (examen de référence) pour diagnostic spondylodiscites . L’association d’un hypersignal en T1 rehaussé par l’injection de Gadolinium et d’un hypersignal en T2 des plateaux vertébraux et du disque est très évocatrice du diagnostic.
Le dernier mot revient à la ponction ostéodiscale qui permet dans la majorité des cas d’apporter le diagnostic étiologique : Aspergillus fumigatus est retrouvé dans 80% des cas devant A. flavus, A. terreus, A. niger (2). C’est le cas de notre patient.
DISCUSSION
La sérologie aspergillaire est faiblement positive pour notre patient. Selon la littérature, il y a une difficulté dans l’interprétation des résultats de celle-ci.( faible spécificité )
Le sérodiagnostic aspergillaire à la recherche d’antigène est fiable, sensible et spécifique dans 90% des cas. Il montre les arcs de précipitation variant d’un à cinq. Pour notre patient, un arc de précipitation est retrouvé.
DISCUSSION
→ Sur le plan thérapeutique
voriconazole a amélioré la performance du
traitement médical. La durée totale exacte et ainsi
que la dose ne sont pas les mêmes dans la
littérature. Une dose de charge en intraveineux
pendant au moins une semaine, à 400mg/j, avec
un relais per os de 300 mg/j pendant environ 5
mois a permis d’obtenir une amélioration clinique et
biologique, avec négativation de l’antigenémie.
DISCUSSION
notre patient: double dose, pas de signe
d’intolérance retrouvé et a permis une guérison en
3 mois. Alors que la littérature a décrit un cas de
toxicité hépatique nécessitant une diminution de
dosage.
L’immobilisation rachidienne est prescrite pour cette
pathologie mais la durée totale d’immobilisation exacte n’est pas connue dans aucune littérature.
DISCUSSION
notre cas: bonne évolution (durée totale de 3 mois).
Le contrôle de l’IRM après le traitement est normal.
littérature: évolution sous traitement toujours
favorable avec guérison complète sur une durée
totale variable de 3 mois à 5 mois en fonction de la
réponse thérapeutique et du degré de sévérité de
l’infection
PLAN
INTRODUCTION
I. NOTRE OBSERVATION
II. DISCUSSION
CONCLUSION ET SUGGESTIONS
CONCLUSION
Asymptomatique chez les sujets immunocompétents.
Ne doit pas être négligée , malgré l’absence d’ immunodépression.
Séquelles neurologiques graves si diagnostic retardé.
Souillure possible au cours examen de laboratoire
Porte d’entrée : probablement pulmonaire
Merci de votre aimable
attention