Download - traumatisme hepatice
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
1/61
RAUMA ISME
HEPA ICE
E. TARCOVEANUE. TARCOVEANU
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
2/61
Traumatisme hepatice
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
3/61
n cadrul traumatismelor abdominale, frecvenale!iunilor hepatice este de "#$"%& din ca!uri.
'recvena mare a le!iunilor hepaticetraumatice se e(plic) prin volumul important alficatului, suprafaa mare *n contact cu pereteleabdominal, parenchim cu fra+ilitate mare ielasticitate mic), capsul) f)r) re!isten),ine(tensibil).
Traumatisme hepatice
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
4/61
Mecanismul traumatismuluihepatic
Contu!ii-ecelerare rapid)Central crush in/ur0
Ruptura capsulei 1lisson, ruptur) parenchim2emora+ie arterial)3venoas), ruptur) c)i biliare,
devasculari!are hepatic) 4l)+i- trauma direct)
Arme albe, pla+i impuscateistruc ii parenchimatoase minime, s5n+er)ri
arteriale3venoase, le!iuni c)i biliare6 rardevasculari!are hepatic)
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
5/61
Tipuri de le!iuni-
2ematom subcapsulare sau hematoameintrahepatice.
ilacerareContu!ii7e!iuni vasculare
7e!iuni biliare2emobilia traumatic)
Traumatisme hepatice
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
6/61
Traumatisme hepatice
4l)+i vs Contu!ii 8blunt trauma9iferen e de inciden ) *ntre diferite p)r i ale
+lobului
:lunt trauma sunt cele mai frecvente;ortalitate & c5nd sunt asociate alte le!iuni
viscerale:lunt liver trauma ? "#@ mai +rave dec5t pl)+ile
chimbare de paradi+m)nainte de "BB>, tratament operatorntre "BB> $ "BB
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
7/61
n ultimii ani se constat) o *mbun)t)ire a dia+nosticului
prin metode de e(plorare performante efectuate *nur+en) 8eco+rafie, tomodensitometrie etc9 i o tendin)spre tratament conservator, *n condiii bine preci!ate.
Astfel, *n aproape #& din traumatismele *nchise aleficatului tratamentul este neoperator, *n condiiile uneisuprave+heri competente *n mediu chirur+ical.
7a restul de D#&, indicaia operatorie trebuie pus) f)r)*nt5r!iere, uneori *n e(trem) ur+en), utili!5nd tehnicileadaptate parametrilor vitali ai r)nitului.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
8/61
Evolution in the ;ana+ement of 2epatic Trauma- A D%$ear 4erspective F. avidRichardson, ANNA7 O' UR1ER D### Vol. D>D, No. >, >D>#
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
9/61
;a/or Reduction in eath due to 2aemorrha+e
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
10/61
Nevoia de optimi!are i standardi!are atratamentului a impus clasificarea le!iunilorhepatice i a celor asociate pentru evaluareaobiectiv) a diferitelor metode de tratament i pentrua compara e(periena diverselor echipe chirur+icale.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
11/61
;odificarea mana+ementului *n ultimele D decade a*mbun)t) it pro+nosticul-protocolul hemostatic de resuscitare, sc)derea
necesarului de transfu!ii, utili!area Novo VHH,
radiolo+ia interven ional), dama+e controllaparotom0, evitarea triadei letale a coa+ulopatiei.
4oten ialul de recuperarele!iuni hepatic) uoar) ce implic) ID%& lob se vindeca in
> luni.le!iuni moderate ce implic) D%$%#& lob se vindeca in J
luni.le!iunile +rave necesita B$"% luni pentru a se vindeca.
Traumatisme hepatice
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
12/61
Clasificarea ;oore "BB Clasificare CT G ;irvis AAST(American Association for the Surgery of
Trauma)*n J +rade cu +ravitate *n cretere
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
13/61
Clasifcarea AASTGrad Hematom Dilacerare Leziune vascular Frecven
I Subcapsular
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
14/61
1rade H$HH- ;inor, no operative treatment needed8B
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
15/61
1rade HHH$V- evere, reLuire operative treatment8Nonoperative mana+ement success rate onl0 D#& for +rade HHH GHV9
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
16/61
4entru a aprecia +ravitatea interes)riihepatice, s$au ima+inat diferite scoruri de+ravitate specific).
American Association for the ur+er0 andTrauma
Abreviated Injury Score (AIS)Injury Severity Score (ISS)
Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees.Jurnalul de chirurgie.2005; 1(1): 15.
Or+an Hn/urin+calin+ 8OH9
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
17/61
AH d), pentru fiecare or+an *n parte,estimarea +ravit)ii-
". le!iune minor)6D. le!iune moderat)6>. sever) f)r) ameninarea vieii6
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
18/61
corul H este util pentru evaluarea+ravit)ii ansamblului le!ional la unpolitraumati!at.
4entru autorii americani, un scor H de
peste "J puncte impune mutareapacientului *ntr$un centru speciali!at(trauma center);
4ra+ul de +ravitate se situea!) *ntre D# iD% puncte
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
19/61
ScalaGlasgow
TA sistolic Frecvena
respiratorie Scor TS
1$-15 ' 34 10-4 &
4-1 /-34 ' 4 $
-3 50-/5 -4
&-5 1-&4 1-5 1
$ 0 0 0
corul cel mai utili!at pentru a descrie un lot
de pacieni care au suferit un traumatismhepatic este Revised Trauma core 8RT9.
RT #,B>J s. 1las+oK #,=>DJ s. TA sistolice #,DB# s. 'R
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
20/61
corul RT ma(im este de i cu c5t RTeste mai sc)!ut, cu at5t traumati!atul are ostare mai +rav).
Un risc M > induce un risc de mortalitatede J%&
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
21/61
SIMPTOMATOLOGIE Ana!ne"a circu!stan#ele de $roducere a
trau!atis!ului, eventualele le"iuni $reexistente,!o!entul a$ari#iei durerii %i a se!nelor de &nso#ire.
'xa!enul clinic r!ne ele!entul de ba" &n orientareadia*nosticului.
+entru contu"iile he$atice sunt orientative excoria#iile,se!nele lsate de a*entul vulnerant, centurile desi*uran# etc.
e cele !ai !ulte ori, tabloul clinic este do!inat dese!nele ocului traumatic i
hemora+ic- bolnav palid,cu transpiraii reci, tahicardie,hipotensiune, an(ietate.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
22/61
Hnvesti+aiile dia+nostice se fac *n paralel cu m)surileterapeutice primare de asi+urare a funciilor vitale-
restabilirea permeabilit)ii c)ilor aeriene, tratamentulhemopneumotora(ului, a tamponadei cardiace, a s5n+er)rilorarteriale.
n privina priorit)ilor *n evaluarea dia+nostic) la internare, peprim plan se situea!) cea hemodinamic) i respiratorie, apoi
neurochirur+ical) i ortopedic). Timpul nu trebuie pierdut cu teste dia+nostice *n ca!ulunui pacient instabil hemodinamic, cu abdomendestins, care necesit) transfu!ii pentru meninereatensiunii arteriale.
TRHAA 'HNTERER-:RAHCARHE, 2ipoTA, HCTER
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
23/61
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
24/61
Triada letal)4reven ia este cel mai bun tratament
HipotermieAcidoz
!oagulopatie
Deces
ac) triada letal) este pre!ent)..... Controlul chirur+ical
al s5n+er)rii este puin probabil a avea de succes
STRATEGIE DE
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
25/61
bolnavi stabili hemodinamice(plor)ri paraclinice, folosind al+oritmuri precise,
pentru creterea rapidit)ii dia+nosticului iinstituirea *n timp util a m)surilor terapeutice.
STRATEGIE DEDIAGNOSTIC
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
26/61
Ecografa
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
27/61
Este rapid), disponibil) *n ur+en), neinva!iv) ipermite luarea deci!iei chirur+icale la pacieniiinstabili hemodinamic, i evit) o laparotomie inutil).
pecificitate B%$"##& i sensitivitate J>$"##&
Nu poate determina cu
acurate e le!iunile vascularei biliare.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
28/61
a
c !
a. La nivelul se*!entelor -- / for!a#iune $redo!inant lichidian neo!o*en de 5 c! cu se$turi(he!ato!) / 10 "ile $osttrau!atic; b. La nivelul se*!entului - for!a#iune lichidian neo!o*en de05 !! cu se$turi &n interior (he!ato!); c. La nivelul se*! --- for!a#iune lichidian volu!inoasneo!o*en cu se$turi &n interior de 1200 !! (he!ato!) / 20 "ile $osttrau!atic; d. La nivelul
se*!entului - for!a#iune hi$oeco*en de 3020 !! (contu"ie he$atic) / 2 "ile $osttrau!atic.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
29/61
Contrast$enhanced ultrasound > da0s after trauma, shoKin+ details of liver lacerations
U > da0s after trauma. A haematoma is seen, but no details
ContrastGenhanced ultrasound in trauma European Radiolo+0 upplements D##< 8"
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
30/61
Computer tomo+rafia
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
31/61
necesit) stabilitate hemodinamic) este performant), permi5nd aprecierea
rev)rsatului peritoneal, inte+ritatea or+anelor
toraco $ abdominale i a diafra+mului, maiales a ficatului, estim5nd +ravitatea le!iunilor.
timpii vasculari ai CT permit cercetarea uneihemora+ii persistente active prin ima+ini dee(trava!are, care pot impune efectuarea uneiarterio+rafii i a unei emboli!)ri selective.
Computer-tomografia (CT)
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
32/61
CT Scans
criteriile CT de stadiali!are utili!ea!) scalaAAT
1rade "$J 2ematoame, dilacer)ri, le!iuni vasculare,
hemora+ia activ), le!iuni ale c)ilor bilare iale ve!iculei biliare, biloame.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
33/61
Traumatism hepatic +rd H2ematom subcapsular I " cm, hematom
intraparenchimatos I " cm
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
34/61
ilacerare hepatica intr$un traumatism cu ruptura renala
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
35/61
Traumatism hepatic +rd HH
2ematom de > cm subcapsular
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
36/61
a" #ipo!ensitate cu margini neregulatelocali$at% la ni&elul segmentului 'I ( aspect
sugesti& pentru !ilacerare hepatic%)
" #ematom hepatic"
*A
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
37/61
Traumatism hepatic +rd HHH2ematom de < cm subcapsular, hematom parenchimatos s+
J$=, lichid liber perisplenic i lob st5n+
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
38/61
2ematom hepatic cu dilacerare
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
39/61
ilacerare P > cm 2ematom subcapsular P > cm.
Traumatism hepatic+rd HHH
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
40/61
2ematoame subcapsulare P > cm.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
41/61
Ruptura hepatica cu hematom subcapsular
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
42/61
ilacerare P > cm
Traumatism hepatic+rd HHH
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
43/61
2ematom intraparenchimatos
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
44/61
Traumatism hepatic +rd HV2ematom subcapsular
>
"#cm, distruc ie lobar)
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
45/61
Traumatism hepatic +rd HV2ematom parenchimatos, s+. J$= cu s5n+erare activ),
dilacerare capsular), hemoperitoneu masiv
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
46/61
Traumatism hepatic +rd HVhematom P"# cm
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
47/61
Traumatism hepatic +rd Vistruc ie +lobala, devasculari!are hepatic)
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
48/61
Traumatism hepatic +rd H $ Arterio+rafie selectiv) presi postemboli!are
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
49/61
este o metod) care poate stabili uor dia+nosticul de hemo saucoleperitoneu.
sub aneste!ie local), cateterul introdus percutan *n spaiulsubombilical permite mai *nt5i a se verifica dac) o cantitate de
circa"#$%# ml de s5n+e este liber *n cavitate i poate fi aspirat dela *nceput. dac) nu, se instilea!) " l de ser fi!iolo+ic la >=C, lent. Apoi, se recuperea!) efluentul prin sifona/ i se anali!ea!)
macro$ i microscopic6 e(amenul este po!itiv dac) lichidul
aspirat este franc hemora+ic sau conine peste "##.###hematii3mmc. 4erformana sa *n decelarea hemoperitoneului este de aproape
"##&
Puncia-!avaj a peritoneu!ui
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
50/61
poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui
hemoperitoneu, importana le!iunii cau!atoare i, uneori,chiar poate reali!a o hemosta!) simpl).
7aparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile.
"aparoscopia
14
56
24 he$atic lesions
s$lenic lesions
7ound trau!a
Hntraoperator0 dia+nosis-8hepatic lesions 8HH G HHH9 G Je(ploration and haemostasis KithAr+on beam and TachoillQ 8superficialin/ur0 of the liver9 G J cases6
C7HNHCA H C2HRUR1HE
Al+oritm de conduit) terapeutic) *n traumatismele hepatice
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
51/61
+ p p
Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees. Jurnalul dechirurgie.2005; 1(1): 15.
t
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
52/61
management
Transfu!iile i utili!area precoce a Novo VHH 8careabordea!) coa+ulopatia traumatic) acut)9 iradiolo+ia intervenional) pot *mbun)t) i mana+ementnonoperator al contu!iilor hepatice.
4acienii stabili hemodinamic doar cu traumatisme
hepatice nu necesit) o intervenie chirur+ical) C5nd CT su+erea!) le!iuni vasculare poate fiefectuat) an+io+rafia cu emboli!are.
Emboli!are tardiv) *n- 2emobilia 4seudoanevrisme
Rata de succes a tratamentului nonoperator este P%&.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
53/61
> etape principale-Etapa "- controlul ini ial al hemora+iei i
contamin)rii urmate de pacin+ i *nchiderea rapid)a pl)+ii9 ;inimi!area a+resiunii metabolice- hipotermia 8temp I>
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
54/61
prioritar compresiune manuala urmat
de *mpachetare la nevoie G manevra 4rin+ledia+nostic) i terapeutic)poate fi tolerat) p5n) la " or)
Controlul initial al hemoragiei
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
55/61
2epatic 4acin+
Controlea!) hemora+ia difu!) *n #& din ca!uri 4ermite resuscitare intraoperatorie Util) la pacien i cu le!iuni e(tensive 8+rad HHH$V9 care
vor fi transfera5i *n centrele speciali!ate de traum).
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
56/61
Necesar atunci c5nd s5n+erarea persist) *n ciudacontrolului iniial
2emosta!) pe tran )
7i+atur) vascular) selectiv) *n ca! de e ec a
emboli!)rii 2epatorafie Re!ec ii anatomice i nonanatomice
E(cludere vascular) total) :0pass venovenous Transplant hepatic S
Tratament !efniti&
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
57/61
4acin+ul este recomandat pentru chirur+ii
lipsiti de e(perien) pentru a permite controlulhemora+iei i stabili!are hemodinamic) *naintede transferul *ntr$un centru speciali!at.
Re!eciile nonanatomice sunt recomandateatunci c5nd e(ist) parenchim neviabil. Re!eciile anatomice sunt re!ervate pentru
le!iuni lobare cu devasculari!are i cu le!iuni
ductale ma/ore.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
58/61
Ruptur) hepatic) +radul HHHG aspect intraoperatorst5n+a $ dilacerare parenchimatoas) cu profun!ime peste > cm, la
limita *ntre lobul st5n+ i drept cu hemoperitoneu6 dreapta $hemosta!) pe tran), sutur) cu fir resorbabil"
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
59/61
Prognostic ;ortalitate $ "#& pentru trat op.
1rad HHH3HV "#&1rad V3VH P =%&
9 chKei!er , Tanner , :aer 2U, 7erut F, 2uber A, 1ertsch 4, :lum+art 72. ;ana+ement of
traumatic liver in/uries. :r F ur+. "BB> Fan6#8"9-J$.
:lunt trauma mortalit0 D=& Vs penetratin+trauma mortalit0 ""&.
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
60/61
Conclu$ii ;a/oritatea pacienilor cu traumatisme
hepatice pot fi trata i conservator. ;ana+ementul acestor le!iuni *n unit) i
nespeciali!ate este asociat cu mortalitatei morbiditate ridicat).
CT abdominal trebuie s) precead)
laparotomia 8chiar i la unii pacieniinstabili hemodinamic9
-
7/26/2019 traumatisme hepatice
61/61
Conclu$ii Resuscitarea prompt), terapia intensiv)
au contribuit la o reducere semnificativ) aratei mortalit)ii *n traumatismele hepatice.
Re!ultatele optime sunt obinute de echipemultidisciplinare din centre speciali!ate8chirur+ hepatic, aneste!ist, endoscopist i
radiolo+ intervenional9 cu e(perien ) *n+estionarea complicaiilor postoperatorii.