Download - Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente
Sistema de gestión de incidentes
Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del PacienteJaén, 25-26 de abril de 2013
Estrategia para la seguridad del paciente
Estrategia para la seguridad del paciente
Estrategia para la seguridad del paciente
Estrategia para la seguridad del paciente
Manual de acreditación de UGC
Análisis de eventos adversos
A priori. Análisis prospectivo. • Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Identificar puntos críticos para evitar los daños antes de que aparezcan.
A posteriori. Análisis retrospectivo.• Estudios epidemiológicos• Análisis causa raíz (ACR)
Analizar los factores que explican el daño producido
Análisis retrospectivo
Describa el incidente
Describa los factores que, a su juicio, han podido contribuir a que se produjera.
Si el incidente es frecuente, grave o tienen elevadas posibilidades de evitar que se repita, realice un análisis más detallado:
•¿Qué ocurrió? •¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? •¿Qué no se hizo bien o falló?
Plantee acciones de mejora a poner en práctica para que el incidente o evento adverso fuera más difícil de que se vuelva a producir:
•acción, barrera, tiempo, responsable, indicador, evaluación y seguimiento.•eficacia, sencillez, factibilidad, resistencia a incumplimientos….
¿Qué? ¿Cómo?
¿Por qué?
Sistemas de notificación de incidentes
Propósito: • Conocer los problemas más frecuentes• Aprender de los errores• Evitar que vuelvan a producirse
Tipos:• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de
mejora a implementar en la organización
¿Qué? ¿Cómo?
¿Por qué?
Características
• Anónimo
• No punitivo
• Confidencial
• Independiente de cualquier autoridad
• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico
• Útil para la prevención y aprendizaje
• Ágil (tiempos de respuesta)
• Orientado a los sistemas
Ventajas
• Contribuyen a la estandarización de incidentes
• Identifican puntos débiles del sistema
• Permite analizar las causas
• Aumenta la cultura de seguridad
• Facilita el compromiso de los profesionales
• Feed back estimula la participación de los profesionales
• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los
costes a la organización
Inconvenientes: la infranotificación• No percepción del beneficio• Aumenta la carga de trabajo• Pérdida de reputación• Desaprobación del resto del equipo• Preocupación por un posible litigio• Falta de apoyo• Falta de conocimiento• Miedo a medidas disciplinarias• No merece la pena….
Formulario completo o reducido
Formulario de notificación
A propósito de un incidente
f
Tipo de incidente
1. Proceso administrativo
2. Proceso asistencial o procedimiento clínico
3. Documentación
4. Infección asociada a la asistencia sanitaria
5. Medicación o fluidos intravenosos
6. Sangre y productos sanguíneos
7. Dieta – alimentación
8. Oxigeno – gas- vapor
9. Dispositivos o equipamiento médico
10. Conducta del paciente
11. Accidente del paciente
12. Caídas
13. Infraestructura, edificio o enseres fijos
14. Gestión organizativa
Resultados en el paciente
f
Ninguno
Leve: daño mínimo.
El paciente requiere observación extra o tratamiento menor
Moderado: daño a corto plazo.
El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional
Severo: daño permanente o por largo tiempo
Muerte causada por el incidente
Características del paciente
f
Procedimiento
Diagnóstico principal
Otros procedimientos diagnósticos
Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI
Otros
Características del incidente
f
Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles de asistencia sanitaria…
f
Paciente ingresadoAntes del ingreso
Atención al ingreso
Valoración / evaluación
Tratamiento
Alta
Post alta
Transferencia del paciente
Paciente no ingresadoAntes de la visita
Durante la consulta
Después de la consulta
Traslado / transferencia
fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos, cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de urgencias y emergencias, servicios administrativos…
f
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros
Finalizar la notificación
f
Registrar nuevos incidentes
Extraer estadísticas
Acceder a los incidentes notificados
Analizar incidentes
Identificar acciones de mejora
Compartirlas
f
fGenerar el informe del incidente
Editar el contenido del incidente
Gestionar el incidente
f
Descripción breve de la acción de mejora!
www.observatorioseguridaddelpaciente.es
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@practicaseguras
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Cada uno cuenta
