SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIAEVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO
MEDICO RESIDENTE DE GINECO-OSBTETRICIA
MARZO 2015
Gabriel Metsu – La madre enferma (Ámsterdam 1658-1659)
OBJETIVOS
• Dar a conocer el contexto histórico de la sepsis como problema de salud.
• Explicar la fisiopatología del shock séptico en obstetricia.
• Presentar evidencia y recomendaciones actualizadas sobre el diagnostico, pronóstico y tratamiento.
• Mencionar los estándares de calidad de la atención para shock séptico según normativa N-109.
SUMARIO
• BREVE RESEÑA HISTORICA
• DEFINICIONES
• FISIOPATOLOGÍA
• RECOMENDACIONES• REANIMACION INICIAL• DETECCION SISTEMICA DE LA SEPSIS• DIAGNOSTICO• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO• CONTROL DE LA FUENTE• PREVENCION DE LA INFECCIÓN• ASISTENCIA HEMODINÁMICA Y TRATAMIENTO AUXILIAR
• PRONOSTICO
• ESTANDARES MINSA N-109
DEFINICIONES
• SRIS
• BACTEREMIA
• SEPTICEMIA
• SEPSIS
• SEPSIS GRAVE
• CHOQUE SEPTICO
• CHOQUE REFRACTARIO
T°, FC, FR, PCO2, LEUCO
HEMOCULTIVO POSITIVO
NO USAR ESTE TERMINO
SRIS + INFECCION
SEPSIS + HIPOPERFUSION
HIPOPERFUSION + NCD DE AMINAS
NO MEJORA PESE A USO DE AMINAS
International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving Sepsis Campaign February 2013 third edition issues of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine.
DEFINICIONES
• Hipotensión secundaria a sepsis, persistente al reto inicial del fluidos o concentración de lactato en sangre ≥ 4 mmol/L.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS Internacional Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2013; 31: 1250-6.
DEFINICIONES
• Hipotensión inducida por sepsis a pesar de una adecuada reanimación hídrica con la presencia de alteraciones en la perfusión, como: • Oliguria
• Alteraciones en el estado mental
• Acidosis láctica
• Requieren de la administración de agentes vasopresores.
Angus D, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2015; 368: 840-51.
FISIOPATOLOGÍA
• La información específica de las pacientes embarazadas es limitada debido a que esta población de pacientes no está incluida normalmente en la mayoría de los estudios.
Fernandez-Perez ER, Salman S, Pendem S, Farmer JC. Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005;33:S286-93.
FISIOPATOLOGÍA
• Razones:
a) Es una condición poco frecuente en el embarazo
b) Existe preocupación por el feto en desarrollo
c) Por la confusión de los cambios fisiológicos asociados con el embarazo.
Guinn D, Abel D, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:459-479.
FISIOPATOLOGÍA
Parámetros hemodinámicos de importancia en el shock septico
Adulto normal sano 70 Kg Paciente embarazada en el 2do y tercer trimestre
Frecuencia Cardiaca 83 +/- 10/min. 10-30% aumento
Presión Art. Media 90+/- 6 mmHg No Cambia
Presión venosa Central 10 +/- 2.5 cm H2O No Cambia
Presión capilar en cuña 7.5 +/- 2 mmHg No Cambia
Gasto cardiaco 6.2 +/- 1.0 L/min 30-50% aumento
Resistencia vascular sistémica 1200 +/- 200 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye
Resistencia vascular pulmonar 75 +/- 22 dynas.s.cm 5 20-30 % disminuye
• Concentraciones bajas de estradiol estimulan la respuesta inmunológica celular mediada por CD4 Th1.
• Concentraciones altas promueven el aumento de la respuesta celular por linfocitos CD4 Th2 y la inmunidad humoral
FISIOPATOLOGÍA
Straub RH. The complex role of estrogens in inflammation. Endocr Rev 2014; 28:521-74.
• Los progestágenos suprimen la respuesta inmunológica materna y alteran el balance entre los linfocitos Th1 y Th2.
FISIOPATOLOGÍA
Szekeres-Bartho J, Wegmann TG. A progesterone-dependentimmunomodu- latory protein alters the Th1/Th2 balance. J Reprod Immunol 2012;31:81-95.
FISIOPATOLOGÍA
TLR (Toll-Like Receptors)
• TLR2- activado por peptidoglicanos(G+)
• TLR4-LPS(G-)
• TLR5-flagelinas
Activación celular
Señales microbianas
Foco primario de infección
Endotoxinas lípido A del LPS (G-)
Exotoxina A (pseudomona)
Toxina A eritrogénica (S. b hemolítico)
Constituyentes de la pared celular de las G+
Fragmentos de ADN
Mediadores celulares
LTCD4:
• Citocinas inflamatorias:
TNFalfa IL2, IFN gamma
• Antinflamatorias : LB a cél plasmática
IL4, IL5, IL6, IL10, IL13
Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1
Expresan integrinasDiapedesisInfiltración tisular
Mediadores humorales
Fosfolipasa A2 – ácido araquidónico
Ciclooxigenasa y acetiltransferasas : PGs y leucotrienos
Factor activador plaquetario
Citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IFN gamma
Agregación plaquetariaDegranulación de neutrófilos
FISIOPATOLOGÍA
Paciente febril
Piel enrojecida, puede haber petequias
Paciente taquicardico y taquipneico
PAS normal PAD disminuida
Nivel de conciencia: agitación, ansiedad o
malestar general
FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE):
GC aumentado y RVS disminuida
Tº inferior
Respiraciones rápidas, superficiales
Paciente taquicardico e hipotenso
Oliguria acidosis lactica
Nivel de conciencia: somnolencia y coma
FASE HIPODINAMICA (SHOCK TARDIO O FRIO):
GC bajo y RVS aumentada
Piel fria y palida
FISIOPATOLOGÍA
INFECCIÓN
Reconocimiento de señales microbianas
Activ. complemento Migración
Monocitos
Macrófagos
PMNs
Daño epitelial
NOTNF
PGs
IL1
Activ cascada coag
Vasodilatación
periférica
Hipotensión
Citocinas pro
inflamatorias
COMPENSANCIÓN
Nad
Ad
Cortisol
Citocinas anti
inflamatorias
TNF alfa
IL1
IL2
IFN
IL4
IL5
IL6
IL10
IL13
Taquicardia
Fiebre
BOMBA
CARDIACA
VOLUMEN
CIRCULANTE
SISTEMA
CIRCULATORIO
FALLA DE
MICROCIRCULACION
•MEZCLA O CRUCE
ARTERIOVENOSO DE
CAPILARES O bypass de
capilares
•SECUESTRO VENOSO
HIPOVOLEMIA
DISMINUCION
RELATIVA
DEPRESION MIOCARDICAO TONO
INCREMENTOPERMEABILIDAD CAPILAR
UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS METABOLICAS
BAJA RESISTENCIA
PERIFERICAHIPOTENSION
SEVERA
RESISTENCIA
PERIFERICA No
AUMENTADA
ShockSEPTICO
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
REANIMACION INICIAL
• Objetivos en las primeras 6 horas de resucitación:
a) Presión venosa central de 8-12 mm Hg
b) Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
c) Producción de orina ≥ 0,5 ml / kg / hr
d)Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mixta de oxígeno del 70% o 65% respectivamente.
Grado 1CDellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: internationalguidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
• Se recomienda orientar la reanimación para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de perfusión tisular (grado 2C).
Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol2012;120:689-706.
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
LA DETECCIÓN SISTÉMICA DE SEPSIS
• Se recomienda la evaluación rutinaria de pacientes potencialmente infectados con enfermedades graves para permitir la identificación temprana de la sepsis y con ello iniciar los principios de la terapia.
Grado 1C
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
DIAGNOSTICO
• Se recomienda obtener cultivos apropiados antes del inicio de la terapia antimicrobianos si no existe demora significativa (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s)
Grado 1C.
Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis 2013; 5:35–53
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• DIAGNOSTICO
• Al menos dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiótico, con al menos uno recogido por vía percutánea y otro recogido a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (menos de 48 horas).
Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, et al: The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemiologic observations. Rev Infect Dis 2013; 5:35–53
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora después del reconocimiento de choque septicémico.
Grado 1B
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severesepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580-637.
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Tratamiento empírico combinado para pacientes neutropénicos con sepsis grave (grado 2B) y para pacientes con patógenos bacterianos difíciles de tratar (grado 2B).
• En infecciones severas, la politerapia con un espectro extendido de betalactámicos y un aminoglucósido o fluoroquinolona es sugerida (P. aeruginosa) (grado 2B).
Leibovici L, Shraga I, Drucker M, et al: The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med 2012; 244:379–386
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
SHOCK SEPTICO POR ENDOMETRITIS –ENDOMIOMETRITIS
• Clindamicina 600 – 900 mg IV cada 8 horas mas gentamicina 160 mg IV ID.
• Cefotetan 2g IV cada 12 horas
• Ertapenem 1 g IV ID
• Al tener 48 horas afebril clindamicina 450 mg cada 6 horas o metronidazol 500 mg cada 12 horas completar 14 días de tratamiento.
Grado 1 B
The Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program , Antibiotic Guidelines , Gynecologic, obstetric and sexually transmitted infections p53, Maryland, 2015
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CONTROL DE LA FUENTE
• El diagnóstico anatómico específico de infección o se excluya tan pronto como sea posible.
• Que se realice una intervención para el control de fuente dentro de las primeras 12 horas desde el diagnóstico, de ser posible.
Grado 1C.
Aitken LM, Williams G, Harvey M, et al: Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2013; 39:1800–1818
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico severo, se debe utilizar la intervención efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico (por ej., drenaje percutáneo en lugar de quirúrgico para un absceso).
Grado 1 A
Jimenez MF, Marshall JC; International Sepsis Forum: Source control in the management of sepsis. Intensive Care Med 2011; 27 Suppl 1:S49–S62
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
El gluconato de clorhexidina oral (chlorhexidine gluconate, CHG) sea utilizado como forma de descontaminación orofaríngea para reducir el riesgo de VAP en pacientes de UCI con sepsis severa.
Grado 2B
Smet AM, Kluytmans JA, Blok HE, et al: Selective digestive tract decontamination and selective oropharyngealdecontamination and antibiotic resistance in patients in intensive-care units: An open-label, clustered group-randomised, crossover study. Lancet Infect Dis 2014; 11:372–380
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO CON FLUIDOS PARA SEPSIS GRAVE
Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la reanimación de sepsis severa y choque septicémico.
Grado 1B
Evitar el uso de hidroxietilalmidón para la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque septicémico.
Grado 1B
Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care 2013; 1:1
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
VASOPRESORES
• Norepinefrina como vasopresor de primera elección.
Grado 1A
• Se pueden añadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE.
Grado 1B
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. Crit Care Med 2014; 40:725–730
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
TRATAMIENTO CON INOTRÓPICOS
• Se debe administrar perfusión de dobutamina de hasta 20 μg/kg/min al vasopresor en presencia de: • Disfunción miocárdica, como lo indican las
presiones cardíacas de llenado elevadas y bajo gasto cardíaco.
• Signos continuos de hipoperfusión, a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada.
Grado 1B
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al: Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: A meta-analysis. Crit Care Med 2014; 40:725–730
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
CORTICOSTEROIDES
No utilizar hidrocortisona IV en pacientes con choque septicémico si la reanimación con fluidos y vasopresores es capaz de restaurar la estabilidad hemodinámica.
De no poder lograr este objetivo, sugerimos solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por día.
Grado 2C
Annane D, Sébille V, Charpentier C, et al: Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288:862–871
EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
CONTROL DE GLUCOSA
Comenzar con la dosis de insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucemia son >180mg/dl.
Este enfoque protocolarizado debe tener un objetivo de glucemia superior ≤180mg/dl.
Grado 1A
The NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360:1283–1297
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
PREVENIR TVP
• Los pacientes con sepsis grave deben prevención con fármacos para la tromboembolia venosa.
Grado 1B
• Debe lograrse con heparina subcutánea de bajo peso molecular (LMWH), en comparación con heparina no fraccionada [UFH] dos veces al.
Grado 1B
Samama MM, et al: A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolismin acutely ill medical patients. Enoxaparin Study Group. N Engl J Med 2009; 341:793–800
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
• Si la depuración de creatinina es < 30 ml/min, recomendamos el uso de dalteparina o alguna otra forma de LMWH que posea un grado bajo de metabolismo renal o UFH.
Grado 1A
Douketis J, Cook D, Meade M, et al; Canadian Critical Care Trials Group: Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: An assessment of safety and pharmacodynamics: The DIRECT study. Arch Intern Med 2012; 168:1805–1812
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
VENTILACIÓN MECÁNICA DE SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA INDUCIDO POR SEPSIS
Se recomienda un objetivo de volumen corriente de 6 ml/kg en el peso corporal predicho en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por sepsis (ARDS)
Grado 1A
Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al: Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA 2014; 307:25226–25233
PRONOSTICOTABLA DE CALCULO DE RIESGO RELATIVO DE LA MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A SEPSIS
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS. INPER.
FALLA ORGÁNICA MANIFESTACION R R DE MM
CARDIACA HIPOTENSION/IAM 11.2%
NEUROLOGICA COMA/ENCEFALOPATIA 11.2%
RESPIRATORIA SDRA 8.7%
HEMATOLOGICA HEMOLISIS, CID, LEUCOCITOS 8.6%
RENAL CREATININA ≥1.2 4.2%
HEPATICA BT ≥2, TGO, TGP ≥ 70 1.8%
MAS DE 12 HORAS DE SHOCK SIN TX LACTATO ≥4 10.1%
Estrada-Altamirano Ariel, Manejo de sepsis y choque séptico en el embarazo, Medigraphix, INPerIER, Mexico, DF, Septiembre 2013.
PRONOSTICO
A sepsis scoring system designed specifically for obstetric patients. S.O.S., Sepsis in Obstetrics Score; Albright. The Sepsis in Obstetrics Score. Am J Obstet Gynecol 2014.
Sensibilidad 17%Especificidad 99%
• Puntuación ≤ 6 puntos, necesita atención en cuidados intermedios.
• Puntuación ≥ 6 puntos necesita admisión a UCI
• Puntuación mayor a 8 mortalidad ≥ 50 %
ESTANDARES DE CALIDAD MINSA N-109
MINSA, Estándares de calidad de la atención, N-109, Atención del Shock Séptico, p 273, Managua, Abril 2013.