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Sector privado de la salud
Dr. Alejandro Burgos
Lic. Ariel Goldman
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Sector privado de la salud
1. Características esenciales. Financiadores y prestadores. Normativa vigente.
2. La demanda del sector privado. Su característica socio-económica.
3. Tipo de contratos. Obligaciones de prestación. Control
4. Tendencias en Argentina. Intento de Regulación. Copagos y nuevos planes.
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Características esenciales
Prestadores– Clínicas– Sanatorios– Centros de
diagnostico– Etc.
Comunidad
Financiadores–Prepagas–Seguros privados
Flujo de fondos
Prestaciones
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Características esenciales de los financiadores
Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos Escasa normativa (ley 25.754) Oferta bajo modalidad de prestación
de servicios y modalidad de reembolsos
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Características esenciales de los financiadores
Coexistencia de múltiples coberturas Mercado Oligopolio. Listado de carencias, exclusiones de
prestaciones y copagos. Selección adversa al riesgo Gran diferenciación de productos con
rápida incorporación de las innovaciones tecnológicas.
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Características esenciales de los prestadores
Entidades con fin de lucro Son de libre opción y elección Se financia por aportes directos,
aportes de la Seguridad social y financiadores privados.
Gran cantidad de oferentes. Gran cantidad de requisitos legales
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Características esenciales de los prestadores – Marco legal
Resolución 2385/1980 - Normas para la habilitación de establecimientos asistenciales y servicios de traslados sanitarios.
Habilitación jurisdiccional. Programa nacional de garantía de
Calidad de la atención medica
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Características esenciales de los prestadores – Marco legal Resolución 365/99. Normas de medicina transfusional. Resolución 861/93 Tratamiento en unidad coronaria. Resolución 255/94 Reutilización de productos biomédicos. Resolución 801/94 Organización y funcionamiento de las áreas de
kinesiología y fisiatría de establecimientos asistenciales. Resolución 194/95 Organización y funcionamiento de servicios de
enfermería en establecimientos de atención médica. Resolución 285/95 Normas de habilitación, rehabilitación y
funcionamiento de los laboratorios de histocompatibilidad. Resolución N° 201/98 Drogadependencia. Resolución 996/98 Normas para gabinete de enfermería. Resolución 196/99 Normas de organización y funcionamiento de
oftalmología pediátrica. Resolución 252/99 y Resolución 222/99 Toxicología. Resolución 126/98 Habilitación de centros de vacunación.
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Características esenciales de los prestadores – Marco legal como prestador de Obras sociales 896/93 (ANSAL) – Inscripción de las
instituciones para prestar servicios a obras sociales.
Resolución 195/2001 (modifica Res. 119/1999) - Disposiciones que regirán la inscripción y reinscripción de los Profesionales, Instituciones y Servicios Médico-Asistenciales.
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Características esenciales de los prestadores – Marco legal como prestador de Obras sociales Resolución 468/2005 (y sus
modificatorias Res. 94/2006 y 25/2006)- inscripción de profesionales farmacéuticos prestadores y guías de información adicional para la receta y contratos
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La demanda del sector privado
Altamente heterogénea. Demanda altamente inelástica. Los usuarios tienen poca o ninguna
información sobre la calidad del seguro médico que se le proporciona.
Percepción de alta calidad con altas expectativas de atención y cobertura.
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La demanda del sector privadoPrepagas
Afiliados a prepagas: 2,5 millones de personas
2 millones provienen de Obras sociales
90 % de los traspasos de Obras sociales se derivan a prepagas
Fuente: Clarín 01/10/2006
6,25% de la población
30% del gasto en
salud
3000 millones de pesos anuales de facturación
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Contratos
Contratos de prestación de servicios
Contratos de adhesión, de cobertura y de seguro
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Contratos de prestación de servicios
Fijos– Relación de dependencia– Por capita
Variables– Por prestación– Por modulo
Se pueden combinar. Se pueden combinar.
Son 57 las formas conocidas de contratación.Son 57 las formas conocidas de contratación.
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Contratos de prestación de servicios
Relación de dependencia: Pago mensual al profesional. Implica brindar medios. Arreglo individualVentajas:
Presupuesto conocido; administración simple; mejor control profesional.
Desventajas:Costos de aportes, contribuciones, aguinaldo, etc.; necesidad de incentivos.
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Contratos de prestación de servicios
Por Capita: Pago mensual por afiliados a cargo independiente del nivel de prestación. Calculo: Total de beneficiarios a cargo X monto por capita. Ventajas:
Presupuesto conocido; administración simple; eficiencia costo prestación.
Desventajas:Subprestaciones; calidad; riesgo sobre el prestador
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Contratos de prestación de servicios
Por prestación: Pago por cada servicio realizado. Se usa el NomencladorSe usan tasas de uso Calculo: Sumatoria de prestaciones X valor individualVentajas:
Bien calculada produce ahorro; calidad; fácil reajusteDesventajas:
Sobreprestación; difícil presupuestación; compleja administración y control.
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Contratos de prestación de servicios
Por modulo: Pago por un conjunto de prestaciones definidasSe define por exclusión Se usan tasas de usoCalculo: Sumatoria de módulos X valor individualVentajas:
Bien calculada produce ahorro; Eficiencia costo modulo; calidad.
Desventajas:Difícil presupuestación; compleja administración y control.
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Contratos de adhesión, de cobertura y de seguros. Condiciona el ingreso: Excluye preexistencias y
enfermedades congénitas Sistema abierto o cerrado Carencias
– Ingreso: solo consultas medicas, exámenes complementarios, análisis de baja complejidad y medicamentos
– 2 meses: odontología– 3 meses: practicas especializadas– 6 meses: internaciones programadas– 10 meses: maternidad y neonatología (comunicar el nacimiento)– 12 meses: algunos eliminan las preexistencias
Relación contractual.
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Obligación de prestación
Deben cumplir con el P.M.O. y su modificatoria P.M.O.E
(resoluciones 939/2000 y 201/2002)
En caso de incumplimientosEn caso de incumplimientos
1. Defensa al consumidor
2. Régimen Judicial
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Tendencias en Argentina
Desde hace más de 10 años se busca regular la actividad de las empresas de medicina prepaga.
Actualmente hay un proyecto para ser aprobado
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Tendencias en Argentina
Durante el 2007 se produjo una negociación entre el estado el las prepagas en la cual se estableció dos planes bases.
Plan con copagos. Plan de bienestar integral.