Réinsertion sociale en psychiatrie : intervention de l’ergothérapeute dans le parcours institutionnel
Directeur de Mémoire : Ivan SEREDIUK (ergothérapeute)
UNIVERSITÉ CLERMONT AUVERGNE
UFR DE MÉDECINE ET DES PROFESSIONS PARAMÉDICALES
INSTITUT UNIVERSITAIRE DE FORMATION EN ERGOTHÉRAPIE
ALLOUARD Roxane 25 mai 2020
Mémoire pour le Diplôme d’Etat en Ergothérapie
« Il faut donner du temps au temps »
Miguel de Cervantès
Remerciements
« Sous la direction de Ivan SEREDIUK, ergothérapeute au sein de l’hôpital d’instruction
des armées Desgenettes, maitre de mémoire »
Je remercie tout particulièrement Ivan SEREDIUK, pour son engagement, sa disponibilité
et ses conseils avisés tout au long de cette année de recherche.
Je remercie tous les ergothérapeutes qui ont participé à ma recherche, pour le temps
qu’ils ont pu me consacrer et la richesse des expériences qu’ils ont su me transmettre.
Je remercie tous les membres de l’équipe pédagogie de l’Institut de Formation en
Ergothérapie d’Auvergne pour leur soutien et leur engagement tout au long de mon cursus
universitaire.
Je remercie mes camarades de la promotion 2017-2020 pour leur amitié, leur bonne
humeur et leur soutien tout au long de ces trois années.
Enfin, je remercie ma famille et mes amis de m’avoir accompagnée pour qu’un jour ce
projet tant rêvé aboutisse. Je remercie tout particulièrement ma mère, pour ces années
de dévouement sans faille, ses relectures, ses corrections.
1
Sommaire
Liste des tableaux et figures 3
Liste des abréviations 4
Introduction 5
1. Contexte de justification de l’étude 6
1.1. Connaissances sur le sujet 6
1.1.1. L’évolution de la psychiatrie au cours du temps 6
1.1.2. Évolution des termes définissant les troubles psychiques 8
1.1.3. La réinsertion sociale 11
1.1.4. L’ergothérapeute en psychiatrie 14
1.2. Enquête exploratoire 16
1.3. Question de recherche 16
1.4. Le cadre éthique 17
2. Méthodologie de la recherche 18
2.1. Choix de la population 18
2.2. Choix de l’outil 19
2.3. Mode d’analyse des données 20
3. Analyses des données et résultats 22
3.1. Analyse longitudinale 22
3.2. Analyse transversale 34
3.2.1. Analyse par thématique 35
3.2.2. Analyse par secteur d’activité 40
4. Discussion 42
4.1. Confrontation des résultats avec le concept de réinsertion sociale 42
4.2. Réponse à la question de recherche 45
4.3. Critiques et limites de l’étude 47
2
4.4. Apports et perspectives 48
Conclusion 50
Références bibliographiques 51
Annexe I : Formulaire d’information et de non-opposition 54
Annexe II : Grille d’entretien 55
Annexe III : Tableau d’analyse longitudinale entretien 1 57
Annexe IV : Tableau d’analyse longitudinale entretien 2 59
Annexe V : Tableau d’analyse longitudinale entretien 3 62
Annexe VI : Tableau d’analyse longitudinale entretien 4 65
Annexe VII : Tableau d’analyse longitudinale entretien 5 68
Annexe VIII : Tableau d’analyse longitudinale entretien 6 70
Annexe IX : Tableau d’analyse longitudinale entretien 7 72
Annexe X : Tableau d’analyse longitudinale entretien 8 74
Annexe XI : Tableau d’analyse longitudinale entretien 9 76
Annexe XII : Tableaux d’analyse transversale 77
3
Liste des tableaux et figures
● Tableau :
Tableau I : Échantillonnage des participants 19
● Figures :
Figure 1 : Fréquence d'utilisation des moyens individuels 36
Figure 2 : Fréquence d'utilisation des moyens de groupe 37
Figure 3 : Fréquence de collaboration avec les partenaires 38
Figure 4 : Fréquence d'apparition des facteurs 40
4
Liste des abréviations
AERES : Auto-Évaluation des Ressources
ANFE : Association Nationale Française des Ergothérapeutes
ARS : Agence Régionale de Santé
CASIG : Client Assesment of Strenghts Interests and Goals
CATTP : Centre d'Activité Thérapeutique à Temps Partiel
CCAS : Centre Communal d’Action Sociale
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CMP : Centre Médico-Psychologique
CRP : Centre de Réhabilitation Psychosociale
DIPC : Document Individuel de Prise en Charge
DU : Diplôme Universitaire
ELADEB : Échelles Lausannoises d’Auto-Évaluation des Difficultés Et des Besoins
ESAT : Etablissement et Service d’Aide par le Travail
ETP : Education Thérapeutique du Patient
FAM : Foyer d'Accueil Médicalisé
GEM : Groupe d’Entraide Mutuelle
HDJ : Hôpital De Jour
IUFE : Institut Universitaire de Formation en Ergothérapie
MAS : Maison d'Accueil Spécialisée
MDA : Maison Départemental de l’Autonomie
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PRACS : Programme de Renforcement de l’Autonomie et des Capacités Sociales
SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés
UNAFAM : Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux
5
Introduction
Au cours de ma formation, un stage me permet de découvrir la prise en charge des
patients atteints de troubles psychiques dans une clinique institutionnelle où la
problématique de la sortie d'hospitalisation se pose pour une femme : comment
l’accompagner dans sa recherche de logement et son souhait de sortir d'hospitalisation
complète ? Dans cette structure, tous les professionnels de santé sont nommés
indifféremment « moniteurs » et chacun contribue, au travers de tâches quotidiennes et
de médiations, à la libre circulation des pensionnaires dans la clinique et à l'ouverture vers
la citoyenneté. Mais l’accompagnement vers un projet extérieur reste mal défini, qui
accompagne, comment, dans quel but, m’amenant à m’interroger sur le rôle de
l'ergothérapeute dans la sortie d'hospitalisation. Selon l'Organisation Mondiale Santé, un
quart de la population serait touché à un moment de sa vie par un trouble psychique,
causant des répercussions sur la vie personnelle et sociale. Les politiques publiques
s'engagent vers un système organisé avec davantage de structures mettant en place de
nouvelles techniques d'intervention et divers programmes de soins à l'intérieur de la
communauté afin d'éviter les hospitalisations répétitives et de longue durée, et ainsi
favoriser le processus de désinstitutionnalisation (Ailam et al. 2009).
De ce préambule émerge une interrogation : comment l'ergothérapeute peut-il
intervenir dans le processus de désinstitutionnalisation et dans les divers programmes
installés à l'intérieur de la cité.
En premier lieu, nous nous intéressons à l’évolution de l’approche de la prise en
charge en psychiatrie jusqu’à nos jours. Puis, au travers de recherches dans la littérature
scientifique et une enquête exploratoire auprès d’ergothérapeutes, nous définissons la
question de recherche à laquelle nous répondons par la suite grâce à des entretiens
auprès de neuf ergothérapeutes que nous exploitons selon plusieurs méthodes.
6
1. Contexte de justification de l’étude
1.1. Connaissances sur le sujet
1.1.1. L’évolution de la psychiatrie au cours du temps
● L’histoire
Au cours des siècles, les prises en charge en santé mentale en France ont beaucoup
évolué. Au début, le malade mental est perçu comme incurable, enfermé dans des asiles
tenus par des religieux avec tous les individus jugés nuisibles par la société et contraint
au travail forcé. La psychiatrie asilaire est, à cette époque, un lieu d’enfermement et
d’exclusion institutionnelle. En 1905 est fondée une corporation de médecins et
psychiatres asilaires, forts de propositions et d’innovations. Ainsi, en 1920, sont créés les
dispensaires d’hygiène mentale, moins onéreux et traitant la maladie mentale qui
deviendront, en 1995, les services de santé mentale (Matot, 2001).
Durant la Seconde Guerre mondiale, les aliénés subissent de nombreuses
maltraitances conduisant à des milliers de morts. En 1945, les prises en charge
psychiatriques connaissent un véritable tournant, avancées rendues possibles par les
réformes débutées par le syndicat des médecins asilaires durant l’entre-deux-guerres. La
déshumanisation de l’enfermement asilaire est dénoncée. Les visions se modernisent,
aboutissant à une psychiatrie ouverte vers l’extérieur et une humanisation des prises en
charge. Le patient et l’entourage deviennent acteurs de la prise en charge. Une nouvelle
approche apparaît : la psychothérapie collective ou psychothérapie institutionnelle ayant
pour but de favoriser l’activité collective, le travail et les loisirs (Henckes, 2009). Ainsi, la
mise en activité de la personne, comme le décrit François Tosquelles, est indispensable
à la guérison (Robcis, 2016).
Les prises en charge psychiatriques connaissent un nouveau tournant primordial
en 1950 avec la découverte des psychotropes entraînant une diminution des souffrances
psychiques (Coldefy, 2012). Pour remédier au manque de prise en charge des différents
stades de la maladie et à l’engorgement des structures, des secteurs psychiatriques sont
créés en 1960, permettant la planification des équipements, la gestion des équipes et des
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professionnels de soin et la répartition des patients selon leurs besoins (Coldefy, 2012;
Henckes, 2009).
Les mouvements de désinstitutionnalisation de 1970 et 1980 ont permis une
nouvelle vision de la prise en charge psychiatrique, promouvant l’intégration sociale du
patient dans son environnement, l’insertion au plus proche du domicile et le retour à la
citoyenneté. Le but est alors de lutter contre la stigmatisation et d’augmenter la
qualification des professionnels. En 1980 se développent des structures alternatives et
des services sociaux et médico-sociaux comme les Centres Médicaux Psychologiques
(CMP), les services de soins ambulatoires à temps partiel, les équipes de psychiatrie-
précarité, psychiatrie-vieillissante ou de l’adolescent (Coldefy, 2012). Dans ces années
apparaît la réhabilitation psychosociale en France : au croisement de l’enfermement
asilaire et de l’ouverture vers la cité, son rôle est déterminant pour une prise en charge
sociale (Bonsack & Favrod, 2013). Ainsi, selon Magali Coldefy, « la prise en charge des
troubles psychiques est devenue depuis 2005 une priorité des politiques de santé
européennes et mondiales, avec le lancement par l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS) d’un plan d’action en faveur de la santé mentale en Europe. Il est désormais
reconnu qu’une approche des soins équilibrée entre prise en charge ambulatoire et
hospitalière est nécessaire et que les soins de proximité améliorent la qualité de vie de la
majorité des patients. » (2012).
● La psychiatrie ambulatoire
Le terme ambulatoire signifie que les différents types de prise en charge médicale
s’effectuent dans une structure de santé sans hospitalisation à temps complet. Le soin
ambulatoire permet une prise en charge de la personne après la phase aigüe, lors de la
stabilisation des troubles. Les personnes sont en nécessité d’un accompagnement
spécifique à la sortie de l’hospitalisation complète, les soins ambulatoires permettent la
continuité du soin et l’accompagnement dans la communauté (Ferrari et al., 2016). Les
soins ambulatoires sont proposés dans différentes structures :
❖ Les CMP proposant de la prévention, du diagnostic, de l’orientation, des soins et
un accompagnement à la réinsertion.
❖ Les CATTP, qui ont pour rôle le soutien à l’autonomisation de la personne en
proposant des ateliers de groupe thérapeutiques.
8
❖ Les ateliers thérapeutiques ont un rôle d’évaluation de l’autonomie globale de la
personne dans l’objectif d’une réadaptation sociale et professionnelle au travers
d’activités manuelles, sociales et relationnelles (Établissement Public de Santé
Maison Blanche, 2018).
❖ L’HDJ dont la fonction est d’être un lieu de soin et d’accompagnement médico-
social. Les options thérapeutiques valorisées sont la relation et le travail au travers
d’ateliers thérapeutiques. Il favorise la stabilisation et le maintien de la personne
dans la société, mais aussi accompagne les personnes en rechute avant qu’une
hospitalisation à temps complet soit nécessaire (Hanus & Louis, 2010).
❖ Les CRP ont un rôle d’accompagnement centré sur le rétablissement. C’est un
établissement travaillant en collaboration avec les différentes structures médico-
sociales du territoire afin d’offrir un accompagnement global de la personne avec
des troubles psychiques sévères (Centre ressource Lyon Vinatier, 2020).
❖ Les associations sont des alternatives complémentaires aux réseaux de soins
médicaux en France. Elles apportent un soutien aux personnes souffrant de
troubles psychiques et à leurs proches. Elles permettent de favoriser la continuité
des soins en psychiatrie.
Cette évolution importante au cours du temps est principalement induite par
l’émergence d’une meilleure appréhension de la maladie mentale et une nouvelle
considération de la personne.
1.1.2. Évolution des termes définissant les troubles psychiques
Les termes définissant les troubles psychiques ont évolué au cours des siècles
permettant une évolution des mentalités et des modes de prise en charge. Les
changements débutent au XIXe siècle avec l’apparition du terme « hygiène mentale »
désignant « l’ensemble des moyens d'ordre éducatif, prophylactique ou psychothérapique
mis en œuvre pour maintenir la santé mentale de la population et, si possible, prévenir
l'apparition ou l'aggravation des troubles psychiques » (Larousse, 2019). Au travers de ce
terme, on reconnaît une nécessité de créer des espaces spécifiques à la prise en charge
de la maladie mentale. Au milieu du XIXe siècle, l’hygiène mentale devient une
préoccupation de santé publique, elle ne concerne plus uniquement les malades, mais
9
toute la population. Elle évolue vers une pratique préventive et favorise le dépistage, le
traitement et l’adaptation du milieu de vie.
Ce n’est qu’en 1948 que l’OMS, lors de sa création, propose une définition de la santé
pour répondre aux questions de santé publique, « la santé est un état de complet bien-
être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie
ou d’infirmité » (OMS, 2019). Après l’intervention de l’OMS, l’hygiène mentale devient la
santé mentale et une question d’intérêt public. Ainsi débutent des campagnes de
promotion et de prévention de la santé. Le comité d’experts de l’OMS constate un manque
de moyens humains et thérapeutiques et préconise une prise en charge préventive de
l’adulte et de l’enfant afin de réduire les risques de chronicisation de la maladie. Puis
l’OMS redéfinit spécifiquement la santé mentale : « la santé mentale est un état de bien-
être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la
vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté. Dans ce sens
positif, la santé mentale est le fondement du bien-être d’un individu et du bon
fonctionnement d’une communauté » (OMS, 2019). Cela permet de ne plus considérer le
bien-être de l’individu seul, mais celui de son accomplissement dans la société. Les
questions du quotidien de l’individu, de ses difficultés, de ses capacités d’adaptation à la
collectivité sont posées. La santé mentale devient l’affaire de tous, car on s’interroge sur
l’influence de l’environnement sur la personne. La multiplication des médias et des
associations d’usagers, en communiquant sur la maladie psychique, favorisent sa
banalisation et le regard sur la personne malade. Cela permet de lutter contre les préjugés
et la stigmatisation, rendant l’environnement plus favorable (Veit, 2019). Ainsi les prises
en charge ambulatoires deviennent possibles et l’insertion des patients vers la
communauté est facilitée.
En 2005, une nouvelle loi redéfinit le handicap en incluant désormais le handicap
psychique : « constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d'activité
ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une
personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs
fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap
ou d'un trouble de santé invalidant » (Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 relative à l’égalité
des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
(J.O. 16 mai 2020)). L’UNAFAM définit le handicap psychique : les capacités
10
intellectuelles sont intactes, c’est la possibilité de les utiliser qui est déficiente. Celui-ci est
« caractérisé par un déficit relationnel, des difficultés de concentration, une grande
variabilité dans la possibilité d'utilisation des capacités alors que la personne garde des
facultés intellectuelles normales » (UNAFAM, 2005). Grâce à la loi de 2005, de nouvelles
reconnaissances voient le jour pour la personne atteinte de troubles psychiques comme
la compensation du handicap par des aides au logement, à l’emploi et à des
compensations financières afin de répondre aux besoins de la personne (Veit, 2019).
Dans l’objectif d’un soutien mutuel face aux difficultés rencontrées lors de l’insertion
sociale, professionnelle et citoyenne, les groupes d’entraide mutuelle se créent et
s’organisent sous forme d’associations. Ces groupes visent à réduire l’isolement et à
proposer des activités favorisant le bien-être et les liens sociaux. À la suite de la loi de
2005, la politique publique autour du handicap psychique s'accroît donnant naissance au
« plan psychiatrie et santé mentale ». Les services d’accueil spécifique au handicap
psychique se multiplient notamment les résidences accueil, les maisons relais ou les
pensions de famille. L’articulation entre sanitaire-social-médicosocial s’enrichit avec la
création de places dans les MAS, les FAM et les SAMSAH (Barrès, 2010). Cet
accroissement du maillage sanitaire permet une meilleure continuité des soins et une plus
grande coordination de la prise en charge répondant aux besoins et au projet de vie de la
personne selon une démarche pluridisciplinaire (Leplège et al., 2015). Mais l’acceptation
du handicap dit psychique reste une étape difficile pour la personne et ses proches et
nécessite du temps avant de parvenir à construire un projet de vie (Bonamour Du Tartre,
2010).
L’évolution des modes de pensée sociétale et l’élaboration de lois autour du handicap
psychique ont favorisé une diminution des idées reçues sur la personne atteinte de
troubles psychiques, promouvant une meilleure acceptation de celle-ci dans son
environnement. Ainsi, grâce à un environnement plus favorable et moins stigmatisant, les
prises en charge vers l'extérieur de l’institution deviennent possibles tout comme la
réinsertion sociale et professionnelle.
11
1.1.3. La réinsertion sociale
La législature actuelle s’oriente vers la désinstitutionnalisation des personnes
présentant une pathologie psychique. Afin de parvenir à cet objectif, une stratégie
d’optimisation des prises en charge est nécessaire. Elle vise la rémission et la prévention
des rechutes. Le but est de restaurer et maintenir l’insertion sociale de la personne afin
d’obtenir un rétablissement optimal dans une vie active et sociale (Pachoud, 2013). Le
code de la santé publique (Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 relative à la modernisation
du système de santé (J.O. 28 janvier 2016)) énonce : « La politique de santé mentale
comprend des actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de
réinsertion sociale. Elle est mise en œuvre par des acteurs diversifiés intervenant dans
ces domaines, notamment les établissements de santé autorisés en psychiatrie, des
médecins libéraux, des psychologues et l'ensemble des acteurs de la prévention, du
logement, de l'hébergement et de l'insertion », oeuvrant dans un but d’amélioration de la
continuité des soins.
Il existe des subtilités de vocabulaire entre les différentes prises en charge que l’on peut
nommer réadaptation, réhabilitation ou réinsertion :
G. Riou, C. Poullain et I. Katsaros définissent la réadaptation comme une « réintégration
de la personne dans son environnement antérieur ou le démarrage de nouveaux projets »
grâce au développement des habiletés personnelles (Riou et al., 2016).
La réhabilitation, selon Riou et al, cherche à redonner à la personne « toute sa dignité,
soutenir sa capacité d’émancipation et son pouvoir d’agir dans la société ».
La réinsertion apparaît comme au confluent des deux méthodes, car elle permet
l'accompagnement de la personne vers une vie autonome au travers du développement
des habiletés sociales. Elle peut être abordée en plusieurs temps : premièrement, les
habiletés sont développées afin de faciliter les activités quotidiennes simples. Puis, vient
le temps de l'accompagnement de l’autonomisation à l'extérieur de l’institution. Le but est
d’éviter les rechutes et de permettre le maintien à l'extérieur de l’institution grâce aux
aides apportées par les structures psychiatriques ambulatoires. La réinsertion sociale a
pour objectifs le retour à l’autonomie dans la vie quotidienne, les activités
occupationnelles ou l’emploi, le tout en lien avec le projet de vie de la personne
(Hernandez, 2016).
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Ces trois termes se rejoignent en un but commun qui est le rétablissement et
l’autonomisation de la personne dans la vie communautaire. Dans ce mémoire, nous
utiliserons le terme de réinsertion sociale pour évoquer le rôle des structures permettant
le maintien des personnes présentant des troubles psychiques dans leur environnement.
Selon Ellen Corin et Gilles Lauzon, il existe trois axes principaux à la réinsertion
sociale. La prise en charge est alors orientée dans ces trois axes qui vont permettre le
rétablissement de la personne (Corin & Lauzon, 1988) :
1) Les relations sociales : elles comprennent les relations et les soutiens sociaux,
l’objectif étant de maintenir une vie relationnelle épanouissante pour la personne
au travers d’activités sociales. Le soutien va être apporté par les proches, la famille,
la structure accueillant la personne afin de lui apporter un cadre rassurant et un
environnement stable.
2) Les rôles sociaux : sont un imbriquement attendu de comportements, de droits,
de normes, d’obligations qui s'adaptent à un contexte social au vu d’un statut social
donné. L’accès à un rôle social permet d’entrevoir la personne comme acteur dans
un environnement précis apportant une légitimité au sein d’un groupe social.
3) L’espace-temps : il comprend l’organisation, la circulation dans l'environnement,
les rencontres, les activités. Il apparaît important que l'environnement soit un
espace rassurant où le patient peut trouver son autonomie (Semal & Revillion,
2009). La structure accueillant la personne dans le cadre de la réinsertion sociale
va avoir pour rôle de comprendre les contraintes auxquelles la personne se heurte
afin de les diminuer et de favoriser son intégration sociale.
Selon Ram A. Cnaan, Laura Blankertz, Karlyn W. Messinger et Jérôme R. Gardner,
la réhabilitation psychosociale ou la réinsertion sociale est fondée sur un ensemble de
théories favorisant l'indépendance et le développement des personnes atteintes de
troubles psychiques. Ils définissent treize principes indispensables à la réhabilitation
psychosociale permettant de nommer une prise en charge en ces termes (Cnaan et al.,
1988) :
1) Utiliser au maximum les capacités humaines : chaque individu possède des
capacités pour améliorer son niveau de fonctionnement. Le but est de motiver la
13
personne à exploiter ses capacités sociales, émotionnelles, cognitives et
instrumentales.
2) Doter l'individu de compétences : l’objectif est d’apprendre ou réapprendre à la
personne les compétences nécessaires à une vie autonome en communauté, ces
apprentissages renforcent les capacités relationnelles, de résolution de problème
et d'adaptabilité. Une évaluation des compétences existantes doit être faite en
amont.
3) Autodétermination : la prise en charge prend en considération les droits, les
capacités, les connaissances de l'individu pour participer à la prise de décision et
aux conséquences qu'elle entraîne dans sa vie. Elle consiste aussi en
l'apprentissage de la gestion de situations stressantes.
4) Normalisation : le but est de permettre le fonctionnement de l'individu au sein de
la communauté en autonomie totale. Donner la possibilité de participer à une vie
associative, avoir un logement adéquat, faire des achats dans la communauté...
Le développement et l’évaluation des compétences doivent être faits en milieu
écologique.
5) Individualisation du soin : le soin doit être adapté aux besoins, compétences,
désirs de l'individu et avancer au rythme de celui-ci. Il nécessite l’évaluation des
compétences de la personne par rapport à un environnement et de déterminer ce
à quoi elle ne peut accéder seule.
6) Engagement du personnel : le personnel doit persévérer, croire aux capacités, à
la réussite et aux progrès de l'individu même en cas d'échec et d'abandon. Cet
engagement permet de limiter l'abandon du soin.
7) Déprofessionnalisation de l'accompagnement : la relation entre le thérapeute
et la personne concernée est basée sur une relation partenariale. Le professionnel
accompagne la personne dans sa globalité et peut interagir face à l’ensemble des
problèmes rencontrés. De plus, il a pour rôle de guider l’individu vers une vision
plus réaliste des troubles et de l'environnement.
8) Intervention précoce : l’intervention doit être rapide, dès lors que les premiers
signes de décompensation sont observés afin d'éviter les récidives, de préserver
les compétences acquises et les liens avec la cité.
9) Approche environnementale : l'environnement doit être structuré comme un
soutien quotidien à la personne. Elle inclut l’accompagnement des familles, des
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proches et le développement du réseau social. Le but est de limiter l'isolement et
la discrimination.
10) Changer l'environnement : l’objectif est de normaliser, structurer, rééduquer
l'environnement en éduquant la population vers une acceptation des pathologies
psychiques et une inclusion de la personne.
11) Aucune limite à la participation : il ne doit pas avoir de critères de sélection ni
de durée limite à l'accompagnement.
12) Processus centré sur le travail : l’un des piliers de la réinsertion est de permettre
l'accès à un travail, à une rémunération favorisant la normalisation, tout en
développant l'estime de soi, les contacts sociaux, l'indépendance.
13) Suprématie sociale plutôt que médicale : le but est de sortir d’un modèle médical
(symptômes, déficiences, traitements…) et de s’orienter vers le renforcement des
compétences et de l'environnement social pour permettre à la personne une vie
équilibrée, gérant le stress et les imprévus. Il est aussi de développer le travail avec
les structures complémentaires pour développer le réseau extérieur.
L’ergothérapie a une place importante dans ce processus de réinsertion sociale. Elle
permet, grâce à sa vision holistique, d’imaginer une prise en charge s’intéressant à la
personne dans sa globalité. De plus, lors de la réinsertion, les problèmes les plus souvent
rencontrés sont liés aux activités quotidiennes qui font partie intégrante de la profession
d’ergothérapeute (Hernandez, 2016).
1.1.4. L’ergothérapeute en psychiatrie
L’ergothérapie est une profession reconnue officiellement en France en 1971 suite à
la création du Diplôme d’État d’Ergothérapie comprenant un programme de formation
officiel. Elle s’adresse à tous types de public : enfant, adulte, personne âgée.
L’ergothérapeute travaille sur prescription médicale (Alexandre et al., 2010). Selon
l’ANFE, « l'objectif de l'ergothérapie (occupational therapy) est de maintenir, de restaurer
et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et efficace. Elle
prévient, réduit ou supprime les situations de handicap en tenant compte des habitudes
de vie des personnes et de leur environnement. L'ergothérapeute (occupational therapist)
est l'intermédiaire entre les besoins d'adaptation de la personne et les exigences de la vie
15
quotidienne en société » (ANFE, 2019). C’est une profession qui vise à réduire et
compenser les limitations de participation grâce à des actions de rééducation, de
réadaptation, de réinsertion et de réhabilitation psychosociale (Hernandez, 2016).
En psychiatrie, l’une des premières définitions du métier, par Philippe Pinel, est
l’utilisation du travail comme un acte de soins. Le travail permet l’insertion du patient dans
la dynamique quotidienne. L’ergothérapeute met alors en place un cadre permettant à la
personne d’exprimer librement ses émotions, sa parole et de se sentir en sécurité. Puis il
développe des ateliers d’ergothérapie où les patients se retrouvent autour d’activités
artisanales permettant de développer des compétences sociales, communicationnelles,
cognitives (Mattei, 2008). La thérapie par l’activité permet de favoriser la mise en action
du patient, un environnement stable et de redonner des responsabilités à la personne. De
ce fait, la personne est conduite vers la possibilité de vivre une vie autonome (Robcis,
2016).
La prise en charge est divisée en différentes étapes mises en place par
l’ergothérapeute. Premièrement, il contribue à l’élaboration du dossier du patient. Créé
depuis la loi de mai 2001, ce dossier « contribue à une amélioration de la qualité de soin
et une meilleure utilisation des ressources » (ANAES, 2002). Il est constitué d’un recueil
de données, des évaluations initiales et permet d’identifier les paramètres de vie de la
personne, ses habitudes de vie et ses loisirs. Ces données aident à déterminer les
paramètres, à définir le diagnostic ergothérapique et le cadre conceptuel. Puis
l’ergothérapeute, en lien avec le projet de vie de la personne, établit un plan d’intervention,
des objectifs et des moyens de prise en charge (Riou et al., 2016).
L’évolution des prises en charge psychiatriques est due aux mutations sociétales,
citoyenne, thérapeutique. Elle diminue les ruptures de soins, développe l’engagement du
patient dans la société et dans son rôle de citoyen. Le thérapeute prend alors une place
d’accompagnant dans le projet de vie de la personne, l’amenant à mettre en évidence ses
compétences afin qu’elle puisse s’impliquer dans ses soins (Riou et al., 2016).
L’ergothérapeute joue un rôle de soutien et d’accompagnement dans la participation
sociale. Au travers de ses ateliers thérapeutiques, l’ergothérapeute va permettre la
réinsertion sociale et professionnelle (Mattei, 2008).
16
1.2. Enquête exploratoire
L'enquête exploratoire vient interroger la pratique de terrain dans différentes
structures psychiatriques. Elle questionne des ergothérapeutes sur trois points : dans
quelles structures exercent-ils, la réinsertion sociale est-elle mise en place dans leur
service et y participent-ils en tant qu’ergothérapeutes. Huit ergothérapeutes sont alors
interrogés. Ils pratiquent dans différents types de structures psychiatriques : en HDJ, en
unité intrahospitalière, en CRP, en CATTP et en CMP. Dans ces structures, la réinsertion
sociale de la personne est mise en place par les différents membres de l'équipe
pluridisciplinaire. Tous les ergothérapeutes participent. Par conséquent, la réinsertion
sociale semble être mise en place dans les différents types de structures hospitalières
existantes en psychiatrie avec la participation de l'ergothérapeute, certains précisant que
les objectifs et les moyens ne sont pas les mêmes selon si la structure est intra ou extra
hospitalière.
1.3. Question de recherche
La revue de littérature retrace l’évolution de la perception de la personne atteinte
de troubles mentaux grâce aux avancées politiques, économiques, sociales ayant permis
de la déstigmatiser. Grâce à ces évolutions, les types d’hospitalisation ont pu se
diversifier, permettant la désinstitutionnalisation et le retour à la citoyenneté du patient. Il
en a découlé la nécessité de créer des structures ambulatoires facilitant la continuité de
soin et la réinsertion de la personne dans la société grâce au développement des
habiletés. La réinsertion sociale et le travail des habiletés relèvent des compétences de
l’ergothérapeute qui contribue à cette prise en charge.
L'enquête exploratoire auprès d’ergothérapeutes permet de confirmer l'utilisation
de la réinsertion sociale avec les personnes atteintes de troubles psychiques. Ainsi, nous
nous interrogeons sur le rôle de l'ergothérapeute dans ce type d'accompagnement, sur
les objectifs et les moyens mis en place, sur l’identification de facteurs facilitateurs et
obstacles à la réinsertion sociale. Comme le fait ressortir l'enquête exploratoire, la
réinsertion sociale est utilisée en intra et en extrahospitalier, nous amenant à nous
17
interroger sur les différences de modalités d'accompagnement entre les différentes
structures.
Comment l’ergothérapeute contribue-t-il à la réinsertion et au maintien dans la
société de la personne atteinte de troubles psychiques tout au long de son
histoire institutionnelle ?
1.4. Le cadre éthique
La rédaction de ce mémoire d'initiation à la recherche est soumise à un cadre
éthique. L’étudiant s’engage à respecter la dignité, la vie privée et la confidentialité de la
personne, de respecter l'anonymat. Il doit aussi s’assurer que la sécurité physique et le
bien-être psychologique de l’individu ne soient pas affectés. L’étudiant se doit de
demander l'autorisation de la personne lors de la prise de photographie et
l’enregistrement d’entretien. De plus, un consentement libre et éclairé doit être donné
avant chaque entretien. Pour cela, un formulaire d’information et de non-opposition sera
délivré à l’ergothérapeute en amont (annexe I). Pour conclure, l'IUFE s’assure du passage
en comité d'éthique du cadre éthique de la recherche avec réception d’un avis favorable.
18
2. Méthodologie de la recherche
2.1. Choix de la population
L’objectif de cette étude est de mieux identifier et comprendre l’intervention de
l’ergothérapeute lors de la réinsertion et du maintien dans la société de la personne
atteinte de troubles psychiques. Cette recherche a pour but de distinguer les différents
moyens mis en place tout au long du parcours de soin de la personne, de l’intrahospitalier
vers l’extrahospitalier. Pour répondre à cet objectif, nous avons questionné, par le biais
d’entretiens, des hommes et des femmes diplômés d’état en ergothérapie avec une
expérience professionnelle supérieure à trois ans, travaillant dans une structure
psychiatrique et intégrant la réinsertion sociale dans leur accompagnement. Nous avons
sélectionné des structures psychiatriques dans la région Auvergne Rhône-Alpes que nous
avons ensuite contactées afin d’obtenir les coordonnées des ergothérapeutes. Puis des
entretiens ont été convenus avec les thérapeutes, soit par téléphone, soit en face-à-face,
selon leur localisation géographique. Neuf ergothérapeutes de la région Auvergne Rhône-
Alpes ont répondu à la grille d’entretien. Deux entretiens se sont déroulés en face à face
et sept ont été réalisés par téléphone. L'échantillonnage ci-dessous a permis de définir
un panel diversifié d’ergothérapeutes interrogés.
19
Tableau I : Échantillonnage des participants
N° ergothérapeute
N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9
Année d’obtention du diplôme d’État
2008 2003 2005 2013 2016 1998 1983 2005 2017
Expérience en
psychiatrie
3 -10 ans X X X X X
10 - 20 ans X X
20 - 30 ans X
30 - 40 ans X
Structure Intrahospitalier X X X
Extrahospitalier X X X X X X X X
Service HDJ X X X
CRP X X X
CMP X X
CATTP X X
SAMSAH X
Institut de formation X
Préparation à la sortie
X
2.2. Choix de l’outil
Dans un premier temps, il convient d’expliciter le choix de la méthode qualitative
utilisée pour réaliser la recherche. Elle permet d'appréhender les phénomènes sociaux
dans leur contexte naturel, tout en leur apportant un sens. C’est une méthode permettant
d'interpréter les données en tenant compte de la valeur que leur donne chaque
ergothérapeute. Pour répondre à l’objectif de cette étude, qui est de mieux identifier et
20
comprendre l’intervention de l’ergothérapeute, il a été nécessaire d’interroger des
thérapeutes sur leurs pratiques quotidiennes au travers de la méthode qualitative. Le
recueil de données s’est fait sous forme d’entretiens individuels semi-directifs.
La construction de la trame d’entretien (annexe II) a eu pour but de concrétiser la
pratique de la réinsertion sociale au travers d’un échange avec un ergothérapeute.
L’objectif de ces entretiens ont été de définir les différents moyens utilisés par
l’ergothérapeute dans la réinsertion et le maintien de la personne dans la société ainsi
que de déterminer les obstacles et les éléments facilitateurs. L’entretien a été divisé en
trois parties :
❖ La première partie présente l’ergothérapeute et la structure dans laquelle
il exerce. Ces données ont été recueillies afin de construire l'échantillonnage
et de croiser, durant l’analyse transversale, les informations entre les
structures d’intervention et les réponses données par les ergothérapeutes.
❖ La seconde partie aborde le concept de réinsertion et du maintien de la
personne dans la société. Elle permet de définir les buts, les objectifs, les
moyens utilisés par l’ergothérapeute durant l’accompagnement de la
personne. Cette partie sera, lors de la discussion, confrontée aux données
recueillies lors des recherches bibliographiques afin de comparer la vision
théorique du concept de réinsertion, définie par certains auteurs, avec
l’application pratique de l’ergothérapeute.
❖ La troisième partie a pour but de faire émerger les obstacles et les
facilitateurs à la réinsertion de la personne dans la société. Elle permet
d’étudier les difficultés rencontrées lors de la mise en place du concept et
les répercussions qu’elles peuvent engendrer sur la personne et son
rétablissement.
2.3. Mode d’analyse des données
Dans un premier temps, les entretiens ont été enregistrés puis retranscrits. Ils ont
été traités un à un afin de recueillir les informations délivrées par chaque ergothérapeute.
Ceci a permis l’analyse longitudinale des entretiens et le tri, sous forme de mots clés, des
données par thématique. Les thématiques ont été définies en fonction des questions de
21
la grille d'entretien. Nous avons été à la recherche de récurrences, de liens logiques, de
divergences entre les interviewés.
Dans un second temps, a été mise en place une lecture transversale des données
recueillies plus tôt. Cette méthode a permis de rapprocher les différentes réponses
obtenues sur un thème donné, afin de confronter les avis et voir émerger les points
communs et les divergences dans les pratiques ergothérapiques. Cette analyse
transversale a été divisée en deux temps, une analyse globale des neuf entretiens et une
analyse en fonction du lieu d’exercice de l’ergothérapeute.
Les données traitées ont été par la suite analysées et comparées au concept
abordé plus tôt dans la recherche. Cela a permis de traduire ce qu’il se passe sur le
terrain.
22
3. Analyses des données et résultats
3.1. Analyse longitudinale
Cette analyse a été réalisée en ayant recours à un mode opératoire appliqué à
tous les entretiens. Dans un premier temps, neuf thématiques ont été définies en fonction
des questions de la grille d’entretien et sont : lieux d’intervention, buts/objectifs, bilans,
moyens individuels, moyens de groupe, collaborateurs, moment de la maladie,
facilitateurs, obstacles. Puis, pour chaque retranscription, les réponses ont été extraites
puis répertoriées par thématique dans un tableau (annexe III à XI) et résumées ci-
dessous.
❖ Ergothérapeute 1 (E1)
Lieux d’intervention : E1 travaille en structure hospitalière et intervient sur l’hospitalisation
complète, l’HDJ, le CRP et le Centre Expert Schizophrénie. La réinsertion sociale est
abordée dans tous ces services avec des moyens différents de mis en place.
Buts/objectifs : ils sont définis différemment en fonction des services.
Dans le service d'hospitalisation complète, les buts sont : travailler sur la poursuite de
l'activité à l'extérieur de l'institution, permettre de sortir de l'isolement, favoriser la
socialisation, favoriser la mise en mouvement, évaluer les compétences permettant le
retour à domicile, verbaliser les émotions et améliorer l’autonomie.
En HDJ, continuité de l'hospitalisation, ces buts reviennent avec un accompagnement
plus accentué autour de l’accès aux associations de ville et aux GEM.
Au CRP, le but est de travailler les compétences psychosociales et cognitives ainsi que
les connaissances sur la maladie.
Au Centre Expert Schizophrénie, l'objectif est le diagnostic et la définition du projet de vie
en fonction des besoins de la personne.
Bilans : pour définir les objectifs en service intra et en HDJ, E1 identifie les demandes
grâce à un entretien avec le patient et aux observations faites lors des activités en atelier
ou de l’atelier cuisine thérapeutique. Lorsque cela n'est pas possible pour les
psychologues, E1 réalise des bilans cognitifs. Sur le Centre Expert Schizophrénie, E1
23
réalise les bilans ELADEB1 et AERES2 qui recueillent les demandes et les besoins des
patients. Ces bilans sont aussi réalisés dans le CRP, mais par les infirmiers et
psychologues formés aux bilans par l'ergothérapeute.
Moyens individuels : pour répondre aux objectifs dans les services intra et HDJ, où E1
intervient autrement que pour des évaluations ou des conseils, les moyens mis en place
sont des accompagnements dans les associations de ville pour retrouver des loisirs, des
mises en situation cuisine et courses pour évaluer les capacités du patient à un retour à
domicile afin de l'orienter vers un foyer, un appartement thérapeutique ou un appartement
individuel et de définir les besoins de la personne en aides extérieures supplémentaires.
E1 met aussi en place des activités artisanales et des jeux de société.
Moyens de groupe : E1 organise avec une art-thérapeute un atelier théâtre et participe à
certains modules des groupes de psychoéducation PRACS3.
Collaborateurs : E1 collabore avec l’équipe pluridisciplinaire de chaque service, les GEM,
les associations de ville ou spécialisées, les familles, une art-thérapeute et les
ergothérapeutes d'autres services du CHU.
Moment de la maladie : il est nécessaire que la personne soit stabilisée.
Facilitateurs : E1 cite les accompagnements en extérieur, la pérennisation de l'activité, la
réassurance de la personne, l'adhésion au projet, la collaboration pluridisciplinaire,
l'autonomisation et la variété d'activités.
Obstacles : à l'inverse, le manque de moyens humains, de temps des soignants, de place
pour les groupes sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne.
❖ Ergothérapeute 2 (E2)
Lieux d’intervention : E2 travaille en intrahospitalier et a exercé en extrahospitalier dans
le passé. Le but de l'ergothérapeute est de faire le lien entre les structures intra et extra
hospitalières pour favoriser la continuité du soin.
1 ELADEB est un outil évaluant, au moyen d’auto-questionnaires, les difficultés et les besoins de la personne. Son but est de définir des objectifs nécessaires à la réhabilitation du patient (Pomini et al., 2011). 2 AERES est un outil d’auto-évaluation des ressources (qualités personnelles, loisirs, passions, ressources sociales/environnementales) permettant de faire un bilan sur les ressources intactes de la personne et la mobilisation de celles-ci face à différentes problématiques (Bellier, 2017). 3 Programme de psychoéducation de groupe sensibilisant les patients aux problèmes rencontrés au quotidien (gestion de l’argent, gestion du temps, communication, loisirs, présentation de soi) (Hervieux et al., 2007).
24
Buts/objectifs : E2 définit comme buts : respecter les besoins et demandes de la
personne, la socialiser au travers de l'activité, favoriser l'ouverture vers la cité, prendre du
plaisir à faire et le retranscrire par la suite à l’extérieur, prendre des initiatives, valoriser
au travers de l’activité. La réinsertion a pour objectif de créer des points de repère fiables
à l'extérieur de l'institution pour rassurer la personne et favoriser son engagement. Il est
aussi important d'améliorer l'autonomie dans la vie quotidienne, les déplacements, la vie
professionnelle et familiale.
Bilans : pour définir les objectifs propres à la personne, E2 fait un entretien pour
déterminer ses envies et l’enrichi d’observations lors d’ateliers. L'épuisement de
l'entourage est un facteur à prendre en compte dans le projet de vie de la personne. Les
objectifs sont réévalués tous les six mois par l'équipe pluridisciplinaire.
Moyens individuels : les prises en charge individuelles sont essentiellement faites en
intrahospitalier comme des accompagnements du patient à l'extérieur dans les transports,
les associations, les GEM afin de le rendre autonome. Il y a aussi des ateliers artistiques
avec la création de projets individuels dans l'idée de leur apprendre la prise d'initiative, la
manipulation, les contraintes techniques. En extrahospitalier, elle utilise peu les
accompagnements individuels sauf en cas de projet précis pour une personne.
Moyens de groupe : les prises en charge en groupe sont plus utilisées en extrahospitalier
dont : un atelier cuisine, préparation du budget et courses, des sorties culturelles en
rapport avec un projet artistique lors de l'atelier transversal nommé « humanisation », des
médiations avec le Dixiludo®, le photolangage, la revue de presse pour travailler la
verbalisation et les compétences sociales, des séjours thérapeutiques pour évaluer
l’autonomie et le comportement des patients dans un autre milieu.
Collaborateurs : E2 collabore avec une équipe pluridisciplinaire, les associations de ville,
les GEM, les ESAT, les CMP et les CATTP.
Moment de la maladie : il est nécessaire que la personne soit stabilisée pour mettre en
place la réinsertion qui doit être investie dès l'entrée dans la maladie afin de limiter la
chronicisation et l’isolement.
Facilitateurs : E2 cite le traitement stabilisé, une bonne connaissance de la maladie,
l'alliance thérapeutique, un cadre sécurisant et contenant, la prise en charge de la
personne dans sa globalité, l’adhésion au projet, la confiance, le suivi des envies et
besoins du patient, la définition d’objectifs et sous-objectifs atteignables ainsi qu’une
cohérence et une dynamique d'équipe.
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Obstacles : E2 évoque la famille et le patient n'adhérant pas au projet, le manque de
moyen et de personnel causant un épuisement des équipes, les changements récurrents
de personnel, la ruralité, la stigmatisation, un cadre non rassurant au sein des
associations et la persistance de troubles du comportement.
❖ Ergothérapeute 3 (E3)
Lieux d’intervention : E3 travaille dans un CRP. Bien qu’orienté par son médecin ou
psychiatre, le patient vient uniquement de son plein gré, car ce n’est pas un soin
obligatoire, mais un soin supplémentaire d'amélioration de la qualité de vie.
Buts/objectifs : E3 décrit des objectifs établis dans un premier temps par le patient puis
réévalués en fonction des difficultés et besoins émergeant durant le bilan. La demande
initiale est souvent centrée sur le travail, mais, par la suite, d'autres objectifs apparaissent
prioritaires comme améliorer les fonctions cognitives (cognition froide, cognition sociale),
les relations, l’autonomie, l'organisation quotidienne, l'entretien du logement, la gestion
de l'argent, la connaissance de la maladie ou reprendre une activité de loisirs. E3 ajoute
que si les objectifs de la personne ne sont pas atteignables, il est alors primordial de
mettre en place des sous-objectifs afin de favoriser la réussite et d’éviter le
découragement. Le CRP a pour fonction de soutenir, accompagner et proposer des
stratégies aux personnes qui le demandent. Étant une structure non médicalisée, les
patients sont obligatoirement suivis à l'extérieur par un médecin ou une équipe médicale.
Bilans : afin de définir les objectifs, un bilan en trois parties est réalisé, comprenant un
entretien médical, un bilan neuropsychologique et un bilan des habitudes de vie
quotidienne. E3 participe à ce troisième bilan qui interroge les différentes sphères de la
vie quotidienne (toilette, alimentation, entretien, loisirs…) afin de déterminer les besoins
et les difficultés de la personne. Il s’inspire du bilan canadien CASIG4.
Moyens individuels : ce sont des mises en situation et des accompagnements individuels,
à domicile ou en extérieur, afin de permettre à la personne d'être actrice de sa prise en
charge. Par exemple, E3 peut accompagner la personne pour passer le bac, entrer en
licence, en Brevet de Technicien Supérieur (BTS), travailler en milieu protégé, trouver un
logement, faire des démarches administratives, faire les courses.
4 Le CASIG évalue les habiletés et les besoins de la personne à court et moyen terme grâce à une auto-évaluation suivie d’une évaluation des compétences par le professionnel (Lecomte & Wallace, 2012).
26
Moyens de groupe : E3 met en place des groupes cognitions sociales avec de
nombreuses mises en situation. Le CRP met aussi en place l'ETP qui permet le partage
d'expériences sur la maladie, les traitements, les symptômes résiduels, les
décompensations, les pertes cognitives.
Collaborateurs : pour optimiser l’accompagnement, les suivis en extérieur se font en
binôme. De plus, E3 collabore avec une équipe pluridisciplinaire, différentes associations,
les psychiatres traitants, les familles, les ESAT, les CMP, les GEM et les centres sociaux.
Moment de la maladie : il est nécessaire que le patient soit stabilisé pour qu'il soit réceptif
aux moyens mis en place. E3 ajoute qu’elle alerte les équipes médicales lors d’une
rechute pour favoriser la continuité des soins.
Facilitateurs : ce sont la stabilisation du traitement, la connaissance de la maladie, la
connaissance de soi, l’acceptation des troubles, l'adhésion au projet, la relation
thérapeutique, le cadre sécurisant, la réponse aux besoins et envies de la personne, mais
aussi le fait que le CRP soit une structure extérieure aux soins et neutre face aux échecs
passés de la personne.
Obstacles : ce sont le traitement interrompu, l'instabilité psychique, un projet inadapté à
la personne, des objectifs irréalisables, la stigmatisation et un manque de bienveillance
de la part de certaines associations accueillant les personnes.
❖ Ergothérapeute 4 (E4)
Lieux d’intervention : E4 travaille au sein d'un centre hospitalier, mais elle est rattachée à
plusieurs services du secteur. Les médecins lui font une prescription pour des patients de
l'intra comme de l'extra. Elle intervient ainsi dans les CMP, l’HDJ et les unités
intrahospitalières.
Buts/objectifs : elle intervient souvent auprès de personnes très isolées à domicile, E4
définit des buts qui sont : faire sortir les personnes de l'isolement et les axer vers des
associations culturelles, des GEM, des CCAS, l'aide alimentaire pour mieux gérer leur
budget et privilégier des activités peu anxiogènes et procurant du plaisir. Les objectifs
sont définis en collaboration avec le patient afin de répondre à ses besoins propres et
permettant d'encourager l'inscription dans la société, l'investissement, de valoriser
l'estime de soi et gérer l'anxiété. E4 ajoute que l’accompagnement nécessite un
investissement et du temps aux soignants.
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Bilans : pour définir les objectifs, E4 utilise les observations faites lors de mises en
situation où la personne est en autonomie afin de définir et stimuler les capacités
existantes de la personne.
Moyens individuels : ce sont majoritairement des prises en charge individuelles, des mises
en situation et accompagnements répétés plusieurs fois afin de les inscrire dans une
routine. E4 ajoute « on commence par faire avec et puis après s'installe le faire faire,
quand on voit que le patient nous guide et n'a plus besoin de nous pour faire les choses,
là on se dit que c'est tout gagné ». E4 souligne l’importance de la stimulation et de la mise
en place de stratégies, d’outils pour permettre le faire seul (planning, carte, plan, liste de
repas hebdomadaires) ainsi que l’aide à la réorganisation du quotidien. E4 privilégie les
moyens mettant en avant les capacités de la personne et utilisant ce qu’elle peut faire
seule. E4 est un soutien, une aide extérieure, elle peut aussi accompagner les familles et
les proches lors des rencontres au domicile.
Moyens de groupe : E4 coanime un groupe avec plusieurs modules sur les sorties où il
est évoqué les différentes orientations, lieux, mais aussi le plaisir de sortir, les émotions
ressenties, comment trouver une activité et l'organiser. Elle participe aussi à l'ETP qui
permet d'apprendre à vivre avec sa maladie, de discuter des impacts au quotidien,
d’essayer de trouver des stratégies à mettre en place et d'évoquer les vulnérabilités et
sensibilités face à l'extérieur et aux activités sociales.
Collaborateurs : Elle collabore avec les différentes équipes pluridisciplinaires des
services, les professionnels de foyers où les patients résident, les infirmiers libéraux, les
aides ménagères, les curateurs et tuteurs, les CCAS, les SAMSAH et les différentes
associations accueillant des patients.
Moment de la maladie : il est nécessaire que la personne soit stabilisée. Quand un délire
à bas bruit persiste malgré le traitement, il est nécessaire qu’il n'entrave pas le quotidien
pour éviter la mise en échec non bénéfique.
Facilitateurs : ils sont l'entourage stimulant et bienveillant, le temps, la répétitivité, l’estime
de soi et la motivation du patient.
Obstacles : ils sont la priorisation du budget, la gestion des avances de budget avec les
tuteurs ou curateurs pour les séances et activités, les angoisses, les entraves
organisationnelles au sein des équipes avec redondance de rendez-vous sur le même
créneau, mais aussi le regard de l'autre et l’autostigmatisation.
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❖ Ergothérapeute 5 (E5)
Lieux d’intervention : E5 travaille en SAMSAH spécialisé dans l'approche rétablissement,
dans une association. Une notification MDA est nécessaire pour accéder à ce service,
cette demande peut être faite par un professionnel de santé ou par la personne elle-
même.
Buts/objectifs : E5 définit comme buts : trouver un équilibre permettant à la personne de
s’inscrire dans son environnement, l’accompagner pour qu'elle se sente mieux, qu’elle ait
des activités signifiantes, qu'elle ne soit pas isolée socialement, qu'elle puisse avoir un
équilibre de vie adéquat à ses besoins et envies, mais aussi résoudre ses blocages et
faire émerger des envies nouvelles et propres tout en instaurant un cadre contenant,
apprendre à se déplacer et se repérer à l’extérieur et donner de l’autonomie dans les
activités du quotidien. Des sous-objectifs vont être définis afin de marquer l'évolution de
la personne pour la revaloriser et de cerner les éléments problèmes d’une situation
complexe. E5 dit que l'objectif de la reprise du travail revient souvent, mais dans le but de
retrouver un statut social, de s'occuper donc parfois, l'activité bénévole est une alternative
à cet objectif. Le but est de développer les capacités du patient.
Bilans : E5 réalise un entretien afin de compléter le DIPC. Au travers de celui-ci,
l'ergothérapeute cherche à déterminer les besoins, les envies et les freins de la personne.
De plus, les mises en situation quotidiennes en milieu écologique sont utilisées pour
évaluer les capacités de la personne.
Moyens individuels : les moyens mis en place pour répondre au projet individualisé de la
personne sont entièrement organisés en extérieur ou à domicile. Des mises en situation
et accompagnements sont organisés selon les besoins de la personne. E5 travaille à la
suite d'autres structures de soins, c'est pour cela qu'elle axe principalement son
accompagnement sur la réadaptation de la personne et l'adaptation de l'environnement
pour limiter les situations de handicap.
Moyens de groupe : le SAMSAH, ayant ouvert récemment, procède à la création de
groupes et particulièrement un groupe cuisine thérapeutique et un groupe de parole qui
se dérouleront dans différentes associations et CCAS afin de favoriser l'insertion dans la
cité.
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Collaborateurs : l'ergothérapeute travaille en binôme et collabore avec une équipe
pluridisciplinaire, un pair aidant5, les associations de ville, les GEM, les ESAT, l’UNAFAM,
les partenaires de la personne au quotidien. De nombreuses rencontres avec les
partenaires extérieurs sont réalisées afin de faire connaître la structure et de connaître le
maillage associatif de la ville.
Moment de la maladie : les patients accompagnés au SAMSAH sont des jeunes
récemment diagnostiqués, leurs profils sont très différents au niveau de la connaissance
de la maladie, du rétablissement, du logement…
Facilitateurs : E5 définit que l'estime de soi, le temps, les envies, le soutien de l'entourage
familial et amical et la motivation facilitent la réinsertion.
Obstacles : ce sont l’autostigmatisation, la stigmatisation, les offres culturelles et de soins
réduites selon les zones géographiques, la ruralité et la difficulté à maintenir une activité
dans le temps.
❖ Ergothérapeute 6 (E6)
Lieux d’intervention : E6 travaille en CATTP, avec un projet d'habiletés sociales6
permettant des tâches du quotidien, la gestion du domicile, l'administratif, les courses, le
ménage, la santé, les habiletés cognitives, émotionnelles et sociales.
Buts/objectifs : lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne,
E6 définit comme but l'autonomisation de celle-ci. Pour cela, le CATTP a mis en place un
projet d'habiletés sociales. L'objectif va être de mobiliser chez le patient des ressources
qu’il n'exploite plus, de lui permettre de s'adresser aux bonnes personnes lorsqu'il en a
besoin, de découvrir de nouvelles ressources, afin de créer un réseau autour de lui et de
stimuler ses capacités.
Bilans : l’évaluation se déroule en trois temps dès l'entrée du patient. Premièrement un
entretien, avec deux professionnels, sur les activités du quotidien, la santé, l’extérieur,
puis un travail sur la relation à soi, aux autres et la communication suivi d'une évaluation
cognitive. Cet entretien est divisé en trois catégories : les difficultés à prendre en compte
immédiatement, les problèmes résiduels et les points forts. La personne classe dix items
5 “La pair-aidance repose sur l’entraide entre personnes souffrant ou ayant souffert d’une même maladie, somatique ou psychique” (Psycom, 2016). 6 Les habiletés sociales sont les compétences spécifiques permettant à une personne d’accomplir une performance jugée socialement adaptée (Baghdadli & Brisot-Dubois, 2011).
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de vie quotidienne et sociale dans ces catégories. Deuxièmement, il y a une visite à
domicile, puis une synthèse avec le patient afin de créer un projet individualisé.
Moyens individuels : les moyens mis en place pour répondre aux objectifs sont des
interventions individualisées à domicile afin d'exploiter l'environnement familier de la
personne. E6 réalise aussi des accompagnements extérieurs, là où la personne est en
difficulté, afin de développer son réseau et les choses auxquels il peut avoir recours pour
limiter les situations nouvelles et complexes. E6 explique qu'il est important de répéter
plusieurs fois un accompagnement et, si cela est nécessaire, de faire appel aux services
sociaux pour appuyer l'accompagnement et favoriser l'étayage. De plus, E6 met en place
des activités artisanales en individuel.
Moyens de groupe : l'ergothérapeute, en coanimation, met aussi en place des groupes
afin de développer les compétences sociales. Ils organisent des groupes de parole, des
mises en situation, des jeux de rôles, des vidéos, de modelage, ils utilisent aussi le
Dixiludo® et le Jeu compétence® afin de favoriser la communication, l'expression des
émotions et l'estime de soi.
Collaborateurs : E6 travaille en binôme et collabore avec une équipe pluridisciplinaire, les
mandataires judiciaires, les tuteurs, les curateurs, les services sociaux, les centres
sociaux, les associations de ville et spécialisées, les professionnels travaillant à domicile,
les médecins traitants, le SAMSAH, les GEM et les familles pour permettre le maintien de
la personne dans son environnement.
Moment de la maladie : il est important que la personne soit stabilisée, mais il n'y a pas
de période spécifique dans la maladie, tout dépend de l'accompagnement de l'entourage.
Facilitateurs : E6 définit que la motivation, la volonté, l'investissement, un cadre rassurant,
encadrant et étayant, le bon suivi du traitement ainsi que le suivi médical et le contrat
défini au début de la prise en charge sont des facteurs facilitateurs de la réinsertion et des
habiletés sociales.
Obstacles : la prise de toxiques, la barrière de la langue, l’amotivation, un manque de
temps et de moyens humains font obstacle à la réinsertion sociale de la personne.
❖ Ergothérapeute 7 (E7)
Lieux d’intervention : E7 travaille en CRP, les patients sont orientés sur avis médical, c'est
une prise en charge ponctuelle qui s'échelonne sur le temps et dure maximum un an.
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Buts/objectifs : E7 définit des buts qui sont : l'ouverture de la personne vers la cité, créer
un maillage solide, permettre le bien-être et le bon fonctionnement dans son
environnement et lutter contre la stigmatisation. Pour cela, des objectifs individualisés
vont être définis pour améliorer les relations interpersonnelles, le travail, les loisirs, les
difficultés cognitives avec les cognitions froides et les cognitions sociales, ainsi que
l'estime de soi, l’expression des émotions et la gestion du stress.
Bilans : pour définir les objectifs, des évaluations sont faites dont un entretien médical et
un bilan neuropsychologique. L'ergothérapeute réalise, en binôme, un bilan d'autonomie
de la vie quotidienne sous forme d'entretien. Puis une synthèse est organisée pour
réaliser le projet individualisé en respectant les besoins et envies de la personne.
Moyens individuels : les moyens mis en place par E7 pour répondre aux objectifs sont
des ateliers individuels de remédiation cognitive avec le travail des cognitions sociales et
des cognitions froides, des entretiens motivationnels. Les programmes utilisés sont
RECOS et RCSS. Parfois, E7 accompagne les patients dans des associations de loisirs,
de travail, mais régulièrement les informations importantes sont données aux patients
pour qu'ils puissent s’autonomiser un maximum. Les personnes ont un référent de
parcours qui évalue régulièrement les objectifs. E7 travaille les objectifs à domicile en
donnant des tâches à réaliser dans le quotidien, le but étant de trouver ensemble des
stratégies à mettre en place pour faciliter la réalisation.
Moyens de groupe : des groupes de psychoéducation sont mis en place en coanimation
sur l'estime de soi, la gestion du stress, les médiations fonctionnelles. Ponctuellement, E7
organise des sorties à l'extérieur pour ces groupes, des randonnées ou des mises en
situation dans des commerces, afin d’apprendre à gérer ses émotions et les verbaliser.
De plus, E7 participe au programme de psychoéducation des familles pour leur apporter
des cartes.
Collaborateurs : E7 collabore avec une équipe pluridisciplinaire, des associations de ville
et spécialisées, Cap Emploi, des jobs coach, le CMP, les assistantes sociales, les
médecins traitants.
Moment de la maladie : les personnes accompagnées lors de la réinsertion sont des
personnes sorties d'hospitalisation et stabilisées. La structure essaie de développer la
prise en charge des jeunes entrant dans la maladie pour perdre le moins de temps
possible dans la réhabilitation.
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Facilitateurs : E7 définit une situation géographique proche de la ville et un degré
d’Insight7 important comme facteur facilitateur de la réinsertion.
Obstacles : un isolement social et géographique, un défaut d'Insight, les addictions, les
symptômes négatifs et des comorbidités, le manque de personnel et de formation sont
des facteurs obstacles à la réinsertion sociale.
❖ Ergothérapeute 8 (E8)
Lieux d’intervention : E8 travaille dans une structure de formation spécialisée dans le
champ de la santé mentale. Il participe à former des personnes atteintes de troubles
psychiques afin qu’ils deviennent des représentants d'usagers et des pairs aidants grâce
à un DU d'un an ou des formations courtes.
Buts/objectifs : les buts apportés par les formations de pair aidant et de représentant
d'usager sont la notion de savoir expérientiel et d'accompagnement vers la
professionnalisation ou le milieu associatif. C'est une démarche personnelle qui s’inscrit
dans la notion de réinsertion, de rétablissement et d'engagement. Le but est de mettre en
avant les savoirs acquis par les patients au travers de la maladie pour leur donner une
légitimité de faire. Ces personnes sont alors considérées comme personnes concernées
avec une plus-value. E8 a pour but de donner des outils permettant de répondre aux
besoins d'une situation professionnelle et d’apporter les compétences nécessaires. La
formation a pour objectif de soutenir les personnes voulant s'engager dans des
responsabilités associatives ou professionnelles. Ces formations leur permettent de
retrouver les codes universitaires, facilitent l’insertion professionnelle, favorisent le
rétablissement en apportant les cartes pour mieux se connaître. La formation permet
d'organiser le temps et de structurer les objectifs, rendant plus perceptible l'évolution des
compétences et des progrès de la personne et favorisant ainsi son engagement.
Bilans : l'évaluation se fait en amont pour déterminer les besoins de la personne et en fin
de parcours permettant un retour sur les acquis et les choses à améliorer en fonction des
objectifs.
Moyens individuels : l'ergothérapeute effectue le suivi individualisé du mémoire orienté
sur le projet professionnel de chaque étudiant.
Moyens de groupe : les sessions de formation sont composées de quinze à trente
participants. E8 met en place des cours de mises en situation et de jeux de rôles
7 Capacité d’un sujet à avoir conscience de ses troubles (Académie de Médecine, 2020).
33
développant la connaissance de soi et la posture professionnelle. Cela permet de
travailler des compétences et d'aborder des stratégies.
Collaborateurs : E8 collabore avec une équipe pluridisciplinaire et pédagogique, des
responsables d'associations et des pairs aidants déjà diplômés pour mettre en place les
cours.
Moment de la maladie : lors de l'entrée dans la formation, les personnes sont stabilisées.
Mais une rechute peut survenir durant la formation nécessitant une hospitalisation
temporaire considérée comme un arrêt maladie. Il est important de considérer le temps
comme un facteur de réinsertion, quel que soit l’accompagnement.
Facilitateurs : selon E8, la formation donne une légitimité auprès des employeurs. De plus,
l'apport du groupe est très enrichissant, permet d'expérimenter, de comparer, de
s'entraider et de ne pas se sentir seul. Ainsi, la légitimité, l'émulation du groupe et la
création de réseaux sociaux apportant témoignages et expériences, la prise en compte
de ses limites, le temps nécessaire pour cheminer, l’entraide sont des facteurs facilitateurs
de la réinsertion.
Obstacles : le manque de prise en charge et de suivi individualisé ainsi que le manque de
temps pour réajuster, la stigmatisation, l’autostigmatisation, le manque de motivation, la
vie étudiante universitaire, la peur du rejet et le défaut d'Insight sont des obstacles à la
réinsertion sociale de la personne en formation.
❖ Ergothérapeute 9 (E9)
Lieux d’intervention : E9 travaille en service de préparation à la sortie, en service
intrahospitalier. L'accès à ce soin se fait sur prescription médicale puis par analyse du
dossier et du préprojet par l'équipe pluridisciplinaire. La sortie fonctionne sous forme de
permissions de plus en plus longues afin de favoriser la sortie définitive de
l'hospitalisation.
Buts/objectifs : E9 définit des buts qui sont : répondre aux attentes du patient tout en
favorisant le projet et l'environnement, mais aussi, permettre le retour à domicile, la
recherche de logement ou de foyer. Le but principal de l'ergothérapeute est le bien-être,
l'autonomie, l'indépendance de la personne en adéquation avec son projet ainsi que la
réassurance, l’accès à un rôle social et un cadre sécurisant, permettre l’autonomisation
progressive de la personne, développer les capacités existantes. Les principaux sous-
34
objectifs vont être les différentes permissions pour arriver au but final qui est le retour à
domicile.
Bilans : les objectifs individualisés sont définis en fonction des besoins de la personne
révélés par les différents bilans. E9 utilise la passation du bilan ELADEB pour mettre en
lumière les besoins et les envies de la personne. Il permet aussi de comparer l'image qu’a
la personne d'elle-même et celle de l'équipe de soins. E9 réalise aussi des ateliers cuisine
thérapeutique et des analyses d'activités afin d'observer le fonctionnement de la personne
autour d'une activité quotidienne.
Moyens individuels : les moyens mis en place par E9 pour répondre aux objectifs sont
des mises en situation de vie quotidienne soit à l'hôpital, soit en extérieur, des mises en
situation en atelier autour de médiations pour travailler les fonctions cognitives,
l'émergence d'envie et de projet structuré. E9 accompagne les patients dans des activités
de loisirs, dans des associations et des structures d'aide à la réinsertion par le travail.
Moyens de groupe : en groupe, E9 organise un atelier cuisine toutes les semaines pour
favoriser les rapports sociaux.
Collaborateurs : elle collabore avec l'équipe de soins, les revendeurs médicaux, les
associations, les GEM, les bailleurs sociaux pour permettre la réinsertion. Souvent, les
personnes sont aussi suivies en CMP, CATTP, HDJ, SAMSAH. E9 collabore avec ces
différentes équipes pour discuter du projet de vie et favoriser la continuité des soins.
Moment de la maladie : pour entrer dans ce service, les patients doivent être stabilisés et
participer pleinement à la construction du projet de vie.
Facilitateurs : E9 définit que la motivation, l'investissement, le maillage construit autour
de la personne, le temps, l'entourage, l'environnement et les capacités de la personne à
faire appel à ses ressources personnelles et extérieures sont des facteurs facilitateurs de
la réinsertion.
Obstacles : l'entourage et l'environnement pouvant induire des rechutes, les crises
d'angoisse et de stress et le manque d'observance du traitement sont des obstacles à la
réinsertion sociale de la personne.
3.2. Analyse transversale
L’analyse transversale a permis de croiser les informations recueillies lors de
l’analyse longitudinale. Pour la réaliser, les mots clés émergeant des résumés de chaque
35
entretien (annexe III) ont été regroupés dans un tableau par thématique (annexe IV)
permettant ainsi de comparer les réponses des neuf ergothérapeutes. Puis, l’analyse
transversale croisant les neuf entretiens a été réalisée en deux temps : premièrement,
une analyse par thématique (buts/objectifs, bilans, moyens individuels, moyens de
groupe, collaborateurs, moment de la maladie, facilitateurs et obstacles) permettant
d’appréhender les méthodes utilisées pour la réinsertion sociale. Dans un second temps,
une analyse par secteur d’activité permettant d’analyser les thématiques en fonction du
lieu d’intervention de réinsertion (intrahospitalier, extrahospitalier ou en dehors d’une
institution hospitalière).
3.2.1. Analyse par thématique
❖ Buts/objectifs
Les neuf ergothérapeutes s'accordent à définir des objectifs individualisés
répondant aux besoins et désirs de la personne. Ces objectifs font partie du projet de vie
de la personne. La prise en charge de la réinsertion a des buts bien identifiés par les
ergothérapeutes. Les plus fréquents sont : améliorer les relations sociales et rompre
l'isolement pesant sur les personnes présentant une pathologie psychique, travailler
l'estime de soi, réassurer la personne sur ses capacités au travers de l'activité et favoriser
l’autonomie. Il y a aussi accompagner vers une activité extérieure afin de permettre à la
personne de s'inscrire dans son environnement. D'autres buts spécifiques à la réinsertion
émergent, mais sont moins évoqués unanimement : améliorer les compétences
psychosociales soutenant une vie autonome face aux épreuves du quotidien, favoriser le
retour à un statut social qu'il soit professionnel, associatif ou familial, fragmenter en sous-
objectifs pour entrevoir son évolution et se valoriser, développer les fonctions cognitives,
apporter les connaissances sur la maladie, apprendre à se connaître, favoriser le bien-
être, permettre le retour à domicile grâce à l'apprentissage des gestes quotidiens et de
l'organisation, apporter des stratégies pour limiter les situations anxiogènes ainsi que
créer un maillage solide favorisant les repères fixes. Enfin certains buts ressortent, mais
restent verbalisés ponctuellement dans certaines pratiques comme : créer un cadre
sécurisant et contenant, apprendre à gérer son stress et son anxiété, apprendre à gérer
son budget, mobiliser ses ressources, trouver un équilibre de vie, favoriser l'engagement
et la prise d'initiative, prendre du plaisir, se mettre en mouvement, travailler sur la
36
concrétisation des tâches, donner de la légitimité, favoriser le rétablissement, soutenir par
la formation la réinsertion professionnelle ou associative et redonner le rapport au temps.
❖ Bilans
Pour évaluer les besoins et les difficultés de la personne, huit des neuf
ergothérapeutes proposent des entretiens individuels avec la personne en début
d'accompagnement. Ces entretiens peuvent correspondre ou non à la passation d'un
bilan validé. Certains utilisent ELADEB, AERES, CASIG dans une version aménagée.
D'autres viennent interroger la personne sur son parcours et ses habitudes de vie afin de
récolter les informations nécessaires pour la détermination des objectifs thérapeutiques.
Pour compléter cela, certains utilisent des mises en situation de la vie quotidienne pour
évaluer les compétences de la personne, ainsi qu'une évaluation cognitive et une visite à
domicile. Un ergothérapeute, par manque de temps et pour répondre aux impératifs
imposés par le cursus universitaire, utilise des questionnaires pour définir les besoins et
les difficultés de la personne. Ces évaluations permettent aux ergothérapeutes de définir
un projet individualisé qui évolue au cours de la prise en charge.
❖ Moyens individuels
Lors des prises en charge centrées sur la réinsertion, les ergothérapeutes insistent
plus particulièrement sur quatre prises en charge individuelles. Premièrement, ils
Figure 1 : Fréquence d'utilisation des moyens individuels
37
effectuent des accompagnements extérieurs dans les associations spécialisées, les
associations de loisirs, les structures d'aide à la reprise du travail. Ce sont des
accompagnements ponctuels visant à encourager l'intégration de nouvelles activités dans
le quotidien. Le but est d’obtenir par la suite un investissement total et autonome de
l'activité permettant le développement du maillage relationnel autour de la personne.
Deuxièmement, on trouve les mises en situation de vie quotidienne, très utilisées, qui
s’effectuent à domicile, en extérieur, en milieu écologique ou à l'hôpital selon les
ressources de la personne et permettent de développer les compétences propres de la
personne. Les ergothérapeutes effectuent aussi la mise en place de stratégies, d'outils,
de conseils permettant d'adapter l'environnement de la personne et de faciliter les actions
complexes du quotidien. Enfin, ils ont recours aux séances en atelier autour de médiations
artisanales qui permettent à la personne de se mettre en mouvement, de créer, de
travailler les fonctions cognitives et de reprendre confiance en ses capacités. En plus de
ces prises en charge, les ergothérapeutes, selon leur spécificité et leur lieu d'intervention,
utilisent d'autres moyens comme l'accompagnement des familles, les ateliers de
remédiation cognitive, les ateliers de cognition sociale, l'organisation de tâches
autonomes à domicile et l'accompagnement dans le mémoire pour les étudiants en DU
de pair aidance.
❖ Moyens de groupe
Figure 2 : Fréquence d'utilisation des moyens de groupe
38
Les ergothérapeutes mettant en place la réinsertion sociale utilisent beaucoup
d’ateliers variés comme des ateliers cuisine, théâtre, compétences professionnelles,
socioculturelles, estime de soi, gestion du stress, médiation fonctionnelle. Ils proposent
des séances en intérieur ou en extérieur de l'institution et mettent en place durant ces
groupes des échanges d’expérience, des mises en situation, des jeux de rôles, des
vidéos, du modelage, des jeux de société… Selon sa spécificité, chacun a un objectif bien
particulier et un cadre spécifique. Très utilisé lors de la réinsertion sociale, le groupe
compétences sociales permet de travailler les différentes habiletés des membres du
groupe au travers de divers outils comme le jeu compétences®, le photolangage, le
Dixiludo®. Les groupes ETP, pour apprendre à la personne à vivre avec sa pathologie,
sont beaucoup utilisés, mais peu ont un ergothérapeute intégré dans l'équipe
pluridisciplinaire. Les ergothérapeutes participant aux ETP disent développer
particulièrement les modules sur les habitudes de vie, la reprise d'activité, la reprise du
plaisir. Un ergothérapeute met en place des séjours thérapeutiques pour évaluer les
compétences d'adaptation du patient à un nouvel environnement et son autonomie au
sein du groupe.
❖ Collaborateurs
L'analyse des neuf entretiens permet de faire ressortir que le travail
pluridisciplinaire est indispensable à la prise en charge du patient durant sa réinsertion.
Figure 3 : Fréquence de collaboration avec les partenaires
39
L'équipe est principalement constituée de médecins, infirmiers, psychologues,
éducateurs, aides-soignants, assistants sociaux. À ce travail pluridisciplinaire s'ajoute la
collaboration avec les différentes associations. Cette collaboration permet de favoriser
l'intégration de la personne dans le milieu, de prévenir et former les intervenants à la
spécificité de la maladie mentale. Les ergothérapeutes collaborent aussi énormément
avec les différents centres d'actions sociales comme les CCAS, les SAVS, les centres
sociaux, les assistants sociaux de secteur. Mais aussi avec les professionnels libéraux,
les professionnels des foyers accueillant les patients, les familles, les pairs aidants et les
représentants juridiques de la personne (tuteurs, curateurs, mandataires judiciaires). De
plus, un réseau de collaboration important existe entre les différentes structures
médicalisées et médico-sociales (CMP, SAMSAH, CATTP, ESAT, HDJ) et certains
services de rééducation/réadaptation pour permettre l'échange entre ergothérapeutes.
Les multiples collaborations permettent de construire un maillage solide autour de la
personne et de faciliter la continuité du soin indispensable dans la pathologie psychique.
❖ Moment de la maladie
Les neuf ergothérapeutes s'accordent sur le fait que la réinsertion sociale est
envisageable lorsque la personne est stabilisée au niveau du traitement et des différents
troubles psychiques. Certains ajoutent que, plus la réinsertion est mise en place
précocement dans l'entrée dans la maladie, plus elle est favorable et durable. Ils précisent
que les délires à bas bruit ne sont pas des critères d'exclusion à la réinsertion sociale.
❖ Facilitateurs/obstacles
Nous pouvons nous rendre compte au cours de l’analyse des entretiens que la
grande majorité des facteurs apparaissent facilitateur par leur présence et obstacle par
leur absence. Nous choisissons de faire un graphique citant les facteurs indifféremment
de leur aspect facilitateur ou obstacle afin de mettre en exergue leur valeur significative
dans la réinsertion sociale.
40
Les ergothérapeutes s'accordent à dire que l'environnement familial, amical,
soignant, associatif et géographique est facilitateur lorsque celui-ci est bienveillant,
structurant, encourageant et accessible, mais à contrario devient obstacle lorsqu'il est
pauvre, rural et en inadéquation avec l'accompagnement. La motivation et l'adhésion au
projet de soins sont capitales pour la pérennité de la réinsertion. Un bon suivi du
traitement, l'insight, une bonne connaissance de la maladie sont bénéfiques à l'inclusion
sociale et limitent les rechutes, la stigmatisation et l’autostigmatisation dévastatrice. De
plus, la répétition des accompagnements afin d'ancrer la pratique, la réassurance ainsi
qu'une collaboration pluridisciplinaire autour d'une approche globale du patient est
facilitateur à la réinsertion. La définition d'un projet atteignable et séquençable en sous-
objectifs, la stimulation des ressources personnelles existantes, la nécessité d’avoir le
temps, l’entraide et l'autonomisation de l'individu permettent une meilleure réussite du
projet. À l'inverse, les addictions, les symptômes négatifs, le manque de moyens humain
et matériel au sein des équipes, le changement récurrent des accompagnants, les
difficultés de gestion financière et de priorisation des besoins vitaux, les difficultés de la
vie autonome et la barrière de la langue sont identifiés comme des obstacles.
3.2.2. Analyse par secteur d’activité
Au cours de l'analyse transversale par thématique, nous pouvons dégager de
nombreuses similitudes entre les prises en charge intra, extra hospitalières et hors de
Figure 4 : Fréquence d'apparition des facteurs
41
l'institution. Premièrement, toutes ces prises en charge interviennent au même moment
de la pathologie, lorsque la personne est en capacité de prendre des décisions, des
initiatives et une symptomatique à bas bruit. De plus, les évaluations permettant de définir
les besoins de la personne sont similaires en structure intra et extra hospitalière.
Cependant, certaines différences peuvent être constatées :
❖ En intrahospitalier, la prise en charge est davantage axée sur la création de
l'environnement autour de la personne, la recherche de logement, l'adaptation de
celui-ci, la recherche d'associations... ainsi que sur le transfert des acquis
développés dans l'institution vers l'extérieur. Les moyens mis en place sont
davantage réalisés à l'intérieur de l'institution : mises en situation à l'hôpital, ateliers
artisanaux, les accompagnements à l'extérieur sont ponctuels. Les collaborateurs
privilégiés de l'ergothérapeute sont les structures extrahospitalières afin
d'accentuer l'accompagnement vers l'extérieur et permettre la continuité de soin.
❖ En extrahospitalier, l'ergothérapeute accompagne davantage sur le
développement et le soutien de l'environnement déjà existant, ainsi que sur
l’élargissement du réseau de la personne. Il contribue à trouver des stratégies, des
adaptations aux situations nouvelles afin de favoriser la prise d'initiatives et
maintenir l'activité de façon autonome. Il travaille davantage les habiletés sociales
et cognitives particulièrement dans les CRP. Il axe des accompagnements sur la
connaissance de la maladie et participe aux ETP. Les moyens mis en place se font
en extérieur, en milieu écologique. Il organise des ateliers de remédiation cognitive
et de cognition sociale. L'ergothérapeute collabore plus avec les professionnels
libéraux intervenant au domicile, les responsables judiciaires et les centres
sociaux.
❖ Enfin, lors de la prise en charge en dehors de l'hospitalisation et de l'institution
psychiatrique, l'ergothérapeute a un rôle de soutien, d'encadrement. La
participation à la formation reste initiée uniquement par la personne.
L'ergothérapeute insiste sur le fait que l'étudiant n'est plus un patient, mais un
adulte responsable, conscient des enjeux et des objectifs de sa formation. Le but
est d'apporter du savoir expérientiel pour permettre l'accès à un rôle social.
L’accompagnement est davantage axé sur l’inclusion professionnelle et les
compétences requises pour y parvenir durablement.
42
4. Discussion
4.1. Confrontation des résultats avec le concept de réinsertion sociale
Cette partie va permettre de confronter l’analyse des entretiens avec le concept
théorique de la réinsertion sociale s'exprimant au travers de deux points de vue (cf. 1.1.3),
celui de Ellen Corin et Gilles Lauzon et celui de Ram A. Cnaan, Laura Blankertz, Karlyn
W. Messinger et Jérôme R Gardner. La correspondance ou non de ces deux concepts
avec la pratique de terrain nous apporte des éléments de réponse à la question de
recherche.
En premier lieu, Corin et Lauzon définissent trois axes principaux à la réinsertion
sociale qui sont : les relations sociales, les rôles sociaux et l'espace-temps. Ces trois axes
sont retrouvés de façon similaire dans le discours des ergothérapeutes interrogés :
1) Très largement citées par les ergothérapeutes, les relations sociales sont
développées afin de créer autour de la personne un maillage constitué de relations
auprès des associations, des commerçants du quartier, des proches, de la famille
pour sortir la personne de l'isolement. Le maillage doit être contenant, rassurant et
stable.
2) Les rôles sociaux sont construits avec l’aide des ergothérapeutes par le biais
d’ateliers travaillant les différentes compétences psychosociales, ainsi que par des
accompagnements extérieurs et par des mises en situation. La personne s'inscrit
ainsi dans son environnement, le but est de lui donner un statut au sein de la
société. Il peut être associatif, professionnel, familial. L’accès à la formation
professionnelle donne accès à la légitimité dans le monde du travail.
3) L'espace-temps est abordé par les ergothérapeutes. La circulation dans
l'environnement et la gestion du quotidien sont travaillées pour devenir autonomes.
Il est important de relever que les rencontres et les activités sont instituées dans
les milieux ordinaires comme les associations de ville, les commerces, les cafés,
mais aussi dans les associations spécialisées favorisant l'accompagnement par la
pair-aidance.
43
En second lieu, Cnaan et al définissent treize principes indispensables à la prise
en charge de la réinsertion. Certains de ces axes sont réalisés de façon identique sur le
terrain par les ergothérapeutes et d'autres sont nuancés, voire mis de côté dans les
différentes pratiques professionnelles.
1) Utiliser au maximum les capacités humaines : les ergothérapeutes partent des
compétences existantes et sollicitent les personnes par le biais de mises en
situation afin de trouver des stratégies, des outils pour améliorer leur autonomie.
Les deux se rejoignent sur l'importance de développer l'envie de faire et la
motivation chez l'individu pour permettre la pérennisation de l'insertion dans la
société.
2) Doter l'individu de compétences : la pratique de terrain accroît les compétences
cognitives et psychosociales en utilisant des médiations de groupe ou individuelles
de remédiation cognitive, de cognition sociale, de développement des habiletés
par le biais de mises en situation, de jeux de rôle ou d’ateliers artisanaux. Les
ergothérapeutes développent aussi les connaissances interpersonnelles et sur la
maladie afin d'apprendre à s'adapter aux situations rencontrées. Ils réalisent des
évaluations des différentes compétences afin d'axer le travail en fonction des
habiletés acquises et celles à développer.
3) Autodétermination : les ergothérapeutes impliquent la personne dans le choix de
l'activité, mais surtout dans la construction du projet de vie. Des évaluations sont
réalisées pour connaître les envies et besoins. Le but est de favoriser l'engagement
de la personne et la prise d'initiative face à des situations nouvelles. Les
ergothérapeutes séquencent le projet de vie en sous-objectifs afin de permettre à
la personne de mesurer son évolution, ses progrès ce qui favorise sa motivation,
sa confiance en soi et sa prise d'engagement autonome.
4) Normalisation : les ergothérapeutes apportent beaucoup d’importance à la
normalisation. Les mises en situation en milieu écologique se font principalement
au niveau des services extrahospitaliers afin d'adapter les apprentissages à
l'environnement de la personne.
5) Individualisation du soin : les ergothérapeutes, par l’intermédiaire d’entretiens
ou de bilans, interrogent la personne sur ses besoins et ses difficultés afin de créer
un projet de soin individualisé, correspondant au rythme de la personne.
44
6) Engagement du personnel : à plusieurs reprises les ergothérapeutes soulignent
leur engagement personnel et l’importance d’investir du temps et de l'énergie dans
l'accompagnement de la personne pour former une relation thérapeutique.
Cependant, cet engagement de l'ergothérapeute est complexifié par les exigences
des structures hospitalières, le manque de budget et de personnel. De plus, il est
complexe de soutenir la personne dans un projet qui a déjà échoué de multiples
fois. Il est donc important de créer un maillage entre les différentes structures
hospitalières pour favoriser le meilleur engagement dans le projet de vie de la
personne sur le plus long terme.
7) Déprofessionnalisation de l'accompagnement : les ergothérapeutes
accompagnent la personne dans sa globalité, évaluent tous les champs
problématiques du patient et collaborent avec lui pour créer un projet satisfaisant.
Les ergothérapeutes participent peu aux ETP qui permettent d’apprendre à la
personne et sa famille à connaître et vivre avec les troubles.
8) Intervention précoce : il est fortement ressorti qu'une intervention précoce est
capitale, donc dès les premiers signes de décompensation, afin de limiter les
rechutes et préserver les compétences acquises et les liens sociaux engagés.
Cependant, dans la pratique, la plupart des patients orientés vers l’ergothérapeute
sont entrés depuis longtemps dans le circuit institutionnel.
9) Approche environnementale : les ergothérapeutes considèrent l'environnement
personnel comme indispensable à la réussite d'une insertion pérenne dans la
société. Ils contribuent à construire cet environnement stable, encourageant, non
stigmatisant, à créer un maillage social diversifié et attentif aux difficultés de la
personne par le biais d'accompagnements et de mises en relation. Un
environnement social doit maintenir la participation et l'entraide entre les individus,
il permet de trouver un équilibre de vie permettant de maintenir la personne dans
la société et dans un rôle participatif et citoyen.
10) Changer l'environnement : pour que cet environnement soit bienveillant et
rassurant pour la personne, l'ergothérapeute prévient et forme les gérants des
associations sur les troubles psychiques et leurs répercussions dans le quotidien.
Cependant, la stigmatisation reste présente et a un impact négatif sur le regard
que la personne porte sur elle-même. L'environnement extérieur reste un milieu
générateur d'images péjoratives de la pathologie psychique rendant l'inclusion
difficile et instable.
45
11) Aucune limite à la participation : les ergothérapeutes souhaiteraient pouvoir
accompagner les personnes à leur rythme, sans limitation de temps et sans critère
de sélection. Mais la participation à une prise en charge de réinsertion dépend de
l’orientation du médecin. Le manque de personnel, le manque de temps et la
nécessité de rentabilité institutionnelle limitent la participation dans le temps, ce qui
n'est pas compatible avec le respect du rythme du patient qui a besoin de temps
pour s'engager de façon autonome. Le relai entre les structures est alors un moyen
de faire perdurer la prise en charge et la continuité du soin.
12) Processus centré sur le travail : les ergothérapeutes font ressortir que le retour
à l'emploi est une demande importante de la patientèle, cependant de nombreux
obstacles à cette reprise existent. Bien que ce ne soit pas leur priorité, ils peuvent
accompagner vers une reprise du travail, vers des structures spécialisées ou bien
développer les compétences indispensables au monde du travail.
13) Suprématie sociale plutôt que médicale : la prise en charge en ergothérapie,
éloignée de toute prise médicamenteuse, est centrée sur la personne, l'évaluation
de ses difficultés, de ses besoins au quotidien, permettant d’avantager le modèle
social sur le modèle médical. Les ergothérapeutes précisent qu’il reste nécessaire
de faire le lien avec le soin et de prévenir les risques de rechute en réorientant, si
besoin, la personne vers l'hôpital.
4.2. Réponse à la question de recherche
Au travers de l'analyse des entretiens et de la confrontation avec le concept
scientifique, nous pouvons répondre à la question de recherche. Oui, l'ergothérapeute
contribue à l'insertion sociale de la personne atteinte de troubles psychiques. Il collabore
avec de nombreux professionnels et structures extérieures afin de créer un maillage
solide et favoriser une réinsertion pérenne.
L'ergothérapeute, dans un premier temps, accueille la personne suite à une
demande médicale ou personnelle. Elle arrive avec une envie, une motivation, un projet
personnel déjà présent ou non et l'ergothérapeute va devoir composer avec. Il réalise un
entretien individuel pour déterminer les besoins, les difficultés et les désirs de la personne
face à ses activités de la vie quotidienne, ses habitudes de vie, son environnement social
et géographique. Il tente de déterminer le degré d'ancrage de la personne dans la réalité.
46
Pour affiner certains points, il réalise parfois des mises en situation thérapeutiques, des
visites à domicile et des évaluations cognitives. Les évaluations réalisées par
l'ergothérapeute dépendent de la répartition des tâches dans l'équipe pluridisciplinaire et
de la demande médicale. À partir des résultats de toutes les évaluations, l'équipe
pluridisciplinaire et le patient se concertent pour définir un projet de vie global et des
objectifs individualisés. Les objectifs sont segmentés en sous-objectifs en vue de définir
des étapes atteignables par le patient qui se rend ainsi compte des étapes nécessaires
pour atteindre une action qui lui semble impossible, permettant d'encourager la réussite
et la persévérance. Pour répondre aux objectifs individuels, l'ergothérapeute met en place
des ateliers individuels ou de groupe autour d'accompagnements extérieurs, de mises en
situation de vie quotidienne en milieu écologique ou à l'hôpital, des ateliers artisanaux,
des ateliers de remédiation cognitive, des ateliers de cognition sociale, des ETP pour la
personne et sa famille. Au travers de tout cela, le but de l'ergothérapeute est de permettre
à la personne atteinte de troubles psychiques d’envisager une vie épanouie et autonome
dans la société, de rompre l'isolement social, de restaurer l'estime de soi et les
compétences interpersonnelles (cognitive, sociale, psychosocial…) afin de s'inscrire dans
son environnement, d'élaborer un maillage solide et contenant et de définir un rôle social
adéquat (professionnel, associatif, familial, amical…). Mais certains points restent à
développer et à améliorer afin d'optimiser la réinsertion sociale de la personne.
Premièrement, la stigmatisation est un fardeau considérable à la réinsertion, le travail
autour de l'éducation du milieu de vie et de la population est à développer davantage.
Deuxièmement, le manque de moyens attribués aux équipes et à l’ergothérapeute ne
permet pas une implication totale, le manque de temps et de personnel limite les prises
en charge et les accompagnements extérieurs, ne permettant pas de soutenir la personne
dans toutes les sphères présentant une limitation de participation.
Enfin, les ergothérapeutes participent très peu aux ETP, leur collaboration permettrait
d'aborder une vision plus approfondie du fonctionnement de la participation dans les
habiletés sociales et les gestes de la vie quotidienne.
Pour conclure, la réinsertion est abordée dans les différents secteurs de
psychiatrie, en intrahospitalier, en extrahospitalier, parfois en dehors de toute institution
hospitalière. Nous constatons que les prises en charge poursuivent les mêmes objectifs
avec des spécificités propres à chacun inhérentes au temps consacré à
l'accompagnement de la réinsertion, à la demande de l'équipe médicale, à
47
l'environnement et aux maillages présents ou non, au projet de vie défini ou à un manque
de motivation et de perspective de la personne.
4.3. Critiques et limites de l’étude
A l’issue de ce travail, certaines critiques et limites émergent :
Concernant le questionnaire, je constate que certaines questions ont été
interprétées de façons différentes par les ergothérapeutes et ont donné lieu à des
réponses très diverses, rendant la comparaison entre questionnaires plus difficile à
exploiter. Au départ, j'ai fait le choix de construire une grille d’entretien avec des questions
ouvertes, permettant à chacun de s’exprimer plus librement sur sa pratique. Ce choix a
parfois désemparé les personnes interviewées, rendant certaines réponses peu
développées. Pour y remédier, je ferais aujourd’hui le choix de créer des questions plus
ciblées pour enrichir la recherche.
Concernant les modalités d’entretien, la plupart des entretiens, de par
l’éloignement géographique, se sont faits par téléphone. Cependant, deux des neuf
entretiens ont été réalisés en face à face, rendant l'échange différent. L’échange par
téléphone entrave la spontanéité des réponses et efface le langage corporel
indispensable à la compréhension de certaines explications. De ce fait, ils imposent
davantage d'expliciter par les mots afin de se faire comprendre, ce qui facilite la
retranscription.
Les neuf entretiens concernent des ergothérapeutes de la région Auvergne Rhône-Alpes,
permettant d’appréhender l'accompagnement selon un secteur géographique ciblé. La
réinsertion sociale serait peut-être abordée différemment avec une localisation sur la
France entière, mais nécessiterait un temps d’étude dont je ne dispose pas.
De plus, neuf entretiens ne semblent pas un nombre significatif pour obtenir une image
précise de l'activité de l'ergothérapeute sur le terrain, pourtant de nombreuses
redondances apparaissent dans les discours des neuf ergothérapeutes, permettant de se
rapprocher potentiellement de la saturation des données qui semble difficilement
atteignable lors d'une recherche de ce type, car chaque pratique reste personnelle.
Enfin une recherche sur la satisfaction et la qualité de vie des personnes accompagnées
lors d'une prise en charge de réinsertion sociale, en amont et en aval de
48
l’accompagnement, permettrait de compléter cette étude et de définir l'impact de ce type
de prise en charge.
4.4. Apports et perspectives
Au cours de cette étude, j'ai développé nombre de mes compétences autant sur le
plan personnel que professionnel. L'élaboration de ce mémoire d'initiation à la recherche
m'a permis de fortifier une méthodologie de recherche, de synthèse, de questionnement,
mais aussi un esprit critique, d'analyse, d'observation, d'écoute et une rigueur de
rédaction. Il a aussi démultiplié ma curiosité et mes envies d'en savoir davantage sur ce
sujet. La question de la prise en charge des personnes atteintes de troubles psychiques
m'intéresse depuis mon entrée en institut de formation en ergothérapie. Cette recherche
m'a permis d'élargir mes connaissances sur ce sujet et d’affiner mon projet professionnel
qui s’oriente vers cette spécialité. Durant cette recherche, les échanges avec les différents
professionnels ont permis de définir des démarches à suivre, des raisonnements
permettant d'élaborer des accompagnements adaptés à chaque personne, que j'ai pu
mettre en pratique durant mes stages dans ce domaine.
L'analyse des entretiens et les recherches bibliographiques effectuées m'invitent
à me poser d'autres questions qu’il semblerait pertinent d'approfondir dans d'autres
études. Premièrement, l'environnement est un élément pilier de la construction d'une prise
en charge autour de la réinsertion sociale. L'ergothérapeute accompagne, aide à le
construire, soutient l'entourage, rencontre les associations, développe un réseau autour
de l'individu. Cependant, la stigmatisation est un facteur obstacle qui émerge énormément
des discours des ergothérapeutes. Celle-ci limite la participation et réduit l'assurance de
la personne dans son environnement. Je m'interroge sur les moyens qui pourraient être
mis en place pour lutter contre la stigmatisation et les discriminations faites aux personnes
souffrant de pathologies psychiques. Deuxièmement, les troubles psychiques sont
généralement chroniques, il est important de les connaître et d'apprendre à vivre avec.
Pour cela, le temps est un facteur indispensable au rétablissement et à la connaissance
de soi. Il est primordial de laisser du temps à la prise en charge et à l'accompagnement,
ainsi le relai entre structures intrahospitalières, extrahospitalières, associatives permet la
continuité du suivi et d’offrir le temps nécessaire. Cependant, je m'interroge sur le temps
donné aux soins, à quel moment le lien doit-il être rompu, à quel moment l'étayage, la
49
sécurité apportée par l'accompagnement n'intervient plus dans une logique
d'autonomisation de la personne dans son environnement de façon sécuritaire, mais
devient une situation confortable sur laquelle on peut se reposer entièrement et que l'on
ne peut plus rompre empêchant l’autonomisation.
50
Conclusion Au cours de cette étude, nous observons que les façons de penser ont évolué au
cours des siècles pour permettre depuis peu l'ouverture des hôpitaux psychiatriques et
l’accompagnement vers l'accessibilité à la citoyenneté pour les personnes atteintes de
troubles psychiques. Cependant, nous pouvons constater au cours des échanges avec
les différents professionnels que cette insertion est aujourd'hui encore limitée par le
regard porté sur ces individus. La stigmatisation renvoie une image péjorative à la
personne qui finit par s'autostigmatiser, réduisant sa motivation et son désir de
citoyenneté.
Cette recherche répond à la question : Comment l’ergothérapeute contribue-t-il à
la réinsertion et au maintien dans la société de la personne atteinte de troubles
psychiques tout au long de son histoire institutionnelle ?
A l’aide des recherches scientifiques et des neuf entretiens auprès
d’ergothérapeutes, nous apportons une réponse à cette question. L’ergothérapeute
participe au sein d'une équipe pluridisciplinaire à l'insertion sociale de la personne tout au
long de son parcours institutionnel. Dans cet objectif, il propose des moyens individuels
et collectifs en accord avec des objectifs individuels définis en amont grâce à des
évaluations. Son but est de permettre à la personne de vivre une vie autonome et
épanouie dans la société. Pour cela, il l’accompagne dans des démarches d'adaptation
de l'environnement, d'accès à un rôle social ou encore de développement des
compétences personnelles afin de savoir répondre efficacement aux situations
rencontrées au quotidien. Au cours de cette recherche, nous pouvons apprécier
l'importance d’apprendre à vivre avec une pathologie psychique, que ce soit pour la
personne, sa famille ou son entourage afin que son environnement puisse s’adapter à ce
qui est bénéfique pour lui. L’ETP semble une réponse pertinente à ce besoin et il
semblerait important que l'ergothérapeute prenne davantage sa place dans cette
démarche d'éducation individuelle et communautaire, qui faciliterait l'insertion de la
personne présentant une pathologie psychique.
51
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54
Annexe I : Formulaire d’information et de non-opposition
55
Annexe II : Grille d’entretien
56
57
Annexe III : Tableau d’analyse longitudinale entretien 1
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -hospitalisation complète -HDJ -CRP -centre expert schizophrénie -intra et extra hospitalier
L’ergothérapeute 1 (E1) travaille en structure hospitalière et intervient sur l’hospitalisation complète, l’HDJ, le CRP et le Centre Expert Schizophrénie. La réinsertion sociale est abordée dans tous ces services ce qui change ce sont les moyens mis en place.
Buts/Objectifs -poursuivre l'activité à l'extérieur -sortir de l’isolement -se mettre en mouvement -travailler le concret, la réalisation des tâches -améliorer les compétences psychosociales -améliorer les compétences cognitives -définir un projet de vie individualisé -faire un diagnostic des besoins -favoriser la socialisation -évaluer les compétences permettant le retour à domicile -verbaliser les compétences mises en place lors de l’activité -verbaliser les émotions -améliorer l’autonomie
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion, E1 définit des buts différents en fonction des services. Dans le service d'hospitalisation complète, le but est : travailler sur la poursuite de l'activité à l'extérieur de l'institution, permettre de sortir de l'isolement, favoriser la socialisation, favoriser la mis en mouvement, évaluer les compétences permettant le retour à domicile, verbaliser les émotions et améliorer l’autonomie. Ces buts reviennent lors des prises en charge en HDJ, car ce service est la continuité de l'hospitalisation, de plus, l'accompagnement est plus accentué autour de l’accès aux associations de ville et aux Groupes d’Entraide Mutuelle (GEM). Au CRP, le but est de travailler les compétences psychosociales et cognitives, mais aussi les connaissances sur la maladie. Au Centre Expert Schizophrénie, l'objectif est le diagnostic et la définition du projet de vie en fonction des besoins de la personne.
Bilans -entretien -observation d’atelier thérapeutique -bilan cognitif -ELADEB -AERES
Pour définir les objectifs en service intra et en HDJ, E1 rencontre la personne et, au travers d'un entretien, identifie les demandes. Elle utilise aussi les observations faites lors des activités en atelier ou de l’atelier cuisine thérapeutique. Lorsque cela n'est pas possible pour les psychologues, E1 réalise des bilans cognitifs. Sur le Centre Expert Schizophrénie, E1 réalise les bilans ELADEB et AERES qui recueillent les demandes et les besoins des patients. Ces bilans sont aussi réalisés dans le CRP, mais par les infirmiers et psychologues formés aux bilans par l'ergothérapeute.
Moyens individuels -accompagnement association -mise en situation (cuisine
Pour répondre aux objectifs dans les services intra et HDJ, service où E1
58
thérapeutique) -activités artisanales -conseils -jeux de sociétés
intervient autre que pour des évaluations ou des conseils, les moyens mis en place sont des accompagnements dans les associations de ville pour retrouver des loisirs, des mises en situation cuisine et courses pour évaluer les capacités d'un patient à un retour à domicile afin de l'orienter vers un foyer, un appartement thérapeutique ou un appartement individuel et de définir les besoins de la personne en aides extérieures supplémentaires. En individuel, E1 met aussi en place des activités artisanales et des jeux de société.
Moyens Groupes -atelier théâtre -groupe psychoéducation PRACS
En groupe, E1 organise avec une art-thérapeute un atelier théâtre et participe à certains modules des groupes de psychoéducation PRACS.
Collaborateurs -équipe pluridisciplinaire -GEM -SAMSAH -SAVS -Espérance63 -association -ergothérapeute MPR -famille -art-thérapeute
E1 collabore pour permettre la réinsertion avec une équipe pluridisciplinaire de chaque service, les GEM, les associations de ville ou spécialisées, les familles, une art-thérapeute et les ergothérapeutes d'autres services du Centre Hospitalier Universitaire (CHU).
Moment de la maladie -stabilisé
Pour permettre la réinsertion, il est nécessaire que la personne soit stabilisée.
Facilitateurs -accompagnements en extérieur (associations de loisirs, GEM) -adhésion au projet -collaboration pluridisciplinaire -autonomisation -variété des activités proposées
E1 définit les accompagnements en extérieur, la pérennisation de l'activité, la réassurance de la personne, l'adhésion au projet, la collaboration pluridisciplinaire, l'autonomisation et la variété d'activités comme les facteurs facilitateurs à la réinsertion.
Obstacles -manque de moyens humains -manque de place -manque de temps
À l'inverse, le manque de moyens humains, le manque de temps des soignants, le manque de place pour les groupes sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne.
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Annexe IV : Tableau d’analyse longitudinale entretien 2
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -HDJ -unité d’hospitalisation complète -intra et extra hospitalier
L’ergothérapeute 2 (E2) travaille en intrahospitalier et a travaillé en extrahospitalier dans le passé. Le but de l'ergothérapeute est de faire le lien entre les structures intra et extra hospitalières pour favoriser la continuité du soin.
Buts/Objectifs -socialiser au travers de l’activité -favoriser l’ouverture vers la cité -prendre du plaisir -retranscrire les acquis à l’extérieur -s’adapter aux besoins de la personne -créer un environnement fiable -créer des repères -favoriser l'engagement -réassurer la personne -développer l’autonomie -développer vie professionnelle -développer vie familiale -favoriser la prise d’initiative -créer un cadre sécurisant -réapprendre les activités du quotidien -faire émerger les besoins de la personne -valoriser au travers de l’activité
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne, E2 définit des buts qui sont : socialiser la personne au travers de l'activité, favoriser l'ouverture vers la cité, prendre du plaisir à faire et le retranscrire par la suite à l’extérieur, respecter les besoins et demandes de la personne, prendre des initiatives, valoriser au travers de l’activité. La réinsertion a pour but de créer des points de repère fiables à l'extérieur de l'institution pour rassurer la personne et favoriser son engagement. Il est aussi important d'améliorer l'autonomie dans la vie quotidienne, les déplacements, la vie professionnelle et familiale.
Bilans -entretien -parcours de vie -prise en compte de l'entourage dans projet de vie -souhait du patient -observation lors d’atelier pour définir des compétences -bilan tous les 6 mois
Pour définir les objectifs individualisés de la personne, E2 fait un entretien pour déterminer les envies de celle-ci et des observations lors d'ateliers. L'épuisement de l'entourage est un facteur à prendre en compte dans le projet de vie de la personne. Les objectifs sont réévalués tous les six mois par l'équipe pluridisciplinaire.
Moyens individuels -accompagnement dans les déplacements -accompagnement association -atelier artisanal
Les moyens mis en place par E2 sont différents selon les services. En intrahospitalier, il y a des prises en charge individuelles comme des accompagnements de patient à l'extérieur dans les transports, les associations, les GEM afin de rendre la personne autonome. Il y a aussi des ateliers artistiques avec la création de projets individuels dans l'idée de leur apprendre la prise d'initiative, la manipulation, les contraintes techniques. En extrahospitalier,
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elle utilise peu les accompagnements individuels sauf lorsqu'il y a un projet très précis pour une personne.
Moyens Groupes -atelier cuisine -sortie socioculturelle -atelier transversal “humanisation” -séjour thérapeutique -Dixiludo® -photolangage -revue de presse -compétence sociale
Les prises en charge en groupe y sont plus utilisées par E2 dont : un atelier cuisine, préparation du budget et courses, des sorties culturelles en rapport avec un projet artistique lors de l'atelier transversal nommé “humanisation”, mais aussi des séjours thérapeutiques pour évaluer l’autonomie des patients et leurs comportements dans un autre milieu et des médiations avec le Dixiludo®, le photolangage, la revue de presse pour travailler la verbalisation et les compétences sociales.
Collaborateurs -équipe pluridisciplinaire -famille -association -GEM -ESAT -CMP -CATTP
E2 collabore avec une équipe pluridisciplinaire, les associations de ville, les GEM, les Etablissement et Service d’Aide par le Travail (ESAT) et les autres structures spécialisées CMP et CATTP.
Moment de la maladie -stabilisé -dès l’entrée dans la maladie -limiter la chronicisation
Il est nécessaire que la personne soit stabilisée pour mettre en place la réinsertion qui doit être investie dès l'entrée dans la maladie afin de limiter la chronicisation et l’isolement.
Facilitateurs -traitement stabilisé -bonne connaissance de la maladie -alliance thérapeutique -vision globale -confiance -répondre au désir du patient -objectifs atteignables -division en sous-objectifs -dynamique d'équipe -régularité -trouver un bénéfice à l’activité -continuité du soin -adhésion au projet -cadre sécurisant et contenant
Selon E2, le traitement stabilisé, une bonne connaissance de la maladie, l'alliance thérapeutique, un cadre sécurisant et contenant, la prise en charge de la personne dans sa globalité, l’adhésion au projet, la confiance, le suivi des envies et besoins du patient, la définition d’objectifs et sous-objectifs atteignables ainsi qu’une cohérence et une dynamique d'équipe sont des facteurs facilitateurs de la réinsertion.
Obstacles -manque accompagnement des familles
À l'inverse, les familles et les patients qui n'adhèrent pas au projet, le manque de
61
-manque d’adhésion au projet -changement récurrent de personnel -cadre non rassurant -trouble du comportement -ruralité -stigmatisation -manque de moyen -manque de personnel
moyens et de personnel causant un épuisement des équipes et des changements récurrents de personnel, la ruralité, la stigmatisation, un cadre non rassurant au sein des associations et la persistance de troubles du comportement sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne.
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Annexe V : Tableau d’analyse longitudinale entretien 3
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -CRP -extrahospitalier
L’ergothérapeute 3 (E3) travaille dans un CRP, les personnes sont orientées vers cette structure par leurs médecin ou psychiatre, mais viennent uniquement de leur plein gré. “ On n'est pas dans un soin obligatoire, mais dans un soin supplémentaire d'amélioration de la qualité de vie”. Une évaluation de l'évolution de l'accompagnement est faite tous les ans et transmise à l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Buts/Objectifs -objectif individuel -définition du projet de vie par la personne -favoriser la réinsertion professionnelle et scolaire -améliorer les fonctions cognitives -améliorer les relations sociales -développer l’organisation et la gestion du logement -améliorer la gestion des tâches quotidiennes -apprendre la gestion de l’argent -améliorer les connaissances sur la pathologie -reprendre une activité loisir -prioriser -procéder par sous-objectifs -favoriser la réussite, la continuité de soin -permettre la prise d’initiative, que le patient soit acteur de sa prise en charge -rendre autonome -accompagner la personne vers la définition de ses objectifs de soin
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne, E3 définit des objectifs qui sont dans un premier temps établis par la personne suivie, puis réévalués en fonction des difficultés et besoins émergeant durant le bilan. Dans un premier temps, la demande est souvent centrée sur le travail, mais d'autres objectifs apparaissent par la suite prioritaires selon E3 comme améliorer les fonctions cognitives (cognition froide, cognition sociale), les relations, l’autonomie, l'organisation quotidienne, l'entretien du logement, la gestion de l'argent, la connaissance de la maladie ou bien reprendre une activité de loisirs. E3 ajoute qu'il est possible que les objectifs de la personne ne soient pas atteignables, il est alors primordial de mettre en place des sous-objectifs afin de favoriser la réussite et d’éviter le découragement. C'est une structure non médicalisée, les patients sont obligatoirement suivis à l'extérieur par un médecin ou une équipe médicale. E3 ajoute “ que le CRP a pour fonction de soutenir, accompagner et proposer des stratégies aux personnes qui le demandent”.
Bilans -CASIG aménagé -entretien semi-dirigé -bilan des habitudes de vie -détermine besoins et difficultés de la personne
Pour définir les objectifs, un bilan en trois parties est réalisé : un entretien médical, un bilan neuropsychologique et un bilan des habitudes de vie quotidienne. E3 participe à ce troisième bilan qui interroge les différentes sphères de la vie quotidienne (toilette, alimentation, entretien, loisirs…) afin de déterminer les besoins et les difficultés de la personne. C'est un bilan inspiré du bilan canadien CASIG.
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Moyens individuels -mise en situation à domicile -accompagnement en extérieur/associations -acteur de la prise en charge -soutien présentiel -trouver des stratégies
Les moyens mis en place par E3 pour répondre au projet individualisé de la personne sont : des mises en situation et des accompagnements individuels, à domicile ou en extérieur, afin de permettre à la personne d'être actrice de sa prise en charge. Par exemple, E3 a pu mettre en place des moyens individuels, comme passer le bac, entrer en licence, en BTS, travailler en milieu protégé, trouver un logement, faire des démarches administratives, faire les courses.
Moyens groupes -groupe cognition sociale -mise en situation en groupe -ETP -partage d’expériences
De plus, E3 met en place des groupes cognitions sociales avec beaucoup de mises en situation. Le CRP met aussi en place l'Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) qui permet le partage d'expériences sur la maladie, les traitements, les symptômes résiduels, les décompensations, les pertes cognitives.
Collaborateurs -équipe pluridisciplinaire -association -ESAT -GEM -centres sociaux -CMP -psychiatres traitants -famille
Pour mettre en place un accompagnement optimal, les suivis en extérieur se font toujours un binôme de plus, E3 collabore avec une équipe pluridisciplinaire, différentes associations, les psychiatres traitants, les familles, les ESAT, les CMP, les GEM et les centres sociaux.
Moment de la maladie -stabilisé -réceptive et capable de s’autonomiser
Il est nécessaire que le patient soit stabilisé pour qu'il soit réceptif aux moyens mis en place. E3 ajoute que leur rôle est aussi d'alerter les équipes médicales lorsqu'il y a une rechute pour favoriser la continuité des soins.
Facilitateurs -traitement stabilisé -connaissance de la maladie -connaissance de soi -adhésion au projet -relation thérapeutique -structure neutre -répondre aux besoins et envies -cadre sécurisant -acceptation des troubles
Pour l'ergothérapeute 3, les facteurs facilitateurs de la réinsertion sociale sont la stabilisation du traitement, la connaissance de la maladie, la connaissance de soi, l’acceptation des troubles, l'adhésion au projet, la relation thérapeutique, le cadre sécurisant, la réponse aux besoins et aux envies de la personne, mais aussi le fait que le CRP soit une structure extérieure aux soins et neutre face aux échecs passés de la personne.
Obstacles -traitement non suivi -instabilité psychique -projet irréalisable -manque de bienveillance dans encadrement association
À l'inverse, le traitement interrompu, l'instabilité psychique, un projet inadapté à la personne, des objectifs irréalisables, la stigmatisation et un manque de bienveillance de la part de certaines associations
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-stigmatisation accueillants les personnes sont des obstacles à la réinsertion sociale.
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Annexe VI : Tableau d’analyse longitudinale entretien 4
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -CMP -HDJ -unités intrahospitalières -extrahospitalier
L’ergothérapeute 4 (E4) travaille au sein d'un centre hospitalier, mais elle est rattachée à plusieurs services du secteur, “c'est un peu comme un ergothérapeute libéral on va dire, les médecins me font une prescription et donc je peux aussi bien voir des patients de l'intra que de l'extra.” Elle intervient ainsi dans les CMP, l’HDJ et les unités intrahospitalières.
Buts/Objectifs -sortir de l’isolement -retrouver de relations sociales -apprendre à gérer son budget -gérer son anxiété au travers de l'activité -objectifs définis en collaboration avec la personne -projet individualisé -répondre au désir de la personne -s'inscrire dans la société -valoriser l’estime de soi -s’investir -favoriser l’autonomie -gérer les situations nouvelles, imprévues
E4 dit “ la réinsertion sociale concerne souvent des personnes qui sont isolées à leur domicile et qui sortent peu.” Lors d'une prise en charge, elle définit des buts qui sont : faire sortir les personnes de l'isolement et les axer vers des associations culturelles, des GEM, des Centre Communal d’Action Sociale (CCAS), l'aide alimentaire, car ce sont des personnes qui ont du mal à gérer leur budget. Le but va essentiellement être d'accompagner vers des activités où la personne se sent capable de gérer son anxiété et de ressentir du plaisir. Les objectifs sont définis en collaboration avec le patient. Le fait de répondre aux besoins propres à la personne permet d'encourager l'inscription dans la société, l'investissement, valoriser l'estime de soi et gérer l'anxiété. E4 ajoute que l’accompagnement nécessite un investissement et du temps aux soignants.
Bilans -observation lors mise en situation -capacités individuelles
Pour définir les objectifs, E4 utilise les observations faites lors de mises en situation où la personne est en autonomie afin de définir et stimuler les capacités existantes de la personne.
Moyens individuels -mise en situation -faire avec -faire faire -créer des outils de soutien -mettre en place des stratégies -organisation quotidienne -soutiens/repères -accompagnement des familles -répétition de l’accompagnement -accompagnement associatif (loisir, culturel, aide alimentaire)
Les moyens mis en place pour répondre aux objectifs sont majoritairement des prises en charge individuelles, des mises en situation et accompagnements répétés plusieurs fois afin de les inscrire dans une routine. E4 ajoute “ on commence par faire avec et puis après s'installe le faire faire, quand on voit que le patient nous guide et n'a plus besoin de nous pour faire les choses, là on se dit que c'est tout gagné”. Il est très important de stimuler la personne et de mettre en place des stratégies, des outils pour lui permettre de
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faire seule (planning, carte, plan, liste de repas hebdomadaires) ainsi que de l'aider à se réorganiser dans son quotidien. Dans les moyens utilisés, l'ergothérapeute essaye au maximum de mettre en avant les capacités de la personne et de travailler avec ce qui peut être fait seul. E4 est un soutien, une aide extérieure, elle peut aussi accompagner les familles et les proches lors des rencontres au domicile.
Moyens Groupes -groupe gérer les sorties -ETP gérer sa maladie et impact au quotidien
De plus, E4 coanime un groupe avec plusieurs modules sur les sorties où il peut y être évoqué les différentes orientations, lieux, mais aussi le plaisir de sortir, les émotions ressenties, comment trouver une activité et l'organiser. L'ergothérapeute participe aussi à l'ETP qui permet d'apprendre à vivre avec sa maladie, de discuter des impacts au quotidien, d’essayer de trouver des stratégies à mettre en place et d'évoquer les vulnérabilités et sensibilités face à l'extérieur et aux activités sociales.
Collaborateurs -équipes pluridisciplinaires -personnels des foyers -infirmier libéral -aide-ménagère -curateur -tuteur -CCAS -SAMSAH -association -famille -centres sociaux
Lors de ses prises en charge, l'ergothérapeute collabore avec les différentes équipes pluridisciplinaires des services, les personnels de foyers où les patients résident, les infirmiers libéraux, les aides ménagères, les curateurs et tuteurs, les CCAS, les SAMSAH et les différentes associations accueillant des patients.
Moment de la maladie -stabilisé -délire à bas bruit sans entraver le quotidien -envie de se réinsérer
Pour mettre en place la réinsertion sociale, il est nécessaire que la personne soit stabilisée. Certains peuvent délirer à bas bruit, car le traitement ne fonctionne pas toujours sur le délire, il est nécessaire que celui-ci n'entrave pas le quotidien pour éviter la mise en échec non bénéfique.
Facilitateurs -l’entourage stimulant -le temps -la répétition -la motivation personnelle -choix personnel -estime de soi
E4 définit que l'entourage stimulant et bienveillant, le temps, la répétitivité, l’estime de soi ainsi que la motivation du patient sont des facteurs facilitateurs à la réinsertion.
Obstacles -priorité financière -gestion financière tutelle-curatelle
À l'inverse, la gestion du budget, la gestion avec les tuteurs ou curateurs des avances de budget pour les séances et activités, les
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-angoisse -entrave organisation institutionnelle -stigmatisation -autostigmatisation
angoisses, les entraves organisationnelles dans les équipes avec redondance de rendez-vous sur le même créneau, mais aussi le regard de l'autre et le regard que l'autre renvoie sur sa propre personne sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne.
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Annexe VII : Tableau d’analyse longitudinale entretien 5
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -SAMSAH approche rétablissement -extrahospitalier
L’ergothérapeute 5 (E5) travaille en SAMSAH spécialisé dans l'approche rétablissement, dans une association. Une notification Maison Départementale de l’Autonomie (MDA) est nécessaire pour accéder à ce service. Une demande de notification peut être faite par un professionnel de santé ou par la personne elle-même.
Buts/Objectifs -trouver un équilibre de vie -s’inscrire dans son environnement/activité -bien-être -sortir de l'isolement social -répondre aux besoins et envies de la personne -trouver un statut social (travail/bénévolat) -développer les capacités/compétences individuelles -définir des sous objectifs -revaloriser la personne -maintenir un cadre contenant -apprendre à se déplacer et se repère à l’extérieur -donner de l’autonomie dans les activités de vie quotidienne
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne, E5 définit des buts qui sont : trouver un équilibre lui permettant de s’inscrire dans son environnement, accompagner pour qu'elle se sente mieux, qu’elle ait des activités signifiantes, qu'elle ne soit pas isolée socialement, qu'elle puisse avoir un équilibre de vie adéquat à ses besoins et envies, mais aussi résoudre ses blocages et faire émerger des envies nouvelles et propres tout en instaurant un cadre contenant, apprendre à se déplacer et se repérer à l’extérieur et donner de l’autonomie dans les activités du quotidien. Des sous-objectifs vont être définis afin de marquer l'évolution de la personne, de déterminer les éléments problèmes d’une situation complexe et de la revaloriser. E5 dit que l'objectif de la reprise du travail revient souvent, mais dans un but de retrouver un statut social, de s'occuper et, parfois, l'activité bénévole est une alternative à ces objectifs. Au travers de ceux-ci, le but est de développer les capacités du patient.
Bilans -entretien individuel (DIPC) -définir les envies et besoins de la personne -définir les obstacles à l’activité -observation lors de mise en situation de vie quotidienne en milieu écologique
Pour définir les objectifs de la personne, un entretien est réalisé afin de compléter le Document Individuel de Prise en Charge (DIPC). Au travers de celui-ci, l'ergothérapeute cherche à déterminer les besoins, les envies et les freins de la personne. De plus, les mises en situation quotidiennes en milieu écologique sont utilisées pour évaluer les capacités de la personne.
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Moyens individuels -mise en situation extérieure -mise en situation à domicile -accompagnement extérieur -adaptation environnement -projet d’activité manuelle -accompagnement dans les différentes étapes pour réaliser l'objectif
Les moyens mis en place pour répondre au projet individualisé de la personne sont entièrement organisés en extérieur ou à domicile. Des mises en situation et accompagnements sont organisés selon les besoins de la personne. E5 travaille à la suite d'autres structures de soins, c'est pour cela qu'elle axe principalement son accompagnement sur la réadaptation de la personne et l'adaptation de l'environnement pour limiter les situations de handicap.
Moyens Groupes -projet groupe cuisine -projet groupe de parole
Le SAMSAH, ayant ouvert récemment, procède à la création de groupes et particulièrement un groupe cuisine thérapeutique et un groupe de parole qui se dérouleront dans différentes associations et CCAS afin de favoriser l'insertion dans la cité.
Collaborateurs -pair aidant -équipe pluridisciplinaire -association -GEM -ESAT -UNAFAM -travail en binôme -partenaires de la personne au quotidien
L'ergothérapeute, lors de ces prises en charge, travaille en binôme et collabore avec une équipe pluridisciplinaire, un pair aidant, les associations de ville, les GEM, les ESAT, l’UNAFAM, les partenaires de la personne au quotidien. De nombreuses rencontres avec les partenaires extérieurs sont réalisées afin de faire connaître la structure et de connaître le maillage associatif de la ville.
Moment de la maladie -stabilisé -jeune (18-40ans) -entrée dans la maladie
Les patients accompagnés au SAMSAH sont des jeunes récemment diagnostiqués, leurs profils sont très différents au niveau de la connaissance de la maladie, du rétablissement, du logement…
Facilitateurs -estime de soi -soutien de l'environnement amical/familial -la motivation -temps -envies
E5 définit que l'estime de soi, le temps, les envies, le soutien de l'entourage familial et amical et la motivation sont des facteurs facilitateurs de la réinsertion.
Obstacles -autostigmatisation -stigmatisation -offres de soins et culturelles réduites selon les zones géographiques -difficulté à maintenir une activité dans le temps -ruralité
À l'inverse, l’autostigmatisation, la stigmatisation, les offres culturelles et de soins réduites selon les zones géographiques, la ruralité et les difficultés à maintenir une activité dans le temps sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne.
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Annexe VIII : Tableau d’analyse longitudinale entretien 6
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -CATTP programme d’habiletés sociales -extrahospitalier
L’ergothérapeute 6 (E6) travaille en CATTP, avec un projet d'habiletés sociales permettant des tâches du quotidien, la gestion du domicile, l'administratif, les courses, le ménage, la santé, les habiletés cognitives, émotionnelles et sociales.
Buts/Objectifs -autonomisation -développer les habiletés sociales -mobiliser ses ressources -être capable de s'orienter auprès des bonnes personnes -créer un réseau -stimuler les capacités
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne, E6 définit comme but l'autonomisation de celle-ci. Pour cela, le CATTP a mis en place un projet d'habiletés sociales. L'objectif va être de mobiliser chez le patient des ressources qu’il n'exploite plus, lui permettant de s'adresser aux bonnes personnes lorsqu'il en a besoin, de découvrir de nouvelles ressources, afin de créer un réseau autour de lui et de stimuler ses capacités.
Bilans -entretien activité vie quotidienne/personnelle/relationnelle -hiérarchisation des difficultés par ordre d'importance -évaluation cognitive -visite à domicile -projet individualisé
L’évaluation se déroule en trois temps dès l'entrée du patient. Premièrement un entretien, avec deux professionnels, sur les activités du quotidien, la santé, l’extérieur, puis un travail sur la relation à soi, aux autres et la communication suivi d'une évaluation cognitive. Cet entretien est divisé en trois catégories : les difficultés à prendre en compte immédiatement, les problèmes résiduels et les points forts. La personne classe dix items de vie quotidienne et sociale dans ces catégories. Deuxièmement, il y a une visite à domicile, puis une synthèse avec le patient afin de créer un projet individualisé.
Moyens individuels -mises en situation à domicile -exploiter l'environnement écologique -mettre en place des stratégies face aux situations nouvelles -développer le réseau -accompagnement activités vie quotidienne -répétition des accompagnements -favoriser l'étayage -ateliers artisanaux
Les moyens mis en place pour répondre aux objectifs sont des interventions individualisées à domicile afin d'exploiter l'environnement familier de la personne. E6 réalise aussi des accompagnements extérieurs, là où la personne est en difficulté, afin de développer son réseau et les choses auxquels il peut avoir recours pour limiter les situations nouvelles et complexes. E6 explique qu'il est important de répéter plusieurs fois un accompagnement et, si cela est nécessaire, faire appel aux services sociaux pour
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accentuer l'accompagnement et favoriser l'étayage. De plus, E6 met en place des activités artisanales en individuel.
Moyens Groupes -groupe compétences sociales -groupe de parole -mises en situation -Dixiludo® -jeu compétences® -jeux de rôle -vidéo -modelage
L'ergothérapeute, en coanimation, met aussi en place des groupes afin de développer les compétences sociales. Ils organisent des groupes de parole, des mises en situation, des jeux de rôles, des vidéos, le modelage, ils utilisent aussi Dixiludo® et le Jeu compétences® afin de favoriser la communication, l'expression des émotions et l'estime de soi.
Collaborateurs -équipe pluridisciplinaire -mandataire judiciaire -tuteur -curateur -services sociaux -centres sociaux -associations -transporteur -médecin généraliste -GEM -famille -travail en binôme -SAMSAH -professionnel à domicile
E6 travaille en binôme et collabore avec une équipe pluridisciplinaire, des mandataires judiciaires, des tuteurs, des curateurs, les services sociaux, les centres sociaux, les associations de ville et spécialisées, les professionnels travaillant à domicile, les médecins traitants, le SAMSAH, les GEM et les familles pour permettre le maintien de la personne dans son environnement.
Moment de la maladie -stabilisé Pour cela, il est important que la personne soit stabilisée, mais il n'y a pas de période spécifique dans la maladie, tout dépend de l'accompagnement de l'entourage.
Facilitateurs -la motivation -la volonté -l'investissement -bon suivi du traitement -contrat d’engagement -cadre sécurisant, encadrant, étayant
E6 définit que la motivation, la volonté, l'investissement, un cadre rassurant, encadrant et étayant, le bon suivi du traitement ainsi que le suivi médical et le contrat défini au début de la prise en charge sont des facteurs facilitateurs de la réinsertion et des habiletés sociales.
Obstacles -la prise de toxique -la barrière de la langue -manque de temps -manque de moyen humain -amotivation
À l'inverse, la prise de toxiques, la barrière de la langue, l’amotivation, un manque de temps et de moyens humains font obstacle à la réinsertion sociale de la personne.
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Annexe IX : Tableau d’analyse longitudinale entretien 7
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -CRP -extrahospitalier
L’ergothérapeute 7 (E7) travaille en CRP, les patients sont orientés sur avis médical, c'est une prise en charge ponctuelle qui s'échelonne sur le temps et dure maximum un an.
Buts/Objectifs -ouverture vers la cité -créer un maillage solide -favoriser le bien-être -adapter l'environnement -améliorer les relations interpersonnelles -reprendre une activité (loisirs, travail…) -améliorer les fonctions cognitives -améliorer l’estime de soi -apprendre à gérer son stress -lutter contre la stigmatisation -orienter vers d’autres professionnels spécialisés -exprimer ses émotions
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne, E7 définit des buts qui sont : l'ouverture de la personne vers la cité, créer un maillage solide, permettre le bien-être et le bon fonctionnement dans son environnement et lutter contre la stigmatisation. Pour cela, des objectifs individualisés vont être définis pour améliorer les relations interpersonnelles, le travail, les loisirs, les difficultés cognitives avec les cognitions froides et les cognitions sociales, ainsi que l'estime de soi, l’expression des émotions et la gestion du stress.
Bilans -bilan autonomie de la vie quotidienne -entretien individuel -projet individualisé -respect des besoins et demandes de la personne
Pour définir les objectifs, des évaluations sont faites dont un entretien médical et un bilan neuropsychologique. L'ergothérapeute réalise, en binôme, un bilan d'autonomie de la vie quotidienne sous forme d'entretien. Puis une synthèse est organisée pour réaliser le projet individualisé en respectant les besoins et envies de la personne.
Moyens individuels -ateliers remédiations cognitives -atelier sur les cognitions sociales -programme (RECOS, RCSS) -accompagnement association -tâche autonome à domicile -trouver des stratégies -entretien motivationnel
Les moyens mis en place par E7 pour répondre aux objectifs sont des ateliers individuels de remédiation cognitive avec le travail des cognitions sociales et des cognitions froides, des entretiens motivationnels. Les programmes utilisés sont RECOS et RCSS. Parfois, E7 accompagne les patients dans des associations de loisirs, de travail, mais, régulièrement, les informations importantes sont données aux patients pour qu'ils puissent se débrouiller le maximum en autonomie. Les personnes ont un référent de parcours qui évalue régulièrement les objectifs. E7 travaille les objectifs à domicile en donnant des tâches à réaliser dans le quotidien, le but étant de trouver
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ensemble des stratégies à mettre en place pour faciliter la réalisation.
Moyens Groupes -groupe estime de soi -groupe gestion du stress -groupe médiation fonctionnelle -randonné -mise en situation/défi -psychoéducation des familles -psychoéducation du patient
Des groupes de psychoéducation sont mis en place en coanimation sur l'estime de soi, la gestion du stress, les médiations fonctionnelles. Ponctuellement, E7 organise des sorties à l'extérieur pour ces groupes, des randonnées ou des mises en situation dans des commerces, pour apprendre à gérer ses émotions et les verbaliser. De plus, E7 participe au programme de psychoéducation des familles pour leur apporter des cartes.
Collaborateurs -associations -CAP emploi -jobcoach -CMP -assistante sociale -équipe pluridisciplinaire -médecin traitant -travail en binôme -famille
E7 collabore, pour mettre en place la réinsertion, avec une équipe pluridisciplinaire, des associations de ville et spécialisées, Cap Emploi, des jobs coach, le CMP, les assistantes sociales, les médecins traitants.
Moment de la maladie -stabilisé -sortie d’hospitalisation -jeune entrant dans la maladie
Les personnes accompagnées lors de la réinsertion sont des personnes sorties d'hospitalisation et stabilisées. La structure essaie de développer la prise en charge des jeunes entrant dans la maladie pour perdre le moins de temps possible dans la réhabilitation.
Facilitateurs -situation géographique en ville -entourage -Insight
E7 définit la situation géographique proche de la ville et un degré d’Insight important comme facteur facilitateur de la réinsertion.
Obstacles -isolement social -isolement géographique -défaut d’insight -addiction -symptômes négatifs -manque de personnel -manque de formation -addiction -comorbidité
À l'inverse, un isolement social et géographique, un défaut d'Insight, les addictions, les symptômes négatifs et des comorbidités, le manque de personnel et de formation sont des facteurs obstacles à la réinsertion sociale.
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Annexe X : Tableau d’analyse longitudinale entretien 8
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -institut de formation -en-dehors de l’institution
L’ergothérapeute 8 (E8) travaille dans une structure de formation spécialisée dans le champ de la santé mentale. Il participe à former des personnes atteintes de troubles psychiques afin qu’ils deviennent des représentants d'usagers et des pairs aidants grâce à un diplôme universitaire (DU) d'un an ou des formations courtes.
Buts/Objectifs -mettre en avant les savoirs expérientiels -accompagner vers la professionnalisation/milieu associatif -donner de la légitimité -apporter des stratégies/outils -apporter des compétences supplémentaires -apporter un soutien -aborder les codes du monde professionnel -engagement -donner une étiquette personne concernée -connaître ses limites -organiser son temps -voir son évolution -favoriser le rétablissement -accompagner vers un rôle social -soutenir par la formation la réinsertion professionnelle/associative -inscrire l’insertion dans une démarche de parcours individuel -redonner le rapport au temps
Lors de cet accompagnement, E8 définit des buts qui sont apportés par la formation soit de pair aidant, soit de représentant d'usager, la notion de savoir expérientiel et d'accompagnement vers la professionnalisation ou le milieu associatif. C'est une démarche personnelle qui intervient dans la notion de réinsertion, de rétablissement et d'engagement. Le but est de mettre en avant les savoirs que les patients ont pu acquérir au travers de la maladie pour leur donner une légitimité de faire, ces personnes sont alors considérées comme des personnes concernées avec une plus-value. E8 a pour but de donner des outils permettant de répondre aux besoins d'une situation professionnelle et d’apporter les compétences nécessaires. La formation a pour objectif de soutenir les personnes voulant s'engager dans des responsabilités associatives ou professionnelles. Ces formations leur permettent de retrouver les codes universitaires facilitant l’insertion professionnelle, favorisant le rétablissement en apportant les cartes pour mieux se connaître. La formation permet d'organiser le temps, de structurer les objectifs, ainsi la personne voit l'évolution de ses compétences et ses progrès ce qui favorise son engagement.
Bilans -évaluation des besoins -questionnaire de satisfaction -début et fin de formation
L'évaluation se fait en amont pour déterminer les besoins de la personne et en fin de parcours permettant un retour sur les acquis et les choses améliorées en fonction des objectifs.
Moyens individuels -travail du mémoire -définition du projet professionnel -accompagnement
Les moyens utilisés par l'ergothérapeute lors de ses accompagnements sont le suivi
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-adapté au rythme de la personne individualisé du mémoire orienté sur le projet professionnel de chaque étudiant.
Moyens Groupes -formation en groupe classe pair aidant et représentant d’usager -jeux de rôle -mise en situation -apprendre à se connaître -aborder des stratégies -développer des compétences
Comme c'est une formation, les sessions sont composées de quinze à trente participants. E8 met en place des cours de mise en situation et de jeu de rôle abordant la connaissance de soi et la posture professionnelle. Cela permet de travailler des compétences et d'aborder des stratégies.
Collaborateurs -équipe pluridisciplinaire/pédagogique -responsables associations -pairs aidants diplômés
E8 collabore avec une équipe pluridisciplinaire et pédagogique, les responsables d'associations et les pairs aidants déjà diplômés pour mettre en place des cours.
Moment de la maladie -stabilisé -besoin de temps -démarche personnelle
Lors de l'entrée dans la formation, les personnes sont stabilisées, mais il peut leur arriver durant la formation d'avoir besoin d'être hospitalisé quelque temps et c'est considéré comme un arrêt maladie comme un autre. Il est important de considérer le temps comme un facteur de réinsertion, quel que soit l’accompagnement.
Facilitateurs -légitimité apporter -enrichissement par le groupe -réseaux sociaux -prendre en compte ses limites -temps du cheminement -entraide
Selon E8, la formation donne une légitimité auprès des employeurs. De plus, l'apport du groupe est très enrichissant, cela permet d'expérimenter, de comparer, de s'entraider et de ne pas se sentir seul. Ainsi, l’apport de légitimité, l'émulation du groupe et la création de réseaux sociaux apportant des témoignages et des expériences, la prise en compte de ses limites, le temps afin de cheminer, l’entraide sont des facteurs facilitateurs de la réinsertion.
Obstacles -groupe -manque de temps -suivi moins individualisé -stigmatisation -autostigmatisation -amotivation -Insight -logiciels informatiques -vie étudiante universitaire
À l'inverse, le manque de prise en charge et de suivi individualisé ainsi que le manque de temps pour réajuster, la stigmatisation, l’autostigmatisation, le manque de motivation, la vie étudiante universitaire, la peur du rejet et le défaut d'Insight sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne en formation.
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Annexe XI : Tableau d’analyse longitudinale entretien 9
Thématiques Mots clés Résumer
Lieu d’intervention -service de préparation à la sortie -intrahospitalier
L’ergothérapeute 9 (E9) travaille en service de préparation à la sortie, en service intrahospitalier. L'accès à ce soin se fait sur prescription médicale puis par analyse du dossier et du préprojet par l'équipe pluridisciplinaire. La sortie fonctionne sous forme de permissions de plus en plus longues afin de favoriser la sortie définitive de l'hospitalisation.
Buts/Objectifs -réponds aux envies de la personne -permettre le retour à domicile -favoriser la recherche d’un logement adapté -définir un projet individualisé -améliorer l'environnement -améliorer le bien-être -favoriser l’autonomie -favoriser l’indépendance -objectifs en étapes -réassurer la personne -donner accès à un rôle au quotidien -développer un cadre sécurisant -permettre l’autonomisation progressive -développer les capacités existantes -faire émerger la prise d’initiative/motivation
Lors d'une prise en charge centrée sur la réinsertion sociale de la personne, E9 définit des buts qui sont : répondre aux attentes du patient tout en favorisant le projet et l'environnement, mais aussi, permettre le retour à domicile, la recherche de logement ou de foyer. Le but principal de l'ergothérapeute est le bien-être, l'autonomie, l'indépendance de la personne en adéquation avec son projet ainsi que la réassurance, l’accès à un rôle social et un cadre sécurisant, permettre l’autonomisation progressive de la personne, développer les capacités existantes. Les principaux sous-objectifs vont être les différentes permissions pour arriver au but final qui est le retour à domicile.
Bilans -projet évolue dans le temps -ELADEB -définir envies et besoins de la personne -observation lors de mise en situation -fonctionnement lors activité de vie quotidienne
Les autres objectifs sont définis selon les besoins de la personne observés par les différents bilans. E9 définit les objectifs individualisés grâce à la passation du bilan ELADEB qui permet de mettre en lumière les besoins et les envies de la personne. Il permet aussi de voir les différences entre l'image que la personne a d'elle-même et celle de l'équipe de soins. E9 réalise aussi des ateliers cuisine thérapeutique et des analyses d'activités afin d'observer le fonctionnement de la personne autour d'une activité quotidienne.
Moyens individuels -mise en situation vie quotidienne à l’hôpital -mise en situation à l’extérieur -activités artisanales
Les moyens mis en place par E9 pour répondre aux objectifs sont des mises en situation de vie quotidienne en individuel soit à l'hôpital, soit en extérieur, des mises
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-accompagnement association loisirs -accompagnement structure d’aide réinsertion professionnelle -accompagnement dans déplacement quotidien
en situation en atelier autour de médiations pour travailler les fonctions cognitives, l'émergence d'envie et de projet structuré. E9 accompagne les patients dans des activités de loisirs, dans des associations et des structures d'aide à la réinsertion par le travail.
Moyens Groupes -atelier cuisine -rapports sociaux -atelier en médiation
En groupe, E9 organise un atelier cuisine toutes les semaines pour favoriser les rapports sociaux.
Collaborateurs -équipe pluridisciplinaire -revendeurs médicaux -associations -GEM -bailleurs sociaux -CMP -HDJ -CATTP -SAMSAH
Elle collabore avec l'équipe de soins, les revendeurs médicaux, les associations, les GEM, les bailleurs sociaux pour permettre la réinsertion. Souvent, les personnes sont aussi suivies en CMP, CATTP, HDJ, SAMSAH. E9 collabore avec ces différentes équipes pour discuter du projet de vie et favoriser la continuité des soins.
Moment de la maladie -stabilisé -préprojet défini
Pour entrer dans ce service, les patients doivent être stabilisés et participer pleinement à la construction du projet de vie.
Facilitateurs -motivation -investissement -maillage -temps -entourage -mobiliser ses ressources -établir seul son projet -observance
E9 définit que la motivation, l'investissement, le maillage construit autour de la personne, le temps, l'entourage, l'environnement et les capacités de la personne à faire appel à ses ressources personnelles et extérieures sont des facteurs facilitateurs de la réinsertion.
Obstacles -entourage -environnement inadapté -traitement
À l'inverse, l'entourage et l'environnement qui peuvent induire des rechutes, les crises d'angoisse et de stress et le manque d'observance du traitement sont des obstacles à la réinsertion sociale de la personne.
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Annexe XII : Tableaux d’analyse transversale
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RÉSUMÉ Contexte : La prise en compte de l'ensemble des pathologies psychiques a connu de multiples mutations dans son histoire aboutissant à une meilleure appréhension de la personne et de ses troubles, facilitant ainsi son retour à la citoyenneté. L'objectif de cette étude a été de définir les moyens utilisés par l’ergothérapeute pour favoriser le retour à une vie en société selon le concept de la réinsertion sociale. Méthode : Neuf ergothérapeutes ont été interrogés afin de définir les buts, les bilans, les moyens individuels et de groupe, les collaborateurs, les moments de la maladie, les obstacles et les facilitateurs à la réinsertion. Résultats : Les résultats de cette étude ont montré que l'ergothérapeute accompagne l’individu, par le biais d'ateliers individuels et de groupe, vers des activités extérieures ayant pour but son autonomisation et son épanouissement en société. Les multiples accompagnements encouragent l'individu à aspirer à une vie épanouie et socialement riche. Conclusion : La réinsertion sociale est un des moyens mis en place par l'ergothérapeute en santé mentale. La construction d'un environnement contenant et stable est l'une des priorités de la réinsertion, mais la stigmatisation apparaît comme une ombre au tableau. Pour aller plus loin, nous pourrions étudier les actions communautaires à envisager pour lutter contre cette discrimination. Mots clés : Réinsertion sociale - trouble psychique - ergothérapie
ABSTRACT Background : The consideration of all psychic pathologies has undergone many changes in its history, leading to a better understanding of the person and their disorders, thus facilitating their return to citizenship. The aim of this study was to define the means used by occupational therapists to promote a return to life in society according to the concept of social reintegration. Methods : Nine occupational therapists were interviewed in order to define the goals, the assessments, the individual and collective means, the team members, the stages of the disease, the obstacles and the facilitators to reintegration. Results : The results of this study showed that the occupational therapist supported the person through individual and group workshops, towards outdoor activities with the aim of encouraging their self-empowerment and self-fulfilment in society. The numerous forms of support encouraged the individual to aspire to a socially rich and fulfilled life. Conclusion : Social reintegration is one of the means implemented by the mental health occupational therapist. The construction of a facilitating and stable environment is one of the priorities of reintegration, but stigmatization appears to be a cloud on the horizon. To go further, we could study the community actions worth considering to fight against this discrimination. Key words : Social reintegration - mental disorder - occupational therapy