What is PORC?
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
PORC is remaining paralysis (TOF<1.0) of any of the muscles that were relaxed during surgery by the use of the neuromuscular blocking agent.
A NM. A NM. transzmisszitranszmisszióó elektrofiziologiaielektrofiziologiaitartaltartaléékaka (Safety Margin) (Safety Margin)
A A posztszinaptikusposztszinaptikus receptorokreceptorok 7575--80%80%--áát t kellkellblokkolniblokkolni ahhozahhoz, , hogyhogy azaz izomkontrakciizomkontrakcióó erejeerejecscsöökkenikkeni kezdjenkezdjen ééss 9090--95%95%--os os blokkolblokkolááss esetesetéénnszszüüniknik meg a meg a vváálaszlasz ((egyszeriegyszeri ingerlingerléésselssel))
A A prpréészinaptikusszinaptikus biztonsbiztonsáágigi tartaltartaléékotkot nemnemismerjismerjüükk
Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229:1632-4
Jonsson M et al Anesthesiology 2006; 105 :521-33
Manifest and latent curarisation (safety margin)Waud DR, Waud BE Amer J Physiol 1975; 229:1632-4
Roughly 75-80% of the receptor pool had to be blocked before the twitchheight began to fall, and 90-95% had to be blocked before the twitch responsewas completely abolished.
Padmaja D. Indian J Anaesth 2002; 46: 279-288
Twitc
hhe
ight
%R
elat
ive
rece
ptor
blo
ck %
Bowman WC et al. Ann NY Acad Sci 1990; 604:69
α3β2α7
α7
α(2)βγδε
Faria M et al. Synapse 2003; 49:77Corrivo RA et al. J Neuroscience 1995; 15:1372Tsuneki H et al. Neurosci Let 1995; 196:13
A kontrakció mértéke a posztszinaptikus receptorkapacitástól függ.A fáradást a prészinaptikus receptorok szabályozzák
Sc
A A relaxrelaxáánsoknsok prpréészinaptikusszinaptikushathatáásasa differencidifferenciááltlt
DD--TcTc ééss vecuroniumvecuronium a a legpotensebblegpotensebbMivacuriumMivacurium a a leggyengleggyengéébbbbSuccinylnekSuccinylnek nincsnincs prpréészinaptikusszinaptikus hathatáásasa: :
Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 104:724Jonsson M et al. Anesthesiology 2006; 105:521
α(2)βγδε α3β2
5 s
0 . 5 µ A
5 s1 µA
Posztszinaptikus AChR Prészinaptikus AChR
The incidence of 24-h postoperative death was 8.8 per 10 000 anesthetics (1/1136)The incidence of coma was 0.5/10 000
Anesthesia management factors that were statistically significantly associated with a decreased risk were: equipment check with protocol and checklist, documentation of the equipment check, a directly available anesthesiologist, no change of anesthesiologist during anesthesia, presence of a full-time working anesthetic nurse, two persons present at emergence, reversal of anesthesia (for muscle relaxants and the combinationof muscle relaxants and opiates; odds ratios, 0.10 and 0.29, respectively), and postoperative pain medication as opposed to no pain medication.
A relaxometria két legfontosabb eleme:kontrakció mértéke és a fáradás
TOF stimulálás
Tetanuszos fáradás
NMBA
Tetanuszos stimulálás
1-0.1 Hz
Egyes és DBS 50 Hz
750 ms
NMBA
2 HzT1 TOF-fáradás
NMBA
T4T4/T1 arány
A tetanikus amplitudó és a tetanikus fáradáskét egymástól független jelenség
Anaesthesist 1975; 24:375
TT44 ingerlingerlééss sorsoráánn a a vecuroniumvecuronium hathatáássáárara egyegyááststóóll ffüüggetlenggetlenüüll vvááltozikltozik azazamplitudamplitudóó ééss a a ffááradradááss: :
--NincsNincs ffááradradááss a a bevezetbevezetééss sorsoráánn--A A twitchtwitch hamarabbhamarabb normaliznormalizáállóódikdik mintmint a a ffááradradááss--A A ffááradradááss normnormáálislis twitchtwitch mellettmellett isis fenfenáállll
vecuronium
Lysakowski C, Tassonyi E (unpublished)
Négyes ingerléssel kiváltott EMG regisztrátum
A A relaxometrirelaxometriáátt azaz alaláábbibbittéényeznyezöökk befolybefolyáásoljsoljáákk
AzAz alkalmazottalkalmazott relaxrelaxáánsns, (, (anesztanesztééziazia) ) A A vizsgvizsgááltlt izomizomAzAz ingerlingerlééss paramparaméétereitereiAzAz éértrtéékelkelééss mmóódjadjaA A testhtesthöömméérsrséékletklet
A diafragma kevésbé érzékeny az izomrelaxánsokhatására mint a perifériás izmok
Pancuronium
Donati F et al. Anesthesiology 1986 Pansard JL et al. Anesthesiology 1987
0.07 mg/kg vecuronium hatása a laryngeálisés a perifériás izmokra.
Donati F et al. Anesthesiology 1991
A m. corrugator supercilii hasonlóan viselkedikmint a larynx és a rekesz, és különbözik a m. orbicularis
oculitól, amely az adductor pollicis-hoz hasonlít
Hemmerling T:
AzAz ingerlingerlééss
TranszkutTranszkutáánn elektromoselektromos idegingerlidegingerlééss, 0.2 ms, , 0.2 ms, IntenzitIntenzitáásasa: : szupramaximszupramaximáálislis ((mAmA))FrekvenciFrekvenciáájaja: :
0.1 Hz0.1 Hz1.0 Hz 1.0 Hz 2 Hz (TOF) 2 Hz (TOF) 50 Hz 50 Hz 100 Hz100 Hz200 Hz200 Hz
SzekvenciSzekvenciáájaja: : FolyamatosFolyamatos: T1, : T1, PeriodikusPeriodikus: T4 (TOF), DBS, PTC: T4 (TOF), DBS, PTC
A A kikiéértrtéékelkelééss
SzubjektivSzubjektivVizuVizuáálisanlisanManuManuáálisanlisan
ObjektivObjektivMMGMMGEMGEMGAMGAMGPzMGPzMGFMGFMG
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
A relaxometria grafikus kiértékelése
Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk
Fuchs-Buder: unpublished
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
A NM blokk felfüggesztése
? ?
Teljes blokk Mély blokk Részleges blokk Maradék blokk
Bom A et al. Angew Chem Int Ed Engl. 2002; 41:266–270
Gijsenbergh F et al. Anesthesiology 2005; 103:695
A teljes és a mély blokk felfüggesztése csak rocuroniumesetén lehetséges sugammadex adásával
A A rréészlegesszleges ééss rezidureziduáálislis blokkblokkfelffelfüüggeszthetggeszthetöö neostigminnelneostigminnel
ÁÁltalltaláánosnos antagonistaantagonista, , mindenminden nemnem--depolarizdepolarizáállóó relaxrelaxáánsnnsnáállhasznhasznáálhatlhatóóCsakCsak antikolinergantikolinerg szerrelszerrel egyegyüütttt adhatadhatóóErErööss rréészlegesszleges blokkblokk esetesetéénn eleléégtelengtelen lehetlehetMaximMaximáálislis hathatáásasa 10 10 percperc alattalatt jjöönn lléétretre ééss 6060--70 70 percigpercig tarttartPrPréészinaptikusanszinaptikusan nem nem hathatÖÖnmagnmagáábanban isis ggáátolhatjatolhatja a nm. a nm. transzmisszitranszmisszióóttMMéélyly blokkblokk felffelfüüggesztggesztéésséérere alkalmatlanalkalmatlanA A felsfelsöö llééggúútiti dilatdilatáátorokattorokat ggáátoljatolja ((aspiraspiráácicióó) ) ««RecurarizRecurarizáácicióó»» elelööfordulhatfordulhatSzSzáámosmos mellmelléékhatkhatáásasa vanvan
Eikermann M: ESA 2006
A A rezidureziduáálislis blokkblokk (0.5(0.5--0.9 TOF) 0.9 TOF) felffelfüüggesztggesztéésese indokoltindokolt
««normnormáálislis»» lléégzgzéésisi volumenvolumen ellenellenéérerecscsöökkenkken a a hypoxihypoxiáárara adottadott lléégzgzéésisi reakcireakcióó
dysphagiadysphagia jjööhethet lléétretrennöövekszikvekszik a a bronchoaspirbronchoaspiráácicióó veszveszéélyelye
((Sundman E et Sundman E et alal. . AnesthesiologyAnesthesiology 2000; 92:977)2000; 92:977)rréészlegesszleges felsfelsöö llééggúútiti elzelzáárróóddááss jjööhethet lléétretreemelkedikemelkedik a a pulmonpulmonáálislis szszöövvöödmdméényeknyek szszáámama, , nnöö a a mortalitmortalitááss (OR 0.1)(OR 0.1)a a betegekbetegek szszáámmáárara negativnegativ éélmlméénynymegfelelmegfelelöö felffelfüüggesztggesztééss: T1=1; TOF >0.9 (1.0): T1=1; TOF >0.9 (1.0)
Wyon N et al. Anesthesiology 1998; 89:1471Eikermann M et al. Anesth Analg 2006;102:937Arbous MS. Anesthesiology 2005; 102:257
A pharyngeális izmok rendkivülérzékenyek a relaxánsok hatására
Resting tension in upper esophageal sphincter
Pharyngeal constrictor muscle function
Sundman E et al. Anesthesiology 2000
ÖÖsszefoglalsszefoglalááss
A A rezidureziduáálislis blokkblokk felismerfelismeréésese ééss felffelfüüggesztggesztéésese cscsöökkenthetikkentheti a a kurarizkurarizáácicióó okoztaokozta szszöövvöödmdméényeknyek elelööfordulforduláássáátt
A A relaxometriarelaxometria jobbjobb ééss biztonsbiztonsáágosabbgosabb relaxrelaxáácicióótt tesztesz lehetlehetöövvéé, , ezezéértrt javasoltjavasolt a a rendszeresrendszeres monitorozmonitorozááss
A TOF a standard A TOF a standard ingerlingerléésisi mmóódd
A A relaxometriarelaxometria szubjektiveszubjektive is is megitmegitéélhetlhetöö, de , de azaz objektivobjektiv mméérréésspontosabb (AMG)pontosabb (AMG)
A NM A NM biztonsbiztonsáágigi tartaltartaléékk a a relaxometrirelaxometriáávalval nemnem mméérhetrhetöö
A A relaxrelaxáánshatnshatááss felffelfüüggesztggesztéésese a a sugammadexsugammadex segitssegitsééggéévelvelgyorsabbgyorsabb ééss biztonsbiztonsáágosabbgosabb
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1
Injection ofNMBA
Onset Intense block Deep block RecoveryModerate block
PTC-stimulationduring deep block
Level of block
Response to TOF
Response to PTC
TOF-count ≥1 TOF-count 0 TOF-count 0 TOF-count 1-3 TOF-ratio
PTC 0 PTC≥1