Download - Reaccion adversa a medios de contraste
1.- Introducción
2.- Clasificación
3.- Factores de Riesgo
4.- Epidemiologia
5.- Fisiopatología
6.- Manifestaciones Clínicas
7.- Diagnostico
8.- Profilaxis
9.- Tratamiento
10.- Nefropatía inducida por Medio decontraste11.- Diabetes y el empleo de Medio decontraste12.- Asma y el empleo de Medio decontraste13.- Medio de Contraste en Embarazo yLactancia
AAAIC y SAR. 2001; 32(3)Tratado de ECCPN. 1995
INTRODUCCIÓN
Sustancias químicas que aumentan la
densidad de vasos, órganos y tejidos,
permitiendo la visibilidad de
estructuras vecinas.
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AAAIC y SAR. 2001; 32(3)Tratado de ECCPN. 1995
TIPO DE CONTRASTE
POSITIVOS
COMPUESTO DE BARIO
COMPUESTO IODADO
NEGATIVOS
1910 Sulfato de bario
1919 Ioduro de Potasio
1923 Compuestos ácido benzoico + iodo
1927 Dióxido de torio
1950 Medios de contraste iodados Reporte de Reacciones
1968 Medios de contraste no iónico
2010 Iodados HidrosolublesE Medicine Update: 2009
AAAIC y SAR. 2001; 32(3)J Investig Allergol Clin Immunol.2008;18:1-11
CARACTERÍSTICAS FISICAS
ESTRUCTURA
OSMOLARIDAD
(mOsm/Kg H2O)
• CONTENIDO DE IODO
• IÓNICIDAD
• MONÓMEROS
• DÍMEROS
• HIPER (1.500 -2.100)
• HIPO (600 – 800)
• ISO (290 – 300)
J Nucl Med Technol. 2008; 36:69-74Arch Argent Pediatr. 2004; 102(1): 65-71
Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007;74(5):361367
No reactivosBaja unión a proteínas
Excreción urinaria en 24 hrs
CLASIFICACIÓN
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Monómerosiónicos
Dímeros iónicos
Monómerosno iónicos
Dímero no iónico
(3:2) (6:2) (3:1) (6:1)
B
BBB
J Nucl Med Technol. 2008; 36:69-74
CLASIFICACIÓN
AGENTE IONICIDAD ESTRUCTURACONTENIDO DE
IODO mg/dlOSMOLARIDAD mOsm/kg H2O
Ditrizoato de Sodio (Hypaque)
Iónico Monómero 300 Alta (1.550)
Ioxaglatemeglumine (Hexabrix)
Iónico Dímero 320 Baja (580)
Metriozato Isopaque
(Cononary)Iónico Monómero 370 Alta (2.100)
Iopamidol (Isovue) No Iónico Monómero 370 Baja (796)
Iodixanol (Visipaque)
No Iónico Dímero 320 Iso (290)
E Medicine Update: 2009J Nucl Med Technol. 2008; 36:69-74
Arch Argent Pediatr. 2004; 102(1): 65-71American Family Physician. 2002; 66(7):1229-1234
Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007;74(5):361367
Reacción Previa
20-70%Atopia Mastocitosis
Administración de dosis mayor a la
requeridaCo-morbilidades Administración IV
> 50 añosAnsiedad
BMJ. 2006;333:663-664Allergy .2005;60: 150-158AAAIC y SAR. 2001; 32(3)
Latino Am Enfermagem. 2007; 15(1)Arch Argent Pediatr. 2004;102(1): 65-71
Immunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18:1-11
MC iodado iso-osmolar no iónico disminuye riesgo 10 veces
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AAAIC y SAR. 2001; 32(3)
GRUPOS DE
RIESGO
LEVE
Sin antecedentes
BAJO
Interrogatorio dudoso
MODERADO
1 co-morbilidad +
atopia
ALTO
>2 co-morbilidades
+ reacciones previas
Valorado por alergólogo
Alternativa diagnóstica
IONICOS NO IONICOS
LEVE - MODERADA 3.8 - 12.7% 0.7 - 3.1 %
SEVERA 0.1 - 0.4 % 0.02 - 0.04 %
Mortalidad 1-3/100.000
BMJ. 2006;333:663-664
CMAJ. 2010;182 (7):697
E Medicine Update: 2009Arch Argent Pediatr. 2004; 102(1): 65-71
J Allergy Clin Immunol . 2010;125:S126-37
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UROGRAFIAS COLANGIOGRAFIAS TOTAL %
Estudios realizados 137.147 41.292 178.439
Positivos 2.522 1.780 4.302 2.41
Falsos Negativos 893 383 1.276 0.71
Pre-medicados 128 99 287 6.67
Muertes 0 0 0 0
Alergia México. 1998; 45(4):112-115
Allergy .2005;60: 150-158Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
REACCION ADVERSAMEDIO DE CONTRASTE
Toxicidad HipersensibilidadEventos No
Relacionados
Síntomas Inespecíficos
Efecto Farmacológico
Toxicidad al Órgano
Reacción No Inmediata1 hora – 10 días
Reacción Inmediata1 hora
Mediada por Células T
Mediada o No por IgE
Erupción Exantemática
Síntomas de Anafilaxia
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Alergia México. 1998; 45(4):112-115Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
No inmunológico
Vía Alterna del Complemento
(C3: Tioester)
Degranulación directa de
células cebadas
Inmunológico
Tipo I (IgE)
Tipo IV (linfocitos T)
Anafilaxia
Efecto directo
sobre la
membrana
Activación del
complemento
Formación
directa de
bradicinina
Mecanismo
mediado IgE
Alergia México. 1998; 45(4):112-115Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
Linfocitos T
Allergy .2005; 60: 150-158Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
INMEDIATAS
Prurito
Urticaria
Angioedema
Dolor abdominal, nauseas, diarrea
Rinitis
Tos, disfonía
Disnea (bronco espasmo, edema laríngeo)
Paro respiratorio
Hipotensión, Choque cardiovascular
Paro Cardiaco
70%
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Allergy .2005; 60: 150-158Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
NO INMEDIATAS
Prurito
Exantema maculopapular
Eritema Multiforme Menor
Exantema Fijo
Síndrome de Stevens-Johnson
Necrolisis Epidérmica Toxica
Reacción de Injerto Contra el Huésped
DRESS
Vasculitis
50%
GRADO PIEL ABDOMENTRACTO
RESPIRATORIO
SISTEMA
CARDIACO
IPrurito, urticaria y
angioedema
IIPrurito, urticaria y
angioedema Nausea, dolor abdominal
Rinorrea, disnea y sibilancias
Taquicardia (>20lat/min)
Cambio > a 20 mmHg de la Sistólica
IIIPrurito, urticaria y
angioedema Nausea, diarreaEdema laríngeo, bronco
espasmo y cianosisChoque
IVPrurito, urticaria y
angioedema Nausea, diarrea Paro respiratorio Paro cardiaco
Allergy. 2005; 60: 150-158
Allergy .2005; 60: 150-158Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
Niveles de triptasa (asocia
severidad)
PC 2 - 6 meses después
(50%)
Activación de basófilos ??
IgE especifica no estandarizada
(43%)
Prueba de Reto
(no recomendado)Ir al
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Allergy .2005; 60: 150-158Inmunol Allergy Clin N Am. 2009; 29:453-468
PRUEBA CONCENTRACIÓN
LECTURA
INMEDIATA NO INMEDIATA
PRICK Sin Diluir 20minutos 20 minutos48 horas72 horas
INTRADERMICA Dilución 1/10 20 minutos
PARCHE Sin Diluir
AJR. 1994;162:523-529
AJR. 2008;190:187-190
E Medicine Update: 2009
Ann Allergy .1991; 67 (1):70-74
J Allergy Clin Immunol . 1984; 74:540-543
• 50 mg Prednisona 13, 7, 1 hora antes
• 50 mg Difenhidramina 1 hora antes
• 25 mg Efedrina 1 hora antes
Pre medicación
Reacción Previa:
Riesgo 17 – 60%
Prednisona + Difenhidramina 9%
Prednisona + Difenhidramina + Efedrina 3.1%
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AJR. 1994;162:523-529
AJR. 2008;190:187-190
E Medicine Update: 2009
Ann Allergy .1991; 67 (1):70-74
J Allergy Clin Immunol . 1984; 74:540-543
Reacciones No Inmediatas
Metilprednisolona 40mg/día
+
Ciclosporina 100mg c/12hrs
1 semana antes y 2 semanas posteriores al estudio.
E Medicine Update: 2009
ACR Manual en Contrast Media Versión 7, 2010
Urticaria
* No requiere
* Moderada: Difenhidramina VO/IM o IV lento 1 a 2 mg /kg, (50 mg.)
* Severa: Epinefrina IV (1:10000) 0.1 ml/kg lento durante 2 a 5 minutos (3 ml)
Bronco espasmo
* ABC
* Leve O2 10-12 lb x mascara facial o 2 inhalaciones de albuterol
* Moderado Epinefrina 1:1000 0,1-0,3 ml SC c/15 minutos hasta 1ml
* Severo Epinefrina 1:10000 1ml IV en 5 minutos
Edema Laríngeo
* ABC
* Leve a Moderado O2 10-12 lb x mascara facial, epinefrina 1:1000 0,1-0,3 ml SC c/15 minutos (1ml)
* Severo Intubación, 50 mg difenhidramina IV, epinefrina 1:100001ml IV en 5 minutos
Choque Anafiláctico
(Hipotensión + Taquicardia)
* ABC
* Trendelenburg, Mantener calor, Sol. Salina IV o IO.
* Severo: Epinefrina.
Reacción Vasovagal
(Hipotensión +
Bradicardia)
* ABC
* Trendelenburg, Líquidos
* Atropina 0,6-1 mg IV c7 3 a 5 minutos PRN (3 mg)
NO HAY RESPUESTA
ACTIVAR SISTEMA MEDICO DE EMERGENCIA
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SITUACIONES ESPECIALESEN EL EMPLEO DE
MEDIOS DE CONTRASTE
NEFROPATIA INDUCIDA
MCDIABETICOS ASMATICOS
EMBARAZO Y LACTANCIA
NIÑOS
NEFROPATIA INDUCIDA POR
MEDIO DE CONTRASTEIr al Índice
•10.2% (3.7%-70%)
Incidencia
•Tercera causa de IR en pacientes hospitalizados
Nefrotoxicidad inducida por MC:
• Nefrotoxicidad
MC hiposmolares no iónicos (iohexol, iopamidol, iobitridol)
•Daño renal y reacciones de hipersensibilidad tardías
Actualmente medios iso–osmolares (iotrolan y iodixanol)
Fármacos. 2006;19: 6-11
MultifactorialVasoconstricción
por MC
Lesión secundaria isquemia (médula)
Porciones ascendentes del asa de Henle engrosadas
Dificulta paso de O2Disminuye presión
parcial O2
Fármacos. 2006;19: 6-11
• Sustancias en orina
• Mecanismo exacto ??
Daño
celular
directo
• Células expuestas a MC
• Desbalance entre
proteínas
Apoptosis
acelerada
Fármacos. 2006;19: 6-11
Nueva exposición a medios de contraste <
72 horas
>200 ml de medio de contraste
Medicamentos nefrotóxicos
Creatinina sérica >1.5 mg/dl.
> 70 años Co-morbilidades
Fármacos. 2006;19: 6-11
Nefrotóxicos
Fármacos. 2006;19: 6-11
En los siguientes 3
días de la aplicación
de MC
≥ 25% del valor
previo
Elevación de la
creatinina sérica ≥
0.5 mg /dl
En ausencia de otra
causa que explique
el deterioro en la
función renal
2-7%Cambios hemodinámicos renales: 3 - 7 días Regresa a valores normales 1 a 2 semanas
• 500 ml líquidos VO antes y 2500 ml VO en 24 hrs después del estudio y/o
• Sol. salina 1 ml/kg/hora IV 12 hrs antes y 12 hrs después
• Bicarbonato de Na (154 mEq) infusión a 3 ml/kg/hora 1 hora antes y 1 ml/kg/hora en 3 horas posteriores
HIDRATACION
• Antioxidante
• 600 mg c/12 hrs VO 1 día antes y el día del estudio
• 150 mg/kg IV c/ 30 minutos antes del estudio y 50 mg/kg para 4 hrs después del estudio
N-ACETILCISTEINA
• Preferentemente en pacientes con ERC y DM
• NO Creatinina > 2.5 mg/dl ISO-OSMOLAR
Fármacos. 2006;19: 6-11Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007;74(5):361367
• Eliminación renal < 90% en 24 hrs.
• Incrementa producción de acido láctico en el intestino
METFORMINA
• nefrotoxicidad del material de contraste
ACIDOSIS LACTICA • SUSPENDER 48 HRS
ANTES
• EVALUAR LA FUNCION RENAL ANTES DE RE-INICIAR
METFORMINA
Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007;74(5):361367
• Apnea, Disnea y Bronco espasmo
• Bronco espasmo 23% (R. Moderadas) y 5% (R. Severas) FEV1 y CVF
Resistencia de la Vía
Aérea
• PaO2 y PaCO2
• flujo de sangre en el alveolo
• ventilación edema pulmonar
↓Hematosis Gases en sangre
The British Journal of Radiology. 2003; 76:290-295
• MC iónicos > vasodilatación al inhibir la captación de Ca++ en las células del musculo liso bronquial
• Vasoconstricción liberación de mediadores de la inflamación??
Tensión de los vasos sanguíneos pulmonares
• PPA vasoconstricción, edema pulmonar y de la viscosidad de la sangre
• Adhesión de leucocitos al endotelio taponamiento en los pequeños vasos
Resistencia Vascular Pulmonar
The British Journal of Radiology. 2003; 76:290-295
EFECTO MEDIO DE CONTRASTE MECANISMO
Bronco espasmo•Baja osmolaridad iónico dimerico•Alta osmolaridad iónico monomerico
•Se desconoce
Edema Pulmonar•Baja osmolaridad iónico dimerico•Alta osmolaridad iónico monomerico
•Daño endotelial•Sobrecarga de líquidos en pacientes cardiacos
Incremento en la resistencia vascular pulmonar
•Alta osmolaridad iónico monomerico•Baja osmolaridad iónico dimerico•Iso-osmolar iónico dimerico
•Vasoconstricción•Edema Pulmonar•Efectos reologicos en los glóbulos rojos
Liberación de Histamina por células cebadas
•Alta osmolaridad iónico monomerico•Efecto directo en las células cebadas•Activación del complemento
Liberación de Histamina por células basofilas
•Alta osmolaridad iónico monomerico•Baja osmolaridad iónico dimerico•Iso-osmolar no iónico dimerico
•Efecto directo en las células cebadas•Activación del complemento
The British Journal of Radiology. 2003; 76:290-295
EMBARAZO
• Atraviesa barrera placentaria
• Teratógenico??
• Seguro??
LACTANCIA
• 1% se excreta por la leche
• Seguro
• Criterio médico
E Medicine Update: 2009ACR Manual on Contrast Media Versión 7, 2010
Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2007;74(5):361-367
AJR. 2008;190:187-190
E Medicine Update: 2009
IONICONO
IONICOALTA
OSMOLARIDADBAJA
OSMOLARIDAD
NIÑOS 0.18% ?
ADULTOS 12.66% 3.13% 0.09% 0.03%
Hiperosmolar IV
Expansión volumen
Falla Cardiaca
Edema
Pulmonar
ACR Manual on Contrast Media Versión 7, 2010
Neonatos e Infantes**Gran susceptibilidad a movimiento de líquidos
**Menor tolerancia a Cargas Osmóticas IV
VISCOCIDAD
* Angiocatéter Velocidad de infusión
* Catéter pequeño Lesión endotelial
* Periféricos Seguridad con Velocidad de Infusión < 1.5 ml/segundo
> Temperatura ↓ Viscosidad
ACR Manual on Contrast Media Versión 7, 2010
Volumen máximo empleado de material de contraste 300 ml
Fármacos. 2006;19: 6-11Arch Argent Pediatr . 2004; 102(1): 65-71
Volumen empleado de MC = 5ml x Peso (kg)creatinina sérica
Volumen empleado de MC = 2ml x Peso (kg)creatinina sérica
Prednisona + Difenhidramina 9%
Prednisona + Difenhidramina + Efedrina 3.1%
PREMEDICACIÓN
PREDNISONA
50 mg
(0.5-0.7mg/kg)
(13, 7, 1 horas antes)
DIFENHIDRAMINA
50 mg
(1.25mg/kg)
(1 hora antes)
EFEDRINA
25 mg VO
(1 hora antes)
?