Chesapeake Home Health Care

JAN  2015  (Revised)  

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ANNUAL/PERIODIC  COMPETENCY  SKILLS  CHECKLIST  FOR  PEDIATRIC  NURSING    NAME:                     TITLE:            Evaluation:  Clinician  ability  to  demonstrate  to  the  provider’s  Nurse  Supervisor  or  designee,  on  a  continuing  basis,  the  ability  to  carry  out  competently  specified  nursing  services.  This  document  meets  COMAR  Regulations  10.09.53.03  –  D  2,  4,  and  5    

PROCEDURE   Date   Satisfactory   Need  further  Training  

RN  Initials   COMMENTS  

MEDICATION  ADMINISTRATION            P.O.     (    )      (    )      Parenteral        (    )      (    )      IV  Therapy     (    )      (    )      Central  Line  Care/Dressing     (    )      (    )      Venous  Access  Devices     (    )      (    )      IV  TPN/Intra  Lipids     (    )      (    )      

CARDIOVASCULAR  PROBLEMS            Apnea/Bradycardia  monitor     (    )      (    )      Cardiopulmonary  resuscitation  of  an  infant     (    )      (    )      Cardiopulmonary  resuscitation  of  a  child     (    )      (    )      Cardiovascular  Assessment       (    )      (    )      Blood  pressure:            a. Doppler     (    )      (    )      b. Palpation     (    )      (    )      

           c.      Sphygmomanometer        (    )      (    )      RESPIRATORY  PROBLEMS            Assessment  of  breath  sounds     (    )      (    )      Change  tracheotomy  tube     (    )      (    )      Care  of  infant/child  on  ventilator     (    )      (    )      Chest  physiotherapy  (CPT)     (    )      (    )      Tracheotomy  care       (    )      (    )      Suctioning:                a. Tracheal     (    )      (    )      b. Nasal     (    )      (    )      c. Oral     (    )      (    )      

CARE  OF  THE  INFANT/CHILD  WITH:            a. Respiratory  Disease     (    )      (    )      b. Pneumonia     (    )      (    )      c. Brain  Injury     (    )      (    )      

Transcutaneous  oxygen  monitor    (Pulse  Oximeter)     (    )      (    )      Oxygen  saturation  monitor     (    )      (    )      Ventilation  with  ambu  bag     (    )      (    )      Use  of  respiratory  assistance  equipment            a. Nasal  cannula     (    )      (    )      b. Oxygen  analyzer     (    )      (    )      c. Ventilators     (    )      (    )      d. C.  Pap     (    )   (    )      e. Bi  Pap     (    )   (    )      f. Chest  Phisiotherapy  Vest     (    )   (    )      

Weaning  of  an  infant/child  from  a  respirator     (    )   (    )      PROCEDURE   Date   Satisfactory   Need   RN  Initials   COMMENTS  

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further  Training  

Assessment  of  level  of  consciousness     (    )   (    )      Assessment  of  pupil  size  and  response     (    )   (    )      Care  of  the  child  with:            a. Seizures     (    )   (    )      b. A  V-­‐P  Shunt     (    )   (    )      c. Hydrocephalus     (    )   (    )      

Administration  of  anticonvulsive  medications     (    )   (    )      GASTROINTESTINAL  PROBLEMS            Assessment  of  GI  status:            a. Abdominal  Girth     (    )   (    )      b. Bowel  Sounds     (    )   (    )      

Nasogastric  Tube  –  Placement/Feeding     (    )   (    )      Gastrostomy  Tube  –  Placement/Feeding     (    )   (    )      G  Tube  Site  Care     (    )   (    )      

   Checking  Residual     (    )   (    )          Feeding  Pumps        (    )      (    )      

a. Bolus  Feeding        (    )      (    )      WOUNDS  AND  SKIN  PROBLEMS            Assessment  of  wound/Staging  of  Wound     (    )   (    )      Sterile  dressing  changes     (    )   (    )      Assessment  of  skin  color  changes:            a. Jaundice     (    )   (    )      b. Cyanosis     (    )   (    )      c. Mottling     (    )   (    )      d. Petechiae     (    )   (    )      

Care  of  burned  patient     (    )   (    )      OTHER  PROBLEMS            Care  of  child  abuse     (    )   (    )      Care  of  failure  to  thrive     (    )   (    )      Grief  counseling  for  parents  whose  children  are:            a. Dying/Have  Died     (    )   (    )      

GENERAL  DUTIES            a. Transcribe  Orders     (    )   (    )      b. Develop  Care  Plan     (    )   (    )      c. Teach  Caregivers     (    )   (    )      

INFECTION  CONTROL  (UNIVERSAL  PRECAUTIONS            a. Aspiration     (    )   (    )      b. Respiratory     (    )   (    )          

     The  Clinician  meets  requirements  for:          (year)   SKILL  LEVEL:              

(Circle  One)   FIRST  QUARTER     SECOND  QUARTER   THIRD  QUARTER   FORTH  QUARTER                                      RN  Supervisor/Designee               Nurse  Signature  &  Title