Download - Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
1/215
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994 de!inisi Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah"
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang
menyangkut struktur proses dan outcome secara o#yekti! sistematik dan
#erlan$ut memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan
masalah & masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan dirumah
sakit #erdaya guna dan #erhasil guna'
(ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit maka dapat di#uat rumusan
se#agai #erikut" Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah "
Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan
keselamatan pasien secara terus menerus melalui pemantauan analisa dan tindak
lan$ut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan'
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang
dilaksanakan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi #erorientasi pada *isi Misi
+u$uan serta nilai & nilai dan Moto Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang
merupakan #agian dari Renstra rumah sakit hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP'
LATAR BELAKANG
+u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
2/215
hidup sehat #agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan
masyarakat yang optimal se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari
+u$uan ,asional' Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang #aik dan
#iaya yang ter$angkau'
Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah
satu ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang termasuk pelayanan di rumah
sakit' Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan
atau pasien' Salah satu !aktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit
adalah dengan mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan
-.i$ono /000'
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial
ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai
#eru#ah' Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang le#ih
#aik le#ih ramah dan le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan
semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit
maka !ungsi pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi secara #ertahap perlu
terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri kepuasan
kepada pasien keluarga maupun masyarakat'
2gar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )'
Koesnadi dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi' Buku panduanterse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit Umum dr' )' Koesnadi yang disusun se#agai acuan #agi pengelola Rumah
Sakit Umum dr' )' Koesnadi dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya
peningkatan mutu langkah3langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu'
Dasar Hukum
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
3/215
1' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 5 tahun /009 tentang
Kesehatan
/' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor 44 tahun /009 tentang
Rumah Sakit
' Undang3Undang Repu#lik Indonesia ,omor /9 tahun /004 tentang
Praktek Kedokteran
4' Surat Keputusan Menteri kesehatan Repu#lik Indonesia
,o'1/96Menkes6SK6II6/007 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit
8' Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia
,o'15916Menkes6Per6*III6/011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
andasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RumahSakit Umum dr' )' Koesnadi adalah "
1' UU no 44 tahun /009 tentang rumah sakit
/' PMK no 1591 tahun /011 tentang Keselamatan Pasien
' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun /00:
8' Panduan ,asional Keselamatan Pasien edisi / tahun /007
5' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi / tahun /007
BAB II
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
4/215
GAMBARAN UMUM
A. Sejarah Rumah Sakit Dr. H. Kesnadi Bnd!s
Berdiri se#elum tahun 19 ;Regenthshap
terdiri dari " ruang #ero#at $alan ra%at inap ga%at darurat dan tata usaha'
Pada +ahun 198/31985 Rumah Sakit Umum Bondo%oso dengan kapasitas
180 ++'
Berikut peru#ahan3peru#ahan yang ter$adi dari tahun ke tahun"
1' Berdasar Perda ,o' 10 tahun 1974 RSUD #eru#ah men$adi RSU'
/' Perda ,o' 55 tahun tahun 1995à RSU men$adi RSD -tahun /000'
' Peraturan Mendagri ,o' 448'83117/ tgl 11 Septem#er 1997 RSD dr' )'
Koesnadi yang #erkelas ? u$i co#a s%adana'
4' Se$ak tahun 1999 Perda ,o' : +ahun 1999 men$adi s%adana penuh'
8' Melalui P@RM@,K@S ,omor" 1586M@,K@S6P@R6AII6/008' +entang
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr' ) Koesnadi
Bondo%oso men$adi Kelas B ,, P@,DIDIK2, Se$ak tanggal
ditetapkan 1/ Desem#er /008'
5' Se$ak tgl 18 Desem#er /008 RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi
kelas B ,on Pendidikan dan dilakukan pendampingan oleh BPKP dalam
upaya menu$u Badan ayanan Umum -BU'
:' +anggal 18 Desem#er /005 telah resmi men$adi Rumah Sakit Kelas B ,on
Pendidikan'
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
5/215
7' +anggal /7 (anuari /007 sesuai dengan Peraturan Daerah ,o' tahun
/007 tentang +ata rganisasi dan +ata Ker$a em#aga +eknis Daerah
Rumah Sakit Daerah -RSD dr' )' Koesnadi Bondo%oso men$adi
Rumah Sakit Umum -RSU'
9' Keputusan Bupati Bondo%oso ,omor 44868//640'4/6/007 tanggal /4
(uni /007 tentang Rumah Sakit Umum dr' )'Koesnadi Bondo%oso
men$adi Badan ayanan Umum Bertahap'
B. As"ek Le#a$
RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso adalah Rumah Sakit +ipe B
#erdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Repu#lik Indonesia ,omor" 158 6
M@,K@S 6 P@R 6 AII 6 /008 yang di#entuk dengan Keputusan Bupati ,omor
" 4486 8//6 40'4/6/007' Si!at #isnisnya adalah sosio ekonomi atau profit not
to profit dan le#ih menekankan pada pelayanan sosial kepada masyarakat tidak
mampu dan sekaligus se#agai salah satu pusat ru$ukan Rumah sakit di %ilayah
Bondo%oso dan sekitarnya
%. Lkasi Bisnis
RSU Dr' )' Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso terletak di (alan Kapten Piere
+endean ,o' cukup strategis yang dapat diakses dari empat pen$uru mata
angin'Kondisi terse#ut memungkinkan #agi pengguna $asa layanan
menggunakan #er#agai !asilitas RSU yang #erasal dari dalam %ilayah
Ka#upaten Bondo%oso #ahkan dari luar %ilayah Ka#upaten Bondo%oso'
D. Gam&aran Prduk 'asa Dan Prduk Un##u$an
a' Unit 6 Instalasi Pelaksana Cungsional
#' Pelayanan Instalasi a%at Darurat -ID /4 (am
c' Pelayanan Ra%at (alan'
1 Poliklinik Mata
/ Poliklinik Penyakit Dalam'
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
6/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
7/215
Pelayanan Keluarga Berencana'
4 Pemeriksaan Kesehatan'
8 Pemeriksaan Kacamata'5 *isum et Repertum'
: ayanan 2suransi Kesehatan
3 (K,6BP(S
3 (amkesda
3 (amsostek
3 In )ealth
BAB III
NILAI DASAR( )ISI( MISI DAN TU'UAN RS
A. Ni$ai Dasar
@ra glo#alisasi saat ini ditandai dengan semakin ketatnya persaingan #idang
usaha termasuk #idang pelayanan kesehatan serta tuntutan masyarakat yang
semakin tinggi seiring perkem#angan ilmu pengetahuan dan persepsi
masyarakat tentang pelayanan kesehatan' Maka tidak dapat dielakkan lagi pelayanan kesehatan #ergeser pada penyediaan sarana dan prasarana
pelayanan kesehatan yang #ermutu dan sesuai dengan harapan masyarakat
agar diterima diminati dan memuaskan masyarakat (customer Bondo%oso
pada khususnya dan masyarakat sekitar Ka#upaten Bondo%oso pada
umumnya'
leh karena itu maka mem#entuk dan mem#angun #udaya ker$a Rumah Sakit
dapat dilaksanakan dengan memegang nilai3nilai dasar se#agai acuan #agi
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
8/215
RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso dalam #erperilaku untuk tercapainya *isi
dan Misi' ,ilai dasar terse#ut nantinya diharapkan dapat men$adi #udaya
organisasi di RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso' ,ilai dasar terse#ut adalah "
*. Pr+esina$ da$am &er"ikir.
Pen$elasan "
Karya%an RSU Dr ) Koesnadi Bondo%oso #erpikir kritis dan dinamis
yang #erlandaskan pada kaidah ilmiah pro!esi serta tidak #ertentangan
dengan norma&norma yang #erlaku di masyarakat' Pro!esional #erpikir
dilakukan dengan #ertanggung $a%a# inoFati! kreati! optimis dan
ter#uka untuk pem#aharuan dalam me%u$udkan ke#erhasilan #ersama'
,. Pr+esina$ da$am &eru-a".
Pen$elasan "
Pro!esional dalam #erucap dengan penuh empati #erpikir positi! ikhlas
menghargai diri dan orang lain'
. Pr+esina$ da$am &ersika".
Pen$elasan "
Pro!esional dalam #ersikap adalah sikap perilaku karya%an RSU Dr )
Koesnadi Bondo%oso se#agai insan yang #eriman $u$ur ker$a keras
disiplin #erkomitmen mendahulukan kepentingan organisasi serta
mampu men$aga keseim#angan Emotional Quotion -@G Intelectual
Quotion -IG dan Spiritual Quotion -SG'
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
9/215
B. )isi
+er%u$udnya rumah sakit yang terpercaya dan #ermarta#at dengan pelayanan
kesehatan ru$ukan yang pro!esional dan #ermutu'
Pen$elasan /
*isi antara terse#ut adalah kondisi yang akan dicapai RSU Dr ) Koesnadi
Bondo%oso tahun /014'
C. Misi /
Dalam upaya mencapai Fisi terse#ut diatas Rumah Sakit Umum Dr' )'
Koesnadi Ka#upaten Bondo%oso memiliki misi se#agai #erikut "
1' Meningkatkan sistem mana$emen administrasi dan keuangan yang
!leksi#el e!ekti! e!isien dan akunta#el
/' Meningkatkan sistem pelayanan kesehatan ru$ukan yang #ermutu dan
pro!esional'
' Meningkatkan sistem prasarana dan sarana penun$ang yang memadai'
4' Meningkatkan sistem pelayanan pendidikan dan pelatihan sum#erdaya
manusia yang #ermutu dan pro!esional'
D. Mtt/ Ke"uasan "e$an##an ada$ah ke&an##aan kami
E. Etika "e$a0anan 12S3/
1' Salam'
/' Sapa
' Senyum
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
10/215
4' Sopan
8' Santun
5' Sepenuhhati dan
:' Sa#ar
F. Tujuan
a' mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatanH
#' mem#erikan perlindungan terhadap keselamatan pasien masyarakat
lingkungan rumah sakit dan sum#er daya manusia di rumah sakitH
c' meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit'
G. Ke&ijakan Mutu
;Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan
mutu pelayanan #erkesinam#ungan dengan memperhatikan" pelaksanaan
prosedur yang #enar peningkatan kompetensi SDM penerapan teknologi
yang memadai dan Patient Sa!ety=
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
11/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
12/215
AB I)
STRUKTUR 4RGANISASI RUMAH SAKIT
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
SP@,
I,
K@MPK (2B2+2,
CU,SI,2
DIREKTUR
.2KI DIR@K+UR P@22,2,M@DIK D2, K@[email protected]+2,
.2KI DIR@K+UR 2DMI,IS+R2SI
D2, K@U2,2,
B2I2, UMUM B2I2, K@U2,2, B2I2, P@R@,?2,22,D2, P@,@MB2,2,
BID2,
P@22,2,M@DIK
SUB B2I2, +2+2
US2)2 )UKUMI,CRM2SI D2,
P@M2S2R2,
SUB B2I2,
K@[email protected], D2,P@,@MB2,2,
SUMB@R D22M2,USI2
SUB B2I2,RUM2) +2,2
SUB B2I2,
P@RB@,D2)2R22,
SUB B2I2, 2KU,+2,SI D2,
*@RICIK2SI
SUB B2I2,MBIIS2SI D2,2
SUB B2I2,
P@,USU,2,PRR2M D2,
2,2R2,
SUB B2I2,
P@,@I+I2,
P@,@MB2,2,M,I+RI, D2,
@*2U2SI
S@KSI P@M@I)2R22,
D2, P@,@MB2,2,C2SII+2S
P@22,2, M@DIK
S@KSI K@+@,222, D2,P@,@MB2,2, MU+U
P@22,2, M@DIK
BID2
P@2P@,U,
S@KSI P@M@D2, P@,@C2SII+2S P
M@DIK D2,
S@KSI K@+
D2, P@,@MU+U P@,
M@DIKD2,
BIDANG
P@22,2,
K@[email protected]+2,
S@KSI P@M@I)2R2, D2,P@,@MB2,2, C2SII+2S
K@[email protected]+2,
SEKSI KETENAGAAN DAN
PENGEMBANGAN MUTU
KEPERAWATAN
K4MITEKMI+@
INSTALASI
DE5AN PENGA5AS
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
13/215
BAB )
STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
14/215
BAB )I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. )ISI
;+er%u$udnya Mutu pelayanan dan keselamatan pasien men$adi #udaya kegiatan
unit=
B. MISI
1' Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan
dilaksanakan di setiap unit ker$a Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
/' Menyediakan sarana dan prasarana sesuai ke#utuhan
' +erselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit
4' +ersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
sta!'
%. TU'UAN
*. Tujuan Umum /
2gar #uku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya
peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah
Sakit Umum dr' )' Koesnadi se#agai acuan dalam melaksanakan Upaya
Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
/' Tujuan Khusus /
a' +ercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
15/215
#' 2danya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c' +ercapainya #udaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit ker$a
Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
d' 2danya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi'
D. SASARAN UPA6A PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
1. Mutu asuhan medis
2. Mutu asuhan Kepera%atan
3. Meningkatkan Kepuasan pasien
4.Meningkatkan e!isiensi dan e!ekti!itas pelayanan
BAB )II
K4NSEP DASAR UPA6A PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI
A. Pen#ertian Mutu
Pengertian mutu #eraneka ragam dan di #a%ah ini ada #e#erapa pengertian yang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
16/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
17/215
4' Karya%an Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
8' Masyarakat
5' Pemerintah
:' Ikatan pro!esi
Setiap kepentingan yang dise#ut di atas #er#eda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu karena itu mutu adalah multi dimensional'
D. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah "
*. Kepro!esian
,. @!isiensi
. Keamanan pasien
7. Kepuasan pasien
8. 2spek sosial #udaya
E. Mutu Terkait Den#an Struktur( Prses dan 4ut-me
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu
sistem' 2spek terse#ut terdiri dari struktur proses dan outcome.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
18/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
19/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
20/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
21/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
22/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
23/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
24/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
25/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
26/215
Pe$a"ran Insiden Kese$amatan Pasien Rumah Sakit ada$ah " Suatu sistem
untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disenga$a dan tidak diharapkan
yang dapat mengaki#atkan atau #erpotensi mengaki#atkan cedera pada pasien'
Sistem ini $uga mendokumentasikan ke$adian3ke$adian yang tidak konsisten
dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
27/215
am#ar 2lur Pelaporan Insiden Rumah Sakit Umum dr' )' Koesnadi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
28/215
Petugas yang mengetahui ter$adinya insiden mengisi !orm pelaporan insiden'
Corm ini #ersi!at rahasia dan tidak #oleh digandakan 6 dikopi untuk alasan
apapun' Kepala #agian memilah insiden yang dikirim ke +im KPRS men$adi
insiden klinis dan non klinis untuk insiden klinis menentukan risk grading
matriJ kemudian menyerahkan laporan insiden kepada +im KPRS dengan
persyaratan " untuk laporan insiden kategori lo% dilaporkan paling lam#at : J /4 $am sedangkan untuk insiden kategori sentinel high dan moderate selam#atnya
1 J /4 $am' Untuk kategori lo% maka unit yang #ertindak se#agai penye#a#
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS' Bila hasil
grading Moderate )igh dan Sentinel maka tim KPRS akan mener#itkan C+KP
untuk analisa masalah melalui R?2 dilakukan oleh tim R?2 sesuai insiden yang
ter$adi'
)asil R?2 dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS dan dilakukan
monitoring kee!ekti!an dari tindak lan$ut yang sudah dilakukan' Bila tindak lan$ut
sudah e!ekti! dan #erkaitan dengan prosedur makan dilan$utkan dengan
pem#uatan prosedur #aru #ila #elum e!ekti! maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang ter$adi'
2nalisis 2kar Masalah (#oot $ause %nal&sis) adalah " Suatu proses terstruktur
untuk mengidenti!ikasi !aktor penye#a# atau !aktor yang #erpengaruh terhadapter$adinya penyimpangan kiner$a termasuk K+D'
Mana$emen Risiko (#isk Management) adalah " Dalam hu#ungannya dengan
operasional rumah sakit istilah mana$emen risiko dikaitkan kepada aktiFitas
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
29/215
perlindungan diri yang #erarti mencegah ancaman yang nyata atau #erpotensi
nyata terhadap kerugian keuangan aki#at kecelakaan cedera atau malpraktik
medis'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
30/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
31/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
32/215
Mun#kin terjadi
1*@, thn:?3
L! Mderate Hi#h E?treme E?treme
'aran# terjadi
1,@8 thn:?3
,
L! L! Mderate Hi#h E?treme
San#at jaran#
seka$i 18 thn:?3
*
L! L! Mderate Hi#h E?treme
TINDAKAN
%an &e
mana#e &0
"r-edure
%$ini-a$ Mana#er :
Lead %$ini-ian shu$d
assess the -nse>uen-es
a#aints -st + treatin#
the risk
Detai$ed re=ie! ur#ent
treatment shu$d &e
undertaken &0 senir
mana#ement
Immediate re=ie!
a-tin re>uired
Bard $e=e$. Dire-t
must &e in+rmed
Setelah nilai dampak dan pro#a#ilitas diketahui dimasukkan dalam ta#le
matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari %arna #ands
risiko'
a. Skr Risik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
33/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
34/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
35/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
36/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
37/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
38/215
-) ,a*ular timeline
Merupakan pengem#angan timeline yang #erisi tiga data dasar"
tanggal %aktu cerita ke$adian asal dan dilengkapi -tiga data lain
yaitu" in!ormasi tam#ahan praktek yang #aik -ood Practice dan
masalah 6 ?MP -$are Management Pro*lem'
+a#ular timeline dapat digunakan pada setiap insiden #erguna pada
ke$adian yang #erlangsung lama'
/) ,ime person grids
2lat pemetaan ta#ular yang dapat mem#antu pencatatan pergerakan
orang -sta! dokter pengun$ung pasien dan lain3lain se#elum
selama dan sesudah ke$adian'
,ime person grid digunakan ketika "
a (ika dalam suatu insiden terdapat keterli#atan #anyak orang dan
inFestigator ingin memastikan ke#eradaan mereka dalam insiden'
# Berguna pada keadaan $angka pendek
c Dapat dipetakan ke dalam garis %aktu sehingga dapat dipakai
untuk mengetahui kerangka %aktu spesi!ik yang le#ih detil'
angkah3langkah time person grid se#agai #erikut"
a #uatlah ta#el yang terdiri dari #e#erapa #aris dan kolom
# dari ta#el terse#ut kolom se#elah kiri #erisi da!tar sta! yang
terli#at
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
39/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
40/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
41/215
#andingkan dua proses apakah ada per#edaan apa se#agai masalahL
?atat pada kolom yang telah disediakan -kolom
4 catat akar masalah untuk per#aikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi'
c' 2nalisis ham#atan 6 *arrier anal&sis
2nalisa ham#atan didesain untuk mengidenti!ikasi "
1 penghalang mana yang seharusnya #er!ungsi untuk mencegah
ter$adinya insiden
/ mengapa penghalang gagalL
penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kem#aliL
2da empat tipe penghalang yaitu "
1 penghalang !isik
/ penghalang natural
penghalang tindakan manusia
4 penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden ter$adi #iasanya sudah ada tiga atau le#ih penghalangyang #erhasil ditem#us' )al ini sesuai dengan teori ;Swiss $!eese=
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
42/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
43/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
44/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
45/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
46/215
#' Kesamaan tugas antar sta! yang setingkat
Kepemimpinan dan +anggung (a%a#
a' Kepemimpinan @!ekti!
#' Uraian +ugas (elas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
8. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / STA;
Km"nen Su&km"nen
Kompetensi
a' *eri!ikasi Kuali!ikasi
#' *eri!ikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Cisik dan Mental
a' MotiFasi
#' Stresor Mental" @!ek Be#an Ker$a Be#an
Mental
c' Stresor Cisik" @!ek Be#an Ker$a N angguan
Cisik
. ;AKT4R K4NTRIBUT4R / TUGAS
Km"nen Su&km"nen
Ketersediaan SP
a' Prosedur Penin$auan dan ReFisi SP
#' Ketersediaan SP
c' Kualitas In!ormasi
d' Prosedur InFestigasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
47/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
48/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
49/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
50/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
51/215
CRM +IM@ P@RS, RID
%aktu
sta! yang terli#at
LANGKAH 8/ IDENTI;IKASI %MP
CRM M2S22) 6 ?MP
M2S22) I,S+RUM@, 6 ,OO'S
1
/
LANGKAH / ANALISIS IN;4RMASI
CRM +@K,IK -8 M@,2P2
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
52/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
53/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
54/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
55/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
56/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
57/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
58/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
59/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
60/215
kali dalam 1 tahun
7. Pendeteksian : Dete-ta&i$it0 1 D 3
Se#erapa #esar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan
atau penye#a#nyaL
,ilai 1 N mudah dideteksi
,ilai 8 N agak susah dideteksi
,ilai : N susah dideteksi
,ilai 10 N tidak dapat dideteksi
8. RPN
)asil perkalian S A A D
. Perin#kat " untuk prioritas penye#a# yang akan ditindak lan$uti pada langkah
8 #erdasarkan nilai tertinggi pada RP, - Risk Priority ,um#er
PR?@SS
SUB
PR?@SS@S
C2IUR@
MD@
PRAIM2+@
?2US@S@CC@?+S
S D
RP, R2,K 2?+I
P2,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
61/215
Lan#kah 8
Tata Laksana dan Pen#ukuran 4ut-me
Lem&ar Kerja
Modus
Kegagalan
Potensi
Penye#a#
RP, Peringkat +indak lan$ut KPI PI? Dukung
Mana$em
Lan#kah
Melakukan Standarisasi 6 redesign proses 6 design control antara lain dengan "
• Mengeliminasi risiko #ila memungkinkan
• Minimalkan risiko apa#ila tidak dapat dieliminasi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
62/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
63/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
64/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
65/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
66/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
67/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
68/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
69/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
70/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
71/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
72/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
73/215
Urine rutin( 5ida$( DH; 3 tidak me$e&ihi ,(8 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah
De!inisi
operasional
)asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K' Klinik Urin
rutin .idal D)C tidak mele#ihi /8 $am setelah spesimen
diterima
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah )asil la#orat dari PU 6 ID - Blood ?ell ?ounter K
Klinik Urine rutin .idal D)C yang tidak mele#ihi /8 $am
Denominator (umlah pemeriksaan dari PU 6 ID
Sum#er data 2rsip hasil la# pemantauan indikator la#oratorium
Standar Min 90
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam
(udul Turn arund time hasi$ "emeriksaan ;B% ,(8 jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
74/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
75/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
76/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
77/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
78/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
79/215
dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah )asil pemeriksaan imunohistokimia @R PR ?D /0
)er3/ selesai : hari
Denominator (umlah pemeriksaan histopatologi
Sum#er data Insiden report
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? a#oratorium
Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4 "asien RI
ma? * jam
(udul Res"n time "e$a"ran hasi$ -riti-a$ resu$t "emeriksaan R4
"asien RI ma? * jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Radiologi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
80/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
81/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
82/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
83/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
84/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
85/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
86/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
87/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
88/215
'Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah ke$adian kesalahan mem#erikan o#at pasien 1 #ulan
Denominator +idak ada
Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan
Insiden report
Standar 1/ kasus 6tahun
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor ra%at inap'
Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi
(udul Tidak adan0a kejadian sa$ah "en0erahan darah tran+usi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah insiden K,? K+D Sentinel karena tran!usi darah
De!inisi operasional +idak adanya ke$adian salah penyerahan darah tran!usi sesuai
permintaan kepada unit yang meminta
Crekuensi
pengumpulan data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
89/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
90/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
91/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
92/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
93/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
94/215
(udul Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit
De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi $arum in!us adalah menekan adanya
ke$adian in!eksi daerah pemasangan in!us
'Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah ke$adian in!eksi $arum in!us 1 #ulan
Denominator +idak ada
Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan
Cormulir indikator mutu
Standar 1/ kasus 6tahun
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor ra%at inap'
An#ka in+eksi $uka "erasi
(udul 2ngka in!eksi luka operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
95/215
De!inisi operasional Menekan ke$adian in!eksi luka operasi adalah menekan adanya
ke$adian in!eksi daerah luka operasi pada operasi #ersih
Crekuensi
pengumpulan data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah ke$adian in!eksi luka operasi pada operasi #ersih 1
#ulan
Denominator +idak ada
Sum#er data Dokumentasi asuhan kepera%atan
Standar 0
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor ra%at inap'
Menekan kejadian de-u&itus
(udul Menekan ke$adian decu#itus
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan Mengetahui hasil pengendalian in!eksinosokomial rumah sakit
De!inisi operasional Menekan ke$adian decu#itus adalah menekan adanya luka
decu#itus yang ter$adi di rumah sakit atau decu#itus dari rumah
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
96/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
97/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
98/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
99/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
100/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
101/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
102/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
103/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
104/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
105/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
106/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
107/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
108/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
109/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
110/215
(udul Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih
dari / $am
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kepedulian #agian teknik medis terhadap
kelangsungan asuhan pasien '
De!inisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak le#ih
dari / $am adalah " +enggang %aktu antara laporan kerusakan
tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis
Crekuensi pengumpulan
data
/ #ulan
Periode analisa / #ulan
,umerator (umlah respon laporan kerusakan alat medis Q / $am
Denominator (umlah laporan kerusakan - . alat medis yang masuk
Sum#er data aporan .
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
2 Med Maintenance I?
Pe$aksanaan "re=enti=e maintenan-e a$at medis sesuai jad!a$
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
111/215
(udul Pelaksanaan preFentiFe maintenance alat medis sesuai $ad%al
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya maintenance alat medis untuk kelangsungan
asuhan pasien '
De!inisi operasional Pelaksanaan preFentiFe maintenance alat medis sesuai $ad%al
adalah " Realisasi $ad%al maintenance alat medis sesuai $ad%al
yang sudah ditetapkan
Crekuensi pengumpulan
data
/ #ulan
Periode analisa / #ulan
,umerator (umlah realisasi preFentiFe maintenance alat medis sesuai
$ad%al
Denominator (umlah preFentiFe maintenance alat medis ter$ad%al
Sum#er data (ad%al dan laporan realisasi preFentiFe maintenance alat medis
Standar 70'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
2 Med Maintenance I?
Pe$aksanaan Ka$i&rasi : )eri+ikasi a$at medis sesuai jad!a$
(udul Pelaksanaan Kali#rasi 6 *eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
112/215
+u$uan +ergam#arnya pelaksanaan kali#rasi alat medis
De!inisi operasional Pelaksanaan Kali#rasi 6 *eri!ikasi alat medis sesuai $ad%al
adalah " Realisasi $ad%al Kali#rasi 6 *eri!ikasi alat medis
sesuai $ad%al yang sudah ditetapkan
Crekuensi pengumpulan
data
/ #ulan
Periode analisa / #ulan
,umerator (umlah realisasi Kali#rasi 6 Feri!ikasi alat medis sesuai $ad%al'
Denominator (umlah kali#rasi 6 Feri!ikasi alat medis ter$ad%al '
Sum#er data aporan serti!ikasi kali#rasi 6 Feri!ikasi
Standar 70'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
2 Med Maintenance I?
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
113/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
114/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
115/215
cito
Dimensi Mutu Keselamatan pasien kesinam#ungan pelayanan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya kecepatan pelayanan !armasi
De!inisi operasional .aktu tunggu resep o#at ra%at inap Q 0 menit untuk resep
cito adalah " tenggang %aktu mulai penerimaan resep cito sapai
penyerahan o#at
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah resep o#at ra%at inap cito yang dilayani 0 menit
Denominator (umlah resep o#at cito dari ra%at inap
Sum#er data aporan G sistem
Standar Min :8
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? Carmasi
Marketin#
Ssia$isasi &erkaitan den#an kerjasama "erusahaan mitra dan assuransi
maks , hari kerja
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
116/215
(udul Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan
assuransi maks / hari ker$a
Dimensi Mutu @!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Marketing '
De!inisi operasional Sosialisasi #erkaitan dengan ker$asama perusahaan mitra dan
assuransi maks / hari ker$a setelah mendapat in!ormasi
perusahaan 6 asuransi yang #ersangkutan kecuali yang
mem#utuhkan pem#ahasan rapat
'Crekuensi pengumpulan
data
#ulan
Periode analisa #ulan
,umerator (umlah sosialisasi perusahaan mitra 6 asuransi / hari ker$a
Denominator (umlah perusahaan mitra 6 asuransi
Sum#er data Data perusahaan mitra
Standar Min 98
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? Marketing
)isit "erusahaan mitra dan assuransi
(udul )isit "erusahaan mitra dan assuransi
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
117/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
118/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
119/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
120/215
,umerator (umlah pemenuhan program pengem#angan karya%an RS
Denominator (umlah permintaan program pengem#angan karya%an dari
unit
Sum#er data aporan program pengem#angan SDM '
Standar 70'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? )R
Memastikan e+ekti+itas "e$atihan
(udul Memastikan e+ekti+itas "e$atihan
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan keamanan e!ekti!itas
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan )R
De!inisi operasional Memastikan e!ekti!itas pelatihan
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa #ulan
,umerator (umlah pelatihan yang e!ekti!
Denominator (umlah pelatihan
Sum#er data aporan pelaksanaan pelatihan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
121/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
122/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
123/215
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? )R
Pemantauan SIP : STR medis dan "ara medis
(udul Pemantauan SIP 6 S+R medis dan para medis
Dimensi Mutu Keselamatan pasien yang #erhu#ungan dengan kompetensi
petugas
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan )R '
De!inisi operasional Pemantauan SIP 6 S+R medis tiap 1 #ulan dan para medis tiap
5 #ulan
Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 5 #ulan
,umerator (umlah pemantauan SIP 6 S+R medis dan non medis sesuai
$ad%al
Denominator (umlah SIP 6 S+R medis dan non medis yang harus dipantau
Sum#er data aporan pemantauan SIP 6 S+R
Standar 90'00
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
124/215
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? )R '
Pe$aksanaan ssia$isasi -u-i tan#an &a#i kar0a!an
(udul Pe$aksanaan ssia$isasi -u-i tan#an &a#i kar0a!an
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah K+D
De!inisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an
'Crekuensi pengumpulan
data
5 #ulan
Periode analisa 5 #ulan
,umerator (umlah pelaksanaan cuci tangan #agi karya%an
Denominator +idak ada
Sum#er data aporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan #agi karya%an
Standar /A 6 tahun
Penanggung $a%a# pengumpul data
+im PPI
Reha&i$itasi Medik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
125/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
126/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
127/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
128/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
129/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
130/215
+u$uan +erselenggaranya pelayanan yang cepat responsi! dan mampu
menyelamatkan pasien ga%at darurat
De!inisi operasional Respon time ke#erangkatan +im 2m#ulance emergency
kelokasi permintaan am#ulance 10 menit se$ak mulai
menerima tilpon sampai ke#erangkatan
Crekuensi pengumpulan
data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah pen$emputan am#ulance 10 menit
Denominator (umlah permintaan pen$emputan pasien dengan am#ulance
Sum#er data Buku kegiatan ID
Standar 70'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor ID
Penin#katan Pe$a0anan Pen#ataran "asien kera!at ina"
(udul Penin#katan Pe$a0anan Pen#ataran "asien kera!at ina"
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke ra%at inap
De!inisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kera%at inap
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
131/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
132/215
data
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah pasien yang meninggal di ID diluar D2 dalam 1
#ulan
Denominator +idak ada
Sum#er data Rekam medis pasien
Standar Q/ 6 1000 pasien
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor ID
Rena$ Unit %its
Men-e#ah kejadian "erdarahan "ada "asien "st HD akses A) ;istu$a
(udul Men-e#ah kejadian "erdarahan "ada "asien "st HD
akses A) ;istu$a
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit '
De!inisi operasional +idak ada ke$adian perdarahan pada pasien post )D akses 2*
Cistula
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
133/215
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah pasien post )D akses 2* Cistula yang tidak ter$adi
perdarahan
denominator (umlah pasien )D akses 2* Cistula
Sum#er data Data kegiatan RU
Standar Min 98
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor RU ?itos '
Indikator klinis
Kesia"an &at %its
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
134/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
135/215
(udul Ke$an-aran Hemdia$isa "ada akses du&$e $umen
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit '
De!inisi operasional Kelancaran )emodialisa pada akses dou#le lumen selam proses
)D
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah )D pada akses dou#le lumen yang tidak mengalami
ham#atan
Denominator (umlah )D pada akses dou#le lumen
Sum#er data Data kegiatan RU
Standar Min 98
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor RU ?itos
Pemenuhan HD di I%U
(udul Pemenuhan HD di I%U
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
136/215
Dimensi Mutu Keselamatan pasien e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Renal unit '
De!inisi operasional Pemenuhan )D di unit I?U
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah permintaan )ddi I?U yang terpenuhi
Denominator (umlah permintaan )ddi I?U
Sum#er data Data kegiatan RU
Standar Min 100
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor RU ?itos '
Indikator klinis
K$inik
Pasien ra!at ja$an tidak mem&ata$kan "emeriksaan di K$inik S"esia$is
(udul Pasien ra%at $alan tidak mem#atalkan pemeriksaan di KS
Dimensi Mutu Keselamatan dan e!ekti!itas
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
137/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
138/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
139/215
,umerator (umlah )asil Radiologi pasien M?U $adi tidak le#ih $am
setelah !oto
Denominator (umlah semua pasien M?U
Sum#er data Data penda!taran pasien M?U
Standar 90'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor KS
Res"n time "emeriksaan "asien k$inik umum menit
(udul Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 0 menit
Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi dan e!ekti!itas
+u$uan +erpantaunya mutu pelayanan di klinik umum
De!inisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 0 menit se$ak
menda!tar di KU sampai pasien diperiksa dokter
Crekuensi pengumpulan
data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 0 menit
Denominator (umlah semua pasien KU
Sum#er data Data penda!taran pasien KU
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
140/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
141/215
IT
Res"n time terhada" "enerimaan 54 maksima$ menit
(udul Res"n time terhada" "enerimaan 54 maksima$ menit
Dimensi Mutu @!ekti!itas dan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+ '
De!inisi operasional Respon time terhadap penerimaan . maksimal 0 menitpada
$am ker$a
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah . yang direspon 0 menit
Denominator (umlah . yang masuk
Sum#er data Data .
Standar Min 70
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? I+ '
Lama !aktu ter#an##un0a "rses kerja kar0a!an 0an# dise&akan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
142/215
kerusakan unit P% maksima$ jam untuk kate#ri kerusakan K,
(udul Lama !aktu ter#an##un0a "rses kerja kar0a!an 0an#
dise&akan kerusakan unit P% maksima$ jam untuk
kate#ri kerusakan K,
Dimensi Mutu @!ekti!itas dan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+ '
De!inisi operasional ama %aktu terganggunya proses ker$a karya%an yang
dise#akan kerusakan unit P? maksimal $am untuk kategori
kerusakan K/
Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah terganggunya proses ker$a karya%an yang dise#akan
kerusakan unit P? maksimal $am untuk kategori kerusakan
K/
Denominator (umlah . yang masuk karena kerusakan P?
Sum#er data Data .
Standar Min 70
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
143/215
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? I+ '
Pen#erjaan "em&uatan "r#ram : a"$ikasi dises$esaiakan sesuai den#an
time +rame 0an# diteta"kan
(udul Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai
dengan time !rame yang ditetapkan
Dimensi Mutu @!ekti!itas dan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I+
De!inisi operasional Penger$aan pem#uatan program 6 aplikasi diseslesaiakan sesuai
dengan time !rame yang ditetapkan
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah penyelesaian pem#uatan program 6 aplikasi sesuai time
!rame yang telah ditetapkan
Denominator (umlah . yang masuk untuk pem#uatan program 6 aplikasi
Sum#er data Data .
Standar Min 70
Penanggung $a%a# I? I+
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
144/215
pengumpul data
Laundr0 Sanitasi
Ke-uku"an "en0ediaan $inen &ersih sia" "akai
(udul Ke-uku"an "en0ediaan $inen &ersih sia" "akai
Dimensi Mutu @!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan aundry Sanitasi '
De!inisi operasional Kecukupan penyediaan linen #ersih siap pakai dengan adanya
komplain kekurangan linen #ersih siap pakai dari RI
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah komplain kekurangan linen #ersih
Denominator
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
145/215
Sum#er data ?atatan komplain tentang linen
Standar Maks 18 komplain
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor laundry dan Sanitasi
Pen0ediaan $inen &ersih sia" "akai da$am kndisi sesuai standar kua$itas di
RI dan R'
(udul Pen0ediaan $inen &ersih sia" "akai da$am kndisi sesua
standar kua$itas di RI dan R'
Dimensi Mutu @!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan aundry Sanitasi '
De!inisi operasional Penyediaan linen #ersih siap pakai dalam kondisi sesuai standa
kualitas di RI dan R( dengan adanya komplain linen tidak sesua
standar dari RI dan R(
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah komplain inen tidak sesuai standar dari RI dan R(
Denominator
Sum#er data ?atatan komplain tentang linen
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
146/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
147/215
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor security '
;inan-e
Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Radi$#i &enar
(udul Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Radi$#
&enar
Dimensi Mutu @!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Cinance '
De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Radiologi 99
#enar
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian
Radiologi #enar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
148/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
149/215
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian
la#oratorium #enar
Denominator (umlah k%itansi di #agian la#oratorium
Sum#er data Data keuangan
Standar Min 99
Penanggung $a%a# pengumpul data
I? Cinance
Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Reha& medik &enar
(udul Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di &a#ian Reha&medik &enar
Dimensi Mutu @!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan Cinance '
De!inisi operasional Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian Reha# medi
99 #enar
'Crekuensi pengumpulan 1 #ulan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
150/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
151/215
#enar
'Crekuensi pengumpulan
data
1 #ulan
Periode analisa 1 #ulan
,umerator (umlah Pem#uatan rincian #iaya dan k%itansi di #agian M?U
#enar
Denominator (umlah k%itansi di #agian M?U
Sum#er data Data keuangan
Standar Min 99
Penanggung $a%a#
pengumpul data
I? Cinance
Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di se$uruh unit k$inik S"esia$is I (
ke-ua$i k$inik #i#i &enar
(udul Pem&uatan rin-ian &ia0a dan k!itansi di se$uruh unit k$inik
S"esia$is I ( ke-ua$i k$inik #i#i &enar
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
152/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
153/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
154/215
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor iEi
Menjamin jum$ah dan jenis diet 0an# diserahkan sesuai "ermintaan ra!at
ina"
(udul Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesua
permintaan ra%at inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan Mencegah K+D
De!inisi operasional Men$amin $umlah dan $enis diet yang diserahkan sesua
permintaan ra%at inap
adalah " ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesua
permintaan ra%at inap
'Crekuensi pengumpulan
data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah distri#usi makanan dalam 1 #ulan & $umlah ke$adian
kesalahan makanan pasien
Denominator (umlah penyerahan makanan dalam 1 #ulan
Sum#er data Da!tar permintaan makanan harian
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
155/215
Da!tar mermintaan makanan tam#ahan
aporan $umlah Porsi harian
Standar 100'00
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor iEi
Menjamin kunjun#an "asien &aru )IP "ada hari kerja
(udul Men$amin kun$ungan pasien #aru *IP pada hari ker$a
Dimensi Mutu Keamanan e!isiensi
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan iEi
De!inisi operasional Men$amin $umlah kun$ungan pasien #aru pada hari ker$a untu
*IP
Crekuensi pengumpulan
data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah pasien #aru *IP yang dikun$ungi petugas giEi pada har
ker$a
Denominator (umlah pasien #aru *IP pada hari ker$a
Sum#er data ?atatan aporan kun$ungan pasien #aru *IP
Standar 70'00
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
156/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
157/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
158/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
159/215
(udul An#ka Pasien 0an# kem&a$i ke "era!atan intensi+ den#an
kasus 0an# sama J 2, jam
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
+u$uan +ergam#arnya mutu pelayanan I?U
De!inisi operasional 2ngka Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasu
yang sama dalam %aktu :/ $am
'Crekuensi pengumpulan
data
Setiap #ulan
Periode analisa Setiap #ulan
,umerator (umlah Pasien yang kem#ali ke pera%atan intensi! dengan kasu
yang sama dalam %aktu :/ $am
Denominator (umlah pasien yang masuk I?U
Sum#er data Buku keluar masuk I?U
Standar MaJ
Penanggung $a%a#
pengumpul data
SuperFisor I?U
BAB 9I
MET4DE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. K4ESNADI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
160/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
161/215
Keem"at taha"an sik$us PDSA/
Plan / peru#ahan yang akan diu$i atau diterapkan
o / melakukan tes atau peru#ahan
St%dy / data se#elum dan setelah peru#ahan dan mere!leksikan apa yang telah
dipela$ari
Act / rencana peru#ahan siklus #erikutnya atau implementasi penuh
Dalam gam#ar terse#ut pengidenti!ikasian masalah yang akan dipecahkan dan
pencarian se#a#3se#a#nya serta penentuan tindakan koreksinya harus selalu
didasarkan pada !akta' )al ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
su#yektiFitas dan pengam#ilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
#ersi!at emosional' Selain itu untuk memudahkan identi!ikasi masalah yang akan
dipecahkan dan se#agai patokan per#aikan selan$utnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan'
)u#ungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan per#aikan
#erdasarkan siklus P3D3S32 - #elations!ip *etween $ontrol and Impro0ement under
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
162/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
163/215
am#ar
Pengendalian kualitas #erdasarkan siklus P3D3S32 hanya dapat #er!ungsi $ika sistem
in!ormasi #er$alan dengan #aik 'Pelaksanaan PDS2 dengan enam langkah P3D3S32
yang terdapat dalam gam#ar di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut "
a' angkah 1' Menentukan tu$uan dan insiden T Plan
+u$uan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada ke#i$akan yang
ditetapkan' Penetapan insiden terse#ut ditentukan oleh Direktur rumah
sakit'Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis in!ormasi'
Insiden ditetapkan secara konkret dalam #entuk insiden harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan dise#arkan kepada semua karya%an' Semakin
rendah tingkat karya%an yang hendak dicapai oleh penye#aran ke#i$akan dan
tu$uan semakin rinci in!ormasi'
#' angkah /' Menentukan metode untuk mencapai tu$uan TPlan
Penetapan tu$uan dan insiden dengan tepat #elum tentu akan #erhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya' Metode yang ditetapkan
harus rasional #erlaku untuk semua karya%an dan tidak menyulitkan karya%an
untuk menggunakannya' leh karena itu dalam menetapkan metode yang akan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
164/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
165/215
Pemeriksaan melalui aki#at yang ditim#ulkan #ertu$uan untuk menemukan
penyimpangan' (ika penyimpangan telah ditemukan maka penye#a# tim#ulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengam#il tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan' Menyingkirkan !aktor3!aktor penye#a# yang telah
mengaki#atkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan'
Konsep P3D3S32 dengan keenam langkah terse#ut merupakan sistem yang
e!ekti! untuk meningkatkan kualitas pelayanan' Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karya%an semua #agian dan semua
proses' Partisipasi semua karya%an dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan - sinceret&)9 yaitu sikap yang menolak adanya tu$uan yang
semata3mata hanya #erguna #agi diri sendiri atau menolak cara #er!ikir dan #er#uat
yang semata3mata #ersi!at pragmatis' Dalam sikap kesungguhan terse#ut yang
dipentingkan #ukan hanya insiden yang akan dicapai melainkan $uga cara #ertindak
seseorang untuk mencapai insiden terse#ut'
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua
$enis kelompok karya%an yang secara #ersama3sama merasa #ertanggung $a%a# atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya' Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output
tetapi terhadap hasil setiap proses' Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan #erkualitas tinggi hanya mungkin dapat dicapai $ika terdapat pengendalian
kualitas dalam setiap tahapan dari proses' Dimana dalam setiap tahapan proses dapat
di$amin adanya keterpaduan ker$asama yang #aik antara kelompok karya%an denganmana$emen se#agai tanggung $a%a# #ersama untuk menghasilkan kualitas hasil ker$a
dari kelompok se#agai mata rantai dari suatu proses'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
166/215
BAB 9II
PENG4RGANISASIAN
A. STRUKTUR 4RGANISASI UNIT KER'A
Patient Sa!ety +otal
Guality )ospital
PPI G??
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Managing
Director
Guality 2ssurance
Manager
Sa!ety Risk
Managementcoordinator
Guality
ImproFement
?oordinator
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
167/215
IS62kreditas
BAB 9III
URAIAN 'ABATAN
1' ,ama (a#atan "
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
168/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
169/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
170/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
171/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
172/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
173/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
174/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
175/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
176/215
TANTANGAN 'ABATAN INI
Tantan#an Ba#aimana men#atasin0a ;rek!ensi terjadin0a
Karya%an tidak
memperhatikan segi
keselamatan dan
kesehatan ker$a
Sosialisasi secara rutin kepada
seluruh karya%an
kadang3kadang
Budaya cuci tangan
#elum men$adi
#udaya ker$a
Sosialisasi dan audit cuci tangan Sering
Memastikan mutu
Rumah Sakit ter$aga
melalui akreditasi
Melakukan monitoring
pelaksanaan semua parameter
yang dipersyaratkan oleh
akreditasi
Per semester
Pelaksanaan
Sasaran Mutu
Monitoring laporan Sasaran
Mutu
Setiap #ulan
Pelaksanaan +otal
Guality )ospital
- 2udit klinis
2udit Indikator
Klinis
Mem#uat $ad%al tahunan audit
dan menin!ormasikannya ke unit
terkait
Sesuai $ad%al masing3
masing SMC
SPESI;IKASI 'ABATAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
177/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
178/215
TANGGUNG 'A5AB UTAMA
Area Tan##un# Tan##un# 'a!a& 4ut"ut
Sa!ety Risk
Management
Mengkoordinir pelaksanaan program Safet&
di RS termasuk di dalamnya Patient Sa!ety
Kesehatan Keselamatan Ker$a serta
Pengendalian Pencegahan In!eksi
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
program Safet& : #isk Management
O Mengkoordinir pelaksanaan program
Mana$emen Resiko Klinis di rumah sakit
Mengkoordinir pertemuan untuk mem#ahas
Incident Repot yang ter$adi di Rumah Sakit
Melaporkan pelaksanaan kegiatan
Mana$emen Resiko Klinik
Pasien merasa aman selama
#ero#at di RS
Kepercayaan pasien meningkat'
Resiko klinis non klinis
teridenti!ikasi kemudian dapadianalisa penye#a# dan dampak
#agi Rumah Sakit
Mencegah insiden lama tidak
terulang lagi
+ersusunnya laporan tri%ulan
laporan tahunan
Monitoring dan
eFaluasi
3 Melakukan monitoring dan eFaluasi
penyelenggaraan tugas yang
#erhu#ungan dengan Safet& : #isk
Management
2gar "
3 +ersusun tersedianya laporan
tri%ulan dan tahunan pelaksanaan
program Qualit& %ssurance
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
179/215
5E5ENANG
Area Pen#am&i$an Ke"utusan Prime Share%ntri&utr
0
Pelaksanaan program International
Patient Sa!ety SiJ oals
*
Pelaksanaan Program Mana$emen
Resiko Klinis
*
Pelaksanaan program Pengendalian
Pencegahan In!eksi
*
HUBUNGAN KER'A
Interna$ /
Pihak 0an# &erhu&un#an Tujuan Interaksi
1' Seluruh unit di RS Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
/' DiFision Manager Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
' Komite Medis 6 SMC Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan per#aikan terus menerus
Eksterna$/
Pihak 0an# &erhu&un#an Tujuan Interaksi
1' KKPRS Pusat Pelaporan insiden dan memperoleh umpan #alik
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
180/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
181/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
182/215
Keteran#an /
*. Medi-a$ sta++ Di=isin me$i"uti / unit Medical Record ( Medical Secretary
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Direktur Utama
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
183/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
184/215
• Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan & pelatihan
• Penga$uan ke#utuhan SDM
• Pengumpulan data Indikator Mana$emen
• Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya
7. #n Patient iision me$i"uti / Pa=i$0un Me$ati( Pa=i$0un Teratai( Pa=i$0un
Seruni( Pa=i$0un Bu#en=i$$e( Pa=i$0un Ma!ar( Pa=i$0un Dah$ia(
Pa=i$0un An##rek( Pa=i$0un Ren##anis dan Insta$asi Hemdia$isa( I%U
dan Kamar Bedah
)u#ungan ker$a dengan In Patient 7i0ision adalah "
• Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP
• Penyediaan data indikator klinis dari unit
• Pelaksanaan program PMKP
• Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya
• Pelaksanaan audit kepera%atan
8. O%t Patient iision me$i"uti / Insta$asi Radi$#i( La&ratr0( Pharma-0
%SSD( %$ini-a$ Ser=i-e 1Reha& Medik( Rena$ unit %its( IGD(
Genera$ S"esia$ist %$ini- 3
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
185/215
)u#ungan ker$a dengan ut Patient DiFision adalah "
• Ke#utuhan pelatihan sta! untuk menun$ang program PMKP
• Penyediaan data indikator klinis dari unit
• Pelaksanaan program PMKP
• Pelaporan insiden dan tindak lan$utnya
. Patient Su""rt and %muni-atin Di=isin me$i"uti / Marketin# PR(
%S dan ;rnt desk( Le#a$ Se-retar0
)u#ungan ker$a dengan Patient Support ?omm DiFision adalah "
4' Pu#likasi data ke masyarakat
8' Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga dokter dll
BAB 9)
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
186/215
P4LA KETENAGAAN DAN KUALI;IKASI PERS4NIL
,ama (a#atan Pendidikan Serti!ikasi (umlah Ke#utuhan
Guality 2ssurance Manager Dokter Umum 1
Guality improFement
?oordinator
Dokter Umum6 S1
Kepera%atan
1
Patient Sa!ety ?linical
Risk management
?oordinator
Dokter Umum6 S1
Kepera%atan
1
Ke#iatan rientasi
)ari
Ke
Materi .aktu Metode Penanggung (a%a#
1 ?ompany pro!ile
Struktur organisasi
pen$elasan eFaluasi
kiner$a
09'00 & 09'48 Presentasi
diskusi
)RD
+ata terti# !asilitas
pengo#atan
10'00 & 11'00 Presentasi
diskusi
)RD
Patient Sa!ety 11'00 & 1/'00 Presentasi
diskusi
+im Guality 2ssurance
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
187/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
188/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
189/215
Per+rman-e A""raisa$ 1PA3 ,*,
*. *. %ustmer ;-us 1,3
Berusaha mem#angun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat' Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal -rekan ker$a #a%ahan maupun
atasan dan pelanggan eksternal -pasien keluarga pasien maupun pengun$ung
RS+
,. %mmuni-atin Ski$$s 1*3
Mem#erikan in!ormasi yang releFan umpan #alik dan masukan kepada pihak
yang releFan and mem#angun hu#ungan $angka pan$ang' Mempromosikan
komunikasi dan partisipasi ter#uka pada semua leFel dan #er#agi pengalaman
ide dan in!ormasi
. Stri=e +r E?-e$$en-e 1*3
Berusaha untuk menun$ukkan kiner$a yang le#ih #aik dari se#elumnya
7. %ntinuus Learnin# 1*3
Secara terus menerus mencari kesempatan untuk #ela$ar meningkatkan
kemampuan dan melakukan per#aikan
8. Bui$din# Trust 1*3
Beker$a dengan integritas ter#uka terhadap ide3ide lain mendukung dan
mampu #eker$asama dengan orang lain
. Mti=asi dan Ketekunan Kerja 1*3
Dorongan untuk menun$ukkan usaha yang #esar dalam penyelesaian tugasnya
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
190/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
191/215
BAB 9)II
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Ke#iatan
1. Indikator Mutu - indikator klinis Mana$emen Sasaran keselamatan pasien
2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien - IKP Mana$emen Resiko Klinik
CM@2
3. Indikator Klinik pelayanan Medis
4. 2udit Klinis Pelayanan Medis
5. ?linical Path%ay
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan Guality ?hampion
8. Pencegahan dan Pengendalian In!eksi
9. 2kreditasi RS
10. Monitoring implementasi IS 9001
Rin-ian Ke#iatan dan Pe$aksanaan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
192/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
193/215
• ?egah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
&. Pe$aksanaan Sasaran Kese$amatan Pasien( me$i"uti /
• Ketepatan identi!ikasi pasien
• Peningkatan komunikasi yang e!ekti!
• Peningkatan keamanan o#at yang perlu di%aspadai
• Kepastian tepat lokasi tepat prosedur tepat pasien operasi
• Mengurangi risiko in!eksi terkait pelayanan kesehatan
• Pengurangan risiko pasien $atuh
-. Manajemen Resik K$inik
• Pelaporan Insiden Sentinel K+D K,? dari masing & masing unit'
• Bila ter$adi insiden pada unit maka unit akan melapor kepada tim mutu
sesuai
• dengan 2lur Ker$a Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
• Melakukan Matrik 2ssesment
• Sesudah laporan insiden diterima maka tim mutu akan mem#uat #isk
Matri rading sesuai dengan kasusnya
• Rekapitulasi pelaporan insiden
• Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pem#ahasan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
194/215
#ersama +im KPRS dan Mana$emen
• Pem#ahasan laporan insiden
• Pem#ahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri
oleh pimpinan Rumah Sakit tim KPRS serta unit terkait
• +indak lan$ut insiden
• Dari hasil pem#ahasan ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklan$uti' +indak lan$ut yang dilakukan dapat melalui pertemuandengan unit6sta!! terkait atau pem#uatan Root ?ause 2nalysis - R?2 6
CM@2 untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang ter$adi sehingga
dapat diam#il tindakan per#aikan'
• Reassesment 6 eFaluasi kee!ekti!an tindak lan$ut
• Setelah tindakan per#aikan dilakukan maka perlu dieFaluasi kee!ekti!an
dari tindakan yang diam#il #ila tidak terulang ke$adian yang sama makadapat di#uat prosedur untuk mengatur hal terse#ut' Bila dari hasil
eFaluasi tindakan per#aikan #elum e!ekti! maka perlu dianalisa ulang
untuk kem#ali dicari akar permasalahannya'
d. Rt %ause Ana$0sis : ;ai$ure Mde E++e-t Ana$0sis
• Mem#entuk tim
Dalam pem#uatan R?26 CM@2 hal pertama yang dilakukan adalah
pem#entukan tim yang terdiri dari unit yang terkait sta! yang mempunyai
keahlian dalam pem#uatan R?26 CM@2 dan orang yang mempunyai
kompetensi sesuai kasus'
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
195/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
196/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
197/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
198/215
• 2nalisa data
Berdasarkan hasil pengukuran +im Mutu dan SMC melakukan analisa dan eFaluasi
untuk mengidenti!ikasi masalah yang ada mencari akar permasalahan -dengan
menggunakan diagram fis! *one atau metode lain dan mengusulkan rencana
per#aikan' +im Mutu dan SMC menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data
serta rencana per#aikan men$adi se#uah laporan'
5' +indak an$ut
Berdasarkan laporan terse#ut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah
menyetu$ui rencana per#aikan yang disampaikan #ila #erhu#ungan dengan anggaran
dan proses #isnis' Bila disetu$ui maka rencana per#aikan terse#ut perlu didiskusikan
dengan Direksi untuk persetu$uan anggaran yang diperlukan' Bila diperlukan maka
Komite Medis dan +im Mutu Pelayanan men$adi superFisor dari rencana terse#ut'
Pengumpulan data kedua -re3audit Dilakukan setelah tindak lan$ut selesai
dilaksanakan - antara 35 #ulan setelah audit yang se#elumnya ' Metode yang
digunakan sama seperti pada point ? -pengumpulan data'
:' Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua Komite Medis dan +im Mutu Pelayanan
melakukan reFie% apakah terdapat per#aikan atau tidak' Bila ada per#aikan maka
audit dinyatakan selesai' Bila tidak ada per#aikan maka perlu dilakukan per#aikan
rencana pada point @ -tindak lan$ut'
+im Mutu dan SMC menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medik dan Direksi'
8. %$ini-a$ Path!a0
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
199/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
200/215
yang telah diusulkan dari kelompok
#' Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai ke#utuhan anggota
c' Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus
d' Mem#erikan laporan kegiatan kepada Guality 2ssurance Manager
• Mem#uat pelaporan
. Pen-e#ahan dan Pen#enda$ian In+eksi
• )and )ygiene - Ke#ersihan +angan
Untuk mem#udayakan Ke#ersihan +angan ini maka akan dilakukan
#e#erapa kegiatan antara lain "
a' Kampanye )and )ygiene
#' Pemasangan poster #anner dan pem#agian lea!let
c' Pengadaan antiseptic hand ru# di semua unit
d' 2udit kepatuhan cuci tangan
• Memonitor angka in!eksi nosokomial di rumah sakit
a' 2ngka deku#itus
#' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan $arum in!us
c' 2ngka in!eksi luka operasi
d' 2ngka in!eksi aki#at pemasangan ?*?
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
201/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
202/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
203/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
204/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
205/215
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
206/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
207/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
208/215
Peserta " Direktur Utama RSU dr' )' Koesnadi +im
Guality 2ssurance
ketua Komite Medis tim mana$emen terkait
Materi " pem#ahasan insiden dan rencana tindak lan$ut
/' Rapat Insidentil diselenggarakan se%aktu3%aktu #ila ada masalah atau sesuatu hal
yang perlu di#ahas segera
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
209/215
BAB 99
PEN%ATATAN DAN PELAP4RAN
A. Pen-atatan dan Pe$a"ran
*. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan
dan tiap tri%ulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit dan Bupati RS secara periodik tiap +. melalui pelaporan Realisasi program ker$a unit Guality 2ssurance
,. Pencatatan Indikator mutu sensus harian dilakukan oleh unit masing &
masing'
aporan #ulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis
indikator mana$emen indikator sasaran keselamatan pasien dilaporkan
kepada +im G2 untuk direkap dan diter#itkan C+KP - Corm +idakan Korekti!
dan Pencegahan
. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien "
Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan
insiden untuk dilaporkan kepada +im G2 kemudian dilakukan RM oleh
+im G2 dan dilakukan pem#ahasan dengan +im KPRS dan Mana$emen tiap
hari Senin '
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
210/215
B. Pe$a"ran Pr#ram Kerja PMKP
,o Kegiatan Pelaporan kepada " Keterangan
GMR Direksi Bupati
1 Indikatr
Mutu
+iap #ulan maJ
tgl 18 #ulan
#erikutnya
+iap +. +ahunan Melalui lapora
realisasi pencapaia
program ker$a G
Manager
/ Pr#ram
Patient Sa+et0
+iap selesai
pelaksanaan
program
+iap selesai
pelaksanaan
program
+ahunan Melalui lapora
realisasi pencapaia
program ker$a G
Manager
Manajemen
Resik K$inik
+iap senin +iap senin +iap senin dilakuka
pem#ahasan lapora
insiden #ersama +i
G2 +im KPRS da
mana$emen
Rt %ause
Ana$0sis dan
;MEA
+iap selesai
pem#ahasan
+iap +. +iap seles
pem#ahasan R?
di#uat laporan
Indikatr
K$inik
Pe$a0anan
Medis
+iap #ulan +iap +. +iap akhir
+ahun
aporan realisa
pencapaian targ
indikator melal
email
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
211/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
212/215
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
213/215
BAB 99I
M4NIT4RING DAN E)ALUASI
Mnitrin#
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan G2 dengan pimpinan
secara rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 2udit internal RSU dr' )' Koesnadi '
E=a$uasi Ke#iatan
@Faluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lan$uti sesuai masalah 6
kendala yang ada' (ika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan
maka pimpinan - GMR pimpinan RS Bupati mengam#il tindakan yang diperlukan
termasuk didalamnya melakukan peru#ahan terhadap program ataupun proses 6 SP
yang ada saat ini
Dkumen Bukti
aporan pelaksanaan program PMKP "
1. aporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. aporan )asil 2udit klinik
3. aporan R?2
4. aporan pelaksanaan Pelatihan & pelatihan internal
5. aporan kegiatan Guality ?hampion
6. aporan kegiatan +im PPI
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
214/215
7. aporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
aporan Realisasi pencapaian program Guality 2ssurance Manager
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
-
8/16/2019 Pedoman Pmkp Rsu Bondowoso
215/215
BAB 99II
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar
dapat digunakan se#agai acuan +im Guality 2ssurance dalam merencanakan
l k k i i d l i i k d