![Page 1: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/1.jpg)
制限輸血
-Best Transfusion Practiceを目指して-
平成29年度 秋田県合同輸血療法委員会 中央地区輸血講演会 秋田厚生医療センター 大会議室 平成30年2月10日 14:10-15:00
秋田大学医学部附属病院 輸血部 秋田県合同輸血療法委員会
藤島直仁
![Page 2: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/2.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 3: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/3.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 4: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/4.jpg)
Best Transfusion Practice
1.Transfusion-free medicine
– 輸血をしない(無輸血医療)
2.Restrictive Transfusion
– 同種輸血を最小限に留める(制限輸血)
相対的無輸血
絶対的無輸血
![Page 5: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/5.jpg)
輸血患者の70%が60歳以上である
0 100 200 300 400 500
0-4
5-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-
男 女 輸血使用患者の年齢(歳)
輸血患者数(人)
70%
赤血球製剤の使用状況(秋田大学 2016年1月-12月)
高齢化⇒需要の増加
![Page 6: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/6.jpg)
若年層の献血が減っている
秋田県赤十字血液センターからデータ提供
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
16-19歳 20-29歳 30-39歳 40-49歳 50-69歳
(年)
秋田県の献血者数
少子化⇒供給の不足
![Page 7: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/7.jpg)
秋田県の献血率/人口
10年連続 全国1位
AKITA 献血のあゆみ
全国7位
![Page 8: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/8.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 9: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/9.jpg)
患者 ⇒大腸菌 輸血バッグ ⇒大腸菌:相同性あり ⇒2,000 pg/mL以上の エンドトキシン
2017年8月
![Page 10: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/10.jpg)
輸血後感染症 非溶血性輸血副作用
輸血情報 1610-148 輸血情報 1610-149
細菌感染 1例
HBV感染 1例 HEV感染 3例
蕁麻疹
アナフィラキシー
![Page 11: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/11.jpg)
TRIM Transfusion-related immunosuppression
輸血に関連した
免疫抑制・免疫修飾
immunomodulation
免疫低下
![Page 12: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/12.jpg)
輸血によってがんの再発が増える?
British Journal of Anaesthesia 2013;110:690-701.
がんの予後に
影響するか?
再発
多 予後
悪
![Page 13: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/13.jpg)
•食道癌における同種血と自己血群で比較した •結果
•再発率は有意差は無かったが
•5年生存率に有意差があった
•結論
•同種血の代わりに自己血を使用すると生存期間を延長させる
同種血輸血は食道癌の予後を悪化する
自己血輸血群(n=62)
同種血輸血群(n=61)
P<0.01
自己血 同種血 P
再発率 18(31%) 23(45%) 0.1660
自己血 同種血 P
生存率 43(70%) 28(45%) 0.0061
Motoyama S, et al. J Surg Oncol. 2004;87:26-31
(秋田大学 食道外科)
![Page 14: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/14.jpg)
同種血輸血で術後感染が増える
Nweman ET, et al. J Bone Joint Surg Am. 2014;96:279-284.
0
0.5
1
1.5
2
輸血なし 自己血のみ 同種血あり
感染併発率
(%)
(n=1606) (n=910) (n=836)
膝関節/股関節形成術(n=3352)
![Page 15: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/15.jpg)
死亡率・合併症併発率が
1単位の輸血でも有意に悪化する
Ferraris VA, et al. Arch Surg 2012;147:49-55.
死亡率
![Page 16: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/16.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 18: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/18.jpg)
PBM, patient blood management
PBM is defined as ‘a patient-centred standard of care in which strategies and techniques are used to reduce, eliminate or optimize blood transfusions to improve patient outcomes’.
PBM is defined as ‘a patient-centred standard of care in which strategies and techniques are used to reduce, eliminate or optimize blood transfusions to improve patient outcomes’.
PBM is defined as ‘a patient-centred standard of care in which strategies and techniques are used to reduce, eliminate or optimize blood transfusions to improve patient outcomes’.
Blood management. Nursing 2013;43:47-48.
![Page 19: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/19.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 20: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/20.jpg)
無輸血医療は輸血拒否から発展した
Lesar LM, Frank SM. Hematology 2014:553-558.
Jehovah’s Witness (JW) “Bloodless Patients”
800万人/世界 21.4万人/日本
2017エホバの証人の年鑑
https://www.jw.org/ja/
×同種血輸血 △自己血輸血 ×貯血式 △回収・希釈式
△分画製剤
![Page 21: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/21.jpg)
無輸血医療でも予後は変わらない
Bhaskar B, et al. Heart, Lung and Circulation 2010;19:655-659. Stamou SC, et al. Am J Cardiol 2006;98:1223-1225.
冠動脈バイパス手術・弁置換術
The Prince Charles Hospital
Washington Hospital Center
![Page 22: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/22.jpg)
JWの心臓手術
• JW群と対照群のメタ解析
–冠動脈バイパス術、心臓弁手術、大動脈手術
– 6の臨床研究(JW 564例、対照 903例)
Vasques F, et al. Transfusion 2016;56:2146-2150.
早期死亡や再手術など 転帰に差はない
JW:出血が少なく、術後Hb値はむしろ高い
![Page 23: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/23.jpg)
Blood-saving Cardiac Surgery for JW
①貧血の補正
②凝固系の補正
③失血の最小化
④術後出血の抑制
⑤凝固系の補正
⑥貧血の改善
Vasques F, et al. Transfusion 2016;56:2146-2150.
術前 術中 術後
回収式 自己血
回収式 自己血
Johns Hopkinsでは 心外手術前の目標Hb値を 14-16 g/dLとしている
Lesar LM, Frank SM. Hematology 2014:553-558.
![Page 24: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/24.jpg)
JWの産科大量出血
• 帝王切開歴がある妊娠39週の37歳女性
• 緊急帝王切開後に大量出血・ショック
Belaouchi M, et al. Blood Transfusion 2016;14:541-544.
Folic acid 5mg/day
EPO 40000 IU sc.
Ferrix carboxymaltose 1000 mg iv.
Cell salvage
Cell salvage
Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex
![Page 25: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/25.jpg)
低リスク (予測出血量 500mL未満)
高リスク (予測出血量 500mL以上)
トラネキサム酸 20mg/kg 術前・術後
トラネキサム酸 20mg/kg 術前・術後
Cell Saver使用
出血 500mL未満 出血 500mL未満 出血 500mL以上 出血 500mL以上
• アスピリン使用時:デスモプレシン • 抗凝固剤使用時:プロトロンビン製剤 • ヘパリン使用時:プロタミン
Goal-directed fluid therapy 補液・血管作動薬
全身管理 体温>34℃、pH>7.2、Ca2+ >1mmol/L
フィブリノゲン製剤
プロトロンビン製剤
Ⅶ因子製剤
Belaouchi M, et al. Blood Transfusion 2016;14:541-544.
出血が続くとき
![Page 26: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/26.jpg)
JWの血液腫瘍に対する自家移植
• 概要:JWsに大量化学療法+AutoSCTを行った
– Lymphoma 55名、Myeloma 68名、Amyloidosis 2名
• 結果
– 治療関連死亡:6名(4.8%)
– 心合併症:40名(32%)
– Hb nadir中央値:7.0 (2.0-11.6) g/dL
– Plt nadir中央値:5 (1-50) x103/mL
• 結語
– 輸血なしでもAutoSCTを行うことが可能である
– 心合併症対策を行う Ford PA, et al. JCO 2015;33:1674-1679.
3名:心疾患
![Page 27: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/27.jpg)
無輸血で自家移植を行うための方法
移植前
鉄剤+EPO Hb > 11 g/dL Plt > 10万/mL
前治療
末梢血幹細胞 輸注
移植後
G-CSF EPO Aminocaproic acid Phytonadione
女性:経口避妊薬 CD34+ cells > 2.5x106/kg
採血:小児用マイクロテナー 出血予防: PPI・緩下剤 抗血小板剤中止
治療抵抗性出血: cryoprecipitate
Ford PA, et al. JCO 2015;33:1674-1679.
Vitamin K1
抗プラスミン剤
(大量化学療法)
![Page 28: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/28.jpg)
高度の貧血から回復した白血病患者
22歳、男性、急性リンパ性白血病(Jehovah’s Witness)
WBC 10,270/mL (Blast 74%) Hb 12.3 g/dL Plt 6.1x104/mL
DNR/VCR/PEG-ASP/DEXA +IT
HD-MTX/Vep/DEXA +IT
Darbopoietin 500mg sc/3weeks
CY/HD-AraC/PEG-Asp
Iron, Folic acid, Oxygen therapy, TPN
Neutropenic fever
Tranexamic acid Vitamine K Dicinone
Hb < 5 g/dL for 41 days Chojnowski K, et al. Transfusion 2016;56:2438-2442.
Hb < 2 g/dL for 14 days
![Page 29: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/29.jpg)
Hb 5 g/dL以下になると術後死亡が増える
0
20
40
60
80
100
7.1-8.0 6.1-7.0 5.1-6.0 4.1-5.0 3.1-4.0 2.1-3.0 1.1-2.0
術後
30日以内の院内死亡率(%)
術後のヘモグロビン値(g/dL) Carson JL, et al. Transfusion 2002;42:812-818.
(n=99) (n=56) (n=54) (n=32) (n=28) (n=24) (n=7)
18歳以上のJehovah’s Witness 開心術以外(n=2083) Hb < 8 g/dL (n=300)
![Page 30: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/30.jpg)
輸血拒否の妊産婦死亡率は高い Mount Sinai School of Medicine
Singla AK, et al. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:893-895.
0 100 200 300 400 500 600
JW
Non-JW 12
512
10万出生当たりの妊産婦死亡
Jehovah’s Witness 332名、391分娩 ⇒産科出血:24名 ⇒死亡:2名(弛緩出血、前置胎盤)
リスクが44倍になる
![Page 31: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/31.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 32: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/32.jpg)
輸血には危険性が伴うが、 輸血しなければ救命できないこともある
患者が輸血を拒否しなければ・・・
輸血に伴う
危険性 輸血の
効果
必要最小限の輸血を行う(制限輸血)
![Page 33: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/33.jpg)
輸血を制限すると
患者の予後が向上する
- The Big 3 Trial - Prospective Randomized Trial
エビデンスレベルが高い臨床研究
![Page 34: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/34.jpg)
TRICC Trial Transfusion Requirement in Critical Care Trial
Hebert PC, et al. NEJM 1999;340:409-417.
経過(日)
P=0.02
生存(
%)
生存(
%)
経過(日)
P=0.10
全症例
55歳以下
制限群(n=418)
非制限群(n=420) 制限群(n=173)
非制限群(n=161)
制限群:Hb 7-9 g/dL
非制限群: Hb 10-12 g/dL
![Page 35: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/35.jpg)
FOCUS Trial Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair
非制限群 (n=1007)
制限群 (n=1009)
Carson JL, et al. NEJM 2011;365:2453-2462.
輸血量 制限群 652 U 非制限群 1866 U
60日死亡 制限群 6.6% 非制限群 7.6%
Odds比 1.17
心血管リスクを有する骨折症例
制限群:Hb 8 g/dL
非制限群: Hb 10 g/dL
![Page 36: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/36.jpg)
Villanueva C, et al. NEJM 2013;368:11-21.
制限群(n=444)
非制限群(n=445)
Total 671 U
Total 1638 U
GI Bleeding Trial 上部消化管出血症例
制限群:Hb 7 g/dL
非制限群: Hb 9 g/dL
P=0.02
![Page 37: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/37.jpg)
血液製剤の使用指針 H
bトリガー値(
g/d
L)
6
7
8
9
10
再生不良性貧血・骨髄異形成症候群(6-7)
敗血症・腎不全(腎性貧血)(7) 上部消化管出血 (7)
周術期一般(7-8) 固形がんの化学療法 (7-8) 血液腫瘍の化学療法・造血幹細胞移植(7-8)
虚血性心疾患の非心臓手術 (8-10)
人工心肺の手術 (9-10)
冠動脈疾患・肺障害・脳血管障害(10)
×鉄欠乏性貧血・ViB12/葉酸欠乏性貧血・自己免疫性溶血性貧血
![Page 38: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/38.jpg)
TITRe2 trial Transfusion Indication Threshold Reduction Trial
Outcome 制限群 (N=1,000)
非制限群 (N=1,003)
Odds/HR P value
Overall event 331/944(35.1) 317/962(33.0) 1.11 0.30
Infection 238/936(25.4) 240/954(25.2) 1.02 0.83
Ischemia 156/991(15.7) 139/991(14.0) 1.16 0.26
Days in hospital 7.0 7.0 1.10 0.94
Mortality@30days 26/1000(2.6) 19/1003(1.9)
Mortality @90days
42/1000(4.2) 26/1003(2.6) 1.64 0.045
Murphy GJ, et al. NEJM 2015;372:997-1008.
制限群:Hb 7.5 g/dL vs 非制限群: Hb 9 g/dL 待機的心臓手術
ランダム化後の輸血:制限群 53.4% vs 非制限群 92.2%
![Page 39: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/39.jpg)
TRICS III trial Transfusion Requirements in Cardiac Surgery III Trial
Outcome 制限群 (N=2,430)
非制限群 (N=2,430)
Odds/HR
Overall event 276/2428(11.4) 303/2429(12.5) 0.90
Death 74/2427(3.0) 87/2429(3.6) 0.85 Stroke 45/2428(1.9) 49/2429(14.0) 0.92
Length of stay in Hospital
8.0 days 8.0 days 0.93
Duration of ventilation
0.38 days 0.36 days 0.94
Mazer CD, et al. NEJM 2017;377:2133-2144.
制限群:Hb 7.5 g/dL
非制限群: Hb 9.5 g/dL(手術室/ICU)
Hb 8.5 g/dL(一般病床)
人工心肺を用いる心臓手術
輸血例:制限群 52.5% vs 非制限群 72.6%
![Page 40: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/40.jpg)
Meta-analysis of 31 studies
Carson JL, et al. NEJM 2015;377:1261-1272.
30-day mortalityは有意差なし!!
![Page 41: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/41.jpg)
ORBCoNの術前管理方法
1. 3-5週前に術前評価を行う
2. 貧血を検査・診断・治療する
–(家庭医、外科医、麻酔科医、血液内科医)
– EPO and/or iron
3. 自己血を貯血する
4. 抗凝固剤・抗血小板剤を中止する
5. 検査採血を最小限にする
https://www.ontracprogram.com/
![Page 42: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/42.jpg)
コーディネーター
①制限輸血 プログラムのマネージメント
②患者・家族・スタッフの教育
③プログラムデータのマネージメント
④地域活動
Freedman J. Transfusion and Apheresis Science 2014;50:32-36.
(50% of time)
(25% of time)
(20% of time)
(5% of time)
![Page 43: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/43.jpg)
制限輸血で期待できる効果
• 予後を改善する
–感染率・死亡率が下がる
–入院期間が短縮する
• 資源を節約する
–献血者が減少している
• コストを抑える
–同種血輸血が半減する
Freedman J. Transfusion and Apheresis Science 2014;50:32-36.
![Page 44: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/44.jpg)
2年で輸血量が大幅に減少‼
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
赤血球 血小板 血漿
使用量(対
20
13年比、
%)
Menitove JE. Transfusion 2017;57:1585-1587.
(USA, 2013年⇒2015年)
Surgical Setting
-41.5%
米国では
![Page 45: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/45.jpg)
本日の内容
1. Back Ground –背景–
2. Risks of Transfusion –輸血の危険性–
3. Patient Blood Management –PBM–
4. Transfusion Free Medicine –無輸血医療–
5. Restrictive Transfusion –制限輸血–
6. 秋田県合同輸血療法委員会
![Page 46: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/46.jpg)
血液製剤使用適正化方策調査研究
• 平成28年度「術前貧血の評価と治療に焦点を当てたBloodless Medicineの普及と医療従事者の輸血に対する意識改革」
• 平成29年度「Bloodless Medicineの実践を目
指した各医療機関における院内監査の推進と若手医師の教育」
秋田県合同輸血療法委員会
![Page 47: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/47.jpg)
ORBCoNの術前管理方法
1. 3-5週前に術前評価を行う
2. 貧血を検査・診断・治療する
–(家庭医、外科医、麻酔科医、血液内科医)
– EPO and/or iron
3. 自己血を貯血する
4. 抗凝固剤・抗血小板剤を中止する
5. 検査採血を最小限にする
https://www.ontracprogram.com/
重点課題
![Page 48: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/48.jpg)
貧血 Anemia
• 定義:ヘモグロビンが減少している
成人男性:Hb 13 g/dL未満
成人女性:Hb 12 g/dL未満
WHOの診断基準
![Page 49: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/49.jpg)
術前の貧血は予後を悪化する 2,059 patients with CABG
手術前Hb>10 g/dL
手術前Hb≦10 g/dL
手術後経過(日) Zindrou D, et al. Lancet 2002;359:1747-1748.
生存率(×
10
0 %)
![Page 50: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/50.jpg)
65歳以上の10%は貧血である
0
5
10
15
20
25
30
1-16 17-49 50-64 65-74 75-84 85-
男性 女性
貧血の頻度(
%)
年齢(歳)
Jack MG, et al. Blood 2004;104:2263-2268.
![Page 51: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/51.jpg)
貧血の原因(65歳以上)
鉄欠乏 17% 鉄+葉酸orVitB12欠乏 3%
葉酸欠乏 6%
VitB12欠乏 6%
葉酸+VitB12欠乏 3%
腎不全 8%
腎不全+慢性炎症 4%
慢性炎症 20%
不明 34% (血液腫瘍を含む)
Jack MG, et al. Blood 2004;104:2263-2268.
鉄欠乏 20%
葉酸・VitB12欠乏 18%
EPO不足 12% 慢性炎症 24%
![Page 52: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/52.jpg)
手術の4-8週前には貧血を調べ対処する
1. 鉄欠乏(フェリチン):鉄剤補充
2. 腎機能(Cre/EPO):EPO補充
3. 栄養素(VitB12/葉酸): VitB12/葉酸補充
4. 続発性貧血:欧米ではEPO投与 Anesthesiology 2012;116:1367-1376.
男性:Hb < 13 g/dL
女性:Hb < 12 g/dL
要精査
![Page 53: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/53.jpg)
術前貧血の治療効果
• 対象:1600例の股関節・膝関節手術患者
• 方法:術前貧血の評価・治療介入
• 結果:輸血必要性 (6% ⇒ 4%, p=0.005)
(再入院・在院日数・医療費 )
(股関節・膝関節手術)
全患者1622名 貧血196名 (12%)
鉄欠乏132名
その他64名
Pujol-Nicolas A, et al. Transfusion 2017;57:3049-3057.
National Health Service (NHS) in UK
4.5%⇒2.3% 3.9days⇒3.6days $342,000
![Page 54: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/54.jpg)
制限輸血 ポケットマニュアル
Bloodless Medicine BEST PRACTICE
秋田県合同輸血療法委員会 2017年1月 初版発行
輸血療法に関することでご不明な点が ありましたら、下記までご連絡ください 秋田県合同輸血療法委員会 相談窓口 Mail:○○○○○○○ ホームページ:http://plaza.umin.ac.jp/tx-akita
Bloodless Medicine 【具体的な手法】
PBMは患者の予後向上を考えて適切な輸血を行う方法である
輸血には副作用とインシデントの危険性が伴う
医療従事者にはできるだけ輸血を回避するよう努める責務がある
輸血をできるだけ投与しない医療をbloodless medicineとよぶ
手術前に貧血があれば治療して補正する 必要な検査のみに限定して採血量を減ら
す 輸血する判断基準(トリガー)値を下げ
て輸血量を減らす 手術中の回収血を利用する 手術時の出血を少なくする
❶血液検査 男性:Hb <13 g/dL 女性:Hb <12 g/dL
❷鉄欠乏
Fe , UIBC , ferritin 消化器内科・婦人科へ 鉄剤の補充
❸腎障害
Cre , EPO 腎臓内科へ EPO補充
❹ビタミン欠乏
VitB12 , 葉酸 血液内科へ VitB12/葉酸補充
Patient Blood Management (PBM)
予後が改善する 輸血量・コストの削減
同種血輸血の回避
PREOPERATIVE ANAEMIA IDENTIFICATION, ASSESSMENT AND MANAGEMENT
術前貧血の検査・治療
できるだけ早く検査して貧血を治療する
Hb値を回復することで出血しても輸血を回避することが期待される
Hbが低値なのにEPOが基準値内の場合にはEPO産生低下を考える
貧血治療に伴い鉄欠乏となったら鉄剤を投与する
薬物療法が可能な貧血
![Page 55: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/55.jpg)
Preoperative hemoglobin assessment and optimization template※
術前貧血の検査項目 ■ 血算(WBC, RBC, PLT) ■ 鉄動態(Fe, UIBC, Ferritin) ■ 腎機能(Cre) ■ CRP
貧血と判断する基準 貧血に該当しない ■ Ferritin < 100 μg/L ⇒Hbが3 g/dL以上低下する手術では補充を考慮
男性 Hb < 13 g/dL 女性 Hb < 12 g/dL
貧血に該当する
Ferritin値に応じた対処
Ferritin < 30 ng/mL Ferritin 30-100 ng/mL Ferritin > 100 ng/mL
鉄欠乏性貧血 ■ 原因を検索する (消化管・婦人科検査) ■ 鉄剤を投与する
CRP 上昇
CRP 正常
鉄欠乏の可能性 (腎性貧血も考慮する) ■ 原因を検索する (消化管・婦人科検査) ■ 鉄剤を投与する
慢性疾患に伴う 貧血の可能性
(腎性貧血・VitB12/葉酸 欠乏も考慮する)
■ 腎機能・肝機能 ■ VitB12/葉酸・血液像 ■ 甲状腺機能
検査
原因を検索する
※This work is based on/includes The National Blood Authority’s Patient Blood Management Guideline: Module 2 – Perioperative which is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Australia licence.
体重(kg)
30
35
40
45
50
60
70
80
90
100
予測上昇値(g/dL)
2.5
2.2
1.9
1.7
1.5
1.3
1.1
0.9
0.8
0.8
投与Hb量(g)
※(照射)赤血球濃厚液(Ir-)RCC-LR-2)のHb量=53g/1本で計算
循環血液量(dL)
循環血液量:70mL/kg[⇒循環血液量(dL)=体重(kg)×70mL/kg/100]
Ir-R
BC-L
R-2
1本投与
予測上昇Hb値(g/dL)=
体重(kg)
30
35
40
45
50
60
70
80
90
100
予測上昇値(万/μL)
6.3
5.4
4.8
4.2
3.8
3.2
2.7
2.4
2.1
1.9
※(照射)血小板濃厚液1単位(Ir-)PC-LR-1):含有血小板数0.2×10
11個以上
2 3
輸血血小板総数
循環血液量(mL)×10
3×
循環血液量:70mL/kg[⇒循環血液量(mL)=体重(kg)×70mL/kg]
Ir-P
C-L
R-1
0
1本投与
血小板輸血直後の予測血小板増加数(/μL)=
赤血球 2単位と 血小板10単位のみ
![Page 56: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/56.jpg)
術前貧血とするHb値が低い
Q.貧血と判断するHb値はいくつか?
産婦人科 心臓外科 整形外科 泌尿器科
Hb < 13 g/dL 1
Hb < 12 g/dL 1 1
Hb < 11 g/dL 7 5 5 Hb < 10 g/dL 5 2 14 5
不明 3 2 2 3
計 16 6 21 13
平成28年度秋田県合同輸血療法委員会による輸血量削減に関するアンケート調査結果 -Bloodless Medicineに関する状況調査-
出血を想定し、男性 13 g/dL未満、女性 12 g/dL未満
![Page 57: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/57.jpg)
術前2週間以内の検査が多い
術前4週以上前
術前4週前 術前3週前 術前2週前 術前1週内
産婦人科 2 2 6 1 心臓外科 2 1 1 整形外科 4 2 2 5 7 泌尿器科 2 1 4 2
平成28年度秋田県合同輸血療法委員会による輸血量削減に関するアンケート調査結果 -Bloodless Medicineに関する状況調査-
Q.予定手術の前に貧血の評価を行っているか?
実施 未実施 無回答 その他
50 1 3 2
Q.貧血の評価をいつ頃行っているか? 早期の評価・治療が必要!!
できれば4週以上前に検査
![Page 58: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/58.jpg)
術前貧血の評価と治療
1. 薬剤での治療には時間がかかる
2. 早めに貧血の有無を評価する
–男性:Hb 13 g/dL未満
–女性:Hb 12 g/dL未満
3. 貧血を治療してから手術に臨む
![Page 59: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/59.jpg)
血液製剤使用適正化方策調査研究
• 平成28年度「術前貧血の評価と治療に焦点を当てたBloodless Medicineの普及と医療従事者の輸血に対する意識改革」
• 平成29年度「Bloodless Medicineの実践を目
指した各医療機関における院内監査の推進と若手医師の教育」
秋田県合同輸血療法委員会
![Page 60: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/60.jpg)
輸血監査シート
• ORBCoN監査プログラムを参考に作成した • 輸血毎のヘモグロビン、出血や貧血症状、心疾患
ORBCoN, Ontario Regional Blood Coordinating Network
![Page 61: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/61.jpg)
AIPD, acute inpatient days; MAC, medical advisory committee
Mean 5.38⇒3.71 units(31%)
使用指針の周知
輸血前検査のチェック
院内監査
Lin Y, et al. Transfusion 2016;56:2903-2905.
![Page 62: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/62.jpg)
Patient Blood Management
Optimize 術前貧血を評価して治療する
Reduce 手術や検査での失血を減らす
Restrict できるだけ輸血を制限する
Semin Thoracic Surg 2015;27:266-270.
![Page 63: Patient Blood Management - UMINplaza.umin.ac.jp/~tx-akita/hp.pdfFerrix carboxymaltose 1000 mg iv. Cell salvage Cell salvage Fibrinogen rVII factor, prothrombin complex 低リスク](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022071512/6131fff6dfd10f4dd73a2a0a/html5/thumbnails/63.jpg)