![Page 1: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/1.jpg)
1
PAPYON ANALİZİ(Bow-tie Analysis)
II. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu 22-24 Ekim 2015 - İSTANBUL
Prof.Dr. Veli Deniz
![Page 2: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/2.jpg)
Risk Analizi
Tehlike belirlenmesi
Tehlike & Senaryo Analizi
Olasılık Sonuçlar
Risk
• ”Ya olursa/What if”• Kontrol Listeleri• HAZOP• Görev/Task analizi• Indeks (Dow, Mond)
Risk Analizi ana adımları
![Page 3: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/3.jpg)
• Hata Ağacı analizi• Olay Ağacı Analizi• Papyon (Bowtie)• Bariyer diyagramları• Güvenilirlik (Reliability)
verileri• İnsan Güvenirliliği• Sonuç modelleri
Risk Analizi
Tehlike belirlenmesi
Tehlike & Senaryo Analizi
Olasılık Sonuçlar
Risk
Risk Analizi ana adımları
![Page 4: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/4.jpg)
Risk Analizi ana adımları
![Page 5: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Tehlikeyi ne önleyebilir?
neden
neden
neden
neden
neden
“bariyerler” veya
“koruyucular”neden
Kontrol kaybı(KAZA)
![Page 6: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/6.jpg)
Kötü sonuçları ne azaltır?
$sonuç
“bariyerler” veya
“koruyucular”
Kontrol kaybı(KAZA)
sonuç
sonuç
sonuç
sonuç
![Page 7: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/7.jpg)
O halde “tehlikeler” şöyle de yönetilebilir!
$neden
neden
neden
neden
neden
sonuç
sonuç
sonuç
sonuç
sonuç
“bariyerler”veya
“koruyucular”neden
Kontrol kaybı(KAZA)
![Page 8: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/8.jpg)
Papyon Analizi
Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis,
Causal Factors Charting and Event Tree Analysis ) birleştirilmesi/adaptasyonudur.
• Öncelikle işletmenin Zaaafiyetini
(VULNERABILITY) azaltmak amacıyla kullanılır
( Kazaları azaltır!)
- Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların
belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances)
![Page 9: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/9.jpg)
Papyon diyagramı, risk yönetimi sürecini görselleştirmek ve spesifik sorumluluk ve hesap verilebilirliği (accountability) iletmek için mükemmel bir araçtır.
Papyon Diyagramı Nedir?
Papyon diyagramı tekniği bir Güvenlik Bariyeri Yönetimi (Safety Barriers Management) aracı
olarak da adlandırılmaktadır.
![Page 10: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/10.jpg)
Güvenlik bariyerlerinibelirlenmesi
Risk Analizi
Tehlike belirlenmesi
Tehlike & Senaryo Analizi
Olasılık Sonuçlar
Risk
Risk Analizi ana adımları
![Page 11: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/11.jpg)
Fiyonk / Papyon yapı
Kontrol kaybı(KAZA)
Kontrol Kaybı(KAZA)
ÖNLEYİCİ KONTROLLAR TOPARLANMA ÇALIŞMALARI
![Page 12: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Papyon Analizi
TehlikeliOlay
TEHLİKE
AZALTMA
TEHDİT
SONUÇLAR
KONTROL
KONTROL
TIRMANMA
TIRMANMA
KONTROL
TOPARLANMA
NedenleriKontrol et / yönet
Sonuçlarıazalt
![Page 13: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/13.jpg)
Papyon Analizi
• Düğüm(Knot ) çok önemlidir. Düğüm noktası kontrolunkaybedildiği yerdir.
• “Zayıflık/Vulnerability” Kontrolu kaybetme yatkınlığı/olasılığı ” olarak tanımlanabilir.
yani: Papyonun SOL tarafı (pre-event side).
• Aynı şekilde “Esneklik/Resilience” ise “Proses kontroldançıktığında yapılan müdahale ve tepkinin boyutu/etkinliği”olarak tanımlanabilir.
yani: Papyonun SAĞ tarafı (post-event side).
![Page 14: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/14.jpg)
Papyon Analizi Paradigması
Önceden/proaktif: Kız camdan bakarken…..
• İşletmenin Zaaafiyetini (VULNERABILITY)
azaltmaya çalış ( Kazaları azaltır!)
- Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların
belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances)
![Page 15: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/15.jpg)
Papyon Analizi Paradigması
Kaza sonrası/reaktif: Kız davulcuya kaçtıktan sonra…..
• Olan olduktan sonra Esneklik/RESILIENCEartırılmalı!
Bariyer etkinliği / kontrol perforrmansı / temin edilebilirlik / (bakım yapılabirlik/ geçirgenlik/ bozunma derecesi vb.
Planlarını EN KÖTÜ KAZA SENARYOSU (worstcase) için yap ve hazırlıklı ol.
![Page 16: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/16.jpg)
Papyon Analizi Paradigması
HA: Nedenleri ortadan kaldır. Zaafiyeti azalt!
Hata Ağacı
KAZA
Ned
enle
r
Olay Ağacı
Has
ar/Z
arar
![Page 17: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/17.jpg)
Papyon Analizi Paradigması
Hata Ağacı
KAZA
Ned
enle
r
Olay Ağacı
HA: Nedenleri ortadan kaldıramıyorsan. Bariyerler koy !
Has
ar/Z
arar
• BARİYERLERiniz gerçekten etkin mi?
![Page 18: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/18.jpg)
• Hangi “Bariyerler”iniz mevcut?
• Bir bariyeri etkin yapan şeyleri nasıl öğrenebilirim?
• Bariyerin arızalandığını nasıl fark edebilirim?
• Çoklu bariyer olsa bile bir arıza yakalanamayabilir mi?
• Müdahaleler bir bariyerin etkinliğini nasıl etkiler?
• Bariyerlerin etkinliğini nasıl artırabilirim?
Bariyer etkinliği
![Page 19: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/19.jpg)
Koruma hattı
HatalarArızalar
Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir !
![Page 20: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/20.jpg)
Koruma hattı
Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir !
![Page 21: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/21.jpg)
Hata Ağacı
KAZA
Ned
enle
r
Olay Ağacı
Kazaya giden yolu çoğu kez fark edemeyiz!
Has
ar/Z
arar
![Page 22: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/22.jpg)
PASİF Bariyerler Malzame bariyerleri: konteyner, set, çit Davranışsal bariyerler: Oradan uzaklaş(tır)mak,
etkileştirmemek
AKTİF Bariyerler Aktif bariyerler aşağıdaki şekilde çalışır: ”Tespit eder – Teşhis eder – Önlem alır”
Aktif bariyerler ; Donanım Yazılım Bilişimciler (insan müdahalesi, davranışsal)biri veya bileşimi şeklinde olabilir.
Bariyerler nelerdir?
![Page 23: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/23.jpg)
TemperatureControl
PB1 Workers
Solvent S
ContainmentSystem
PB1
WorkersSolvent S
Sıcaklık kontrolu zehirli dumanların oluşmasını önler
Koruma kabı(Containment ) işçilerin etkilenimini azaltır
Önleyici ve azaltıcı bariyerler
![Page 24: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/24.jpg)
Tehlike (Hazard): doğasında işyerindeki İSG, çevre,mal,fabrika, ürün ve itibarına zarar verme potansiyeli olan her şey.
Tehdit(Threat): Doğrudan, bağımsız ve önemli tehlike oluşturabilen ve tepe olayın meydana gelmesi ile sonuç ortaya çıkma potansiyeli olan NEDENLER
Tepe olay(Top event): Tehlikenin ortaya çıktığı ve çok olumsuz sonuçlara sebep olabilecek bir dizi istenmeyen olaylar dizisinin ilkinin başladığı AN.
Papyon Tekniği Terminolojisi
![Page 25: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/25.jpg)
Kontrol(Control): Tasarlanmış belirli bir durumu korumak için öngörülemeyen bir kuvvet (force) veya niyete (intention) karşı yapılan MÜDAHALE(Proaktif kontrol olayları önler-SOL taraf, reaktif kontrol sonuçları azaltır,yatıştırır- SAĞ taraf)
Eskalasyon Faktörü (Escalation factor): Bir kontrolun etkinliğinin azalması veya ortadan kalkması ile risk artışına neden olan DURUM
Papyon Tekniği Terminolojisi
![Page 26: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/26.jpg)
Bazı kısaltmalar
AFAP - As far as (reasonably) practicable
BLEVE – Boiling liquid expanding vapour explosion
BPCS – Basic process control system
DG - Dangerous goods
Employer - Employer who has management control of the facility
Facility - any building or structure which is classified as an MHF under the regulations
HAZID - Hazard identification
HSR - Health and safety representative
LOC - Loss of containment
LOPA – Layers of protection analysis
MHF - Major hazard facility
MA - Major accident
SIS – Safety instrumented system
![Page 27: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/27.jpg)
PAPYON METODOLOJİSİ
![Page 28: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/28.jpg)
Her bir bölüm için aşağıdaki bilgileri toplayın:
Hammadde ve ürünler
Ekipman, techizat ve bunların yerleşimi
İş ortamı
İşletme aktiviteleri/faaliyetleri
Sistem bileşenlerinin ara yüzleri
Bu çalışmada 3 C sağlanması çok önemliCompleteness, Consistency and Correctness
Proses Tehlike Analizi (PHA)
![Page 29: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/29.jpg)
Papyon (Bow-tie) Metodolojisi
Hata Ağacı(FT)
Kaza
Ned
enle
r
Olay Ağacı(ET)
Has
ar/Z
arar
Kazaya neden olan her şey Kazayı takibeden her şey
![Page 30: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/30.jpg)
Unwanted Events (UE) / Initiating Events (IE) / Critical Events (CE) :Loss of Containment (LOC) or Loss of Physical Integrity (LPI) / Secondary Critical Events (SCE) / Dangerous Phenomena (DP) / Major Events (ME)
UE 1
UE 3
UE 4
UE 5
UE 7
IE
IE
IE
IE
IE
IE
CE
SCE
SCE
DP
DP
DP
ME
ME
ME
ME
ME
ME
Fault Tree Event tree
BarriersPrevention Mitigation
DPAnd
And
OR
OR
OR
OR
OR
UE 2
UE 6
UE 8
SENARYO
Papyon örneği
![Page 31: PAPYON ANALİZİ - · PDF file5 Tehlikeyi ne önleyebilir? neden neden ... Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis, Causal Factors Charting and Event Tree Analysis](https://reader030.vdocuments.us/reader030/viewer/2022012309/5a78f7f47f8b9a00168b9a7d/html5/thumbnails/31.jpg)
MA-1
MA-2
Example Example Bowtie Assessment – System Format