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7/28/2019 P5 Analyse Des Causes
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ApprochemthodologiqueAnne Bardet EPSILIM
Clinique desEmailleursJourne technique des
gestionnaires de risquedu Limousin 17/2/2011
ANALYSE DES CAUSES
Mise en oeuvreCatherine Buge , Christelle Nozires
Clinique des EMAILLEURS
CB / CN / AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Plan
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Approche
Cas dutilisation
Identifier les causes postriori
Identifier les causes priori
Exemples de mise en oeuvre
Application des 5 Pourquoi
Application de larbre des causes
Mthode de larbre des causes
Conclusion AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Approchemthodologique
3AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Deux cas dapplication
les causes relles, postriori
les causes potentielles, priori
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Dmarche factuelle
Dmarche prospective
AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Identifier les causes postrioriSIGNAL DALERTE
INVESTIGATION
ANALYSE DE CAUSES
Champs explorer
Accidents
Presquaccidents
Dysfonctionnements
Incidents sans consquence
Plaintes,
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Quelques outils
Les 5 POURQUOI
Les 6M et ISHIKAWA
L arbre des causes
La mthode ALARM
AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Mthode des 5 pourquoi
Objectif:
Remonter la cause originale d'un
phnomne en ne se contentant pas
de la premire explication venue,
lie au symptme, mais en
creusant la rflexion avec un
questionnement approfondi.AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Objectif:
Identifier les facteurs susceptibles
dinfluer sur le processus de travail
en les regroupant par familles
M comme main doeuvre, matriel, matire,
mthode, milieu, management (voire mdicament)
AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Mthode des 6M et ISHIKAWA
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Les causes-racines: elles sont identifies par rapport :
- la main doeuvre (professionnels de toute catgorie, y compris hirarchie,
directs, indirects, motivation, formation, absentisme, exprience)
- au matriel (quipement, machines, petit matriel, capacit, ge, nombre,
maintenance)
- la matire (consommables, pices, ensembles, fournitures, identification,
stockage, qualit, manutention, lments transforms par le processus)
- la mthode (faon de faire orale, crite, procdures, instructions,
manuels)
- au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations,
fournisseurs, march, lgislation )
- au management (systme, oprationnel) AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Mthode des 6M
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ISHIKAWA: une reprsentation ()
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Mthode de larbre des causes(labore par lINRS)
Objectif:
rechercher lensemble des causes
daccident en considrant celui-ci
comme laboutissement dun
enchanement de faitsAB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Mthode de larbre des causes(labore par lINRS)
Mthodologie applique:
- recueil des faits en termes concrets et objectifs
- construction de larbre des causes en partant du
fait ultime avec deux questions:
o qua-til fallu pour que ce fait apparaisse?
o Est-ce suffisant ou a-til fallu autre chose?
- vrification de la logique de larbre
- choix des actions mener: choisir dliminer un fait
revient viter laccident AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Mthode ALARMAssociation of Litigation And Risk Management(dveloppe par Charles Vincent et son quipe, conue pour les
activits cliniques hospitalires , inspire du modle de REASON
Objectif:Produire un protocole denqute et
danalyse des incidents graves en
identifiant notamment les causeslatentes de lorganisation et de la
gouvernance entrainant les erreurs
patentes des quipes.AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Mthode ALARMCauses-racines identifies par rapport :
- au contexte institutionnel
- aux facteurs organisationnels et de gestion
- aux facteurs lis lenvironnement de travail
- aux facteurs dquipe
- aux facteurs individuels
- aux facteurs lis la tche AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Identifier les causes prioriQuelques outils
Lobservation instantane
et lanalyse de droulement
La visite de risques
AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Lanalyse de droulement par observation
Objectif:
Dtecter les principaux causes
daccident dune activit (ou dun
processus) par observation directedans lexercice de l activit
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Lanalyse de droulement par observation
Mthodologie applique :
Raliser lobservation Dcrire lactivit par un logigramme (enchainement
dtapes successives, de taches) logigramme
Identifier les risques associs chaque tape ou
tache
Analyser la criticit du risque
Identifier les actions de prvention dj mises en
place17AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Causes potentielles de survenance daccident sur une activit de soins
Prise de sang par picranienne scurise
Remplissage des tubes
Dpose conteneur 0,7L+ support
/ table au chevet du patient
Utilisation de gants?
oui
Enfilage des gants
Prparation aiguille
picranienne+ tubulure / tulipe
non
Dsinfection
Mise en place du garot
Insertion de laiguille dans
la veine
Extraction de laiguille
Compression (Main gauche)
Activation systme de scurit(Main droite)
Place dans le
conteneur?
oui
non
Dpose matriel dans
le plateau
Retour plateau dans la
salle de soins
Enfilage
des gants
Dpose tulipe + picranienne
dans conteneur 4L
Retrait du garot
Pose du
pansement
Dpose conteneur dans la
salle de soinsDpose tulipe + picranienne
dans conteneur mobile
Aprs arrt saignement
si port de gants,
retrait des gants
Evacuation compresse
Souille, gants
Aprs arrt saignement
si port de gants,
retrait des gants
Evacuation compresse
Souille, gants
Pose du
pansement
Stockage
dchets
Conteneur mal
positionn, conteneur
trop plein
Systme de scurit difficile
actionner dune seule main
Piqre lors de linsertion (effort)
Patient agit, tentant
dintervenir sur le garrot ou laiguille
Systme de scurit mal
engag,aiguille sur le plateau
Absence de gants
facteur aggravant
Aiguille sortie du bras lors de
lintroduction du tube dans la tulipe
A lextraction de laiguille
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La visite de risquesEx: circuit du mdicament
Objectif:
Amliorer la scurit sur lensemble
des tapes du circuit du mdicament,depuis la prescription jusqu
ladministration.
19AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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La visite de risquesEx: circuit du mdicament
Mthodologie applique:
Couplage de questionnaires et dobservation dorganisation pour
apprhender:
- le fonctionnement et ltude des barrires dj en place
- la perception des professionnels concerns sur la scurit du
circuit du mdicament
- les erreurs de dispensation et dadministration lors de la visite
- lanalyse de scnarios dincidents / accidents pour identifier les
dfauts de barrire du systme
20AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
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Exemples de mise enoeuvre la Clinique
des EMAILLEURS
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Application des 5 Pourquoi
Analyse dun AES Fvrier 2010
Problmatique:
En dposant laiguille dans le container
dasri pos sur le chariot, la victime sest
piqu la main qui maintenait le container
Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piquretait profonde et les EPI nauraient pas tait suffisants (gants non
adapts)
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Description des faits
Mthode QQOQCP
QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Dclaration)
QUAND : le Dimanche 07 fvrier 10h00
OU : Dans le couloir maternit en sortant dune chambre
QUOI : Piqre de la main avec une aiguille
COMMENT : En dposant laiguille dans le container DASRI
pos sur le chariot, la victime sest pique la main (quimaintenait le container DASRI)
POURQUOI : daprs la victime :
1- Elle a tourn la tte au moment dinsrer laiguille
2- La victime reconnait une fatigue psychologiqueCB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Analyse du premier facteur contributif
Pourquoi sest elle pique la main ?
Interpelle par le docteur et tenait le container de la main gauche
Pourquoi linterpellation la dconcentr ?Elle ne la pas vu arriver
Pourquoi ne la-t-elle pas vu arriver ?
Le docteur tait hors de son angle de vision
Pourquoi tait-il hors de son angle de vision ?
Son chariot tait en travers du couloir
Pourquoi le chariot tait il en travers ?
Prcipitation terminer les soins avant la visite des gyncologues
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Analyse du second facteur contributifPourquoi sest elle pique la main ?
La main gauche tient le container DASRI
Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI?
Le Container nest pas fix
Pourquoi le container nest pas fix ?
Les systmes de fixation ne sont pas adapts
Pourquoi Les systmes de fixation ne sont pas adapts ?
La taille des containers peuvent tre diffrentes, il nexiste pas desystme valid (selon les tages fixation par garrot, coincement, pos...)
Pourquoi pas duniformisation ?
Achat considr comme non prioritaire
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Analyse du troisime facteur contributif
Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique?
Pas de rcupration mentale de sa semaine de travail
Pourquoi la victime na-t-elle pas rcupr ?
Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche
et Samedi (12h00)
Pourquoi avoir ce planning ?Cinq sages femmes en formation, difficult les remplacer
Pourquoi 5 sages femmes en formation ?
Formation dpendante du conseil de lordre des sage-femmes
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Actions dcides suite lanalyse
Uniformisation de la taille
des containers prsentssur les chariots
Achat de systmes de
fixation pour les containers
sur chariotCB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Application des 5M
Prsence de germes saprophytes en
quantit excessive dans lenvironnement
Problmatique:
Demande manant du CLIN de
raliser lanalyse des causes suite
constatation dune drive dans laquantit de germes prsents dans
lenvironnement
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Ralisation dun diagramme dIshikawa
METHODE MILIEU MATERIEL
Pas adapt Contamination eau Stockage
Mal appliqu Systme traitement air
Protocole Pas adapt Eau Utilisation Lavettes
Enpoussirement
Prlvement Nettoyage Texture
Pas appliqu Pas connue Mobilier Usure
Transport Ventilation chambres Chariot
Fiche technique
Moins performant Mauvaise dilution Stockage Stockage Technique
Technique Formation
Premption Mal utilise
Produit Prlveur ASH
Bote de glose
Temps entre prparation et utilisation Remplacement
Mauvaise utilisation Conditionnement Formation Pancarte incomprhensive
Gants Revtements Mouvement de personnes
Frquence Non respect de l'indertiction
MATIERE MAIN D'UVRE
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Premire cause retenue:Empoussirement des chambres
MILIEU
Contamination eauSystme traitement air
Eau
Enpoussirement
MobilierVentilation chambres
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Les premires actions
Suspicion sur le systme de traitement
de lair:
Ralisation des prlvements de surface
dans deux chambres:
-une avec le systme de traitement de
lair en fonctionnement
-une avec le systme de traitement de
lair coup CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Les rsultats
Lempoussirement reste aussi
important que le systme de traitement
de lair soit coup ou pas
Recherche dune nouvelle cause
probable
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Deuxime cause retenue:Technique de nettoyage
Technique
Technique Formation
Prlveur ASH
Remplacement
Formation Pancarte incomprhensive
Mouvement de personnes
Non respect de l'indertiction
MAIN D'UVRE
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Les actions de deuxime intention
Demande, au prestataire, danalyser:
-les techniques de nettoyage
utilises
-la formation du personneleffectuant le nettoyage, notamment
lors des remplacements
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Les rsultats
Audit ralis par linstitut Pasteur sur les
techniques de bio-nettoyage
Mise en place dune nouvelle technique
de bio-nettoyage
Obtention de rsultats satisfaisants
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Application de larbre des causes
AES au bloc opratoire
Problmatique:
Le mdecin, en voulant faire un point
dhmostase, a piqu lIBODE qui
tenait les carteurs
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Application de larbre des causes
IBODE avait les
mains dans le
champ opratoire
(AES)
IBODE tenait les
carteurs
Csarienne en
urgence
13h00
Mode opratoire
pendant la suture
IBODE na
pas djeun
Patiente
corpulente
Mdecin pique
lIBODE avec une
aiguille souille
Champs
opratoire peu
accessible
Nombreuses
couches graisseuses
Ecarteurs
difficiles
maintenir en
place
Ecarteurs non
adapts une
patiente
corpulente
Taille maxi
utilise dans
cette spcialit
IDEfatigue
IBODE
concentre sur
les carteurs
IBODE na pas
vu le docteur
sapprocher avec
le porte aiguille
CB / CNAnalyse des causes JTGDR 17/2/2011
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Action en cours
On peut supposer que la cause racine est
due la forte corpulence de la parturienteavec toutes les difficults que cela entrane
au niveau du maintien des carteurs face
aux nombreuses couches graisseuses.
Essai dcarteurs plus longs, provenant
dune autre spcialit
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Conclusion